Rahmenvertrag über die Hilfsmittelversorgung - HEK

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Rahmenvertrag über die Hilfsmittelversorgung - HEK

Rahmenvertrag über die Hilfsmittelversorgung

gemäß § 127 Abs. 2 SGB V

zwischen der

HEK

Wandsbeker Zollstraße 86 – 90

22041 Hamburg

hkk

Martinistraße 26

28195 Bremen

- nachstehend Ersatzkasse oder Ersatzkassen genannt -

und

xxx

Leistungserbringergruppenschlüssel: xx xx xxx

- nachstehend Leistungserbringer genannt -


§ 1 Gegenstand und Anwendungsbereich des Vertrages

Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag

(1) Dieser Vertrag regelt die Einzelheiten der Versorgung der Versicherten der Ersatzkasse mit

orthopädischen Maßschuhen, orthopädischen Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh und

den weiteren in den Anlagen dieses Vertrages aufgeführten Hilfsmitteln nach Maßgabe des § 33

Abs. 1 SGB V.

(2) Der Leistungserbringer bedient sich zur Leistungserbringung seiner Mitgliedsbetriebe bzw. deren

Niederlassungen (nachfolgend „Leistungserbringer“ genannt). Der Leistungserbringer verpflichtet

sich zur Leistungserbringung nach Maßgabe dieses Vertrages.

(3) Der Leistungserbringer stellt der Ersatzkasse vor Vertragsbeginn eine tabellarische Übersicht zur

Verfügung, in der sämtliche am Vertrag teilnehmende Leistungserbringer aufgelistet sind. Die

Übersicht ist im MS Excel-Format entsprechend der in Anlage 1 beschriebenen Datenstruktur zu

erstellen. Der Leistungserbringer informiert die Ersatzkasse unverzüglich über Änderungen in

Form einer aktualisierten Teilnehmerliste, wobei die Änderungen durch Hervorhebungen

gekennzeichnet sind. Mitgliedsbetriebe und ihre Niederlassungen nehmen frühestens ab dem

Zugang der Meldung an diesem Vertrag teil. Die Ersatzkasse hat das Recht, die Vertragsteilnahme

einzelner Mitgliedsbetriebe und deren Niederlassungen in begründeten Fällen zu widerrufen.

(4) Es besteht zwischen den Vertragsparteien Einigkeit darüber, dass dieser Vertrag Vereinbarungen

der Ersatzkasse mit anderen Leistungserbringern bzw. ihren Berufsverbänden nicht ausschließt,

die sich auf die hier geregelten Produktbereiche beziehen.

(5) Bisher für den Leistungserbringer geltende vertragliche Regelungen mit der Ersatzkasse treten

endgültig außer Kraft, soweit sie sich auf die in den Anlagen geregelten Produktbereiche

beziehen.

§ 2 Präqualifizierung

(1) Dieser Vertrag berechtigt den Leistungserbringer nur zur Abgabe der in den Anlagen geregelten

Hilfsmittel, wenn der Leistungserbringer die Voraussetzungen gemäß der „Empfehlung nach §

126 Abs. 1 S. 3 SGB V für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden,

zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln“

vom 18. Oktober 2010 (nachfolgend „Empfehlungen nach § 126 Abs. 1 SGB V“ genannt) in der

jeweils gültigen Fassung erfüllt und für die zum anderen eine Lieferung nach diesem Vertrag

vereinbart ist. Von der Erfüllung dieser Voraussetzungen wird ausgegangen, wenn die Eignung

des Leistungserbringers im Rahmen des Präqualifizierungsverfahrens nach § 126 Abs. 1a SGB V

von einer geeigneten Stelle (Präqualifizierungsstelle) bestätigt wurde und dieser Nachweis noch

Gültigkeit besitzt.

(2) Dieser Vertrag gilt für den Leistungserbringer nur, solange er die Voraussetzungen für eine

ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der in

diesem Vertrag geregelten Hilfsmittel erfüllt (§ 126 Abs. 1 S. 2 SGB V) und ein gültiger Nachweis

(Präqualifizierungsbestätigung) besteht. Wenn nach Anschluss des Vertrages festgestellt wird,

dass der Leistungserbringer die Voraussetzungen nach § 126 Abs. 1 S. 2 SGB V nicht oder nicht

mehr erfüllt, hat der Leistungserbringer innerhalb von drei Monaten die Möglichkeit, die

Übereinstimmung herzustellen. Gleiches gilt wenn die Präqualifizierungsbestätigung keine

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Gültigkeit mehr entfaltet. In diesem Fall wird der Vertrag bis zum Ablauf der Frist ruhend gestellt,

d.h. bereits begonnene Versorgungen werden fortgeführt; Neu- oder Folgeversorgungen werden

hingegen nicht durchgeführt. Sofern der Leistungserbringer den Ersatzkassen innerhalb der o.g.

Frist seine Eignung nach § 126 Abs. S. 2 SGB V nicht nachweist, tritt der Vertrag endgültig außer

Kraft.

§ 3 Voraussetzungen der Leistungserbringung

(1) Voraussetzung für die Abgabe der vertraglich vereinbarten Hilfsmittel ist die vollständig

ausgestellte vertragsärztliche Verordnung (Muster 16) oder eine Krankenhausverordnung.

(2) Zur Durchführung einer Versorgung ist der Ersatzkasse vor Beginn der Versorgung ein

Kostenvoranschlag einzureichen. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, diesen der

Ersatzkasse in elektronischer Form (eKV) zu übermitteln. Sofern der Leistungserbringer noch

nicht an der elektronischen Übermittlung teilnimmt, besteht eine Übergangsfrist von sechs

Monaten. Ist der Leistungserbringer nach Ablauf von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieses

Vertrages nicht in der Lage, eine elektronische Datenübermittlung vorzunehmen, so greift § 11

des Vertrages und kann die fristlose Kündigung des Vertrages zur Folge haben.

(3) Während der Übergangsfrist ist die Übersendung des Kostenvoranschlages in schriftlicher Form

möglich. Dem Kostenvoranschlag ist die ärztliche Verordnung im Original beizufügen. Eine

Übersendung des Kostenvoranschlages einschließlich der ärztlichen Verordnung per Fax ist nach

Rücksprache mit der Ersatzkasse möglich. Der Kostenvoranschlag enthält mindestens die

folgenden Angaben:

• Name und Anschrift des Leistungserbringers,

• Institutionskennzeichen des Leistungserbringers,

• Versichertendaten (Name, Geburtsdatum, Anschrift und Versichertennummer),

• ggf. ergänzende Angaben zur Diagnose des Arztes nach Feststellungen des

Leistungserbringers,

• Bezeichnung des Hilfsmittels/der Leistung

• Zehnstellige Hilfsmittelpositionsnummer oder zehnstellige Abrechnungspositionsnummer

• ggf. Herstellerangabe,

• Modellbezeichnung bzw. Beschreibung der Versorgung und

• Preis zzgl. der bei der Lieferung geltenden Mehrwertsteuer sowie der Mehrwertsteuersatz

(4) Für den Fall, dass der Vertrag bei bestimmten Hilfsmittelversorgungen die Möglichkeit einer

Direktabrechnung (Genehmigungsfreigrenze) vorsieht, können die Leistungen direkt abgerechnet

werden, ohne dass es der Einreichung eines Kostenvoranschlages bedarf.

(5) Der Leistungserbringer stellt sicher, dass die Versicherten der Ersatzkasse nur mit

funktionsgerechten und technisch einwandfreien Hilfsmitteln versorgt werden. Die

Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses gemäß § 139 SGB V hat der

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Leistungserbringer bei der Hilfsmittelversorgung einzuhalten. Es gilt die zum Zeitpunkt der

Auftragserteilung aktuelle Fassung des Hilfsmittelverzeichnisses.

§ 4 Leistungserbringung

(1) Der Leistungserbringer übernimmt bei der Leistungserbringung sämtliche Verpflichtungen, die

sich aus dem Gesetz über Medizinprodukte vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146) in der jeweils

gültigen Fassung ergeben. Neu angefertigte orthopädische Maßschuhe sind unter Angabe des

Herstellungszeitpunkts (Monat und Jahr) und des ausführenden Betriebes (Angabe Firmenname

und -sitz bzw. Institutionskennzeichen) möglichst dauerhaft und lesbar zu kennzeichnen. Wird die

Kennzeichnung bei Instandsetzungsarbeiten beseitigt oder unleserlich, so ist sie zu erneuern.

(2) Für die gelieferten und instandgesetzten Hilfsmittel gilt bei Sachmängeln und fehlenden

zugesicherten Eigenschaften die gesetzliche Gewährleistungsfrist von zwei Jahren ab ihrer

Ablieferung an den Versicherten. Haftung und Gewährleistung richten sich nach den gesetzlichen

Bestimmungen.

(3) Der Leistungserbringer ist verpflichtet, das gelieferte Hilfsmittel bei Bedarf bis zu dreimal

nachzubessern bis die Passgenauigkeit an dem erkrankten Fuß sichergestellt ist. Die Versorgung

kann abgerechnet werden, wenn das Hilfsmittel nach der Anpassung an den Versicherten

ausgeliefert wurde und dieser die Passgenauigkeit des Hilfsmittels bestätigt hat. Der Empfang

des Hilfsmittels und dessen Passgenauigkeit ist durch den Versicherten unter Angabe des

Empfangsdatums in der Patientenerklärung/Empfangsbestätigung (Anlage 8) schriftlich zu

bestätigen.

(4) Bei der Versorgung des Versicherten mit Einlagen, orthopädischen Maßschuhen bzw.

orthopädischen Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh ist die anliegende

Patientenerklärung/Empfangsbestätigung (Anlage 8) zu verwenden und den

Abrechnungsunterlagen beizufügen.

