Pflegeversicherung - Sozialrechtler.de

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PflegeversicherungI n h a l t s v e r z e i c h n i sSoziale Pflegeversicherung 6A. Versicherungspflichtiger Personenkreis 6I. Versicherungspflicht 61. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung 62. Sonstige Personen 63. Befreiung von der Versicherungspflicht 74. Familienversicherung 75. Weiterversicherung 76. Beitrittsrecht 87. Kündigung des privaten Pflegeversicherungsvertrages 8II. Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherung 8B. Leistungen der sozialen Pflegeversicherung 9I. Versicherungsfall und Anspruchsvoraussetzungen 91. Pflegebedürftigkeit 9a. Dauer der Pflegebedürftigkeit 10b. Krankheiten oder Behinderungen 10c. Verrichtungen 11d. Hilfe 12e. Nicht berücksichtigungsfähiger Hilfebedarf 12f. Berücksichtigung der Behandlungspflege 132. Stufen der Pflegebedürftigkeit 14a. Allgemeines 15b. Einzelne Pflegestufen 15c. Zahlen und Fakten 18d. Ermittlung des Hilfebedarfs 18e. Besonderheiten bei pflegebedürftigen Kindern 19II. Feststellung der Pflegebedürftigkeit 22III. Leistungsvoraussetzungen 241. Antrag 242. Vorversicherungszeit 26© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.1


IV. Ruhen und Erlöschen der Ansprüche 261. Ruhen des Anspruchs 26a. Auslandsaufenthalt 27b. Entschädigungsleistungen 28c. Häusliche Krankenpflege 29d. Aufenthalt in einer Einrichtung 292. Erlöschen des Anspruchs 30V. Leistungsarten 301. Leistungen bei häuslicher Pflege 31a. Pflegesachleistung 31b. Pflegegeld 32c. Kombinationsleistung 33d. Verhinderung der Pflegeperson 33e. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen 34aa. Pflegehilfsmittel 34bb. Verbesserung des Wohnumfelds 362. Leistungen für pflegende Angehörige 37a. Gesetzliche Rentenversicherung 38b. Gesetzliche Unfallversicherung 403. Leistungen bei teilstationärer Pflege 41a. Tages- und Nachtpflege 41b. Kombination mit anderen Leistungen 42c. Teilstationäre Einrichtungen für behinderte Menschen 434. Leistungen bei stationärer Pflege 43a. Kurzzeitpflege 43b. Vollstationäre Pflege 44aa. Pflegeleistungen 44bb. Unterkunft und Verpflegung 46cc. Investitionskosten 46c. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe 47C. Private Pflege- Pflichtversicherung 48I. Versicherungspflicht 48II. Versicherungsbedingungen 481. Kontrahierungszwang 49© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.2


III. Berücksichtigungsfähiges Einkommen und Vermögen anderer 711. Einkommen des Ehegatten/Partners 712. Einkommen von Eltern minderjähriger unverheirateter Kinder 723. Vermögen 73IV. Wenn Kinder für ihre Eltern zahlen müssen 731. Allgemeines 742. Was geschieht im Einzelnen? 743. Auskunfts- und Unterhaltspflicht von Schwiegerkindern 744. Höhe des Unterhalts 76a. Einkommen 76aa. Selbstbehalt beim Einkommen 76bb. Berechnung des Einkommens 76cc. Berechnung des zu zahlenden Unterhalts 78b. Vermögen 80aa. Freibeträge 81bb. Wann sich die Vermögensverwertung verbietet 82D. Leistungen neben dem Unterhalt 82I. Eingliederungshilfe für behinderte Menschen 82II. Hilfe zur Pflege 83E. Pflegewohngeld 84I. Was ist Pflegewohngeld? 84II. Für welche Bewohner/innen kann Pflegewohngeld gewährt werden? 85III. Wie wird Pflegewohngeld berechnet? 86IV. Wo ist der Antrag zu stellen? Wer stellt ihn? 88PflegeversicherungA. Versicherungspflichtiger PersonenkreisI. VersicherungspflichtZum Begriff der Versicherungspflicht wird auf die Ausführungen zur gesetzlichenKrankenversicherung verwiesen. Auch wenn der nach dem SGB XI versicherungspflichtigePersonenkreis nahezu alle Teile der Bevölkerung, jedoch besteht in der sozialen© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.4


Beamte bzw. ihnen gleichgestellte Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oderGrundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, sind zum Abschluss einerprivaten Pflegeversicherung verpflichtet, jedoch nur in Höhe der Hälfte der Leistungen dersozialen Pflegeversicherung, da dieser Personenkreis gemäß § 28 Abs. 2 SGB XI Anspruchauf Beihilfe in Höhe der Hälfte der Leistungen der sozialen Pflegeversicherung hat. Dieprivate Versicherungspflicht entfällt soweit der Beamte freiwilliges Mitglied der gesetzlichenKrankenversicherung ist.Gemäß § 23 Abs. 5 SGB XI entfällt die Versicherungspflicht in der privatenPflegeversicherung für Personen, die sich auf nicht absehbare Dauer in stationärer Pflegebefinden und bereits die im Gesetz weiter aufgeführten Pflegeleistungen erhalten. Dies jedochnur, sofern sie keine Familienangehörigen haben, für die in der sozialen Pflegeversicherungnach § 25 SGB XI eine Familienversicherung bestünde.B. Leistungen der sozialen PflegeversicherungI. Versicherungsfall und Anspruchsvoraussetzungen1. PflegebedürftigkeitWer pflegebedürftig ist, richtet sich nach § 14 Abs. 1 SGB XI. Hiernach sind solche Personenpflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oderBehinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen imAblauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, inerheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.a. Dauer der PflegebedürftigkeitEine Pflegebedürftigkeit auf Dauer liegt vor, wenn sich die eingeschränkten oder nichtvorhandenen Fähigkeiten der hilfebedürftigen Person zur Ausübung der genanntenVerrichtungen voraussichtlich innerhalb von sechs Monaten nach Eintritt derHilfebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI durch medizinische Rehabilitation o.a. nichtwiederherstellen lassen. Entscheidend für die Beurteilung, ob Pflegebedürftigkeit gegeben istoder eine höhere Pflegestufe von voraussichtlich sechs Monaten vorliegt, ist der Zustand im© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.8


Zeitpunkt der Antragstellung. Eine Pflegebedürftigkeit ist auch gegeben, wenn derHilfebedarf nur deshalb nicht über den Zeitraum von sechs Monaten hinausgeht, weil die zuerwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt.b. Krankheiten oder BehinderungenGemäß § 14 Abs. 2 SGB XI werden als Krankheiten oder Behinderungen Verluste,Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat sowieFunktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane genannt. Geistige oderseelische Krankheiten oder Behinderungen sind insoweit Störungen des Zentralnervensystemswie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen,Neurosen oder geistige Behinderungen.Die Pflegebedürftigkeit muss darauf beruhen, dass die Fähigkeit, bestimmte Verrichtungen imAblauf des täglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden ist. Daher sindMaßstab für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit ausschließlich die Fähigkeiten zurAusübung dieser Verrichtungen und nicht Art oder Schwere vorliegender Erkrankungenoder Schädigungen. Daher haben Entscheidungen in anderen Sozialleistungsbereichen überdas Vorliegen einer Behinderung (GdB) oder die Gewährung einer Rente (MdE) keinebindende Wirkung für die Pflegekasse und sagen zudem nichts über das Vorliegen einerPflegebedürftigkeit aus. Gemäß der Schwerpflegebedürftigkeitsrichtlinien gehen dieSpitzenverbände davon aus, dass Pflegebedürftigkeit immer auch dann gegeben ist, wenn derPflegebedürftige die Verrichtung zwar motorisch ausüben, jedoch deren Notwendigkeit nichterkennen oder nicht in sinnvolles zweckgerichtetes Handeln umsetzen kann, so z.B. beiGedächtnisstörungen, Orientierungslosigkeit u.a.c. VerrichtungenWie bereits erwähnt, muss zur Pflegebedürftigkeit die Fähigkeit, Verrichtungen im Ablauf destäglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden sein. Was untergewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Sinne von § 14 Abs. 1SGB XI zu verstehen ist, umschreibt der Gesetzgeber in Abs. 4 dieser Vorschrift abschließendselbst:© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.9


▪ im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen,Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung,▪ im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,▪ im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- undAuskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen derWohnung, sowie▪ im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen derWohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.Verrichtungen wie das Schneiden von Finger- und Fußnägeln stellen regelmäßig keine täglichanfallenden Verrichtungen dar. Das Waschen der Haare ist bei den VerrichtungenWaschen/Duschen/Baden zu berücksichtigen. Die Zahnpflege (auch Zahnersatzpflege)umfasst auch die Mundpflege, das Rasieren und die Haut- und Gesichtspflege.Unter dem Begriff Gehen ist lediglich das Bewegen im Zusammenhang mit denVerrichtungen im Bereich der Körperpflege bzw. der Ernährung und der hauswirtschaftlichenVersorgung zu verstehen. Gleiches gilt für das Stehen und Treppensteigen. Hilfebedarfaußerhalb der Wohnung bleibt grds. unberücksichtigt, so auch Hilfebedarf bei Spaziergängenoder Besuch von kulturellen Veranstaltungen. Etwas anderes gilt nur für Verrichtungen, diefür die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und daspersönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erfordern. Begleitungen zu regelmäßigenArztbesuchen (1x wöchentlich), zur Krankengymnastik u.a. sind, soweit sie der Behandlungeiner Krankheit und nicht der Stärkung oder Verbesserung der Fähigkeit eigenständigerLebensführung dienen, anrechenbar.Das Reinigen der Wohnung beschränkt sich auf den allgemein üblichen Lebensbereich,während der Begriff Waschen von Wäsche und Kleidung die gesamte Pflege der Wäsche undKleidung, so auch das Bügeln und Ausbessern umfasst.d. Hilfe© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.10


Hilfe im Sinne von § 14 Abs. 1 SGB XI besteht nach Abs. 3 in der Unterstützung, in derteilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebensoder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme derVerrichtungen. Beaufsichtigung und Anleitung richten sich auch darauf, körperliche,psychische und geistige Fähigkeiten zu fördern und zu erhalten, eigen- oder Fremdgefährdungzu vermeiden sowie Ängste, Reizbarkeit oder Aggressionen abzubauen. Für die Beurteilungob und ggf. in welcher Form Hilfe benötigt wird, ist das häusliche und soziale Umfeld desPflegebedürftigen zu berücksichtigen. Bei der Unterstützung sollen noch vorhandeneFähigkeiten bei den Verrichtungen des täglichen Lebens erhalten und gefördert werden und essoll dem Pflegebedürftigen geholfen werden, verlorene Fähigkeiten wieder zu erlernen.Hierzu zählt auch, den Pflegebedürftigen im Umgang mit Hilfsmitteln anzulernen.Zu beachten ist, dass Maßnahmen der Behandlungspflege nur insoweitberücksichtigungsfähig und auf die Pflegezeit anzurechnen sind, wie sie in unmittelbaremZusammenhang mit den in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Tätigkeiten anfallen.Ein allgemeiner Aufsichtsbedarf, welcher insbesondere bei geistig und psychisch Behindertenhäufig besteht, ist nur insoweit zu berücksichtigen, wie er eine Pflegeperson in gleicher Weisezeitlich und örtlich bindet wie bei einer körperlichen Unterstützung. Eine allgemeineBeaufsichtigung zur persönlichen Sicherheit ist nicht als pflegerelevant erfasst worden.e. Nicht berücksichtigungsfähiger HilfebedarfZu beachten ist, dass Maßnahmen der Krankenbehandlung (§ 27 SGB V), dermedizinischen Rehabilitation (§ 11 Abs. 2 SGB V) oder der Behandlungspflege (§ 37 SGBV) bei der Feststellung des Pflegebedarfs nicht berücksichtigt werden können. Gleiches giltfür die Maßnahmen zur Durchführung der beruflichen und sozialen Eingliederung sowie zurFörderung der Kommunikation. Sie finden in § 14 SGB XI keine Erwähnung, da insoweit dieLeistungspflicht eines anderen Sozialleistungsträgers (z.B. Krankenkassen) gegeben ist.Ebenfalls bleiben unberücksichtigt Hilfestellungen, die durch die Ausübung einerErwerbstätigkeit des Pflegebedürftigen verursacht werden wie z.B. die Begleitung auf demWeg zur Arbeitsstelle bzw. das An- und Ausziehen der Arbeitskleidung.f. Berücksichtigung der Behandlungspflege© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.11


Während lange Unsicherheit hinsichtlich der Berücksichtigungsfähigkeit vonBehandlungsfähigkeit bestand, hat das BSG nunmehr festgestellt, dass für die Feststellung derPflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den Pflegestufen allein der Hilfebedarf bei den in§ 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Verrichtungen maßgebend ist. KrankheitsspezifischePflegemaßnahmen, d.h. Maßnahmen der Behandlungspflege, sind nur zu berücksichtigen,wenn sie Bestandteil der Hilfe bei den Verrichtungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI sind oder imunmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden.Hierzu muss sich der Antragsteller (Pflegebedürftige) dafür entscheiden, dieBehandlungspflegemaßnahme in seinem Haushalt durch eine nicht erwerbsmäßig tätigePflegeperson (§ 19 SGB XI) wie z.B. Familienangehörige, Nachbarn oder Bekannte und nichtdurch einen Pflegedienst (§ 71 SGB XI) erbringen zu lassen. Hieraus ergibt sich demnach einWahlrecht des Pflegebedürftigen. Er entscheidet, ob eine Zuordnung zur Grundpflegestattfindet. So beantragt er gegenüber der Pflegekasse Pflegegeld (§ 37 SGB XI),Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) oder Kombinationsleistungen (§ 38 SGB XI). Wählt derBetroffene die Pflegesachleistung (Pflegedienst § 132a SGB V) zur Durchführung derGrundpflege, so entfällt die Zuständigkeit der Pflegeversicherung für diese Maßnahme, dahierfür allein die Krankenkasse zuständig ist.Beispielsweise ist die Behandlung der Kopfhaut mit einem Pflegemittel gegenSchuppenflechte als Maßnahme der Behandlungspflege insoweit berücksichtigungsfähig, alssie mit dem Haare waschen als Maßnahme der Grundpflege untrennbar verbunden ist.Gleiches gilt für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen als Maßnahme derBehandlungspflege, die im notwendigen zeitlichen Zusammenhang mit der Hilfe zumAnziehen/Ausziehen der Kleidung steht und somit bei der Grundpflege zu berücksichtigen ist.Nicht berücksichtigungsfähig sind laut BSG die Insulingabe oder Blutzuckerkontrolle fürDiabetiker, da sie nicht der Nahrungsaufnahme als Grundpflegeleistung unterfallen (BSG19.02.1998, B 3 P 11/97 R). Auch Hilfeleistungen bei der Heimdialyse (BSG 06.08.1998, B3 P 9/97 R) oder der Sauerstoffversorgung, der Frühförderung bzw. Krankengymnastik (BSG26.11.1998, B 3 P 20/97 R) bleiben als Behandlungspflege unberücksichtigt.Sofern jedoch eine der genannten Voraussetzungen vorliegt, so ist der daraus resultierendezeitliche Aufwand für diese Maßnahme der Behandlungspflege im Rahmen des© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.12


Gesamtaufwands der Grundpflege als Pflegebedarf zu berücksichtigen. Hierbei ist jedoch zubeachten, dass ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse auf häusliche Krankenpflege alsSachleistung ausscheidet, wenn die Maßnahme der Behandlungspflege in die Grundpflegeintegriert ist.Wird in einem Gutachten die Pflegebedürftigkeit festgestellt, sind aus den zuvor genanntenGründen die notwendigen Behandlungsmaßnahmen, welche nach den gesonderten Kriteriender Grundpflege zugerechnet werden können, gesondert aufzuführen und der entsprechendePflegeumfang in Minuten auszuweisen. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen ehrenamtlicherund professioneller Pflege. Wird diese ehrenamtlich ausgeführt Pflegegeld § 37 SGB XI), sofindet eine Addition des Pflegeumfangs für verrichtungsbezogeneBehandlungspflegemaßnahmen statt. Wird sie hingegen von professionellen Pflegekräftendurchgeführt, so findet eine Addition nicht statt (Pflegesachleistungen § 36 SGB XI). Bei derKombinationsleistung, innerhalb derer zum einen Sachleistungen und zum anderen Pflegegeldbeansprucht wird, ist der Pflegebedürftige gemäß § 38 Satz 3 SGB XI sechs Monate an seineEntscheidung gebunden.Da die verrichtungsbezogene Behandlungspflege in einem Gutachten gesondert auszuweisenist, kann bei einem späteren Wechsel vom Pflegegeld zur Pflegesachleistung festgestelltwerden, ob durch die dann notwendige Ausklammerung des Pflegeaufwands für dieBehandlungspflege eine Herabstufung in eine niedrigere Pflegestufe bzw. ein vollständigerLeistungsbezug (Unterschreitung der zeitlichen Mindestanforderungen für Pflegestufe I)gemäß § 48 SGB X anzuordnen ist.2. Stufen der Pflegebedürftigkeita. AllgemeinesLeistungen im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung erfordern die Zuordnung derpflegebedürftigen Person in eine der drei in § 15 Abs. 1 SGB XI genannten Pflegestufen.Hierbei sind, neben den in § 14 SGB XI genannten und bereits erläuterten Voraussetzungen,die Häufigkeit des Hilfebedarfs und ein zeitlicher Mindestaufwand als Kriterien zu© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.13


erücksichtigen. Ein nur geringfügig bzw. nur kurzzeitig anfallender Hilfebedarf führt nichtzur Anerkennung einer Pflegestufe.b. Einzelne PflegestufenPflegestufe INach § 15 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI sind Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblichPflegebedürftige) solche Personen, welche bei der Körperpflege, der Ernährung oder derMobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichenmindestens 1x täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen beider hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.Hierbei ist zu beachten, dass selbst dann nicht auf das Vorliegen jeder dieser Voraussetzungenverzichtet werden kann, wenn im Übrigen die zeitlichen Voraussetzungen – so z.B. alleindurch den Hilfebedarf bei einer Verrichtung der Grundpflege – erfüllt sind. Ein Bedarf anHilfe nur bei einer der 21 im Gesetz genannten Verrichtungen reicht also in keinem Falle aus.Nur wer bei mindestens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oderMobilität – also der Grundpflege – Hilfe braucht, kann in die Pflegestufe I eingestuft werden.Dieser Hilfebedarf muss auch täglich vorliegen, es reicht nicht aus, dass hin und wieder oderauch mehrmals in de Woche Hilfe benötigt wird. Ferner muss in jedem Falle mehrfach in derWoche – also mindestens an zwei verschiedenen Tagen – Hilfe bei den hauswirtschaftlichenVerrichtungen benötigt werden.Im Hinblick auf den zeitlichen Mindestaufwand verlangt § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI beiPflegestufe I, dass der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbaroder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgungdes Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichenLeistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, imTagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen muss. Hierbei müssen auf dieGrundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.14


Der zeitliche Aufwand muss im Tagesdurchschnitt erreicht werden. Nicht erforderlich ist also,dass wirklich jeden Tag 90 Minuten Pflege benötigt wird, wenn nur der Gesamtaufwandumgerechnet auf die Pflegetage im Durchschnitt diese Zeit dauert.Pflegebedürftige, die nicht mindestens in die Pflegestufe I eingestuft werden, können keineLeistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen. Sie können allenfalls auf dieLeistungen der Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff SGB XII zurückgreifen.Beispiele:Herr P. ist 78 Jahre alt und leidet an fortgeschrittener Arthritis und Gelenkrheuma. SeineTochter hilft ihm drei Mal die Woche beim Einkauf, putzt seine Wohnung und erledigt dieWäsche. Das tägliche warme Essen erhält er von der Arbeiterwohlfahrt („Essen aufRädern“). Ferner sorgt eine Krankenschwester des Hauspflegedienstes des Roten Kreuzes fürdie erforderlichen Einreibungen und Verbände. Ergebnis: Herr P. erhält keine Leistungender Pflegeversicherung, weil er für die Verrichtungen der Körperpflege, der Ernährung undder Mobilität (Grundpflege) keine Hilfe benötigt. Die Behandlungspflege derKrankenschwester wird in der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt, diehauswirtschaftlichen Hilfen durch die Tochter reichen nicht aus, um Herrn P. in diePflegestufe I einzustufen.Frau F. ist 28 Jahre alt und querschnittgelähmt. Sie studiert Philosophie und braucht zweiMal wöchentlich beim Baden Hilfe, weil sie nicht alleine in die Badewanne gelangt. EineHaushaltshilfe erledigt die Einkäufe, putzt die Wohnung, kocht und wäscht die Wäsche.Ergebnis: Frau F. erhält keine Leistungen der Pflegeversicherung, da sie nur für eineVerrichtung der Körperpflege Hilfe benötigt und dies nur zweimal wöchentlich. Dies reichtfür Pflegestufe I nicht aus.Frau S. ist 85 Jahre alt und aufgrund eines Schlaganfalls halbseitig gelähmt. Sie istbettlägerig und kann nicht mehr selbständig essen. Ferner braucht sie bei jeglicher Form vonKörperpflege und beim Verlassen des Bettes Hilfe. Gepflegt wird sie von ihrem Sohn und derSchwiegertochter, was täglich rund zwei bis zweieinhalb Stunden in Anspruch nimmt.Ergebnis: Die Pflegekasse stuft Frau S. in Pflegestufe I ein. Der Antrag ihres Sohnes aufPflegestufe 2 wird abgelehnt, da die hierfür erforderlichen mindestens drei Stundentagesdurchschnittlich nicht erreicht werden.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.15


Pflegestufe IIGemäß § 15 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI sind Pflegebedürftige der Pflegestufe II(Schwerstpflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder derMobilität mindestens 3x täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen undzusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.Hierbei muss der wöchentliche Zeitaufwand für die Versorgung des Pflegebedürftigen imTagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden betragen, wovon mindestens 2 Stunden auf dieGrundpflege entfallen müssen. Nicht erforderlich ist hier, dass ein Hilfebedarf beiunterschiedlichen Verrichtungen besteht.Pflegestufe IIINach § 15 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI sind Pflegebedürftige der Pflegestufe III(Schwerstpflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder derMobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach inder Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.Dementsprechend liegt eine Schwerstpflegebedürftigkeit nur vor, wenn der Hilfebedarf sogroß ist, dass jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muss, weil der konkreteHilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt (ziff. 4.1.3 PflRi). Insoweit istentscheidend, dass nachts regelmäßig Hilfe bei den Verrichtungen des Grundbedarfs geleistetwerden muss. Eine ständige (Ruf-) Bereitschaft reicht nicht aus (BSG, 19.02.1998, B 3 P7/97 R). In einem weiteren Urteil hat das BSG noch einmal bestätigt, dass innerhalb desstarren Zeitrahmens neben den drei Hilfen zwischen 6 und 22 Uhr (Tagespflege) in derNachtzeit von 22 bis 6 Uhr mindestens eine weitere Hilfe regelmäßig geleistet werden muss(BSG, 17.05.2000, B 3 P 20/99 R). Nur soweit allein an wenigen einzelnen Tagen im Laufeeines Monats eine solche Hilfe nicht geleistet werden muss, ist dies unschädlich (BSG,31.08.2000, B 3 P 16/99 R).Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen,wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.16


