Beihilfe - Verband der Lehrerinnen und Lehrer an ...

Beihilfe
Informationen für unsere Mitglieder
Herausgeber:
Ausschuss Recht und Besoldung im vlw-Landesverband NW e.V
(Redaktion: Jürgen Hoffmann; unter Mitarbeit von Josef Jour und Ina Wolff)
4. erweiterte und neubearbeitete Auflage, Redaktionsschluss 01.12.2010
Diese Stichpunkte sollen Sie über wichtige Punkte des Beihilferechts in NRW informieren. Sie
wurden nach bestem Wissen zusammengestellt. Weitere Ansprüche können hieraus jedoch nicht
abgeleitet werden.
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Abschlagszahlung / Vorschuss 26.
Anschlussheilbehandlung 16.
Antragstellung 6.
Antragsfrist und Antragshöhe 7.
Ausgeschlossene Heilmittel und Behandlungen 18.
Auslandsbehandlung 28.
Beförderungskosten 23.
Begrenzung der Beihilfe 30.
Beihilfeberechtigte Angestellte / Tarifbeschäftigte 1.
Beamtinnen / Beamte 1.
Beurlaubte Beamtinnen / Beamte 3.
Teilzeitbeschäftigte 2.
Beihilfefähige Aufwendungen 4.
Belastungsgrenze 8.
Bemessungssätze 29.
Brillen / Kontaktlinsen 12.
Dauernde Pflegebedürftigkeit 24.
Elternzeit 3.
Familien- und Hauspflegekraft 17.
Gebührensätze 5.
Geburt 21.
Heilkuren 27.
Heilpraktiker 14.
Hilfsmittel 13.
Impfungen 20.
Kinder und Beihilfe 35.
Kostendämpfungspauschale 31.
Krankenhaus 15.
Psychotherapeutische Behandlung 11.
Rehabilitation (stationär und ambulant) / Sanatorium 25.
Rückzahlungspflicht 32.
Todesfall 33.
Unfall 22.
Voranerkennung (von Aufwendungen) 36.
Widersprüche / Rechtsschutz 34.
Wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmittel und Heilbehandlungen 19.
Zahnärztliche Leistungen 9.
Zahnärztliche Leistungen für Referendare 10.
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1. Beihilfeberechtigte Beamte / Tarifbeschäftigte (Angestellte)
Für Lehrerinnen und Lehrer im Beamtenverhältnis und deren Hinterbliebene ist die
Beihilfeverordnung (BVO) in der jeweiligen Fassung rechtsverbindlich. Für Lehrerinnen und Lehrer
im Angestelltenverhältnis gilt die BVOAng. Der Anspruch auf Beihilfe erlischt bei Angestellten mit
der Beendigung des Arbeitsverhältnisses (s.u.).
Nichtbeamtete Beschäftigte (Tarifbeschäftigte / Angestellte) sind jedoch nur noch beihilfeberechtigt,
wenn ihr Arbeitsverhältnis vor dem 01.01.1999 begonnen hat und nur, solange es ununterbrochen
fortbesteht.
Beihilfefähig sind bei gesetzlich versicherten Angestellten nur noch eine Eingliederung von
Zahnersatz und Zahnkronen, Schutzimpfungen, soweit die Kosten nicht von der GKV übernommen
wurden , ein Zuschuss zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung, Aufwendungen für eine
vorübergehende häusliche Pflege, in bestimmten Fällen für eine Familien- und Hauspflegekraft
(soweit von der GKV keine Leistungspflicht besteht), in Todesfällen die Überführungskosten.
Beihilfeberechtigte Angestellte in einer privaten Krankenversicherung (PKV) sind beihilfeberechtigten
Beamten gleichgestellt, wenn der Übertritt in die PKV vor dem 01.01.1999 erfolgte und sowohl
bereits vor dem 01.01.1999 der Arbeitgeberzuschuss nicht gezahlt wurde als auch weiterhin nicht in
Anspruch genommen wird (Ausnahme: kein Anspruch bei dauernder Pflegebedürftigkeit gem. § 1
Abs. 7 BVOAng).
Bei beihilfeberechtigten Angestellten in einer PKV mit Zahlung eines hälftigen Arbeitgeberzuschusses,
wird ebenfalls Beihilfe gewährt, jedoch nur noch zu dem Restbetrag, der nach Abzug
der ins Verhältnis gesetzten Kassenleistung übrig bleibt.
Die Bescheinigung über den Beitragszuschuss muss mit dem Beihilfeantrag vorgelegt werden.
Beihilfeberechtigte Beamte in einer gesetzlichen Krankenkasse (AOK, Ersatzkassen) haben
insbesondere keinen Beihilfeanspruch, wenn die Krankenkasse eine Sachleistung gewährt (z.B.
Abrechnung mit dem Kassenarzt) oder eine Geldleistung gewährt (z. B. bei Arzneimitteln,
Hilfsmitteln, physikalischen Leistungen wie Krankengymnastik oder Massagen) – letzteres gilt auch
dann, wenn durch die Geldleistung keine Kostendeckung erreicht wird ! D.h.: Quartalszahlungen an
den Arzt sind grundsätzlich nicht beihilfefähihg.
Bei Leistungen zum Zahnersatz sowie bei stationärer Krankenhausbehandlung besteht jedoch ein
Beihilfeanspruch.
Angestellte, die ihr Arbeitsverhältnis am 01.01.1999 oder später begründen, erhalten keinerlei
Beihilfeleistungen mehr.
Der vLw weist darauf hin, dass bei Lehrerinnen und Lehrern im Angestelltenverhältnis
mit dem Ende des Arbeitsverhältnisses (Dienstunfähigkeit, Altersgrenze) der Anspruch
auf Beihilfe vollständig erlischt. Die Betroffenen müssen sich und die Angehörigen dann
zu 100 % privat versichern, und dies bei fortgeschrittenem Alter; bei bestimmten
Krankheiten Ausschluss oder Risikozuschläge für den Anteil der Erhöhung.
Beamte behalten während ihrer Dienstunfähigkeit ihren Beihilfeanspruch. Gleiches gilt
für beihilfeberechtigte Angestellte, solange das Arbeitsverhältnis fortbesteht,
2. Teilzeitbeschäftigte
Teilzeitbeschäftigte Angestellte erhalten nur anteilig Beihilfe, d.h. der dem Verhältnis der Stundenzahl
zur regelmäßigen Stundenzahl entsprechend.
Beamtete Teilzeitbeschäftigte sind voll beihilfeberechtigt, wenn ihre wöchentliche Arbeitszeit
mindestens der Hälfte der Arbeitszeit eines Vollbeschäftigten beträgt.
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3. Beurlaubte Beamtinnen / Beamte / Elternzeit
Bei Beurlaubung ohne Dienstbezüge gilt folgender Grundsatz: Wenn keine Bezüge, dann auch keine
Beihilfe.
Ausnahmen
- Bei Beurlaubung nach § 66 LBG (ohne Dienstbezüge) wegen der Betreuung oder Pflege eines
minderjährigen Kindes oder eines pflegebedürftigen beihilferechtlich berücksichti-
-
gungsfähigen Angehörigen, wenn kein Beihilfeanspruch über den Ehepartner besteht oder
wenn der Beurlaubte nicht über den Ehepartner in einer gesetzlichen Krankenversicherung
(Familienversicherung) versichert werden kann.
Bei Elternzeit, wenn kein Beihilfeanspruch über den Ehepartner bzw. eingetragenen
Lebenspartner besteht.
Der vLw empfiehlt: Wenden Sie sich frühzeitig vor Antritt der Beurlaubung bzw. der
Elternzeit schriftlich an die zuständige Beihilfefestsetzungsstelle und eventuell an die
gesetzliche Krankenversicherung, um die Fragen der Beihilfeberechtigung bzw.
Versicherung abzuklären.
4. Beihilfefähige Aufwendungen
Beihilfefähig sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang. Es ist nicht alles
beihilfefähig, was private und gesetzliche Krankenversicherungen erstatten und umgekehrt. Ob die
Aufwendungen medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind, entscheidet die
Beihilfefestsetzungsstelle, ggf. unter Einschaltung des Amtsarztes.