(5) Sofern die Feststellungen des Leistungserbringers zum Gesundheitszustand des Versicherten von

den Angaben auf der ärztlichen Verordnung des Arztes abweichen bzw. durch den

Leistungserbringer Feststellungen getroffen wurden, die in den Angaben auf der ärztlichen

Verordnung nichts ausreichend Ausdruck gefunden haben, ist der Leistungserbringer verpflichtet,

diese Unstimmigkeiten durch Rücksprache mit dem Arzt zu klären und ggf. eine Änderung oder

Erweiterung der Angaben der ärztlichen Verordnung zu bewirken. Sofern die Diagnose des Arztes

den Krankheitszustand des Versicherten nur unzureichend beschreibt, macht der

Leistungserbringer in seinem Kostenvoranschlag weitere Angaben, um den Gesundheitszustand

des Versicherten zu konkretisieren.

(6) Auf Anforderung der Ersatzkasse hat der Leistungserbringer die Unterlagen, mit denen die

Versorgung dokumentiert wird (bspw. Fotos, Trittspuren) per E-Mail an die Ersatzkasse zu

übermitteln. Gleiches gilt, wenn der Leistungserbringer eine Übermittlung der Dokumentation für

sachdienlich hält.

(7) Haus- und Krankenhausbesuche sind abrechnungsfähig, soweit dies in den nachfolgenden

Vergütungsregelungen der jeweiligen Produktbereiche ausdrücklich geregelt ist. Bei einer

Verordnung durch einen Krankenhausarzt wird das Erfordernis eines Krankenhausbesuchs durch

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den Leistungserbringer unterstellt. Der Krankenhausbesuch ist schriftlich durch den

Leistungserbringer zu dokumentieren und den Abrechnungsunterlagen beizufügen.

Diese Dokumentation enthält mindestens folgende Angaben:

• Einsatzort (Name und Anschrift des Krankenhauses),

• Zeitpunkt und Dauer des Besuchs und

• Länge der Fahrstrecke von der Betriebsstätte des Leistungserbringers bis zum Krankenhaus.

(8) Der Leisten ist Eigentum des Leistungserbringers. Im Einzelfall ist bei Bedarf der Leisten dem

Versicherten, der Ersatzkasse oder einem anderen Leistungserbringer auszuhändigen bzw.

zuzusenden.

§ 5 Versorgungsumfang

(1) Die Ersatzkasse erstattet im Rahmen der Erstversorgung des Versicherten die Kosten für zwei

Paar orthopädische Straßenschuhe, wobei das zweite Paar (Wechselpaar) erst dann bewilligt

werden kann, wenn das erste Paar (Hauptpaar) mindestens vier Wochen erfolgreich durch den

Versicherten erprobt wurde.

(2) Die Kosten einer Folgeversorgung für orthopädische Straßenschuhe übernimmt die Ersatzkasse,

wenn seit der Abgabe des betreffenden Paars Schuhe im Rahmen der Vorversorgung zwei Jahre

vergangen und die Schuhe nicht mehr gebrauchsfähig sind.

(3) Sofern der Leistungserbringer im Einzelfall eine vorzeitige Versorgung für zwingend

erforderlich hält, hat dieser der Ersatzkasse eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung unter

Beifügung eines Kostenvoranschlages vorzulegen.

(4) Der Versicherte kann zusätzlich mit orthopädischen Hausschuhen versorgt werden.

Voraussetzung hierfür ist, dass der verordnende Arzt die Erforderlichkeit schriftlich bestätigt.

Darüber hinaus kann der Versicherte anstelle eines Paars orthopädischer Maßschuhe mit

orthopädischen Hausschuhen versorgt werden. Eine Folgeversorgung mit orthopädischen

Hausschuhen kann erst nach Ablauf von vier Jahren vorgenommen werden.

(5) Für den Fall, dass der Versicherte regelmäßig Sport treibt, übernimmt die Ersatzkasse die Kosten

für ein Paar orthopädische Sportschuhe, soweit sie zur Ausübung dieser Sportart erforderlich

sind. Hierzu ist eine medizinische Begründung der Notwendigkeit des Arztes erforderlich. Eine

Folgeversorgung mit orthopädischen Sportschuhen kann erst nach Ablauf von vier Jahren

vorgenommen werden.

(6) Sofern der Versicherte im Zusammenhang mit Übungsbehandlungen im Wasser

(Krankengymnastik im Bewegungsbad) oder mangels anderer Alternativen im Zusammenhang

mit der Körperhygiene orthopädische Badeschuhe benötigt, übernimmt die Ersatzkasse auch

die Kosten hierfür, wenn der unbeschuhte Fuß nicht belastet werden darf und selbst kurze

Wegstrecken nicht anders zurückgelegt werden können. Kinder haben einen Anspruch auf

orthopädische Badeschuhe, wenn diese zur Teilnahme am Schulsport erforderlich sind. In diesen

Fällen ist eine medizinische Begründung der Notwendigkeit des Arztes erforderlich. Eine

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Folgeversorgung mit orthopädischen Badeschuhen ist grundsätzlich erst nach Ablauf von vier

Jahren möglich.

(7) Instandsetzungen an orthopädischen Schuhen und Ersatzbettungen können bis zu

einem Betrag von 150,00 € zzgl. MwSt. (Gesamtsumme der ärztlichen Verordnung) auf

Veranlassung des Versicherten innerhalb eines Zeitraums von zwei Jahren ohne ärztliche

Verordnung auf der Grundlage eines Kostenvoranschlags durchgeführt werden. Dies gilt jedoch

nicht für Reparaturen, die durch eine normale Abnutzung an Sohle und Absatz erforderlich

geworden sind (Verschleißreparaturen). Diese sind vom Versicherten zu tragen.

(8) Die Ersatzkasse trägt als Erstversorgung die Kosten für drei Paar orthopädische

Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh und anschließend die Kosten für zwei Paar

pro Jahr.

(9) Diabetische Versorgungen dürfen nur von Leistungserbringern angefertigt werden, die nach

den Richtlinien des Zentralverbandes für Orthopädie-Schuhtechnik für diese Versorgungsart

zertifiziert sind. Im Übrigen ist eine Zertifizierung nicht erforderlich. Diabetische Versorgungen

sollen anhand des Formulars „Befundbogen Diabetische Versorgung“ (Anlage 4) dokumentiert

werden. Dieses Formular ist der Ersatzkasse auf Anforderung zu übermitteln.

(10) Der Leistungserbringer gewährleistet für alle vertraglich vereinbarten Leistungen – mit Ausnahme

des gesetzlichen Eigenanteils (§ 61 SGB V) und den Kosten für die vom Versicherten

beanspruchten Leistungen, die über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgehen (§ 33

Abs. 1 S. 5 SGB V) - eine aufzahlungsfreie Versorgung. Hiervon ausgenommen sind die

festbetragsgeregelten Hilfsmittel der Produktgruppe 08 (Einlagen), sofern diese individuell

gefertigt werden.

(11) Für orthopädische Schuhzurichtungen und Einlagen (je Paar) besteht eine

Genehmigungsfreigrenze von 150,00 € zzgl. MwSt. (Gesamtsumme der ärztlichen Verordnung),

so dass der Ersatzkasse für diese Leistungen bis zu diesem Betrag kein Kostenvoranschlag

eingereicht werden muss.

§ 6 Qualität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Versorgung der Versicherten hat zweckmäßig und wirtschaftlich nach Maßgabe der §§ 12,

135a SGB V zu erfolgen. Qualität und Wirksamkeit haben dem allgemeinen Stand der

medizinischen Kenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

Hierfür gelten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von

Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien) in der jeweils geltenden

Fassung. Hierzu gehört insbesondere die Einhaltung der auf der Verordnung angegebenen Anzahl

und Produktart. Weiterhin sind die verordnete Art der Herstellung (Konfektion, Maßkonfektion,

Anfertigung) sowie ggf. weitere Hinweise des Arztes zu beachten.

(2) Die Ersatzkasse hat jederzeit das Recht, die Qualität der Versorgung in geeigneter und gesetzlich

zulässiger Weise zu überprüfen bzw. überprüfen zu lassen. Hierzu zählen insbesondere

Begutachtungen durch den MDK (nach Möglichkeit in Zusammenarbeit mit den orthopädischen

Versorgungsstellen), Versichertenbefragungen und Betriebsbegehungen.

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(3) Rückfragen der Ersatzkasse im Zusammenhang mit der Durchführung dieses Vertrages, die die

Abgabe bzw. Abrechnung von Leistungen betreffen, sind vom Leistungserbringer in einem

angemessenen Umfang kostenlos und unverzüglich zu beantworten.

§ 7 Leistungsgewährung und Preisgestaltung

(1) Der Leistungserbringer stellt sicher, dass die Versicherten der Ersatzkasse nur mit

funktionsgerechten und technisch einwandfreien Hilfsmitteln versorgt werden. Ggf. darüber

hinaus gehende produktspezifische Anforderungen an die Leistung sind in den Anlagen des

Vertrages geregelt. Der Leistungserbringer gewährleistet die sach- und fachgerechte Abgabe der

Hilfsmittel.

(2) In der Vergütung ist die fachgerechte Versorgung mit diesen Hilfsmitteln und allen damit in

Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen enthalten.

Hierunter fallen insbesondere

die Beratung des Versicherten,

• Körpervermessungen (bspw. Digitalmessungen, Trittspurabdruck),

• Lieferung und Nachlieferung der vertraglich geregelten Hilfsmittel,

• Erprobung der vertraglich geregelten Hilfsmittel,

• Erstellung, Nachbesserung (nach Maßgabe des § 4 Abs. 3 des Rahmenvertrages) und

Anpassung des Hilfsmittels und

• Betreuung und Einweisung der Versicherten oder der betreuenden Personen (Verwandte,

Pflegepersonal usw.) in den Gebrauch des Hilfsmittels. Diese Serviceleistungen sind bei

Bedarf am Wohnort des Versicherten, im Krankenhaus oder in der Pflegeeinrichtung

vorzunehmen.

Für Porto, Versand und Verpackung werden weder dem Versicherten noch der Ersatzkasse

Kosten in Rechnung gestellt.

(3) Eigenwünsche des Versicherten (bspw. aufwändigere Ausführung des Hilfsmittels, modische

Wünsche des Versicherten) im Bereich der PG 31, die nicht der Leistungspflicht der Ersatzkasse

unterliegen, müssen direkt mit dem Versicherten abgerechnet werden. In diesem Fall darf der

therapeutische und funktionelle Zweck der verordneten Leistung nicht beeinträchtigt werden.

