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dasArzneimittel Krankenhaus 2.2013Tabelle 5: Schweregrad 1 (1–2 Punkte)Arzneimittel Warenzeichen TD DauerAmpicillin/Sulbactam Generikum i.v. 3 x 3 g 8–10 dalternativ:Levofloxacin* Tavanic i.v. 1 x 500 mgCeftriaxon Generikum i.v. 1 x 2 g*mit IndikationseinschränkungTabelle 6: Schweregrad 2 (3–5 Punkte)Arzneimittel Warenzeichen TD DauerPiperacillin/Tazobactam Generikum i.v. 3 x 4,5 g 8–10 dalternativ:Cefepim Maxipime i.v. 3 x 2 gMeropenem Meronem i.v. 3 x 1 ggesellschaften halten und kann wiefolgt zusammengefasst werden:Eine klinisch definierte Pneumonieliegt vor, wenn sich min destens einesder folgenden Zeichen bei der Röntgenuntersuchungdes Thorax nachweisenlässt:•neues oder progressives und persistierendesInfiltrat,•Verdichtung,•Kavernenbildungund mindestens eines der folgenden:• Leukozytose ( ≥ 12 000/mm 3 ) oderLeukopenie (38 °C ohne andere Ursache,•Verwirrtheit ohne andere Ursachebei Patienten ≥ 70 JahreTabelle 7: Schweregrad 3 (6 Punkte und mehr)Arzneimittel Warenzeichen TD DauerPiperacillin/Tazobactam+ LevofloxacinBehandlung sowie auf die Resistenzsituation in den Einrichtungenhaben.6. Nach der Definition der in diesem Zusammenhang relevantenErkrankungsbilder wurden Fachvertreter gebeten,eine erste Empfehlung zur Behandlung vorzulegen. Diesewurde jeweils auf der Basis der Literatur sowie des bisherigenVorgehens in den Einrichtungen erstellt. Es war dabeisehr hilfreich, dass eine sehr umfangreiche SOP (StandardOperating Procedure) zum Einsatz von Antibiotikabereits im Krankenhaus vorhanden war. In mehreren Sitzungenmit den Fachvertretern wurden die Vorschläge diskutiertund aus praktischen Erwägungen kurz die wesentlichstenDiagnosekriterien und Diagnostikschritte definiert.Zudem wurden dann zwei bis drei verschiedeneTherapievorschläge erarbeitet. Am Beispiel des Kapitels„Diagnostik und Therapie der nosokomialen Pneumonieund der Ventilator assoziierten Pneumonie (VAP)“ soll dasErgebnis vorgestellt werden.Beispiel162alternativ:Ceftazidim+ LevofloxacinMeropenem+ LevofloxacinGenerikum+ TavanicGenerikum+ TavanicMeronem+ Tavanici.v.i.v.i.v.i.v.i.v.i.v.3 x 4,5 g+ 2 x 500 mg3 x 2 g+ 2 x 500 mg3 x 1 g+ 2 x 500 mg8–10 dDie Stellung der Diagnose (Manifestation ab dem dritten Tagnach Aufnahme und bis zu sieben Tagen nach Entlassung) istinsbesondere bei pulmonalen oder/und kardialen Vorerkrankungenschwierig. Sie sollte sich an die Richtlinien der Fach-•neuer oder zunehmender Hustenoder Dyspnoe oder Tachypnoe,•Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch,•Verschlechterung des Gasaustau sches (zum Beispielerhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit).Die Therapie der nosokomialen Pneumonie als auch der VAPrichtet sich nach dem Schweregrad (u Tabellen 5 bis 7) der Erkrankung,der in Analogie zur AEP erhoben wird.Risikofaktoren sind:Alter > 65 Jahrestrukturelle Lungenerkrankungantibiotische VorbehandlungErkrankung nach 5. Tag der Aufnahmeschwere respiratorische Insuffizienzextrapulmonales Organversagenund mindestens zwei der folgenden:•neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekretoder Veränderungdes Sputums/Trachealsekrets(Farbe, Konsistenz, Geruch) odervermehrte respiratorische Sekretionoder vermehrtes Absaugen,1 Punkt2 Punkte2 Punkte3 Punkte3 Punkte4 PunkteNach diesem Prinzip sind dann alle weiteren Erkrankungenbearbeitet worden, wobei es wichtig war, immer eine Erstlinientherapieund zusätzliche Alternativen zu definieren.Grundlage der Dosisempfehlung war der erwachsene Patient,wobei die Besonderheiten bei Nieren- und Leberschädigungsowie bestimmten Zuständen (Immundefekte, Schwangerschaft,Allergien) aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht berücksichtigtwurden.