Die Begrenzung auf die Notwendigkeit der Aufwendungen hat zur Folge, dass nicht alles, was heute
auf dem medizinischen Sektor möglich und machbar ist und vom Arzt verordnet wird, auch von der
Beihilfestelle erstattet wird. Es gibt eine Vielzahl von nicht oder nur eingeschränkt beihilfefähigen
Heil- bzw. Hilfsmitteln und Behandlungen.
Die Aufwendungen müssen außerdem der Höhe nach angemessen sein - d.h. sie dürfen nicht über den
durchschnittlichen Kosten einer einschlägigen Behandlung liegen.
Das hat zur Folge, dass z.B. bei Krankenhausaufenthalten der Standard die allgemeine Pflegeklasse ist
und bei Privatkliniken der Tagessatz der nächstgelegenen Universitätsklinik als Richtwert gilt. Bei
Krankenhaus-Wahlleistungen werden von der Beihilfestelle Selbstbehalte von den beihilfefähigen
Aufwendungen abgezogen (vgl. Pkt. 15).
Wahlleistungen sind z.B. Chefarztbehandlung und Unterbringung im Ein- bzw. Zweibettzimmer. Sie
gehen immer über die beihilfefähige medizinische Grundversorgung hinaus.
Im Zweifelsfall fragen Sie am besten vorher Ihre zuständige Beihilfestelle oder lassen sich vorher
von den Ansprechpartnern für Beihilfefragen des vLw beraten !
5. Gebührensätze
Die Honorare der Ärzte und Zahnärzte usw. richten sich bei privatärztlicher Behandlung nach den
entsprechenden Gebührenordnungen GOÄ bzw. GOZ. Die in der Regel einzuhaltende Spanne
zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz gilt nicht nur für einfache oder höchstens
durchschnittlich schwierige und aufwändige Behandlungsfälle, sondern auch für die Mehrzahl der
schwierigen und aufwändigen Behandlungsfälle.
Bei technischen Leistungen (z.B. Röntgen) und medizinischen Laborleistungen gelten geringere
Gebührensätze.
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Der vLw empfiehlt: Vor der Aufnahme der Behandlung sollten Sie darauf hinweisen, dass
Sie Beihilfeberechtigter sind und bei der Erstattung der Kosten höchstens der mittlere der 3
typischen Steigerungssätze beihilfefähig ist (i. d. R. Faktor 2,3). Wenn der Arzt bzw.
Zahnarzt mit einem höheren Faktor abrechnet, muss er (auch laut GOÄ bzw. GOZ) dies auf
die einzelnen Leistungen bezogen auf den Patienten verständlich und nachvollziehbar
schriftlich begründen – sog. patientenbezogene Begründung. Die besonderen Leistungen
müssen in der Person des Patienten begründet sein. Besonderheiten in der Person des
Arztes scheiden grundsätzlich aus.
Vorschlag: Zahlen Sie zunächst nur den 2,3-fachen Satz, behalten Sie den Rest ein, bis die
Beihilfestelle den 3,5fachen Satz ausnahmsweise anerkannt hat, bzw. bis der Arzt eine von
der Beihilfestelle anerkannte erforderliche patientenbezogene Begründung nachliefert.
Lassen Sie sich nicht auf eine Abdingungserklärung ein, d.h. von der Gebührenordnung
abweichende Vereinbarung über das Honorar.
Vergessen Sie dabei jedoch nicht, innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Beihilfebescheid
einzulegen. Die patientenbezogene Begründung des Arztes kann dann immer
nachgereicht werden.
6. Antragstellung
Seit 2010 werden die Beihilfeanträge elektronisch bearbeitet (eBeihilfe). Sämtliche Anträge und
Belege und aller Schriftverkehr (z.B. Widersprüche und Gutachten) sind an die
zu schicken.
Zentrale Scanstelle Beihilfe
32746 Detmold
Alle Belege sollen nur in kopierter Form eingereicht werden, denn die eingereichten Unterlagen
werden in Detmold nach der Datenerfassung automatisch vernichtet.
Für die Antragsstellung sind die folgenden Beihilfeantragsformulare zu verwenden:
a) entweder der sog. „Antrag auf Zahlung einer Beihilfe“ als ausführliches Antragsformular bei
der Erstbeantragung einer Beihilfe oder bei Änderungen der Stammdaten des Beihilfeberechtigten.
Dieses Formular ist auch bei der Beantragung von Säuglingserstausstattung und
Unfällen erforderlich.
b) oder der sog. „Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe“. Er kann immer dann verwendet
werden, wenn sich gegenüber dem letzten eingereichten Beihilfeantrag keine Änderungen bei
den sog. „persönlichen Stammdaten“ des Beihilfeberechtigten ergeben haben.
Die Beihilfeantragsformulare können über die Internetseite der Bezirksregierung Detmold als Zentrale
Ansprechstelle in NRW (http://www.bezreg-detmold.nrw.de und hier Dezernat 23 Beihilfe)
heruntergeladen werden. Auch auf der Homepage des LBV, sind die Beihilfeantragsformulare
downloadbar: http://www.lbv.nrw.de/merkblaetter_vordrucke/vordrucke/beihilfeantraege.php
Es ist keine Beantragung von Beihilfen per FAX oder EMAIL vorgesehen und möglich.
Alle Beihilfeanträge werden nur dann bearbeitet, wenn sie persönlich unterschrieben sind.
Die eingereichten Arzt- oder Zahnarztrechnungen sollen neben der Diagnose auch Stempel und
Unterschrift des Ausstellers tragen. Letzteres ist nicht zwingend erforderlich, da sich die Ärzte darauf
berufen, dass computergeschriebene Rechnungen heutzutage rechtsgültig seien.
Bei Belegen aus dem Nicht-EURO-Ausland ist darauf zu achten, dass der Rechnungsbetrag tagesaktuell
in EURO umgerechnet wird und erst dann eingereicht wird (vgl. Pkt. 28).
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7. Antragsfrist und Antragshöhe
Antragsfrist
Es ist zu unterscheiden zwischen Behandlungsdatum und Rechnungsdatum.
Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Ausstellung der Rechnung der
Beihilfestelle vorliegt. Es gilt leider nicht das Beihilfeantragsdatum.
Während das Rechnungsdatum maßgeblich für die Verjährung des Beihilfeanspruchs ist, kommt dem
Behandlungsdatum im Rahmen der kalenderjährlichen Kostendämpfungspauschale eine besondere
Bedeutung zu.
Die Pauschalbeihilfe im Geburtsfall muss spätestens ein Jahr nach dem Ereignis beantragt sein.
Für die Zuschussgewährung zu den Kosten für Unterkunft und Verpflegung bei einer ambulanten
Heilkur (30 € täglich) beginnt die Antragsfrist mit dem letzten Kurtag.
Antragshöhe
Zulässig ist ein Antrag nur bei beihilfefähigen Aufwendungen von mehr als 200 €. Mit diesem Betrag
sind die entstandenen Aufwendungen gemeint und nicht die zu zahlende Beihilfe. Erreichen die
Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, so wird die Beihilfe gewährt, wenn diese
Aufwendungen 15 € übersteigen.
8. Belastunggrenze
Ab dem 01.01.2010 begrenzt sie die finanziellen Belastungen der Beihilfeberechtigten.
Es dürfen bei jedem Beihilfeberechtigten
- die Kostendämpfungspauschale
- der Eigenanteil bei zahntechnischen Leistungen (d.h. Material- und Laborkosten)
- die Selbstbehalte bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen (z.B. Chefarztbehandl., 2-Bett-Zimmer)
insgesamt im Kalenderjahr 2% der Bruttojahresbezüge nicht überschreiten.
Für die Festsetzung der Belastungsgrenze sind dabei die Bezüge des Vorjahres maßgeblich.
Zu den maßgeblichen Bruttojahresdienst- oder versorgungsbezügen zählen:
- Grundgehalt
- Allgemeine Stellenzulagen
- Familienzuschlag OHNE kinderbezogene Anteile
- vermögenswirksame Leistungen
- Sonderzahlungen
- Ruhegehalt
- Witwen- bzw. Witwergeld
- Waisengeld
Nicht berücksichtigt werden variable Bezügebestandteile z.B. für Mehrarbeit.
Bei Überschreiten derBelastungsgrenze werden keine weiteren Selbstbehalte mehr abgezogen. Die
Bei-hilfeberechtigten werden in jedem Beihilfebescheid über den aktuellen Stand der bereits geleisteten
Eigenanteile seitens der Beihilfestellen informiert. So ist genau nachvollziehbar, wann die Belastungsgrenze
erreicht ist und keine weiteren Selbstbehalte in Abzug gebracht werden.
