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RotaviRus-infektionen

Prophylaxe durch aktive

immunisierung

Zwei neue Impfstoffe auf dem Markt

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Unter CME.springer.de können Leser von APOTHEKE + MARKETING Fortbildungspunkte sammeln:

dazu einfach online die Fragen zu dem folgenden, praxisrelevanten Beitrag beantworten.

Detaillierte Hinweise zur – kostenlosen – Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung finden Sie

auf Seite 52, in den Fragebogen einlesen können Sie sich auf Seite 51.

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CME

cme.springer.de

Rotavirus-Infektionen sind weltweit verantwortlich für schwere Gastroenteritiden und Todesfälle

bei Kindern. Nahezu jedes Kind erleidet bis zum fünften Lebensjahr zumindest einmal

eine Rotavirus-Infektion. Bei versäumter oder unzureichender medizinischer Versorgung

können gastrointestinale Infektionen rasch lebensbedrohliche Auswirkungen haben. Gefürchtet

wird auch das mögliche Auftreten von nosokomialen Infektketten. Seit 2006 stehen zwei

Impfstoffe zur Prophylaxe zur Verfügung.

Epidemiologie

Rotaviren sind die häufigste Ursache viraler

Darminfektionen bei Kindern. In

den westlichen Industrieländern erkranken

am häufigsten Säuglinge und Kinder

im Alter von sechs Monaten bis zu

zwei Jahren, da die Kinder aufgrund einer

noch fehlenden Immunität besonders

empfänglich sind. Im Laufe der

ersten Lebensjahre bilden sich – infolge

von Kontakten mit dem Erreger – zunehmend

Antikörper. Bei Neugeborenen

und Kleinkindern sind Rotaviren die

Hauptursache für nosokomiale Darminfektionen.

Die Erkrankungshäufigkeit ist

in den Monaten Februar bis April am

höchsten.

Rotavirus-Infektionen sind in Deutschland

nach dem Infektionsschutzgesetz

meldepflichtig. Im Jahr 2007 wurden

59 346 Erkrankungen registriert. Etwa 70

Prozent betrafen Kinder im Alter bis zu

fünf Jahren. Jedes zweite dieser Kinder

benötigte eine Krankenhausbehandlung.

ZeRTIfIZIeRTe foRTBILduNG PharmaziE

Zur Pathophysiologie: Hauptreservoir für Rotaviren ist der Mensch. Die Übertragung

erfolgt fäkal-oral, besonders durch Schmierinfektion, aber auch durch

kontaminiertes Wasser und Lebensmittel. Das Virus ist sehr leicht übertragbar; bereits

zehn Viruspartikel reichen aus, um ein Kind zu infizieren. Bei akut Infizierten werden

10 9 bis 10 11 Viren pro Gramm Stuhl ausgeschieden! Die Inkubationszeit beträgt ein bis

drei Tage. Eine Ansteckungsfähigkeit besteht während des akuten Krankheitsstadiums

und solange das Virus mit dem Stuhl ausgeschieden wird. In der Regel erfolgt eine Virusausscheidung

nicht länger als acht Tage, in Einzelfällen, beispielsweise bei Frühgeborenen

oder Kindern mit einer Immunschwäche, wurden jedoch auch wesentlich längere

Virusausscheidungen beobachtet.

Das Virus vermehrt sich in den differenzierten Epithelzellen an den Spitzen der

Dünndarmzotten. Nekrose und Abstoßung der oberen Zellschicht führen dabei zur

Malabsorption, die anschließende reaktive Hyperplasie wird von einer verstärkten Sekretion

begleitet. Die Erkrankung beginnt akut mit wässrigen Durchfällen und Erbrechen.