Beispiel:Herr N. ist Jahrgang 1960 und wohnt bei seinen Eltern. Er ist psychisch krank und leidet aneinem „schizophrenen Defektzustand“ sowie einem „cerebralen Anfallsleiden“. Körperlichist er jedoch ohne Einschränkungen. Herr N. benötigt bei Verrichtungen der KörperpflegeHilfe, so zweimal täglich beim Waschen unter Anleitung, teilweise auch weitergehende Hilfe.Zum Aufstehen muss er in der Regel aufgefordert werden. Gleiches gilt für das An- undAusziehen. Ferner benötigt er Hilfe bei der Zubereitung von Nahrung, welche er dannallerdings selbständig zu sich nehmen kann, und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.Herr N. geht abends regelmäßig gegen 22 Uhr zu Bett und schläft durch. BesondereUnruhezustände, Aggressionen oder Weglauftendenzen treten nicht auf. Ergebnis: DiePflegekasse stuft Herrn N. in die Pflegestufe II ein, da eine ständige Hilfeleistung nachts nichtnotwendig ist.c. Zahlen & FaktenLaut drittem Pflegebericht des Bundesministeriums für Gesundheit & Soziales (BMGS)waren Ende 2003 ambulant pflegebedürftig 732.000 Personen in der Pflegestufe 1 (57,2 %),424.000 Personen in der Pflegestufe 2 (33,2 %) und 123.000 Personen in der Pflegestufe 3(9,6 %). Von den stationär Pflegebedürftigen waren 237.000 Personen (38,8 %) in diePflegestufe 1, 254.000 Personen (41,4 %) in die Pflegestufe 2 und 121.000 Personen (19,8 %)in die Pflegestufe 3 eingestuft. Rund 44 % der ambulant Pflegebedürftigen waren älter als 80Jahre, im stationären Bereich sogar gut 63 %. Drei von vier stationär Pflegebedürftigen warenEnde 2003 Frauen.d. Ermittlung des jeweiligen HilfebedarfsFür die Zuordnung in eine Pflegestufe ist im Rahmen der Begutachtung der Hilfebedarf nachArt und Häufigkeit sowie nach dem zeitlichen Umfang für jede einzelne der 21Pflegeverrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität undhauswirtschaftliche Versorgung zu ermitteln.Dabei ist Maßstab für die Bemessung des Pflegezeitaufwandes die Pflegezeit, welchenichtprofessionelle Pflegepersonen im Sinne der Laienpflege (durchschnittlich) benötigenwürden. Es wird also nicht individuell gewichtet, ob der Pflegebedürftige von seiner schonbetagten Ehefrau oder von der zur Krankenschwester ausgebildeten Tochter gepflegt wird.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.17


Besonderheiten, die sich aus dem speziellen Krankheitsbild, den körperlichen Gegebenheiten,der Mithilfefähigkeit oder auch den räumlichen und baulichen Gegebenheiten der Wohnungdes Versicherten ergeben, sind bei der Zeitbemessung innerhalb der sog. Zeitkorridore alserschwerende oder auch erleichternde Faktoren zu berücksichtigen. Der tatsächliche odermögliche Einsatz von Hilfsmitteln ist zu berücksichtigen.Der zeitliche Hilfebedarf ist durch den Gutachter für jede Verrichtung der Grundpflege invollen Minutenwerten anzugeben. Fallen einzelne, in der Regel tägliche Verrichtungen wiez.B. Baden, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung etc. nicht jeden Tag an, so ist derwöchentliche Gesamtaufwand auf Minuten/Tag umzurechnen und zu berücksichtigen. DerZeitbedarf für die anteilig auf den Pflegebedürftigen entfallende hauswirtschaftlicheVersorgung ist insgesamt anzugeben. Soweit ausreichender Hilfebedarf im Bereich derGrundpflege festgestellt wird, ist auch die Begründung des sich darüber hinaus ergebendenAufwandes für die hauswirtschaftliche Versorgung in der Regel unproblematisch und nichtentscheidungserheblich.e. Besonderheiten bei pflegebedürftigen KindernGemäß § 15 Abs. 2 SGB XI ist bei Kindern für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarfgegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Dementsprechend sindpflegebedürftige Kinder zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichenAlters zu vergleichen. Entscheidend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säuglingoder Kleinkind ist nicht der natürliche, altersbedingte Pflegeaufwand, sondern lediglich derdarüber hinausgehende Hilfebedarf, d.h. bei kranken oder behinderten Kindern ist derzusätzliche Hilfebedarf zu berücksichtigen, der sich z.B. als Folge einer angeborenenErkrankung, einer intensivmedizinischen Behandlung oder einer Operation im Bereich derKörperpflege, der Ernährung oder der Mobilität ergibt. Auch bei Kindern können insoweit nurMaßnahmen berücksichtigt werden, die in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführt sind. So gehört z.B.die notwendige Begleitung eines pflegebedürftigen Kindes zur Schule nicht zumberücksichtigungsfähigen Hilfebedarf (BSG, 05.08.1999, B 3 P 1/99 R; BSG, 12.11.2003,B 3P 5/02 R).Allgemein kann davon ausgegangen werden, dass bei gesunden Kindern im Alter bis zu dreiJahren bei den Verrichtungen des Grundbedarfs noch regelmäßig Hilfeleistungen erforderlich© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.18


sind. Weiter wird davon ausgegangen, dass bei einem gesunden gleichaltrigen Kind analterstypischen Fertigkeiten und Eigenschaften bereits im 4./5. Lebensjahr u.a. dieGrobmotorik vollständig beherrscht wird, die Feinmotorik heranreift, selbständiges An- undAuskleiden und selbständiges Waschen erlernt wird und ebenso das Zusammenspiel mitGleichaltrigen. Im Alter von 6 Jahren soll heute bei gesunden Kindern in der Regel schonvom Vorliegen der Schulfähigkeit ausgegangen werden und davon, dass diese für dieVerrichtungen des Grundbedarfs im Allgemeinen keine Hilfe mehr benötigen. Allein dieVerrichtungen des hauswirtschaftlichen Bedarfs sollen schließlich bis zum Alter von 8 Jahrenunberücksichtigt bleiben und danach allein der gegenüber einem gesunden gleichaltrigenKind bestehende diesbezügliche Mehraufwand herangezogen werden.Die Begutachtungsrichtlinien listen konkret auf, welche der im Gesetz genanntenVerrichtungen erfahrungsgemäß von altersentsprechend entwickelten nicht-pflegebedürftigenKindern eines bestimmten ohne fremde Hilfe wahrgenommen werden können. Ab diesemAlter ist ein bestehender Hilfebedarf in aller Regel behinderungsbedingt und daher in vollerHöhe für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit heranzuziehen.VerrichtungAlterWaschen 7Duschen 10Baden 10Zähneputzen 7Kämmen 7Blasen-/Darmentleerung 6Mundgerechte Nahrungszubereitung 7Nahrungsaufnahme 3Aufstehen/Zubettgehen 12An- und Auskleiden 6Stehen 1,5Gehen 1,75Treppensteigen 3,5Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung 6,5© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.19


Daraus kann jedoch nicht geschlossen werden, dass ein Hilfebedarf bei den jeweiligenVerrichtungen unterhalb der jeweils genannten Altersstufe Pflegebedürftigkeit nichtbegründen könne. In diesen Fällen kommt es auf den konkreten Vergleich mit nichtpflegebedürftigen gesunden Kindern an. Gesunde altersentsprechende Kinder haben einendurchschnittlichen Zeitbedarf, wobei folgende Werte gelten:Alter 0-1 1-2 2-3 3-6 6-12Hilfebedarf in Stundenpro Tag bei Verrichtungender Körperpflege 1,25 1 1-0,75 0,75 0,75-0Ernährung 2-1 1 0,75 0,75-0,5 0,5-0Mobilität 2 2 1 1-0,75 0,5-0Besteht demnach bei einem behinderten Kind ein zeitintensiverer Hilfebedarf, der über diegenannten Zeiten hinausgeht, so ist die Differenz bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeitzugrunde zulegen. Bis zum vollendeten 8. Lebensjahr gilt darüber hinaus bei kranken undbehinderten Kindern der Zeitbedarf für die hauswirtschaftliche Versorgung als erfüllt, wennneben den übrigen in § 15 Abs. 1 SGB XI genannten Voraussetzungen der Pflegestufen I bisIII ein über dem eines gesunden gleichaltrigen Kindes liegender hauswirtschaftlicherVersorgungsbedarf (Kochen, Spülen Waschen der Wäsche u.a.) nachgewiesen ist.Die Pflegebedürftigkeit ist nicht schon deshalb ausgeschlossen, weil ein Kind sich tagsüber ineinem (Sonder-) Kindergarten, in einer (Sonder-) Schule oder einer anderen Einrichtungaufhält. Auch bei Kindern kann nur ein Bedarf an Hilfe bei den im Gesetz genanntenTätigkeiten die Pflegebedürftigkeit begründen. Insbesondere ist der zeitliche Aufwand für dieDurchführung rehabilitativer Maßnahmen und für die Beaufsichtigung zur Vermeidung einerSelbst- oder Fremdgefährdung wie bei Erwachsenen für die Einstufung in eine Pflegestufeunbeachtlich.II. Feststellung der PflegebedürftigkeitDie zuständige Pflegekasse entscheidet über die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und dieEinstufung in eine der drei Pflegestufen auf Antrag des/der Versicherten. Gemäß § 18 Abs. 1SGB XI hat sie jedoch durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.20


Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Das von dem MDK hierzu angefertigte Gutachtenkommt daher große Bedeutung im Hinblick auf die Entscheidung der Pflegekasse zu.Geht ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung bei der Pflegekasse ein, so prüftdiese zunächst einmal die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen. Erst wenn diesevorliegen, wird der Antrag an dem MDK weitergeleitet. Darüber hinaus sind dem MDKneben dem Antrag auch weitere für die Begutachtung erforderliche Unterlagen vorzulegen(z.B. über Vorerkrankungen, Klinikaufenthalte, Hilfsmittelversorgung), soweit diePflegekasse hierüber verfügt. Seitens des MDK können von den behandelnden Ärzten undKrankenhäusern nur weitere Unterlagen angefordert werden, sofern der Betroffene hierineinwilligt. Zu dieser Einwilligung wird in der Regel aufgefordert.Im Rahmen der Begutachtung hat der Pflegedienst den Versicherten bei einem Hausbesuchzu untersuchen. Eine solche Untersuchung kann nur unterbleiben, wenn ausnahmsweiseaufgrund eindeutiger bereits vorliegender Unterlagen das Ergebnis einer medizinischenUntersuchung bereits feststeht. Eine solche Untersuchung kann nur im Einverständnis mitdem Versicherten erfolgen (§ 18 Abs. 2 SGB XI). Sollte eine solche Untersuchung abgelehntwerden, so kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern (§ 18 Abs. 2 Satz 2SGB XI). Ist eine Pflegeperson bereits vorhanden, sollte diese bei dem Besuch des Gutachtersanwesend sein.Das Pflegegutachten (Anlage 1) ist standardisiert, d.h. der Vordruck ist verbindlichfestgelegt. Er ist sehr umfangreich und beinhaltet u.a. Fragen zur Versorgungssituationeinschließlich medikamentöser Versorgung und Hilfsmitteleinsatz, die Feststellung der dieHilfe leistenden Personen und zur Wohnsituation. Es folgen gutachtliche Befunde undStellungnahmen unter Berücksichtigung von Fremdbefunden wie z.B. Hausarzt zufunktionellen Einschränkungen des Stütz- und Bewegungsapparats, der inneren Organe undder Sinnesorgane sowie des Zentralnervensystems (ZNS) und der Psyche. SchließlichFeststellungen über die Fähigkeiten in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens undzum Hilfebedarf in Bezug auf die im SGB XI genannten Verrichtungen, bei denen auchfestgehalten werden muss, wie oft täglich bzw. wöchentlich diese Hilfe in welchem Ausmaßanfällt und in welchem zeitlichen Umfang.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.21


Für die Einstufung in eine Pflegestufe ist die Feststellung des zeitlichen Umfangs derbenötigten Hilfe von zentraler Bedeutung. Da dies im Einzelfall schwer zutreffend zubeurteilen ist, geben die Begutachtungsrichtlinien so genannte Orientierungswerte zurPflegezeitbemessung (Anlage 2) vor. Hierin sind für jede Verrichtung der Grundpflege oderder hauswirtschaftlichen Versorgung so genannte Zeitkorridore vorgegeben, innerhalb dererüblicherweise die Verrichtung von einer Laienpflegekraft vollständig ausgeführt werdenkann. Die Zeitkorridore sollen nur Anhaltspunkte für die Begutachtung liefern, derindividuelle Bedarf soll Vorrang haben. Der Gutachter ist demnach nicht davon entbunden, injedem Einzelfall den Zeitaufwand für den Hilfebedarf entsprechend der individuellenSituation des Einzelfalles festzustellen.Das Ergebnis des MDK-Gutachtens hält fest, ob Pflegebedürftigkeit i.S.d. SGB XI vorliegtund in welche Pflegestufe der/die Antragsteller/in eingestuft werden soll. Ferner enthält dasGutachten auch weitere Stellungnahmen und Empfehlungen darüber, ob und in welchemUmfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einerVerschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der medizinischen Rehabilitationgeeignet, notwendig und zumutbar sind (§ 18 Abs. 1 Satz 3 SGB XI). Diese Feststellungenhat der MDK der Pflegekasse gemeinsam mit einem Vorschlag für einen individuellenPflegeplan und einer Stellungnahme zu der Frage zu übermitteln, ob im Falle einesbeantragten Pflegegeldes die häusliche Pflege sichergestellt ist (§ 18 Abs. 6 SGB XI).Schließlich kann der MDK auch Vorschläge für den Einsatz geeigneter Pflegehilfsmittel odereiner möglichen Verbesserung des Wohnumfeldes machen.Nach Erstellung des Pflegegutachtens sollte der Versicherte von seinem Recht auf Einsicht indas Gutachten Gebrauch machen. Dieses ergibt sich aus § 25 SGB X. Sollte die Pflegekassemit ihrer Entscheidung über den Antrag auf Pflegeleistungen nicht gleichzeitig eineAusfertigung des Gutachtens übersenden, sollte der/die Betroffene diese anfordern. Dies istschließlich notwendig um zu beurteilen, ob hierin die persönliche Situation des/derAntragstellers/in richtig wiedergegeben ist und um zu entscheiden, ob ggf. Widerspruch bzw.Klage gegen die Entscheidung der Pflegekasse erhoben werden soll.Da vorbereitende Entscheidungen im Verwaltungsverfahren nicht gesondert angefochtenwerden können, sondern nur mit der endgültigen Entscheidung der Verwaltungsbehörde, isteine separate Anfechtung des medizinischen Gutachtens oder der Ablehnung der© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.22


Akteneinsicht nicht möglich. In diesen Fällen muss insgesamt Widerspruch bzw. Klage gegendie endgültige Entscheidung der Pflegekasse erhoben werden.III. Leistungsvoraussetzungen1. AntragLeistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag (§ 33 Abs. 1 SGB XI) gewährt. Esreicht also nicht aus, dass die Leistungsvoraussetzungen vorliegen und die Pflegekassehiervon Kenntnis hat. Vielmehr muss der Versicherte tätig werden und einen Antrag aufLeistungen stellen. Ein solcher Antrag ist an keine besonderen Formerfordernisse gebunden,selbst Schriftform ist nicht vorgeschrieben.Antragsberechtigt ist der/die Pflegebedürftige selbst. Der Antrag braucht jedoch nichtpersönlich gestellt zu werden. Auch eine andere Person kann hierzu bevollmächtigt werden.So sind gemäß § 7 Abs. 2 SGB XI der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, dieRehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger – mitZustimmung des/der Betroffenen – verpflichtet, unverzüglich die zuständige Pflegekasse zubenachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wennPflegebedürftigkeit festgestellt wird. Eine solche Mitteilung wird von der Pflegekasse auchals Antrag gewertet, sofern nicht vom Pflegebedürftigen später etwas anderes erklärt wird.Für die wirksame Antragstellung ist die Geschäftsfähigkeit im Sinne des BGB nichterforderlich. Gemäß § 36 Abs. 1 SGB I kann Anträge auf Sozialleistungen stellen undverfolgen sowie Sozialleistungen entgegen nehmen, wer das 15. Lebensjahr vollendet hat. Esgenügt daher der sog. „natürliche Wille“, Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruchnehmen zu wollen.Gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB X (SGB X regelt das Verwaltungsverfahren) können auchnicht geschäftsfähige Personen wirksame Verfahrenshandlungen vornehmen, soweit sie durchVorschriften des öffentlichen Rechts als handlungsfähig anerkannt sind. Personen, diedemnach gemäß § 36 Abs. 1 SGB I handlungsfähig und über 15 Jahre alt sind, können z.B. indie Untersuchung durch den medizinischen Dienst einwilligen, behandelnde Ärzte von derSchweigepflicht entbinden und der Weiterleitung von Daten zustimmen.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.23


Anders zu beurteilen ist dies allenfalls bei altersdementen, geistig behinderten oder psychischkranken Menschen, die zu einer Antragstellung auch mit Unterstützung anderer tatsächlichnicht in der Lage sind, weil sie sich überhaupt nicht selbständig äußern können. Für solchePersonen ist nicht selten bereits ein Betreuer durch das Vormundschaftsgericht bestellt. Dieserkann in der Regel den notwendigen Antrag auf Gewährung von Leistungen derPflegeversicherung stellen. Dies ist grundsätzlich von den ihm zugewiesenen Aufgabenumfasst, da die Pflegeversicherung sowohl Aspekte der Vermögenssorge als auch derPersonensorge umfasst.Sofern kein Betreuer bestellt ist, stellt sich die Frage, ob zur Antragstellung gegenüber derPflegekasse ein solcher bestellt werden soll. Dies ist in der Regel jedoch überflüssig, da diePflegekassen eine entsprechende Mitteilung von Angehörigen als Antrag des Versichertenwerten, insbesondere wenn der/die Angehörige bereits die Pflege übernommen hat. Gleichesgilt für Mitteilungen von behandelnden Ärzten, Krankenhäusern und den Rehabilitationsbzw.Vorsorgeeinrichtungen, sofern dies mit Einwilligung des/der Betroffenen geschieht undihr nicht später widersprochen wird. Die Bestellung eines Betreuers durch das zuständigeVormundschaftsgericht allein für die Antragstellung dürfte daher in den wenigsten Fällennotwendig sein, z.B. wenn die Pflegekasse eine entsprechende Mitteilung nicht fürausreichend erachtet.Notwendig werden kann ein Betreuer aber in Fällen, in denen die Antragstellung allein nichtausreicht, um die Rechte des/der Betroffenen gegenüber der Pflegekasse durchzusetzen, soz.B. wenn die Einstufung in eine Pflegestufe falsch ist (zu niedrig) oder Leistungen fehlerhafterbracht werden. In diesen Fällen kann es u.U. notwendig sein, für einen Widerspruch oderdie Erhebung einer Klage einen Betreuer zu bestellen.Leistungen der Pflegeversicherung werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch abdem Zeitpunkt, in dem die Anspruchsvoraussetzungen wie z.B. Pflegebedürftigkeit vorliegen(§ 33 Abs. 1 SGB XI). Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt derPflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats derAntragstellung an gewährt.Beispiel:Frau Z. beantragt am 17.06.2007 Pflegegeld. Der Medizinische Dienst stellt fest,dass sie bereits seit 25.05.2007 pflegebedürftig ist und stuft Frau Z. daher in© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.24


