Therapie Info Dezember 2008 - Wiener Gebietskrankenkasse

therapie
info
INFORMATION FÜR VERTRAGSÄRZTE
Pharmakotherapie im Alter
Ein Rezept um 50.000 Euro
Osteoporose, Teil 3
20. Jahrgang, Nr. 4 / Dezember 2008
www.wgkk.at

therapie info INFORMATION FÜR VERTRAGSÄRZTE
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Inhalt
Pharmakotherapie im Alter Seite 3
Versorgungsforschung Seite 7
Piroxicam – der Markt verändert sich Seite 10
Ein Rezept um EUR 50.000,–
Indikation pulmonal arterielle
Hypertension PAH Seite 11
Paradigmenwechsel zum Thema
Osteoporose, 3. Teil Seite 12
Blick über die Grenzen
Teil 2: Schweden Seite 13
Antipsychotika bei Kindern und
Jugendlichen Seite 16
Impressum
Kontaktadresse:
Medizinischer Dienst, Vertragspartnerökonomie und -kontrolle,
Dr. Cornelia Siess, Tel. 601 22-2597
E-Mail: cornelia.siess@wgkk.sozvers.at
Herausgeber & Druck:
Wiener Gebietskrankenkasse
Alle: 1100 Wien, Wienerbergstraße 15–19
Satz- und Druckfehler vorbehalten
Bildquelle: Bilderbox und WGKK
Nachdruck und Vervielfältigung nur mit ausdrücklicher
Genehmigung der WGKK gestattet
Vorwort
Sehr geehrte Damen und Herren!
Die SV-Träger haben mit ihrer breiten patientenbezogenen
Verfügbarkeit von Abrechnungsdaten die
Möglichkeit, Versorgungsforschung zu betreiben.
Zielsetzung ist es, die Realversorgung darzustellen
und auf mögliche Abweichungen von der „Idealversorgung“
hinzuweisen.
In der aktuellen Ausgabe wird das Konzept der Versorgungsforschung
dargestellt und mehrere konkrete
Ergebnisse von Versorgungsanalysen:
− Wie sieht die Pharmakotherapie bei älteren Patienten
aus, welche sind die am häufi gsten verordneten
Wirkstoffe?
− Welchen Einfl uss hatte die kritische Bewertung
von Piroxicam durch die Zulassungsbehörde
auf das Verordnungsverhalten österreichischer
Ärzte?
− Wieviele Patienten mit pulmonal artieller Hypertonie
werden in Österreich mit Hochpreispräparaten
mit bis zu EUR 50.000,– pro Rezept behandelt?
− Wieviele Kinder und Jugendliche werden mit
Antipsychotika behandelt? Werden es immer
mehr?
Zum dritten Mal in Folge wird auf neue Perspektiven
in der Therapie der Osteoporose hingewiesen und
mit einer Übersicht über das schwedische Gesundheitssystem
hofft das Redaktionsteam, eine Palette
von Themen anzubieten, die Ihr Interesse wecken.
Mit freundlichen Grüßen
Dr. Cornelia Siess
Medizinischer Dienst

Pharmakotherapie im Alter
Im Jahr 2006 waren bei sieben österreichischen
KV-Trägern (BGKK, KGKK, NÖGKK, SGKK,
STGKK, TGKK, WGKK) mit insgesamt rund fünf
Mio. geschützten Personen etwa ein Fünftel der
Anspruchsberechtigten 60 Jahre oder älter. Die
medikamentöse Versorgung dieses wichtigen
Personenkreises wurde einer Analyse auf Basis
der Heilmittelabrechnungsdaten des Jahres
2006 dieser KV-Träger unterzogen.
Heilmittelverordnungen allgemein
Rund 92 % der geschützten Personen älter als
60 Jahre erhielten im Untersuchungsjahr mindestens
eine Heilmittelverordnung auf Kosten eines
KV-Trägers. Nicht erfasst sind davon Arzneimittel
mit einem Kassenpreis unter der Rezeptgebühr,
die für nicht-gebührenbefreite Personen verordnet
wurden, sowie eine allfällige Selbstmedikation. Die
Heilmittelkosten, die für Patienten ab 61 Jahren
ausgegeben wurden, betrugen rund EUR 675 Mio.
Daraus abgeleitet betrugen die durchschnittlichen
Kosten im Jahr 2006 pro Patient EUR 715,48. Im
Mittel wurden für einen Patienten 39 Packungen auf
Kosten der österreichischen Krankenversicherung
rezeptiert.
Wirkstoffe
Bedingt durch die Multimorbidität älterer Patienten
– durchschnittlich treten bei den über 70-Jährigen
drei bis neun Erkrankungen auf (1) – kommt es bei
evidenzbasierter Therapiewahl oftmals zur Polypharmakotherapie.
In der internationalen Literatur
wird die Anzahl der Patienten über 65 Jahren die
mindestens fünf verschiedene Medikamente pro
Woche einnehmen mit > 40 % angegeben. 12 %
nehmen wöchentlich zehn Medikamente und mehr
ein (2).
Im Vergleich dazu wurden bei rund 30 % der Anspruchsberechtigten
über 60 Jahren ein bis vier
verschiedene Wirkstoffe verordnet, 26 % erhielten
fünf bis acht Wirkstoffe, 17 % neun bis zwölf und
19 % 13 Wirkstoffe und mehr. Innerhalb der einzelnen
Altersdekaden sah die Verteilung so aus, dass
die Anzahl der verordneten Wirkstoffe mit dem Alter
zunahm: Bei den 61- bis 70-Jährigen erhielten 13 %
≥ 13 und mehr Wirkstoffe und in der Altersgruppe
über 90 Jahren waren es bereits 29 % (siehe Abbildung
1).
Anteil der Patienten an Versicherten in %
Verteilung der Anzahl der Wirkstoffe (WS) nach Alter
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0
Abbildung 1
61 bis 70 71 bis 80 81 bis 90 91 und älter
Die Detailanalyse der verordneten Wirkstoffe ergab,
dass die meisten Verordnungen aus dem kardiovaskulären
Bereich stammten. Ebenfalls sehr häufi g
wurden Protonenpumpenhemmer, nichtsteroidale
Antirheumatika (NSAR), Antidiabetika und Allopurinol
verordnet (siehe Abbildung 2).
Omeprazol
Furosemid
Esomeprazol
Metoprolol
Alendronsäure
Metformin
Lisinopril
Carvedilol
Lansoprazol
Bisoprolol
Diclofenac
Lisinopril/HTC
Ginkgo
Allopurinol
Enalapril
Enalapril/HTC
Diosmin
Simvastatin
Amlodipin
Pantoprazol
Abbildung 2
Die 20 am häufi gsten für Patienten > 60 Jahre
verordneten Wirkstoffe
0 200 400 600 800 1.000 1.200
Packungen in Tausend
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4
Bei wie vielen Patienten ist
eine Versorgung mit über
zehn Medikamenten sinnvoll?
Des Weiteren wurde ermittelt, wie viele Patienten
Wirkstoffe verordnet bekamen, die laut Beers-Liste
kritisch zu bewerten sind. Bei der Beers-Liste handelt
es sich um eine Aufstellung von Wirkstoffen, die
bei älteren Patienten vermieden werden sollten, weil
sie zB ein höheres Potenzial für schwerwiegende
Arzneimittel-Nebenwirkungen oder eine ungünstige
Pharmakokinetik (zB Erhöhung der Sturzgefahr
durch langwirksame Benzodiazepine) aufweisen.