9. Zahnärztliche Leistungen
Die vorherige Anerkennung zahnärztlicher Behandlungen durch die Beihilfestelle (sog. Voranerkennungsverfahren)
ist mit Ausnahme einer Zahnimplantatversorgung nicht erforderlich.
Bei zahnärztlichen Leistungen ist Folgendes zu beachten:
- dass Material- und Laborkosten nur zu 60 % beihilfefähig sind
- Mehraufwendungen für Verblendungen (inkl. Vollkeramikkronen) sind nur bis einschließlich
Zahn 6 beihilfefähig. Soweit eine Brückenversorgung über Zahn 6 hinausreicht, sind auch
diese Verblendungskosten beihilfefähig. Bei Versorgung mit Kronen (ab Zahn 7 mit
verblendeten Vollkronen, Vollkeramikkronen etc.) können die Kosten für die Verblendungen
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nicht mehr als beihilfefähig anerkannt werden. Die (normalen) zahnärztlichen Leistungen sind
ab Zahn 7 jedoch grundsätzlich beihilfefähig.
- dass die Materialkosten für die Verblendung von Zähnen (Keramik oder Kunststoff) bei
beihilfeberechtigten Angestellten in einer gesetzlichen Krankenkasse komplett nicht
beihilfefähig sind.
- dass beihilfeberechtigte Angestellte, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind,
keinen Beihilfeanspruch bei Implantatversorgung (inkl. Ihrer Suprakonstruktion) sowie
kieferorthopädischer Behandlung haben
- dass eine Implantatversorgung vor Behandlungsbeginn als beihilfefähig anerkannt sein muss
- neben den Aufwendungen für die Suprakonstruktion können für insgesamt 8 Implantate (je 2
für jede Kieferhälfte) je Implantat 450 EUR als beihilfefähige Aufwendungen anerkannt
werden. Hierbei müssen Zähne, die bereits bei vorherigen Behandlungen durch ein Implantat
ersetzt worden sind, mit berücksichtigt werden und auf die o.a. Gesamtzahl angerechnet
werden. Bei Einzelzahnlücken ist eine Anerkennung unter Umständen möglich.
- dass bei Reparaturen je Implantat max. 250 € als beihilfefähig anerkannt werden kann
- dass neben den Pauschalen für die Implantate die Kosten für sogenannte Suprakonstruktionen
(z. B. Krone, Brücke etc.) zusätzlich beihilfefähig sind.
- dass bei kieferorthopädischer Behandlung immer ein vollständiger Befund-, Heil- und
Kostenplan mit der ersten Rechnung vorzulegen ist. Eine Genehmigung der Beihilfestelle
muss nur bei Kindern unter 8 Jahren vor Behandlungsbeginn eingeholt werden.
- dass kieferorthopädische Leistungen nur bei Personen beihilfefähig sind, wenn bei
Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist (vgl. Pkt. 35 d); bei schweren
Kieferanomalien gelten Ausnahmen
- dass bei Überschreitung des Schwellenwertes (i.d.R. jedoch Faktor 2,3) eine patientenbezogene
Begründung vorliegen muss; allgemeine Begründungen genügen nicht (gilt auch für
Liquidationen der Ärzte)
10. Zahnärztliche Leistungen für Referendare
Aufwendungen für Zahnersatz, Inlays und Zahnkronen, funktionsanalytische und
funktionstherapeutische Leistungen sowie implantologische Leistungen sind für Beamte auf Widerruf
im Vorbereitungsdienst und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen nicht beihilfefähig. Dies gilt
u. a. dann nicht, wenn diese Leistungen auf einem Unfall beruhen, der während der Zeit des Vorbereitungsdienstes
geschehen ist (hier greift dann die gesetzliche Unfallversicherung).
Ausnahmen sind möglich, wenn eine frühere Beihilfefähigkeit als berücksichtigungsfähiges Kind
vorliegt oder die Übernahme als Beamter kurz bevor steht. Bitte informieren Sie sich hierzu bei der
zuständigen Beihilfestelle.
Die Leistungen einer Zusatzversicherung für Zahnersatz werden bei der 100 %-Erstattungsgrenze
berücksichtigt !
Notwendige Reparaturen bereits vorhandenen Zahnersatzes dürften dagegen i. d. R. beihilfefähig sein.
Die Beihilfefähigkeit ist möglichst vorher mit der Beihilfestelle abzuklären.
11. Psychotherapeutische Behandlung
Für ambulante psychotherapeutische Behandlungen und Maßnahmen der psychosomatischen
Grundversorgung bestehen Beschränkungen der Beihilfefähigkeit.
Es müssen die besonderen Verordnungen (Vorschriften der Anlage 1 zur BVO) beachtet werden.
Vor Beginn einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung ist die vorherige Anerkennung
durch die Beihilfestelle erforderlich. Allerdings sind bis zu 5 sogenannte probatorische Sitzungen
(=Sitzungen vor dem eigentlichen Behandlungsbeginn) bei jedem Therapeuten (z.B. nach einem
Wechsel) ohne Genehmigung beihilfefähig.
Genehmigte Behandlungen sind nicht auf andere Therapeuten übertragbar.
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12. Brillen / Kontaktlinsen
Lediglich die erstmalige Beschaffung von Brillen / Kontaktlinsen muss ärztlich verordnet sein. Später
reicht eine Folgebescheinigung eines Optikers. Aufwendungen für diese sogenannte Refraktionsbestimmung
sind bis zu 13 € beihilfefähig.
Kontaktlinsen können nur dann als beihilfefähig anerkannt werden, wenn eine Sehfehlerkorrektur
durch eine Brille nicht oder nicht ausreichend erreicht werden kann - es sind max. nur die Kosten in
Höhe der Aufwendungen für entsprechende Brillengläser beihilfefähig.
Änderungen bei der Brillenart oder Ausstattung der Brille (z.B. Lesebrille, Gleitsichtbrille oder
Tönung) müssen jedoch wieder durch einen Augenarzt verschrieben werden.
Die Kosten für ein Brillengestell sind grundsätzlich nicht beihilfefähig, auch nicht anteilig.
Bei Kindern bis zum 14. Lebensjahr ist die Ersatzbeschaffung stets beihilfefähig; bei Personen, die das
14. Lebensjahr vollendet haben, nur dann, wenn eine Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5
Dioptrien (sphärischer Wert) vorliegt. Eine Änderung liegt auch vor, wenn die Werte für ein Auge um
0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben oder
sich bei Kurzsichtigkeit die Sehschärfe um 20% verbessert.
Unabhängig von einer Sehschärfenänderung sind aber Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung
weicher Kontaktlinsen nach 2 Jahren, von Brillengläsern nach 4 Jahren bis zu einem Betrag von 100 €
je Kontaktlinse und 150 € je Brillenglas beihilfefähig.
Aufwendungen für Kurzzeit-Kontaktlinsen (z.B. Einmallinsen) sowie für Pflege- und Reinigungsmittel
sind grundsätzlich nicht beihilfefähig.
Reparaturkosten bei Brillen sind beihilfefähig, z. B. wenn ein Brillenglas wegen Bruchs oder, weil es
verkratzt ist, ausgewechselt werden muss. Werden beide Brillengläser erneuert, liegt eine Ersatzbeschaffung
(s.o. 4-Jahres-Frist!) vor. Reparaturkosten für Brillengestelle sind grundsätzlich nicht
beihilfefähig.
Es wird keine Beihilfe für Angestellte in der GKV gewährt.
13. Hilfsmittel
Hilfsmittel (z. B. Körperersatzstücke, Kontrollgeräte sowie Apparate zur Selbstbehandlung) müssen
vom Arzt verordnet sein.
Aufwendungen für Hilfsmittel von mehr als 1.000 € bedürfen der vorherigen Anerkennung durch die
Beihilfefestsetzungsstelle, wenn sie nicht in § 4 Abs.1 Nr.10 BVO aufgeführt sind.
Es wird keine Beihilfe für Angestellte in der GKV gewährt.
14. Heilpraktiker
Kosten für eine Behandlung durch Heilpraktiker sind grundsätzlich bis zur Höhe vergleichbarer
Behandlungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beihilfefähig.