Im Stuhl findet man oft Schleimbeimengungen. Fieber und Bauchschmerzen

können auftreten. Anhand des klinischen Bildes kann die rotavirusbedingte Enteritis

nicht von anderen infektionsbedingten Gastroenteritiden, beispielsweise einer Infektion

durch das Norovirus, unterschieden werden. Die gastrointestinalen Symptome bestehen

in der Regel zwei bis sechs Tage. In mehr als der Hälfte der Fälle treten zudem

unspezifische Atemwegssymptome auf. Kompliziert sind Erkrankungen, in deren Verlauf

es zur Dehydratation kommt. Diese kann, wenn nicht rechtzeitig adäquat behandelt

wird, im schlimmsten Fall zum Tode führen.

Nach Ablauf der Infektion lässt sich eine im wesentlichen Serotyp-spezifische, humorale

Immunität nachweisen, die jedoch nicht dauerhaft anhält.

Erreger

Rotaviren gehören zur Familie Reoviridae. Sie erscheinen in der Negativkontrastierung

im Elektronenmikroskop als Radspeicherstruktur. Daraus leitet sich der Name für

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PharmaziE ZeRTIfIZIeRTe foRTBILduNG

Rotaviren

Rotaviren bestehen aus drei Schichten

und sind nicht von einer Virushülle

umgeben.

Reassortment

Tauschen unterschiedliche Rotaviren

einzelne Coreproteine untereinander

aus, entstehen neue Virusvarianten.

Rotavirus-Infektionen

Weitaus am häufigsten erkranken

Kinder unter fünf Jahren an einer

Rotavirus-Infektion.

Gegenanzeigen

Leidet ein Säugling an einer fieberhaften

Erkrankung, ist eine Impfung

gegen Rotaviren kontraindiziert.

Nebenwirkungen

Als häufigste Nebenwirkungen treten

unter einer Impfung gegen Rotaviren

unspezifische Beschwerden wie Bauchschmerzen,

Durchfall, Appetitlosigkeit

und Müdigkeit aus.

Rotaviren ab (lateinisch rota = Rad). Es handelt sich um hüllenlose Viruspartikel mit

einem Durchmesser von etwa 75 Nanometern und einer dreischichtigen Struktur, die

sich aus äußerem und inneren Kapsid sowie der Core-Schale zusammensetzt. In der

Core-Schale liegt das aus elf diskreten Segmenten einer doppelsträngigen RNA bestehende

virale Genom. Diese Segmentierung kann bei Doppelinfektionen über einen als

Reassortment bezeichneten Segmentaustausch zu neuen Rotavirusvarianten führen.

Man unterscheidet sieben Serogruppen (A bis G). Dabei kommt Rotaviren der

Gruppe A weltweit die größte epidemiologische Bedeutung zu. Die Antigenität des Virus

wird von zwei Oberflächenproteinen (VP4 und VP7) bestimmt, anhand derer auch

die Einteilung der Viren einer Serogruppe in unterschiedliche Serotypen (Genotypen)

nach einem binären System erfolgt. Man unterscheidet 14 VP7-Typen und 20 VP4-Typen.

VP7 ist ein Glykoprotein, und der Serotyp wird daher mit „G“ abgekürzt.VP4 ist

proteasesensitiv, so dass dieser Serotyp mit „P“ gekennzeichnet wird. Der größte Anteil

der Rotaviruserkrankungen in Deutschland wird durch die Rotaviren des Typs G1P[8],

gefolgt von G9P[8] verursacht.

Klinische Pharmakologie

Seit 2006 stehen die Impfstoffe RotaTeq®* (Sanofi Pasteur MSD) und Rotarix®** (GlaxoSmithKline)

zur Vorbeugung einer Rotavirus-Infektion zur Verfügung.

RotaTeq® ist eine attenuierte, pentavalente Lebendvakzine, die die wichtigsten humanpathogenen

Rotavirus-Antigene enthält. Die Vakzine besteht aus fünf verschiedenen

human-bovin reassortierten Rotavirus-Stämmen mit Oberflächenantigenen gegen

die humanen Rotavirus-Serotypen G1, G2, G3, G4 und P1[8].

