Einsender - MB-LAB Mikrobiologisches Labor - Univ.-Doz. Dr ...

Probenbarcodehier aufkleben1 2 3 4 5 6 7 8 9 0MB-LAB - Mikrobiologisches LaborUniv.-Doz. Dr. Johannes Möst, Facharzt für Hygiene und MikrobiologieFranz-Fischer-Straße 7b, A-6010 InnsbruckÖffnungszeiten: Mo-Fr 8-17 Uhr, Sa 8-10 Uhremail: office@mb-lab.com Telefon: +43 (512) 563380 Fax: +43 (512) 563380-40 Internet: www.mb-lab.comPatientendatenNameVornameVersicherung GKK für ......Sonstige❏ m ❏ wVersicherterNameVers.-Nr.Geb.-DatumVornameKlinikErkrankt seit Diagnose(n)❏ m ❏ wAdresseStraßeVers.-Nr.Geb.-DatumAntibiotikatherapie:Datum / Stempel / UnterschriftPLZBeschäftigt beiOrtE i n s e n d e r❏ Serum (2 ml)❏ Nativblut (5 ml)❏ Liquor❏ EDTA-Blut (Malaria)❏ Objektträger (Malaria)Stuhl❏ pathogene Erreger(Salmonella, Shigella, Campylobacter,Yersinia; EHEC bei Kindern unter 7 Jahren)❏ Kontrolle bei bekanntem Erreger❏ Salmonella❏ Campylobacter jejuni/coli❏ EHEC❏ Norovirus❏ Rotavirus❏ Adenovirus❏ Pilzkultur❏ Wurmeier und Parasiten(Giardia lamblia, Amöben)❏ Clostridium difficile(Toxin A/B und Kultur)❏ Helicobacter pylori AntigenSonstiges (Auge, Wunden, …)❏ pathogene Erreger(einschließlich Antibiogramm)❏ Pilzkultur❏ Dermatophyten #❏ Herpes simplex Virus (HSV-1,2) PCR*# spezielles Transportsystem* Abnahmesystem für Virus-NachweisHarn:❏ Erststrahl❏ Mittelstrahl❏ Einmalkatheter❏ Dauerkatheter❏ EintauchobjektträgerProbenmaterial❏ Stuhl❏ Ejakulat❏ Abstrich❏ Punktat❏ Sputum❏ sonstiges:Direkter ErregernachweisHarn❏ pathogene Erreger(einschließlich Antibiogramm)❏ Pilzkultur❏ Chlamydia trachomatis PCR*❏ Neisseria gonorrhoeae PCR** Nativharn (Erststrahlharn) im Röhrchenohne ZusatzRespirationstrakt❏ pathogene Erreger(einschließlich Antibiogramm)❏ hämolysierende Streptokokken❏ Pilzkultur❏ Respiratory Syncytial Virus (RSV)*❏ Adenovirus*❏ Influenza A, B** Abnahmesystem für Virus-Nachweisoder Nasen-Rachen-SpülflüssigkeitBlutEDTA-Blut oder Objektträger❏ Malaria/BlutparasitenMIK AER AHI AN SAB CNA SOJ THIO LZPI PIREntnahmeregion: ………………………………………………………………………………Urogenitaltrakt(Abstriche, Ejakulat)❏ pathogene Erreger(einschließlich Antibiogramm)❏ Pilzkultur❏ Gardnerella vaginalis❏ Neisseria gonorrhoeae Kultur❏ Gruppe B Streptokokken❏ Chlamydia trachomatis PCR*❏ Neisseria gonorrhoeae PCR*❏ Mykoplasmen/Ureaplasmen*❏ humane Papillomaviren PCR*high risk inkl. Diff. Typ 16 und 18❏ Herpes simplex Virus(HSV-1,2) PCR** spezielles Abnahmesystem(Bestellung siehe Rückseite)

