Definition: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und ...

Definition:Was ist Schmerz?Schmerz ist ein unangenehmes SinnesundGefühlserlebnis, das mit aktuelleroder potentieller Gewebeschädigungverknüpft ist oder mit Begriffen einersolchen Schädigung umschrieben wird.(IASP, Int. Ass. Study of Pain, 1986)

Nosologische Subgruppen bei chronischemSchmerzbio-nozizeptiv bzw.neuropathischinadäquateBewältigungnozizeptiv/neuropathischpsychische Komorbiditätpsycho-sozialfunktionelle Störungpsychische StörungEgle, 1999

Schmerz und RollenidentifikationWer sich mit der Heldenrolle identifiziert, erträgt mehrSchmerz, als wer sich machtlos fühlt!

Einfluss von Partnern auf dasSchmerzerlebenN. Birbaumer, R.F. Schmidt, 2003

Angstauslöser?!von Känel, Praxis 2002; 91:541 54

Ökonomische Anreize undSchmerzbewältigungVergleich der Behandlungsdauer bei Unfallopfernnach Abschaffung der Haftpflicht für Schleudertrauma-Unfällein Saskatchewan (Kanada) am 1.1.1995:Vorher (1.7.1994 -31.12.1994): 433 TageNachher (1.1.1995 - 30.6.1995 rsp. 31.12.1995): 194rsp. 203 Tage(J. D. Cassidy et al., 2000)

Nosologische Subgruppen bei chronischemSchmerzbio-nozizeptiv bzw.neuropathischpsycho-sozialinadäquateBewältigungnozizeptiv/neuropathischpsychische Komorbiditätfunktionelle Störungpsychische StörungEgle, 1999

Somatoformer Schmerz entsteht im GehirnSchmerzaffekt: anteriorer Gyrus cinguliSchmerzlokalisation: somatosensorischer CortexAnteriorer GyruscinguliSomatosensorischerCortex

Chronische Schmerzen undSchmerzgedächtnisBei chronischen Rückenschmerzen kommt es zu einerUmstrukturierung des somatosensorischen Kortexdurch Vergrößerung und Verschiebung des Rückenarealsin Richtung Beinareal: Verankerung imSchmerzgedächtnis.Flor et al., 1997Durch Konditionierung erlernter Schmerz oder durchTraumatisierungen erfahrener Schmerz wird imSchmerzgedächtnis verankert.Das Schmerzgedächtnis produziert aus der Erinnerungpsychosomatische Schmerzen, die oft frühererlittenen Schmerzen ähneln.

Wie lassen sich Schmerzen beeinflussen?Geleitete Imagination, Autosuggestion, Hypnoseoder gesprochene Worte beeinflussen denSchmerz und die neuronale Aktivität im anteriorenGyrus cinguli.(Rainville et.al. 1999)

Wie lassen sich Schmerzen beeinflussen?Suggestiv verabreichte Placebos hemmenakuten Schmerz durch elektrischen Schockoder Hitzereiz und reduzieren die Hirndurchblutungbzw. die neuronale Aktivität imCingulum und etwas verzögert im InselCortex.(fMRI Untersuchungen Wager et al. 2004)

Wie lassen sich Schmerzen beeinflussen?Durch positive Erwartungen und HoffnungenHitzeschmerz durch Laserpulse auf der Haut aktivierenden anterioren Gyrus cinguli. Wenn man einenschwachen Schmerzreiz erwartet, tut es weniger weh,der anteriore Gyrus cinguli ist weniger aktiviert undumgekehrt.Es wird damit deutlich wie positive Erwartungenund Hoffnung die Leiden einer chronischen, schmerzhaftenErkrankung mindern können.(Koyama et al. 2005)

Ablenkung reduziert Schmerzen und die Aktivitätim anterioren Gyrus cinguliDie (schmerzhafte) Beklemmung ist mir geblieben (...).Aber über den Einfluss auf meine Handlungen bin ichMeister geworden, durch Ablenkung der Aufmerksamkeitvon diesem Gefühle als ob es mich nichts anginge(Kant 1797)Der Patient kann durch Einsatz von Ablenkungsstrategiendie Beobachtung machen, dass sich die Beschwerdenbessern, und er entwickelt dadurch die Möglichkeiten,seine Befindlichkeit selbst positiv zu beeinflussen .(Brunnhuber 2005)

Mit Biofeedback Schmerzmatrix beeinflussenFunktionale Echtzeit-Kernspintomographie (rtfMRI) beider Patienten ihre eigenen Gehirnaktivitäten beobachtenkönnen während sie ihre Schmerzen wegdenken .