Achtung: Auf wissenschaftliche Anerkennung der Behandlung achten, da sonst nicht beihilfefähig !
Es wird keine Beihilfe für Angestellte in der GKV gewährt.
15. Krankenhaus
Bei Krankenhausbehandlung bestehen folgende Selbstbehalte für Wahlleistungen:
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- bei privatärztlicher Behandlung (Chefarzt) 10 € täglich
- bei Kosten für ein Zweibettzimmer 15 € täglich
höchstens für 30 Tage im Kalenderjahr
Bei Inanspruchnahme der allgemeinen Pflegeklasse entfällt der Selbstbehalt.
Bei der stationären oder teilstationären Behandlung in einer Privatklinik können deren eigene
Fallpauschalen bzw. Pflegesätze nur eingeschränkt als beihilfefähig anerkannt werden. Es sind
maximal die Kosten einer Universitätsklinik beihilfefähig, die der Privatklinik am nächsten gelegen
ist. Zusätzlich werden automatisch noch je Tag 25 € Selbstbehalt von den beihilfefähigen Kosten
abgezogen.
Neben einer Fallpauschale berechnete Zusatzkosten nach §§ 6 und 8 KHEntG (z.B. Zuschlag wegen
Entfall des AIP, Ausbildungsstättenzuschlag, Qualitätssicherungszuschlag) sind beihilfefähig.
Krankenhaustagegeld und Summenversicherungen (Pauschalbeträge z. B. aus einer Krankenhaustagegeldversicherung)
bleiben bis zu 80 € / Tag bei der Höchstwertberechnung (100 % Erstattungsgrenze)
außer Betracht.
Die Kosten für eine medizinisch notwendige Unterbringung von Begleitpersonen in Krankenhäusern
sind bis zu 45 € je Tag beihilfefähig. Von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind weiterhin die
Kosten für eine medizinisch nicht notwendige Aufnahme von Begleitpersonen. Über die medizinische
Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt.
Der vLw empfiehlt zu prüfen, ob eine beihilfekonforme Ergänzungsversicherung zur
Abdeckung der Versicherungslücke durch den Selbstbehalt abgeschlossen werden soll.
16. Anschlussheilbehandlung
Nach einer stationären Krankenhausbehandlung kann eine Anschlussbehandlung bewilligt werden (z.
B. Herzinfarkt). Sie muss bei der Beihilfestelle vorher beantragt werden. Der Antrag erfolgt formlos
mit einem entsprechenden ärztlichen Attest. Die Anerkennung kann ggfs. auch nachträglich erfolgen.
,
Die Anschlussheilbehandlung muss spätestens einen Monat nach Beendigung der Krankenhausbehandlung
begonnen werden. Der Krankenhausarzt bescheinigt die Notwendigkeit, die sich aus
dem Antrag ergibt, der i.d.R. von der Klinik an die Beihilfestelle geschickt wird.
Bei einer Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme.
Daher wird im Übrigen auf die Erläuterungen unter Pkt. 25 verwiesen.
17. Familien- und Hauspflegekraft
Es handelt sich hier im Gegensatz zur dauernden Pflege (vgl. Pkt. 24) um eine vorübergehende Pflege,
die voraussichtlich nicht länger als 6 Monate dauert.
Voraussetzungen sind insbesondere
a) bei stationärer Behandlung, dass
- die den Haushalt führende Person sich in stationärer Behandlung befindet und nicht oder nur
geringfügig) erwerbstätig ist. Bei Alleinerziehenden ist eine Erwerbstätigkeit jedoch unschädlich
- im Haushalt mindestens 1 berücksichtigungsfähige Person verbleibt, die das 15. Lebensjahr noch
nicht vollendet hat oder ein pflegebedürftiger berücksichtigungsfähiger Angehöriger lebt
b) ohne, dass eine stationäre Behandlung vorliegt
- nach einer ambulanten Operation bis zu 7 Tage nach dem Operationstermin
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- wenn durch Anstellung einer Familien- und Hauspflegekraft ein stationärer
Krankenhausaufenthalt vermieden wird (z.B. bei einer Liegeschwangerschaft)
- bei Alleinerziehenden, die so schwer erkrankt sind, dass eine Hilfe im Haushalt erforderlich ist
Die Familien- und Hauspflegekraft darf nicht gewöhnlich schon als Haushilfe o.ä. beschäftigt sein. Sie
darf auch nicht mit der Familie verwandt oder verschwägert sein.
Es sind höchstens 8 € je Stunde bzw. 64 € pro Tag beihilfefähig.
18. Ausgeschlossene Heilmittel und Behandlungen
Grundsätzlich sind nur verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig. Es gibt aber viele Zusatzregelungen,
wonach auch verschreibungspflichtige Arzneimittel im Einzelfall nicht beihilfefähig sind;
andererseits können auch nicht verschreibungspflichtige Mittel bei bestimmten Diagnosen auf ärztliche
Verordnung hin als beihilfefähig anerkannt werden.
Erkundigen Sie sich diesbezüglich bei Ihrer Beihilfestelle – in der Vergangenheit haben sich die
rechtlichen Rahmenbedingungen häufig geändert. Die Ansprechpartner der vLw Beihilfegruppe
beraten Sie hierzu gern.
Es ist ratsam, ein vom Arzt ausgefülltes und unterschriebenes Formular „Bescheinigung über
apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender
Erkrankungen als Therapiestandard gelten“ zusammen mit dem Rechnungsbeleg der Beihilfestelle
vorzulegen.
Zu den nicht beihilfefähigen Heilmitteln zählen u.a.:
- Mund- und Rachentherapeutika,
- Appetithemmer
- Abführmittel,
- Mittel zur Körpergewichtsreduktion
- Mittel zur Behandlung von Haarausfall
- Erkältungsmittel
- Wissenschaftlich nicht anerkannte Mittel,
- Mittel, die geeignet sind, ein Gut des täglichen Bedarfes zu ersetzen (Hautreinigungsmittel,
Diätkost, etc.),
- Empfängnisregelnde Mittel (z.B. Antibabypille) zwischen dem vollendeten 20. und 45.
Lebensjahr
- Potenzmittel (z.B. Viagra)
Zu den nicht beihilfefähigen Behandlungen zählen u.a.:
- wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungen,
- heilpädagogische Behandlungen,
- kosmetische Maßnahmen,
- Behandlungen, die nicht von Ärzten, Heilpraktikern oder von Angehörigen der Heilhilfsberufe
(Masseure, Krankengymnasten etc.) durchgeführt werden.
Der strenge Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Heilmittel von der Beihilfefähigkeit ist zuletzt
– obwohl juristisch strittig – vom Bundesverwaltungsgericht im August 2010 bestätigt worden.
19. Wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmittel und Heilbehandlungen
Wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen (sog. alternative Heilbehandlungen) und
Heilmittel sind nicht beihilfefähig. Sind wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlungen und Heilmittel
(=Schulmedizin) ohne Erfolg angewendet worden, können auf Grund eines vorherigen Antrages oder
eines Gutachtens des Amts- oder Vertrauensarztes (-zahnarztes) die betroffenen Aufwendungen für
beihilfefähig erklärt werden.
Die Aufwendungen für sie können unter Umständen eine einkommenssteuerliche Berücksichtigung in
Form einer „außergewöhnlichen Belastung“ finden; Voraussetzung: vor Behandlungsbeginn liegt ein
amtsärztliches Gutachten für die medizinische Notwendigkeit vor.
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20. Impfungen
Alle öffentlich empfohlenen Schutzimpfungen nach den Impfempfehlungen des Bundesgesundheitsamtes
(z.B. bei Grippe, Tetanus, Polio, Mumps, Masern, Röteln, Diphterie) sind
beihilfefähig, auch wenn sie aus Anlass von Auslandsreisen entstehen.
21. Geburt
Die beihilfefähigen Aufwendungen für Beamte wie auch Angestellte bzw. Tarifbeschäftigte im
Rahmen von Geburtsfällen umfassen:
- einen Zuschuss in Höhe von 170 € pro Kind für Säuglings- und Kleinkinderausstattung
(er unterliegt nicht der Kostendämpfungspauschale)
- die Kosten u.a. für die Hebamme, den Arzt, die Arzneien, die Unterkunft und Verpflegung in
Entbindungsanstalten und für die Schwangerschaftsüberwachung. Das gilt nicht für Angestellte
/ Tarifbeschäftigte, denn diese Kosten werden vorrangig von der GKV übernommen.
