Ausgabe 11 / 2008 - Onkologische Schwerpunktpraxis Darmstadt

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Ausgabe 11 / 2008 - Onkologische Schwerpunktpraxis Darmstadt

4Ü b e r b l i c kNeue BehandlungsverfahrenBösartige Tumoren müssen möglichst spurlosbeseitigt werden, will man ein optimalesBehandlungsergebnis erzielen: So lautet dasauch heute noch gültige Dogma der Onkologie.Seit Jahrzehnten stehen zur Krebsbehandlungdrei Standard-Werkzeuge zur Verfügung:die Operation, die Strahlentherapieund die auf den gesamten Organismus wirkendeChemotherapie. Mit dem wachsendenVerständnis über die Entstehung der Tumorenhaben sich aber auch die Werkzeuge zuihrer Behandlung weiterentwickelt.Stahl, Strahl und ChemieDer Stahl des Operationsskalpells, die Strahlenoder die Chemotherapie: eines dieser dreiWerkzeuge oder ihre Kombination sollte (undsoll auch heute noch) dem Tumor möglichstden Garaus machen.Über die Jahre und Jahrzehnte sind alle dreiVerfahren verfeinert worden: Schonende Methodenwie die brusterhaltende Operationbeim Mammakarzinom haben vielen betroffenenFrauen das Leben leichter gemacht. DieStrahlentherapie ist nach wie vor eine sehrwichtige Behandlungsoption, beispielsweisezur Sicherung eines Operationserfolges –sprich der Ausmerzung verbliebener Krebszellenoder bei der Behandlung früher Stadienvon Lymphdrüsenkrebs.Auch zur häufig kritisierten Chemotherapieexistiert bis heute nur in seltenen Fällen einewirkliche Alternative. Nur mit einer über dieBlutbahn verteilten zellabtötenden Substanzist sichergestellt, dass bösartige Tumoren undmöglichst alle ihre Tochtergeschwulste erreicht,sprich bekämpft werden.Je selektiver, desto wirksamerEine Chemotherapie ist umso wirksamer –und gleichzeitig nebenwirkungsärmer –, jemehr es gelingt, die zellabtötende Wirkung derSubstanz auf Tumorzellen zu beschränkenund gesunde Körperzellen zu verschonen.Viele Chemotherapeutika greifen vor allemsich schnell teilende Zellen an – eben weil diemeisten Krebszellen sich stetig durch Teilungvermehren. Allerdings trifft dies auch fürSchleimhautzellen, Haar- und Hautzellen zu,die sich regelmäßig teilen und ständig erneuern.Das ist der Grund dafür, warum trockeneund wunde Schleimhäute oder Haarausfall zuden häufigsten Nebenwirkungen einer Chemotherapiegehören.Zielgerichtete TherapieAlle in den letzten Jahren entwickelten wirklichneuen Behandlungsverfahren setzen deshalban Strukturen oder Prozessen an, die inerster Linie oder besonders häufig in Tumorzellenvorkommen. Von zielgerichteter Therapieoder englisch targeted therapy sprechendeshalb viele Mediziner.Nicht so sehr die Tatsache, dass ein Tumorschnell wächst, steht dann im Mittelpunkt desInteresses, sondern vielmehr die Frage, warumTumorzellen schnell wachsen.WachstumssignaleZellwachstum und Zelltod unterliegen imgesamten Organismus normalerweise strengkontrollierten Prozessen. Für die Initiierungdes eigentlichen Wachstums – also für die Ankurbelungder Zellteilung – spielen so genannteWachstumsfaktoren eine wichtige Rolle.Wie funktioniert das genau? Wachstumsfaktorenmüssen, um eine Zelle zur Teilung anzuregen,zunächst an einem so genannten Rezeptoran der Zellaußenseite „andocken“.Wachstumsfaktor und Rezeptor kann mansich bildlich wie Schlüssel und Schloss vorstellen,die genau zueinander passen. Die Anlagerungdes Wachstumsfaktors am Rezeptor löstim Inneren der jeweiligen Zelle eine Reihe vonReaktionen aus, die schließlich zur Teilung derZelle, also zum Wachstum des Tumors führt.Die im Zellinneren ablaufenden Prozesse bezeichnenMediziner auch als Signaltransduktion,denn das ursprünglich von außen überden Wachstumsfaktor vermittelte Signal wirdüber die Zellgrenze