Studie zeigt, dass Patienten trainieren können,bestimmte Regionen ihres Gehirns, Z.B. dieSchmerzmatrix im Gyrus cinguli durch Biofeedbackzu regulieren, um damit ihre Schmerzenunter Kontrolle zu bringen.(Sean Mackey in de Charms et al. 2005)

Self directed mental force durch selbst initiierteAufmerksamkeitslenkungAchtsamkeit(Mindfulness)ErwartungEffekt/WirkungMind/brainBody(Effektoren)J.M. Schwartz

Wirkungsweise?Man stellt sich vor, dass geführte Aufmerksamkeitslenkungauf den Körper wie bei den gängigen Entspannungsverfahrenund die Vorstellung oder Erwartung,dass Schmerzen abnehmen Effektoren aktivieren (endogeneOpioide, vegetatives Nervensystem, vaskuläreSysteme etc.), welche die erhoffte Wirkung herbeiführen.Die Schmerzhemmung und muskuläre und mentaleEntspannung wiederum wirken auf Psyche und Gehirnzurück und stabilisieren die Befindlichkeit.

Fazit: Schmerztherapie und NeurobiologieWenn psychosomatischer Schmerz quasi erlernt und imGedächtnis gespeichert ist, sollte versucht werden durch einegeeignete Behandlung ins Schmerzgedächtnis heilsame,positive Erfahrungen durch Ablenkungsstrategien, BiofeedbackEntspannungsverfahren und Stressbewältigung einzubringen.Umlernen durch neue heilsame Erfahrungenin der, Behandlung, womit sich die verändertenneuronalen Netzwerke der Schmerzpfadeim ZNS auch wieder normalisieren können.(J. Sandkühler)

Nosologische Subgruppen bei chronischemSchmerzbio-nozizeptiv bzw.neuropathischpsycho-sozialinadäquateBewältigungnozizeptiv/neuropathischpsychische Komorbiditätfunktionelle Störungpsychische StörungEgle, 1999

Körper und Emotion in der frühenBeziehungKörperliche undemotionaleVerfassungPsychophysischerAusnahmezustand,PremièreAktivierungStimulierungBefriedigungTröstungBeruhigungErklärungDas wichtigeObjekt erreichenHandelnde Antwort desfeinfühligen Objektserfahren

Körper und Emotion in der frühenBeziehungKörperliche undemotionaleVerfassungPsychophysischerAusnahmezustand,PremièreAbweisungEntwertungStrafeUnverständnisNichtbeachtungUnerreichbarDas wichtigeObjekt erreichenHandelnde Antwort desuneinfühlsamenObjekts erfahren

Hinter der anhaltenden somatoformenSchmerzstörung findet sich regelmässig:Eine auffällige PersönlichkeitsstrukturEine Bindungsstörung und BeziehungsproblemeEin depressiver Grundkonflikt mit regressivenTendenzen und AntriebslosigkeitHäufig sind auch traumatischen Ereignissein der Anamnese anzutreffen

Intrapsychische Interpersonelles ErlebteSituation Angebot ObjektresonanzBedürftigkeit Appell an die Objekte Fehlende ResonanzVerbot des AppellsSchmerz, Enttäuschung Klagevermeidung Fehlende ResonanzKlageverbotÜberkompensierte Forciertes Angebot Fehlende ResonanzBemühtheitAnspannung, Symptomklage UnverständnisErschöpfungSelbstüberforderungChronifizierung, Sucht Verstärkung der Klage AblehnungSelbstmedikation Aggravation Entwertung

Cingulate gyrusAnterior nucleus ofthalamusThalamusPara-olfactoryareaFornixHypothalamusMamillary bodies ofhypothalamusHippocampusUncusAmygdalaPara-hippocampalgyrus

Hinter der anhaltenden somatoformenSchmerzstörung findet sich regelmässig:Eine auffällige PersönlichkeitsstrukturEine Bindungsstörung und BeziehungsproblemeEin depressiver Grundkonflikt mit regressivenTendenzen und AntriebslosigkeitIn der Regel sind in der Anamnese auchEreignisse anzutreffen, die zum Traumageworden sind

Folgen gestörter EntwicklungenIch behandle mich so, wie ich früher von meinenEltern behandelt worden bin (Introjektion).Gesunder Idealfall: Mischung aus Selbstakzeptanz,Selbstliebe, Selbstschutz und Selbstförderung.Ich bin so eingestellt, wie wenn die Eltern in mirgegenwärtig wären (Internalisierung). Folge: Ichhabe die erlernten Beziehungserwartungen .Ich begegne und verhalte mich anderen Menschengegenüber, wie ich es gelernt habe (Identifikation).Gesunder Idealfall: Wohldosierte Mischungvon Bestätigung, aktive Liebe , Schutz und Anleitung.