Pflegestufe II ein. Nach dem Wortlaut des Gesetzes hat Frau Z. ab dem17.06.2007 Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 410,00 € monatlich, für denMonat Juni (17.-30.06.) anteilig.Hätte Frau Z. den Antrag erst am 28.06.2007 gestellt, also mehr als einen MonatNach Eintritt der Pflegebedürftigkeit, hätte sie nach dem GesetzeswortlautAnspruch auf Pflegegeld rückwirkend ab 01.06.2007. Da dies sachlich nicht zurechtfertigen ist, setzen die Pflegekassen mit der Leistungsgewährung generellzu Beginn des Antragsmonats ein.2. VorversicherungszeitDer/die Versicherte kann Leistungen nur in Anspruch nehmen, wenn er/sie vor derAntragstellung einige Zeit bereits Mitglied der Pflegeversicherung war. Nur wer also zuvorüber einen bestimmten Zeitraum Beiträge in die Pflegeversicherung gezahlt hat, soll später beiPflegebedürftigkeit auch Leistungen hieraus beziehen können.Seit dem 01.01.2000 kann nur noch derjenige Leistungen der Pflegeversicherung beziehen,wer in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens fünf Jahre als Mitgliedin der Pflegeversicherung versichert oder nach § 25 SGB XI familienversichert war. Fürversicherte Kinder, die ihrerseits familienversichert sind, gilt die Vorversicherungszeit alserfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.IV.Ruhen und Erlöschen der Ansprüche1. Ruhen des Anspruchs§ 34 SGB XI schreibt das Ruhen der Leistungen in bestimmten Fällen vor. Ruhen bedeutethierbei, dass grundsätzlich die Voraussetzungen für einen Leistungsbezug vorliegen, häufigvor dem Ruhen auch Leistungen erbracht wurden, diese für die Dauer des Ruhens abereingestellt werden. Die Folge ist, dass ein bestehender Leistungsanspruch nicht durchgesetztwerden kann.Die Rechtsfolge des Ruhens tritt automatisch ein, ohne dass es einer Entscheidung derPflegekasse bedarf. Endet der Grund für das Ruhen, lebt der Anspruch automatisch wider auf,soweit die Leistungsvoraussetzungen fortdauern. Daher bedarf es auch keines neuen Antrags© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.25


an die Pflegekasse, eine einfache Mitteilung reicht aus. Die Leistungen werden dann (wieder)ab dem Zeitpunkt erbracht, in dem der Grund für das Ruhen weggefallen ist.a. AuslandsaufenthaltGemäß § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI ruht der Anspruch auf Leistungen aus derPflegeversicherung, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Hierbei kommt es nichtauf die Frage des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthalts an, vielmehr ruhen dieLeistungen mit dem Übertreten der deutschen Grenzen. Hierbei wird auch nicht zwischenausländischen und deutschen Versicherten oder zwischen EU-Ausland und übrigem Auslanddifferenziert.Diese gesetzliche Regelung verstößt jedoch nach einer Entscheidung des EuGH (Urteil vom5.3.1998, C 160/96) gegen das europäische Gemeinschaftsrecht. Nach dem Recht derEuropäischen Gemeinschaft besteht ein Anspruch auf Sachleistungen nur nach dem Recht desAufenthaltsstaates, während Geldleistungen von einem zuständigen Träger desHerkunftsstaates bezogen werden können, auch wenn das Recht des Aufenthaltsstaates keinevergleichbaren Leistungen vorsieht. Der EuGH hat nunmehr entschieden, dass es sich beimPflegegeld um eine Geldleistung handelt, welche nach Gemeinschaftsrecht auch in dasAusland exportiert, also auch im Ausland bezogen werden kann. Da dies zwischenzeitlich ineiner weiteren Entscheidung noch einmal bestätigt worden ist (Urteil v. 8.3.2001, C 215/99),zahlen die Pflegekassen inzwischen zumindest Pflegegeld an Deutsche oder bei ihnenversicherte EU-Ausländer, die sich ständig oder für längere Zeit im EU-Ausland aufhalten,auch wenn das Gesetz noch nicht geändert worden ist.Ein Ruhen kommt gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB XI nicht in Betracht bei einemvorübergehenden Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr. DasPflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteilige Pflegegeld im Rahmen der Kombinationsleistungnach § 38 SGB XI ist weiter zu gewähren. In Fällen der Pflegesachleistung gilt dies jedochnur, sofern die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den/diePflegebedürftige/n während des Auslandsaufenthalts begleitet. Dies ist in der Praxis meistaber gar nicht realisierbar, da der ambulante Pflegedienst, welcher die Pflegekraft stellt, diesegar nicht länger entbehren kann. Außerdem sind die Kosten einer solchen Begleitung durchdie Pflegekraft nicht finanzierbar für den Pflegebedürftigen, da sie um ein Vielfaches höher© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.26


liegen als die Pflegesachleistung, da die gesamte Arbeitskraft der Pflegekraft und derenAufenthalt mitbezahlt werden müssen.b. EntschädigungsleistungenGemäß § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherungebenfalls, sofern der Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach§ 35 BVG (Bundesversorgungsgesetz) oder aus der gesetzlichen Unfallversicherung (SGBVII) erhält.Nach dem BVG erhalten Leistungen vor allem Kriegsbeschädigte und derenHinterbliebene. Erfüllt ein/e Pflegebedürftige/r sowohl die Voraussetzungen für den Bezugder Pflegezulage nach § 35 BVG als auch die Voraussetzungen für Leistungen derPflegeversicherung erfüllt, sind zunächst diejenigen nach dem BVG zu beanspruchen.Leistungen der Pflegeversicherung ruhen insoweit. Dies gilt in entsprechender Anwendungauch für Leistungen nach dem Soldatenversorgungsgesetz für Wehrdienstunfälle, dasZivildienstgesetz für Zivildienstunfälle, das Bundesseuchengesetz, das Häftlingshilfegesetzund das Opferentschädigungsgesetz für Opfer von Gewalttaten.Zu den Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung gehören vor allem Arbeitnehmerund Unternehmer sowie eine Reihe anderer Personen (z.B. Pflegepersonen, Schüler,Studenten, Rehabilitanden). Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Arbeitsunfälle undWegeunfälle. Wer also während einer der versicherten Tätigkeiten oder auf dem Weg von zurArbeitsstelle oder zurück einen Unfall erleidet und infolge der Verletzungen pflegebedürftigwird, erhält gemäß § 44 SGB VII vom zuständigen Träger der gesetzlichenUnfallversicherung (Berufsgenossenschaften, Unfallversicherungsträger der öffentlichenHand) Pflegeleistungen in Form eines Pflegegeldes. Auf Antrag erhält der Geschädigteanstelle des Pflegegeldes eine Pflegekraft gestellt oder er erhält die erforderliche Hilfe mitUnterkunft und Verpflegung in einer geeigneten Einrichtung (Heimpflege).Diese Leistungen gehen denjenigen der Pflegeversicherung vor (§ 13 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI).sie sind vorrangig in Anspruch zu nehmen und führen zu einem Ruhen der Ansprüche aus derPflegeversicherung. Ein Bezug anderer Leistungen als der zuvor Genannten führt aber nichtzu einem Ruhen der Leistungen. Dies ist insbesondere der Fall bei Leistungen der privaten© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.27


Unfallversicherung oder bei Schadensersatz- bzw. Schmerzensgeldleistungen infolge einesUnfalls.c. Häusliche KrankenpflegeAnsprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung ruhen nach § 34 Abs. Satz 2 SGB XI auch,soweit im Rahmen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasseein Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht.Gemäß § 37 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben derärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wennKrankenhausbehandlung geboten, aber nicht durchführbar ist, oder wenn eineKrankenhausbehandlung durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird.Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- undBehandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht jedochgrundsätzlich nur bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. Wenn der MdK dies befürwortet,kann sie auch länger bewilligt werden. Sie ist zudem der Höhe nach nicht beschränkt, sondernwird im erforderlichen Umfang übernommen. Allerdings wird häusliche Krankenpflege durchdie Krankenkasse nicht erbracht, wenn eine im Haushalt lebende Person den Kranken imerforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.Der Ruhenszeitraum hat keine Auswirkungen auf die Leistungen zur sozialen Sicherung derPflegeperson (§ 34 Abs. 3 SGB XI). Beiträge zur Rentenversicherung für die Pflegepersonwerden auch während dieser Zeit weitergezahlt. Auch ist die Pflegeperson weiterhinunfallversichert.d. Aufenthalt in einer EinrichtungSchließlich ruhen Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung auch für die Dauer desstationären Aufenthalts in einem Krankenhaus oder einer Einrichtung, die derRehabilitation, der beruflichen oder sozialen Eingliederung, der schulischen Ausbildung oderder Erziehung kranker oder Behinderter Menschen dient (§ 34 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 71 Abs.4 SGB XI). Dies sind z.B. Rehabilitationszentren, Kureinrichtungen, Berufsbildungswerkeund Sonderschulen. Da diese Einrichtungen keine Pflegeeinrichtungen sind, sind Kostenträgerin der Regel die Krankenkassen oder die Träger der Sozialhilfe im Rahmen derEingliederungshilfe für behinderte Menschen.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.28


Das Pflegegeld (§ 37 SGB XI) oder ein anteiliges Pflegegeld im Rahmen derKombinationsleistung (§ 38 SGB XI) wird dagegen nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI in denersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationärenmedizinischen Rehabilitationsmaßnahme weiter gezahlt. Damit soll dem/derPflegebedürftige/n ermöglicht werden, auch während eines vorübergehendenKrankenhausaufenthalts der Pflegekraft das Pflegegeld zu zahlen, um deren Pflegebereitschaftin dieser Zeit zu erhalten.2. Erlöschen des AnspruchsDer Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung erlischt mit dem Ende derMitgliedschaft in der Pflegekasse (§ 35 SGB XI). Dies ist der Fall bei Tod des Mitglieds odermit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen für eine Pflichtversicherung nicht mehrvorliegen, sofern nicht das Recht zur Weiterversicherung ausgeübt wird. (§ 49 Abs. 1 Satz 2SGB XI). Die Mitgliedschaft endet auch mit Ablauf des nächsten Zahltages, wenn für zweiMonate die fälligen Beiträge trotz Hinweises auf die Folgen nicht entrichtet wurden.V. Leistungsarten§ 28 SGB Abs. 1 XI enthält eine zusammenfassende Übersicht der Leistungsarten derPflegeversicherung. Bei den verschiedenen Leistungsarten ist zu unterscheiden zwischenLeistungen bei häuslicher Pflege (§§ 36 bis 40 SGB XI), teilstationärer Pflege undKurzzeitpflege (§§ 41 bis 42 SGB XI) sowie vollstationärer Pflege (§§ 43, 43a SGB XI).Zusätzlich gewähren die Pflegekassen Leistungen für Pflegepersonen (§§ 44 bis 45 SGB XI)und Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (§§ 45abis 45c SGB XI).Im Rahmen dieser verschiedenen Leistungen sieht der Gesetzgeber gemäß § 3 SGB XI eineRangfolge vor. So soll die Pflegeversicherung vorrangig die häusliche Pflege und damit auchdie Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, so dass derPflegebedürftige möglichst lange in seiner häuslichen Umgebung bleiben kann. Im Weiterengehen Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege den Leistungen dervollstationären Pflege vor.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.29


Der jeweilige Umfang der Leistungen richtet sich stets nach der Schwere derPflegebedürftigkeit sowie danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege inAnspruch genommen wird. Die Leistungen werden von den Pflegekassen als Dienst-, SachundGeldleistungen für den Bedarf der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgungsowie ggf. durch Kostenerstattung erbracht (§ 4 Abs. 4 Satz 1 SGB XI).1. Leistungen bei häuslicher PflegeIm Fall der häuslichen Pflege erbringen die Pflegekassen Pflegesachleistungen (§ 36 SGBXI), Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI), ggf. die Kombination vonGeldleistung und Sachleistung (§ 38 SGB XI), häusliche Pflege bei Verhinderung derPflegeperson (§ 39 SGB XI sowie Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§ 40 SGB XI).a. PflegesachleistungGemäß § 36 SGB XI ist die Pflegesachleistung als grundlegender Anspruch gesetzlichnormiert, d.h. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung werden durch diePflegekassen als Sachleistung erbracht. Hierbei wird die häusliche Pflegehilfe durch geeignetePflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulantenPflegeeinrichtungen, mit welchen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag geschlossen hat,angestellt sind. Der Anspruch des Pflegedienstes auf Vergütung für die erbrachtenPflegeleistungen ist stets direkt an die zuständige Pflegekasse zu richten (§ 120 Abs. 4 Satz 1SGB XI).Dadurch, dass die Leistungen der Pflegeversicherung lediglich die familiäre,nachbarschaftliche bzw. ehrenamtliche Pflege ergänzen sollen, wird in der Regel nicht dergesamte Pflegebedarf abzudecken sein.Gemäß § 36 Abs. 3 SGB XI beträgt der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe je Kalendermonat▪ für Pflegebedürftige der Pflegestufe 1 Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwertvon 384 €,▪ für Pflegebedürftige der Pflegestufe 2 Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwertvon 921 €,© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.30


▪ für Pflegebedürftige der Pflegestufe 3 Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwertvon 1.432 €.Zusätzlich können die Pflegekassen gemäß § 36 Abs. 4 SGB XI Pflegebedürftigen derPflegestufe 3 in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten weiterePflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 € monatlich gewähren, soweit einaußergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe 3 weitübersteigt. Dies ist beispielsweise der Fall im Endstadium von Krebserkrankungen, wennauch in der Nacht regelmäßig Hilfe geleistet werden muss. Der Gesetzgeber schreibt hierbeivor, dass die Pflegekassen sicherzustellen haben, dass dieser „Zuschlag“ auf den Regelsatzder Pflegestufe 3 für nicht mehr als 3% der Pflegebedürftigen gilt. Daher haben sich dieSpitzenverbände der Pflegekassen gemäß § 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI in Zusammenarbeit mitdem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam undeinheitlich Richtlinien zur Anwendung dieser Härtefallregelung beschlossen.Nachdem das BSG eine Lockerung der Härtefall-Richtlinien gefordert hatte, gilt seit dem01.09.2006 nunmehr: Ein Härtefall liegt u.a. vor, wenn Hilfe bei der Körperpflege, derErnährung oder der Mobilität mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestensdreimal in der Nacht, erforderlich ist.Auch wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden, wird häuslichePflegehilfe nach § 36 Abs. 1 Satz 2 SGB XI gewährt, außer sie werden in einer stationärenPflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung i.S.d. § 71 Abs. 4 SGB XI gepflegt.Sofern die abgerufenen Leistungen den von der Pflegekasse zu zahlenden Höchstbetragüberschreiten, darf der Pflegedienst dem Versicherten dies in Rechnung stellen, jedoch keinehöhere als die nach § 89 SGB XI vereinbarte Vergütung.b. PflegegeldAnstelle der häuslichen Pflegehilfe können Pflegebedürftige gemäß § 37 Abs. 1 SGB XIPflegegeld beantragen. Dies setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegelddessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftlicheVersorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.31


Auch die Höhe des Pflegegeldes ist von der Pflegestufe abhängig und beträgt▪ für Pflegebedürftige der Pflegestufe 1 insgesamt 205 €,▪ für Pflegebedürftige der Pflegestufe 2 insgesamt 410 €,▪ für Pflegebedürftige der Pflegestufe 3 insgesamt 665 €.Sofern die Anspruchs- bzw. Leistungsvoraussetzungen erst während eines laufenden Monatserfüllt werden oder die Leistungsansprüche ruhen (§ 34 SGB XI), ist der Geldbetrag gemäß §37 Abs. 2 SGB XI entsprechend zu kürzen.Bezieht der Pflegebedürftige also Pflegegeld anstelle häuslicher Pflegehilfe, so ist er gemäß §37 Abs. 3 SGB XI verpflichtet, bei der Pflegestufe 1 und 2 mindestens 1x halbjährlich und beiPflegestufe 3 mindestens 1x vierteljährlich eine Beratung in der häuslichen Umgebungdurch eine Pflegeeinrichtung abzurufen. Die Kosten hierfür werden von der Pflegekassebzw. dem Versicherungsunternehmen getragen. Wird die Beratung vom Pflegebedürftigennicht abgerufen, ist das Pflegegeld nach § 37 Abs. 6 SGB XI zu kürzen und imWiederholungsfall zu entziehen.c. KombinationsleistungGemäß § 38 SGB XI ist auch eine Kombination von Geldleistung und Sachleistungmöglich. Sofern der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 SGB XI zustehende Sachleistung nurteilweise in Anspruch nimmt, erhält er von der Pflegekasse daneben ein anteiliges Pflegegeldim Sinne des § 37 SGB XI. Das Pflegegeld wird in diesem Fall um den v.H.-Satz gemindert,in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An seineEntscheidung, in welchem Verhältnis er Sach- und Geldleistungen in Anspruch nehmen will,ist der Pflegebedürftige für die Dauer von 6 Monaten gebunden.d. Verhinderung der PflegepersonGemäß § 39 SGB XI kann der Pflegebedürftige von der Pflegekasse die Kostenübernahmeeiner notwendigen Ersatzpflege beanspruchen, wenn eine Pflegeperson (§ 19 SGB XI) wegenErholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Einsolcher Anspruch besteht für längstens 4 Wochen pro Kalenderjahr. Der Anspruch ist© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.32


nicht ausgeschlossen, wenn Pflegeperson und Pflegebedürftiger gleichzeitig Urlaub machen.Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor dererstmaligen Verhinderung mindestens 12 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegthat. Die Aufwendungen der Pflegekasse für die Ersatzpflege dürfen im Einzelfall 1.432 € imKalenderjahr nicht überschreiten. Die Ersatz- bzw. Verhinderungspflege kann auch in Formder Betreuung des Pflegebedürftigen während einer Ferienreise erfolgen, die von einerEinrichtung für behinderte Menschen durchgeführt wird.Sofern die Pflege durch eine nicht erwerbsmäßig tätige Person erfolgt, werden Aufwendungennur bis zur Höhe des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe erstattet. Bei ehrenamtlicherVerhinderungspflege können auch nachgewiesene Aufwendungen der Pflegeperson bis zurHöchstgrenze von 1.432 € erstattet werden. Diese umfassen aber keine zusätzlicheGeldentschädigung für den während der Pflege eingetretenen Ausfall der Arbeitskraft imeigenen Haushalt.e. Pflegehilfsmittel und technische HilfenPflegehilfsmittel und technische Hilfen werden nur soweit und solange zur Verfügunggestellt, wie der Pflegebedürftige in häuslicher Umgebung gepflegt wird. Im Rahmenstationärer Pflege entfallen diese Ansprüche, da diese Hilfsmittel durch die stationärenEinrichtungen zur Verfügung zu stellen sind, soweit nicht die Krankenkasse gemäß § 33 SGBV als Leistungsträger in Betracht kommt.aa. PflegehilfsmittelGemäß § 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mitPflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden desPflegebedürftigen beitragen oder aber ihnen eine selbständigere Lebensführung ermöglichen.Dies gilt nicht, soweit die Hilfsmittel wegen Krankheit oder Behinderung von derKrankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Vorrangigsind demnach Hilfsmittel in Anspruch zu nehmen, die von den Krankenkassen übernommenwerden. Maßgebend ist hier das Hilfsmittelverzeichnis (§ 128 SGB V) der Krankenkassen.Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben als Anlage zum vorgenanntenHilfsmittelverzeichnis ein spezielles, aber nicht abschließendes Pflegehilfsmittelverzeichniserstellt (§ 78 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Die hierin genannten Hilfsmittel könnenPflegebedürftige von ihrer Pflegekasse erhalten, wenn sie benötigt werden.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.33


Hierin sind folgende Hilfsmittel aufgelistet:▪ Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege: Pflegelifter, Pflegebetten,Pflegebettenzubehör, Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung, Pflegebettische,Pflegeliegestühle, Lagerungskeile, Umsetz- und Hebehilfen, Schieberollstühle,▪ Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene: Badehilfen, Toilettenhilfen, Sicherheitsgriffe,Produkte zur Hygiene im Bett, Waschsysteme, Toilettenrollstühle, Duschrollstühle zumSchieben,▪ Pflegehilfsmittel zur selbständigen Lebensführung: Hilfen zum Verlassen und AufsuchenDer Wohnung wie mobile Rampen oder Hebebühnen für Rollstühle, Notrufsysteme,▪ Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden: Lagerungsrollen▪ zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel: saugende Bettschutzeinlagen,Schutzbekleidung, DesinfektionsmittelDie Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln wird von der Pflegekasse unterBeteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes überprüft. Dies sollmöglichst schon im Rahmen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit geschehen. DerAnspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung vonHilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Ferner kann die Pflegekasse dieBewilligung davon abhängig machen, dass sich der Pflegebedürftige das Pflegehilfsmittelanpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lässt (§ 40 Abs. 3 Satz 2 SGB XI).Die Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich den Betragvon 31,00 Euro nicht übersteigen (§ 40 Abs. 2 SGB XI). Bis zu diesem Betrag braucht derPflegebedürftige keine Zuzahlung zu leisten. Die darüber hinausgehenden Kosten muss erjedoch voll übernehmen. In Fällen von nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln mussder Versicherte, der das 18. Lebensjahr vollendet hat, eine Zuzahlung in Höhe von 10% derkosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25,00 Euro je Hilfsmittel leisten. Hiervon kann er– ganz oder teilweise - befreit werden, wenn er nach dem Recht der Krankenversicherungauch von der Zuzahlung der Arznei- und Hilfsmittel befreit ist.Die Gewährung von Hilfsmitteln erstreckt sich nicht ausschließlich auf die Grundpflege(Mobilität, Ernährung, Körperpflege), da nach dem Wortlaut des § 40 Abs. 1 SGB XI die© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.34


Hilfsmittel umfassend der Erleichterung der Pflege dienen. Technische Hilfsmittel sollen vonden Pflegekassen vorrangig leihweise überlassen werden. AllgemeineGebrauchsgegenstände des täglichen Lebens wie z.B. elektrisch verstellbarer Sessel sinddagegen keine Pflegehilfsmittel, auch wenn sie zur Erleichterung der Pflege und zurErmöglichung einer selbständigen Lebensführung dienen.bb. Verbesserung des WohnumfeldsSubsidiär können die Pflegekassen finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserungdes individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren (§ 40 Abs. 4 SGB XI).Hierzu zählen vor allem technische Hilfen, durch welche eine häusliche Pflege ermöglichtoder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung erreicht wird.Daher kommen insbesondere Maßnahmen in Betracht, die den pflegenden Angehörigen diePflege erleichtern oder überhaupt erst ermöglichen. Diese Zuschüsse dürfen einen Betrag von2557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Darüber hinaus bestimmt das Gesetz nur, dass dieHöhe der Zuschüsse unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme und einesangemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit vom Einkommen des Pflegebedürftigen zubemessen ist. Es ist unerheblich, ob es sich dabei um die Wohnung des Pflegebedürftigenoder um die Wohnung der Person, in deren Haushalt sie aufgenommen ist, handelt. Jedochdarf sich der Pflegebedürftige hierin nicht nur vorübergehend aufhalten.Nach den Empfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen können Zuschüsse u.a. zufolgenden Maßnahmen gewährt werden:▪ Maßnahmen innerhalb der Wohnung: Umbaumaßnahmen zur Vergrößerung vonBewegungsflächen, Beseitigung von Stolperquellen, Austausch des Bodenbelags wegenRutsch- und Sturzgefahr, Installation von Lichtschaltern, Steckdosen etc., ertastbareInstallationen für Sehbehinderte, Absenkung von Fenster- u. Türgriffen,▪ Maßnahmen in Küche und Bad: Installation von Armaturen mit verlängertem Hebel oderSchlaufe, Änderung der Höhe von Herd, Kühlschrank, Waschtisch etc., Absenkung vonSchränken, Herstellung eines bodengleichen Zugangs zur Dusche, Anbringung vonEinstiegshilfen in Bade- oder Duschwanne, Installation eines Duschsitzes,© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.35


▪ Maßnahmen außerhalb der Wohnung: Schaffung eines ebenerdigen Zugangs fürRollstuhlfahrer, Vergrößerung von Eingangstüren, Schaffung von Orientierungshilfen fürSehbehinderte/Blinde, Installation von Handläufen, Beseitigung von Stufen, Einbau vonTreppenliften oder Rampen, Einbau automatischer Türen.Im Rahmen dieser Maßnahmen können die Gesamtkosten bezuschusst werden, d.h. auch dieVorbereitungskosten, Materialkosten, Arbeitslohn und die notwendigen behördlichenGebühren. Der Eigenanteil beträgt gemäß den Empfehlungen der Spitzenverbände derPflegekassen 10% der Kosten, höchstens jedoch 50% der monatlichen Bruttoeinnahmen zumLebensunterhalt. Liegen die Kosten einer Maßnahme über dem Höchstbetrag von 2557 Euro,wird der überschießende Betrag bei der Ermittlung des Eigenanteils berücksichtigt.Die bezuschussungsfähige Maßnahme muss objektiv erforderlich sein, um die häuslichePflege überhaupt erst durchführen zu können oder zu einer erheblichen Erleichterung bei derPflege führen, wobei die Entscheidung, welche Maßnahmen zur Verbesserung desindividuellen Wohnumfeldes allgemein in Betracht kommen, nicht im Ermessen derPflegekasse steht. Wenn eine Maßnahme den beschriebenen Zielen des Gesetzes entspricht,hat die Pflegekasse kein Ermessen, eine Bezuschussung schon dem Grunde nach abzulehnen.Der in den „Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Pflegekassen zu denMaßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes nach § 40 Abs. 4 SGB XI aufgestellteKatalog von zuschussfähigen Maßnahmen kann daher nicht als abschließend verstandenwerden.Die Gewährung eines zweiten Zuschusses kommt danach also erst in Betracht, wenn sichdie Pflegesituation objektiv ändert, so z.B. durch Hinzutreten einer weiteren Behinderung,und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldeserforderlich werden, die bei der Durchführung der ersten Umbaumaßnahme noch nichtnotwendig waren.2. Leistungen für pflegende AngehörigeNeben den Leistungen für den Pflegebedürftigen sind in § 44 Abs. 1 SGB XI auch Leistungenzur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegeperson vorgesehen. Nach der gesetzlichenDefinition in § 19 Satz 1 SGB XI sind Pflegepersonen solche, die nicht erwerbsmäßig einenPflegebedürftigen im Sinne des § 14 SGB XI pflegen. Erwerbsmäßig handelt, wer gegen© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.36