hinweg im Inneren derZelle weitergeführt.Substanzen wie Imatinib, Erlotinib oder Lapatinibhemmen die Weiterleitung des Wachstumssignalsim Zellinneren. Sie werden deshalbals Signaltransduktions-Hemmstoffe bezeichnet.WachstumsfaktorenTumorzellen sind in der Lage, ihr Wachstumirrsinnig zu beschleunigen. Denn sie produzierennicht nur vermehrt Wachstumsfaktor-Rezeptoren an ihrer Außenseite, sie sondernauch die passenden Wachstumsfaktoren in dieUmgebung ab. Auf diese Weise stimulieren sieihr eigenes Wachstum und sind damit einerübergeordneten Kontrolle durch den Organismusweitgehend entzogen.Forscher überall auf der Welt haben mittlerweileganze Familien unterschiedlicher Wachstumsfaktorenidentifiziert. Zu den am bestenuntersuchten gehören beispielsweise dieWachstumsfaktoren erbB-1 und erbB-2. Letztererist auch unter dem Namen Her2/neu bekannt.Bei etwa einem Viertel bis einem Drittelaller Brustkrebspatientinnen ist der Rezeptorfür erbB-2 beziehungsweise Her2/neu aufder Oberfläche der Tumorzellen nachweisbar.Dieser Rezeptor lässt sich mit dem monoklonalenAntikörper Trastuzumab blockieren, derunter dem Namen Herceptin® im Handel ist.


Praxis Journal5Der Tumor produziert eigene Wachstumsfaktorenund stimuliert dadurch sein Wachstum unkontrolliert.Wirkprinzip monoklonaler Antikörper: Die Wachstumsrezeptorenin der Zellmembran der Tumorzellenwerden blockiert. Die Zellen erhalten kein Signalmehr zur Zellteilung und sterben ab.Wirkprinzip der Signal-Transduktions-Hemmstoffe:Die Signal-Weiterleitung ins Innere der Zelle unddamit das Signal zur Zellteilung wird unterbrochen.Mit dieser Antikörpertherapie lässt sich dasRisiko für einen krebsbedingten Tod vonBrustkrebspatientinnen immerhin um 34 Prozentsenken, wie auf der Jahrestagung 2006 derAmerikanischen Krebsgesellschaft berichtetwurde.Der Signaltransduktions-Hemmstoff Lapatinibwirkt ebenfalls auf Zellen mit erbB-2-Rezeptoren,aber nicht – wie der AntikörperTrastuzumab – vonaußen, sondern vomInneren der Zelle aus.Trastuzumab verhindert,dass der Wachstumsfaktoram passenden Rezeptorauf der Zellaußenseite andockenkann. Lapatinib wirkt erst imInneren der Zelle und unterbricht dortdie Weiterleitung des Wachstumssignals.Lapatinib kann nur deshalb im Zellinnerenwirken, weil es chemisch ein so kleines Molekülist, dass es in die Tumorzelle einzudringenvermag. Häufig bezeichnen Experten Signaltransduktions-Hemmstoffedeshalb auch alssmall molecules.Blockade der BlutgefäßbildungWenn viele Tumorzellen sich teilen, erhöhtsich die Tumormasse. Die Größe eines Tumorsist wesentlich durch seine Versorgung mit Sauerstoffund Nährstoffen bestimmt, mit anderenWorten: Auch ein Tumor muss durchblutetwerden, um wachsen zu können.Tumorzellen schütten Wachstumsfaktorenaus, die bestimmte Zelltypen (Endothelzellen)anlocken, aus denen sich Blutgefäße bildenkönnen. Diese Neubildung von Blutgefäßen –fachsprachlich Angioneogenese genannt – lässtsich ebenfalls blockieren. Und zwar wieder aufzweierlei Wegen: durch die Besetzung derWachstumsfaktor-Rezeptoren auf der Außenseitederjenigen Zellen, die Blutgefäße bildenkönnen, oder durch die Hemmung der Signaltransduktionim Inneren dieser Zellen. DieHemmung der Angioneogenese in Tumorgewebewird von Fachleuten als wichtiges neuesBehandlungsverfahren eingeordnet.BiologicalsAnders als Stahl, Strahl und Chemie greifendie hier vorgestellten Behandlungskonzeptesehr zielgerichtet in die Biologie einzelner Zellenein. Die zu diesem Zweck eingesetztenWirkstoffmoleküle werden deshalb häufig zusammenfassendauch als Biologicalsbezeichnet. Ob und wenn jawann mit diesen Konzeptenein echter Durchbruch inder Tumortherapie gelingenwird, das bleibtletztlich abzuwarten.