Folgen gestörter EntwicklungenKörperliche und emotionale Abläufekönnen nicht verstanden und emotional differenziertwerden. Was ist körperliche Missempfindung?Was ist primär affektive Spannung?können nicht durch adäquates Handeln bewältigtund beruhigt werden. Resultat: Hilflosigkeit!können nicht durch Unterstützung gebessert werden.Resultat: Inadäquates Hilfesucheverhalten!verursachen inadäquates Denken: SomatischeKrankheitsüberzeugungen, Katastrophendenkenmit Angst, Selbstaufmerksamkeit, Rückzug!

Modell Störung der KörperrepräsentanzDie anhaltende somatoforme Schmerzstörung istein neuropsychologisches PhänomenDie dysfunktionale Körperwahrnehmungen unddie Fehlverarbeitung von physiologischen Inputsist das primäre und zentrale PhänomenDie Mischung von dysfunktionalen Körperwahrnehmungen,Kognition und Kommunikation/Interaktionwird affektähnlich getriggert , unkontrolliertverarbeitet und löst belastende Reaktionenaus

Typische AuslösesituationenVerlusteEntmächtigungenNarzisstische KränkungenKritische LebensereignisseUnfälle und Krankheiten

Kampf um Anerkennung

Dysfunktionale Arzt-Patient BeziehungPatient bringt dem Arzt seinen angestbesetztenkranken Körper zur Reparatur ; Arzt soll heilenPatient hat wenig Interesse für seine Lebenssituation;fordert teure medizinische AktivitätenPatient ist über vergebliche Behandlungsversucheenttäuscht und verunsichert, hat Angst,dass er für verrückt gehalten wird, weil seinKörper nichts hat, und ihm niemand helfenkann.Der Patient erlebt Enttäuschung, Beschämung,Ängste, Resignation,Selbstvorwürfe, defensiveAggressionDer Arzt erlebt typische Gegenübertragungsgefühle

Typische GegenübertragungsgefühleNichtwissen, Unsicherheit, Hilflosigkeit,Hoffnungslosigkeit, Zweifel, Gefühl desScheiternsIdealisierung und Entwertung, MachtkampfGefühl des ManipuliertwerdensFehlen von DankbarkeitLangeweile, Ungeduld, Gefühl des genervtAbschaltens, Wut, Ärger, Frustration,Erschöpfung, Ablehnung des PatientenWunsch sich zu entziehen unden Patienten

Haltung der BehandelndenIch will:Den Patienten in seinem Kranksein begleiten undunterstützenDem Patienten helfen, seine Symptome so zu bewältigen,dass sie ihre herausragende und lebensbestimmendeeinzigartige Bedeutung verlieren.Dem Patienten den Blick öffnen für andereLebensthemen, Lebensziele, Schwierigkeiten,Befürchtungen, Hoffnungen etc.

Caring ersetzt Curing!Anerkennung des Schmerzes bei gleichzeitigerAnerkennung der eigenen Grenzen!Carol Gilligan, 1982Du bist ja so tapfer!stattReiss dich zusammen!

Umgang mit GegenübertragungsreaktionenEigene Grenzen erkennen und akzeptierenGesprächsdauer begrenzen (ca. 30 )In einer Randstunde abmachen ( Setting )Begrenzung der Anzahl SchmerzpatientenSupervision, Intenvision, Teilnahme an BalintgruppeWas weckt mein Interesse am Patienten, was macht ihnsympathirscher? (Beruf, Lebensgeschichte, Hobby etc.)Temporäre Überweisung an eine/n Kollegin/en mitspezieller Kompetenzvon Känel, 2003

BehandlungskonzeptAm Anfang sind die körperlichen Beschwerdenund die damit verbundenen Beziehungserfahrungendas Thema der Behandlung.Entgegennehmen der Körperklagen; neutraleHaltung bezüglich der Frage, ob Beschwerdenkörperlichen oder psychischen Ursprungs sind.Das psychosomatische Verständnis der Beschwerdenist Ziel nicht Voraussetzung derBehandlung.Nicht in Richtung Psychotherapie drängen!Zu verhindern ist die negative Entwicklung: Körperklage,enttäuschende Helfer, enttäuschendeAngehörige und Ärzte, allgemeine Hilflosigkeit.

Behandlung von Patienten mitSchmerzstörungenKlares Setting Konzept mit zielgerichteten Gesprächen,sich auf lange und kontinuierliche, adaptive Behandlungeinstellen.TangentialeGesprächsführungHohe Ansprüche relativieren, kleine Zielsetzungen.Aktive Haltung des geduldigen, interes-sierten undunterstützenden Arzt, be-handelnInformieren und fokussieren auf einzelne Behandlungsthemenund Ziele.Kooperation mit psychosozialen Diensten.