Sofern eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Versorgung auf Wunsch des

Versicherten erfolgt, ist dies in dem Formular „Erklärung des Versicherten zu einer über das Maß

des Notwendigen hinausgehenden Hilfsmittelversorgung“ (Anlage 9) zu dokumentieren. Auf

Anforderung der Ersatzkasse ist der Leistungserbringer verpflichtet, die Erklärungen der

Ersatzkasse zur Verfügung zu stellen. Sofern sich der Versicherte erst nach Auftragserteilung für

eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Versorgung entscheidet, ist dieses Formular

den Abrechnungsunterlagen beizufügen.

(4) Bestehen für bestimmte vertraglich vorausgesetzte Leistungen keine Vertragspreise und

enthalten die Anlagen keine abweichende Regelung, kann der Leistungserbringer sich diese

Leistung auf der Grundlage eines Kostenvoranschlages von der Ersatzkasse genehmigen lassen.

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In diesem Fall ist die Ersatzkasse berechtigt, im Rahmen des § 12 Abs. 1 SGB V

(Wirtschaftlichkeitsgebot) Vergleichsangebote einzuholen.

(5) Ein Anspruch auf Durchführung der Versorgung aufgrund einer ärztlichen Verordnung des

Versicherten besteht erst ab der Auftragserteilung. Für Leistungen, für die ein Kostenvoranschlag

einzureichen ist, gilt der Auftrag als erteilt, wenn dem Leistungserbringer die

Kostenübernahmeerklärung der Ersatzkasse vorliegt. Vor einer Auftragserteilung ist der

Leistungserbringer auf Wunsch des Versicherten zur Herausgabe der Verordnung verpflichtet. Bei

den Leistungen, für die kein Kostenvoranschlag eingereicht werden muss, gilt die Übergabe der

Verordnung an den Leistungserbringer als Auftragerteilung. Kosten, die vor der Auftragserteilung

entstehen, können weder beim Versicherten noch bei der Ersatzkasse geltend gemacht werden.

Privatrechtliche Vereinbarungen mit dem Versicherten mit dem Ziel, diese Regelungen zu

umgehen, sind unzulässig und gelten als schwerwiegender Vertragsverstoß. Abweichendes gilt,

wenn der Versicherte nach ausdrücklichem Hinweis auf die vertraglichen Bestimmungen auf

sofortige Belieferung besteht und eine entsprechende Erklärung unterzeichnet hat.

§ 8 Datenschutz

(1) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Bestimmungen über den Datenschutz

(Bundesdatenschutzgesetz (BDSG), Sozialgesetzbuch (SGB I und SGB X)) insbesondere zum

Schutz der Sozialdaten zu beachten, personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus

diesem Vertrag ergebenden Aufgaben zu verarbeiten, bekannt zu geben, zugänglich zu machen

oder sonst zu nutzen.

(2) Der Leistungserbringer unterliegt hinsichtlich der Person des Versicherten und dessen Krankheiten

der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber den behandelnden

Ärzten, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und der Ersatzkasse, soweit sie zur

Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Der Leistungserbringer verpflichtet seine

Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen.

§ 9 Abrechnungsmodalitäten

Die Verwendung des Institutionskennzeichens sowie das Abrechnungsverfahren sind in Anlage 10

geregelt.

§ 10 Zusammenarbeit zwischen dem Leistungserbringer und Dritten

(1) Leistungserbringer dürfen nur Leistungen abrechnen, die sie selbst erbracht haben. Leistungen,

die an einen Unterauftragnehmer vergeben werden, für die der Leistungserbringer aber weiterhin

die Verantwortung trägt, werden im Rahmen dieser Vereinbarung als eigene Leistungen des

Leistungserbringers definiert.

(2) Eine Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depots bei Vertragsärzten, Krankenhäusern

oder sonstigen Einrichtungen ist unzulässig, soweit es sich nicht um Hilfsmittel handelt, die zur

Versorgung in Notfällen benötigt werden. Ebenfalls unzulässig sind regelmäßige, vorterminierte

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Sprechstunden von Leistungserbringern in Arztpraxen und Kliniken. Hiervon ausgenommen ist die

interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Arzt und Leistungserbringer, sofern im konkreten

Versorgungsfall eine Zusammenarbeit zwischen Arzt und Leistungserbringer erforderlich ist. Im

Übrigen gilt die Regelung des § 128 SGB V.

(3) Im Einzelfall sind in Arztpraxen und stationären oder sonstigen Einrichtungen Beratungen und

Notfallversorgungen mit Hilfsmitteln durch den Leistungserbringer nur auf Anforderung des

Arztes zulässig. Zulässig sind auch Anpassungsleistungen von individuell handwerklich gefertigten

Hilfsmitteln durch Leistungserbringer in der Praxis des Arztes und in stationären oder sonstigen

Einrichtungen, nachdem das Hilfsmittel in der eigenen Werkstatt des Leistungserbringers

gefertigt wurde. Voraussetzung ist, dass die Anpassung in der Arztpraxis vom Arzt aus

medizinischen Gründen für erforderlich gehalten wird.

(4) Eine Vergütung von Dienstleistungen oder die Gewährung anderer Vorteile an niedergelassene

Ärzte, stationäre oder sonstige Einrichtungen bzw. deren Mitarbeiter durch den

Leistungserbringer im Zusammenhang mit der Leistungserbringung ist ohne Zustimmung der

Ersatzkasse unzulässig. Unzulässig ist darüber hinaus die Gewährung von Vergütungen,

Provisionen oder anderer Vorteile für die Zuweisung von Patienten oder Verordnungen an

einzelne Leistungserbringer.

(5) Eine Zusammenarbeit zwischen dem Leistungserbringer und Ärzten mit dem Ziel, eine

Ausweitung der Versorgung bzw. der Inanspruchnahme von Hilfsmitteln zu erreichen, ist nicht

zulässig.

(6) Die Auswahl des geeigneten Hilfsmittels hat sich an den Versorgungsnotwendigkeiten des

Patienten auszurichten. Eine einseitige Beeinflussung des Leistungserbringers zur Abgabe

bestimmter Produkte aufgrund ökonomischer Anreize durch Dritte ist als schwerwiegender

Vertragsverstoß zu werten.

§ 11 Vertragsverstöße

(1) Bei dem Verdacht auf einen Vertragsverstoß wird der Leistungserbringer angehört. Im Verlauf

des Anhörungsverfahrens legt die Ersatzkasse die Einzelheiten dar, die den Verdacht auf einen

Vertragsverstoß begründen. Bei Vorliegen von Verstößen gegen die sich aus diesem Vertrag

ergebenden Pflichten kommen nach Anhörung des Leistungserbringers insbesondere folgende

Maßnahmen in Betracht:

• Verwarnung

• Vertragsstrafe

• fristlose Kündigung

(2) Bei schwerwiegenden oder wiederholten Vertragsverstößen kann nach einer (erneuten) Anhörung

eine Vertragsstrafe in angemessener Höhe festgesetzt werden. Darüber hinaus ist die Ersatzkasse

zur fristlosen Kündigung des Vertrages berechtigt. Schwerwiegende Vertragsverstöße sind z.B.

die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen,

• Manipulation von Abrechnungsdaten,

die Ablehnung der Leistungserbringung für einen Versicherten der Ersatzkasse,

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• eine Leistungserbringung mit groben Mängeln, welche die medizinische und / oder

therapeutische Zielsetzung der Verordnung gefährden,

• wiederholter oder schwerer Verstoß gegen den Datenschutz,

• der Einzug von Zahlungen des Versicherten für Vertragsleistungen (Hiervon

ausgenommen ist die gesetzliche Zuzahlung gemäß § 61 SGB V und/oder Aufzahlungen

für eine über das Maß des Notwendigen hinausgehenden Versorgung auf ausdrücklichen

Wunsch des Versicherten gemäß § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V.)

die unzulässige Zusammenarbeit mit Dritten im Sinne des § 10 des Rahmenvertrages

(3) Unabhängig von den Maßnahmen gemäß Abs. 1 und 2 ist der Ersatzkasse der durch die

Vertragsverletzung verursachte Schaden durch den Leistungserbringer zu ersetzen.

(4) Des Weiteren ist die Ersatzkasse berechtigt, bei schwerwiegenden und wiederholten Verstößen

gegen die Regelungen gemäß § 128 SGB V den Leistungserbringer für die Dauer von bis zu zwei

Jahren von der Versorgung der Versicherten auszuschließen.

(5) Eine strafrechtliche Verfolgung und die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen bleiben

hiervon unberührt.

(6) Bei Überschreitung der nach diesem Vertrag geltenden Lieferfrist gelangt der Leistungserbringer

mit seiner Leistung ohne Mahnung in Verzug. In diesem Fall ist die Ersatzkasse berechtigt, die

Versorgung des Versicherten für den betroffenen Versorgungszeitraum einem Dritten zu

übertragen. Dadurch entstehende Mehrkosten gehen zu Lasten des Leistungserbringers.

Weitergehende Recht der Ersatzkasse bleiben unberührt.

§ 12 Salvatorische Klausel & Fortschreibung Hilfsmittelverzeichnis

(1) Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages rechtsunwirksam sein oder werden, so kann

daraus nicht die Rechtsunwirksamkeit des gesamten Vertrages hergeleitet werden. Die

Vertragsparteien sind sich darüber einig, dass rechtsunwirksame Bestimmungen unverzüglich

anzupassen sind. Der Vertragskonsens bleibt auch während dieser Übergangszeit bestehen.

(2) Sollte es auf Grund von Fortschreibungen bzw. Anpassungen des Hilfsmittelverzeichnisses zu

Änderungen der Hilfsmittelpositionsnummern oder deren Bestimmungen kommen, einigen sich

die Vertragsparteien darauf, Anpassungen der Vertragspreise vorzunehmen. Gestrichene

Hilfsmittelpositionsnummern können ab dem Zeitpunkt der Bekanntmachung der Veränderung

des Hilfsmittelverzeichnisses im Bundesanzeiger nicht mehr zur Abrechnung gebracht werden.

