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INKONTINENZ Fortbildung Geriatrisches Inkontinenzmanagement Univ.-Prof. Dr. Thomas Laml Ältere Menschen haben die höchste Prävalenz von Harn- und Stuhlinkontinenz aller Altersgruppen, abgesehen von jenen Patienten mit einer speziellen neurologischen Erkrankung z.B. Rückenmarksverletzungen oder Multipler Sklerose. Schätzungen der Prävalenz von Harninkontinenz bei älteren Menschen variieren sehr stark. Dies hängt mit unterschiedlichen Definitionen der Harninkontinenz und mit einer großen Variabilität in verschiedenen Ländern zusammen. Unabhängig davon tritt Harninkontinenz aber häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Die Prävalenz der Harninkontinenz steigt mit zunehmendem Alter und mit zunehmender Gebrechlichkeit. Bei gesunden älteren Menschen die selbständig leben, liegt die Prävalenz der Harninkontinenz zwischen 5% und 30%. Bei Menschen, die wegen Alter oder Krankheit ans Haus gebunden sind, liegt die Prävalenz zwischen 13% und 53%. In Pflegeheimen sind Menschen, die an einer Harninkontinenz leiden, noch häufiger zu finden; hier beträgt die Prävalenz bis zu 70%. Bei Menschen die älter als 65 Jahre sind ist die Prävalenz der verschiedenen Inkontinenzarten wie folgt: • Belastungsharninkontinenz 30%, • überaktive Blase 20%, • Mischinkontinenz 45%, • funktionale Inkontinenz 11%. Es konnten einige Risikofaktoren, die mit einer Harninkontinenz bei älteren Menschen assoziiert sind, identifiziert werden. Diese sind: zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht, verringerte kogni- tive Fähigkeiten, Diabetes mellitus, eingeschränkte Mobilität, funktionelle Behinderungen, Obstipation, chronischer Husten, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Einnahme von Diuretika, Harnwegsinfektionen und Operationen im Urogenitalbereich. Die genaue Betrachtung der Risikofaktoren für das Entstehen einer Harninkontinenz zeigt, dass die Verknüpfung von Alter, Gebrechlichkeit und Harninkontinenz komplex ist. Die Harninkontinenz ist in diesem Kollektiv meist multifaktoriell verursacht und die ätiologischen Faktoren liegen nicht immer im Urogenitaltrakt. Obwohl ein wachsendes Bewusstsein für Risikofaktoren besteht, gibt es zur Zeit keine Daten von prospektiv randomisierten Studien über erfolgreiche Päventionsstrategien. Trotzdem versuchen wir die Prävalenz von Harninkontinenz bei älteren Patientinnen zu verringern, indem wir uns auf diese Risikofaktoren konzentrieren. Harninkontinenz ist bei älteren Menschen oft vorübergehend. Die Ursachen für die vorübergehende Harninkontinenz können leicht gemerkt werden durch die Verwendung des mnemotechnischen Begriffes DIAPPERS. Bei diesem aus dem englischen Sprachraum stammenden Begriff steht jeder Buchstabe für eine Ursache. Diese sollen hier im Original wiedergegeben werden: D: Delirium I: Infection (urinary tract infections) A: atrophic urethritis/ vaginitis P: psychologic (Depression, Neurosis) P: pharmacologic E: excess urine output R: restricted mobility S: stool impaction D: delirium Delirium ist gekennzeichnet durch wechselnde Aufmerksamkeit und Desorientiertheit. Es entwickelt sich im Verlauf von Stunden oder Tagen, im Gegensatz zur Demenz, welche sich im Laufe von Jahren entwickelt. Delirium ist, wenn es unerkannt bleibt, von einer hohen Mortalität begleitet. Es kann z.B. von einer tiefen Venenthrombose, Herzversagen oder beinahe von jedem Medikament verursacht werden. Viele dieser Zustände können sich beim alten Menschen atypisch präsentieren und wenn der Patient als deren Folge verwirrt ist, kann eine Harninkontinenz als erstes Symptom auftreten. I: infection (urinary tract infections) Ebenso können symptomatische Harnwegsinfektionen eine Harninkontinenz verursachen, wenn auch selten. Eine asymptomatische Bakteriurie und ein asymptomatischer Harnwegsinfekt, welche bei alten Menschen häufiger sind,verursachen in der Regel keine Inkontinenz. A: atrophic urethritis/vaginitis Eine atrophe Urethritis oder Vaginitis verursacht häufig Beschwerden im unteren Harntrakt bei Frauen und gelegentlich auch eine Harninkontinenz. Ungefähr 80% älterer Menschen, die eine urogynäkologische Ambulanz aufsuchen, leiden an einer atrophen Urethritis/Vaginitis. Wenn atrophe Veränderungen vorliegen, so werden sie meist von Drangsymptomen oder Dranginkontinenz begleitet. Es ist wichtig diese Symptome zu erkennen, da sie leicht mit einer seite 22 DER MEDIZINER 1-2/2008