MB-LAB - Mikrobiologisches LaborUniv.-Doz. Dr. Johannes Möst, Facharzt für Hygiene und Mikrobiologieemail: office@mb-lab.com Telefon: +43 (512) 563380 Fax: +43 (512) 563380-40 Internet: www.mb-lab.comAntikörperbestimmungen (Nativblut oder Serum)❏ Adenovirus❏ Bordetella pertussis❏ Borrelia burgdorferi❏ Brucella❏ Campylobacter jejuni, fetus❏ Chlamydia pneumoniae❏ Chlamydia psittaci (Ornithose)❏ Chlamydia trachomatis❏ Coxsackie A, B, Echoviren❏ Cytomegalievirus (CMV)❏ Epstein-Barr Virus (EBV)inkl. EA, EBNA❏ FSME❏ Helicobacter pylori❏ Herpes simplex Virus (HSV)❏ Influenza A, B❏ Legionella❏ Masern❏ Mumps❏ Mycoplasma pneumoniae❏ Parainfluenza 1, 2, 3❏ Parvovirus B19 (Ringelröteln)❏ Q-Fieber (Coxiella burnetii)❏ Respiratory syncytial Virus (RSV)❏ Rotavirus❏ Röteln❏ Salmonella typhi, paratyphi❏ Syphilis (Lues)❏ Toxoplasmose❏ Varicella-Zoster Virus (VZV)❏ Yersinia enterocolitica O3, O9,pseudotuberculosisHepatitis – Serologie❏ Hepatitis AHAV – Antikörper❏ Hepatitis BHBs – AntigenHBs – AntikörperHBc – Antikörper❏ Hepatitis CHCV – Antikörper❏ HCV PCR quantitativ❏ AUVA: Hepatitis B(bitte AUVA-Formular beilegen)Auftragsformulare/VersandtaschenStk. Auftragsformulare undBarcodesStk. kleine VersandtaschenStk. große VersandtaschenSpezielle SerologieHIV – Serologie❏ HIV-1,2 Antikörper+ HIV-1 AntigenImmunitätsbestimmungen #(Impftiter)❏ Diphtherie❏ Tetanus❏ FSME*❏ Hepatitis A❏ Hepatitis B❏ Röteln❏ Masern❏ Mumps❏ VaricellenBestellungVersandmaterialStk. AbstrichtupferStk. DrahtabstrichtupferStk. StuhlröhrchenStk. HarnröhrchenStk. sterile Röhrchen(Sputum, Ejakulat, ...)ImmunitätsbestimmungenEs werden nur IgG-Antikörperbestimmt; nicht geeignet zumNachweis einer frischen Infektion.# Diese Untersuchungen sind privatzu bezahlen.* Antikörper durch eine Infektionoder Impfung mit/gegenGelbfieber und/oder Japan BEncephalitis bzw. durch eineInfektion mit dem Dengue-Viruskönnen die FSME-Impftiterbestimmungbeeinflussen.Spezielle Transportmedien fürStk. Chlamydien / Gonokokken,Humane PapillomavirenStk. Mykoplasmen / UreaplasmenStk. Virus-Nachweis(inkl. HSV-PCR)Stk. DermatophytenArthritisEmbryopathieExanthemHepatitisLymphadenitisMeningitis/EncephalitisMyokarditis/PerikarditisRespiratorische ErkrankungenHäufige Infektionen und mögliche ErregerBorrelia, Campylobacter, Chlamydia (trachomatis), Hepatitis B, Mycoplasma, Parvo, Röteln,Salmonella, YersiniaCMV, HSV, Röteln, Syphilis, Toxoplasmose, VZVBorrelia, Coxsackie/Echo, EBV, HIV, HSV, Masern, Parvo, Röteln, Syphilis, VZV, YersiniaCMV, Coxsackie/Echo, EBV, Hepatitis A/B/CAdeno, CMV, EBV, HIV, Röteln, Syphilis, ToxoplasmoseAdeno, Borrelia, CMV, Coxsackie/Echo, EBV, FSME, HSV, Masern, Mumps, Toxoplasmose, VZVAdeno, Brucella, CMV, Coxsackie/Echo, EBV, Influenza, MycoplasmaAdeno, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, CMV, Coxsackie/Echo, EBV, Influenza,Legionella, Masern, Mumps, Mycoplasma, Parainfluenza, Pertussis, Q-Fieber, RSV, VZVChlamydia trachomatis, HSV, SyphilisH i e r n i c h t a n k r e u z e n !UrogenitalinfektionenVersion 12.2, Oktober 2012, ©pdl