Blutung

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Blutung

Blutung, Blutgerinnung,Blutstillung in der ChirurgieDr. Éva ToronyiTransplanationsklinikSemmelweis Universität


Die BlutungEntschteht, wenn Blut nicht indem Blutbahn fließt


Blutungen• Sind häufig!• Trotzdem bleibt das Blut meistens in denBlutbahnen!• Wir verbluten nicht• Warum eigentlich nicht?• BLUTSTILLUNG!!!!


An der Blutstillung (Hämostase) sind beteiligt:•Die Gefäßwand- Vasokonstriktion•Die Thrombozyten und•Blutgerinnungssystem;•die im Plasma und in der interstitiellenFlüssigkeit vorkommenden,gerinnungsfördernd undgerinnungshemmend wirkenden Stoffe


HämostasestörungenDefinition:Unter Gerinnungstörungen verstehen wirStörungen im Ablauf des Hämostasesystemsdie einerseitszur Blutungsneigung, andererseitszur Thromboseneigung führen können.


Blutungen• Reduzieren• Das intravasale Volumen mit Verlust von• Blutserum• Gerinnungfaktoren• Sauerstoffträgern• Folgen• Hämorrhagischer Schock• Hämorrhagische Diathese- GerinnungstörungenAnämische Hypoxie


Einteilung der Blutungen:• Aus klinischen Gesichtspunkt:• akute• chronische• Primäre• Sekundäre ; infizierte Wunden,unzureichende primäreWundversorgung, Gefäßwandnekrose


• ManifestationBlutungen: Einteilung• Traumatisch• Spontan• Schweregrad• Bedrohlich• Transfusionspflichtig• Nicht transfusionspflichtig• Lokalisation• Organbezogen• generalisiert


Akute Blutungen:Differenzialdiagnostik:• Chirurgische Blutungen• Trombozytopenie/pathie• Plasmatische Gerinnungsstörung• Hyperfibrinolyse• Komplexe Gerinnungsstörungen


Verlustkoagulopathie• Thrombozytenzahl 1,5 fach• Quick-Wert < 40 %• Fibrinogen


Verlust-/Dilutionskoagulopatie• Pathogenese• Der Verlust an Hämostasekomponenten kannvom Organismus nicht kompensiert werden• Die Gabe von Volumenersatzmitteln induzierteine Dilutionskoagulopathie


Verlust-/Dilutionskoagulopatie• Therapieziel:• Aufbau eines suffizentenHämostasepotenzials• Procedere:• Substitution mit Gerinnungsfaktoren undThrombozyten


Thrombozyten: Therapiedauer• Bis zum Sistieren der Blutung > 50.000 /μl• Nach Sistieren der Blutung Grenzwertabhängig von der Risiko Konstellation,• meißt:20.000-50.000 / μl• Bei Refrakterität keine weitereThrombozytengabe


Primäre Hämostase• Thrombozyten- 150-400 Tausend/mm 3• Größe: 2 - 4 μm• Lebensdauer: 14 Tage


Primäre HämostaseWenn es zur Verletzung eines Blutgefäßes kommt, bewirkt dieGefäßwand im Zusammenspiel mit Blutplättchen ein sofortigesAbdichten der verletzten Stelle.Die in der Gefäßwand eingelagerten Muskelzellen ziehen sich zusammen(Vasokonstriktion), wodurch der Blutfluss verringert wird. An derverletzten Stelle der Gefäßwand lagert sich eine Schicht vonBlutplättchen an. Diese verändern daraufhin ihre Form undermöglichen an ihrer Oberfläche die Anlagerung weiterer Plättchen,so dass sich schließlich ein Plättchenpfropf an der Verletzungsstellebildet.


Sekundäre HämostaseNach der Blutgefäßverengung und Plättchenpfropf-Bildungsetzt die sekundäre Hämostase ein.Hierunter versteht man die Bildung von Fibrin aus seiner imBlutplasma gelösten Vorstufe, dem Fibrinogen, welchesüber eine Vielzahl von nacheinander ablaufenden Reaktionenvon Gerinnungsfaktoren zur Bildung von Fibrin angeregtwird.Die in Plasma unlöslichen Fibrinfäden bilden ein netzartigesGerüst aus, welches den Plättchenpfropf an derVerletzungsstelle stabilisiert. GerinnungshemmendeEiweißstoffe verhindern dabei eine überschießendeFibrinbildung, so dass die Bildung des Blutgerinnsels auf denOrt der Verletzung beschränkt bleibt und sich nicht auf dasübrige gesunde Gefäßsystem ausweitet.