2.2013dasKrankenhausArzneimittelBei gleichwertigen Substanzen in der Erstlinientherapie wurdensogenannte Leitsubstanzen am Klinikum definiert. So wurdebei möglicher Anwendung von oralen Betalaktam-An tibiotikaund BLI das Unacid als Leitsubstanz gewählt, bei den Carbapenemendas Meropenem. Die Auswahl der Leitsubstanzennahm einen hohen Stellenwert in der Diskussion ein und erfolgteauf der Basis•der lokalen Resistenzsituation am Klinikum,•bekannter und klinisch relevanter pharmakologischer Besonderheitensowie•ökonomischer Aspekte.Letztere lassen sich zum Beispiel über einen Sammeleinkaufverschiedener Einrichtungen bzw. durch Nachverhandlungenmit Mengenrabatt beeinflussen. Im Rahmen der sehr intensivenDiskussionen wurde deutlich, dass in einigen Bereichenbesonders individuelle Erfahrungen und Gewohnheitenden bisherigen Einsatz bestimmter Stoffgruppen undSubstanzen wesentlich mehr als die sogenannten objektivenDaten beeinflusst hatten. Dieser Sachverhalt trifft in vergleichbarerWeise auch auf die perioperative antibiotischeProphylaxe zu.Die im Ergebnis entstandenen „Empfehlungen zur antibiotischenTherapie bei häufigen infektiösen Erkrankungen imErwachsenenalter am Klinikum Merheim“ wurden nach Fertigstellungin sogenannten Konsensuskonferenzen der chirurgischenund konservativen Fachdisziplinen diskutiert undletztlich verabschiedet. Nachfolgend wurden die Empfehlungenim Intranet des Klinikums zur freien Verfügung gestellt.Ergebnis: Was konnte mit der Einführung derEmpfehlung erreicht werden?Vor dem Hintergrund der nicht unerheblichen Arbeit bei derErstellung ist die Beantwortung dieser Frage besonders für dieaktiv Beteiligten von großer Relevanz. Ein möglicher Weg istdie Erfassung von „Zugriffsdaten“ auf die Intranetseite bzw.die Analyse der Verbrauchszahlen für bestimmt Antibiotikabzw. Antimykotika. Im Klinikum Merheim kann die Erarbeitungund Einführung der oben genannten Empfehlungen alserfolgreich angesehen werden, da•durch die intensive Beschäftigung mit dem Problem der Anwendungvon Antiinfektiva die Aufmerksamkeit für das Problemauf verschiedenen Ebenen (Kliniken, Institute, Geschäftsführung)erhöht wurde;•Abläufe und Berichtsstrukturen eine Überarbeitung erfahrenhaben;•Administrative und personelle Ressourcen überprüft undbei Bedarf angepasst wurden.Somit konnten unter der Zielstellung „Verbesserung der Qualitätder Patientenversorgung durch rationalen Einsatz vonAntibiotika/Antimykotika“ sowohl das gesetzlich vorgeschriebeneMeldewesen erfüllt werden als auch durch Bereitstellungvon personellen und finanziellen Ressourcen zusätzliche praxisrelevanteInformationen erfasst werden. So wird an demnationalen Projekt der Arzneimittelverbräuche des IMS teilgenommenund Daten in das KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) des Nationalen Referenzzentrums fürSurveillance für nosokomiale Infektionen eingegeben. DasKISS besteht aus einer Vielzahl von Modulen, die auch einzelnbedient werden können. Bei Eingabe von Daten kann der jeweiligeNutzer auch seine Ergebnisse zeitnah mit denen anderervergleichbarer Einrichtungen bewerten. Diese Analyse isthilfreich, da inhaltliche Aspekte der qualitätsgerechten Behandlungbekannterweise nicht so leicht messbar sind. Ausinfektiologischer Sicht können für diesen Sachverhalt auch dieDaten aus der bundesweiten vergleichenden Qualitätssicherung„Ambulant erworbene Pneumonie“ herangezogen werden.Die ökonomische