Entgelt beschäftigt oder selbständig tätig ist und hiermit im Wesentlichen seinenLebensunterhalt bestreitet. Zu den Pflegepersonen werden neben anderen nicht-erwerbsmäßigtätigen Personen vor allem pflegende Familienangehörige verstanden. Pflegepersonen leistenHilfe aufgrund eines moralisch empfundenen Anstandsgefühls, einer besonderen Beziehungzu dem/der Pflegebedürftigen oder aus sonstigen Motiven. Pflegende Angehörige, die für ihretägliche Hilfe von den Pflegebedürftigen nicht mehr als das Pflegegeld der Pflegekasse odereiner privaten Pflegeversicherung erhalten, sind immer Pflegepersonen im Sinne des § 19SGB XI.Leistungen nach § 44 SGB XI erhält eine Pflegeperson jedoch nur dann, wenn sie einepflegebedürftige Person wenigstens 14 Stunden wöchentlich pflegt (§ 19 Satz 2 SGB XI).Ob ein solcher zeitlicher Pflegeaufwand vorliegt, ist im Einzelfall vom MDK festzustellen.a. Gesetzliche RentenversicherungAufgrund der zeitintensiven sowie physisch und psychisch anspruchsvollen Pflege könnenpflegende Angehörige häufig keiner Erwerbstätigkeit nachgehen, aus der sie eineangemessene Alterssicherung erhalten. Gerade wenn die Pflege über viele Jahre geleistetwird, müssen diese Personen in ihrer Altersversorgung empfindliche Einbußen hinnehmen.In diesen Fällen hilft die vorgesehene Absicherung von Pflegepersonen in der gesetzlichenRentenversicherung weiter. Gemäß § 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI und § 44 Abs. 1 SGB XI bestehtVersicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung für Pflegepersonen, diePflegebedürftige nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden pro Woche in ihrer häuslichenUmgebung pflegen. Voraussetzung ist, dass der/die Pflegebedürftige Anspruch aufLeistungen aus der sozialen oder einer privaten Pflegeversicherung hat. Darüber hinaus greiftdie Versicherungspflicht nur ein, wenn die Pflegeperson daneben regelmäßig nicht mehr als30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist.Die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers richtet sich nach der allgemeinen Regelungin § 126 SGB VI. Hiernach kommt es zunächst darauf an, ob die Pflegeperson bereitsrentenversichert ist oder nicht. Ist die Person neben der Pflegetätigkeit wegen einer anderenErwerbstätigkeit bereits rentenversichert, so sind die Beiträge aufgrund derPflichtversicherung wegen Pflegetätigkeit bei demselben Träger der Rentenversicherung zuentrichten. Wird die Erwerbstätigkeit wegen Aufnahme der Pflegetätigkeit aufgegeben, ist der© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.37


isher zuständige Träger der Rentenversicherung auch für die Versicherung wegen derPflegetätigkeit zuständig. War die Pflegeperson bisher nicht rentenversichert, so ist dieBundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) zuständig, soweit die Pflegeperson nichtdie Versicherung beim Träger der Rentenversicherung für Arbeiter (LVA) beantragt.Die Pflegekasse meldet den Rentenversicherungsträgern die bei ihnen versichertenPflegepersonen und entrichtet auch die Beiträge zur Rentenversicherung. Die Pflegepersonoder der/die Pflegebedürftige müssen also selbst keine Beiträge entrichten. Die Höhe derBeiträge richtet sich nach einem angenommenen fiktiven Einkommen der Pflegeperson.Dieses wird vom Gesetz festgelegt als ein Prozentsatz der monatlichen Bezugsgröße. DieBezugsgröße wiederum ist nach § 18 SGB IV das Durchschnittsentgelt aller in dergesetzlichen Rentenversicherung Versicherten im vorvergangenen Kalenderjahr. Getrenntnach einer Bezugsgröße West und einer Bezugsgröße Ost wird dieses jedes Jahr von derBundesregierung neu bekannt gegeben. Pflegepersonen stehen sich demnachrentenversicherungsrechtlich so, als hätten sie ein Einkommen erzielt, das dem im Gesetzfestgelegten Prozentsatz vom Durchschnittseinkommen aller Versicherten entspricht.Der Prozentsatz wiederum bestimmt sich nach zwei unterschiedlichen Faktoren. Zum einenist dies die Pflegestufe des/der Pflegebedürftigen, zum anderen der Zeitaufwand, den diePflegeperson wöchentlich leisten muss. Hierbei gelten folgende Sätze (Stand 2005):PflegestufeZeitaufwandpro WocheProzentsatz derBezugsgrößeVergleichseinkommenmonatlichWestOstIIIMind. 28 Std.8019321624Mind. 21 Std.6014491218Mind. 14 Std.40966812IIMind. 21 Std.53,3333 1288 1083Mind. 14 Std.35,5555859 722I. Mind. 14 Std. 26,6667 644 542© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.38


Zum Verständnis: Um für die Pflege eines Pflegebedürftigen der Pflegestufe Irentenversichert zu sein, muss die Pflegeperson mindestens 14 Stunden pro Woche tätig sein.Dementsprechend wird sie dann mit 26,6667 % der Bezugsgröße versichert. Der zuvorgenannte Prozentsatz entspricht einem monatlichen fiktiven Einkommen von 644 € (West)bzw. 542 € (Ost). Der/die Pflegende steht rentenversicherungsrechtlich so, als hätte sie einentsprechendes Arbeitseinkommen in dieser Höhe bezogen. Entsprechendes gilt für diePflegestufen II und III. Hier wird jedoch innerhalb der Pflegestufe gestaffelt nach dengeleisteten Stunden.Pflegepersonen, die jeweils mindestens 14 Stunden wöchentlich tätig sind, sind mit ganzunterschiedlichen Beiträgen in der Rentenversicherung abgesichert sind, je nach derPflegestufe, in der die pflegebedürftige Person eingestuft ist.b. Gesetzliche UnfallversicherungNachdem zunächst vor allem Arbeitnehmer gegen die Folgen von Arbeitsunfällen undBerufskrankheiten abgesichert waren (hier trägt der Arbeitgeber allein die Beiträge), sindzwischenzeitlich auch andere Personengruppen einbezogen worden.Gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 17 SGB VII sind kraft Gesetzes auch Pflegepersonen im Sinne des § 14SGB XI bei der Pflege eines Pflegebedürftigen versichert. Auch hier ist Voraussetzung, dassdie Pflegeperson für den Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden pro Woche tätig ist. DieFeststellung der Pflegebedürftigkeit in den Pflegestufen I bis III ist Voraussetzung für dieAbsicherung.Es können nur Unfälle infolge der versicherten Tätigkeit (Pflegetätigkeiten in den Bereichender Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung) zu Leistungen dergesetzlichen Unfallversicherung führen. Häufig werden solche Verrichtungen gleichzeitigauch für andere (Familienangehörige) erbracht, wie z.B. das Kochen. In diesen Fällen ist diePflegeperson nur dann versichert, wenn der Schwerpunkt der Tätigkeit in der Hilfe für diepflegebedürftige Person liegt.Ebenfalls versichert sind Wegeunfälle, d.h. solche Unfälle, die auf dem Weg nach und vondem Ort der Pflegetätigkeit geschehen. Daneben können auch Krankheiten einenVersicherungsfall darstellen, die sich der Pflegende im Rahmen der Pflegetätigkeit zuzieht© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.39


und die in die Berufskrankheiten - Verordnung aufgenommen wurden, so z.B. Schäden an derWirbelsäule, die durch jahrelange Pflegetätigkeit verursacht wurden. Der Versicherte mussalso einen Körperschaden erlitten haben.Zu den Leistungen der Unfallversicherung gehören alle notwendigen Leistungen dermedizinischen und/oder beruflichen Rehabilitation, Verletztengeld oder Übergangsgeld3. Leistungen bei teilstationärer Pflegea. Tages- und NachtpflegePflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- undNachtpflege (§ 41 Abs. 1 SGB XI)), wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfangsichergestellt werden kann.Teilstationäre Pflege bedeutet, dass sich die Pflegebedürftigen nur einen Teil des Tages inder jeweiligen Einrichtung aufhalten und den anderen Teil im eigenen Haushalt bzw. imHaushalt einer Pflegeperson verbringen. Im Rahmen der Tagespflege übernachtet der/diePflegebedürftige zu Hause und verbringt den Tag bzw. einen Teil des Tages in derTagespflege-Einrichtung.. Bei der Nachtpflege ist es umgekehrt. Sinn und Zweck derteilstationären Pflege ist es, die pflegenden Familienangehörigen oder sonstigenPflegepersonen ein Stück weit zu entlasten.Die in der teilstationären Pflege erbrachten Leistungen entsprechen im Wesentlichendenjenigen, die bei der häuslichen Pflege im Rahmen der Pflegesachleistung erbracht werden.Hinzu kommt noch die notwendige Beförderung des/der Pflegebedürftigen von derWohnung zur Einrichtung und zurück (§ 41 Abs. 1 Satz 2 SGB XI).Die Einrichtung muss die Pflege und Versorgung an mindestens 5 Tagen in der Wochegewährleisten und zwar in der Tagespflege jeweils mindestens 6 Stunden pro Tag und in derNachtpflege jeweils mindestens 12 Stunden pro Tag. In welchem Umfang der/diePflegebedürftige Leistungen der Pflegeversicherung tatsächlich in Anspruch nehmen kann,ergibt sich aus den zwischen dem Träger der Einrichtung einerseits und den Pflegekassensowie anderen Kostenträgern geschlossenen Vereinbarungen.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.40


Auch hier übernimmt die Pflegekasse nur die Kosten für die pflegebedingtenAufwendungen und der sozialen Betreuung. Diese jedoch nur in einer bestimmten Höhe,welche sich ebenfalls nach der jeweiligen Pflegestufe richtet. Die Ausführungen zurBehandlungspflege gelten hier entsprechend.Die Pflegekasse trägt die zuvor genannten Kosten bis zu einer Höhe von▪ in der Pflegestufe I 384,00 €▪ in der Pflegestufe II 921,00 €▪ in der Pflegestufe III 1432,00 €Eine Erhöhung der Leistungen durch die Pflegekasse in Härtefällen findet, anders als bei derPflegesachleistung und der vollstationären Pflege nicht statt. Ansonsten sind die obigenBeträge identisch mit denen der Pflegesachleistung. Die Kosten für Unterkunft undVerpflegung müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Kann er die Kostenhierfür nicht aufbringen, so werden diese durch die Sozialhilfe abgedeckt. Anders als bei dervollstationären Pflege ist dies für den/die Pflegebedürftige belastender, da er/sie häufig dieKosten für die eigene Wohnung weiterhin zu tragen hat. Hinsichtlich der Zusatzleistungenwird auf die Ausführungen der vollstationären Pflege verwiesen.b. Kombination mit anderen LeistungenNicht anders als bei der Pflegesachleistung kann auch die teilstationäre Pflege mit demPflegegeld nach § 37 SGB XI kombiniert werden. Schöpft der/die Pflegebedürftige den fürdie jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Höchstwert der Sachleistung nach § 36 SGB XI nichtvoll aus, so erhält er/sie daneben noch ein anteiliges Pflegegeld (§ 41 Abs. 3 SGB XI). DerBruchteil der Sachleistung, der nicht ausgeschöpft wird, kann von dem Pflegegeld derjeweiligen Pflegestufe verlangt werden.Ebenso kann auch die teilstationäre Pflege mit der Pflegesachleistung kombiniert werden. DieAufwendungen der Pflegekasse dürfen den sich aus § 36 Abs. 3 und Abs. 4 SGB XIergebenden Höchstbetrag der Pflegesachleistung für die jeweilige Pflegestufe nichtüberschreiten. Auch denkbar ist grundsätzlich die Kombination aller drei Leistungen, d.h.der teilstationären Pflege, der Pflegesachleistung und des Pflegegeldes.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.41


c. Teilstationäre Einrichtungen für behinderte MenschenTeilstationäre Einrichtungen für behinderte Menschen sind keine Pflegeeinrichtungen (§ 71Abs. 4, 43a SGB XI). Dementsprechend ist für Pflegeleistungen in diesen Einrichtungen auchnicht die Pflegekasse zuständig. Zu den Einzelheiten wird auf die Ausführungen unter Punkt4.c. verwiesen.4. Leistungen bei stationärer PflegeWährend die Möglichkeit der Inanspruchnahme einer vollstationären Pflege alsKurzzeitpflege nach § 42 SGB XI bereits seit dem 01.04.1995 bestand, trat § 43 SGB XI, derdie dauernde Pflege in vollstationären Einrichtungen regelt, erst am 01.07.1996 in Kraft.Pflegebedürftige haben seither nach § 43 Abs. 1 SGB XI Anspruch auf Pflege invollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oderwegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommen.a. KurzzeitpflegeIn Fällen, in denen die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder noch nicht imerforderlichen Umfang erbracht werden kann und auch teilstationäre Pflege nicht ausreicht,besteht seitens des Versicherten gemäß § 42 Abs. 1 SGB XI Anspruch auf Pflege in einervollstationären Einrichtung. Dies gilt jedoch nur in zwei Fällen:▪ Für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des/derPflegebedürftigen (Krankenhaus, Sanatorium, Rehabilitationseinrichtung). Aufdiese Weise soll verhindert werden, dass pflegebedürftige Personen nur deshalb nochlänger in stationärer Behandlung bleiben, weil ihre Pflege zu Hause nicht sicher ist undandererseits Zeit gewonnen werden, um die Voraussetzungen einer häuslichen Pflege zuschaffen.▪ Zur Überwindung von Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oderteilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Anders als bei derVerhinderungspflege gemäß § 39 SGB XI ist bei der Kurzzeitpflege eine konkreteKrisensituation erforderlich (z.B. vorübergehende Verschlechterung des Gesundheitszustandesdes/der Pflegebedürftigen, Überlastung der Pflegeperson etc.).© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.42


Die Kurzzeitpflege ist zeitlich befristet und wird längstens für die Dauer von vier Wochenpro Kalenderjahr gewährt. Nicht erforderlich ist, dass die Leistungen „am Stück“ erfolgen.Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen und die Kosten der sozialenBetreuung bis zu einer Höhe von 1.432 € im Kalenderjahr. Bis zum 31.12.2007 werdenauch noch zusätzlich die Aufwendungen für Leistungen der medizinischenBehandlungspflege übernommen. Der vorgenannte Betrag ist grundsätzlich für allePflegestufen gleich hoch. Jedoch sollen die Pflegesätze, die zwischen Pflegeeinrichtungenund den Pflegekassen vereinbart werden, nach drei Pflegeklassen gestaffelt sein, die denjeweiligen Pflegestufen der Pflegeversicherung entsprechen (§ 84 Abs. 2 SGB XI).Der Maximalbetrag von 1.432 € wird in aller Regel nicht ausreichen, um eine vollstationäreVersorgung für die Dauer von vier Wochen sicherzustellen. Der/die Pflegebedürftige mussalso den Differenzbetrag selbst aufbringen oder aber bei Mittellosigkeit Sozialhilfebeantragen. Die Sozialhilfe ist weder der Höhe noch der Dauer noch begrenzt. Jedoch werdennur die angemessenen Kosten übernommen, also diejenigen, die für die notwendige Dauer derstationären Pflege entstehen.b. Vollstationäre Pflegeaa. PflegeleistungenVollstationäre Pflege wird nur nachrangig gewährt, d.h. wenn andere Formen der Pflegenicht in Betracht kommen. Dies entspricht dem Grundsatz des § 3 Abs. 1 SGB XI, wonach diePflegeversicherung vorrangig die häusliche Pflege unterstützen soll, damit diePflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Dies ist vorallem der Fall, wenn Angehörige, Nachbarn, Freunde oder sonstige nahe stehende Personennicht zur Verfügung stehen oder die Hilfe nicht übernehmen können und auch durchambulante Pflegedienste nicht ausreichend geholfen werden kann.Bei der vollstationären Pflege ist eine volle Absicherung für die Kosten durch diePflegeversicherung nicht vorgesehen. Es handelt sich hierbei vielmehr um eineTeilabsicherung, da die Kosten der Unterkunft und Verpflegung von der Pflegeversicherungnicht übernommen werden. Zudem können den Pflegebedürftigen auch Investitionskosten, dienicht vollständig durch öffentliche Förderung gedeckt sind, gesondert in Rechnung gestellt© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.43


werden. Versicherte, bei denen das eigene Einkommen in Form von Renten etc. nichtausreicht, können in diesen Fällen Sozialhilfe in Anspruch nehmen.Die Pflegekassen übernehmen dementsprechend die pflegebedingten Aufwendungen unddie Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie bis zum 31.12.2007 die Aufwendungenfür Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einem Gesamtbetrag von 1432€ monatlich (§ 43 Abs. 2 Satz 1 SGB XI).Bei dem Betrag von 1.432 € wird nicht nach Pflegestufen unterschieden, er gilt vielmehrfür Pflegebedürftige der Pflegestufe I ebenso wie für solche der Pflegestufe III. Während derÜbergangsregelung (verlängert bis 31.12.2007) zahlen die Pflegekassen jedoch abweichendvon § 43 Abs. 2 Satz 1 SGB XI monatliche Pauschalen für die pflegebedingtenAufwendungen, die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialenBetreuung (§ 43 Abs. 5 SGB XI). Diese sind nach Pflegestufen gestaffelt und betragen▪ in der Pflegestufe I 1.023 €▪ in der Pflegestufe II 1.279 €▪ in der Pflegestufe III 1.432 €▪ in Härtefällen 1.688 €Insgesamt darf dabei der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag jedoch 75 % desGesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondertberechneten Investitionskosten nicht übersteigen.Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III können die Pflegekassen über den Betrag von1.432 € im Monat hinaus Leistungen bis zu einem Gesamtbetrag von monatlich 1.668 €übernehmen, wenn ein so genannter Härtefall vorliegt. Ein Härtefall ist anzunehmen, wennein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das Maß derPflegestufe III weit übersteigt, so z.B. bei schwerer Demenz oder im Endstadium vonKrebserkrankungen. Diese Ausnahmeregelung darf bei der einzelnen Pflegekasse für nichtmehr als 5 % der versicherten Pflegebedürftigen (Pflegestufe III) gelten.Im Gesetz sind lediglich drei Pflegestufen vorgesehen. Es gibt keine eigene Pflegeklasse fürHärtefälle, auch keinen Zuschlag in der Pflegeklasse III. Pflegeheime, die also zeitintensivere© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.44


und aufwendigere Hilfe erbringen, haben demnach nichts von der erhöhten Leistungen derPflegeklassen. Im Ergebnis bedeutet dies, dass Pflegeheime auch für „Härtefälle“ nur denSatz der Pflegeklasse III verlangen können, den es auch für andere Pflegebedürftige in derPflegestufe III gibt, welche nicht als Härtefall eingestuft sind.Überschreiten die Kosten der Pflege laut Pflegesatzvereinbarung die Leistungen derPflegeversicherung (1.432 € monatlich), so hat der Pflegebedürftige die Differenz aus eigenenfinanziellen Mitteln aufzubringen. Reichen seine Einkünfte (Rente o.ä.) hierzu nicht aus, somuss er/sie ergänzend Sozialhilfe beantragen.bb. Unterkunft und VerpflegungIm Rahmen der vollstationären Pflege haben die Pflegebedürftigen die Kosten für Unterkunftund Verpflegung selbst zu tragen. Diese Kosten werden von der Pflegeversicherung nichtübernommen. Für die Unterkunft und Verpflegung wird ein eigenes Entgelt vereinbart. Diesgeschieht zwischen den Pflegekassen und dem zuständigen Sozialhilfeträger (Stadt bzw.Kreis) mit dem jeweiligen Träger des Pflegeheims. Das Entgelt ist - wie der Pflegesatz – füralle Heimbewohner nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen.cc. InvestitionskostenNeben dem Pflegesatz und dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung können noch weitereKosten auf die Heimbewohner zukommen, und zwar die so genannten Investitionskosten.Wenn betriebsnotwendige Investitionskosten durch öffentliche Förderung der Bundesländernicht vollständig gedeckt sind, können die Pflegeeinrichtungen diesen Teil der Aufwendungengemäß § 82 Abs. 3 SGB XI den Heimbewohnern gesondert in Rechnung stellen.Unter Investitionskosten sind vor allem Aufwendungen für die Herstellung, Anschaffung,Wiederbeschaffung, Instandhaltung und Instandsetzung der notwendigen Gebäude,Einrichtungsgegenstände und sonstigen Anlagegüter zu verstehen. Hierzu gehören auchAufwendungen für Miete, Pacht, Nutzung (Leasingraten) von Grundstücken oder Gebäuden.Die Umlage muss jedoch im Einzelnen von den zuständigen Landesbehörden genehmigtwerden.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.45