Sie wurde 1991 in den USA entwickelt und im Laufe
der Jahre mehreren Aktualisierungen sowie Anpassungen
an den deutschen bzw. österreichischen
Arzneimittelmarkt unterzogen (2, 3, 4).
Zu den in dieser, für Österreich adaptierten Liste (4)
angeführten Substanzen gehören die Benzodiazepine,
Clorazepam, Diazepam, Lorazepam, Oxazepam
und Triazolam. Im Jahr 2006 wurden von diesen
rund 311.000 Packungen für Patienten über 60
Jahren verordnet, wobei zu beachten ist, dass der
Kassenpreis vieler Benzodiazepin-Präparate unter
der Rezeptgebühr liegt und daher nur für gebührenbefreite
Patienten von der sozialen Krankenver-
sicherung erstattet wird. Im Bereich der Herz-Kreislaufmittel
sind unter anderen Digoxinderivate, der
Alphablocker Doxazosin und der Calciumantagonist
Nifedipin für alte Menschen unangebracht. Bei
den untersuchten KV-Trägern wurden für die betreffenden
Altersgruppen rund 360.000 Packungen
verordnet. Unter den Antidepressiva sollten Fluoxetin-
und Amitriptylin-hältige Präparate gemieden
werden, von denen rund 135.000 Packungen
verordnet wurden. Bei den NSAR sind Indometacin,
Naproxen und Piroxicam für ältere Patienten ungeeignet.
Von diesen Substanzen wurden insgesamt
rund 74.000 Packungen abgegeben. Insgesamt
machten die Verordnungen der genannten Wirkstoffe
2,4 % aller für die untersuchten Altersgruppen
verordneten Packungen aus.
Dosierung
Bei etwa sieben Prozent aller auf dem Markt befi
ndlichen Arzneimittel enthält die Fachinformation
Hinweise, dass die Dosierung bei Patienten mit
höherem Lebensalter angepasst werden muss (5).
Diese Notwendigkeit basiert unter anderem darauf,
dass es mit zunehmendem Alter zu einer Reduktion
des Gesamtkörperwassers sowie der Plasmaproteine
und zu einer relativen Zunahme des Körperfetts
kommt. Dadurch verändern sich die Verteilungsvolumina
von Arzneimitteln: Bei lipophilen Arzneistoffen
wie Amoxicillin, Diazepam, Chlordiazepoxid,
Nitrazepam und Furosemid verlängert sich dadurch
die Wirkungsdauer, weil die Aufnahme in die Fettdepots
des Körpers verstärkt wird. Die Wirkstoffspiegel
im Gewebe sind erhöht, die Plasmaspiegel
hingegen vermindert. Durch die Abnahme des Körperwassers
kommt es hingegen zu einer Wirkungsverstärkung
von hydrophilen Wirkstoffen (zB Digoxin,
ACE-Hemmer, L-Thyroxin). Da sich ab dem 40.
Lebensjahr die glomeruläre Filtrationsrate jährlich
um rund ein Prozent verringert, müssen gerade bei
älteren Patienten jene Wirkstoffe, die primär renal
ausgeschieden werden (zB Captopril, Cefuroxim,
Lithium, Theophyllin), niedriger dosiert werden. Da
die Perfusion und die Stoffwechselleistung der Leber
im Alter abnehmen, muss die Dosierung von
vornehmlich hepatisch eliminierten Wirkstoffen wie
Benzodiazepinen, Betablockern und Fentanyl reduziert
werden (6).
Bei der Berechung der durchschnittlichen DDD’s

pro Patient (Defi ned daily dose, von der WHO publizierte
defi nierte Tagesdosen, auf Basis deren
nationale und internationale Vergleiche des Arzneimittelverbrauchs
möglich sind) anhand der Daten
der österreichischen KV-Träger fi elen relativ hohe
Dosierungen bei den Wirkstoffen Ramipril (507
DDD’s/Patient), Glimepirid (379 DDD’s/Patient) und
Moxonidin (352 DDD’s/Patient) auf. Bei den Protonenpumpenhemmern
ging die durchschnittliche
Therapiedauer von zwischen 13 und 19 Wochen pro
Patient entweder wesentlich über die in A&V Magenkrank
empfohlenen Fristen hinaus und/oder der
Großteil der Patienten erhielt bei Leitlinien-adäquater
Behandlungsdauer die Maximaldosis anstelle
der empfohlenen Tagesdosis.
Wechselwirkungen
Mit der Anzahl der verordneten Wirkstoffe steigt
das Risiko von Arzneimittel-Wechselwirkungen. Außerdem
fi ndet man bei älteren multimorbiden Patienten
häufi ger Krankenhausaufenthalte, die einen
Abgleich der Entlassungsmedikation mit der vor der
Aufnahme bestehenden Therapie durch den Hausarzt
notwendig machen. Im Jahr 2003 wurde in den
USA bei 421 Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren,
die aus einer Notfallklinik entlassen wurden, die
Entlassungsmedikation untersucht: Bei 12,6 % der
Patienten wurden Arzneimittel-Wechselwirkungen
festgestellt. Die häufi gsten Interaktionen konnten
zwischen Antihypertensiva bzw. Diuretika und
NSAR festgestellt werden (7).
In der Folge wurden die Daten der sieben KV-Träger
im Hinblick auf drei potenzielle, im Austria Codex-
Interaktionsprogramm der Österreichischen Apotheker-Verlagsgesellschaft
als mittelschwer klassifi -
zierte Arzneimittel-Wechselwirkungen ausgewertet.
Die gemeinsame Verordnung der Interaktionspartner
musste dabei im Untersuchungszeitraum über
mindestens zwei Monate erfolgt sein. Weiters wurde
analysiert, ob die zur Interaktion führenden Arzneimittel
vom selben Arzt oder von unterschiedlichen
Medizinern verordnet wurden, wobei sich herausstellte,
dass bei zwischen 89 und 93 % der betroffenen
Patienten die Verordnungen vom selben Arzt
veranlasst wurden. Die Untersuchung war dadurch
limitiert, dass aus den Heilmittelabrechnungsdaten
nicht ableitbar ist, ob der Patient die von ihm in der
Apotheke abgeholten Arzneimittel auch tatsächlich
eingenommen hat und ob bzw. wie der verschreibende
Arzt auf eine mögliche Interaktionen reagiert
hat (zB durch engmaschige Kontrollen oder Dosisreduktion).
Tabelle 1
Die Interaktions-bezogene Analyse der Daten brachte folgende Ergebnisse:
Interaktionspartner Ergebnis der Interaktion Anzahl der
betroffenen
Patienten (VO
vom selben Arzt)
ACE-Hemmer /
AT II-Antagonist
+
kaliumsparendes
Diuretikum
ACE-Hemmer
+
NSAR (oral, rektal, parenteral)
Metoprolol
+
Paroxetin
Hyperkaliämie und in weiterer Folge
Parästhesien, Muskelschwäche,
Diarrhoe, Bradykardie, EKG-
Veränderungen, evtl. Herzstillstand
verminderte blutdrucksenkende
Wirkung; erhöhtes Risiko für
Nierenfunktionsstörungen
verstärkte Wirkung von Metoprolol
und in der Folge Bradykardie und
Hypotonie
Anzahl der Ärzte
mit Verordnung
von beiden Interaktionspartnern
15.174 3.295
49.721 3.631
957 794
5

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6
thr jptjhrpo thrp thrth rzprth pjrht
pjrttrth prthpotothr zptzh rth tho
trhotrh rthrththrthr trho orhtothr
Verbesserungspotenziale
Anhand der vorliegenden Ergebnisse der Analyse
der Heilmittelabrechnungsdaten von sieben österreichischen
KV-Trägern konnten mögliche individuelle
Verbesserungspotenziale in der Pharmakotherapie
älterer Patienten vor allem hinsichtlich der
Anzahl der verordneten Arzneimittel, der Auswahl
der Wirkstoffe und der Vermeidung von Interaktionen
aufgezeigt werden.