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§ 13 Vertragsdauer

Orthopädieschuhtechnik - Rahmenvertrag

(1) Dieser Vertrag tritt am ____________ in Kraft, sofern die Aufsichtsbehörde diesen Vertrag nicht

innerhalb einer Frist von zwei Monaten nach Vorlage gemäß § 71 Abs. 4 SGB V beanstandet hat.

Bei einer Beanstandung führen die Vertragsparteien kurzfristig neue Verhandlungen. In diesem

Falle gelten die Vertragspreise weiter.

(2) Der Umstand, dass neben dem Leistungserbringer nur eine Ersatzkasse diesen Vertrag

unterzeichnet hat, hindert das Inkrafttreten des Vertrages nicht. In diesem Fall tritt dieser

Vertrag nur mit Wirkung für die Vertragsparteien in Kraft, die diesen Vertrag bereits

unterzeichnet haben.

(3) Dieser Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen.

(4) Dieser Vertrag sowie seine Anhänge und Anlagen können unter Einhaltung einer Frist von drei

Monaten zum Ende des Kalendermonats ohne Angabe von Gründen schriftlich gekündigt werden.

Eine Kündigung des Rahmenvertrages schließt eine Kündigung der Anhänge und Anlagen ein.

(5) Es besteht die Möglichkeit, dass die Ersatzkassen diesen Vertrag jeweils nur mit Wirkung für ihre

Kasse kündigen (Sonderkündigungsklausel). In diesem Fall entfalten die vertraglichen

Regelungen für die andere Ersatzkasse weiterhin Geltung.

Ort, Datum Leistungserbringer

Ort, Datum Ersatzkasse

Ort, Datum Ersatzkasse

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Orthopädieschuhtechnik - Anhang zum Rahmenvertrag

Anhang zum Rahmenvertrag

Anlagen

Die nachstehenden Anlagen sind Bestandteil des Vertrages. Etwaige Ergänzungen oder Änderungen

bedürfen der Schriftform.

Anlage 1 Übersicht über die am Vertrag teilnehmenden Betriebe

Anlage 2 Vergütungsregelung zur Produktgruppe 31

Anlage 3 Risikogruppen für die Schuhversorgung beim diabetischen Fußsyndrom

Anlage 4 Befundbogen Diabetes-Versorgung

Anlage 5 Regelung zur Versorgung mit Bandagen, PG 05 / 23

Anlage 6 Regelung zur Einlagenversorgung, PG 08

Anlage 7 Regelung zur Versorgung mit Kompressionsware, PG 17

Anlage 8 Patientenerklärung/Empfangsbestätigung

Anlage 9 Erklärung zu einer über das Maß des Notwendigen hinausgehenden

Hilfsmittelversorgung

Anlage 10 Abrechnungsregelung auf der Grundlage des § 302 SGB V


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 1 Teilnehmende Betriebe

Übersicht über die am Vertrag teilnehmenden Betriebe

§ 1 Übermittlung einer Übersicht über die teilnehmenden Betriebe

(1) Der Leistungserbringer stellt der Ersatzkasse vor Beginn des Vertrages ein Verzeichnis sämtlicher

Niederlassungen bzw. der Partner-/ Mitgliedsbetriebe (teilnehmende Betriebe) im Excel-Format

zur Verfügung.

(2) Änderungen sind der Ersatzkasse unverzüglich in Form einer aktualisierten Teilnehmerliste

mitzuteilen, wobei die Änderungen durch eine besondere Kennzeichnung (bspw. farbliche

Hervorhebung, Fettdruck) hervorzuheben sind.

(3) Es nehmen nur Betriebe an dem Vertrag teil, die der Ersatzkasse vorab gemeldet wurden.

Betriebe, die der Ersatzkasse bisher nicht gemeldet wurden, nehmen mit dem Zugang einer

entsprechend aktualisierten Übersicht des Leistungserbringers bei der Ersatzkasse am Vertrag

teil.

§ 2 Inhalt der Übersicht

Diese Übersicht muss die nachfolgend aufgelisteten Angaben enthalten:

• Firmenname unter Angabe der Rechtsform,

• Kontaktdaten (Straße, Postleitzahl, Wohnort),

• sämtliche Institutionskennzeichen unter denen der Betrieb die Hilfsmittelversorgung nach

diesem Vertrag abrechnet,

• Telefonnummer,

• Faxnummer,

• E-Mail-Adresse,

• Datum des Beginns der Vertragsteilnahme,

• Zeitpunkt der Präqualifizierung nach § 126 Abs. 1a SGB V,

• Angabe der Produktgruppen, für die der Leistungserbringer versorgungsberechtigt ist,

• ggf. Datum der Beendigung der Teilnahme am Vertrag


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31

Vergütungsliste zu Hilfsmitteln der Produktgruppe 31

Die Herstellung eines gebrauchsfertigen orthopädischen Schuhs erfolgt unter Einhaltung der Richtlinie

93/42 EWG. Art und Ausführung des orthopädischen Maßschuhs, der hiermit verbundenen

Zusatzarbeiten, der orthopädischen Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh und der übrigen hier

aufgeführten Leistungen müssen dem aktuellen Stand der Technik und den Qualitätsstandards des

Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V entsprechen.

Die nachfolgend genannten Preise sind Netto-Preise, zu denen die gesetzliche Mehrwertsteuer

hinzuzurechnen ist. Die Abrechnungspositionen, die in der Spalte Mehrwertsteuer-Kennzeichen mit der

Ziffer 1 gekennzeichnet sind, unterliegen dem vollen Mehrwertsteuersatz (zurzeit 19%), bei den mit der

Ziffer 2 gekennzeichneten Positionen ist hingegen der ermäßigte Mehrwertsteuersatz (zurzeit 7%)

anzusetzen.

Hilfsmittelpositionsnummer

bzw. Abrechnungs-

positionsnummer

Bezeichnung

1. Vergütungsliste für orthopädische Maßschuhe/ Zusatzarbeiten

1.1 Orthopädischer Maßschuh (Grundposition)

Betrag (zzgl. Mwst.)

Mwst.-

Kennzeichen

31.03.01.0001 Orthopädischer Straßenschuh 2 €

31.03.01.1000 Orthopädischer Hausschuh 2 €

31.03.01.2000 Orthopädischer Sportschuh 2 €

31.03.01.3000 Orthopädischer Badeschuh 2 €

31.03.01.4000 Orthopädischer Interimsschuh 2 €

1.2 Zusatzarbeiten an der Sohle

31.03.02.0005

1.3 Zusatzarbeiten bei Beinorthese

Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung

der Mittelfußköpfchen

in €

2 €

31.03.02.2000 Mehraufwand bei Maßschuh über Orthese 2 €

31.03.02.2001

Anbringung eines Verkürzungsausgleichs

einschließlich Erhöhung der Hinterkappe (je 1 cm)

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.1002 und

31.03.02.6000.

2 €

31.03.02.2002 Anbringen eines vorhandenen Schuhbügels 2 €


1.4 Zusatzarbeiten an der Hinterkappe

31.03.02.3001

31.03.02.3002

31.03.02.3003

31.03.02.3004

31.03.02.3005

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31

Einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze

mit Polsterung des Knöchels

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.3002,

31.03.02.3003, 31.03.02.3004 und 31.03.02.3005.

Beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze

mit Polsterung des Knöchels

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.3001 und

31.03.02.3003, 31.03.02.3004, 31.03.02.3005.

Große Peronaeuskappe mit Verstärkung über 15

cm hoch

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.3001,

31.03.02.3002, 31.03.02.3004, 31.03.02.3005 und

31.03.02.5003.

Kleine Peronaeuskappe mit Verstärkung bis zu

einer Höhe von 15 cm

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.3001, 31.03.

02.3002, 31.03.02.3003 und 31.03.02.3005.

Athrodesenkappe, rückfußumfassend mit

Polsterung der Knöchel

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.3001,

31.03.02.3002, 31.03.02.3003, 31.03.02.3004 und

31.03.02.5003.

1.5 Zusatzarbeiten zur Bodenversteifung

2 €

2 €

2 €

2 €

2 €

31.03.02.4000 Sohlenversteifung mit Einarbeitung 2 €

1.6 Zusatzarbeiten am Blatt, Futter oder Schaft

31.03.02.5000

31.03.02.5001

Versteiftes Vorderblatt

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.5001.

Teilversteiftes Vorderblatt

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.5000.

2 €

2 €

31.03.02.5002 Zusatzvergütung für Lammfellfutter 2 €

31.03.02.5003

Schafterhöhung über 15 cm (je cm)

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.3001,

31.03.02.3002, 31.03.02.3003, 31.03.02.3004 und

31.03.02.3005.

2 €

31.03.02.5004 Vordere Stützlasche 2 €

31.03.02.5005 Entlastungspolster im Schaft 2 €


1.7 Zusatzarbeiten bei Beinlängendifferenz

31.03.02.6000

31.03.02.6001

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31

Verkürzungsausgleich mit Schaft und

Hinterkappenerhöhung (je angefangenem

Zentimeter, aber erst ab einer Höhe von mehr als

3,5 cm)

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.2001.

Zusatzvergütung für Laminatverstärkung am

Verkürzungsausgleich

1.8 Zusatzarbeiten für Fußbettung und -entlastung

31.03.02.7000

31.03.02.7001

31.03.02.7002

Zusatzvergütung für Stufenentlastung oder

Fußbettung bei stark deformiertem Fuß

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.7001,

31.03.02.7002, 31.03.07.0001 und 31.03.07.0002.

Zusatzvergütung für Entlastung bei Vorfuß- und/

oder Fersenpolsterung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.7000,

31.03.02.7002, 31.03.07.0001 und 31.03.07.0002.

Polstersohle mit Lederabdeckung nach

Belastungsabdruck

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.02.7000,

31.03.02.7001, 31.03.07.0001 und 31.03.07.0002.