Sentinel- oder Wächter-Lymphknoten6S t i c h w o r tÜber das Lymphsystem können Krebszellenvon einem Tumor aus vergleichsweiseschnell in andere Körperregionen vordringenund dort Tochtergeschwulste (Metastasen)bilden. Ob Krebszellen von einemTumor tatsächlich schon in Lymphknotender Umgebung vorgedrungen sind, mussdeshalb sorgfältig geprüft werden. Dankeines vergleichsweise neuen Verfahrens genügtes heute, zunächst nur einen einzigen,nämlich den so genannten Wächter-Lymphknotenzu untersuchen.Lymphknoten sind„hintereinander geschaltet“Das dahinter stehende Konzept ist vergleichsweiseeinfach: Wie viele andere Zellen nutzenauch Krebszellen die Lymphbahnen als Transportwege.Gewebeflüssigkeit, die vom Tumoraus zusammen mit Tumorzellen abgeleitetwird, gelangt nicht gleichzeitig in mehrere,sondern immer erst in einen oder einige wenige,sehr eng beieinander liegende Lymphknoten,die so genannte erste Abflussstation.Die Lymphknoten sind als Filterstationen gewissermaßenhintereinander geschaltet.Mit anderen Worten: Wenn der erste derLymphknoten im Abflussgebiet des Tumorsnicht von Krebszellen befallen ist, dann sindmit großer Sicherheit auch die anderen –nachgeschalteten – Lymphknoten in diesemGebiet tumorfrei. Dieser erste Lymphknotenwird deshalb auch als Wächter- oder fachsprachlichals Sentinel-Lymphknoten bezeichnet(siehe Abbildung). Ist er allerdings vonKrebszellen befallen, müssen auch die dahinterliegenden Lymphknoten auf Tumorzellengeprüft werden.Am weitesten fortgeschritten ist das Verfahrenbei der operativen Behandlung des Mammakarzinoms.Die Entfernung von Achsel-Lymphknoten auf der betroffenen Seite gehörtseit langem zum Standard jeder operativen Behandlung.Denn die anschließende therapeutischeStrategie ist abhängig davon, ob Lymphknotenbefallen sind oder nicht. Wenn Tumorzellenin Lymphknoten nachweisbar sind,reichen Operation und Strahlentherapie als lokaleBehandlungsformen nicht mehr aus; zusätzlichist dann eine Chemotherapie notwendig,die ja auf den gesamten Organismus, alsoauch auf die Tumorzellen in den Lymphknotenund in der Zirkulation wirkt.Wächter-LymphknotenTumorWie gesagt, dieser Zusammenhang ist schonlange klar. Bevor das Konzept des Sentinel-Lymphknotens entwickelt war, wurden aus derAchsel der betroffenen Seite jeder Brustkrebspatientinmindestens zehn bis zwanzig Lymphknotenentnommen und feingeweblich untersucht.Diese so genannte Axilladissektion oderaxilläre Lymphonodektomie (ALN) hat für diePatientin allerdings unangenehme Nebenwirkungen.Wegen der fehlenden Lymphknotenkann die Gewebeflüssigkeit nicht mehr abfließen;Bewegungseinschränkungen in der Schulterund vor allem schmerzhafte Schwellungenin Fingern, Handrücken und Armen könnendie Folge sein (Lymphödeme).Aber nur bei etwa 20 bis 40 Prozent der Brustkrebspatientinnensind die Lymphknoten inden Achselhöhlen tatsächlich mit Tumorzellenbefallen. Nur sie profitieren von der großzügigenEntfernung der Lymphknoten, bei 60 bis80 Prozent aller Brustkrebspatientinnen hat siedagegen nicht nur keine Vorteile, sondern darüberhinaus die genannten unerwünschtenKomplikationen und Nebenwirkungen. Mitder Einführung der Sentinel-Technik hat sichgenau diese Situation geändert: Zunächst wirdnur ein einziger Lymphknoten entfernt; erstwenn sich