Dosierung

Die Schutzimpfung erfolgt dreimalig durch orale Applikation („Schluckimpfung“). Die

erste Dosis sollte im Alter von sechs bis zwölf Wochen, die beiden weiteren Gaben jeweils

im Abstand von vier bis zehn Wochen erfolgen und spätestens bis zur 26. Lebenswoche

abgeschlossen sein. Das genaue Impfschema kann den Fachinformationen entnommen

werden. Der Impfstoff liegt in einer Dosiertube gelöst vor. Die Aufbewahrung

muss im Kühlschrank bei zwei bis acht Grad Celsius erfolgen.

Rotarix® ist ein monovalenter Lebendimpfstoff, der einen attenuierten humanen

Rotavirus-Stamm enthält, der vom häufigsten Serotyp G1P[8] abgeleitet wurde.

Die Gabe erfolgt durch zwei orale Gaben im Abstand von mindestens vier Wochen,

die zwischen der sechsten und 24. Lebenswoche liegen sollten (Impfschema siehe Fachinformation).

Vor Anwendung ist der pulverförmige Impfstoff in dem mitgelieferten

Lösungsmittel zu suspendieren. Impfstoff und Lösungsmittel sind kühl zu lagern. Nach

Rekonstitution muss der Impfstoff sofort verabreicht werden.

Der eng umschriebene Zeitraum für die Immunisierung gegen Rotaviren soll die

gefürchtete Gefahr einer Invagination, bei der sich einzelne Darmabschnitte teleskopartig

ineinander schieben, minimieren.

Gegenanzeigen

Kontraindiziert ist die Impfung gegen Rotaviren beim Vorliegen einer Invagination

in der Anamnese sowie bei Patienten mit unbehandelter angeborener Fehlbildung

des Gastrointestinaltraktes, die für eine Invagination prädisponiert sind. Liegt eine

Immunschwäche vor bzw. wird diese vermutet, sollte ebenfalls nicht geimpft werden.

Bei Säuglingen, die unter einer akuten, mit Fieber einhergehenden Erkrankung oder

Durchfall bzw. Erbrechen leiden, sollte die Impfung auf einen späteren Zeitpunkt

verschoben werden. Banale Infekte stellen jedoch keine Gegenanzeige für die Impfung

dar.

Nebenwirkungen

In den Fachinformationen der beiden verfügbaren Rotavirus-Impfstoffe sind folgende

unerwünschten Nebenwirkungen als „sehr häufig“ oder „häufig“ aufgeführt: Reizbarkeit,

Appetitverlust, Durchfall, Erbrechen, Blähungen, Bauchschmerzen, Fieber, Müdigkeit

und Infektionen der oberen Luftwege.

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Die Zahl registrierter Invaginationen, die bei einem Vorläuferimpfstoff vermehrt

auftraten, liegt bei beiden Impfstoffen auf Placeboniveau.

Wechselwirkungen

Interaktionen mit zeitgleich verabreichten Impfstoffen sind nicht bekannt. Die Immunantwort

und das Nebenwirkungsprofil der gleichzeitig verabreichten Impfstoffe

wurden nicht beeinflusst. Dies gilt beispielsweise für folgende monovalente sowie Kombinationsimpfstoffe:

Diphtherie-/Tetanus-/Ganzzell-Pertussis-Impfstoff (DTPw), Diphtherie-/Tetanus-/azellulärer

Pertussis-Impfstoff (DTPa), Haemophilus-influenzae-Typb-Impfstoff

(HIB), inaktivierter Polio-Impfstoff (IPV), Hepatitis-B-Impfstoff (HBV),

Pneumokokken- und Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff. Beide Impfstoffe sollten

nicht gleichzeitig mit oralem Polioimpfstoff verabreicht werden. Eine Immunantwort

wird nicht verändert, wenn ein Abstand von zwei Wochen eingehalten wird.

Schwangerschaft und Stillzeit

Die Impfstoffe sind nicht zur Anwendung bei Erwachsenen bestimmt. Daher liegen

keine Daten über die Anwendung während der Schwangerschaft oder der Stillzeit vor.

