Wissenswertes zur Pflegeversicherung

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Wissenswertes zur Pflegeversicherung

PflegeversicherungWas sollte ich wissenIn den Pflegedürftigkeits-Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassenwird Pflegebedürftigkeit folgendermaßen definiert:„Pflegebedürftigkeit ist regelmäßig kein unveränderlicher Zustand, sondern ein durchKrankheit und Behinderung verursachter Prozess, der durch therapeutische bzw.rehabilitative Maßnahmen und aktivierende Pflege beeinflussbar ist.“ Pflegebedürftigsind also Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischenKrankheit oder Behinderung der Hilfe bedürfen – und zwar für die gewöhnlichen undregelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens. DieseHilfe muss in erheblichem oder höherem Maße auf Dauer nötig sein, voraussichtlichaber für mindestens sechs Monate.Wie stellt man einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit?Der entsprechende Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe stellt derPflegebedürftige oder dessen Angehörigen bei seiner Krankenkasse, an die diePflegekasse angegliedert ist. Die Pflegkassen halten hierfür einen Antrag bereit. Beider Antragstellung muss der Pflegebedürftige angeben, welche Leistungen erbeanspruchen möchte. Drei Varianten stehen zur Wahl, die dem Pflegebedürftigenermöglichen, die Pflege nach seinen individuellen Bedürfnissen zu planen:Geldleistung:Damit kann der Pflegebedürftige in Eigenregie die Pflege durchFamilienangehörige oder Freunde finanzieren. Das Pflegegeld soll dieerforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch diePflegeperson/en in geeigneter Weise sicherstellen. Das Geld wird direkt vonder Pflegekasse monatlich überwiesen. Wer Pflegegeld erhält ist verpflichtetin regelmäßigen Abständen einen Beratungseinsatz durch eine Pflegefachkrafteines zur häuslichen Pflege zugelassenen Pflegedienstes zuerbringen, bei Pflegestufe 1 und 2 halbjährlich, bei Pflegestufe 3vierteljährlich. Hierdurch soll sichergestellt werden, dass keine Pflegefehlerauftreten bzw. Pflegefehler rechtzeitig erkannt werden. Dieser Einsatz dientdamit in erster Linie der Beratung der Pflegeperson. Die Kosten hierfürbezahlt die Pflegekasse. Rufen Sie uns bei Neueinstufung an und dieSozialstation Gersthofen wird Sie automatisch im halbjährlichen odervierteljährlichen Rhythmus, je nach Einstufung, besuchen. ZurTerminabsprache rufen wir natürlich vorher an und vereinbaren mit Ihneneinen gemeinsamen Termin.Pflegegeld: Pflegestufe 1 – 215,00 €Pflegegeld: Pflegestufe 2 – 420,00 €Pflegegeld: Pflegestufe 3 – 675,00 €Pflegesachleistung:Hier wird die Pflege ausschließlich von professionellen ambulantenPflegediensten erbracht. Der Pflegedienst rechnet direkt mit derPflegekasse, allerdings nur bis zum Höchstbetrag – folgende Sätze - ab:Pflegestufe 1 – 420,00 €Pflegestufe 2 – 980,00 €Pflegestufe 3 – 1470,00 €


Die darüber hinaus anfallenden Kosten (auch genannt Überschreitung derPflegstufe) muss der Pflegebedürftige selbst tragen.Kombinationsleistung (oder kurz genannt Kombi):Pflegedienst und Angehörige teilen sich die häusliche Pflege. DerPflegedienst rechnet am Ende des Monats mit der Pflegekasse ab.Pflegende Angehörige erhalten nach dieser Rechnungsstellung einanteiliges Pflegegeld. Die Höhe hängt von der Pflegestufe und vom Ausmaßder Leistungen ab, die der Pflegedienst erbracht hat.Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?Bei privaten Krankenversicherungen wird im Normalfall ein Arzt beauftragt, der denPflegebedürftigen in seinem Wohnbereich besucht und ein Gutachten erstellt.Für die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt der Medizinische Dienst derKrankenversicherung (MDK) diese Aufgabe. Im Normalfall begutachten dessenMitarbeiter bei einem Hausbesuch, ob der Antragsteller den Kriterien der sozialenPflegeversicherung gerecht wird, und falls ja, welche Stufe der Pflegebedürftigkeitvorliegt Das Ergebnis der Begutachtung wird der Pflegekasse mitgeteilt. BeiEinstufung werden die Leistungen rückwirkend ab dem Tag gewährt, an dem derLeistungsantrag bei der Pflegekasse eingegangen ist.Die 3 Pflegestufen:Pflegebedürftig sindPersonen, die wegen einerKrankheit oder einerBehinderung für diegewöhnlichen und regelmäßigwiederkehrendenVerrichtungen im Ablauf destäglichen Lebens auf Dauer,voraussichtlich für mindestens6 Monate, in erheblichem oderhöherem Maß der Hilfebedürfen. Die Hilfe besteht inder Unterstützung von• Körperpflege, z.B.Waschen, Zahnpflege• Ernährung• Mobilität, z.B.selbständiges Aufstehen,An- und Auskleiden• HauswirtschaftlicheVersorgung, z.B.Einkaufen, Kochen,Waschen der KleidungPflegebedürftige derP F L E G E S T U F E(erhebliche Pflegebedürftige)sind Personen, die bei derKörperpflege, der Ernährungoder der Mobilitätfür wenigstens zweiVerrichtungen aus einem odermehreren Bereichenmindesten einmal täglich derHilfe bedürfen und zusätzlichmehrfach in der Woche Hilfenbei der hauswirtschaftlichenVersorgung benötigen.Die Pflege muss imTagesdurchschnittmindestens 90 Minutenbetragen, hiervon müssenmehr als 45 Minuten auf dieGrundpflege entfallen.IPflegebedürftige derP F L E G E S T U F E II(Schwerpflegbedürftige) sindPersonen, die bei derKörperpflege, der Ernährungoder der Mobilitätmindestens dreimal täglichzu verschiedenenTageszeiten der Hilfebedürfen und zusätzlichmehrfach in der Woche Hilfenbei der hauswirtschaftlichenVersorgung benötigen.Die Pflege muss imTagesdurchschnittmindestens 3 Stundenbetragen, hiervon müssenmindestens 2 Stundenauf die Grundpflege entfallen.Pflegebedürftige derP F E G E S T U F E III(Schwerstpflegebedürftige)sind Personen, die bei derKörperpflege, der Ernährungund der Mobilitättäglich rund um die Uhr,auch nachts, der Hilfebedürfen und zusätzlichmehrfach in der Woche Hilfenbei der hauswirtschaftlichenVersorgung benötigen.Die Pflege muss imTagesdurchschnittmindestens 5 Stundenbetragen, hiervon müssenmindestens 4 Stunden aufdie Grundpflege entfallen.Was tun, wenn das Geld nicht recht?Übersteigt der Rechnungsbetrag der ambulanten Pflege den Betrag der laut Pflegestufezur Verfügung steht, muss dies grundsätzlich aus eigenen Mitteln bezahltwerden.Reichen diese zur Finanzierung der Pflege nicht aus, besteht die Möglichkeit, dieKosten über die Sozialhilfe erstattet zu bekommen. Dafür erfolgt eine Überprüfungder Einkommens- und Vermögensverhältnisse nach den Bestimmungen desSozialhilferechts. Spezielle Auskünfte in diesen Fällen, erhalten Sie bei den zuständigenÄmtern.

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