herausstellt, dass dieser Sentinel-Knoten befallen ist, müssen auch die anderenLymphknoten entfernt werden. Für die großeMehrheit der Brustkrebspatientinnen ist diesaber nicht der Fall. Sie profitieren von dieserTechnik, weil ihnen die Nebenwirkungen einerradikalen Axilladissektion erspart bleiben.Wie findet man den Wächter?Ein Sentinel-Lymphknoten sieht im Operationsfeldnicht anders aus als alle anderenLymphknoten. Um den richtigen Knoten zufinden, muss man ihn markieren. Das gelingtdurch die Injektion eines Farbstoffs und/odereiner radioaktiv markierten Substanz vor derOperation in der unmittelbaren Nähe des Tumors.Beide Markierungsmethoden werdenmeist zusammen eingesetzt. Farbstoff und Radioisotopwerden über Lymphbahnen in denSentinel-Lymphknoten gespült. Der Farbstoffist im Operationsverlauf mit bloßem Augesichtbar, die Anreicherung der Radioaktivitätwird mit einer speziellen Minisonde gemessen.Der auf diese Weise markierte Sentinel-Knotenkann dann während der Operation identifiziertund zur Untersuchung entnommenwerden.Wenn Achsel-Lymphknoten bereits tastbarvergrößert sind, ist der Befall mit Tumorzellenwahrscheinlich. In diesem Fall macht die Sentinel-Technikkeinen Sinn. Der Operateur wirddann von vornherein mehrere Lymphknotenentfernen.


Praxis JournalStichwortKrebsfrüherkennung7Etwa die Hälfte aller Krebserkrankungen können verhindert oder dauerhaft geheilt werden, wenn man sie frühzeitig entdeckt. Deshalb zahlt diegesetzliche Krankenversicherung die in der Tabelle beschriebenen Früherkennungsuntersuchungen (Stand 1. Juli 2008). Seit dem 1. Juli 2008 wirdeine standardisierte Untersuchung auf Hautkrebs angeboten, die von zertifizierten Haus- oder Hautärzten durchgeführt wird. Der Grund:Die Generation der heute 35-Jährigen hat ein so hohes Hautkrebsrisiko wie keine Generation zuvor.Frauen Untersuchung Wie oft Ab wannGeschlechtsorganeGgf. Aufnahme der Krankengeschichte (Anamnese)Betrachtung des GebärmuttermundesEntnahme von Untersuchungsmaterial vom Gebärmuttermund undaus dem Gebärmutterhals (Abstrich)Laboruntersuchung (Zelluntersuchung) des entnommenenMaterialsGynäkologische TastuntersuchungMitteilung der Befunde einschließlich der Laboruntersuchungsergebnisseund anschließende Beratungjährlichab 20BrustAbtasten der Brustdrüsen und der dazugehörigen LymphknotenAnleitung zur Selbstuntersuchungjährlichab 30Mammografie-ReihenuntersuchungSchriftliche Einladung der Frau in eine zertifizierteUntersuchungsstelleMammografie (Röntgen der Brüste)Befundmitteilung und Beratungalle 2 Jahreab 50bis 69HautBetrachtung der Haut am ganzen Körper einschließlichdes behaarten Kopfes und aller HautfaltenMitteilung des Befundesalle 2 Jahreab 35Enddarm (Rektum)Schnelltest auf verborgenes Blut im StuhlZwei Darmspiegelungen im Abstand von mindestens zehn JahrenAlternative zur Darmspiegelung: Weiterhin Schnelltest auf verborgenesBlut im Stuhl; bei positivem Schnelltest-Befund Darmspiegelungjährlichzweimalalle 2 Jahreab 50 bis 55ab 55ab 55Männer Untersuchung Wie oft Ab wannÄußere Geschlechtsorganeund ProstataGgf. Aufnahme der Krankengeschichte (Anamnese)Betrachten und Abtasten der äußeren GeschlechtsorganeAbtasten der Prostata vom After ausAbtasten der dazugehörigen LymphknotenBefundmitteilung und Beratungjährlich45HautBetrachtung der Haut am ganzen Körper einschließlichdes behaarten Kopfes und aller HautfaltenMitteilung des Befundesalle 2 Jahreab 35Enddarm (Rektum)Schnelltest auf verborgenes Blut im StuhlZwei Darmspiegelungen im Abstand von mindestens zehn JahrenAlternative zur Darmspiegelung: Weiterhin Schnelltest auf verborgenesBlut im Stuhl; bei positivem Schnelltest-Befund Darmspiegelungjährlichzweimalalle 2 Jahreab 50 bis 55ab 55ab 55