1.9 Leisten für orthopädischen Maßschuh

2 €

2 €

2 €

2 €

2 €

31.03.06.0004 Leistenumstellung nach neuen Maßen 2 €

31.03.06.0005 Halbschuhleisten 2 €

31.03.06.0006 Knöchelleisten 2 €

31.03.06.0007 Beinleisten 2 €

1.10 Sonderarbeiten

31.99.99.0002 Arbeitsminute 1 €

31.99.99.0003 Arbeitsminute 2 €

31.99.99.0004 Haus- oder Krankenbesuch 2 €

31.99.99.0999 Sonderarbeiten nach Kostenvoranschlag 2


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31

2. Vergütungsliste für Schuhzurichtungen am konfektionierten Schuh

2.1 Arbeiten am Absatz

31.03.04.0001

31.03.04.0002

31.03.04.0003

Einseitige Absatzverlängerung, Abroll-/

vorgezogener Absatz

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.0002 und

31.03.04.0003.

Einseitige Absatzverbreiterung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.0001 und

31.03.04.0003

Keilabsatz

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.0001 und

31.03.04.0002.

1 €

1 €

1 €

31.03.04.0006 Abschlag bei Mehrfachverordnungen am Absatz 1 - €

31.03.04.0007 Anbringen eines vorhandenen Schuhbügels 1 €

2.2 Arbeiten zur Schuherhöhung/ Verkürzungsausgleich

31.03.04.1000

31.03.04.1001

31.03.04.1003

31.03.04.1004

2.3 Arbeiten an der Sohle

31.03.04.2000

Verkürzungsausgleich im Absatzbereich je

angefangenem Zentimeter, innen oder außen

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1001 und

31.03.04.1004.

Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich (Sohle und

Absatz) je angefangenem Zentimeter

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1000,

31.03.04.1003, 31.03.04.1004, 31.03.04.2000 und

31.03.04.2001.

Einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1001 und

31.03.04.2000, 31.03.04.2001, 31.03.04.2002 und

31.03.04.2003.

Entfernung einer Schuherhöhung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1001 und

31.03.04.2000, 31.03.04.2001, 31.03.04.2002 und

31.03.04.2003.

Rolle mit rückversetztem Auftritt mit besonders

starker Wirkung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1001,

31.03.04.1003 und 31.03.04.1004.

1 €

1


1 €

1 €

1 €


31.03.04.2001

31.03.04.2002

31.03.04.2003

Ausgleichsrolle für Gegenseite

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1001,

31.03.04.1003 und 31.03.04.1004.

Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1001 und

31.03.04.1003.

Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung

der Mittelfußköpfchen

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1001 und

31.03.04.1003.

1 €

1 €

1 €

31.03.04.2004 Entfernung der Rolle mit rückversetztem Auftritt 1 €

2.4 Arbeiten zur Entlastung, Stützung, Polsterung und Schaftveränderung

31.03.04.3001 Einarbeitung einer Stufenentlastung 1 €

31.03.04.3004

Einarbeiten einer Haglundfersenentlastung oder

Vorfußrückenpolster

1 €

31.03.04.3005 Schuhbodenversteifung 1 €

31.03.04.3006

31.03.04.3007

31.03.04.3008

31.03.04.3011

Schuhbodenverbreiterung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.1001,

31.03.04.1003, 31.03.04.2000, 31.03.04.2001, 31.03.04.2002

und 31.03.04.2003.

Einseitige Schaftversteifung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.3008.

Doppelseitige Schaftversteifung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.04.3007.

Anbringen eines Klett-, Reiß- oder

Schnallenverschlusses (je Schuh)

3. Vergütungsliste für Änderung/ Instandsetzung orthopädischer Schuhe

3.1 Bodenarbeiten

1 €

1 €

1 €

1 €

31.03.05.1000 Bodenversteifung mit Einarbeitung 1 €

3.2 Arbeiten am Fußbett

31.03.05.2000

Ersatzfußbettung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.05.2001 und

31.03.05.2002.

1 €


31.03.05.2001

31.03.05.2002

Neue Vorfuß- und/ oder Fersenpolsterung

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.05.2000 und

31.03.05.2002.

Polstersohle mit Lederabdeckung

Diese Position ist nicht kombinierbar mit 31.03.05.2000 und

31.03.05.2001.

1 €

1 €

31.03.05.2003 Neue Abdeckung der Fußbettung im Schuh 1 €

3.3 Arbeiten am Schaft

31.03.05.3000 Neues Lederfutter am Schaft und an der Lasche 1 €

31.03.05.3001 Neues Lammfellfutter 1 €

31.03.05.3003 Neues Entlastungspolster im Schaft 1 €

3.4 Arbeiten an der Sohle

31.03.05.4000

31.03.05.4001

3.5 Diabetes-adaptierte Fußbettung

31.03.07.0001

31.03.07.0002

31.99.99.0005

Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung

der Mittelfußköpfchen

Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich je cm (Sohle

und Absatz)

Diabetes-adaptierte Fußbettung für orthopädische

Schuhe nach Maß

Diabetes-adaptierte Fußbettung für konfektionierte

Schuhe

Abschlag für die Fußbettung in der Grundposition

bei Versorgung mit einer Diabetes-adaptierten

Fußbettung

Dieser Abschlag ist bei Nachlieferungen vorzunehmen.

1 €

1 €

2 €

2 €

1 - €


4. Therapieschuhe, konfektioniert

31.03.03.0

31.03.03.1

31.03.03.2

31.03.03.3

31.03.03.4

Stabilisationsschuhe bei Sprunggelenkbandschädigung

(Stabil-Schuhe), pro Paar

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31

Stabilisationsschuhe bei Achillessehnenschädigung

(Vario-Stabil-Schuh mit Ausgleichsschuh), pro Paar

Stabilisationsschuhe bei Lähmungszuständen

• Reha-Stabil-Schuhe für Erwachsene (pro Paar)

• Stabilschuhe (Korsettschuhe) für Kinder (pro

Paar)

Kurzzeit-Verbandschuhe, Kurzzeit (kein

orthopädischer Interimsschuh), pro Paar

Verbandschuhe, Langzeit (kein orthopädischer

Interimsschuh), pro Paar

1 €

1 €

1

1



1 €

1 €

31.03.03.5 Fußteil-Entlastungsschuh, pro Stück 1 €

31.03.03.6

31.03.03.7

Korrektursicherungsschuhe (Antivarus-Schuhe) für

Kinder bis zum 16. Lebensjahr, pro Paar

Schuhe über Beinorthese (Orthesenschuhe), pro

Paar

5. Diabetes-Therapieschuhe 1 (pro Paar)

1 €

1 €

Die Diagnose Diabetes mellitus alleine ist nicht ausreichend für eine Kostenübernahme. Folgende Diagnosen indizieren den

erforderlichen Schweregrad: Angiopathie, (Poly-) Neuropathie (PNP), Ulcusgefährdung, Ulcusversorgung, arterielle

Verschlusskrankheit (AVK), (Teil-) Amputation im Zehenbereich oder wenn eine Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen nicht

notwendig erscheint.

Die Diabetes Therapieschuhe sollen folgende Voraussetzungen erfüllen:

• Genügend Raum für die Zehen in Länge und Höhe,

• ausreichende Breite,

• Vermeiden von drückenden Nähten,

• weiches Material über druckgefährdeten Fußregionen,

• keine auf den Fuß einwirkende Vorderkappe,

• herausnehmbare konfektionierte Polstersohle zur Druckspitzenreduktion,

• Möglichkeit der orthopädieschuhtechnischen Zurichtung,

• Erfüllung der individuellen Anforderungen hinsichtlich Statik und Dynamik.

Zurzeit werden nur Diabetes-Therapieschuhe der Marken Thanner und LUCRO von der Deutschen Diabetes Gesellschaft

empfohlen. Bei allen Kostenvoranschlägen für Diabetes-Therapieschuhe müssen immer die Artikelbezeichnungen und der

Hersteller genannt werden.

Zusätzliche Arbeiten am Schaft und am Schuhboden sind bei Straßenschuhen und Hausschuhen in den hier angegebenen Preisen

enthalten. Krankheitsbedingte Verkürzungsausgleiche werden extra berechnet.


31.00.03.0027

31.00.03.8001

31.00.03.0028

31.00.03.8002

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 2 Vergütung PG 31

Diabetes-Therapieschuhe als Straßenschuhe

bei gleichzeitiger Lieferung von Diabetes-adaptierten

Fußbettungen (nicht als Einlagen)

Diabetes-Therapieschuhe als Straßenschuhe

ohne gleichzeitige Lieferung von Diabetes-adaptierten

Fußbettungen oder als Wechselpaar oder zum Tragen von

Einlagen

Diabetes-Therapieschuhe als Hausschuhe

bei gleichzeitiger Lieferung von Diabetes-adaptierten

Fußbettungen (nicht als Einlagen)

Diabetes-Therapieschuhe als Hausschuhe

ohne gleichzeitige Lieferung von Diabetes-adaptierten

Fußbettungen oder als Wechselpaar oder zum Tragen von

Einlagen

2 €

1 €

2 €

1 €


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 3 Risikogruppen beim diabetischen Fuß

Einteilung nach Risikogruppen für die Schuhversorgung beim diabetischen Fuß

0

1

2

Risikogruppen Erläuterung Regelversorgung

Diabetes mellitus

ohne periphere

Polyneuropathie

(PNP)/ periphere

arterielle

Verschlusskrankheit

(pAVK)

Diabetes mellitus

ohne PNP/ pAVK mit

Fußdeformität

Diabetes mellitus mit

Sensibilitätsverlust

durch periphere

Polyneuropathie

(PNP)/ periphere

arterielle

Verschlusskrankheit

(pAVK)

3 Zustand nach

abgeheiltem Ulcus

4 Diabetes mellitus mit

Sensibilitätsverlust

durch periphere

Polyneuropathie

(PNP)/ periphere

arterielle

Verschlusskrankheit

(pAVK) und

Deformitäten bzw.