Klassifikation der Blutungen Anatomische Aspekte Klinische Aspekte


Anatomische AspekteArterielle Blutungen nach außen- durch Gefäßverletzungen, hellrotes,pulssynchronspritzendes BlutArterielle Blutungen nach innen: Extremitätenfrakturen können ausgedehnteBlutungen in die Weichteile auftreten Verletzungen- thoracale, abdominale,retroperitoneale- erhebliche Blutverlust


Anatomische AspekteVenöse Blutungen - dunkelrotes Blut,häufig kontinuerlichDiffuse Blutungen – Parenchymale Blutungen kapilläre Blutungen


Anatomische Aspekte• Intraluminale Blutungen• Ösophagusvarizen• Ulcera ventriculi et duodeni• Tumoren


Hämostyptische Therapie• Chirurgische Blutstillung• Medikamentöse Blutstillung• Lokale Hämostyptika• Supportive Maßnahmen


Postoperaive Blutungen• Unzureichende intraoperative Blutstillung• Arrosionsblutungen durch Drainagen undSonden• Arrosionsblutungen im Rahmen vonInfektionen oder Tumoreinbruch• Gerinnungstörungen


Postoperaive Blutungen• Der Zeitpunkt des Auftretens einerNachblutung erlaubt Rückschlüsse auf dieUrsache• Mehr, als 80 % der reoperationbedürftigtenBlutungen treten in den ersten 24 Stunden auf- ungenügende Blutstillung• Spätere postoperative Verlauf -Verbrauchskoagulopatie, septisches Schock• Arrosionsblutung, Infektionen, Tumoreinbruch


Folgen der BlutungHämorrhagische SchockKompression und Funktionsausfall(Herztamponade, Gehirnblutungen)Anaemie


Richtung der BlutungNach der Außenwelt: Trauma,während eine OperationNach innen:Hohlorgane: intracraniale Blutung,Hämothorax, Hämascos,Hämopericardium, HämarthrosIn die Gewebe: Hämatome, Suffusion


Klassifizierung der BlutungenFolge der Blutungen ist abhängig von der :1. austretenden Blutmenge• Blutvolumen (VT)• 70 ml Blut/Körpergewicht (Männer)• 65 ml Blut/Körpergewicht (Frauen)400 ml Blutverlust- keine hämodinamische Folgen1500-2000 ml schnelle Blutverlust- durch die massiveReduzierung des Herzzeitvolumens erfolgt derZusammenbruch des Blutkreislaufs2. Zeitverlauf


Lokale Zeichen von BlutungenSichtbare BlutungHämatom BildungDruck: Thorax, Hals- Atemstörungen Herzinsuffizienz (Pericardium-Tamponade) Intracraniale Druck (Schädel) Compartement syndrome (zwischen denMuskeln) Hyperperistaltik( GI)


Generalisierte Zeichen von Blutungen Haut, Schleimhaut blass Cyanose Blutdruck sinkt Tachycardie Dyspnoe Schweiss Körpertemperature sinkt Verloren des Bewußtsein Zusammenbruch des Blutkreislaufes und Atmung Anämie, Hypoproteinemie


Blutungen• Exsanaguination• Haematom• Suffusion• Echymose (1-2 cm)• Purpura (


Blutungen nach der Lokalisation• Haemothorax• Haemopericardium• Haemoperitoneum• Haematokele• Haematemesis• Melaena• Haematochesis• Metrorrhagia• Haemarthros• Haematuria• Haemoptoe• Epitaxis


Blutungen in die HohlorganeSchädel BlutungThoraxAbdomenHaematemesisMelaenaHaematurie


• Anatomisch• DiffuseIntraoperative Blutung• Beeinflussende Faktoren:• Heparin Therapie• Thrombozytenaggregation Hemmer• Thrombolyisiss• Kumarin Derivaten• Lebererkrankungen• Urämie• Gerinnungstörungen• Sepsis


Chirurgische HämostaseTemporäre und definitive Verfahren1. Mechanische Methoden2. Hitzverfahren3. Chemische und biologische Methoden


Mechanische Methoden• Digitaler Druck- an die Quelle der Blutung• Kompression der Ligamentum hepatoduodenale-Pringle oder Báron Kunstgriff (1908)• Tourniquet- Band


Vorläufige Blutstillungsmethoden inder Chirurgie Kompression der abdominale Aorte (1908Momburg) Tamponade, „Packing”


