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PBL 2:PBL 02Präsentation 001PBL 002 / Präsentation 0011


• 37-jähriger männlicher Patient mitzunehmenden rezidivierenden ziehendenUnterbauchschmerzen links seit 3 Tagen• Kommt in die NotfallaufnahmePBL 002 / Präsentation 0012


• Im Labor keine erhöhten Entzündungsparamenter(Leuko normal, CRP und BSGnicht erhöht)• Nomales Stuhlverhalten (normale Konsistenz,einmal tgl.)• Anamnestisch Z.n. Appendektomie vor 22JahrenPBL 002 / Präsentation 0013


• DD Unterbauchschmerz links:– Spondylodiszitis / Sakroileitis– Enterokolitis– Colitis ulcerosa– Prostatitis / Prostataabszess– SamenblasenabszessPBL 002 / Präsentation 0014


• DD Unterbauchschmerz links:– Pyelonephritis– Koprostase (Stuhlstau)– Urolithiasis– Dickdarmileus– Mesenterialinfarkt– DivertikulitisPBL 002 / Präsentation 0015


• DD Unterbauchschmerz links: weiblich !– Adnexitis / Tuboovarialabszess– Extrauteringravidität– intraabdominale Blutung ohne EUG– Stieldrehung einer Ovarialstruktur (Zyste,Fibrom....)– Ruptur von Ovarial-o. Endometriosezysten– MittelschmerzPBL 002 / Präsentation 0016


Abdomen-ÜbersichtsröntgenPBL 002 / Präsentation 0017


IVP = intravenöses PyelogrammPBL 002 / Präsentation 0018


Abdomen-CTPBL 002 / Präsentation 0019


• DD Unterbauchschmerz links:– Spondylodiszitis / Sakroileitis– Enterokolitis– Colitis ulcerosa– Prostatitis / Prostataabszess– SamenblasenabszessPBL 002 / Präsentation 00110


• Spondylodiszitis / Sakroileitis– Selten abdominelle Beschwerden, wenn: Rücken undFlankenschmerzen(abgesenkter Psoasabszess)– Nach Intervall röntgentypische Veränderungen im SI-Gelenk und an der WS– Meist erhöhte Entzündungsparameter– Hämatogen / per continuitatem– HLA B-27 + (Mb. Bechterew)PBL 002 / Präsentation 00111


MRT T1 ohne / mit GadoliniumPBL 002 / Präsentation 00112


• DD Unterbauchschmerz links:– Spondylodiszitis / Sakroileitis– Enterokolitis– Colitis ulcerosa– Prostatitis / Prostataabszess– SamenblasenabszessPBL 002 / Präsentation 00113


• Enterokolitis– Diarrhoe– 30- 40 % viralDiagnose:• Bakterielle Sthuluntersuchung• Toxinnachweis• Serologische Tests• Bildgebung (Rö., Sono., CT) unspezifischPBL 002 / Präsentation 00114


• DD Unterbauchschmerz links:– Spondylodiszitis / Sakroileitis– Enterokolitis– Colitis ulcerosa– Prostatitis / Prostataabszess– SamenblasenabszessPBL 002 / Präsentation 00115


• Colitis ulcerosa– 20.-50.Lj.– Abdominalschmerzen– Blutig-schleimige Durchfälle– Gewichtsverlust– Fieber / Entzündungszeichen– 2/3 li Hemikolon v.a. befallenPBL 002 / Präsentation 00116


• Colitis ulcerosa => Endoskopie– Abdomenübersicht Röntgen:• unspezifischoder fakultativ:• Fehlende Colonhaustrierung• unregelmässige SH-Kontur mit Pseudopolypen• toxisches Megakolon• PflastersteinreliefPBL 002 / Präsentation 00117


• DD Unterbauchschmerz links:– Spondylodiszitis / Sakroileitis– Enterokolitis– Colitis ulcerosa– Prostatitis / Prostataabszess– SamenblasenabszessPBL 002 / Präsentation 00118


• Prostatitis– unspezifische Bildgebung– meist immunsupprimierte Patienten– Fieber, Pollakisurie, Rücken- /Flankenschmerzen• Prostataabszess– ähnliche Klinik, aus Prostatitis– (transrektale) Sonographie / CTPBL 002 / Präsentation 00119