Dysproportionen des

Fußes

Aufklärung und

Beratung

höheres Risiko beim

späteren Auftreten

einer PNP/ pAVK

Sensibilitätsverlust

nachgewiesen durch

fehlende Erkennung

des Semmes-Weinstein-

Monofilaments

deutlich erhöhtes

Ulcus-rezidiv-Risiko

gegenüber Gruppe 2

Nicht nach

konfektioniertem

Leisten zu versorgen

fußgerechte Konfektionsschuhe

empfehlenswert ist eine prophylaktisch diabetesgerechte

Ausstattung

orthopädieschuhtechnische Versorgung aufgrund

orthopädischer Indikation (orthopädische

Schuhzurichtungen, Einlagen)

Diabetes-Schutzschuh mit herausnehmbarer

Weichpolstersohle, ggf. mit orthopädischer Schuhzurichtung

Höherversorgung mit Diabetes-adaptierter Fußbettung oder

orthopädischen Maßschuhen bei Fußproportionen, die nicht

nach einem konfektionierten Leisten zu versorgen sind oder

bei Fußdeformität, die zu einer lokalen Druckerhöhung führt

oder bei fehlgeschlagener adäquater Vorversorgung oder

sonstigen orthopädischen Indikationen

Diabetes-Schutzschuh mit herausnehmbarer

Weichpolstersohle, ggf. mit orthopädischer Schuhzurichtung

Höherversorgung mit Diabetes-adaptierter Fußbettung oder

orthopädischen Maßschuhen bei Fußproportionen, die nicht

nach einem konfektionierten Leisten zu versorgen sind oder

bei fehlgeschlagener adäquater Vorversorgung oder

sonstigen orthopädischen Indikationen

orthopädische Maßschuhe mit Diabetes-adaptierter

Fußbettung


5

6

7

diabetischneuropathische

Osteoarthropathie

(LEVIN III)

Diabetes mellitus

mit

Sensibilitätsverlust

durch periphere

Polyneuropathie

(PNP)/ periphere

arterielle

Verschlusskrankheit

(pAVK) und

Fußteilamputatione

n

Akute Läsion/

floride DNOAP

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 3 Risikogruppen beim diabetischen Fuß

Orthesen i. d. R. bei

DNOAP-Typen IV-V

(Sanders) oder bei

starker

Lotabweichung

mindestens

transmetatarsale

Amputation, auch als

innere Amputation

stets als temporäre

Versorgung

Kriterien für eine höhergradige Versorgung:

• Kontralaterale Major-Amputation

Knöchelübergreifende orthopädische Maßschuhe

mit Diabetes-adaptierter Fußbettung,

Innenschuhe, Orthesen

orthopädische Maßschuhe mit Diabetesadaptierter

Fußbettung und Prothesen

Entlastungsschuhe, Verbandsschuhe,

Interimsschuhe, Orthesen, TCC ggf. mit Diabetesadaptierter

Fußbettung und orthopädischen

Schuhzurichtungen

• Arthropathie der Hüfte, des Knies, OSG oder Gelenkimplantat mit Funktionsbeeinträchtigung/

Kontraktur

• Amputation der Großzehe/ Resektion MFK I

• Motorische Funktionsbeeinträchtigung/ Parese eines oder beider Beine

• Höhergradige Gang- und Standunsicherheit

• Extreme Adipositas (BMI ≥ 35 kg/m²)

• Dialysepflichtige Niereninsuffizienz

• Berufliche Tätigkeit mit überwiegender Steh- und Gehbelastung

• Erhebliche Visuseinschränkung

Die Kriterien für eine höhergradige Versorgung müssen überprüfbar dokumentiert und die Diagnosen

müssen auf der ärztlichen Verordnung genannt sein.

Im Einzelfall ist eine zu begründende Abweichung vom Schema der Einteilung der Risikogruppen oder

eine einfachere Versorgung nach medizinischer Indikation möglich.

Eine ärztliche Abnahme des verordneten Hilfsmittels zusammen mit dem Patienten ist immer

erforderlich. Die Einweisung in das Hilfsmittel erfolgt durch den Hilfsmittellieferanten.


Name

Befund erhoben von Arzt/ Ärztin

Diabetes mellitus � Typ I

� Typ II

1. Befundbogen Diabetes

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 5 Befundbogen Diabetes-Versorgung

B e f u n d b o g e n D i a b e t e s - V e r s o r g u n g

Sonstiges Größe

Datum

� s. Anlage � MRSA bekannt!

cm

Gewicht

kg

Dauer des Diabetes m.

seit Jahr/en

Klinischer Befund linke Seite rechte Seite

Vibrationsempfindung (am D1 Grundgelenk) ______ / 8 ______ / 8

Mikrofilament-Erkennung (am II

Metatarsalköpfchen plantar)

� ja � nein � ja � nein

Hinweis auf PNP (Polyneuropathie) � ja � nein, ______ Pkt. � ja � nein, ______ Pkt.

Hinweis auf pAVK (periphere

arterielle Verschlusskrankheit)

� ja � nein � ja � nein

Fußdeformitäten � ja � nein � hochgradig � ja � nein � hochgradig

Osteoarthropathie (radiologischer Befund)

Pedografischer Befund

Fußstatus (z.B. Hautrötung, Blasenbildung,

Einblutung, Hornhautbildung, Druckstellen)

� ja � nein

� unbekannt � florid

� unauffällig � auffällig

� extreme Druckspitzen

� ja � nein

� unbekannt � florid

� unauffällig � auffällig

� extreme Druckspitzen

� unauffällig � siehe unten � unauffällig � siehe unten

Ulcus vorhanden (ggf. siehe Rückseite unten) � nein � abgeheilt � akut � nein � abgeheilt � akut

dorsal

Fußpflegezustand

� gepflegt � ungepflegt � gepflegt � ungepflegt

links, lateral links, dorsal plantar rechts, lateral rechts, dorsal

Bitte diese Symbole verwenden: Schwielenbildung Hallux valgus Einblutung Rhagade

Druckstelle, Blase, Rötung Ulcus abgeheilt Krallenzehe Ulcus akut Narbe

Druckwert: 1 = 1000 g/ cm�:______


Orthopädische Befunde und Bemerkungen:

2. Kategorisierung nach Risikogruppen

Diabetes mellitus

3. Kriterien für eine höhergradige Versorgung

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 5 Befundbogen Diabetes-Versorgung

ohne PNP/pAVK

mit PNP/pAVK

ohne Fußdeformität

mit Fußdeformität

Diabetisches Fußsyndrom

nach plantarem Ulcus

mit Fußdeformität/Dysproportionen

DNOAP (LEVIN III)

nach (mindestens transmetarsaler) Amputation

bei akuten Ulcera/ floride DNOAP

01 kontralaterale Major-Amputation �

02 Arthropathie Hüfte/Knie/OSG oder Gelenkimplantat mit Funktionsbeeinträchtigung/ Kontraktur �

03 Amputation Großzehe/ Resektion MFK I �

04 motorische Funktionsbeeinträchtigung/ Parese eines oder beider Beine �

05 höhergradige Gang- und Standunsicherheit �

06 extreme Adipositas (BMI > 35) �

07 dialysepflichtige Niereninsuffizienz �

08 Beruf mit überwiegender Steh- und Gehbelastung �

09 erhebliche Visuseinschränkung �

10 fehlgeschlagene adäquate Vorversorgung �

11 orthopädische Indikation �

12 Fußproportionen, die nach einem konfektionierten Leisten nicht zu versorgen sind �

13 Fußdeformitäten, die zu lokalen Druckerhöhungen führen �

Die Versorgung des diabetischen Fußes soll nach Maßgabe dieses Dokumentationsbogens erfolgen. Dieser ist vom

Vertragspartner vollständig auszufüllen und zu unterschreiben. Es können auch andere Dokumentationsbögen genutzt

werden, deren Inhalt im Wesentlichen dem dieser Anlage entsprechen.

links rechts

� Typ 0 � Typ 0

� Typ I � Typ I

� Typ II � Typ II

� Typ III � Typ III

� Typ IV � Typ IV

� Typ V � Typ V

� Typ VI � Typ VI

� Typ VII � Typ VII


§ 1 Gegenstand der Anlage

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 5 Versorgung mit Bandagen, PG 05/23

(1) Diese Anlage regelt die Versorgung der Versicherten der Ersatzkasse mit Hilfsmitteln der

Produktgruppe 05 (Bandagen) sowie die Abrechnung der Vertragspreise.

(2) Sofern in dieser Anlage abweichende Regelungen zum Rahmenvertrag bestehen, gelten diese. Im

Übrigen gelten die Regelungen des Rahmenvertrages.

§ 2 Leistungsbeschreibung

(1) Die Vergütung umfasst sämtliche Serviceleistungen, die mit der Bandagenversorgung

zusammenhängen (bspw. Maßnehmen, Anprobe, Beratung, Dokumentation).

(2) Der Leistungserbringer kann das Hilfsmittel innerhalb der Produktart frei auswählen. Hierbei ist

das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V zu beachten.

(3) Zu Beginn der Versorgung des Versicherten ist durch den Leistungserbringer eine individuelle

Messung durchzuführen. Dies gilt sowohl für die Abgabe von Konfektionsware als auch bei einer

Versorgung mit maßangefertigten Hilfsmitteln.

(4) Vor der Abgabe einer Bandage ist grundsätzlich eine Anprobe durchzuführen.

§ 3 Genehmigungsverfahren

(1) Bandagen der Produktgruppe 05 und solche, die durch die Umgruppierung in die Produktgruppe

23 übertragen wurden, können direkt abgerechnet werden, wenn ihr Wert 85,00 € zzgl. MwSt.

nicht übersteigt (Genehmigungsfreigrenze).

(2) Im Übrigen ist eine Versorgung mit diesen Hilfsmitteln genehmigungspflichtig, so dass hierfür der

Ersatzkasse ein Kostenvoranschlag zur Genehmigung einzureichen ist.

§ 4 Bandagen nach Maß (Unikate)

(1) Die Abgabe einer maßangefertigten Bandage ist – unabhängig vom Text der ärztlichen

Verordnung – nur dann zulässig, wenn die Versorgung aufgrund der individuellen Messwerte

beim Versicherten mit einer konfektionierten Bandage nicht möglich ist. Eine entsprechende

Begründung im Einzelfall ist Voraussetzung für die Abgabe einer maßangefertigten Bandage.

(2) Die Maßkarte ist jedem Kostenvoranschlag kostenfrei beizufügen und für die Mindestdauer von

einem Jahr nach dem Datum der Abrechnung zu archivieren.