22. Unfall
Bei Aufwendungen, die durch einen Unfall verursacht wurden (Sportunfälle, häusliche Unfälle etc.),
sind die dadurch veranlassten Behandlungskosten, nach Maßgabe der BVO, beihilfefähig. Im
Beihilfeantrag sind die Belege zu kennzeichnen, die auf einen Unfall zurückzuführen sind.
Bei Drittverschulden ist dem Beihilfeantrag ein Unfallbericht beizufügen, da durch die
Beihilfefestsetzungsstelle zu überprüfen ist, ob und inwieweit Schadensersatzansprüche gegen Dritte
bestehen. In Höhe der Beihilfeleistungen geht nämlich der gesetzliche Schadensersatzanspruch auf den
Dienstherrn über. Zu Aufwendungen eines Dienstunfalles werden keine Beihilfen gewährt.
Der vLw empfiehlt: Bei Verletzungen, die von einem Unfall herrühren können, zur
Vermeidung von zeitraubenden Rückfragen bereits eine formlose Schilderung des
Unfallereignisses beifügen.
23. Beförderungskosten
Bei der Behandlung am Aufenthaltsort und in den Nachbargemeinden des Erkrankten sind Kosten für
die Benutzung regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel oder des privaten PKW bei einfacher
Entfernung bis zu 30 km nicht beihilfefähig. Andere Beförderungskosten (Krankenwagen, Taxi etc.)
können nur dann als beihilfefähig anerkannt werden, wenn sie unvermeidbar waren und ärztlich
verordnet worden sind. Bei einer Chemotherapie sind die Taxikosten zur Behandlung (und zurück!)
immer beihilfefähig. Die Bescheinigung des Arztes über die in Anspruch genommenen Termine ist
vorzulegen.
Fahrtkosten zu einer auswärtigen Behandlung bei einem Facharzt oder in einer Fachklinik können nur
dann als beihilfefähig anerkannt werden, wenn ärztlich bescheinigt wird, dass eine Behandlung am
Wohnort oder in einem näher gelegenen Ort mit gleicher Erfolgsaussicht nicht möglich ist.
Beihilfefähig sind grundsätzlich nur die Kosten der niedrigsten Beförderungsklasse der regelmäßig
verkehrenden Beförderungsmittel unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisermäßigungen
(Bundesbahntarif Sparpreis 25). Die Beihilfestelle kann die Vorlage eines entsprechenden Nachweises
verlangen. Wird der Kraftwagen des Beihilfeberechtigten oder eines Angehörigen aus zwingenden
Gründen (Nachweis durch ärztliche Bescheinigung) benutzt, so erfolgt die Abrechnung nach den
Sätzen des Landesreisekostengesetzes.
24. Dauernde Pflegebedürftigkeit
Bei dauernder Pflegebedürftigkeit durch die Anerkennung einer Pflegestufe durch die Pflegeversicherung
sind Beihilfeleistungen vorgesehen für:
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- häusliche Pflege (ambulanter Pflegedienst oder für selbst organisierte Pflegehilfen (z.B.
Ehegatte, Kinder),
- teilstationäre Pflege (Tag- oder Nachtpflege)
- Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung,
- vollstationäre Pflege
- zusätzliche Betreuungsleistungen (z.B. bei geistigen Behinderungen, seelischen
Erkrankungen, Demenz) – ggfs. auch ohne Anerkennung einer Pflegestufe,
- Pflegehilfsmittel und Kosten für die Verbesserung des Wohnumfeldes
Die Beihilfefestsetzungsstelle übernimmt die Feststellungen der Pflegeversicherung. Diese stellt durch
den „Medizinischen Dienst“ die Pflegebedürftigkeit und Pflegestufe fest. Zugleich überprüft sie auch
Möglichkeiten der Rehabilitation sowie die Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und
technischer Hilfe.
Bei dauernder Pflegebedürftigkeit muss die Beihilfe auf einem besonderen Antragsformular (P)
beantragt werden (bei der Beihilfefestsetzungsstelle anfordern).
Achtung: Der vLw Die empfiehlt: zuständige Pflegeversicherung Die BVO hat einige entscheidet vom immer Pflegeversicherungsgesetz vorrangig. abweichende
Vorschriften. Lassen Sie sich nach Möglichkeit von Ihrer Beihilfestelle beraten !
WICHTIG:
Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse, beispielsweise der Einstufung in die Pflegestufe,
nicht einverstanden sind, sollten Sie Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt einen Monat nach der
Zustellung des Bescheides. Der Widerspruch erfolgt formlos, im Regelfall bedarf es keines
juristischen Beistandes. In schwierigen Fällen sollten Sie sich – außer mit dem Hausarzt – durch einen
Fachanwalt für Sozialrecht beraten lassen (privater Rechtsschutz).
25. stationäre und ambulante Rehabilitationsmaßnahme (früher: Sanatorium)
Der Antrag auf eine stationäre Rehabilitation (Reha) bzw. ein Sanatoriumsaufenthalt nach §6 BVO
sollte so frühzeitig wie möglich vor Beginn der Maßnahme auf dem Dienstweg (Sichtvermerk des
Schulleiters ist sinnvoll) mit einem entsprechenden Attest beantragt werden.
Der vLw empfiehlt: Aus Gründen des Datenschutzes sollte das Attest in einem verschlossenen
Umschlag dem Antrag beigefügt werden.
Der Sanatoriumsaufenthalt soll i. d. R. ganz oder teilweise in den Schulferien durchgeführt werden
(Ausnahme: Anschlussheilbehandlung). Bei der Terminierung und der Auswahl der Einrichtung
sollten Sie sich an den Feststellungen und Bewertungen des Amts – oder Vertrauensarztes orientieren,
(z. B. das vom Arzt vorgeschlagene Haus in Bayern wird vom Amtsarzt abgelehnt und eine Reha in
NRW vorgeschlagen).
Der vLw empfiehlt: Gegen diesen Bescheid können Sie mit entsprechenden Argumenten
Einspruch erheben, das kostet wiederum Zeit (!). Wenn Sie die Auflagen der Beihilfestelle
Bei nicht zwingenden beachten, medizinischen sind nur die Arztkosten Gründen muss sowie eine die Ausnahme ärztlich verordneten bezüglich des Behandlungen Termins beantragt und
werden. Arzneien beihilfefähig.
Bewilligungsbescheide verlieren immer nach 6 Monaten ihre Gültigkeit.
Der Sanatoriumsaufenthalt ist für 23 Kalendertage (= 3 Wochen plus 1 An- und 1 Abreisetag)
beihilfefähig (bei bescheinigter medizinischer Notwendigkeit auch länger).
Eine Wiederholungsmaßnahme ist erst nach vier Jahren möglich – Ausnahmen nur aus zwingenden
medizinischen Gründen.
Der vLw empfiehlt: Die Notwendigkeit einer Verlängerung kann aufgrund der
Stellungnahme des Amtsarztes bereits mit der grundsätzlichen Anerkennung ausgesprochen
werden oder auch aufgrund einer Notwendigkeitsbescheinigung des Reha-Arztes während
der Behandlung durch die Beihilfestelle.
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Wird eine Behandlung außerhalb von NRW durchgeführt, obwohl sie laut amtsärztlichem Gutachten
auch in NRW durchgeführt werden könnte, hat dies i.d.R. nur Auswirkungen auf die Höhe der beihilfefähigen
Beförderungskosten.
Beihilfefähig sind die Kosten für:
- amtsärztliche Untersuchung
- Beförderungskosten (Pauschalen)
- Kurtaxe
- Arztkosten
- Ärztlich verordnete Heilbehandlungen und Arzneimittel
- Kosten für Unterkunft und Verpflegung:
Hat die Reha-Einrichtung eine Preisvereinbarung (Pauschale) mit einem Sozialversicherungsträger,
sind die übrigen Kosten in Höhe der Pauschale beihilfefähig. Werden neben der Pauschale zusätzliche
Arztleistungen und Anwendungen separat in Rechnung gestellt, wird die Pauschale um 30% gekürzt
Da Reha-Einrichtungen i.d.R. eine Pauschalvereinbarung mit Sozialversicherungsträgern haben,
sollten Sie darauf bestehen, zu diesem Pauschalsatz (auch wenn Sie privat versichert sind!)
untergebracht zu werden. Dieser Pauschalsatz ist dann in voller Höhe beihilfefähig
Verfügt die anerkannte Reha-Einrichtung über keine o.a. Pauschalvereinbarung sind Unterkunft und
Verpflegung nur bis zum niedrigsten Tagessatz der Einrichtung, höchstens aber bis 104 €
beihilfefähig. Die Arztkosten und Heilbehandlungen sind jedoch zusätzlich ebenso beihilfefähig.