• DD Unterbauchschmerz links:– Spondylodiszitis / Sakroileitis– Enterokolitis– Colitis ulcerosa– Prostatitis / Prostataabszess– SamenblasenabszessPBL 002 / Präsentation 00120


• Samenblasenabszess– meist aszendierend aus Prostatitis– (transrektale) Sonographie: hypoechogeneunilaterale VergrösserungPBL 002 / Präsentation 00121


• DD Unterbauchschmerz links:– Pyelonephritis– Koprostase (Stuhlstau)– Urolithiasis– Dickdarmileus– Mesenterialinfarkt– DivertikulitisPBL 002 / Präsentation 00122


• Pyelonephritis– v.a. Frauen zwischen 15. Und 40 Lj.– Erreger in 80 % E.coli, in 15 % Staph.saprophyticus– Fieber (oft symptomlos)– Flankenschmerzen– Abdomenübersicht Röntgen: keineVeränderungen– Diagnose: US / CTPBL 002 / Präsentation 00123


• DD Unterbauchschmerz links:– Pyelonephritis– Koprostase (Stuhlstau)– Urolithiasis– Dickdarmileus– Mesenterialinfarkt– DivertikulitisPBL 002 / Präsentation 00124


• Koprostase– Obstipation– dekompensiert bis hin zum Ileus– Abdomenübersicht Röntgen:• Überblähung• stuhldistentierte DarmschlingenPBL 002 / Präsentation 00125


• DD Unterbauchschmerz links:– Pyelonephritis– Koprostase (Stuhlstau)– Urolithiasis– Dickdarmileus– Mesenterialinfarkt– DivertikulitisPBL 002 / Präsentation 00126


• Urolithiasis– Nierensteine– Nierenkolik– häufig– meist idiopathisch– Diagnose: Abdomenübersicht Röntgen, IVP,Stein-CT, USPBL 002 / Präsentation 00127


• DD Unterbauchschmerz links:– Pyelonephritis– Koprostase (Stuhlstau)– Urolithiasis– Dickdarmileus– Mesenterialinfarkt– DivertikulitisPBL 002 / Präsentation 00128


• Ileus– obstruktiv (Passagehindernis)• Dünn / Dickdarmileus– paralytisch (Toxine)• Abdomenübersicht Röntgen– Distension (Dünn > 3cm, Dick > 8 cm)– SpiegelbildungenPBL 002 / Präsentation 00129


PBL 002 / Präsentation 00130


• DD Unterbauchschmerz links:– Pyelonephritis– Koprostase (Stuhlstau)– Urolithiasis– Dickdarmileus– Mesenterialinfarkt– DivertikulitisPBL 002 / Präsentation 00131


• Mesenterialinfarkt– meist ältere Patienten– ischämische Darmerkrankung– hohe Letalität– Embolien (VHFA, Vitien, .....)– ArteriosklerosePBL 002 / Präsentation 00132


• DD Unterbauchschmerz links:– Pyelonephritis– Koprostase (Stuhlstau)– Urolithiasis– Dickdarmileus– Mesenterialinfarkt– DivertikulitisPBL 002 / Präsentation 00133


• Divertikulitis– Grundlage ist Divertikulose (bei älteren Patientenin bis zu 60%)– Entzündungsparameter (DD „Divertikelkrankheit“hat „nur“ rez., kolikartige Schmerzen)– Abdomenübersicht Röntgen: freie Luft, Ileusdurch Obstruktion bei Darmschwellung /Abszess?PBL 002 / Präsentation 00134


PBL 002 / Präsentation 00135


Abdomen-ÜbersichtsröntgenPBL 002 / Präsentation 00136


DD Unterbauchschmerz links:– Spondylodiszitis / Sakroileitis– Enterokolitis– Colitis ulcerosa– Prostatitis /Prostataabszess/Samenblasenabszess– Pyelonephritis– Koprostase (Stuhlstau)– Urolithiasis– Dickdarmileus– Mesenterialinfarkt– DivertikulitisPBL 002 / Präsentation 00137


FRAGESTELLUNG• Welche Diagnosen ?• Warum ?PBL 002 / Präsentation 00138


Danke für dieAufmerksamkeitPBL 002 / Präsentation 00139


PBL 2:PBL 02Präsentation 002PBL 002 / Präsentation 00240


Anamnese• Gesundenuntersuchung (1995)• 45 J. alte Frau• Subjektiv beschwerdefrei• Keine MedikationPBL 002 / Präsentation 002 41