(3) Eine Maßanfertigung wird folgendermaßen vergütet: ________

(4) Bei maßangefertigten Bandagen ist im Kostenvoranschlag und bei der Abrechnung folgende

Abrechnungspositionsnummer anzugeben: 05.00.xx.8001 (xx = Anwendungsort gemäß

Hilfsmittelverzeichnis), sofern keine Hilfsmittelpositionsnummer gemäß Hilfsmittelverzeichnis

vorhanden ist.


§ 5 Vergütung

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 5 Versorgung mit Bandagen, PG 05/23

(1) Die nachstehenden Preise sind Netto-Preise, bei denen die Mehrwertsteuer in der jeweils

geltenden Höhe hinzuzurechnen ist.

Hilfsmittelpositionsnummer

bzw. Abrechnungspositionsnummer

Bezeichnung

Betrag (zzgl. Mwst.)

Mwst.-

Kennzeichen

05.01.01.0001 - 0999 1 Mittelfußbandagen mit Pelotte, elastisch 1 €

05.01.01.1000 - 1999 Mittelfußbandagen, unelastisch 1 €

05.01.01.2000 - 2999 Mittelfußbandagen mit Pelotte, unelastisch 1 €

05.02.01.0001 – 0999 Bandagen zur Sprunggelenk-Weichteilkompression 1, 2 €

05.02.01.1000 – 1999 Bandagen zur Achillessehnenkompression 1, 2 €

05.02.01.2000 – 2999

Bandagen zur Sprunggelenk-Weichteilkompression

mit zusätzlichen Funktionselementen

in €

1, 2 €

05.02.02.0001 – 0999 1 Funktionssicherungsbandagen 1 €

05.02.03.0001 – 0999 1 Stabilisierungsbandagen 2 €

05.03.01.0001 – 0999 1 Spitzfußbandagen 2 €

05.04.01.0001 – 0999 Kniebandagen zur Weichteilkompression 1, 2 €

05.04.01.1000 – 1999 Patellasehnenbandagen 1, 2 €

05.04.01.2000 – 2999

Kniebandagen zur Weichteilkompression mit

zusätzlichen Funktionselementen

1, 2 €

05.04.02.0001 – 0999 1 Knieführungsbandagen 1, 2 €

05.04.02.1000 – 0999 1 Funktionssicherungsbandagen 1, 2 €

05.04.02.2000 - 2999 1

Knieführungsbandagen mit Flexions-/ Extensionsbegrenzung

2 €

05.04.03.0001 - 0999 1 Stabilisierungsbandagen ohne Gelenke 2 €

05.04.03.1000 - 1999 1 Stabilisierungsbandagen mit Gelenken 2 €

1 Diese Produktarten sind infolge der Umgruppierung der Produktgruppen 05 / 23 vom 8. Mai 2009 weggefallen und die

entsprechende Produktart ist zurzeit nicht besetzt.


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 5 Versorgung mit Bandagen, PG 05/23

(2) Zwischen den Parteien besteht Einigkeit, dass diejenigen Hilfsmittel, die infolge der

Umgruppierung im Mai 2009 von der Produktgruppe 05 (Bandagen) in die Produktgruppe 23

(Orthesen) übertragen oder innerhalb der Produktgruppe 05 einer anderen Produktart

zugewiesen wurden, entsprechend der oben stehenden Preisregelung zu vergüten sind, wobei für

die umgruppierten Hilfsmittel auf die Hilfsmittelpositionsnummer abzustellen ist, die für das

Hilfsmittel vor der Umgruppierung Geltung hatte.

(3) Sofern der Einkaufspreis für eine namentlich verordnete Bandage gleich oder größer ist als der

Vertragspreis und ein Austausch durch ein anderes Produkt dieser Produktart nach Rücksprache

mit dem verordnenden Arzt aus medizinischen Gründen nicht möglich ist, ist der

Leistungserbringer nicht zur Abgabe des betreffenden Hilfsmittels zu dem Vertragspreis

verpflichtet. In diesem Fall ist der Ersatzkasse ein Kostenvoranschlag mit ausreichender

Begründung einzureichen, aus dem auch hervorgeht, warum das namentlich verordnete

Hilfsmittel nicht mit einem anderen Hilfsmittel derselben Produktart ausgetauscht werden kann.

§ 6 Leistungsausschluss

Bandagen, die als Vorsorgeschutz vor Verletzungen abgegeben werden (Verordnungen zur

Prophylaxe), sind keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und werden von der

Ersatzkasse nicht vergütet.


§ 1 Gegenstand der Anlage

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 6 Einlagenversorgung, PG 08

(1) Diese Anlage regelt die Versorgung der Versicherten der Ersatzkasse mit Hilfsmitteln der

Produktgruppe 08 (Einlagen) sowie die Abrechnung der Vertragspreise bzw. Festbeträge.

(2) Sofern in dieser Anlage abweichende Regelungen zum Rahmenvertrag bestehen, gelten diese. Im

Übrigen gelten die Regelungen des Rahmenvertrages.

§ 2 Leistungsbeschreibung

(1) Die Versorgung mit Einlagen, für die ein Festbetrag besteht, kann direkt abgerechnet werden,

ohne dass der Ersatzkasse ein Kostenvoranschlag einzureichen ist. Bei Einlagen, für die kein

Festbetrag besteht, erfolgt die Versorgung hingegen auf der Grundlage eines

Kostenvoranschlags.

(2) Der Leistungserbringer kann das Hilfsmittel innerhalb der Produktart frei auswählen. Hierbei ist

das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V zu beachten.

(3) Bei Einlagen in Sonderanfertigung (Positionsnummer 08.03.07.x) ist der Ersatzkasse ein

Kostenvoranschlag unter Beifügung der ärztlichen Begründung einzureichen. Dem

Kostenvoranschlag ist eine Leistungsbeschreibung mit Angaben zur Bauart, zum Material und der

erforderlichen Arbeitszeit beizufügen.

(4) Im Rahmen einer Hilfsmittelversorgung im Bereich der Produktgruppe 08 ist der

Leistungserbringer verpflichtet, die als Anlage 8 beigefügte Patientenerklärung auszufüllen und

vom Versicherten unterschreiben zu lassen. Der Leistungserbringer hat die Angaben des

Versicherten zu seinen Versorgungen mit der Dokumentation in seiner Patientenkartei

abzugleichen und die Richtigkeit der Angaben nach seiner Dokumentation durch seine

Unterschrift zu bestätigen.

(5) Der Versicherte ist vor Anpassung und Abgabe des Hilfsmittels persönlich durch den

Leistungserbringer zu beraten.

(6) Die Versorgung mit Einlagen, die der Leistungserbringer vornimmt, ist in geeigneter Weise in

einer Patientendatei zu dokumentieren. Diese Dokumentation ist der Ersatzkasse auf Verlangen

zur Verfügung zu stellen.

(7) Die Abgabe von Einlagen ist begrenzt. Bei der Erstversorgung können maximal zwei Paar

Einlagen innerhalb eines Jahres abgegeben werden, wobei für das zweite Paar eine Begründung

des Arztes auf der ärztlichen Verordnung erforderlich ist. Im Rahmen der Folgeversorgung

können bis zu zwei Paar Einlagen pro Kalenderjahr abgegeben werden.

(8) Eine gleichzeitige Versorgung eines Versicherten mit Einlagen und orthopädischen

Schuhzurichtungen, die auf denselben Zweck gerichtet sind, ist unzulässig und wird als

schwerwiegender Vertragsverstoß gewertet, es sei denn, es liegen hier medizinische Gründe vor,

die eine gleichzeitige Versorgung mit Einlagen und orthopädischen Schuhzurichtungen

rechtfertigen.


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 6 Einlagenversorgung, PG 08

(9) In qualitativer Hinsicht müssen die gelieferten Einlagen mindestens den Qualitätsstandards des

Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V entsprechen.

§ 3 Vergütung

(1) Es gelten höchstens die Festbeträge für die Festbetragsgruppe Einlagen nach § 36 SGB V in der

jeweils aktuellen Fassung.

(2) Die Vergütung umfasst sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte

entstehen. Hierunter fallen insbesondere die Material- und Herstellungskosten, die Erstellung des

Trittspurabdrucks und die Einweisung in die Handhabung der Produkte.


§ 1 Gegenstand der Anlage

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 7 Kompressionstherapie, PG 17

(1) Diese Anlage regelt die Versorgung der Versicherten der Ersatzkasse mit Hilfsmitteln zur

Kompressionstherapie der Produktgruppe 17 sowie die Abrechnung der Vertragspreise bzw.

Festbeträge.

(2) Sofern in dieser Anlage abweichende Regelungen zum Rahmenvertrag bestehen, gelten diese. Im

Übrigen gelten die Regelungen des Rahmenvertrages.

§ 2 Leistungsbeschreibung

(1) Die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie, für die ein Festbetrag besteht, kann

direkt abgerechnet werden, ohne dass der Ersatzkasse ein Kostenvoranschlag einzureichen ist.

Bei Kompressionsware, für die kein Festbetrag besteht, erfolgt die Versorgung hingegen auf der

Grundlage eines Kostenvoranschlags.

(2) Der Leistungserbringer kann das Hilfsmittel innerhalb der Produktart frei auswählen. Hierbei ist

das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V zu beachten.

(3) Die Abgabe von maßangefertigten Kompressionsstrümpfen und -strumpfhosen ist nur dann

zulässig, wenn die Versorgung mit einem Serienprodukt entsprechend der Maßtabelle in der

Produktgruppe „Hilfsmittel zur Kompressionstherapie“ des Hilfsmittelverzeichnisses aufgrund

abweichender Körpermaße nicht möglich ist.

(4) Der Versicherte ist vor Anpassung und Abgabe des Hilfsmittels persönlich durch den

Leistungserbringer zu beraten.

(5) Die Abgabe von Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie ist begrenzt. Bei der Erstversorgung

können maximal zwei Paar dieser Hilfsmittel innerhalb eines Jahres abgegeben werden, wobei für

das zweite Paar eine Begründung des Arztes auf der ärztlichen Verordnung erforderlich ist. Eine

Folgeversorgung mit Kompressionsware kommt hingegen nur dann in Betracht, wenn das zuvor

abgegebene Hilfsmittel zur Kompressionstherapie wegen Verschleiß oder fehlender

Passgenauigkeit nicht mehr genutzt werden kann.