In klinischen Studien gab es keine Hinweise, dass Stillen den durch Rotarix® aufgebauten

Schutz vor Rotavirus-Gastroenteritis reduziert. Eine diesbezügliche Aussage bei

RotaTeq® fehlt.

Wirkmechanismus

Die Impfstoffe veranlassen das Immunsystem, Antikörper zu bilden, indem sie eine natürliche

Infektion nachahmen, ohne dabei eine Magen-Darm-Erkrankung auszulösen.

Der immunologische Mechanismus ist noch nicht vollständig geklärt. Ein Zusammenhang

zwischen der Antikörperantwort auf die Impfung und dem Schutz vor Rotavirus-

Gastroenteritis ist nicht nachgewiesen. Auch wenn Rotarix® ausschließlich den Rotavirus-Serotyp

G1 enthält, haben Wirksamkeitsuntersuchungen gezeigt, dass der Impfstoff

zugleich gegen G1- als auch Nicht-G1-Stämme schützt.

Beratung

Da es sich bei den Impfstoffen gegen Rotavirus um Lebendimpfstoffe handelt, können

Impfviren im Stuhl des Impflings ausgeschieden werden. Eine Ausscheidung des Impfvirus

tritt zumeist in den ersten sieben Tagen nach der ersten Impfdosis auf. Bei den

beiden in Deutschland zugelassenen Impfstoffen gegen Rotaviren werden Impfviren

im Stuhl bei neun bis 17 Prozent der Impflinge nachgewiesen. Eine Übertragung des

ausgeschiedenen Impfvirus auf Kontaktpersonen kann beobachtet werden, verläuft

aber in der Regel ohne klinische Symptome. Vorsicht sollte dann geboten sein, wenn

im Haushalt des Impflings immunsupprimierte Personen leben. Hier ist auf eine ausreichende

Händehygiene durch konsequentes Waschen der Hände zu achten. Für den

Einsatz von Desinfektionsmitteln im Privathaushalt existieren keine Empfehlungen des

Robert-Koch-Instituts. Ausführliche Informationen zu Hygienemaßnahmen bei Ausbrüchen

in Kliniken und Pflegeeinrichtungen hat das Robert-Koch-Institut publiziert

(abzurufen unter www.rki.de).

Da fast alle Kinder in der Regel spätestens bis zum fünften Lebensjahr mit Rotavirus

infiziert werden, können unter ihnen nur unzureichend Risikogruppen definiert werden,

die ein erhöhtes Risiko für Rotavirus-Infektionen aufweisen. Es ist zu erwägen,

Säuglinge unter Berücksichtigung ihrer individuellen sozialen und gesundheitlichen

Situation durch eine Impfung vor einer Rotavirus-Infektion zu schützen. Zum Beispiel

können Säuglinge, die in Kindertagesstätten o.ä. versorgt werden, von einer Impfung

gegen Rotaviren profitieren.

Klinik

Diagnostik

Die labordiagnostische Methode der Wahl ist der Nachweis eines gruppenspezifischen

Antigens des inneren Kapsids aus dem Stuhl mit dem Enzym-Immun-Test (EIA).

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Interaktionen

Impfstoffe gegen Rotaviren können mit

anderen bei Säuglingen und Kleinkindern

indizierten Impfstoffen zusammen

verabreicht werden. Ein oraler

Polioimpfstoff sollte erst zwei Wochen

nach RotaTeq® bzw. Rotarix® verabreicht

werden.

Wirkmechanismus

Eine Impfung gegen Rotaviren ruft eine

entsprechende Immunantwort hervor,

ohne wie eine natürliche Infektion eine

Gastroenteritis auszulösen.

Hygiene

Auf konsequentes Waschen der Hände

in der Woche nach einer ersten Impfdosis

sollte vor allem dann geachtet

werden, wenn immunsupprimierte

Personen mit im Haushalt leben.

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Therapie

Eine Infektion mit Rotaviren wird in

erster Linie durch einen Ersatz von

Flüssigkeit und Elektrolyten behandelt.