Im Ergebnis setzt sich das für den Aufenthalt im Pflegeheim zu zahlende Entgelt also aus dreiBestandteilen zusammen:▪ dem Pflegesatz▪ dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung▪ den ungedeckten InvestitionskostenUnabhängig von den zuvor genannten Positionen, auf die der Heimbewohner keinen Einflusshat, können noch so genannte Zusatzleistungen hinzukommen. So können zwischen ihm unddem Pflegeheim gesonderte Zuschläge für Leistungen vereinbart werden, die über die imVersorgungsvertrag zwischen den Pflegekassen und den Heimträgern vereinbartennotwendigen Leistungen hinausgehen (§ 88 SGB XI). Hierzu zählen Komfortleistungen beiUnterkunft und Verpflegung, wie z.B. ein Einzelzimmer gegen Aufpreis, zusätzliche,reichhaltigere bzw. bessere Kost, oder zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen wiez.B. häufigere Fuß- und Nagelpflege oder die Begleitung bei Spaziergängen.Diese Leistungen müssen nach Art, Umfang, Dauer und Zeitabfolge vorher schriftlichzwischen Pflegeheim und dem/der Pflegebedürftigen vereinbart worden sein. Dies giltinsbesondere für die von dem/der Pflegebedürftigen zu zahlenden Zuschläge undZahlungsbedingungen. Im Ergebnis stehen diese Zusatzleistungen somit nur den Personen zurVerfügung, die die hierfür anfallenden Zuschläge aus ihrem eigenen Einkommen bzw.Vermögen aufbringen können oder deren Angehörige diese Kosten übernehmen. Bei diesenLeistungen handelt es sich solche, die das notwendige Maß übersteigen. Daher besteht auchgrundsätzlich kein Anspruch gegen den Sozialhilfeträger auf Übernahme solcher Kosten.c. Pflege in vollstationären Einrichtungen der BehindertenhilfeGemäß §§ 71 Abs. 4, 43a S. 1 gilt der Grundsatz, dass Einrichtungen der Behindertenhilfekeine Pflegeeinrichtungen sind und daher mit den Pflegekassen keinen Versorgungsvertragabschließen können. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen bleibendarüber hinaus unberührt und sind diesen gegenüber nicht nachrangig. In den in § 71 Abs. 4SGB XI genannten Einrichtungen muss die notwendige Hilfe einschließlich derPflegeleistungen erbracht werden, welche nicht gesondert über die Pflegekasse abgerechnetwerden kann. Unabhängig hiervon übernehmen die Pflegekassen einen Zuschuss von 10 %der Kosten der vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (§ 43 SGB XI). Hiermit© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.46


sind die Aufwendungen der vollstationären Pflege gemäß § 43 Abs. 2 SGB XI abgegolten. Esreicht hierfür aus, dass die Pflegestufe I vorliegt (§ 15 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). DieAufwendungen der Pflegekasse hierfür dürfen pro Versicherten monatlich 256 € nichtübersteigen.C. Private Pflege -PflichtversicherungI. VersicherungspflichtGemäß § 1 Abs. 2 Satz 2 SGB XI muss jede Person eine private Pflegeversicherungabschließen, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist. DieserZwang entspricht dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“. Wer inder gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, wird automatisch Mitglied in dersozialen Pflegeversicherung. Daher wird derjenige, der privat krankenversichert ist,gezwungen, auch eine private Pflegeversicherung abzuschließen.Der Versicherungsvertrag muss Leistungen bei Pflegebedürftigkeit für die Versicherten undfür ihre Angehörigen oder eingetragenen Lebenspartner, soweit sie nach § 25 SGB XI in dersozialen Pflegeversicherung familienversichert wären, vorsehen, die nach Art und Umfangden Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Wer als Beamter beiPflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe gegen seinen Dienstherrn hat, muss eineentsprechende anteilige beihilfekonforme Versicherung abschließen (§ 23 Abs. 3 SGB XI).Beides zusammen muss den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen.II. VersicherungsbedingungenAnders als in der Sozialversicherung werden die Beiträge nicht nach dem Einkommen bzw.der Leistungsfähigkeit der Versicherten berechnet, sondern nach dem versicherten Risiko. Daes dem Versicherer somit dem Grundsatz nach auch möglich ist, den Abschluss eines privatenPflegepflicht-Versicherungsvertrages abzulehnen (Vertragsfreiheit) oder diesen zubeschränken, d.h. bestimmte Erkrankungen auszuschließen, hat der Gesetzgeber bestimmteVorgaben gemacht. Diese Grundsätze sind in § 110 SGB XI aufgestellt. Die AllgemeinenVersicherungsbedingungen (siehe unter www.pkv.de) sind hiervon unbenommen. Es geltesomit für alle Versicherten folgende Bedingungen:© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.47


1. KontrahierungszwangAlle Versicherungsunternehmen sind verpflichtet, mit allen privatversicherungspflichtigenPersonen einen Versicherungsvertrag mit den Bedingungen der Pflege-Pflichtversicherungabzuschließen, sofern diese einen entsprechenden Antrag stellen. Die Versicherer sind nichtberechtigt, Personen von der Versicherung auszuschließen oder den Abschluss einesVertrages aus irgendwelchen Gründen abzulehnen.2. Vorerkrankungen/PflegebedürftigkeitAuch ein Ausschluss von Vorerkrankungen der Versicherten vom Versicherungsschutz istunzulässig, denn dies würde den Kontrahierungszwang quasi umgehen. Das generelleAusschlussverbot betrifft aber nur bereits vorliegende – ausgeheilte ebenso wie akute –Erkrankungen, die noch nicht zu einer Pflegebedürftigkeit geführt haben.Aber auch bei Abschluss des Versicherungsvertrages bereits pflegebedürftige Personenmüssen zu den gleichen Bedingungen versichert werden wie noch nicht pflegebedürftige. EinAusschluss pflegebedürftiger Menschen war danach bei Inkrafttreten der Regelung zunächstnicht zulässig. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass bei späteren (heutigen) Pflege-Pflichtversicherungen bereits pflegebedürftige Personen von der Versicherung ausgeschlossenwerden dürfen. Nicht ausgeschlossen werden darf jedoch das durch Vorerkrankungen beiAbschluss des Vertrages bereits erhöhte Versicherungsrisiko.3. WartezeitenDie private Pflege-Pflichtversicherung darf keine längeren Wartezeiten vorsehen, als die fürdie soziale Pflegeversicherung geltende Vorversicherungszeit. Daher sehen die AllgemeinenVersicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung in § 3 Abs. 2 die gleichenWartezeiten vor, wie § 33 Abs. 2 SGB XI für die soziale Pflegeversicherung.4. MitversicherungWie auch in der sozialen Pflegeversicherung müssen Kinder gemäß § 25 SGB XI in derprivaten Pflege-Pflichtversicherung beitragsfrei mitversichert sein.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.48


5. Prämienhöhe/KündigungDie Versicherungsprämie darf nicht höher liegen, als der Höchstbeitrag der sozialenPflegeversicherung, also 1,7 % der Beitragsbemessungsgrenze in der sozialenPflegeversicherung. Dies gilt für Versicherungsverträge, die nach dem 1.1.1995abgeschlossen wurden, jedoch nur für Versicherungsnehmer, die über eineVorversicherungszeit von mindestens fünf Jahren in ihrer privaten Pflegeversicherung oderprivaten Krankenversicherung verfügen. Soweit eine Privatversicherung nur als Ergänzungzur Beamtenhilfe abgeschlossen wird, darf die Prämie nicht höher liegen als 50 % desHöchstbeitrages in der sozialen Pflegeversicherung.Solange der Kontrahierungszwang besteht, ist eine Kündigung des Versicherungsvertragesausgeschlossen. Der Versicherer kann den Vertrag auch nicht wie sonst üblich beiPrämienrückstand, bei unrichtig gemachten Angaben des Versicherungsnehmers oder beiGefahrerhöhung kündigen.6. EhegattenversicherungVor dem 1.1.1995 mussten Ehegatten gemeinsam zu einem Beitragssatz von max. 150% desHöchstbeitrages in der sozialen Pflegeversicherung versichert werden, wenn ein Ehegatte keinGesamteinkommen hatte, welches im Monat regelmäßig ein Siebtel der monatlichenBezugsgröße überschritt. Hierdurch wurde sichergestellt, dass Ehegatten, die nur ein sehrgeringes Einkommen hatten, durch die Prämien übermäßig belastet wurden. Diese Regelunggilt seit dem 1.1.1995 nicht mehr. Die Prämien für Ehegatten bzw. eingetrageneLebenspartner können nun ohne Einschränkungen vereinbart werden.III. Leistungen im VersicherungsfallAuch bei der privaten Pflege-Pflichtversicherung ist Versicherungsfall diePflegebedürftigkeit einer versicherten Person. Hinsichtlich der Definition vonPflegebedürftigkeit gilt das gleiche wie in der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI). Auchhier beginnt der Versicherungsfall mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit.Hinsichtlich der erforderlichen ärztlichen Untersuchung gilt jedoch eine Besonderheit. In § 6Abs. 2 MB/PPV 1996 heißt es u.a., Eintritt, Stufe und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sinddurch einen vom Versicherer beauftragten Arzt festzustellen. Nach § 64 Abs. 1 Satz 1 VVGsind Versicherer und Versicherungsnehmer an die Feststellungen des ärztlichen© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.49


Sachverständigen zu den Voraussetzungen des Anspruchs und der Versicherung oder zurHöhe des Schadens sodann grundsätzlich gebunden, wenn die – wie in § 6 Abs. 2 MB/PPV1996 – vertraglich vereinbart worden ist. Die Feststellungen des Arztes sind nur dann nichtverbindlich, wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen, wobei aufden Sachstand und die Erkenntnismittel zum Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen ist.Dies hat auch nicht unerhebliche Auswirkungen auf gerichtliche Verfahren über dieLeistungspflicht in der privaten Pflegeversicherung. Anders als in der sozialenPflegeversicherung findet eine Einschränkung des Umfangs der gerichtlichen Kontrollestatt. Eine gerichtliche Sachverhaltsaufklärung zur Frage des Umfangs des Pflegebedarfs, z.B.durch Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens kommt nach Ansicht desBSG nur noch dann in Betracht, wenn und soweit ein nach den Bestimmungen der MB/PPV1996 eingeholtes Pflegegutachten nach § 64 Abs. 1 Satz 1 und 2 VVG offensichtlich von derwirklichen Sachlage erheblich abweicht oder gemäß § 64 Abs. 1 Satz 3 VVG einSachverständiger die erforderlichen Feststellungen ausnahmsweise nicht treffen kann oderwill oder sie verzögert.Die Leistungen der privaten Pflege-Pflichtversicherung müssen nach Art und Umfang denLeistungen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen. Der Umfang ist in § 4 MB/PPV1996 festgelegt. Danach entsprechen die hierin vorgesehenen Leistungen bei häuslicherPflege, für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, bei teilstationärer Pflege, Kurzzeitpflegeund vollstationärer Pflege sowie auch Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonund Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen denen der sozialenPflegeversicherung.Anders als in der sozialen Pflegeversicherung gibt es jedoch in der privaten Pflege-Pflichtversicherung keine Sachleistungen. Von ihr werden in jedem Falle nur die derversicherten Person entstandenen Kosten für häusliche Pflegehilfe durch ambulantePflegedienste bzw. teilstationäre oder vollstationäre Pflege durch Pflegeheime erstattet. Andie Stelle der Sachleistung der sozialen Pflegeversicherung tritt daher einAufwendungsersatzanspruch. Dies bedeutet in der Praxis, dass die versicherte Person dieihr entstandenen Kosten nachweisen muss. Sie bekommt dann – bis zu dem durch den Tarifvorgesehenen Höchstbetrag, der den Höchstbeträgen der Sachleistung durch die sozialePflegeversicherung entspricht – diese Kosten vom Versicherer erstattet.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.50


Nicht leisten muss der Versicherer in den Fällen, in denen das Gesetz hinsichtlich derLeistungen der sozialen Pflegeversicherung ein Ruhen der Leistungen vorschreibt.IV. RechtsschutzGemäß § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG (Sozialgerichtsgesetz) sind sämtliche Streitigkeiten nach demSGB XI den Sozialgerichten zugewiesen. Dies gilt nach dem ausdrücklichen Wortlaut desGesetzes nicht nur für die soziale, sondern auch für Angelegenheiten der privatenPflegeversicherung.RechtsschutzA. AllgemeinesDie Pflegekasse muss, wie jeder andere Sozialleistungsträger, über einen Antrag desVersicherten entscheiden, so z.B. ob und in welcher Höhe Leistungen der sozialenPflegeversicherung gewährt werden. Die Entscheidung trifft die Pflegekasse durchVerwaltungsakt (VA). Ein solcher Verwaltungsakt wird für die Beteiligten in der Sachebindend, wenn nicht erfolgreich dagegen ein Rechtsbehelf eingelegt wird. Rechtsbehelfe sindWiderspruch und Klage (geregelt im SGG – Sozialgerichtsgesetz). Die Rechtsbehelfe müssensich stets gegen die Entscheidung (VA) der Pflegekasse richten und nicht gegen einzelneVorbereitungshandlungen. Eine separate Anfechtung des Gutachtens des MedizinischenDienstes ist daher nicht möglich. Wird die Entscheidung der Pflegekasse angegriffen, so hatdiese inzident auch das Gutachten des MDK zu überprüfen.Hier zunächst ein Überblick:Widerspruch & Klageverfahren© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.Antrag auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung↓Bescheid (VA) der Pflegekasse↓Widerspruch einlegen(Frist 1 Monat ab Zugang des Bescheides)Zunächst Gutachten anfordern und erst anschließend Begründungdes Widerspruchs nachreichen.51


↓Pflegekasse schickt Widerspruch nebst Unterlagen an MDK↓Betroffener Gutachter des MDK prüft, ob dem Widerspruchabgeholfen werden kannFalls ja: Neuer Vorschlag an die PflegekasseFalls nein: Erneute Begutachtung durch anderen MDK-Gutachterund Erstellung eines neuen Gutachtens↓Neues MDK-Gutachten an Pflegekasse↓Pflegekasse erteilt dem Antragsteller einenWiderspruchsbescheid(Widerspruch wird zurückgewiesen)↓Antragsteller (oder Anwalt) muss nun prüfen, obKlage vor dem Sozialgericht angebracht ist↓Klageerhebung vor dem Sozialgericht(Frist 1 Monat ab Zugang des Widerspruchsbescheides)In der Klageschrift sollte zunächst das zweite Gutachtenangefordert werden (falls vorhanden)↓Sozialgericht prüft Sachverhalt neuKläger/in erhält Fragebogen(SG benötigt behandelnde Ärzte, Datenschutzerklärung,Entbindung von der Schweigepflicht etc.)↓Sozialgericht beauftragt Gutachter↓Sozialgericht schickt Gutachten an Kläger undBeklagte zur Stellungnahme↓Mündliche Verhandlung© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.52


Beendigung des Rechtsstreits durchUrteil oder Vergleich oder Rücknahme↓Berufung zum Landessozialgericht↓Revision zum BundessozialgerichtIm Einzelnen:B. Das WiderspruchsverfahrenIst der Versicherte mit einer Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, so muss er/siehiergegen zunächst Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss binnen eines Monats nachBekanntgabe (Zugang) des Verwaltungsakts schriftlich oder zur Niederschrift bei derPflegekasse erhoben werden. Hierbei kommt es auf den fristgerechten Eingang bei derPflegekasse an, eine rechtzeitige Absendung des Widerspruchs reicht daher nicht aus. Wirddie Frist überschritten, ist der Bescheid bestandskräftig und eine Korrektur, also einWiedereinsetzen in den vorigen Stand, nur noch in begründeten Ausnahmefällen möglich.Eine Begründung des Widerspruchs ist nicht erforderlich. Die Pflegekasse muss auch übereinen Widerspruch entscheiden, der von dem/der Versicherten nicht begründet wurde. Jedochist eine Begründung grundsätzlich zu empfehlen. Daher sollten die Gründe, weshalb keinEinverständnis mit der Entscheidung besteht, in jedem Falle angegeben werden. Diesverbessert die Erfolgsaussichten für den Widerspruch, da sich die Pflegekasse sonst daraufberufen kann, dass keine neuen Gesichtspunkte vorgetragen worden sind und z.B. eineerneute Begutachtung daher nicht erforderlich ist.Es kann für die Widerspruchsbegründung notwendig sein, Einsicht in die Akten derPflegekasse zu nehmen, insbesondere in das Gutachten des MDK. Es ist in diesen Fällenratsam, zunächst nur Widerspruch innerhalb der Frist einzulegen, anschließend Einsicht in dieAkten zu nehmen und erst dann den Widerspruch zu begründen.Hierbei kann sich der/die Versicherte auch durch eine/n Bevollmächtigte/n vertreten lassen.Dies kann ein Rechtsanwalt, aber auch jede andere Person, die zur Vertretung bereit undbefugt ist.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.53


Die Pflegekasse hat zwei Möglichkeiten über den Widerspruch zu entscheiden. Entweder demWiderspruch wird abgeholfen. Dies bedeutet, dass der ursprüngliche Verwaltungsaktabgeändert und entsprechend dem Begehren des/der Versicherten neu gefasst wird (demAntrag wird entsprochen). Oder dem Widerspruch wird nicht abgeholfen, d.h. die Pflegekassehält an ihrer ursprünglichen Entscheidung fest. In diesem Fall erlässt derWiderspruchsausschuss der Pflegekasse einen so genannten Widerspruchsbescheid. Dieserergeht schriftlich und enthält neben einer Begründung auch eine Rechtsmittelbelehrung.C. Das SozialgerichtsverfahrenHilft die Pflegekasse dem Widerspruch des Versicherten nicht ab, so kann dieser hiergegenKlage vor dem zuständigen Sozialgericht erheben. Zuständig ist stets das Sozialgericht, indessen Bezirk der/die Kläger/in seinen/ihren Wohnsitz hat. Kläger/in ist stets der/dieVersicherte, der/die sich gegen die Entscheidung der Pflegekasse wendet.Wie beim Widerspruch muss auch die Klage innerhalb eines Monats erhoben werden, hierseit Zustellung/Zugang des Widerspruchsbescheides. Die Klageschrift muss innerhalb derMonatsfrist beim Sozialgericht eingehen. Die rechtzeitige Absendung reicht nicht aus. DieKlage muss schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle deszuständigen Gerichts erhoben werden. In der Klageschrift sollen die Beteiligten und derStreitgegenstand bezeichnet werden sowie ein bestimmter Antrag gestellt werden. Beteiligtesind der/die Versicherte als Kläger sowie die Pflegekasse als Beklagte. Der Streitgegenstandist die beantragte Leistung, über welche die Parteien. Der Antrag bestimmt das Klageziel undgeht in der Regel dahin, die Beklagte zu verurteilen, die begehrte Leistung zu erbringen.Ferner sollen der angefochtene Verwaltungsakt und der Widerspruchsbescheid bezeichnetwerden und die zur Begründung der Klage dienenden Tatsachen oder Beweismittel benanntwerden.Es handelt sich hierbei um „Soll-Vorschriften“, d.h. von diesen Formalien hängt nicht dieWirksamkeit der Klageerhebung ab. Insbesondere ist es nicht erforderlich, eine Begründungfür die Klage abzugeben, da das Sozialgericht den Sachverhalt von Amts wegen erforschenbzw. aufklären muss. Jedoch sind auch hier die Erfolgsaussichten höher, wenn der/dieVersicherte erläutert, warum er/sie die Entscheidung der Pflegekasse für falsch hält. Tut er/siedies nicht und sind relevante Umstände trotz Prüfung der Akten für das Gericht nicht© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.54


erkennbar, so besteht trotz Amtsermittlungspflicht keine Veranlassung, den Sachverhaltweiter aufzuklären. Zu bedenken ist auch, dass das Gericht die im Verwaltungsverfahrenbereits eingeholten Gutachten als Entscheidungsgrundlage heranziehen kann, wenn sichhieraus oder aus dem Vorbringen der Beteiligten keine Zweifel an der Schlüssigkeit dieserGutachten ergeben. In diesen Fällen werden meist keine neuen Sachverständigengutachteneingeholt. Bestehen für den/die Kläger/in also Zweifel an der Richtigkeit bereits bestehenderGutachten, sollte er/sie dies dem Gericht auch mitteilen.D. Das Sachverständigengutachten§ 109 SGG (Sozialgerichtsgesetz) beinhaltet eine Besonderheit des sozialgerichtlichenVerfahrens. Die Vorschrift verpflichtet das Gericht dazu, auf Antrag einen bestimmten Arztgutachtlich zu hören. Grundsätzlich hat das Gericht von Amts wegen den Sachverhalt zuerforschen, indem es gemäß § 103 SGG ein Gutachten einholt. Hält es dies jedoch nicht fürerforderlich oder hat es ein Gutachten eingeholt, welches für den Kläger ungünstigausgefallen ist, so hat dieser die Möglichkeit, einen Antrag nach § 109 SGG zu stellen undeinen bestimmten Arzt zu benennen.Von der Beweisaufnahme auf Grundlage des § 109 SGG darf das Gericht absehen, wenn dasVorliegen oder Nichtvorliegen der Tatsache bereits erwiesen ist, die Beweiserhebung wegenOffenkundigkeit überflüssig, das in Aussicht genommene Beweismittel völlig ungeeignetoder es trotz aller darauf gerichteten Anstrengungen unerreichbar ist.Das Gericht hat die Möglichkeit, für das einzuholende Gutachten vom Antragsteller einenKostenvorschuss zu verlangen, was in der Regel auch geschieht. Der /die Kläger/in hat denVorschuss auf das Konto der Gerichtskasse einzuzahlen. Er/sie trägt die Kosten endgültig nurvorbehaltlich einer anderen Entscheidung des Gerichts. Die Kosten eines nach § 109 SGGeingeholten Privatgutachtens sind dann von der Landeskasse zu übernehmen, wenn dasGutachten zusätzliche, für die Sachverhaltsaufklärung bedeutsame Gesichtspunkte erbrachthat und die Sachaufklärung damit objektiv gefördert hat.Ist der/die Kläger/in rechtsschutzversichert, so trägt in der Regel die Versicherung dieKosten für die Einholung des Gutachtens gemäß § 109 SGG. Diese liegen im Durchschnitt bei800-1.500 €.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.55