topischen Östrogenbehandlung gebessert werden können. P: psychologic (Depression, Neurosis) Häufige Ursachen für eine Harninkontinenz aus dem Bereich der Psychiatrie können schwere Depressionen oder Neurosen sein. Insulte und Morbus Parkinson sind häufig beobachtete neurologische Erkrankungen, welche mit einer Inkontinenz assoziiert sind. P: pharmacologic Das zweite P steht für Pharmazeutika. Medikamente und deren Nebenwirkungen sind eine der häufigsten Ursache für eine Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass einige der Medikamente, die Harninkontinenz verursachen können, auch zur Therapie der Harninkontinenz bei älteren Menschen eingesetzt werden. Dies zeigt eindrucksvoll, dass Medikamente für ältere Menschen zweischneidige Schwerter sein können. Es sind in diesem Zusammenhang mehrere Kategorien von Medikamenten zu nennen. Zunächst stellt die Gruppe langwirkender Sedativa und Hypnotika eine relevante Kategorie dar, da sie das Sensorium älterer Menschen „einnebeln“ können. Schleifendiuretika können durch eine rasch einsetzende Diurese ebenfalls zu Harnverlust führen. Medikamente mit einem anticholinergen Nebenwirkungsprofil wie z.B. Tranquilizer, Antidepressiva, Antiparkinsonmedikamente, ältere Antihistaminika, Antiarrhytmika oder Opiate stellen ein spezielles Problem dar. Sie vermindern die Detrusorkontraktilität und können eine Blasenentleerungsstörung mit einer Überlaufinkontinenz verursachen. Außerdem können sie zu Verwirrtheitszuständen führen. Es ist besonders wichtig, nach dieser Medikamentengruppe zu fragen, da ältere Menschen manchmal mehrere Präparate einnehmen, welche eine anticholinerge Nebenwirkung entfalten können. Die Einnahme adrenerger Substanzen kann ebenfalls mit Inkontinenz assoziiert sein. Alpha-Adrenorezeptor-Antagonisten blockieren die Rezeptoren im Bereich des Blasenhalses. Bei der Abklärung einer Harninkontinenz sollte vor weiteren therapeutischen Maßnahmen zunächst einmal versucht werden, diese Substanzen durch andere zu ersetzen und an- 1-2/2008 DER MEDIZINER schließend die Inkontinenz erneut zu evaluieren. Kalziumkanalblocker erhöhen durch ihre muskelrelaxierende Wirkung das Restharnvolumen. Bei Frauen mit erniedrigtem Sphinktertonus kann daraus eine Stressharninkontinenz resultieren. Bei Männern mit einer Urethraobstruktion und Detrusorschwäche kann eine Blasenentleerungstörung mit einer Überlaufinkontinenz entstehen. Abschließend sei noch der durch ACE- Hemmer ausgelöste Husten erwähnt, welcher zu unwillkürlichem Harnverlust durch eine Steigerung des intrabdominellen Druckes führen kann. E: excess urine output Bei Patientien mit eingeschränkter Mobilität oder Motivation kann eine stark gesteigerte Flüssigkeitsaufnahme oder vermehrte Harnproduktion Harninkontinenz verursachen, besonders wenn zusätzlich eine Detrusorüberaktivität besteht. Neben Diuretika und Alkohol sind es metabolische Erkrankungen, die zu einer vermehrten Harnausscheidung führen (Hyperglykämie, Hyperkalziämie). Nykturie und nächtliche Inkontinenz können von Herzinsuffizienz, venöser Insuffizienz, Hypoalbuminämie (besonders bei älteren Menschen mit reduziertem Ernährungszustand) oder von medikamenteninduzierten peripheren Ödemen begleitet sein. Der Einfluss von Koffein oder der Zeitpunkt der Flüssigkeitszufuhr ist noch ungeklärt, sollte aber bei nächtlicher Inkontinenz oder Nykturie als beeinflussender Faktor berücksichtigt werden. R: restricted mobility Die eingeschränkte Mobilität erscheint als eine logische Ursache für eine Harninkontinenz, wird aber trotzdem oft vernachlässigt. Zusätzlich zu offensichtlichen Ursachen kann die eingeschränkte Mobilität von schlecht passenden Schuhen, postprandialer oder orthostatischer Hypotension, von einem schlechten Allgemeinzustand oder schlicht vor der Angst zu stürzen herrühren. S: stool impaction Bei 10% der geriatrischen Patienten, die eine Notfallaufnahme wegen der Inkontinenz aufsuchen, ist eine chronische Obstipation die Ursache ihrer Inkontinenz. INKONTINENZ Fortbildung Der Begriff DIAPPERS zeigt eindrucksvoll, dass die Ursachen für Harninkontinenz bei älteren gebrechlichen Menschen oft außerhalb des Urogenitaltraktes liegen und reversibel sind. Ursachen für eine eventuelle transiente Harninkontinenz sollten primär abgeklärt werden, bevor eine komplexe Abklärung und Therapie der Harninkontinenz begonnen werden. Wenn die multifaktorielle Genese nicht adressiert wird, so bedeutet dies eine Einschränkung in der klinischen Betreuung und Behandlung der Patientinnen sowie eine Verringerung der Lebensqualität. Die Ziele bei der Evaluierung einer diagnostizierten Harninkontinenz unterscheiden sich bei älteren Menschen nicht von denen bei jüngeren Patientinnen: 1. Erkennen reversibler Ursachen und assoziierter Krankheitsbilder. 2. Diagnose des Inkontinenztyps. 3. Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes. Die etablierte Therapie der Inkontinenz bei jüngeren Menschen ist auch bei gebrechlichen älteren Menschen anwendbar. Es gibt keine Daten, die schlechtere Ergebnisse bei älteren Menschen belegen. Das Ausmaß der angewendeten diagnostischen und therapeutischen Mittel soll sich bei älteren Menschen an der subjektiven Beeinträchtigung durch die Inkontinenz, an der Motivation und Kooperationsbereitschaft sowie an der Komorbidität, Prognose der Grunderkrankung und an der Lebenserwartung orientieren. Jedem Menschen sollte die Möglichkeit eines kontinenten Lebens gegeben werden, sei es in Form unabhängiger, abhängiger oder sozialer Kontinenz. Univ.-Prof. Dr. Thomas Laml Univ.-Klinik für Frauenheilkunde Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien Tel.: 01/40 400-2915 thomas.laml@meduniwien.ac.at seite 23
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