Praxis JournalKurz berichtet8N e u e s a u s d e r F o r s c h u n gLikörweine enthalten Krebsgiftin hoher KonzentrationEine Studie deutscher Lebensmittelchemikersorgt für Aufregung: Das Krebsgift Acetaldehydkommt in zum Teil enorm hohen Konzentrationenin alkoholischen Getränken vor.Portwein, Sherry und Tresterbrände sind offenbaram höchstenbelastet, bei Weinund Bier sind keinebedenklichen Wertegemessen worden.Die Erkenntnisse derArbeitsgruppe vonDirk Lachenmaieram Chemischen undVeterinär-Untersuchungsamt (CVUA) inKarlsruhe wurden Ende September auf demDeutschen Lebensmittelchemikertag in Kaiserslauternvorgestellt und in der FachzeitschriftFood and Chemical Toxicology veröffentlicht.Acetaldehyd entsteht auch immenschlichen Organismus, und zwar als erstesZwischenprodukt beim Abbau von Alkohol.Die daraus resultierende Belastung ist im Vergleichzu den jetzt gefundenen Rückständenin Hochprozentigem allerdings sehr gering.Eine französisch-finnische Forschergruppevon der Universität Helsinki hatte unlängstAnzeigeherausgefunden, dass das verstärkte Auftretenvon Speiseröhrenkrebs in der Normandiewahrscheinlich auf den dort weit verbreitetenGenuss von selbstgebranntem Calvados – derebenfalls sehr viel Acetaldehyd-Rückständeenthält – zurückzuführen ist. Mittlerweilebeschäftigt sich auch das Bundesinstitut fürRisikobewertung (www.bfr.bund.de) mit derStudie von Dirk Lachenmaier. Zu einer endgültigenBewertung des Acetaldehyd-Risikosist man dort allerdings noch nicht gekommen.Quellen: Ärztezeitung und DER SPIEGELStrahlentherapie kann wiederholtwerdenEin lange Zeit gültiger Grundsatz der lokalenTumorbehandlung gerät ins Wanken: In bestimmtenSituationen ist eine erneute Strahlentherapie– eine sogenannte Re-Bestrahlung– nach Monaten oder Jahren doch möglich.Das ist die Einschätzung der Deutschen Gesellschaftfür Radioonkologie (DEGRO). Langzeitstudienhaben gezeigt, dass die erneute Bestrahlungeines Organs möglich ist, ohne dassgehäuft Nebenwirkungen auftreten.Natürlich ließe sich die Bestrahlung nicht unbegrenztwiederholen, so der Präsident derDEGRO, Prof. Dr. Volker Budach, allerdings seiin Langzeituntersuchungen klar geworden,Impressum© 2008, LUKON GmbHChefredaktion:Dr. med. Georgi Kojouharoff, Gerrit DingeldeinGrafik-Design, Illustration:Charlotte SchmitzDruck:DigitalDruckHilden GmbHdass viele Zellen sich von einer Erstbestrahlungerholen. Eine Re-Bestrahlung könne beispielsweisedann zum Einsatz kommen, erklärt derChefarzt an der Klinik für Strahlentherapie derCharité, wenn Patienten nach einer überstandenenKrebserkrankung erneut ein Tumorleidenentwickeln: „Ein absolutes Verbot einererneuten Bestrahlung würde diesen Menscheneine Therapie vorenthalten, die ihre Lebensqualitätverbessert.“Quelle: Pressemitteilung der DEGRODas Menschenmögliche tun.

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