E. Kosten des VerfahrensDas sozialgerichtliche Verfahren ist für Versicherte (zurzeit noch) kostenfrei. Hierunterfallen grundsätzliche alle Gerichtskosten, d.h. auch Kosten für einSachverständigengutachten. Dies bezieht sich nicht auf die Frage der Erstattung von Kosten,die einer Partei entstehen. Die Erstattung von Fahrtkosten und Verdienstausfall kann einePartei ersetzt verlangen, wenn ihr persönliches Erscheinen angeordnet ist. Im Übrigen kanndas Gericht im Urteil entscheiden, in welchem Umfang die Parteien einander Kosten zuerstatten haben. Dies gilt insbesondere für die Kosten eines Prozessbevollmächtigten (z.B.Anwalt). Die gesetzlichen Gebühren eines Rechtsanwalts sind grundsätzlich erstattungsfähig,wenn die klagende Partei den Prozess gewinnt. Selbst bei Abweisung der Klage sind dieKosten der Pflegekasse – ob gesetzlich oder privat – in keinem Fall erstattungsfähig,unabhängig davon ob sich die Pflegekasse durch einen Angestellten oder einen Rechtsanwaltvertreten lässt.Die gesetzlichen Gebühren eines Rechtsanwalt sind in sozialrechtlichen Angelegenheitennach oben hin „gedeckelt“ und meist deutlich niedriger, als der Versicherte vermutet. Sobetragen diese gemäß RVG (Rechtsanwaltsvergütungsgesetz)für das WiderspruchsverfahrenGeschäftsgebühr(Mittelgebühr)40,00 bis 520,00 EUR(280,00 EUR)für das KlageverfahrenVerfahrensgebühr(Mittelgebühr)hat der Anwalt zuvor bereits dasWiderspruchsverfahren betrieben(Mittelgebühr)Terminsgebühr(Mittelgebühr)40,00 bis 460,00 EUR(250,00 EUR)20,00 bis 320,00 EUR(170,00 EUR)20,00 bis 380,00 EUR(200,00 EUR)Ist die Angelegenheit durchschnittlich schwer und umfangreich, so kann der Anwalt lediglichdie Mittelgebühr verlangen. Ihm kommt bei der Beurteilung Ermessen zu. Zusätzlich kannnoch eine Einigungs- oder Erledigungsgebühr entstehen, wenn sich der Rechtsstreit durchZutun des Anwalts erledigt bzw. die Parteien sich einigen (Vergleich). Hinzu kommt noch© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.56


eine Post- und Telekommunikationspauschale in Höhe von 20,00 EUR. Die Preise verstehensich zzgl. MWSt.F. Was zahlt die Rechtsschutzversicherung?Ob Ihre Rechtsschutzversicherung in einer sozialrechtlichen Angelegenheit für dieVergütung eines Rechtsanwalts aufkommt, ist von Fall zu Fall unterschiedlich und richtet sichmaßgeblich nach dem Versicherungsvertrag. In der Regel zahlt die Rechtsschutzversicherungdie Kosten eines Rechtsanwalts im sozialgerichtlichen Verfahren. Erst wenn also Klage vordem Sozialgericht erhoben wurde, besteht meist eine Eintrittspflicht der Versicherung. VorKlageerhebung muss – wie bereits zuvor ausführlich erläutert, ein Widerspruchsverfahrendurchgeführt werden. Da dieses ein reines Verwaltungsverfahren und somitaußergerichtlich ist, sind die Kosten häufig nicht von der Rechtsschutzversicherungabgedeckt. Dies kann im Einzelfall anders sein, insbesondere übernehmen Versicherungen dieaußergerichtlichen Kosten nicht selten aus Kulanz. Die Anfrage bei derRechtsschutzversicherung, ob die Kosten übernommen werden (sog. Deckungsanfrage)übernimmt der Anwalt.Ist die Rechtsschutzversicherung eintrittspflichtig, so hat sie die gesetzliche Vergütung einesRechtsanwalts – gemäß Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG); siehe Punkt E. – zu tragen.Wie die Kostenaufstellung unter Punkt E. zeigt, sind die Kosten für einen Anwalt imSozialrecht aber überschaubar und weit weniger hoch, als viele Rechtssuchende häufigmeinen. Außerdem hat die zuständige Behörde, gegen welche sich der Widerspruch richtet,die Kosten für die Beauftragung eines Anwalts - in Höhe der gesetzlichen Gebühren - zuersetzen, wenn der Widerspruch erfolgreich und die Hinzuziehung eines Rechtsbeistandesnotwendig war. Sollte ein Klageverfahren für den/die Kläger/in erfolgreich gewesen sein, sohat die verklagte Behörde die gerichtlichen – und in der Regel auch die außergerichtlichen –Kosten für die Beauftragung eines Anwalts zu übernehmen.Hilfe zur Pflege (Sozialhilfe)Zum 01.01.2005 ist das Recht der Sozialhilfe im SGB XII in Kraft getreten und hat dasBundessozialhilfegesetz (BSHG) abgelöst. Unter dem Begriff Sozialhilfe sind die „Hilfe zumLebensunterhalt“ (HzL), die „Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung“ sowie die57© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.


„Sozialhilfeleistungen in besonderen Lebenslagen“ zusammengefasst. Zu denSozialhilfeleistungen in besonderen Lebenslagen gehören u.a. die Eingliederungshilfe fürbehinderte Menschen (Sechstes Kapitel) und die Hilfe zur Pflege (Siebtes Kapitel). Fürpflegebedürftige Personen, die auch Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten, sind nebendem SGB XII auch das SGB IX sowie die Eingliederungshilfe-Verordnung von Bedeutung.Das SGB IX regelt einheitliche Grundsätze für die Leistungen der Rehabilitation undTeilhabe behinderter Menschen. Hierzu gehört zwar nicht die Pflege, jedoch dieEingliederungshilfe. Die Eingliederungshilfe-Verordnung (§§ 67 ff SGB XII) regelt genauer,wer Eingliederungshilfe erhalten kann und welche Leistungen gewährt werden können.Mittlerweile ist es auch möglich, die Eingliederungshilfe und andereRehabilitationsleistungen mit Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit in einemträgerübergreifenden persönlichen Budget zu kombinieren und sich diese als Geldleistungoder in Form von Gutscheinen auszahlen zu lassen. Die Budget-Verordnung regelt den Inhaltdes persönlichen Budgets und das Verfahren der Budgetierung.A. Abgesicherter Personenkreis (Berechtigte)Anders als bei der sozialen Pflegeversicherung und einer privaten Versicherung könnenLeistungen der Sozialhilfe bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen alle beziehen, die sichim Inland aufhalten. Es kommt hier also nicht auf eine bestehende Versicherung, die Zahlungvon Beiträgen oder Steuern, die Erfüllung von Vorversicherungszeiten, die deutscheStaatsangehörigkeit oder ähnliches an. Es ist lediglich von Bedeutung, ob einsozialhilferechtlich relevanter Bedarf besteht, der aus eigenen Mitteln nicht gedecktwerden kann. Insoweit gilt der Nachrang der Sozialhilfe (§ 2 Abs. 1 SGB XII).Leistungen der Sozialhilfe sind als Lebensunterhaltsleistungen die (I.) Hilfe zumLebensunterhalt und die Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sowie als(II.) Hilfe in besonderen Lebenslagen Hilfen zur Gesundheit, zur Eingliederung fürbehinderte Menschen, zur Pflege, zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten undin anderen Lebenslagen.Im Verhältnis zu Leistungsberechtigten nach dem SGB II (Grundsicherung fürArbeitssuchende) ist gemäß § 21 Satz 1 SGB XII bestimmt, dass Personen, die alsErwerbsfähige oder als Angehörige dem Grunde nach leistungsberechtigt gemäß SGB II sind,© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.58


keine Leistungen für den Lebensunterhalt gemäß SGB XII erhalten, wohl aber Hilfe inbesonderen Lebenslagen.I. UnterhaltBerechtigt zu SGB XII-Unterhaltsleistungen sind solche Personen, die nicht als 15-64 jährigeerwerbsfähige Hilfebedürftige Alg II beziehungsweise als deren Angehörige Sozialgeld nachdem SGB II bekommen können. Sie sind entweder berechtigt zur Hilfe zum Lebensunterhaltoder zur Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung.1. Hilfe zum Lebensunterhalt (HzL)Zur Hilfe zum Lebensunterhalt sind berechtigt: Personen unter 15 Jahren, zwischen 15 und 17Jahren, die (länger oder dauernd) erwerbsunfähig sind, Personen zwischen 18 und 64 Jahren,die länger (jedoch nicht dauernd) erwerbsunfähig sind, aber jeweils nur, wenn sie nicht alsAngehörige einer SGB II – Bedarfsgemeinschaft mit einem erwerbsfähigen Hilfebedürftigenzusammenleben.2. Grundsicherung im Alter und bei ErwerbsminderungZur Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sind berechtigt gemäß § 41 Abs. 1SGB XII Personen zwischen 18 und 64 Jahren, die dauernd erwerbsunfähig sind, undPersonen ab 65 Jahren.II. Besondere LebenslagenBerechtigte zu SGB XII-Leistungen in besonderen Lebenslagen sind Personen, denen nichtzuzumuten ist, ihren notwendigen allgemeinen Gesundheits-,Behinderungseingliederungs-, Pflege-, Desintegrationsüberwindungs- oder anderenergänzenden Lebenslagenbedarf aus Einkommen und Vermögen zu decken (§ 19 Abs. 3SGB XII). Sie müssen also einen notwendigen Bedarf in einer besonderen Lebenslage habenund bedürftig sein. An letzterem fehlt es insbesondere, wenn sie entsprechendeSozialversicherungs- oder sonstige Sozialleistungen erhalten.Sozialhilfeträger sind als örtliche Träger die kreisfreien Städte und Kreise sowie alsüberörtliche die vom Landesrecht bestimmten Träger (§ 3 Abs. 1-3 SGB XII).© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.59


B. BedarfEin Anspruch auf Leistungen nach SGB XII besteht also nur, wenn ein sozialhilferechtlicherBedarf vorliegt. Die folgenden Ausführungen befassen sich lediglich mit dem Bedarf inbesonderen Lebenslagen. Hiervon unabhängig ist der Unterhaltsbedarf (sog. Allgemein-,Besonderheiten- und Co.-Bedarf).Besondere Lebenslagen sind akute Gesundheitsbehandlung, Behinderung, chronische Pflege,Desintegrationsüberwindung, ergänzende Lebenslagen (Haushaltsweiterführung, Alter,Blindheit, sonstige Lebenslagen, Bestattung). Der dabei bestehende Bedarf wird vorrangigvon der Sozialversicherung gedeckt, in welche die SGB II-Bezieher größtenteils einbezogensind, nicht aber generell die SGB XII-Unterhaltsleistungsbezieher. Daher ist die Sozialhilfe inbesonderen Lebenslagen vor allem für Sozialleistungsbezieher von Bedeutung, die nicht indie Sozialversicherung einbezogen sind.Ein chronischer Pflegebedarf ist gemäß § 61 Abs. 1 SGB XII bei Personen gegeben, diewegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für diegewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichenLebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höheremMaße der Hilfe bedürfen.Der Inhalt bestimmt sich gemäß § 61 Abs. 2 Satz 2 SGB XII nach den Regelungen derPflegeversicherung, die ihn vorrangig abzudecken hat. Bei häuslicher Pflege betrifft erPflegesachleistungen durch Fachkräfte von Pflegediensten, Pflegegeld für selbst beschafftePflegepersonen, eine Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld, häuslichePflege bei Verhinderung einer Pflegeperson für längstens vier Wochen (bis max. 1.432 €)sowie Pflegehilfsmittel und technische Hilfen.Soweit also ein notwendiger Bedarf von der Pflegeversicherung nicht gedeckt wird, ist erals Pflegebedarf im Sinne des SGB XII anzuerkennen.Dies betrifft gemäß § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII auch kranke und behinderte Menschen, dievoraussichtlich für weniger als sechs Monate der Pflege bedürfen oder einen geringerenBedarf als den in der Pflegeversicherung relevanten haben oder der Hilfe für andereVerrichtungen bedürfen.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.60


Eine Entscheidung der Pflegekasse über das Ausmaß des Pflegebedarfs nach dem SGBXI gilt auch für das SGB XII, soweit sie auf Tatsachen beruht, die bei beidenEntscheidungen zu berücksichtigen sind (§ 62 SGB XII).C. BedürftigkeitSozialhilfe erhält nicht, wer sich vor allem durch Einsatz seiner Arbeitskraft, seinesEinkommens und seines Vermögens selbst helfen kann oder wer die erforderliche Leistungvon anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen,erhält (§ 2 Abs. 1 SGB XII). Zunächst muss das eigene Einkommen und Vermögeneingesetzt werden. Anders als im früheren BSHG gilt für Hilfen nach Kapitel 5-9 des SGBXII einschließlich der Eingliederungshilfe und der Hilfe zur Pflege gemäß § 85 SGB XII eineeinheitliche Einkommensgrenze. Die früheren höheren Freibeträge für Bezieher/innenstationärer Leistungen wurden gestrichen, so dass diese Personen und ihre Angehörigen inweitaus stärkerem Maß als früher mit den Heimkosten belastet werden.I. Berücksichtigungsfähiges Einkommen1. EinkommensermittlungAls Einkommen werden grundsätzlich alle tatsächlich zur Verfügung stehenden Einkünftein Geld oder Geldeswert berücksichtigt, unabhängig von ihrer Herkunft oder Rechtsnaturund ohne Rücksicht darauf, ob sie zu den Einkunftsarten des EStG gehören oder ob sie derSteuerpflicht unterliegen. In der Sozialhilfe und der Grundsicherung für Erwerbsfähige giltder Grundsatz, dass in aller Regel Tilgungsleistungen für Schulden nichteinkommensmindernd berücksichtigt werden, da ansonsten während des Leistungsbezugsder Aufbau von Vermögen gefördert würde. Bei Minderjährigen ist das Kindergeld demjeweiligen Kind als Einkommen zuzurechnen, soweit es bei diesem zur Deckung desnotwendigen Lebensunterhalts benötigt wird.Anrechnungsfreies Einkommen: Gemäß § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB XII sind anrechnungsfrei▪ Leistungen, deren Rechtsgrundlage aus dem SGB XII folgt.▪ Grundrenten nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) und nach den Gesetzen, die eineentsprechende Anwendung des BVG vorsehen, wie z.B. das Opferentschädigungsgesetz.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.61


▪ Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Lebensowie an Körper oder Gesundheit gewährt werden – bis zu Höhe der vergleichbarenGrundrente nach dem BVG.▪ öffentlich-rechtliche Leistungen mit ausdrücklich genanntem Zweck, soweit sie einemanderen Zweck als dem Unterhalt dienen (z.B. Ausbildungsgeld für einen behindertenMenschen zur Stärkung seiner Leistungsbereitschaft, Blindengeld).Neben den in § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB XII genannten Ausnahmen sind solche Leistungen nichtals Einkommen zu berücksichtigen, deren Anrechnung ausdrücklich durch anderegesetzliche Vorschriften verpflichtend ausgeschlossen ist. Hierzu zählen etwa:▪ Leistungen der Pflegeversicherung; Hier wird der Nachrang der Sozialhilfe statt auf derEinkommensseite durch Anrechnung auf den Umfang der Hilfeleistung, also auf derLeistungsseite, hergestellt,▪ Erziehungsgeld und vergleichbare Leistungen der Länder,▪ Mutterschaftsgeld und vergleichbare Leistungen, soweit sie auf das Erziehungsgeldangerechnet werden,▪ Kindererziehungsleistungen an Mütter der Geburtsjahrgänge 1921/aus 1927.Ferner sind ausdrücklich ausgenommen vom Einkommensansatz:▪ Zuwendungen der freien Wohlfahrtspflege, welche dazu dienen, die Leistungen derSozialhilfe aufzubessern und zu ergänzen. Sie sind üblicherweise anrechnungsfrei (§ 84Abs. 1 SGB XII).▪ Freiwillige Zuwendungen anderer Personen und Stellen, die ohne rechtliche odersittliche Verpflichtung erbracht werden, wenn ihre Berücksichtigung für den Empfängereine besondere Härte bedeuten würde (§ 84 Abs. 2 SGB XII). Das bedeutet, dassZuwendungen anderer mit rechtlicher Pflicht wie z.B. Unterhalt, Lohn immer anzurechnensind.▪ Schmerzensgeldentschädigungen (§ 83 Abs. 2 SGB XII)© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.62


Ebenfalls nicht berücksichtigt werden steuerfreie Zuschläge für Nachtarbeit sowie SonnundFeiertagszuschläge, mithin nach § 3b EStG nicht steuerpflichtigeAufwandsentschädigungen. Andererseits werden das Arbeitslosengeld I und dasUnterhaltsgeld nach SGB III berücksichtigt.Die Summe der Einkünfte ist stets um die in § 82 Abs. 2 SGB XII aufgeführten Beträge zubereinigen. Dies sind▪ auf das Einkommen zu entrichtende Steuern,▪ Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung,▪ Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen,soweit diese Beiträge gesetzlich vorgeschrieben oder nach Grund und Höhe angemessensind sowie geförderte Altersvorsorgebeiträge nach § 82 EStG,▪ die mit der Erzielung des Einkommens verbundenen notwendigen Ausgaben (beiVermietung und Verpachtung z.B. Schuldzinsen, dauernde Lasten Steuern vomGrundbesitz, öffentliche Abgaben, Versicherungsbeiträge etc.) sowie▪ das Arbeitsförderungsgeld und Erhöhungsbeträge des Arbeitsentgelts im Sinne von § 43Satz 4 SGB IX.Verwertbares Einkommen können schließlich auch realisierbare Unterhaltsansprüche sein.Wird Unterhalt nicht geleistet, so ist ggf. Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten KapitelSGB XII zu erbringen, wenn die dort genannten Voraussetzungen erfüllt sind.Unberücksichtigt bleiben Unterhaltsansprüche der Leistungsberechtigten gegenüber ihrenKindern oder Eltern, wenn deren jährliches Gesamteinkommen unter einem Betrag von100.000 € liegt. Dies gilt jedoch nur im Falle des Bezugs von Leistungen der Grundsicherungim Alter und bei Erwerbsminderung (§§ 41 ff SGB XII). Reichen die Leistungen derGrundsicherung nicht aus und werden darüber hinaus auch Sozialhilfeleistungen erbracht,wie z.B. ungedeckte Heimkosten, Kosten der häuslichen Pflege, Hilfsmittel etc. (Hilfen zurPflege §§ 61 ff SGB XII), sind diese von den unterhaltspflichtigen Kindern bzw. Eltern imRahmen ihrer Leistungsfähigkeit zu erstatten.Es ist davon auszugehen, dass mit dem Begriff „Gesamteinkommen“ das Einkommen jedeseinzelnen Kindes gemeint ist und nicht etwa das addierte Gesamteinkommen mehrerer© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.63


Kinder. Bei Eltern ist dies anders zu beurteilen. Hier ist ein Leistungsanspruchausgeschlossen, wenn das Gesamteinkommen eines oder auch beider Elternteile zusammen100.000 € und mehr beträgt. Hierbei wird grundsätzlich erst einmal vermutet, dass dasEinkommen des/der Angehörigen unter dem Betrag von 100.000 € liegt. Allerdings kann derSozialhilfeträger zur Widerlegung der Vermutung von den Antragsberechtigten Angabenverlangen, die Rückschlüsse auf die Einkommensverhältnisse der Eltern bzw. Kinderzulassen. Es gibt jedoch keine Rechtsgrundlage, die den Sozialhilfeträger in diesemVerfahrensstudium ermächtigen würde, von den Kindern oder Eltern selbst Auskunftüber ihre Vermögensverhältnisse zu verlangen. Nur wenn im Einzelfall hinreichendeAnhaltspunkte für ein Überschreiten der Einkommensgrenze vorliegen, sind die Kinder oderEltern der Antragsberechtigten gegenüber dem Sozialhilfeträger verpflichtet, über ihreEinkommensverhältnisse Auskunft zu geben. Dazu gehört auch die Verpflichtung, aufVerlangen des Sozialhilfeträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlagezuzustimmen.2. Ermittlung der EinkommensgrenzeHilfe in besonderen Lebenslagen wird gewährt, soweit Hilfesuchenden die Aufbringung derMittel aus eigenem Einkommen „nicht zuzumuten“ ist (§ 19 Abs. 3 SGB XII). Ob eszumutbar ist, wird generell durch Gegenüberstellung von Einkommensgrenze undEinkommen ermittelt.Berechnung der Einkommensgrenze: Die Einkommensgrenze berechnet sich aus einemGrundbetrag in Höhe des zweifachen Eckregelsatzes. Gemäß der Verordnung zurDurchführung des § 28 SGB XII – Regelsatz-Verordnung wären dies 2 x 331 € (Ost) bzw. 2 x345 € (West). Hinzu kommen die berücksichtigungsfähigen Kosten der Unterkunft sowieein Familienzuschlag in Höhe von 70 % des Eckregelsatzes für jede/nunterhaltsbedürftige/n Familienangehörige/n.Liegt das Einkommen über der Einkommensgrenze, so bedeutet das noch nicht, dass keinAnspruch auf Hilfe in besonderen Lebenslagen besteht, weil die Aufbringung der Mittelgemäß § 87 Abs. 1 Satz 2 SGB XII lediglich in angemessenem Umfang zuzumuten ist.3. Zumutbarer Einkommenseinsatz© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.64


Beim Pflegegeld für schwerstpflegebedürftige Menschen (§ 64 Abs. 3 SGB XII) und bei derBlindenhilfe (§ 72 SGB XII) ist generell ein Einsatz des Einkommens über derEinkommensgrenze in Höhe von mindestens 60% nicht zuzumuten (§ 87 Abs. 1 Satz 3 SGBXII).Ansonsten sind bei der Prüfung, welcher Umfang angemessen ist, insbesondere die Art desBedarfs, die Art und Schwere der Behinderung oder der Pflegebedürftigkeit, die Dauerund Höhe der erforderlichen Aufwendungen sowie besondere Belastungen desHilfesuchenden und seiner unterhaltsberechtigten Angehörigen zu berücksichtigen (§ 87Abs. 1 Satz 2 SGB XII).Als besondere Belastungen können i.d.R. abgezogen werden:▪ Schuldenverpflichtungen, insbesondere Abzahlungsverpflichtungen, die nichtunwirtschaftlich sind,▪ Ausgaben im Zusammenhang mit besonderen Familienereignissen (Z.B. Geburt, Heirat,Tod),▪ Aufwendungen bei Krankheit, Pflegebedürftigkeit oder Behinderung, z.B. teure Arzneien),▪ Unterhaltsleistungen, soweit sie nicht durch den Familienzuschlag gedeckt sind,▪ Unterkunftskosten (z.B. Tilgungsbeiträge, Umzugskosten, Abtragung vonMietrückständen),▪ Kosten für sonstige gerechtfertigte Zwecke (z.B. Versicherungsbeiträge, die bei derBereinigung des Einkommens nach § 82 SGB XII nicht absetzbar sind).In Ausnahmefällen kann der Sozialhilfeträger auch verlangen, dass Einkommen unterhalbder Einkommensgrenze eingesetzt werden muss (§ 88 SGB XII). Das gilt insbesonderedann, wenn die Hilfe in einer stationären oder teilstationären Einrichtung erbracht wirdund hierdurch Aufwendungen für den häuslichen Lebensunterhalt erspart werden.Darüber hinaus soll in angemessenem Umfang die Aufbringung von Mitteln verlangt werdenvon Personen, die voraussichtlich längere Zeit der Pflege in einem Pflegeheim bedürfen,solange sie nicht einen anderen überwiegend unterhalten. In der Praxis bedeutet dies in derRegel, dass Pflegebedürftigen bei längerer Unterbringung in einem Pflegeheim von eigenemEinkommen (Rente) nur ein Taschengeld verbleibt, wenn die Kosten im Heim höher sindals das monatliche Einkommen.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.65