Zweckmäßigerweis teilen Sie der Beihilfestelle mit Ihrem Antrag bereits mit, welches Sanatorium Sie
aufsuchen möchten, damit die Beihilfestelle Sie ggf. auf etwaige beihilferechtliche Einschränkungen
hinweisen kann (nach Möglichkeit fügen Sie auch einen Hausprospekt des Sanatoriums bei).
Bei Müttergenesungskuren, Mutter-/Vater-Kind-Kuren nach § 6a BVO gilt das zur stationären Reha
gesagte entsprechend.
Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis 12 Jahre wird für die Aufwendungen von
Fahrtkosten, Kurtaxe und Unterkunft ein fester Zuschuss von 30 € täglich gezahlt.
Gleiches gilt für die Aufwendungen eines Elternteils, wenn bei einem behandlungsbedürftigem Kind
bis 14 Jahren der Amtsarzt bestätigt hat, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter /
des Vaters zwingend erforderlich ist.
Ambulante Rehabilitationsmaßnahme (Reha)
Aufwendungen für Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind gemäß § 7 Abs. 4 BVO nur in
Einrichtungen beihilfefähig, die mit einem Sozialversicherungsträger einen Versorgungsvertrag
geschlossen haben. Auch hier ist wie bei der stationären Reha die vorherige Anerkennung der
Beihilfefähigkeit unbedingt erforderlich.
Beihilfefähig sind grundsätzlich die Arztkosten sowie die ärzlich verordneten Anwendungen und
Arzneimittel.
Wird die ambulante Reha durch die Einrichtung pauschal abgerechnet, ist die Pauschale in Höhe der
Preisvereinbarung mit dem Sozialversicherungsträger beihilfefähig.
Arzneimittel sind zusätzlich ebenso beihilfefähig
Nebenkosten wie z.B. Verpflegungs- und Unterbringungskosten (Ruheraum), Kurtaxe und Fahrtkosten
sind – soweit sie nicht in der Pauschalvereinbarung enthalten sind – bis zu 20 € täglich beihilfefähig.
26. Abschlagszahlung / Vorschuss
Bei längerem Krankenhausaufenthalt sowie bei Kuren sind Abschlagszahlungen möglich.
Der Antrag kann formlos gestellt werden, entsprechende Unterlagen über die Dauer und Kosten sind
beizufügen.
Zahlungen der Beihilfestelle erfolgen nur an den Beihilfeberechtigten selbst.
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27. Heilkuren
Heilkuren nach § 7 BVO sind ambulante Kuren.
Eine Heilkur soll in den Sommerferien durchgeführt werden. Für medizinisch begründete Sonderfälle,
in denen nach einer Bescheinigung des Amtsarztes ein anderer Zeitpunkt für die Heilkur geboten ist,
ist dies außerhalb der Sommerferien möglich. Beihilfefähig sind dabei die Aufwendungen für den
Arzt, für Arzneien und Heilbehandlungen (Massagen, Bäder etc.) – unter Beachtung von
Begrenzungen und Höchstbeträgen.
Zu den Kosten für das amtärztliche Gutachten, Fahrtkosten, Kurtaxe sowie Unterkunft und
Verpflegung, wird ein Zuschuss von 30 € / täglich gewährt.
Die Dauer des Aufenthaltes ist auf 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage begrenzt.
Ist im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine beihilferechtlich
anerkannte Maßnahme nach den §§ 6, 6a oder 7 BVO (d.h. stationäre oder ambulante Rehabilitation
bzw. Heilkur) durchgeführt worden, so kann eine Heilkur nicht anerkannt werden. Ausnahme: es wird
eine medizinische Notwendigkeit bescheinigt.
Für die Beihilfefähigkeit einer Heilkur ist die vorherige Anerkennung durch die
Beihilfefestsetzungsstelle – auf Grund des Gutachtens des zuständigen Amtsarztes – erforderlich. Der
Antrag sollte so frühzeitig wie möglich vor Beginn der Maßnahme auf dem Dienstweg (Sichtvermerk
des Schulleiters ist sinnvoll) mit einem entsprechenden Attest beantragt werden.
Ab 01.01.2004 sind Heilkuren auch für Versorgungsempfänger und Angehörige beihilfefähig.
Ambulante Der vLw empfiehlt (Heil-)Kuren Versorgungsempfängern können auch in einem und anerkannten Angehörigen, Kurort sich im EU-Ausland die Anwendungen durchgeführt vom
werden, Hausarzt wenn verschreiben der Kurort nach zu lassen Heilanzeige und sich und dann Stellungnahme in einem Heilbad des Amtsarztes behandeln geeignet zu lassen. ist.
Ein höherer Beihilfeanspruch (z.B. für teurere Behandlungen oder Fahrtkosten) ergibt sich hierdurch
nicht.
28. Auslandsbehandlung
Die im Ausland entstandenen Aufwendungen können nur bis zu der Höhe anerkannt werden, wie sie
im Inland entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Den Belegen ist eine Übersetzung beizufügen.
Bei Aufwendungen in einem EU-Staat ist ein Kostenvergleich nur erforderlich, wenn gebietsfremden
Personen regelmäßig höhere Gebühren als ansässigen Personen berechnet werden.
Tipp: sich bei teuren Privatbehandlungen durch den Arzt direkt bescheinigen lassen, dass dies nicht
zutrifft, denn die Beihilfestelle kürzt hier gern!
Eine Vergleichsberechnung ist nicht erforderlich, wenn die Aufwendungen 1.000 € nicht übersteigen.
Beförderungskosten im Zusammenhang mit einer Auslandsbehandlung (z.B. Rückführungskosten)
sind nicht beihilfefähig
Für Sanatoriumsbehandlungen und Kuren gelten weitere Einschränkungen.
Bei Belegen aus dem Nicht-EURO-Ausland ist darauf zu achten, dass der Rechnungsbetrag tagesaktuell
in EURO umgerechnet wird und erst dann eingereicht wird.
Der vLw empfiehlt, eine Auslandsversicherung abzuschließen: rund um die Welt, rund um
die Uhr, das ganze Jahr – Jahresdeckung für beliebig viele Auslandsreisen. Achtung,
Preisvergleiche! Es gibt schon Versicherungen für weniger als 30 € pro Person und Jahr
oder Familienversicherungen.
29. Bemessungssätze
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Beihilfebemessungssätze
- für den Beihilfeberechtigten ohne bzw. mit einem Kind 50 %
- mit zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 70 %
- für Empfänger von Versorgungsbezügen / Pensinäre 70 %
- für berücksichtigungsfähige Ehegatten / eingetragene 70 %
Lebenspartner (Einkünfte < 18.000 € gem. EStG �
es zählt der BRUTTO-Betrag der Einkünfte (auch bei Renten) !
- für berücksichtigungsfähige Kinder 80 %
Grundsatz: Wenn für Kinder Kindergeld gezahlt wird bzw. Anspruch auf Kindergeld besteht, werden
Sie beim Familienzuschlag berücksichtigt, dann sind sie bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig.
Sind bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern beide Elternteile beihilfeberechtigt,
beträgt der Bemessungssatz nur bei einem Berechtigten 70 % und beim anderen 50 %.
Wer den 70 %-igen Bemessungssatz erhalten soll, ist vorab von beiden Beihilfeberechtigten
festzulegen. Ebenso muss seit der Einführung des zentralen Scan-Verfahrens der Beihilfestelle
mitgeteilt werden, wer auf Dauer die Aufwendungen für die Kinder einreicht, da keine Originalbelege
mehr eingereicht werden.
Der vLw empfiehlt: Da die Entscheidung praktisch nicht widerrufbar ist, sollte bei der
Entscheidung für die 70 % immer der beihilfeberechtigte Beamte berücksichtigt werden,
wenn der andere Elternteil als Angestellter beihilfeberechtigt ist (Beitragseinsparung in der
PKV des Beamten !)
