Fragebogen zur Ermittlung der Vertragsdaten - 24h Pflegeservice ...

24h Pflegeservice Daheim
Senioren Betreuung rund um die Uhr
Fragebogen zur Ermittlung der Vertragsdaten
(Ihre Auswahl bitte ankreuzen)
Name und Anschrift:
der zu betreuenden Person: der Kontaktperson:
__________________________________ _________________________________________
Name / Vorname Name / Vorname
__________________________________ _________________________________________
Strasse / Nr. Strasse / Nr.
__________________________________ _________________________________________
PLZ /Ort PLZ / Ort
__________________________________ _________________________________________
Telefon / Fax Telefon / Fax
__________________________________ _________________________________________
E-Mail Adresse E-Mail Adresse
1) Die zu betreuende Person ist: � Mann � Frau � Kind
� allein stehend � verheiratet
Größe:_________ Gewicht:_________ Geburtstdatum____________________
evtl. Alter des Partners________
2) Wohnverhältnisse der zu betreuenden Person:
Sete 1
� in einem Haus qm: _______________________ Anzahl Zimmer: ______________________
� in einer Wohnung qm: _____________________ Anzahl Zimmer: ______________________
Im Haushalt wohnen insgesamt __________ Personen, ist ein Haustier vorhanden? __________________

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3) Hobbys der zu betreuenden Person:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4) Die zu betreuende Person:
� bewegt sich selbständig � ist körperlich behindert � bewegt sich mit Gehilfe
� liegt nur im Bett � leidet an:_______________________________________
5) Vorhandene Hilfsmittel:
� Pflegebett � Rollstuhl � Rollator � Toilettenstuhl � Badewannenlieft
Sonstiges: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6) Wie kann der Zustand der zu betreuenden Person beschrieben werden?
� geistig __________________________________________________________________________
� körperlich _________________________________________________________________________
7) Hat die zu betreuende Person Altersdemenz (Vergesslichkeit)?
� Nein � Ja in welchem Maße?______________________________________________
8) Ist die zu betreuende Person inkontinent?_______________________________________________
� Ja � Nein
9) Allergien:
� Ja, welche?________________________________________________________________________
� Nein

10) Pflegestufe: � Keine � Pflegestufe 1 � Pflegestufe 2 � Pflegestufe 3
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Härtefall: ______________________________________________________________________________
11) Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst? � Ja �
Nein
Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst und wie oft?
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12) Betreuungsaufgaben.
Die Betreuung der zu betreuenden Person besteht aus:
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13) Außer den Betreuungsleistungen umfasst der Aufgabenbereich der Betreuungskraft das:
� Einkaufen � Kochen � Putzen � Waschen � Bügeln � leichte Gartenarbeit
� Haustierpflege: ______________________________________________________________________
� Sonstiges: __________________________________________________________________________
14) Betreuungszeit:
� Rund um die Uhr
� Stundenweise_______________________________________________________________________
� Nachts, was muss gemacht werden und wann? ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________

15) Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:
� sechs Wochen � bis drei Monate � länger als drei Monate
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� Individueller Zeitrahmen:_______________________________________________________________
16) Gewünschter Arbeitsbeginn der Betreuungskraft_________________________________
17) Die Betreuungskraft wird untergebracht in:
_______ Zimmer(n)
Ausstattung______________________________
(mindestens 1 Bett und 1 Schrank)
Sonstiges:
_____________________________________________________________________________________
18) Darf die Betreuungskraft vom ihrem Telefonanschluss 1-2 Mal pro Woche ihre Familie in Polen
anrufen?
� ja, kein Problem � nein, sie sollte eine separate Telefonkarte benutzen.
19) Anforderungen an die Betreuungskraft: � männlich � weiblich
Beruflicher Status: � Fachpflegekraft � Hilfskraft � Haushaltshilfe
20) Sprachkenntnisse:
� Grundkenntnisse der deutschen Sprache
(einfache Anweisungen sollten verstanden werden)
� mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache
(einfache Unterhaltung auf Deutsch möglich)
� gute Deutschkenntnisse
(normale Unterhaltung auf Deutsch, fast keine Sprachbarrieren)
Unterhaltung auf einer anderen Sprache gewünscht? � ja, welche_________________________� Nein
21) Führerschein : � unwichtig � erforderlich
22) Raucher: � ja � nein � egal

Bitte beachten:
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Der Betreuungskraft stehen bei einer 24-Stunden-Betreuung mindestens zehn freie Stunden in der Woche
zur Verfügung. Welcher Tag das sein soll bzw. ob man die Stunden auf die Woche verteilt, können Sie
individuell mit der Betreuungskraft aushandeln.
Unterkunft und Verpflegung für die Betreuungskraft, werden von der Familie bzw. der zu betreuenden
Person für die Dauer des Betreuungseinsatzes kostenlos zur Verfügung gestellt.
Die Fahrtkostenpauschale bis zu einer Höhe von 160,- Euro je Einsatz ist zu erstatten.
Die Kontaktperson erklärt, dass sie bei einer eventuellen Auftragserteilung bevollmächtigt ist, für die zu
betreuende Person einen Auftrag, gemäß unseren Auftragsbestimmungen, zu erteilen.
Dieser Fragebogen bildet die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen
Angebots, sowie für die Auswahl der für ihren Fall richtigen Betreuungskraft.
Sie gehen mit dieser Unterschrift KEIN Vertragsverhältnis ein.
Ort, Datum: ____________________________ _______
Ihre Unterschrift: ________________________ ______
Senden Sie den Fragebogen für die Angebotserstellung bitte an:
24h Pflegeservice Daheim
Hinterstöppel 25a
57319 Bad Berleburg
Telefon: 02751-9209716
Fax: 02751-9209717
E-Mail: info@pflegeservice-daheim.de
D A T E N S C H U T Z:
Der Gesetzgeber verpflichtet uns in § 4 Abs. 1 TDDSG, Sie vor der endgültigen Datenübermittlung an uns über Art,
Umfang und Zweck der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten zu unterrichten.
Personenbezogene Daten sind Informationen, die genutzt werden können, um Ihre Identität zu erfahren. Darunter
fallen Informationen wie Ihr richtiger Name, Adresse, Postanschrift und Telefonnummer. Sämtliche Anforderungen des
Bundesdatenschutzgesetzes werden von uns eingehalten. Ihre personenbezogenen Daten werden nicht ohne Ihre
Zustimmung an Dritte weitergegeben. Ihre Einwilligung (sofern diese erteilt wurde) in die Speicherung und
zweckgerichtete Verarbeitung Ihrer Daten können Sie jederzeit durch eine kurze E-Mail an uns widerrufen.
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(Ort/Datum) Unterschrift Kunde