II.Berücksichtigungsfähiges Vermögen1. AllgemeinesGrundsätzlich ist das gesamte verwertbare Vermögen einzusetzen. Nach § 90 Abs. 2 SGB XIIdarf die Sozialhilfe nicht abhängig gemacht werden vom Einsatz oder der Verwertung▪ (Nr. 1) eines Vermögens, das aus öffentlichen Mitteln zum Aufbau oder zur Sicherungeiner Lebensgrundlage oder zur Gründung eines Hausstands erbracht wird, was beierwerbsunfähigen Personen aber allenfalls bezüglich des Hausstands in Betracht kommt.▪ (Nr. 2) des Riester-Anlage- und Erträgekapitals.▪ (Nr. 3) des Hausgrundstücksbeschaffungs- oder Erhaltungsvermögens für WohnzweckeBehinderter oder pflegebedürftiger Menschen, soweit durch dessen Einsatz der Zweckgefährdet würde.▪ (Nr. 4) eines angemessenen Hausrats; es sind die bisherigen Lebensverhältnisse zu.berücksichtigen.▪ (Nr. 5) der Gegenstände, die zur Aufnahme oder Fortsetzung der Berufsausbildungoder der Erwerbstätigkeit unentbehrlich sind (Berufskleidung, Fachliteratur, Kfz etc.).▪ (Nr. 6) der Familien- und Erbstücke, deren Veräußerung für Hilfesuchende oder ihreFamilien eine besondere Härte bedeuten würde (Kunstgegenstände, Möbel, Schmuck).▪ (Nr. 7) der Gegenstände, die zur Befriedigung geistiger, insbesondere wissenschaftlicheroder künstlerischer Bedürfnisse dienen und deren Besitz nicht Luxus ist (Bücher,Musikinstrumente etc.).▪ (Nr. 8) eines angemessenen Hausgrundstückes, das vom Hilfesuchenden oder seinemEhegatten/Partner bzw. Kindern allein oder zusammen mit Angehörigen bewohnt wird.Die Angemessenheit bestimmt sich nach einer Vielzahl von Faktoren wie z.B. Größe, Zahlder Bewohner, Wohnbedarf, Zuschnitt, Ausstattung und Wert des Grundstücks.▪ (Nr. 9) kleinerer Barbeträge oder sonstiger Geldwerte (z.B. Sparvermögen); dabei ist einebesondere Notlage zu berücksichtigen. Die VO zu § 90 Abs. 2 Nr. 9 SGB XII bestimmt,dass sich der kleinere Barbetrag auf 1.600 € bei der Hilfe zum Lebensunterhalt beläuft,jedoch auf 2.600 € bei Hilfesuchenden, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, sowie beivoll Erwerbsgeminderten i.S. der Rentenversicherung, zuzüglich eines Betrages von 256 €für jede Person, die vom Hilfesuchenden überwiegend unterhalten wird.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.66


Die Sozialhilfe darf ferner nicht vom Einsatz oder von der Verwertung eines Vermögensabhängig gemacht werden, soweit dies für den, der das Vermögen einzusetzen hat, und seineunterhaltsberechtigten Angehörigen eine Härte bedeuten würde (§ 90 Abs. 3 Satz 1 SGBXII). Im Falle der Hilfe in besonderen Lebenslagen (Pflege u.a.) liegt insoweit eine Härte vor,als eine angemessene Lebensführung oder die Aufrechterhaltung einer angemessenenLebenssicherung durch die Inangriffnahme der Mittel wesentlich erschwert würde (§ 90Abs. 3 Satz 2 SGB XII).Als Beispiel für eine „Härte“ nennen die Gesetzesmaterialien (BT-Drucks. 15/1516, 53) diesofortige Verwertung einer kapitalbildenden Lebensversicherung kurz vor demAuszahlungszeitpunkt, was freilich lediglich bei Lebensversicherungen relevant wird, diezum berücksichtigungsfähigen Vermögen gehören.Ist der sofortige Verbrauch oder die sofortige Verwertung von zu berücksichtigendemVermögen nicht möglich oder eine besondere Härte, sind die SGB XII-Leistungen alsDarlehen zu erbringen, was von einer Sicherung des Anspruchs auf Rückzahlung abhängiggemacht werden kann (§ 91 S. 1 und 2 SGB XII). Dies kann z.B. bei Immobilienvermögendie Eintragung einer Grundschuld sein.2. Sonderfällea. Rückforderung von SchenkungenIn den Fällen, in denen der Sozialhilfeempfänger innerhalb der letzten zehn Jahre etwasverschenkt hat, kann gemäß § 528 Abs. 1 Satz 1 BGB der Schenker vom Beschenkten dieRückgabe des Geschenks verlangen, sofern er (der Schenker) verarmt ist.Weil der Schenker und jetzige Sozialhilfeempfänger dies in aller Regel nicht tun wird, kannder Anspruch auf den Sozialhilfeträger übergeleitet werden. Hierzu muss zunächst einÜberleitungsbescheid an den Beschenkten erfolgen, gegen welchen Widerspruch und Klagevor dem Sozialgericht möglich ist. Bleiben diese erfolglos bzw. wurde hiervon kein Gebrauchgemacht, kann das Sozialamt den Beschenkten – falls dieser nicht zahlt – vor demzuständigen Zivilgericht verklagen. Eine Vollstreckung bereits aufgrund desÜberleitungsbescheids ist nicht möglich.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.67


Diese Überleitung ist auch noch nach dem Tod des Schenkers möglich (so BGH). Häufigist der Unterhaltsbedarf niedriger als das Geschenkte (z.B. Grundbesitz). Soweit dasSchenkungsobjekt teilbar ist, kann der Schenker nur einen seinen Bedürfnissenentsprechenden Teil herausverlangen (z.B. bei Barbeträgen). Ist die Teilung hingegen nichtmöglich, so kann er nur Zahlung für den Teil der Schenkung verlangen, der wertmäßig zurDeckung des Unterhaltsbedarfs erforderlich ist. Dies ist gerade bei wiederkehrendemUnterhaltsbedarf wie etwa der Heimunterbringung des Schenkers der Fall. Der Schenker hatnatürlich nur so lange einen Anspruch auf wiederkehrende Leistung, bis der Wert derSchenkung erschöpft ist.Von dem Wert der Schenkung sind die Gegenleistungen abzuziehen. Dies ist von besondererBedeutung bei der Übertragung von Grundstücken unter Einräumung eines Nutzungsrechts,Wart und Pflege etc. zugunsten des Übergebers. In diesen Fällen ist der Wert derGegenleistung zu bestimmen und vom Wert der Schenkung abzuziehen.Der Beschenkte kann ferner von der Abwendungsbefugnis des § 528 Abs. 1 Satz 2 BGBGebrauch machen. Hiernach kann er durch Zahlung des monatlich ungedeckten Bedarfs,bezüglich dessen Sozialhilfebedürftigkeit besteht, die Herausgabe des Geschenks abwenden.Nach § 529 Abs. 1 BGB ist die Herausgabe des Geschenks ausgeschlossen, sofern derSchenker seine Bedürftigkeit vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt hat bzw.wenn zehn Jahre seit dem Zeitpunkt der Schenkung verstrichen sind. Ferner ist dieRückforderung ausgeschlossen, wenn der Beschenkte bei Erfüllung der Verpflichtung(Zahlung der laufenden Sozialhilfekosten) außer Stande ist, seinen standesgemäßen Unterhaltund den seiner Familienmitglieder , denen er unterhaltspflichtig ist, zu erfüllen.Achtung: Ist der Beschenkte das unterhaltspflichtige Kind und ist die zehnjährige Fristbereits verstrichen, so ist das Kind grds. verpflichtet, Unterhalt sowohl aus Einkommen alsauch aus Vermögen zu zahlen. Ist das Einkommen so niedrig, dass es danach keinen Unterhaltzahlen kann, ist es nach Ansicht des OLG Bamberg verpflichtet, aus dem Vermögen, welcheses von dem nunmehr unterhaltsbedürftigen Elternteil erhalten hat, auch nach Verstreichen derZehnjahresfrist Unterhalt zu zahlen. Hiervon ausgenommen sind natürlich das selbst genutzteHaus oder eine entsprechende Eigentumswohnung.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.68


Besonders problematisch sind Rückforderungsansprüche bei der Übergabe vonGrundstücken, die im Wege der vorweggenommenen Erbfolge oder aus sonstigen Gründenerfolgen. Je nach Ausgestaltung des Vertrags können mehr oder weniger Gegenleistungender Übergeber vereinbart werden. In vielen Fällen stellt sich dies als sog. gemischteSchenkung dar.Es ist daher bei der Beurteilung dieser gemischten Schenkung zunächst zu prüfen, ob derSchenkungswert größer oder kleiner als der bereits entstandene Unterhaltsbedarf ist. Ist derSchenkungswert höher, so ist zu beachten, dass Ansprüche des verarmten Schenkers gegenden Beschenkten ohne Beachtung der Vorschriften über das Schonvermögen (innerhalbder zehnjährigen Frist) übergeleitet werden können. Die Vorschrift über dasSchonvermögen gemäß § 90 Abs. 2 Nr. 8 SGB XII, wonach eine selbst bewohnte Immobiliedem Zugriff des Leistungsträgers entzogen ist, greift hier nicht.b. Kostenersatz durch ErbenDie Erben eines verstorbenen Sozialhilfe- bzw. ALG II- Empfängers haften gemäß § 102Abs. 1 SGB XII für die Kosten der Sozialhilfe bzw. des ALG II. Nach Abs. 3 sind gewissegeringe Freibeträge vorgesehen. Dies ist insbesondere in den Fällen von Bedeutung, in denender Leistungsempfänger über geschütztes selbst genutztes Vermögen (Wohnungseigentum)verfügt hat. Die Ersatzpflicht gehört gemäß § 102 Abs. 2 SGB XII zu denNachlassverbindlichkeiten. Daraus folgt, dass der Erbe mit dem Wert des im Zeitpunktdes Erbfalls vorhandenen Nachlasses des Sozialhilfeempfängers haftet.Die Ersatzpflicht greift jedoch nur für die Kosten der Sozialhilfe der letzten zehn Jahre vordem Todesfall. Nach § 102 Abs. 3 Nr. 3 SGB XII ist eine Inanspruchnahme des Erben fernerausgeschlossen, sofern sie nach den Besonderheiten des Einzelfalles eine besondere Härtebedeuten würde.c. Erbschaft und SozialhilfeNach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist Einkommen i.S.d. SGB, wasjemand in der Bedarfszeit wertmäßig dazu erhält und Vermögen das, was er in der Bedarfszeitbereits hat, sog. Zuflussprinzip. Erbschaften sind nach einer Entscheidung des SozialgerichtsHamburg (Az.: S 52 AS 1507/05) als Einkommen zu qualifizieren, das nach dem Bedarfanzurechnen ist.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.69


Durch geschickte Anordnungen im Testament kann erreicht werden, dass das Sozialamt dieErbschaft nicht verwerten kann und somit auch nicht angerechnet werden kann. DerSozialhilfeempfänger kann als Nacherbe eingesetzt werden. Der Sozialhilfeempfänger wirdin diesem Fall nur als (nicht befreiter) Vorerbe eingesetzt. Durch §§ 2115, 773 ZPO,83 Abs. 2 InsO wird der gesamte der Nacherbenbindung unterliegende Nachlass vor derVerwertung durch das Sozialamt geschützt.Um den direkten pfändbaren Zugriff des Sozialhilfeempfängers auf den Nachlass zuverhindern, muss der Erblasser, der ein Testament errichtet, außerdem einenTestamentsvollstrecker einsetzen, der nach seinem Ermessen Zahlungen an denSozialhilfeempfänger (Vorerben) leistet.Ist der Erbfall bereits eingetreten, sollte der Erbe, der Sozialhilfe erhält, überlegen, ob einVerzicht auf die Erbschaft oder eine Ausschlagung sinnvoll ist. Wer nichts erbt, muss sichauch nichts anrechnen lassen. Eine Ausschlagung ist grundsätzlich nicht wegenSittenwidrigkeit unwirksam (BGH Urt. v. 19.10.2004, X ZR 2/03). Allerdings kann dasSozialamt nach Auffassung des BGH trotz § 852 Abs. 1 ZPO den Pflichtteilsanspruch auf sichüberleiten. Es kann daher sinnvoll sein, auch auf den Pflichtteil zu verzichten.III. Berücksichtigungsfähiges Einkommen und Vermögen andererDie Hilfe in besonderen Lebenslagen ist auch noch davon abhängig (§ 19 Abs. 3 SGB XII),dass nicht nur dem Hilfesuchenden, sondern auch seinem nicht getrennt lebendenEhegatten/Partner und, wenn er minderjährig und unverheiratet ist, auch seinen Eltern dieAufbringung der Mittel aus dem Einkommen und Vermögen nicht zuzumuten ist (FamilienoderBedarfs- bzw. Einsatzgemeinschaft). Während somit grundsätzlich Einkommen undVermögen der Familiengemeinschaft berücksichtigt werden, darf auf das Einkommen undVermögen der Wohngemeinschaft – anders als beim Unterhalt – nicht zurückgegriffenwerden.1. Einkommen des Ehegatten/PartnersBeim Einkommen erhöht sich beim nicht getrennt lebenden Ehegatten/Partner (eheähnlichund Lebenspartner) die Einkommensgrenze um einen Familienzuschlag von 70% desEckregelsatzes (derzeit 242 €) für den Ehegatten/Partner und für jede Person, die von ihm© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.70


überwiegend unterhalten worden ist oder für die er nach der Entscheidung über dieErbringung der Sozialhilfe unterhaltspflichtig wird (§ 85 Abs. 1 Nr. 3 SGB XII). DieUnterkunftskosten sind zu berücksichtigen für die Personen, die zurAngehörigeneinsatzgemeinschaft gehören.Beispiel: Ehepaar mit drei minderjährigen Kindern, monatliche Unterkunftskosten 500 €.Die Einkommensgrenze beim Hilfebedarf errechnet sich wie folgt:Grundbetrag 690 € (2x 345 €)Unterkunftskosten 500 €Familienzuschlag/Ehegatte 242 €Familienzuschlag/Kinder 726 € (3x 242 €)Einkommensgrenze 2.158 €Dieser Einkommensgrenze ist das bereinigte Nettoeinkommen der zurFamilieneinsatzgemeinschaft gehörenden Personen gegenüberzustellen, um zu ermitteln, obes über oder unter der Einkommensgrenze liegt.2. Einkommen von Eltern minderjähriger unverheirateter KinderIn den Fällen, in denen der Hilfesuchende minderjährig und unverheiratet ist, ist ihm undseinen Eltern die Aufbringung der Mittel nicht zuzumuten, wenn während der Dauer desBedarfs das monatliche Einkommen des Hilfesuchenden und seiner Eltern zusammen eineEinkommensgrenze nicht übersteigt. Diese ergibt sich aus dem Grundbetrag, den Kosten derUnterkunft (des Hilfesuchenden und seiner Eltern) und eines Familienzuschlags in Höhe von70% des Regelsatzes eines Haushaltsvorstands (derzeit 242 €) für einen Elternteil, wenn dieEltern zusammenleben, sowie für den Hilfesuchenden und für jede Person, die von den Elternoder dem Hilfesuchenden bisher überwiegend unterhalten worden ist oder für die sie nach derEntscheidung über die Erbringung der Sozialhilfe unterhaltspflichtig werden.Beispiel:Ein 13 jähriger Hilfesuchender, der mit seiner 11jährigen Schwester bei seinenEltern lebt (monatliche Unterkunftskosten 450 €), muss nach einemVerkehrsunfall eine Erholungskur machen, deren Kosten von seiner Krankenkassenur zur Hälfte übernommen werden. Die andere Hälfte soll das Sozialamt zahlen.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.71


Im Haushalt lebt noch die Großmutter, welche ohne eigenes Einkommen ist undvon den Eltern unterhalten wird. Die Einkommensgrenze errechnet sich wie folgt:Grundbetrag 690 €Unterkunftskosten 450 €Familienzuschlag/Elternteil 242 €Familienzuschlag/Hilfesuchender 242 €Familienzuschlag/Tochter 242 €Familienzuschlag/Großmutter 242 €Einkommensgrenze 2.108 €3. VermögenBeim Vermögen erhöht sich das zu schonende Barvermögen um 614 € für den nichtgetrennt lebenden Ehegatten/Partner (2.600 € + 614 €) und bei Eltern minderjährigerunverheirateter Hilfesuchender ebenfalls um 614 € für einen Elternteil. Hinzu kommen 256€ für den Hilfesuchenden und jede Person, die von den Eltern oder dem Hilfesuchendenüberwiegend unterhalten wird (§ 1 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, 3, Satz 2 VO zu § 90 Abs. 2 Nr. 9SGB XII).IV.Wenn Kinder für Ihre Eltern Unterhalt zahlen müssen1. AllgemeinesWegen des Nachranggrundsatzes der Sozialhilfe kann sich die Sozialhilfebehörde an jedePerson halten, welche dem Sozialhilfeempfänger (hier pflegebedürftiger Elternteil) etwaszahlen muss. Sämtliche Forderungen des Sozialhilfeempfängers gehen auf denSozialhilfeträger über. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen:▪ Unterhaltsansprüchen▪ sonstigen ForderungenUnterhalt für den Hilfebedürftigen nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbucheskann der Sozialhilfeträger nur von Verwandten ersten Grades fordern. SonstigeForderungen richten sich grundsätzlich gegen jeden, von dem etwas zu beanspruchen ist.Während Unterhaltsansprüche automatisch auf den Sozialleistungsträger übergehen, müssen© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.72


sämtliche anderen Forderungen zunächst durch einen sogenannten Überleitungsbescheidgeltend gemacht werden. Zu diesen Forderungen können z.B. gehören:▪ Nutzungsrechte (nach dem tatsächlich erzielbaren Wert zu bemessen)▪ Rückforderung von Schenkungen innerhalb der letzten 10 Jahrewegen Verarmung des Schenkers▪ Ansprüche aus Übergabeverträgen▪ Abgeltung von Wohnrecht (nur ersparte Aufwendungen)▪ Abgeltung von PflegeverpflichtungenWill die Behörde von den unterhaltspflichtigen Angehörigen Ersatz der Sozialhilfekostenverlangen, so kann sie dies nur, wenn sie zuvor alle anderen möglichen Forderungengeltend gemacht hat. Nur wenn die hieraus erzielten Einkünfte nicht ausreichen, kannUnterhalt gefordert werden.2. Was geschieht im Einzelnen?Erhält der Vater oder die Mutter Leistungen der Sozialhilfe, z.B. zur Begleichung derungedeckten Heimkosten, so erhalten Sie als Kind eine schriftliche Mitteilung desSozialhilfeträgers, in welcher Sie Kenntnis darüber erhalten, dass dem ElternteilSozialhilfeleistungen erbracht werden. In der Regel werden das unterhaltspflichtige Kind undder Ehegatte/die Ehegattin aufgefordert, umfassend Auskünfte über ihr Einkommen und ihrVermögen zu geben.Diese Mitteilung wird als Rechtswahrungsanzeige bezeichnet. Sie hat zur Folge, dass dasunterhaltspflichtige Kind – sofern sich ein zu zahlender Unterhaltsbetrag ergibt –Unterhaltsleistungen ab Kenntnis dieser Rechtswahrungsanzeige leisten muss, nicht jedochfür vorausgehende Zeiträume. Zu Beweiszwecken wird die Behörde dieses Schreiben dahermit einer Postzustellungsurkunde versenden, um den Zugang zu dokumentieren. Gegen dieAufforderung, Auskünfte über Einkommen und Vermögen zu geben, ist der Widerspruchund – falls dieser erfolglos bleibt – die Klage vor dem Sozialgericht zulässig.3. Auskunfts- und Unterhaltspflicht von SchwiegerkindernDer Ehegatte des Unterhaltspflichtigen ist gegenüber den Schwiegereltern nicht zumUnterhalt verpflichtet. Jedoch hat der BGH hierzu unlängst entschieden, dass die© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.73


Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Schwiegerkindes die wirtschaftlicheSituation des Unterhaltspflichtigen beeinflussen. Zur Feststellung der Höhe desFamilienunterhalts fordert der BGH eine Würdigung unter Berücksichtigung des Einzelfalls.Hierzu ist die konkrete familiäre Situation zu würdigen (z.B. Konsum- und Spargewohnheitenauch des Ehegatten/der Ehegattin). Dies gilt nach Auffassung des BGH (Urteil v. 17.12.2003,Az. XII ZR 224/00) sowohl in den Fällen, in denen das unterhaltspflichtige Kind über einEinkommen über dem Selbstbehalt verfügt und somit schon allein leistungsfähig ist, als auchin den Fällen, in denen das Kind über kein oder nur über ein Einkommen unter demSelbstbehalt verfügt.Gemäß § 1605 BGB besteht grundsätzlich nur eine Auskunftspflicht der Verwandten ingerader Linie. Danach hätten Schwiegerkinder keine Verpflichtung zur Offenlegung ihrerwirtschaftlichen Verhältnisse. Jedoch schreibt § 117 SGB XII vor, dass sowohl dasunterhaltspflichtige Kind als auch dessen Ehegatte (Schwiegerkind) umfassend Auskunft überihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse geben müssen.Verweigert das unterhaltspflichtige Kind die geforderten Auskünfte über die eigenenVermögensverhältnisse oder die des Ehegatten bzw. verweigert der Ehegatte diese selbst, sowird der Sozialhilfeträger meist eine Stufenklage erheben. Auf der ersten Stufe wird zunächstAuskunft über die Vermögensverhältnisse verlangt. Anschließend wird auf der zweiten Stufeder Unterhalt eingeklagt, sofern sich ein solcher ergibt. Hierfür zuständig sind dieFamiliengerichte (Zivilgerichte) und nicht etwa die Sozialgerichte. Es ist daher gut zuüberlegen, ob es sinnvoll ist, die Auskünfte zu verweigern. Eine wenig Erfolg versprechendeWeigerungshaltung kann nämlich beträchtliche Kosten zur Folge haben.Diese Auffassung des BGH wird stark kritisiert, da sie durchaus für Unfrieden innerhalb derFamilie sorgen kann. So müsste z.B. die unterhaltspflichtige Ehefrau, welche keine eigenenEinkünfte erzielt, ihren Ehegatten – falls erforderlich – auf Unterhalt verklagen, um ihrerseitsUnterhalt für den bedürftigen Elternteil zahlen zu können.Letztlich zahlt das nicht unterhaltspflichtige Schwiegerkind somit doch Unterhalt – wennauch nur indirekt. Man spricht in diesen Fällen von der sogenannten verdecktenSchwiegerkindhaftung.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.74