Bewertung der Einführung solcherEmpfehlungen ist meist einfacher, jedoch sollten dabei auchsekundäre Faktoren Berücksichtigung finden (Mengenreduktionkostenintensiver Medikamente; Preissenkungen durchRabatte oder Auslaufen des Patentschutzes).Die Erfahrungen, die mit dem Projekt Antiinfektivarichtlinienin den Kliniken der Stadt Köln gemacht wurden, warenvergleichbar mit denen im Universitätsklinikum Greifswald.In beiden Häusern bestand und besteht die fachliche Kompetenzvon einzelnen Kollegen oder Abteilungen, die mit demThema befasst sind. Die Kommunikation und die Abstimmungmit allen Bereichen, die Eskalation zur Geschäftsführung, dieSchnittstellen zum Medizincontrolling und zur Krankenhausapothekeund die Begleitung der Konsensbildung, wie auchder stringenten Umsetzung, sind häufig besser von akzeptiertenexternen Kollegen darzustellen als durch interne Aktivitäten.Die externe Beratung bei einem derart komplexen undschnittstellenbehafteten Vorgehen kann daher in diesen Fällenzielführender sein als ein hausinterner Lösungsversuch. Erfolgsfaktorist jedoch die Akzeptanz der beratenden Experten.Hier waren dies Ordinarien einer Universitätsklinik, die bereitserfolgreich ein vergleichbares Projekt realisiert hatten undauf Augenhöhe mit Chefärzten, Ordinarien, Administrationund Geschäftsführung diskutieren konnten. Auf diese Weisewar über die Akzeptanz in einem sehr speziellen Thema eineschnelle Identifikation aller Beteiligten herbeigeführt worden.Als Ergebnis wurden die Kosten für Antiinfektiva im selbenJahr auf das Vorjahresniveau gesenkt und im Folgejahr 2011erneut um 320 000 € bei steigenden Fallzahlen reduziert.ZusammenfassungDie detaillierte Analyse hat für das Klinikum Merheim ergeben,dass die Mehrkosten im ersten Halbjahr 2010 für dieGruppe der „Antiinfektiva“ durch wenige Substanzen in ausgewähltenEinrichtungen bedingt waren. Im Vergleich zu anderendeutschen Einrichtungen lagen die Verbrauchszahlen fürdiese Substanzen deutlich über dem erwarteten Bereich. Eskonnte kein Anhalt für eine im Zeitverlauf veränderte Erregerstrukturals Erklärung gefunden werden. Durch konsequentenleitliniengerechten Einsatz und unter Festlegung von SOP zur


dasArzneimittel Krankenhaus 2.2013Antiinfektivatherapie konnten die steigenden Kosten auf dasVorjahresniveau gesenkt werden. Weitere Maßnahmen, wieeine Arzneimittelkommission, der Ausbau der Surveillanceoder des Berichtswesens, haben ebenfalls zum Erfolg beigetragen.Sämtliche Maßnahmen wurden in die Berichts- und Kontrollroutineaufgenommen und entfalten seitdem ihre Wirkung.LiteraturEwert, R. (2009): Arzneimitteleinsatz in der stationären Versorgung: Das Spannungsfeldzwischen medizinischer Innovation und limitierten Arzneimittelbudgets.In: Arzneimittel-Supply-Chain. Hrsg. Wilke, T., Neumann, K., Meusch, D.: Beiträgezum Gesundheitsmanagement. Bd. 28. NomosEwert, R., Engel, G., Steinmetz, I. (2009): Rationaler Einsatz von Antibiotika undAntimykotika – Dokumentation, Grundsätze, Erfahrungen. Klinikarzt 38/2009, Seite176–181Mattner, F., Schmidt, C. (2012): Das neue „Hygienegesetz“ und seine Implikationenfür Krankenhäuser. das Krankenhaus 2/2012, Seite 124–130KorrespondenzadresseProf. Dr. med. Christian Schmidt MPH, Geschäftsführer, Klinikender Stadt Köln gGmbH, Neufelder Straße 34, 51067 Köln,Telefon: 02 21/89 07-20 15, E-Mail: schmidtc@kliniken-koeln.den164

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