Literatur:
„Zielsetzung:
Lebensqualität erhalten“
(1) Frühwald T.: Pharmakotherapie im Alter – Das Dilemma der Evidenz-basierten
Medikation; HTA-Newsletter 49 (2006); Online
im Internet: http://hta.lbg.ac.at/de/newsletter_archive.php?iMe
nuID=63&iYear=2006 (Zugriff am 12.6.2008)
(2) Pham C. B.; Dickman, R. L.: Minimizing Adverse Drug Events in
Older Patients; American Family Physician 76 (2007), 12, 1837
– 1844
(3) Schwalbe O. et al.: Die Beers-Liste, Medizinische Monatsschrift
für Pharmazeuten 30 (2007), 7, 244-248
(4) Dückelmann C. et al.: Pharmakovigilanz – Ein Handbuch über
Arzneimittelneben und -wechselwirkungen (2008), S. 60
Vorschläge zur Verbesserung
der Pharmakotherapie älterer
Patienten (2, 6):
l Erwägung von nicht-medikamentösen Therapieoptionen
l Weniger ist mehr: Wenn immer möglich nicht
mehr als drei Wirkstoffe gleichzeitig verordnen
l Zu Therapiebeginn langsam und mit niedriger
Dosis auftitrieren: „Start low and go
slow“
l Sowohl Anzahl der Medikamente als auch
deren Dosierung möglichst niedrig halten
l Bei neuen Symptomen zunächst immer an
eine mögliche Arzneimittel-Neben-/Wechselwirkung
denken
l Regelmäßige Überprüfung der Medikation
auf ihre Notwendigkeit hin (alle sechs bis
zwölf Monate und bei jeder Änderung) und
gegebenenfalls Absetzen; keine gewohnheitsmäßigen
Dauertherapien
l Vermeidung von Arzneistoffen, die laut
Beers-Liste für ältere Patienten nicht geeignet
sind
l Beachtung von Wechselwirkungen, v. a. mit
NSAR, Antihypertensiva, Allopurinol, Theophyllin
und Neuroleptika
l Besondere Beachtung der Compliance
(5) Heyn G.; Arzneimittel im Alter – Dosierungen häufi g zu hoch;
Pharmazeutische Zeitung online; Online im Internet: www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=2696&type=4
(Zugriff
am 12. 6. 2008)
(6) Bergert F. W. et al.: Hausärztliche Leitlinie „Pharmakotherapie
im Alter“; Version 1.07 vom 18. April 2007; Online im Internet:
http://www.pmvforschungsgruppe.de/pdf/03_publikationen/alter_ll.pdf
(Zugriff am 12. 6. 2008)
(7) Hastings S. N. et al.: The Quality of Pharmakotherapy in Older
Veterans Discharged From the Emergency Department or Urgent
Care Clinic; J. Am. Geriatr. Soc. 55 (2007), 9, 1339 - 1348

Versorgungsforschung
Vor kurzem fanden Sie in unserer Vertragspartnerzeitung
einen Beitrag, der sich mit der
Wirksamkeit medizinischer Maßnahmen im Alltag
kritisch auseinandersetzte. Die Unterschiede
zwischen Effi cacy und Effectiveness, die sich im
Arzneimittelbereich gut darstellen lassen, leiten
über zur allgemeinen Frage nach der Wirksamkeit
von im Gesundheitssystem erbrachten Leistungen
bei den Betroffenen. Die multidisziplinäre
Wissenschaft, die sich mit Fragestellungen aus
diesem Komplex beschäftigt, wird Versorgungsforschung
genannt.
Was ist Versorgungsforschung?
Entsprechend der Defi nition der deutschen Bundesärztekammer
(1) ist Versorgungsforschung die wissenschaftliche
Untersuchung der Versorgung von
Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten
Dienstleistungen und Produkten unter
Alltagsbedingungen. Gegenstand der Versorgungsforschung
ist die „letzte Meile“ des Gesundheitssystems.
Damit ist die konkrete Kranken- und Gesundheitsversorgung
in den Arztpraxen, Krankenhäusern
und sonstigen Gesundheitseinrichtungen zu verstehen,
in deren Rahmen die entscheidenden Versorgungsleistungen
zusammen mit den PatientInnen
erbracht werden. Sie zeichnet sich also durch ihre
besondere Nähe zur klinisch praktischen Patientenversorgung
der ärztlichen Tätigkeit aus.
Die zentrale Frage lautet: Welche Maßnahmen sind
unter welchen Rahmenbedingungen geeignet, gesundheitliche
Outcomes zu verbessern?
Im deutschsprachigen Raum ist die Versorgungsforschung
und die mit ihr assoziierten Begriffe Über-,
Unter- und Fehlversorgung durch das Gutachten
des deutschen Sachverständigenrates 2000/2001
in das Blickfeld einer größeren Öffentlichkeit getreten.
Die Experten kamen in ihrem Gutachten (2)
zu dem Schluss, dass einerseits viele Patienten ein
Übermaß an medizinischer Versorgung erhalten,
während anderen die notwendige medizinische Versorgung
vorenthalten wird und wieder andere falsch
behandelt werden. Diese Experten schätzten beispielsweise,
dass 30 Prozent aller Röntgenuntersuchungen
überfl üssig sind oder dass nicht einmal die
Hälfte aller Herzinfarktpatienten nach dem aktuellen
Stand des medizinischen Wissens behandelt wird.
Unter Überversorgung versteht man eine Behandlung,
die aus medizinischen Gründen nicht notwendig
und deren Nutzen nicht hinreichend gesichert
ist, die in unwirtschaftlicher (ineffi zienter) Form erbracht
wird oder deren geringer Nutzen die Kosten
nicht rechtfertigt.
Unterversorgung ist die teilweise oder gänzliche
Verweigerung von Versorgungsleistungen trotz anerkannten
Bedarfs, deren Nutzen hinreichend gesichert
ist und deren Einsatz wirtschaftlich vertretbar
ist.
Fehlversorgung ist jede Versorgung, durch die ein
vermeidbarer Schaden entsteht; um einen solchen
handelt es sich, wenn Leistungen erbracht werden,
deren Nutzen nicht hinreichend gesichert ist, Behandlungen
nicht fachgerecht durchgeführt oder
Leistungen unterlassen oder nicht rechtzeitig erbracht
werden, deren Nutzen und Wirtschaftlichkeit
hinreichend gesichert sind.
Auch wenn eine vergleichbare Untersuchung aus
Österreich fehlt, ist davon auszugehen, dass auch
hierzulande durch eine bedarfsgerechte Nutzung
„Theoretische Modelle müssen
sich auch unter Praxisbedingungen
bewähren.“
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therapie info INFORMATION FÜR VERTRAGSÄRZTE
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der verfügbaren Ressourcen, also durch Vermeidung
von Über-, Unter- und Fehlversorgung, die
Gesundheitsversorgung der Bevölkerung verbessert
werden könnte.