4. Höhe des UnterhaltsOb und wie viel Unterhalt letztlich zu zahlen ist, bemisst sich daran, was demunterhaltspflichtigen Kind verbleiben muss, damit der eigene und ggf. der Unterhalt derFamilie gesichert ist. Welche Einkommens- und Vermögenswerte hierzu beimUnterhaltspflichtigen verbleiben müssen, ist nicht explizit geregelt. Es muss daher stets aufden Einzelfall abgestellt werden.a. Einkommenaa. Selbstbehalt beim EinkommenDie Oberlandesgerichte in Deutschland geben regelmäßig sogenannte unterhaltsrechtlicheLeitlinien heraus (u.a. Düsseldorfer Tabelle), in welchen geregelt ist, wie viel Unterhaltentsprechend den Einkommensverhältnissen zu zahlen ist und wie viel demUnterhaltspflichtigen verbleiben muss.Grundsatz: Das unterhaltspflichtige Kind muss eine Reduzierung seines Lebensstandardsnicht hinnehmen und der Unterhalt gegenüber Eltern ist nachrangig gegenüber demUnterhaltsanspruch von Ehegatten und Kindern.Gemäß den Leitlinien der Oberlandesgerichte (Stand 1.7.2005) müssen einemunterhaltspflichtigen Kind in der Regel ca. 1.400 € und seinem Ehegatten 1.050 € verbleiben.In diesen Beträgen sind die Kosten für Unterkunft für einen Alleinstehenden in Höhe von440 € bzw. für ein Ehepaar in Höhe von 800 € enthalten. Der überschießende Betrag (überdem Selbstbehalt) muss lediglich zur Hälfte für den Unterhalt der Eltern eingesetzt werden.bb. Berechnung des EinkommensDas unterhaltsrechtlich relevante Einkommen wird ermittelt, indem vom Nettoeinkommenzunächst Abzüge vorgenommen werden, die sich aus der individuellen Situation desunterhaltspflichtigen Kindes ergeben. Nur das danach übrig bleibende Einkommen istBerechnungsgrundlage für eine mögliche Unterhaltszahlung.Zu den Einnahmen zählen u.a.:▪ Bruttoeinkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.75


▪ Gewinn der letzten 3 Jahre bei Selbständigen▪ Einkommen aus Vermietung und Verpachtung sowie aus Kapitalvermögen▪ Überstundenvergütungen▪ Weihnachts- und Urlaubsgeld (sind auf den Monat herunter zu rechnen)▪ Arbeitslosengeld und Krankengeld▪ Arbeitslosengeld II, Wohngeld und BAföG▪ Unfallrenten, Leistungen der Pflegeversicherung, Versorgungsrenten▪ Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (§§ 41-43SGB XII)▪ Kein Einkommen sind sonstige Leistungen nach SGB XII und UVG▪ Ein Wohnvorteil durch mietfreies Wohnen im eigenen Heim ist mit dem WohnwertanzusetzenEs sollten zur Reduzierung der Leistungsfähigkeit ferner alle regelmäßigen undwiederkehrenden Ausgaben mitgeteilt werden. Hierzu sind entsprechende Belege beizufügen.Kosten für Ernährung und Kleidung sind im Selbstbehalt bereits enthalten.Ausgaben, um die das Einkommen bereinigt wird, sind u.a.:▪ Vom Bruttoeinkommen sind Steuern, Sozialabgaben oder andere angemesseneVorsorgeaufwendungen abzusetzen▪ Berufsbedingte Aufwendungen bei unselbständiger Arbeit (grds. Pauschale von 5% desNettoeinkommens ohne Nachweis, andernfalls ist die Höhe zu belegen)▪ Aufwendungen für die berufsbedingte Nutzung des PKW (0,30 € je km)▪ Berücksichtigungswürdige Schulden, so z.B. für die Finanzierung einer selbst genutztenImmobilie, Anschaffung von Hausrat etc.▪ Kinderbetreuungskosten▪ Vermögensbildende Aufwendungen in angemessenem Rahmen▪ Aufwendungen für die Altersvorsorge (bei Nichtselbständigen für die sekundäre (5%),bei Selbständigen, die nicht in der gesetzl. Rentenversicherung versichert sind, auch fürdie primäre (20%) Altersvorsorge)Zu den genannten Positionen zählen keine Aufwendungen für Kleidung, Tierhaltung,kulturelle Zwecke sowie Rücklagen für die Anschaffung von Hausrat und für Urlaub.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.76


Nicht berücksichtigt werden folgende Ausgaben:Positionen, welche im Mindestselbstbehalt bereits enthalten sind, können nicht mehrberücksichtigt werden. Zur Berechnung des Selbstbehalts geht man grds. vom so genanntenWarenkorb aus. Dieser enthält:▪ Energiekosten (Strom, Gas)▪ Nahrungs- und Genussmittel▪ Bekleidung und Hausrat geringeren Wertes▪ Reinigung und Instandhaltung von Bekleidung▪ Körperpflege▪ Literatur, Zeitungen, Eintrittsgelder/Kosten für Sport-, Bildungs- undKultureinrichtungen▪ Telekommunikationskosten▪ Geschenke/persönliche BedürfnisseHiervon ausgenommen sind Sonderbedarfe wie z.B. krankheitsbedingte Mehrkosten oderzusätzliche Kosten für Kindeserziehung- bzw. Ausbildung.cc. Berechnung des zu zahlenden UnterhaltsLiegen alle Belege vor, berechnet das Sozialamt den zu zahlenden Unterhalt. In den folgendenBeispielen wird von einem Selbstbehalt in Höhe von 1.400 € ausgegangen:Beispiel 1:Allein lebendes unterhaltspflichtiges KindNettoeinkommen 3.000 €Zu berücksichtigende Ausgaben 800 €Relevantes Einkommen 2.200 €Abzüglich Selbstbehalt 1.400 €Differenzbetrag 800 €Hiervon einzusetzen 50% 400 €Der zu zahlende Unterhalt beträgt hier 400 €© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.77


Beispiel 2:Verheiratetes unterhaltspflichtiges Kind (Alleinverdiener)mit zwei Kindern (8 & 12 Jahre)Nettoeinkommen 4.200 €Abzüglich Kindesunterhalt(lt. Düsseldorfer Tabelle) 495 € + 582 € 1.077 €Restbetrag 3.123 €Abzüglich Pauschale berufsbed. Aufw. 5% 190 €Zwischensumme 2.933 €Selbstbehalt für die Ehefrau 1.050 €Verbleibender Betrag 1.883 €Abzüglich Selbstbehalt 1.400 €Restbetrag 483 €Hiervon einzusetzen 50% 241,50 €Der zu zahlende Unterhalt beträgt hier 241,50 €.Beispiel 3:Verheiratetes unterhaltspflichtiges Kind mit verdienendem Ehegatten,keine KinderBereinigtes Einkommen unterhaltspflichtiges Kind 600 €Bereinigtes Einkommen Ehegatte 2.400 €Gesamteinkommen 3.000 €Nun ist das Verhältnis des Einkommens der unterhaltspflichtigen Ehefrau zum Gesamt-Familieneinkommen von 3.000 € wie folgt zu berechnen:600 : 3.500 = 20 % 2.400 : 3.000 = 80 %Der Anteil der unterhaltspflichtigen Ehefrau am Gesamteinkommen beträgt 20 Prozent.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.78


Familieneinkommen 3.000 €Selbstbehalt unterhaltspfl. Kind 1.400 €Selbstbehalt Ehegatte 1.050 €Übersteigender Betrag 550 €20 % von 550 € = 110 €Hiervon die Hälfte (50%) 110 €Der zu zahlende Unterhalt beträgt hier 110 €.Beispiel 4:Zwei alleinstehende unterhaltspflichtige KinderUngedeckter Bedarf (im Pflegeheim) 1.000 €Den Selbstbehalt übersteigendes EinkommenKind A 2.000 €Kind B 500 €Übersteigendes Gesamteinkommen 2.500 €Hiervon die Hälfte 1.250 €Der ungedeckte Bedarf beträgt aber nur 1.000 €Die Anteile der Kinder berechnen sich wie folgt:Kind A: (2.000 x 100) : 2.500 = 80 % = 800 €Kind B: (500 x 100) : 2.500 = 20 % = 200 €Kind A hat also wegen seiner höheren Einkünfte 800 € zu zahlen, während Kind B nur 200 €zu zahlen hat.b. VermögenNeben dem Einkommen des unterhaltspflichtigen Kindes ist bei der Beurteilung derLeistungsfähigkeit auch dessen Vermögen zu berücksichtigen. Reicht also das Einkommennicht aus, so ist ggf. auch das Vermögen heranzuziehen. Hier haben BGH und© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.79


Bundesverfassungsgericht jedoch gewisse Grenzen gezogen. Das unterhaltspflichtige Kindmuss nur so lange zahlen, wie es seinen eigenen Unterhalt nicht gefährdet.aa. FreibeträgeZur Berechnung der Freibeträge für das unterhaltspflichtige Kind geht man von denFreibeträgen aus, die dem Sozialhilfeempfänger zustehen (derzeit für den Empfänger 2.300 €,für den Ehegatten 614 € und für jedes unterhaltene Kind 256 €).Dem unterhaltspflichtigen Kind wird ein höherer Freibetrag gewährt als dem Sozialhilfe-Empfänger. Dieser errechnet sich wie folgt:Die für den Sozialhilfeempfänger geltenden Freibeträge werden mit 40 multipliziert, wennkein sonstiges geschütztes Vermögen (z.B. selbst genutztes Wohneigentum). Ist hingegengeschütztes Vermögen vorhanden, beträgt der Freibetrag nur das 20fache.Beispiel:Ehepaar mit zwei Kindern2.300 € unterhaltspflichtiges Kind+ 614 € Ehegatte+ 256 € 1. Kind+ 256 € 2. Kind3.426 €Vermögensfreibeträge:3.426 € x 40 = 137.040 € (wenn kein sonstiges geschütztes Vermögen)3.426 € x 20 = 68.520 € (wenn sonst. geschütztes Vermögen vorhanden)Achtung: Es wird nicht der gesamte Betrag gefordert, der den Vermögensfreibetragübersteigt, sondern (analog zum Einkommensansatz) nur die Hälfte.Beispiel: Vermögen 300.000 €./. Freibetrag 137.040 €Übersteigender Betrag 162.960 €© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.80


Davon 50 % 81.480 €Im vorliegenden Beispiel hat das unterhaltspflichtige Kind einen Betrag von 81.480 € für denUnterhalt des hilfebedürftigen Elternteils einzusetzen.Der Multiplikator wird jedoch von den einzelnen Sozialhilfeträgern häufig unterschiedlichangesetzt. Es kann daher zu regionalen Differenzen kommen. Kann zwischenUnterhaltspflichtigem und Sozialamt keine Einigung über die Höhe desVermögensfreibetrages erzielt werden, so müssen die Gerichte im Einzelfall entscheiden.bb.Wann sich die Vermögensverwertung verbietet▪ wenn sie den Unterhaltsschuldner von laufenden Einkünften abschneiden würde,die er zu Erfüllung anderer Unterhaltsansprüche oder anderer berücksichtigungsfähigerVerbindlichkeiten benötigt▪ wenn die Verwertung unwirtschaftlich ist, z.B. wenn eine Immobilie im Vergleich zuden Erträgen, die sie jetzt abwirft, bei Verkauf einen niedrigen Preis erzielen würde▪ wenn durch die Verwertung von Betriebsvermögen Steuern durch die Überführung indas Privatvermögen anfallenDie Verwertung eines Ferienhauses ist laut BGH zumutbar. Auch muss man sich ggf. unterHinnahme von steuerlichen Nachteilen von einer Immobilie bzw. von Betriebsvermögentrennen, wenn diese keinen nennenswerten Gewinn abwerfen.D. Leistungen neben dem UnterhaltNeben der Regelleistung können Bedürftige auch weitere Leistungen wie Hilfen zurGesundheit, Eingliederungshilfe für behinderte Menschen, Hilfe zur Pflege, Hilfe zurÜberwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten und Hilfe in anderen Lebenslagen erhalten.Im Folgenden sollen lediglich die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen sowie dieHilfe zur Pflege ausführlich dargestellt werden.I. Eingliederungshilfe für behinderte Menschen© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.81


Die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen hat eine doppelte Zielsetzung. Zum einensoll eine drohende Behinderung verhütet oder eine vorhandene Behinderung oder derenFolgen beseitigt oder gemildert werden. Andererseits dient die Hilfe dem Ziel, denHilfesuchenden in die Gesellschaft einzugliedern. Dafür ist eine Reihe von Leistungenvorgesehen.Hierbei ist zu beachten, dass Leistungen der Eingliederungshilfe nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGBXII i.V.m. § 26 SGB IX nur erbracht werden können, wenn diese auch im Rahmen derGesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht werden könnten. Hierdurch soll eineBesserstellung von Beziehern von Eingliederungshilfe gegenüber Rehabilitanden aus anderenLeistungssystemen verhindert werden. Gehört also eine Leistungen nicht/Therapie nicht zumLeistungskatalog der GKV, so kann sie auch nicht von der Eingliederungshilfe erbrachtwerden.Insbesondere für Menschen, die von Geburt an behindert sind oder für die kein andererRehabilitationsträger (z.B. Unfall- oder Rentenversicherungsträger) zuständig ist, hat dieEingliederungshilfe für behinderte Menschen außerordentliche große praktische Bedeutung.Sie umfasst beispielsweise Hilfen zur (Hochschul-) Bildung und zur Teilhabe amArbeitsleben. Weiterhin zählen hierzu die Betreuung im Wohnheim, die Finanzierung einesBlindenführhundes, Kommunikationshilfen u.a. Der Leistungskatalog der Eingliederungshilfefür behinderte Menschen ist prinzipiell nahezu unbeschränkt, soweit eine konkrete Maßnahmedem Ziel der gesellschaftlichen Eingliederung behinderter Menschen dient.II. Hilfe zur PflegeHilfe zur Pflege kann auch erbracht werden, wenn die Voraussetzungen derPflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI (noch) nicht vorliegen. Sie kommt nämlich auchkranken und behinderten Menschen zugute, die voraussichtlich für weniger als sechs Monateder Pflege bedürfen (§ 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII). Ein solch vorübergehender Pflegebedarfkann Folge einer Krankheit oder eines Unfalls sein, deren Folgen durch weitere Behandlungoder Rehabilitation noch gebessert werden können. Aber auch hier ist stets zu prüfen, ob derBedarf nicht vorrangig durch die Krankenkasse abgedeckt werden kann.Hilfe zur Pflege wird gemäß § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII auch für andere Verrichtungen alsdie in der sozialen Pflegeversicherung anerkannten und in § 61 Abs. 5 SGB XII aufgeführten© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.82


Verrichtungen gewährt (z.B. Mobilitätshilfen außerhalb der Wohnung, Behandlungspflegeetc.). Ziel der Sozialhilfe ist es, die Selbsthilfe zu stärken und die aktive Teilnahme derLeistungsberechtigten am Leben in der Gemeinschaft zu fördern. Hieran haben sie Art undUmfang der Hilfen zur Pflege zu orientieren.Die vollen Leistungen der Hilfe zur Pflege können insbesondere Pflegebedürftige beziehen,die deshalb keine Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten können, weil sie entwederdort nicht Mitglied sind oder die Vorversicherungszeit nicht erfüllen. Das gleiche gilt fürPersonen, die zwar pflegebedürftig sind, aber nicht den Grad an Pflegebedürftigkeit erreichen,wie es für die Pflegeversicherung notwendig ist (Pflegestufe 0).Ergänzende Leistungen der Sozialhilfe können zudem alle Pflegebedürftigen beziehen, dieihre notwendige Hilfe mit den begrenzten Leistungen der Pflegeversicherung nichtausreichend sicherstellen und ihren weitergehenden Hilfebedarf aus dem eigenen Einkommennicht bestreiten können.Als Hilfe zur Pflege können Leistungen der häuslichen, teilstationären und stationärenPflege, Hilfsmittel und die Kurzzeitpflege übernommen werden. Der Leistungskatalogentspricht dem der Pflegeversicherung (§ 61 Abs. 3 SGB XII). Die Verweisung erfolgt jedochnur hinsichtlich des Inhalts der Leistungen und nicht hinsichtlich des Umfangs. Die vom SGBXI vorgesehenen Begrenzungen der jeweiligen Pflegeleistungen finden im Sozialhilferechtkeine Anwendung. Die Sozialhilfe greift ja gerade erst ein, wenn die betragsmäßigeDeckelung der Pflegeversicherungsleistungen den tatsächlichen Bedarf nicht abzudeckenvermag.E. PflegewohngeldI. Was ist Pflegewohngeld?Pflegewohngeld ist eine Sozialleistung, die Pflegewohnheime für ihre Bewohner/innen erhalten können. Die Leistung ist gleichzeitig mit der 2. Stufe der Pflegeversicherungzum 01.07.1996 eingeführt und zum 01.08.2003 novelliert worden, damit möglichst vieleHeimbewohner/innen unabhängig von der Sozialhilfe leben können.Die Kosten der Heimunterbringung setzen sich aus drei unterschiedlichen© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.83


Faktoren zusammen, den▪ Pflegekosten▪ Kosten für Unterkunft und Verpflegung▪ InvestitionskostenDie Pflegekasse übernimmt lediglich die pflegebedingten Kosten und die Kostenfür die soziale Betreuung bis zum Höchstbetrag der jeweiligen Pflegestufe. Dieanderen Kosten müssen von den Bewohner/innen selbst finanziert werden.Mit Investitionskosten sind die Kosten gemeint, die dem Träger einer Pflegeeinrichtung imZusammenhang mit der Herstellung, der Anschaffung und der Instandsetzung von Gebäudenentstanden sind.Sofern Heimbewohner/innen aufgrund ihrer Einkommens- und Vermögenssituation nicht inder Lage sind, die Investitionskosten selber zu tragen, kann (in Nordrhein-Westfalen) unterbestimmten Voraussetzungen Pflegewohngeld gewährt werden.Pflegewohngeld steht der Einrichtung zu, in der der Pflegebedürftige lebt. Es dient zurDeckung der Investitionskosten eines Heimes. Die Investitionskosten sind in jederEinrichtung unterschiedlich hoch. Pflegewohngeld kann höchstens bis zur Höhe der tatsächlichenInvestitionskosten des jeweiligen Heimes gewährt werden.II.Für welche Bewohner/innen kann Pflegewohngeld gewährt werden?▪ Nur für Bewohner von vollstationären Pflegeeinrichtungen kannPflegewohngeld gewährt werden. Bewohner teilstationärer Einrichtungenund von Behinderteneinrichtungen sind von dieser Regelung ausgenommen.▪ Zudem muss der Heimbewohner pflegebedürftig sein, d.h. er beziehtmindestens Leistungen der Pflegestufe I in Höhe von 1.023 € von derPflegekasse.▪ Für Personen, die nicht pflegeversichert sind, besteht kein Anspruch.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.84


▪ Die Gewährung von Pflegewohngeld ist einkommens- und vermögensabhängig.Das Sparvermögen (z.B. Bargeld, Depot- und Sparguthaben etc.)darf bis zu 10.000 € betragen. Dieser Freibetrag gilt jedoch nur einmal,unabhängig davon, ob ein Heimbewohner allein stehend oder nicht getrenntlebend ist oder sich beide Ehegatten in Heimpflege befinden. Ein wesentlicherUnterschied zur Sozialhilfe besteht darin, dass bei der Inanspruchnahme vonPflegewohngeld die Angehörigen nicht zur Unterhaltspflicht herangezogenwerden.III. Wie wird Pflegewohngeld berechnet?Bei der Berechnung werden▪ das tägliche Entgelt für das jeweilige Heim,▪ das Einkommen/Vermögen des Heimbewohners und▪ die Leistung der Pflegeversicherungberücksichtigt. Pflegewohngeld wird für einen Zeitraum von zwölf Monaten bewilligt. Auchwenn sich die Einkommensverhältnisse des Heimbewohners ändern, bleibt der einmalermittelte Anspruch gleich. Eine Neuberechnung erfolgt nur, wenn▪ der Heimbewohner einer anderen Pflegestufe zugeordnet wird oder▪ die Pflegesätze oder die Investitionskosten sich ändern.Beispiel:Herr F., Frau S. und Herr N. sind Heimbewohner und beziehen Leistungen der Pflegestufe IIin Höhe von monatlich 1.279 €. Das Heim, in welchem sie leben, berechnet pro Personmonatlich folgendes Entgelt:Heimentgelt täglich monatlich© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.85


Pflegekosten 50,98 € 1.550,81 €Unterkunft undVerpflegung 24,29 € 738,90 €Investitionskosten 9,95 € 302,68 €Heimentgelt insges. 85,22 € 2.592,39 €Alle drei Heimbewohner verfügen über unterschiedliche monatliche Einkünfte in folgenderHöhe: ▪ Herr F. erhält eine Witwerrente von 750 €▪ Frau S. erhält eine Altersrente von 1.300 €▪ Herr N. erhält eine Altersrente von 1.500 €Keiner von den drei Heimbewohnern überschreitet die Vermögensgrenze von 10.000 €. Auchandere Vermögenswerte wie Grundstücke, Grunddienstbarkeiten etc. sind nicht vorhanden.Das Pflegewohngeld berechnet sich wie folgt:Einkommen Herr F.750 €Frau S.1.200 €Herr N.1.500 €abzüglichUnterkunft/Verpflegung738,90 €738,90 €738,90 €von Pflegekasse nicht abge-deckte Pflegekosten:Pflegekosten 1.550,81 €abzgl. 1.279,00 €271,81 €271,81 €271,81 €Grundbetrag (Taschengeld)Zusatzbarbetrag (5% desEinkommens, max. 43,02 €)93,15 €37,50 €93,15 €43,02 €93,15 €43,02 €weiterer Freibetrag (Selbstbehalt,max. 50,00 €)0,00 €50,00 €50,00 €© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.86


Einkommensüberhang0,00 €3,12 €303,12 €Berechnung Pflegewohngeld:Investitionskosten302,83 €302,83 €302,83 €abzüglich Einkommens-überhang0,00 €3,12 €303,12 €Pflegewohngeld302,83 € 299,71 € 0,00 €IV. Wo ist der Antrag zu stellen? Wer stellt ihn?Generell werden die Anträge bei den Kreisen bzw. kreisfreien Städten bearbeitet. Lediglichbei Berechtigten nach dem Bundesversorgungsgesetz sind die Landschaftsverbände –Hauptfürsorgestelle – zuständig.Der Antrag aufPflegewohngeld wird vom Altenpflegeheim gestellt. Auch diePflegebedürftigen sind antragsberechtigt, falls das Heim keinen Antrag stellt.Dem Antrag sind Nachweise über alle Einkünfte und Vermögenswerte beizufügen. Beiverheirateten Heimbewohnern sind auch die Einkünfte des Ehegatten, dessen Kosten derUnterkunft und Versicherungsnachweise beizufügen.H in w e i sDie Verwendung des Skripts ist ausschließlich für den privaten Gebrauch gestattet. Einegewerbliche Nutzung, die Weitergabe an Dritte und/oder die Vervielfältigung des Skripts –auch nur auszugsweise – ist nicht gestattet. Alle Rechte vorbehalten.© sozialrechtler.deAlle Rechte vorbehalten.87

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