Wenn Personen eine Rente beziehen, erhalten sie von dem Rentenversicherungsträger einen Zuschuss
zur Kranken- und Pflegeversicherung. Wenn ein Zuschuss von mehr als 80 € zusteht, verringert sich
der Bemessungssatz um 10 % . Ein Verzicht auf Zuschussanteile ist zwar möglich, verhindert jedoch
nicht die Kürzung.
Diese Kürzung gilt nicht für Personen, die in einer GKV pflichtversichert sind.
Das bedeutet, dass sich der Beihilfeberechtigte bzw. der Ehegatte ggf. im vorgerückten Alter in der
PKV höher versichern muss (z.B. mit 40 % statt mit 30 % der Aufwendungen). Je nach
Versicherungsvertrag drohen evtl. Risikozuschläge oder Ausschlüsse für bestehende Krankheiten.
Der Bemessungssatz richtet sich immer nach den Verhältnissen zum Zeitpunkt der Behandlung, d.h.
wenn die Aufwendungen entstehen.
30. Begrenzung der Beihilfe
Beihilfe und Leistungen der Kranken- Pflege- und Unfallversicherung (auch eine Zusatzversicherung
für Zahnersatz) dürfen die tatsächlichen Kosten nicht übersteigen – 100 % Erstattungsgrenze.
Krankenhaustagegeld und Summenversicherungen, d. h. Pauschalsummen bleiben bis zu
80 € / täglich außer Betracht, mehr wird angerechnet !
Beitragsrückerstattungen, Lebens- und Sterbegeldversicherungen bleiben ganz außer Betracht.
Der vLw empfiehlt: Versichern Sie sich nur gegen das Restrisiko. Fügen Sie beim ersten
Antrag auf Beihilfe bzw. bei Änderungen der Krankenversicherung eine Bescheinigung der
Krankenversicherung, die die Höhe der Versicherungsleistungen bekundet, bei - sog.
Quotenbescheinigung.
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31. Kostendämpfungspauschale
Trotz heftigem Widerspruch wurde die Kostendämpfungspauschale am 01.01.1999 eingeführt.
Seit dem 01.12.2005 steht fest, dass sie verfassungsgemäß ist.
Je Kalenderjahr, in dem Aufwendungen entstanden sind, wird die Beihilfe um die Pauschale gekürzt.
Stufe Besoldungsgruppe Pauschale
1 A 7 bis A 11 € 150
2 A 12 bis A 15 € 300
3 A 16 bis B 3 € 450
4 höhere Besoldungsgruppe € 600
bzw. € 750
Die Kostendämpfungspauschale vermindert sich:
- um 60 € für jedes berücksichtigungsfähige Kind
- bei Ruhestandsbeamten gemäß dem individuellen Ruhegehaltssatz
(max. 70% der entsprechenden Pauschale für aktive Bedienstete)
- bei Witwen / Witwern (60 % des individuellen Ruhegehaltssatzes, max. 40 %)
der entsprechenden Pauschale für aktive Bedienstete)
- bei allen Teilzeitbeschäftigten anteilig (auch bei Altersteilzeit und Sabbatjahr)
WICHTIG:
es hierbei zu beachten, dass immer der Status zum Zeitpunkt der 1. Beihilfeantragsstellung von der
Beihilfestelle zugrunde gelegt wird!
Die Kostendämpfungspauschale entfällt:
- bei Waisen
- bei Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst
- bei Beihilfeberechtigten, die in der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind
- für Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen
- für Aufwendungen wegen dauernder Pflegebedürftigkeit
- bei Personen mit Ansprüchen auf Leistungen der Krankheitsfürsorge
- bei Personen, die aus familienpolitischen Gründen beurlaubt sind bzw. sich in Elternzeit
befinden (ausgenommen bei unterhälftiger Teilzeitarbeit)
- für den Zuschuss zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung
Außerdem fällt für noch ausstehende Aufwendungen eines Verstorbenen im Todesjahr und im darauf
folgenden Jahr keine Kostendämpfungspauschale mehr an.
Der vLw empfiehlt: Prüfen Sie selbst, ob sich entsprechende Zusatzversicherungen lohnen
(z.B. Krankenhaus). Lassen Sie sich von verschiedenen Versicherungen Angebote
unterbreiten.
32. Rückzahlungspflicht
Eine Rückzahlungspflicht überzahlter Beihilfe besteht u.a. immer, wenn:
- die Festsetzung durch Angaben erwirkt wurde, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder
unvollständig waren (Rückforderungsansprüche der Beihilfestelle verjähren erst nach 30 Jahren)
- die Beihilfe unter dem Vorbehalt der Rückforderung oder als Abschlag (Vorschuss) oder
aufgrund eines vorläufigen Bescheides gewährt wurde,
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- der Mangel des rechtlichen Grundes oder die Fehlerhaftigkeit des Beihilfebescheides so
offensichtlich war, dass der Empfänger dies hätte erkennen müssen (Rückforderungsansprüche
der Beihilfestelle verjähren erst nach 30 Jahren)
33. Todesfall
Beim Tode des Ehegatten, des eingetragenen Lebenspartners, eines berücksichtigungsfähigen Kindes
oder des Beihilfeberechtigten selbst ist die Pauschale für Bestattungskosten ist ab 01.02.2004 ersatzlos
weggefallen.
Es besteht nur noch ein Anspruch auf die Erstattung von Überführungskosten und die Erstattung der
Kosten im Zusammenhang mit der letzten mit der Beihilfestelle noch nicht abgerechneten Krankheit.
Hierzu zählen auch noch nicht abgerechnete Pflegekosten. Empfangsberechtigt ist, wer die Kostenbelege
zuerst einreicht.
Zu prüfen ist, ob eine Haushaltshilfe für den/die hinterbliebenen Haushaltsmitglieder gem. §11 (2)
BVO (Beihilfeverordnung) – längstens für 6 Monate - beihilfefähig ist.
Der vLw empfiehlt, finanzielle Vorsorge für den eigenen Todesfall zu treffen.
Witwen, Witwer und Waisen können nach dem Tode des Beihilfeberechtigten eine eigene
Beihilfeberechtigung erhalten, sofern Sie weiter Bezüge (z.B. Waisengeld) erhalten.
Zusätzlich zur Beihilfe wird in einem separaten Verfahren gem. §18 BeamtVG
(Beamtenversorgungsgesetz) einmalig ein Sterbegeld gezahlt. Die Höhe richtet sich nach den zuletzt
erhaltenen Bezügen.
34. Widersprüche / Rechtsschutz
Legen Sie bei Aberkennung von Aufwendungen oder Überschreitung des Schwellenwertes nicht
sofort einen Widerspruch ein. Mit Ihrem Widerspruch lösen Sie ein Verfahren aus, das einen
Widerspruchsbescheid verursacht, gegen den Sie innerhalb 4 Wochen (Fristwahrung) vor dem
Verwaltungsgericht klagen können. Verwaltungsakte – auch der Beihilfebescheid – sind 12 Monate
offen, sofern sie keine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten. In der Regel haben Beihilfebescheide ab
01.07.2008 jedoch eine Rechtsbehelfsbelehrung. Hier gilt auch eine 4 Wochen Frist, um den
Widerspruch einzulegen. Ein Widerspruch muss schriftlich erfolgen und begründen, gegen was genau
er sich richtet. Die Begründung des Widerspruches kann auch später in einer separaten Erklärung (z.B.
per Brief) erfolgen.
Lassen Sie sich vorher vom vLw-Service beraten, dann kann festgestellt werden, ob Aussicht auf
Erfolg für einen Widerspruch und ggfs. ein Klageverfahren besteht. In diesem Fall können Sie den
Rechtsschutz des vLw beantragen.
35. Kinder und Beihilfe
Die Beihilfefähigkeit von Kindern setzt einen Anspruch auf Kindergeld oder auf Berücksichtigung im
Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz voraus.
Sie besteht auch dann, wenn das Kind über 18 ist und sich in einem Ausbildungsverhältnis befindet,
unabhängig davon, ob das Kindergeld ausgezahlt wird.
Kinder sind auch dann bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig, wenn kein Kindergeld wegen
Überschreitens der Einkommensgrenzen ausbezahlt wird.