Aufgaben der
Versorgungsforschung:
Das Leitbild der Versorgungsforschung ist die
„lernende Versorgung“. Es beinhaltet das Ziel, die
Gesundheits- und Krankenversorgung in ein lernendes
System zu verwandeln, das durch geeignete
Lernstrukturen und – prozesse in der Lage ist,
die drei Ziele „Patientenorientierung, Qualität und
Wirtschaftlichkeit“ gemeinsam und kontinuierlich
zu verbessern. Zur Verwirklichung dieses Leitbildes
muss die Versorgungsforschung zwei Aufgabenkomplexe
bearbeiten:
Input Ë Throughput Ë Output Ë Outcome
zB Ressoucen Versorgungsstrukturen
Versorgungsprozesse
Versorgungstechnologien
Versorgungsleistung
Wirkung/
Ergebnis
1. Die Kranken- und Gesundheitsversorgung beschreiben,
erklären, gestalten, begleiten und
bewerten. Dies kann krankheitsspezifi sch oder
in einer umfassenderen Sicht krankheitsübergreifend
(Stichwort: Integrierte Versorgung) erfolgen.
2. Die Wissenschaften untereinander sowie Wissenschaft
und Praxis zielgerichtet integrieren,
das heißt als Querschnittsfach eine interdisziplinäre
Betrachtung der Versorgungssituation gewährleisten.
Der Implementierung, also der Übertragung von Erkenntnissen
der Wissenschaft in die tägliche Praxisroutine,
kommt dabei besondere Bedeutung zu.
Hier setzt die Implementierungsforschung an.
Systemtheoretisches Modell:
Zur Betrachtung des Versorgungssystems hat sich
in der Literatur das systemtheoretische Modell
etabliert (3):
Durch dieses Modell werden die Prozesse im Gesundheitssystem
transparenter gemacht und es
kann gezeigt werden, dass in einem System nicht
nur einfache Ursache-Wirkungs-Beziehungen herrschen,
sondern auch Wechselwirkungen und Rückkoppelungsprozesse
auftreten können. Die dadurch
bedingte Komplexität des Versorgungssystems erschwert
es, dieses zu verstehen und zu steuern. Die
Steuerbarkeit leidet zusätzlich daran, dass Eingriffe
in das System neben den beabsichtigten Folgen
zahlreiche unbeabsichtigte Folgen nach sich ziehen
können.
Die Elemente des Systems können wie folgt charakterisiert
werden:
Input: Der Input beschreibt alle Ressourcen, die in
das Versorgungssystem einfl ießen, sowie die Patienten.
Dabei interessieren in erster Linie die Faktoren
Personal (Auswahl, Qualifi kation, Fehlzeiten,
Motivation), Finanzierung (Ressource, Geld). Beim
Input „Patient“ muss zwischen Bedarf, Nachfrage
und Inanspruchnahme unterschieden werden. Erst
durch die Inanspruchnahme tritt der Patient in das
Versorgungssystem ein.
Throughput charakterisiert die Strukturen und Prozesse
im Versorgungssystem.
Output: Unter Output wird die konkret erbrachte
Versorgungsleistung verstanden.
Davon unterschieden wird der Outcome. Dieser
beschreibt das letztlich interessierende Ergebnis,
nämlich den durch die Versorgungsleistung erzeugten
Gewinn (oder Verlust) an Lebensjahren, Gesundheit,
Wohlbefi nden und / oder Lebensqualität.
Erst ein Gewinn an Gesundheit und / oder Lebensqualität
rechtfertigt die Existenz des Versorgungssystems.
Durch die Unterscheidung von Output
und Outcome wird auch dem Umstand Rechnung
getragen, dass das gesundheitliche Ergebnis nicht
nur von den erbrachten Versorgungsleistungen abhängt,
sondern auch von anderen Faktoren, wie etwa
der Mitarbeit des Patienten oder den sozioökonomischen
Rahmenbedingungen beeinfl usst wird.
Implementierungsforschung:
Ein Ansatz zur Verbesserung des Outputs des Gesundheitssystems
und letztlich zur Erzielung besserer
Outcomes ist die Übertragung von neuen

Erkenntnissen in die Versorgungsroutine. Hier, bei
der Übertragung bzw. Übertragbarkeit von Wissen
in die tägliche Praxis setzt die Implementierungsforschung
an.
Die Publikation hochwertiger und evidenzbasierter
Leitlinien allein ist zu wenig, dadurch wird eine Veränderung
im Praxisalltag deutlich verzögert oder gar
nicht erreicht. Es besteht zweifellos dringender Bedarf
nach effektiven Implementierungsstrategien.
In einem ersten Schritt müssen Hindernisse und Erfolgsfaktoren
einer erfolgreichen Implementierung
gefunden werden.
Barrieren gibt es viele:
im organisatorischen Kontext:
l Finanzielle Nachteile
l Organisatorische Einschränkungen (wie Zeitmangel)
l Haftungsrechtliche Konsequenzen
l Patientenwünsche und –erwartungen
im sozialen Kontext
l Bestehende Praxis-Routinen
l Meinungsführerschaften
l Überkommene Aus-, Fort- und Weiterbildungsinhalte
l Interessengruppen (wie Pharmaindustrie)
im professionellen Kontext
l Klinische Unsicherheit
l Selbstvertrauen in eigene Kompetenz und Fähigkeiten
l Tatendrang (Selbstverpfl ichtung zum Handeln)
l Überfl uss an Informationen
Neben Barrieren gibt es auch Anreize zur Leitlinienumsetzung,
wobei es keinen Goldstandard gibt („it
is not realistic to expect that one approach can solve
all the problems“). Vielmehr bedarf es spezieller
Ansätze, zugeschnitten auf die jeweilige Zielgruppe,
die das professionelle Umfeld, das jeweilige
Versorgungsproblem und weitere Faktoren berücksichtigen.
Als im Allgemeinen wirksam haben sich
Erinnerungshilfen (Reminder) und vielschichtige
Interventionen, die auf mehreren Ebenen ansetzen,
erwiesen; Feedbackberichte und Prüfungen zeigen
ebenso wie die Beispielwirkung lokaler Meinungsführer
gemischte Effekte, während für die Verbreitung
gedruckter Schulungsunterlagen und den
Besuch von Weiterbildungsveranstaltungen nur
fragliche Effekte gefunden wurden (4).
In Österreich spielt die Versorgungsforschung noch
nicht die ihr zustehende Rolle, wenn auch hierzulande
das Interesse zunehmend erwacht. Daten der
Sozialversicherungen können dabei eine Schlüsselrolle
spielen – sie bilden einen wichtigen Teil des
tatsächlich gelebten Versorgungsgeschehens ab
und wurden bereits bei der Studie „Use of recommended
medications after myocardial infarction in
Austria“ (5) und der Analyse der Auswirkungen von
Medikamentenverschreibungen im Krankenhaus auf
den niedergelassenen Bereich sowie in zahlreichen
Analysen zur Medikamentenversorgung in den Vertragspartnerzeitungen
genutzt.
Literatur:
„Leitlinien müssen auch
gelebt werden.“
1 Schwartz FW, et al. Bundesärztekammer (D), Arbeitskreis „Versorgungsforschung“
beim Wissenschaftlichen Beirat. Defi nition
und Abgrenzung der Versorgungsforschung; 09 2004. http://www.
bundesaerztekammer.de/page.asp?his=6.3289.3293.3294
2 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.
Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Gutachten
2000-2001. Über-, Unter- und Fehlversorgung.
3 Pfaff H,. Versorgungsforschung – Begriffsbestimmung, Gegenstand
und Aufgaben. In: Pfaff HSM, Lauterbach KW, et al. Hrsg.
Gesundheitsversorgung und Disease Management. Grundlagen
und Anwendungen der Versorgungsforschung. Verlag Hans
Huber 2003; 13-23
4 Ollenschläger G, Kirchner HMF. Leitlinien in der Medizin – scheitern
sie an der praktischen Umsetzung? Internist 2001; 42:473-
483
5 Winkelmayer WC et al. “Use of recommended medications after
myocardial infarction in Austria” Eur J Epidemiol 2008; 23 (2):
153-162
9

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Piroxicam – der Markt verändert sich
Im Juni 2007 informierte die europäische Zulassungsbehörde
EMEA über eine Neubewertung
von Piroxicam (1). In Folge thematisierten auch die
KV-Träger die neue sehr kritische Sicht zu Piroxicam
und zeigten die Patientenzahlen auf, die vom
notwendigen Veränderungsmanagement betroffen
sind (2-7):
l Patienten, die bei akuten Entzündungs- und
Schmerzzuständen mit Piroxicam behandelt
werden
l Patienten mit Langzeittherapie ohne Magenschutz
l Patienten mit einer maximalen Tagesdosis von
über 20mg
Wie verordneten österreichische Ärzte Piroxicam nach der neuen EMEA-Empfehlung?
Entwicklung der Patientenzahlen Okt 2007 – März 2008 gegenüber Gesamtjahr 2006:
BGKK KGKK NÖGKK StGKK TGKK WGKK
Akuttherapie - 59 % - 63 % - 58 % - 59 % - 55 % - 57 %
fehlender Magenschutz - 59 % - 58 % - 49 % - 58 % - 55 % - 51 %
zu hohe Dosierung - 59 % - 39 % - 38 % - 48 % - 40 % - 43 %
Sowohl die Entwicklung der Patientenzahlen als auch
die Verordnungszahlen sind seit der EMEA-Empfehlung
rückläufi g. Der Rückgang der Patientenzahlen
ist nur scheinbar höher als der Verordnungsrückgang
von ca. -30 %, da die Patientenversorgung
eines Halbjahres mit den historischen Daten eines
Gesamtjahres verglichen werden.
Packungen
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
2007/01
Diskussion
Die Aussendungen über die neue kritische Bewertung
von Piroxicam hat zu einem deutlichen Rückgang
in der Patientenversorgung mit diesem Medikament
geführt, der sich nach einigen Monaten
wieder stabilisiert hat. Erst mit der Streichung der
50-Stück-Packung aus dem EKO ab September
2008 wird ein weiterer Verordnungsrückgang erwartet.
Literatur
1 Pressemitteilung der EMEA 25.06.2007 http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/26514407en.pdf
2 Änderungen der Verwendung von Piroxicam, im blickpunkt
1/2008;10-11
3 Aktuelle Pressemitteilung der EMEA zu Piroxicam, Ökomed
1/2008;3-4
4 Änderungen der Verwendung von Piroxicam, therapie info
1/2008;10-11
5 Pressemitteilung der EMEA zu Piroxicam, medinfo 2/2008;5-7
6 Pressemitteilung der EMEA zu Piroxicam, Top Tipps 4/2007,
7-8
7 Aktuelle Pressemitteilung der EMEA zu Piroxicam, Ökonomie &
Praxis, 1/2008, 2-5
Verordnungsentwicklung Piroxicam M01AC01
2007/02
2007/03
2007/04
2007/05
2007/06
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2008/03
2008/04
2008/05

Ein Rezept um EUR 50.000,–
Indikation pulmonal arterielle Hypertension PAH
Die pulmonale Hypertonie wurde von der WHO
nach unterschiedlichen klinischen Kriterien eingeteilt.
Für die Therapieentscheidung steht allerdings
die funktionelle NYHA Klassifi kation und die
Studien- bzw. Zulassungsdokumentation der verfügbaren
Präparate im Vordergrund. Die Prognose
dieser seltenen Erkrankung ist ohne adäquate
Therapie sehr schlecht (1). Seit einiger Zeit stehen
jedoch wirkungsvolle Therapeutika zur Verfügung,
die größtenteils auch im Gelben Bereich des EKO
mit folgender Regel angeführt sind:
„Bei pulmonal arterieller Hypertension nach Durchführung
einer kompletten invasiven hämodynamischen
Messung inklusive eines akuten Vasoreaktivitätstests.
Diagnose, Erstverordnung und
engmaschige Kontrolle durch entsprechende Fachabteilungen
und Zentren.“
Aufgrund der hohen Jahrestherapiekosten, die bei
ca. EUR 30.000 pro Patient beginnen und im Einzelfall
auch EUR 300.000 betragen können, ist diese
Therapie nur in einem solidarisch fi nanzierten Gesundheitssystem
mit zusätzlicher Qualitätskontrolle
jeder einzelnen Therapie fi nanzierbar. Nachdem
nunmehr Ilomedin, Revatio, Tracleer, Thelin, Ventavisim
Gelben Bereich, sowie Volibris im Roten
Bereich des EKO gelistet sind, und Flolan und Remodulin
eine Zulassung für diese Indikation haben,
stellt sich die Frage, wie die Versorgungsdichte der
PAH mit diesen Medikamenten in Österreich ist.
Was ist die Erwartungshaltung? Aus der Literatur
kann eine Prävalenz der Erkrankung von 15 bis 50
betroffenen Personen pro Million Einwohner abgeleitet
werden (2,3,4).
2007 wurden auf Kosten der 9 Gebietskrankenkassen
behandelt:
l 116 Patienten mit mit Iloprost um EUR 573.273,24
l 150 Patienten mit Sildenafi l um EUR 495.544,50
l 310 Patienten mit Bosentan um EUR 6.948.415,78
Die Präparate Thelin und Volibris wurden erst 2008
in den EKO aufgenommen. Flolan und Remodulin
sind im Warenverzeichnis des Apothekerverlages
nicht angeführt und haben daher in der Apothekenabrechnung
keine zuordenbare Pharmanummer.
Einige SV-Träger konnten aber Daten zu diesen
Präparaten erheben: 5 SV-Träger mit insgesamt 3,0
Mio. Versicherten hatten 2007 8 Patienten mit Remodulin
oder Flolan und einem durchschnittlichen
Aufwand von EUR 135.000,– pro Patient.
Das österreichische Gesundheitssystem wurde in
internationalen Vergleichen als besonders innovativ
und patientenfreundlich bezeichnet (5,6,7). Die
in Relation zu den publizierten epidemiologischen
Daten gut argumentierbare Vollversorgung von Patienten
mit der Indikation PAH unterstreicht die
Leistungsfähigkeit des österreichischen Gesundheitswesens.