Klinische Pharmazie

Beide Impfstoffe gegen Rotaviren

zeigten in den bisherigen Studien, dass

durch die Immunisierung die Anzahl

an Gastroenteritiden, vor allem die

schwerer Verläufe, deutlich gesenkt

werden konnte.

STIKO

Derzeit gehört die Impfung gegen

Rotaviren nicht zu den von der STIKO

empfohlenen Impfungen.

Therapie

Eine spezifische antivirale Therapie gegen Rotaviren ist nicht verfügbar. Zumeist reicht

eine orale Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten aus. Gegebenenfalls kann auch

die Anwendung des intestinalen Sekretionshemmers Racecadotril erwogen werden.

Dieser reduziert die Hypersekretion im Darm, ohne ihn lahm zu legen. Die sekretorischen

Prozesse im Darm werden maßgeblich von den Enkephalinen (endogene Neuropeptide)

gesteuert, indem sie sekretionshemmend wirken und so für ein physiologisches

Gleichgewicht sorgen. Bei einer akuten, bakteriell- oder virusbedingten Diarrhö

werden die Enkephaline jedoch von der Enkephalinase gespalten, es kommt zu

einer drastischen Hypersekretion. Racecadotril hemmt rasch und zuverlässig die Enkephalinase

und schützt so die Enkephaline vor dem Abbau. Bei schweren Verläufen

muss die Flüssigkeitssubstitution i. v. erfolgen. Motilitätshemmer sind kontraindiziert,

eine antibiotische Therapie ist in der Regel nicht indiziert. Je nach Krankheitsverlauf

und Symptomatik kann eine stationäre Behandlung notwendig sein.

Klinische Pharmazie

Im Rahmen der Rotavirus Efficacy & Safety Trial (REST) konnte aufgezeigt werden,

dass nach Gabe aller drei Impfdosen RotaTeq® 74 Prozent aller Rotavirus-Gastroenteritiden

und 98 Prozent aller schwer verlaufenden Rotavirus-Gastroenteritiden verhindert

und die Hospitalisierungsrate um 96 Prozent gesenkt werden konnte. Darüber hinaus

zeigte sich im Vergleich zur Placebogruppe bei geimpften Kindern im Falle einer

symptomatischen Rotavirus-Infektion durchschnittlich ein deutlich milderer Verlauf.

Insgesamt wurden 68 038 Säuglinge in die Studie einbezogen, wobei 34 035 RotaTeq®

und 34 003 Plazebo erhielten.

Durch Rotarix® konnten schwere Rotavirus-bedingte Gastroenteritiden sowie die Häufigkeit

von Krankenhauseinweisungen zu 85 Prozent reduziert werden. Bei sehr schweren

rotavirusbedingten Gastroenteritiden erreichte Rotarix® eine effektive Schutzrate von nahezu

100 Prozent. Die Letalität wurde durch die Impfung in beiden Studien nicht gesenkt.

Die Dauer des Impfschutzes kann aus den aktuellen Daten der Zulassungsstudien

nicht abgeleitet werden. Es liegen aber Hinweise dafür vor, dass nach einer vollständigen

Immunisierung gegen Rotaviren ein Schutz für zwei bis drei Jahre besteht.

Kosten

Die Immunisierung kostet 175,20 Euro, bezogen auf zwei bzw. drei Dosen, zuzüglich

der ärztlichen Impfleistung.

Derzeit wird die Impfung gegen Rotaviren im Säuglingsalter von der Ständigen

Impfkommission (STIKO) nicht empfohlen. Damit besteht auch keine Leistungspflicht

der Gesetzlichen Krankenversicherung. Dennoch haben einige Krankenkassen die

Impfung in ihren Leistungskatalog aufgenommen. Eltern sollten bei ihrer Krankenkasse

nachfragen, ob die Impfung übernommen wird.

Die STIKO betont aber, dass die Impfung junger Säuglinge entsprechend einer individuellen

Risiko-Nutzen-Abwägung sinnvoll sein kann.