Die grundsätzliche Kindergeldberechtigung erlischt mit Abschluss der Ausbildung spätestens aber
nach Vollendung des 25. Lebensjahres. Die Zeit des Wehr- oder Zivildienstes wird ebenfalls nicht
berücksichtigt, verlängert aber die grundsätzliche Kindergeldberechtigung entsprechend über die
Vollendung des 25. Lebensjahres hinaus, sofern noch Ausbildung besteht.
Es gibt eine Ausnahmeregelung zum Beihilfeanspruch nach altem Recht für studierende Kinder:
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„Kinder von Beihilfeberechtigten, die im Wintersemester 2006/2007 an einer Hochschule oder Fachhochschule
eingeschrieben waren, gelten längstens bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres zuzüglich
geleisteter Wehr- und Zivildienstzeiten als berücksichtigungsfähige Angehörige.“
Sie werden weiterhin beim Beihilfeanspruch und beim Bemessungssatz der beihilfeberechtigten Eltern
berücksichtigt.
Im Folgenden sollen die beihilferechtlichen Regelungen, die für Kinder spezielle Regelungen enthalten,
gesondert aufgelistet werden:
a) Bemessungssätze (vgl. Pkt. 29)
Für Beihilfeberechtigte ohne bzw. mit einem berücksichtigungsfähigen Kind betragen die
Bemessungssätze für die entstandenen Aufwendungen 50 %, bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen
Kindern 70 %. Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält nur ein Elternteil 70
%,der andere verbleibt bei 50 %. Wer den 70%igen Bemessungssatz erhalten soll, ist vorab von beiden
Beihilfeberechtigten festzulegen und kann nur im Ausnahmefall widerrufen werden. Ebenso müssen
sich dann beide Eltern verbindlich darauf einigen, wer die Aufwendungen für die Kinder geltend
macht. Dies muss auf einem bes. Formular der Beihilfestelle gegenüber erklärt werden
und ist nur im Ausnahmefall änderbar.
Für Kinder ergibt sich ein eigener Bemessungssatz von 80 %, sofern sie berücksichtigungsfähig sind.
WICHTIG:
Bitte beachten Sie, dass Sie bei einer Änderung des Bemessungssatzes, weil z.B. nur noch 1 berücksichtigungsfähiges
Kind vorliegt, unverzüglich Ihre private Krankenversicherung (PKV) davon in
Kenntnis setzen. Sie vermeiden so eine erneute Gesundheitsprüfung, wenn der Versicherungsvertrag
umgestellt wird, um den Entfall der 20%igen Beihilfeerstattung durch die PKV zu kompensieren.
b) Kostendämpfungspauschale (vgl. Pkt. 31)
Für Aufwendungen, die ab dem 01.01.2004 entstanden sind, wird die Kostendämpfungspauschale um
den Betrag von 60 € je Kind vermindert.
c) Beihilfeanspruch in der Beurlaubung (vgl. Pkt. 3)
In den nachfolgenden Fällen besteht ein Beihilfeanspruch auch in der Beurlaubung:
1. Nimmt die Beihilfeberechtigte / der Beihilfeberechtigte Urlaub aus familienpolitischen Gründen,
so besteht der Beihilfeanspruch fort („Während der Zeit der Beurlaubung ohne Dienstbezüge
nach §85a Abs.1 Nr.2 in Verbindung mit Abs.2 S.1 besteht ein Anspruch auf Leistungen
der Krankenfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen für Beamte
mit Dienstbezügen. Dies gilt nicht, wenn der Beamte berücksichtigungsfähiger Angehöriger
eines Beihilfeberechtigten wird oder Anspruch auf Familienhilfe nach § 10 des SGB V hat.“)
2. Ein Beihilfeanspruch ergibt sich nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in
§ 86 Abs.2 LBG , wenn �die oder der Beihilfeberechtigte sich in der Elternzeit befindet oder �in
Teilzeit während der Elternzeit mit mehr als der Hälfte oder der Hälfte der regelmäßigen
wöchentlichen Arbeitszeit arbeitet.
3. Beihilfeberechtigt ist ferner, wer sich im Mutterschaftsurlaub befindet.
Für Angestellte ergibt sich während der Beurlaubung ein Beihilfeanspruch aus § 2 BVOAng. in den
folgenden Fällen:
1. unbezahlter Sonderurlaub zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten und
versicherten Kindes,
2. in der Elternzeit und
3. im Mutterschaftsurlaub.
d) Kieferorthopädische Leistungen (vgl. Pkt. 9)
Aufwendungen für diese Leistungen unterliegen nur dann dem Beihilfeanspruch, wenn das Kind bei
Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Die Altersbegrenzung gilt nicht
bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kiefer-chirurgische und kieferorthopädische
Behandlung erfordern.
e) Unterstützung im Haushalt (vgl. Pkt. 17)
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f) Brillen / Kontaktlinsen (vgl. Pkt. 12)
Zusätzlich gilt: Sportbrillen für Schülerinnen und Schüler, die diese Brillen während des Schulsports
tragen müssen, sind stets beihilfefähig.
g) Früherkennung von Krankheiten
Notwendige Aufwendungen zur Früherkennung von Krankheiten sind u.U. beihilfefähig:
1. bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres für Untersuchungen sowie
2. nach Vollendung des zehnten Lebensjahres für eine Untersuchung zur Früherkennung von
Krankheiten, die ihre körperliche und geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden.
h) Geburt (vgl. Pkt. 21)
Aufwendungen anlässlich einer Geburt sind in folgendem Umfang beihilfefähig:
1. für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung: 170 € je Kind (unterliegt nicht der
Kostendämpfungspauschale)
2. eine Beihilfe zu den durch die Geburt veranlassten Aufwendungen für den Arzt, die Hebamme,
die Schwangerschaftsüberwachung, die Arzneien und Fahrtkosten (Kopie der Geburtsurkunde
beifügen!).
Nicht beihilfefähig sind Kosten für „Wickelkurse“ und �Geburtsvorbereitungskurse für Männer.
Die Kosten für die Rückbildungsgymnastik sind beihilfefähig, wenn diese innerhalb von 4 Monaten
nach der Geburt begonnen und spätestens 9 Monate nach der Geburt beendet wird.
Bei Angestellten Ehegatten eines Beamten gilt die 18.000 € Ausschlussgrenze nicht in Geburtsfällen –
sie erhalten in jedem Falle alle beihilfefähigen Aufwendungen erstattet.
i) Unfall (vgl. Pkt. 22)
Kommt es bei Kindern im Kindergarten oder in der Schule zu einem Unfall, sind Aufwendungen beim
jeweiligen Träger der Einrichtung anzumelden. Verbleiben noch Restkosten, kann möglicherweise
eine anteilige Beihilfe gewährt werden.
j) Diätnahrung
Aufwendungen für vollbilanzierte Formeldiäten sind für Säuglinge und Kleinkinder bis zum 3. Lebensjahr
dann beihilfefähig, wenn eine Kuhmilcheiweißallergie vorliegt. Bei Säuglingen und Kleinkindern
mit Neurodermitis ist eine Beihilfefähigkeit für einen Zeitraum von 6 Monaten gegeben, sofern
Elementardiäten zu diagnostischen Zwecken verordnet werden.
36. Voranerkennung (von Aufwendungen)
Der Beihilfestelle werden im sogenannten Voranerkennungsverfahren vom Beihilfeberechtigten Aufwendungen
avisiert und zur Genehmigung (=Voranerkennung) vorgelegt. Damit ist die Zusicherung
gegeben, dass die entstehenden Aufwendungen von der Beihilfe erstattet werden, sofern man die möglichen
Einschränkungen und Erläuterungen im Genehmigungsbescheid und die BVO beachtet.
Für folgende Kosten ist die vorherige Anerkennung zwingend vorgeschrieben:
- stationäre und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen (Sanatoriumsaufenthalte, vgl. Pkt.25)
- ambulante Kuren (Heilkuren, vgl. Pkt. 27)
- stationäre Müttergenesungskuren oder Mutter-/Vater-Kind-Kuren
- ambulante psychotherapeutische Behandlung (Ausnahme: bis zu 5 probatorische Sitzungen, vgl.
Pkt. 11)
- medizinisch notwendige Behandlung im Ausland
- Implantate im Zahnbereich (vgl. Pkt. 9)
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