Diese hohe Versorgungsqualität auch
mit sehr teuren Medikamenten wird fi nanzierbar
durch
l kostengünstige Generikaverordnungen, v.a. von
PPI, ARB, ACE-I, SSRI
l Verordnung der am besten dokumentierten
Leitsubstanzen statt me-too Präparaten
l Biosimilareinstellungen statt Firmentreue
l kostenbewusstes innovatives Verordnungsverhalten
statt stagnierendem altbekanntem
Die SV-Träger wenden sich an die therapieführenden
Ärzte: Unterstützen Sie die Leistungsfähigkeit
unserer Gesundheitssystems! Innovation statt Stagnation.
Für Fragen zum Thema steht Ihnen Ihre
GKK oder der Autor gerne zur Verfügung: berthold.
reichardt@bgkk.at
Literatur
1 Diagnostik und Therapie der chronischen pulmonalen Hypertonie;
Clin Res Cardiol 96:301–330 (2007); Herausgegeben vom
Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz-
und Kreislaufforschung e.V.; http://leitlinien.dgk.org/images/
pdf/leitlinien_volltext/2007-05_pulmonalen_hypertonie.pdf (Zugang
am 16. 4. 2008)
2 Die pulmonale Hypertonie – Eine seltene Krankheit ohne Therapieoptionen?
Schweiz Med Forum Nr. 13 28. März 2001; http://
www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2001/2001-13/2001-13-374.
PDF (Zugang am 9. 10. 2008)
3 NICE: Epoprostenol, iloprost, bosentan, sitaxentan and sildenafi
l for the treatment of pulmonary arterial hypertension in adults
4 State-of-the-art paper: Pulmonary Arterial Hypertension; J Am
Coll Cardiol, 2008; 51:1527-1538
5 Wilking, Jönsson: A pan-European comparison regarding patient
access to cancer drugs; http://ki.se/content/1/c4/33/52/
Cancer_Report.pdf (Zugang am 9. 10. 2008)
6 Österreich Spitze bei moderner Krebstherapie; http://journale.
apa.at/cms/journale/gesundheit/dossier.pdf;jsessionid=a9L9je
LTwWc-?doc=CMS1221491934064 (Zugang am 9.10.2008)
7 Euro Health Consumer Index 2007; http://www.healthpowerhouse.com/media/Rapport_EHCI_2007.pdf
(Zugang am 9. 10.
2008)
11

therapie info INFORMATION FÜR VERTRAGSÄRZTE
12
Paradigmenwechsle zum Thema
Osteoporose, 3. Teil
Zusatzuntersuchung Labor:
Nur bei Vorliegen eines pathologischen Befundes
sollten zur Ausschlussdiagnostik der sekundären
Osteoporose folgende Parameter als Basis in Erwägung
gezogen werden:
Serum Kalzium Kreatinin
Serum Phosphat Albumin
Alkalische
Phosphatase und gGT
BSG/CRP, wenn
erhöht Protein-Elphor
Blutbild
Verlaufskontrollen sind nur bei Abweichungen sinnvoll.
Nach neueren Studien ist auch Diabetes mellitus
in die Differentialdiagnostik einzubeziehen, da
beim Typ-I das Frakturrisiko um das 12-Fache und
beim Typ-II um das 1,7-Fache erhöht ist. Dies liegt
in einer vermehrten Knochenresorption durch Glykosurie
und einer reduzierten Osteoblastenfunktion
durch die Insulindefi zienz.
Hyperthyreose (Osteoporose-Prävalenz 4-7%) und
primärer Hyperparathyreoidismus (selten, aber klinisch
lange inapparent) können einen Knochenmasseverlust
verursachen. Die primäre hereditäre
Laktoseintoleranz und Zöliakie können zu einer Malabsorption
von Kalzium und Vitamin-D führen. Bei
antiepileptischer Therapie sind Interaktionen mit
dem Vitamin-D-Stoffwechsel möglich. Dadurch ergeben
sich in Einzelfällen spezifi sche Ergänzungen
der Laborparameter:
TSH 25(OH)-Vitamin D3
Gonadenhormone
(FSH, Östradiol,
Testosteron
Harnkalzium aus 24
Stunden Harn
Parathormon Laktoseintoleranz-,
Zöliakiescreening
Weiterführende Spezialuntersuchungen (CTX, Osteocalcin,
Chopecalciferol, TRAP-5b, bALP) sind
bei Abweichungen in den zitierten Bereichen durch
Speziallabors möglich.
Zusatzuntersuchung Radiologie:
Der seitlichen Thoraxaufnahme kommt in der Frühdiagnostik
der Osteoporose zunehmend Bedeutung
zu, da dabei „silent fractures“ erkannt werden
können.
Die Projektionsradiographie im Bereich der Hüfte
wird heute nicht routinemäßig empfohlen. Diese
Untersuchung ist im Bereich von BWS und LWS
bei Rückenschmerzen oder schmerzunabhängigen
Frakturindikatoren sinnvoll. Die damit festgestellte
osteopenische Knochenstruktur ist nur ein
schwacher Prädiktor von Frakturen.
Die quantitative CT (QCT) und Sonographie (QUS)
sind heute in der Osteoporosediagnostik von DXA
abgelöst.
CT, MRI und Szintigraphien haben in der Osteoporosediagnostik
keinen Stellenwert.
Zusammenfassend kann gesagt werden:
1. Prophylaxe durch die Basismaßnahmen Bewegungskoordination,Muskelkraftverbesserung,
Ernährung und Lebensstil (Kalzium,
Vitamin-D)
2. Basisdiagnostik durch Erhebung der Risikofaktoren,
Anamnese, Klinik und DXA unter
Berücksichtigung des Alters.
3. weitere Zusatzdiagnostik im Einzelfall
4. Therapie mit Prophylaxe beginnen
5. Spezifi sche Osteoporosetherapie nach erfolgter
Basisdiagnostik und DXA und nicht
nach alleinigen technischen Parametern:
• Bisphosphonate Goldstandard, Knochenmasse
steigt nach 6 Monaten, 10 Jahreswirksamkeit,
Therapiedauer 3-5 Jahre, Therapiebeurteilung
durch DXA fraglich
• SERM Raloxifen Frauen postmenopausal,
cave Thromboembolierisiko
• Strontium ranelat bei Bisphosphonatunverträglichkeit
• Calcitonin second line
Literatur beim Verfasser

Blick über die Grenzen
Teil 2: Schweden
1, 2
Finanzierung und Ausgaben
Das schwedische Gesundheitssystem wird zu 71 %
durch Steuern fi nanziert, (Beveridge-System). Die
restliche Finanzierung erfolgt durch staatliche Zuschüsse
(16 %), Patientengebühren (3 %) und andere
Beiträge und Quellen. Es gibt einen einzigen
staatlichen Sozialversicherungsträger, die „Försäkringskassan“.
Sowohl die jährlichen nationalen Gesundheitsausgaben
als auch die Gesundheitsausgaben pro Kopf
sind in Schweden niedriger als in Österreich: Im Jahr
2005 betrugen die nationalen Gesundheitsausgaben
Schwedens 9,1 % des Bruttoinlandsprodukts,
in Österreich hingegen 10,2 %. Die kaufkraftbereinigten
Gesundheitsausgaben pro Kopf lagen im
selben Zeitraum in Schweden bei 2.918 US-$ und
in Österreich im Vergleich dazu bei 3.519 US-$.