Mechanische Methoden• Abbindung- Ligatur der blutenden Gefäße mitVerwendung de Fasszange- Klemme (Pean,Kocher, Moskito)• Sutur- Quersutur, Durchstich, umschlungene8 förmige Naht• Klipp• Knochenwachs- sterile Mischung ausBienenwachs, Mandelöl, Salizylsäure-Knochenoberfläche


Endgültige Blutstillungsmethoden inder Chirurgiea) Mechanische BlutstillungDruckverbandTamponadeLigatur der blutenden GefäßeGefäßnahtGefäß-ProtheseBlutklemme


Endgültige Blutstillungsmethoden in derChirurgieb) Physikalische Methoden Heißes Wasser Diatermische Chirurgie - Elektrokauterisation.Der Patient ist Bestandteil des Stromkreises,elektronische Widerstand des BehandeltenGewebes wird zu Wärmeerzeugung genützt. Monopolare Diathermie Bipolare Diathermie Argon-Beamer Laserchirurgie


Gatrointestinale Blutungen• Gummibandligatur/Sklerotherpie• Blutende Varizen im Ösophagus undMagenfundus• Etwa 90% der portalen Hypertensionen liegteine Leberirrhose zugrunde• Vorteil gegenüber der Operation- geringereBelastung


Gatrointestinale Blutungen• Etwa 85% aller Blutungen im oberen undunteren Verdauungstrakt lassen sichendoskopisch stillen• Häufigste Blutungsursachen:• Gastroduodenalulzera• Varizen• Erosionen• Mallory-Weiss Risse


Gatrointestinale Blutungen• Indikation zur Operation: (ausgedehnteLäsionen)• Diffuse hämorrhagische Erosionen des Magens• Angiodysplasien des Kolons• Große, tiefe Gastroduodenal Ulzera mit Arrosionder Organarterie


Gatrointestinale Blutungen• Zur endoskopische Blutstillung eignen sich:• Klipp-Verfahren und Unterspritzung mitverdünnter Adrenalinlösung, Thrombinlösung,Fibrinkleber• Argonplasmakoagulation• Elektrokoagulation (Diathermie) undLaserphotokoagulation


Untere GI-Blutung• 20-30 Hospitalisationen / 100.000Erwachsene / Jahr• Häufiger bei älteren Patienten• Mortalität: < 5 %• Bei massiver Hämatochezie undKreislaufinstabilitätobere GI-Blutung ausschließen


Akute GI-Blutung - Untere GI-Blutung• • Rektoskopie/Sigmoidoskopie nach 2 Klysmol beimassiver Blutung• • Coloskopie (möglichst frühzeitig)• – Pat. vorher hämodynamisch stabilisieren!• – Vorbereitung des Pat. mit saliner Lavage• – Erhöhte Perforationsgefahr bei schlechtenSichtverhältnissen• – Spezifische Diagnose in 80-90% der Fälle• – Endoskopische Blutstillung in ca. 10% der Fälle


Occulte GI-Blutung• • Normale Blutverlust: 0,5-1,5ml/Tag• • Meläna ab 50-100ml Blutverlust/Tag• • Occulte GI-Blutung tritt in mindestens 10%der Bevölkerung auf• Untere GI-Blutung > oberen GI-Blutung• • Eisenmangelanämie


Management der gastrointestinaleBlutung 1.‣ Flüßigkeit und Elektrolyt-Therapie‣ Magensonde‣ H2 Rezeptorenblocker, PPI‣ Blasenkateter‣ O2‣ Medikamente, Spülung mit Eiswasser‣ Sengstaken- Blakemore, oder Linton Sonde


• Kapselendoskopie• – positiv 65-75%• • Enteroskopie• – Push Enteroskopie• • 40-50% positiv• – Doppelballonenteroskopie• • 75% positiv• • Angiographie• – Positiv ab 0,5-1,0 ml/minUnklare GI-Blutung• – Weniger Sensitiv als Kapselendoskopie• – Therapie möglich• • Blutungsszintigraphie• – Positiv ab 0,1-0,5 ml/min• – im Wert umstritten


Gastrointestinale Blutungen-Therapie‣ Endoscopische Methoden:‣ Sclerotisation‣ Argon-plasma Koagulation‣ Ligaklipp‣ Gumiring‣ Thermokoagulatio, Fibrinkleber‣ OPERATION: wann? Was?‣ Resection, Ulkus, Umstechung

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