Palpation der SchilddrüseLinker SD-Lappen:• ~ 1 cm Knoten, prall-elastisch bis derb• mäßig verschieblich gegenüber Haut unddarunter liegender Strukturen,• druckindolentRechter SD-Lappen:• weich, keine fokalen LäsionenPBL 002 / Präsentation 002 42


Welche weitere Untersuchung?SchilddrüsensonographiePBL 002 / Präsentation 002 43


PBL 002 / Präsentation 002 44


PBL 002hypodense SD- Läsion/ Präsentation 002 45


Sonographie der Schilddrüse• Linker Lappen caudaler Pol: 1,5 x 1 cm gemischtechogener Knoten, gut abgrenzbar zurUmgebung,• sonst unauffälliger BefundPBL 002 / Präsentation 002 46


Szintigraphie:mit 99m-Tc-Pertechnetat:• Kalter Knoten linker SD-Lappen,• fokale Autonomie mittlerer Anteil rechter LappenPBL 002 / Präsentation 002 47


Kaufmann, 2. Aufl., S. 329PBL 002 / Präsentation 002 48


Schilddrüsenszintigraphie• 50MBq 99m Tc-Pertechnetat• etwa 1mSv (früher mit 3MBq 131 I 90mSv)Indikationen:• Abklärung von Herdbefunden bei der Palpationund/oder im Sonogramm• Erfassung einer funktionellenSchilddrüsenautonomie einer manifesten oderlatenten HyperthyreosePBL 002 / Präsentation 002 49


Labor• FT 4 : 12,5 pmol/l (9-23)• FT 3 : 4,3 pmol/l (2-8)• bTSH: 2,1 µU/ml (0,4 – 2,5)• TG: 89 ng/ml (-50)PBL 002 / Präsentation 002 50


Serologie• Hyperthyreose: TSH erniedrigt, T3 und T4 erhöht• Hypothyreose: TSH erhöht, T3 und T4 erniedrigt• Autoimmunthyreoditis (vor allem bei der Hashimoto -Thyreoiditis) : anti-Tg - und anti-TPO - Antikörpererhöht• Tg ist direkt proportional dem SD-Gewebe(s.a. Herold, 1995, S.580-581)PBL 002 / Präsentation 002 51


Therapie• Subtotale SD-Resektion (=kein makrospischsichtbares SD-Gewebe mehr vorhanden; „nearly totalSD-Resektion“ = kein mikrospisch sichtbares SD-Gewebe mehr vorhanden)• Histo: Minimal invasives follikuläres Schilddrüsen-Karzinom, PT-2A, papilläres Mikrokarzinom 3 mm,PT-1A• Hochdosis-Radiojod-Therapie (unter stationärenBedingungen)PBL 002(s.a. Riede, 2. Aufl., S. 914-918)/ Präsentation 002 52


2004• 54 J. alte Frau• Anamnese Hypercalciämie• Labor:• Ca: 10,5 mmol/l (2,2 – 2,65)• PTH 1 : 132,0 pg/ml (bis 55)• TG: 5 ng/ml (bis 50)PBL 002 / Präsentation 002 53


PBL 002 / Präsentation 002 54


99m-Tc-Tetrofosmin SzintigraphiePBL 002 / Präsentation 002 55


PBL 2:PBL 02Präsentation 003PBL 002 / Präsentation 00356


AnamneseEine 61 jährige Frau kommt wegen plötzlichauftretender starker Schmerzen des gesamtenlinken Beines in die Notaufnahme.PBL 002 / Präsentation 003


Klinik• Starke Schmerzen• Taubheit des linken Beines• Das Bein kann nicht mehr richtig bewegt werden• Blässe des Beines• Es fühlt sich kühl an• Keine peripheren Pulse tastbarPBL 002 / Präsentation 003


PBL 002 / Präsentation 003MR - AngiographieAngiographie


Fragestellung• Mögliche Diagnose ?• Wie kommen Sie zu dieser Diagnose ?• Sind weitere bildgebende Methoden denkbar ?• Therapie bzw. weiteres Vorgehen ?PBL 002 / Präsentation 003


ENDEVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!PBL 002 / Präsentation 00361

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