Organisation 1
Die Organisation des schwedischen Gesundheitssystems
erfolgt auf drei Ebenen:
Auf der nationalen Ebene werden die Grundsätze
der gesundheitlichen Versorgung und die gesundheitspolitische
Ausrichtung vorgegeben. Das Ministerium
für Gesundheit und soziale Angelegenheiten
ist für den Erlass von Gesetzen und Verordnungen
zuständig, das Zentralamt für das Gesundheits- und
Zentralwesen für die Überwachung der Qualität und
die staatliche Auswertungsstelle für medizinischtechnologische
Versorgung für die Beurteilung sowohl
neuer als auch etablierter medizinischer Methoden.
Auf der regionalen Ebene sind die 21 Provinziallandtage
für die Bereitstellung und Finanzierung der
stationären und ambulanten medizinischen Versorgung
verantwortlich. Durch diese Dezentralisierung
kommt es zu großen regionalen Unterschieden in
der Versorgung.
Die Betreuung von Senioren und Menschen mit
besonderen Bedürfnissen im Rahmen der Haus-
und Heimpfl ege liegt im Aufgabenbereich der 290
schwedischen Gemeinden.
1, 3, 4
Ärztliche Hilfe
Innerhalb des zuständigen Provinziallandtages
besteht für die Patienten freie Arztwahl. 80 % der
schwedischen Allgemeinmediziner (als „Familienärzte“
bezeichnet) sind in so genannten Gesundheitszentren
tätig. Pro Gesundheitszentrum
arbeiten drei bis vier Familienärzte, acht bis zehn
Krankenschwestern oder –pfl eger, eine Hebamme,
ein bis zwei Physiotherapeuten und andere Gesundheitsexperten.
Die Zentren verfügen teilweise
auch über Röntgen und Labor. Der Rest der Allgemeinmediziner
arbeitet entweder privat oder hat
– was allerdings immer seltener vorkommt – einen
Vertrag mit den Provinziallandtagen abgeschlossen.
Die ambulante Versorgung durch Fachärzte fi ndet
vorwiegend in den Kliniken statt. Für fachärztliche
Behandlungen ist keine Überweisung notwendig im
Unterschied zu vielen anderen Ländern, in denen
dem Hausarzt eine Gatekeeper-Funktion zukommt.
Braucht nun ein Patient in Schweden ärztliche Hilfe,
so ruft er beim Gesundheitszentrum an und führt
zunächst ein Gespräch mit einer Distriktkrankenschwester
(= Krankenschwester, die bei einem Gesundheitszentrum
angestellt ist und Hausbesuche
durchführt, sowie das Verschreibungsrecht für be-
Schweden hat ein staatliches
Gesundheitssystem
13

therapie info INFORMATION FÜR VERTRAGSÄRZTE
14
Wartezeiten sind eine Schwachstelle
des schwedischen Systems.
stimmte Arzneimittel hat). Diese erteilt erste medizinische
Ratschläge und vereinbart, falls notwendig,
einen Termin mit einem Arzt. Die Wartezeit auf einen
Termin bei einem Allgemeinmediziner kann bis zu
einer Woche betragen, jene bei Fachärzten bis zu
drei Monaten.
5, 6, 7, 8
Heilmittel
Sämtliche Arzneimittel werden über die schwedische
Apothekenkette Apoteket abgegeben. Das
Apothekennetz wurde 1970 gegründet, ist in staatlicher
Hand und arbeitet ohne Gewinninteresse. Im
Jahr 2007 verfügte Apoteket über ca. 900 Filialen
sowie ca. 800 Apoteket-Vertreter. Bei letzteren handelt
es sich um Vertragspartner (zB Tankstellen), die
berechtigt sind, bestimmte OTC-Präparate in dünn
besiedelten Gebieten auszugeben, und man kann
bei ihnen ärztlich verordnete Arzneimittel bestellen.
Sie verfügen allerdings über kein pharmazeutisches
Fachwissen. Hausapothekenführende Ärzte gibt es
in Schweden nicht.
Die Verschreibung von Heilmitteln erfolgt entweder
auf einem herkömmlichen Rezeptformular oder in
mittlerweile rund 75 % der Fälle per e-Rezept. Dabei
handelt es sich um ein elektronisches Rezept,
das direkt vom verschreibenden Arzt an das Netz
von Apoteket übermittelt wird. Der Patient erhält
dann in der Apotheke seiner Wahl die verordneten
Arzneimittel gegen Vorlage seines Ausweises. Seit
dem Jahr 2005 werden die Daten der eingelösten
Rezepte für 15 Monate in einer e-Medikationsdatenbank
gespeichert. e-Rezepte sind bis zu zwölf
Monate gültig, wobei der Patient maximal den Drei-
Monats-Bedarf auf einmal abholen kann. Weiters
besteht die Möglichkeit, Rezepte unter Angabe
eines speziellen PIN-Codes via Internet oder durch
Anruf bei einem Call-Center einzulösen. Der Patient
kann sich jederzeit in der Apotheke eine Liste jener
Medikamente ausdrucken lassen, für die zwar Verschreibungen
vorliegen, die aber noch nicht abgeholt
wurden.
Erstattungsfähige Arzneimittel werden in eine Positivliste
aufgenommen, nachdem sie einer gesundheitsökonomischen
Bewertung durch ein Health
Technology Assessment unterzogen worden sind.
Es gibt eine Aut-idem-Regelung, durch die die Apotheken
dazu verpfl ichtet sind, das jeweils kostengünstigste
Präparat abzugeben. Möchte ein Patient
dennoch das teurere Arzneimittel haben, muss er
die Differenz zum kostengünstigsten aufzahlen. Die
Aut-idem-Regelung funktioniert in Schweden ohne
jegliche Kritik und hat bisher zu großen Ersparnissen
im Gesundheitssystem geführt.
1, 9
Selbstbehalte
Bei Arztbesuchen in Gesundheitszentren müssen
die Patienten eine Gebühr von zwischen 10 1 und
16 1 entrichten. Für Facharztkonsultationen ist
die Gebühr höher. Hat ein Patient bereits mit den
von ihm entrichteten Gebühren innerhalb der letzten
zwölf Monate nach dem ersten Arztbesuch die
Obergrenze von rund 100 1 erreicht, ist er von der
Zuzahlung befreit.
Auch für Heilmittel existieren Selbstbehalte: Bis
100 1 zahlt man den vollen Preis, darüber gibt es
degressiv gestaffelte Zuzahlungen. Die Höhe des
degressiv gestaffelten Selbstbehaltes richtet sich
danach, wie viel der Patient in diesem Jahr bereits
für Arzneimittel ausgegeben hat. Hat ein Patient innerhalb
von zwölf Monaten ab der ersten Behandlung
die Obergrenze von rund 195 1 erreicht, gilt er
für diese Periode als zuzahlungsbefreit.
1, 3, 6, 8
Chancen und Risiken
In der Vergangenheit wurden diverse Maßnahmen
zur Heilmittelkostendämpfung wie Erhöhung der
Patientenselbstbeteiligung, Spannensenkungen,
Streichungen von der Positivliste, Einführung von
Arzneimittelkomitees zur Steuerung des Verordnungsverhaltens
von Ärzten, die Einrichtung eines
pharmakoökonomischen Evaluierungsinstituts und
die Einführung der Generikasubstitution durchgeführt.

Das größte Problem im schwedischen Gesundheitssystem
stellen allerdings die langen Wartezeiten auf
ärztliche Behandlungen dar. Ende 2005 wurde von
der Regierung eine Behandlungsgarantie eingeführt,
die gewährleisten soll, dass kein Patient länger als
drei Monate auf einen Arzttermin warten muss. Wird
diese Frist nicht eingehalten, so wird dem Patienten
eine Behandlung an einem anderen Ort angeboten,
wobei die Kosten samt Reisekosten vom jeweiligen
Provinziallandtag übernommen werden.