Literatur beim Verfasser

* RotaTeq® – Sanofi Pasteur MSD

**Rotarix® – GlaxoSmithKline

Korrespondierender Autor: Dipl.-Pharm. Tobias Hückel | Am Weißiger Bach 139 |

01328 Dresden | Kontakt: thueckel@web.de

Online punkten

Den Fragebogen zu diesem Text finden Sie online zur Beantwortung unter CME.springer.de

bzw. zum Einlesen auf Seite 51. Genaue Hinweise zur Teilnahme: Seite 52.

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CME

cme.springer.de

fRagebogen

Rotavirus-infektionen

Wie lange geht von Patienten mit Rotavirus-Infektion eine

Ansteckungsgefahr aus?

Nicht jeder Patient scheidet Rotaviren aus.

solange das Virus im Stuhl ausgeschieden wird

(in der Regel nicht länger als acht Tage)

Solange das Virusantigen in Stuhlproben nachgewiesen wird.

Die Diagnostik ist zwingend erforderlich.

lebenslang

Die Viren sind im Zeitfenster von acht Tagen vor Ausbruch der Er-

krankung bis acht Tage nach Abklingen der Beschwerden infektiös.

Wo liegt der Angriffspunktspunkt der Rotaviren im

menschlichen Körper?

Colon ascendens

Mucosa des Magens

Epithelzellen der Dünndarmzotten

Leberläppchen

Duodenum

Wer zählt zu den Risikogruppen?

alle Bevölkerungsschichten

Personen, die in mangelhaften hygienischen Verhältnissen leben

Immunsupprimierte

alle Kinder bis zum fünften Lebensjahr

Träger des humanen Immundefizienz-Virus (HIV)

Rotavirus-Infektionen können zum Beispiel therapiert werden

durch die Gabe …

eines kurz wirksamen Antibiotikums.

von Flüssigkeit und Elektrolyten (oral oder parenteral).

eines Virustatikums.

von Aktivkohle.

eines dünndarmwirksamen Adstringens.

Welche Symptome kennzeichnen u. a. die akute Phase einer

Rotavirus-Infektion?

motorische Unruhe

Analprolaps

Serotonin-Syndrom

gastrointestinale Blutungen

wässriger Durchfall, Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen,

Dehydrierung

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online punkten: diesen fragebogen finden Sie im Netz unter CmE.springer.de. Hinweise

zur Teilnahme gibt es auf Seite 52. Bitte beachten Sie: die Reihenfolge der fragen ist online

individuell zusammengestellt. die Teilnahme an der fortbildung ist nur online möglich.

Wie lange besteht nach vollständiger Immunisierung Impfschutz?

lebenslang

ein Jahr

Datenlage unvollkommen; sicher ist ein Schutz für zwei bis

drei Jahre

nach erfolgter Boosterung mindestens zehn Jahre

individueller Nachweis durch Antikörperdiagnostik

Die Impfstoffe RotaTeq® und Rotarix® unterscheiden sich durch …

die enthaltenen Antigene und abweichende Impfschemata.

die Nebenwirkungen.

die Dauer des Impfschutzes.

das Interaktionspotenzial.

die Verträglichkeit.

Welche Nebenwirkungen der Rotavirus-Impfstoffe werden

besonders gefürchtet?

Durchfall

Erbrechen

Invaginationen

Fieber

Disbalance des Immunsystems

Welche Hygienemaßnahmen werden bei Rotavirus-Infektionen

für Privathaushalte empfohlen?

viruswirksames Flächendesinfektionsmittel

viruswirksames Händedesinfektionsmittel

Einmalhandtücher

Stuhldesinfektion

ausreichende Händehygiene (häufiges Waschen der Hände)

nach Patientenkontakt und Kontakt mit gemeinsam genutzten

Gegenständen

Nach welchem Schema wird RotaTeq® dosiert?

dreimalige orale Gabe

einmalige Gabe intramuskulär

dreimalige Gabe Intramuskulär

einmalige orale Gabe

einmalige Gabe subcutan

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