Behandlung von Patienten mitSchmerzstörungenSymptomklagen entgegennehmen.Den Gefühlen Raum geben und Erleben verdeutlichen.Behandler stellt sich vornehmlich neben den PatientenAussensicht fördert die Selbstreflexion.Wenn nötig sich vor den Patienten stellen affektiveResonanz, und angebotene neue Beziehungsfiguren förderndie Affektdifferenzierung und die Selbstwahrnehmung.Sich dem Patienten auch gegenüber- stellenangemessene Konfrontation, Erregung und Affekteaushalten fördert die Affekttoleranz.

Behandlung von Patienten mitSchmerzstörungen: TeilzieleDen gestauten Affekten Ausdruck geben könnenZuwachs an Kommunikationsfähigkeit anstrebenKörperliche Entspannungstechniken anbietenNeue körperliche Aktivitäten anregenNeues Gleichgewicht in der SelbstregulierungNeues Gleichgewicht in der BeziehungsgestaltungZuwachs an Annahmeder StörungNeue Einstellungen zu sich selbst und zur UmweltNeue Bewältigungsmöglichkeiten von Konflikten

Empfehlungen für GrundversorgerZiel ist nicht Symptomheilung sondern besserer Umgangmit Beschwerden.gate keeperfür Untersuchungen.Unter - diagnostizieren und - behandelnDroge Arzt bewusst einsetzen; eigene Akzeptanz undInteresse für Patienten entwickeln.Entkoppeln von Zuwendung und BeschwerdenDem Patienten sagen, was er hat.Betonen, dass Beschwerden einer realen Krankheitentsprechen und nicht eingebildet sind.Barsky, 1996

Empfehlungen für GrundversorgerStörung nicht für Simulation, Aggravation oderEinbildung halten.Komorbiditäten berücksichtigen (Depression!).Nicht durch intensive Diagnostik beruhigen wollen.Chronifizierungsneigung und Rentenproblematik ernstnehmen.Behandlungsplan, beschwerdeunabhängige Termine.Unterstützung bei der sozialen Integration und körperlichenAktivierung.Vorbereitung auf Psychotherapie bei AUF über 3 Mt.Rudolf, 2001

Psychotherapeutische Behandlung vonPatienten mit SchmerzstörungenMehr als bei anderen Patientenmuss zunächst die somatische Krankheitsüberzeugungakzeptiert werdenmuss eine Reflexion der Krankheitsüberzeugung vorsichtigerfolgenmuss die Haltung aktiv gebend und partiell mitagierendsein

Psychotherapeutische Behandlung vonPatienten mit SchmerzstörungenWeniger als bei anderen Patientenist an Motivation und psychologischem Verständnis zuerwartenhilfreich sind Erklärungen psychologischer Modellvorstellungenund Deutungen von Zusammenhängen derStörungist die Fähigkeit, sich und den Körper emotional zuverstehen ausgeprägtist die Fähigkeit ausgeprägt, die Facetten des psychischenErlebens durch eine variable Affektivität zu verbindenund zu integrieren

Psychotherapeutische Behandlung vonPatienten mit SchmerzstörungenErster Fokus: Die Enttäuschung am Körper: Der aussichtsloseKampf gegen das SymptomZweiter Fokus: Die enttäuschte Hoffnung bezüglichMe-dizin und sozialem System: Das Wechselspiel vonErlösungserwartungen und BeziehungsabbrüchenDritter Fokus: Die Enttäuschung an den wichtigenanderen: Die symbiotischen Beziehungsbedürfnisseund die negativen Erfahrungen in Beziehungen

Psychotherapeutische Behandlung vonPatienten mit SchmerzstörungenVierter Fokus: Die Lebensgeschichtliche Entwicklung:Das hilflose Patient gegenüber den enttäuschendenLebensumständen und MitmenschenFünfter Fokus: Die Enttäuschung über die erfolgloseaktuelle Behandlung und den Arzt

Mein Fazit:Patienten mit Schmerzstörungen müssen intensivbegleitet und ausgehalten werden in der Hoffnung,dass ein zwischen Begleitung, Schutz undKonfrontation adäquat wechselndes, geduldigesAngebot zur Ausbildung neuer Strukturen führt, diewiederum zu einem veränderten Erleben und Verhaltenführen und schliesslich den Patienten eine neueLebensqualität ermöglichen. Dies ist eine schwierigeärztliche Aufgabe, weil es hauptsächlich darum geht,sich die eigene Ohnmacht einzugestehen und voneinem Heilenwollen Abstand zu nehmen.