Nachdem auch in Schweden der ökonomische
Druck immer größer wird, sind Kostenrestriktionen
und Effi zienzsteigerungen notwendig, um die beschränkt
vorhandenen Ressourcen optimal nutzen
zu können. Aus diesem Grund wird ein Leistungsvergleich
zwischen den teils sehr unterschiedlich
geführten Provinziallandtagen angestrebt. Da die
Daten aufgrund der starken Dezentralisierung auf
nationaler Ebene kaum vorhanden bzw. untereinander
nicht kompatibel sind, wird derzeit ein Modell
eingeführt, mit dem die erreichten Ziele und Ergebnisse
im Gesundheitsbereich besser evaluiert und
verglichen werden können.
Voraussichtlich ab Mitte 2009 soll der schwedische
Apothekenmarkt liberalisiert werden. Die Apotheken
der staatlichen Apothekengesellschaft sollen
zum Teil verkauft und der Markt für neue Anbieter
geöffnet werden. Ziel ist vor allem die Verbesserung
des Zugangs durch Erhöhung der Anzahl der
Apotheken (Schweden ist viermal so groß wie Österreich,
hat aber weniger Apotheken) und durch
Ausweitung der Öffnungszeiten sowie Reduktion
der Wartezeiten an den Schaltern. Derzeit wird die
Aufl ösung des Apothekenmonopols in Schweden
allerdings noch kontroversiell diskutiert.
Wir danken Herrn Mag. (FH) Thomas Steinschaden
für die Qualitätssicherung dieses Artikels.
Literatur
1 Das schwedische Gesundheitswesen, Schwedisches Institut,
Januar 2007; http://www.sweden.se/upload/Sweden_se/german/factsheets/SI/Das_schwedische_Gesundheitswesen_
TS76r.pdf (Zugriff am 26. 6. 2008)
2 G. Kochler, Gesundheitsausgaben: Schweiz wiederum im zweiten
und dritten Rang; Schweizerische Ärztezeitung 88 (2007),
47; 2004-2007
3 Das schwedische Gesundheitssystem, Rheinhessische Patienteninformation;
http://www.gesundheitsseiten.de/start.php?na
s=l,0350,0260&thema=Schweden&SID=9b 1409bba5375 (Zugriff
am 26. 6. 2008)
4 Staatl. Gesundheitszentren, In Schweden leben und arbeiten
- Das Netzwerk in Schweden; http://www.inschweden.se/gesundheit/rztl.-hilfe-vardcentralen/staatl.-gesundheitszentren.
html (Zugriff am 26. 6. 2008)
5 Apoteket; http://www.apoteket.se/content/1/c4/49/47/ApoteketGerman.pdf
(Zugriff am 26. 6. 2008)
6 Schweden hebt das Apothekenmonopol auf, Bundesagentur
für Außenwirtschaft; http://www.handelskammer.cci.se/data/
apoteket.pdf (Zugriff am 26. 6. 2008)
7 Th. Steinschaden, The Implementation of e-Prescribing of Pharmaceuticals
in Austria and Sweden - Status and Attitudes of
Doctors; Diploma Thesis submitted at the IMC University of Applied
Sciences Krems, Mai 2008
8 ÖBIG, Arzneimittelausgaben. Strategien zur Kostendämpfung
in der EU (2001)
9 S. Vogler et al., Arzneimittel: Wer zahlt? Erstattung und Selbstbeteiligung
in der erweiterten EU; Soziale Sicherheit 59 (2006),
10, 411 – 418
Red.
Zugang zu Heilmitteln
verbessern.
15

therapie info INFORMATION FÜR VERTRAGSÄRZTE
16
Antipsychotika bei Kindern und
Jugendlichen
Die Antipsychotika Olanzapin (Zyprexa), Quetiapin
(Seroquel und Generika) und Risperidon (Risperdal
und Generika) haben keine bzw. eine eingeschränkte
Zulassung für Kinder und Jugendliche.
Zulassung bei Kindern und Jugendlichen lt. Austria-Codex,
Stand 1. 7. 2008:
Aripiprazol: Es gibt keine Erfahrungen bei Kindern
und Jugendlichen unter 18 Jahren.
Olanzapin: Es gibt keine Erfahrungen bei Kindern
Quetiapin: Die Sicherheit und Wirksamkeit von
Seroquel wurden bei Kindern und Jugendlichen
nicht untersucht.
Risperidon: Risperdal ist indiziert zur Behandlung
von Anpassungsstörungen und anderen impulshaften
Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern,
Jugendlichen und Erwachsenen mit unterdurchschnittlichen
intellektuellen Funktionen und geistiger
Zurückgebliebenheit, bei denen destruktive
Verhaltensweisen (z. B. aggressives, impulsives
und eigengefährdendes Verhalten) vorherrschen.
Risperdal ist indiziert zur Behandlung von Autismus
bei Kindern und Jugendlichen.
Es mehren sich die Hinweise auf den Einsatz der
Antipsychotika bei Kindern (1, 2). Dies wird kri-
Kinder sind anders.
tisch gesehen, weil es keine Zulassungsdaten gibt,
und somit die Wirksamkeit und Verträglichkeit bei
Kindern und Jugendlichen nicht geprüft ist. Eine
rezente Studie bei Kindern und Jugendlichen mit
Schizophrenie bestätigt dies (3). Außerdem wird auf
die Nebenwirkungen der neueren Antipsychotika
mit Gewichtszunahme und metabolischen Problemen
hingewiesen.
Bundesdeutsche Daten zeigen eine Zunahme der
Verordnungen von Antipsychotika in den Jahren
2001-2006 (1). Auch in Österreich werden die Antipsychotika
vermehrt bei Kindern und Jugendlichen
eingesetzt.
Tabelle 1:
Bundesweite Verordnungen von Antipsychotika bei
Kindern und Jugendlichen in den Jahren 2000 und
2007 (Quelle: Pegasus)
Substanz
Patientenalter
5 bis 10 Jahre
Patientenalter
10 bis 15 Jahre
2000 2007 2000 2007
Aripiprazol 0 18 0 107
Olanzapin 35 56 106 401
Quetiapin 0 78 2 729
Risperidon 74 719 384 3.561
Aufgrund der fehlenden Zulassung (mit teilweisen
Ausnahmen für Risperidon), der mangelhaft dokumentierten
Wirksamkeit und der diskutierten Sicherheitsmängel
sollte die Indikationsstellung für
den Einsatz von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen
besonders streng gehandhabt werden.
Auf die gesetzlichen Vorgaben der Patienteninformation
und Einverständniserklärung für den Einsatz
außerhalb der Zulassung sollte im Eigeninteresse
des behandelten Arztes besonderer Wert gelegt
werden.
Literatur
1 Kinder: Neuroleptikagebrauch steigt, Arzneitelegramm 2008;
39: 69-70
2 Study of Newer Antipsychotics Finds Risks for Youths,
New York Times 2008, September 15
3 Double-Blind Comparison of First- and Second-Generation Antipsychotics
in Early-Onset Schizophrenia and Schizo-affective
Disorder: Findings From the Treatment of Early-Onset Schizophrenia
Spectrum Disorders (TEOSS) Study; Am J Psychiatry.
2008 Sep 15 [Epub ahead of print]