(6) In qualitativer Hinsicht muss die gelieferte Kompressionsware mindestens den Qualitätsstandards

des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V entsprechen.

(7) Bei maßangefertigten Hilfsmitteln ist dem Kostenvoranschlag immer das Maßblatt bzw. die

Maßkarte mit der Maßschemanummer des Herstellers beizufügen.

(8) Anti-Thrombosestrümpfe unterliegen nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen

Krankenversicherung.

§ 3 Vergütung

(1) Es gelten höchstens die Festbeträge für die Festbetragsgruppe Hilfsmittel zur

Kompressionstherapie nach § 36 SGB V in der jeweils aktuellen Fassung, soweit nachfolgend

keine andere Vergütungsregelung besteht.


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 7 Kompressionstherapie, PG 17

(2) Die Vergütungsregelungen dieser Anlage umfassen sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit

der Abgabe der Produkte entstehen. Hierunter fallen insbesondere die Material- und

Herstellungskosten, ggf. Beschaffung des Hilfsmittels, Kundenempfang, Rezeptdokumentation

und –abrechnung, Beratung, Maßnehmen, Größenauswahl, Anprobe und Abgabe des Hilfsmittels

und Aushändigung des Gebrauchsanweisung sowie für sonstige zusätzlich zur Bereitstellung des

Hilfsmittels zu erbringende Leistungen.

(3) Ist ein Haus- oder Klinikbesuch erforderlich, weil der Versicherte aus medizinischen Gründen nicht

imstande ist, den Fachbetrieb des Leistungserbringers aufzusuchen, kann der Leistungserbringer

einmal je durchgeführter Maßversorgung (dies gilt nicht für Wechselversorgungen) der

Ersatzkasse ________ (Positionsnummer 17.00.99.9999) in Rechnung stellen. Voraussetzung

hierfür ist, dass der Besuch vom Arzt verordnet wurde. Wechselversorgungen mit dem gleichen

Hilfsmittel können in solchen Fällen auch per Post verschickt werden.

§ 4 Versorgung mit flachgestrickter Kompressionsware nach Maß

(1) Die Versorgung mit flachgestrickter Kompressionsware nach Maß erfolgt auf der Grundlage eines

Kostenvoranschlags.

(2) Voraussetzung für eine Versorgung mit diesen Hilfsmitteln ist, dass der Leistungserbringer über

eine hohe fachliche Kompetenz im Bereich der Versorgungen mit flachgestrickter

Kompressionsware nach Maß verfügt. Dies ist der Ersatzkasse auf ihre Anforderung

nachzuweisen, und zwar

• durch die Teilnahme an einer lieferantenunabhängigen Fachschulung und

• durch erneute Schulungsnachweise alle zwei Jahre für die weitere

Qualitätssicherung.

(3) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, dass die Versorgungen nur durch entsprechend

ausgebildetes Fachpersonal durchgeführt werden, die intensiv auf das Krankheitsbild

lymphatische Erkrankungen und ihre Therapie geschult wurden und eine qualitätsgesicherte

Versorgung sicherstellen.

(4) Lieferungen im Bereich der flachgestrickten Kompressionsware nach Maß erfolgen bei Vorlage

einer ärztlichen Verordnung (Muster 16) oder einer Klinikverordnung, die neben dem Hinweis,

dass maßangefertigte Kompressionsware abzugeben ist, eine der nachstehend genannten

Diagnosen aufführt:

• primäres oder sekundäres Lymphödem,

• phlebolymphostatisches Ödem,

• Lip-Ödem,

• artifizielle phlebolymphostatisches Ödem,

• traumatisches Ödem,

• Sudecködem,

• Inaktivitätsödem,

• idiopathisches Ödem,

• orthostatisches Ödem,

• kardiogenes Stauungsödem,


• chronisch entzündliches Ödem sowie

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 7 Kompressionstherapie, PG 17

• ggf. bestehende Mischformen der zuvor genannten Krankheitsbilder.

(5) Die Erstversorgung durch den Leistungserbringer beginnt mit einer ausführlichen Anamnese.

Sofern aus der Befragung hervorgeht, dass eine manuelle Lymphdrainage bisher noch nicht

durchgeführt bzw. verordnet wurde, muss der Leistungserbringer zunächst Kontakt mit dem

behandelnden Arzt aufnehmen, um ggf. darauf hinzuwirken, dass eine manuelle Lymphdrainage

durchgeführt wird, wenn dies zur Erreichung des Therapieziels sinnvoll ist.

(6) Die Fertigung flachgestrickter Kompressionsware nach Maß erfolgt in der Regel innerhalb von vier

Werktagen nach der Erstmaßnahme.

(7) Versorgungen im Bereich der flachgestrickten Kompressionsware nach Maß werden wie folgt

vergütet:

Hilfsmittelpositionsnummer

bzw. Abrechnungspositionsnummer

Bezeichnung

17.06.14.0 - 3 Kompressionswadenstrümpfe, KKL. I - IV

17.06.15.0 - 3 Kompressions-Halbschenkelstrümpfe, KKL. I - IV

17.06.16.0 - 3 Kompressionsschenkelstrümpfe, KKL. I - IV

17.06.17.0 - 3 Kompressionsstrumpfhose, KKL. I - IV

17.06.18.0 - 3 Kompressions-Caprihose, KKL. I - IV

17.06.19.0 - 3 Kompressions-Bermudahose, KKL. I - IV

17.99.99.2004 Komprimierendes Zehenteil / Zehenkappe

17.99.99.2021 Komprimierendes Fußteil

Betrag pro Stück

(zzgl. Mwst.)

1

Erstversorgung :

_____________

(Kennzeichen

Hilfsmittel: 00)

Wechselversorgung:

___________

(Kennzeichen

Hilfsmittel: 10)

2

Folgeversorgung :

___________

(Kennzeichen

Hilfsmittel: 04)

1 Um eine Erstversorgung handelt es sich, wenn ein Versicherter nach Überprüfung der Passform (Maßnehmen)

erstmalig mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie versorgt wird.

2 Um eine Folgeversorgung handelt es sich, wenn ein Versicherter nach Überprüfung der Passform (Maßnehmen),

etwa wegen Volumenveränderungen oder bei Verschleiß der Kompressionsware, mit neuen Hilfsmitteln zur

Kompressionstherapie versorgt wird. Im Gegensatz zur Wechselversorgung ist das Maßnehmen bei der

Folgeversorgung zwingend erforderlich.

Eine Folgeversorgung kann frühestens drei Monate nach der Erstversorgung vorgenommen werden. Wird eine

Folgeversorgung zu einem früheren Zeitpunkt erforderlich, so ist der Ersatzkasse ein Kostenvoranschlag unter

Angabe einer ausführlichen Begründung zur Genehmigung einzureichen.


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 8 Empfangsbestätigung

Patientenerklärung/ Empfangsbestätigung

- vom Versicherten und Vertragspartner gemeinsam auszufüllen -

� orthopädische Maßschuhe � orthopädische Schuhzurichtung � Einlagen

Name des/ der Versicherten geboren am Versichertennummer

1. Rechtliche Erklärung des Versicherten zu seiner Versorgungssituation

Hiermit erkläre ich, dass ich in diesem Kalenderjahr

� noch keine Einlagen

� ein Paar Einlagen

(Begründung für das zweite Paar siehe

ärztliche Verordnung)

erhalten habe.

zu dem verordneten Hilfsmittel:

_________________________________

� keine orthopädische Schuhzurichtungen

� __ Paar orthopädische Schuhzurichtungen

Die Abgabe von Einlagen/ orthopädischen Schuhzurichtungen ist begrenzt:

• Orthopädische Schuhzurichtungen: Bei der Erstversorgung auf bis zu drei Paar und bei der

Folgeversorgung auf zwei Paar pro Kalenderjahr.

• Einlagen: Bei Erstversorgung auf bis zu zwei Paar und bei der Folgeversorgung auf bis zu zwei Paar

pro Kalenderjahr.

Sollte die Rechnungsprüfung der Ersatzkasse ergeben, dass meine Angaben falsch sind,

verpflichte ich mich, der Ersatzkasse die Kosten für die Hilfsmittelversorgung zu erstatten.

Ausgenommen von dieser zahlenmäßigen Begrenzung sind hingegen Neuversorgungen, die

bei Kindern/Jugendlichen im Wachstum durch eine Größenänderung der Füße erforderlich

geworden sind.

2. Empfangsbestätigung des Versicherten

Ich habe das o. g. Hilfsmittel

am erhalten

und bestätige hiermit, dass es passgenau ist und ich mit der Ausführung des Hilfsmittels

einverstanden bin.

Ich wurde vom Lieferanten darüber in Kenntnis gesetzt, dass ich mich unverzüglich mit dem

Hilfsmittellieferanten zwecks Nachbesserung in Verbindung setzen muss, wenn das Hilfsmittel nicht

passgenau ist.

Ort, Datum Unterschrift des Versicherten 1

1 Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei Personen, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 9 Erklärung zur höherwertigen Versorgung

Erklärung des Versicherten zu einer über das Maß des

Notwendigen hinausgehenden Hilfsmittelversorgung

- vom Versicherten und Vertragspartner gemeinsam auszufüllen -

Name des/ der Versicherten geboren am Versichertennummer

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass das o. g. Hilfsmittel, das mir ärztlich verordnet wurde, als Hilfsmittel in

die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fällt.

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass eine Versorgung mit dem o. g. Hilfsmittel - mit Ausnahme der gesetzlich

vorgeschriebenen Zuzahlung und dem Gebrauchsgegenstandsanteil - kostenfrei möglich ist.

Ich habe mich jedoch für eine Versorgung entschieden, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht (§

33 Abs. 1 S. 5 SGB V), und bin bereit,

zu übernehmen.

Mehrkosten in Höhe von € inkl. MwSt.

Folgende Versorgung habe ich nun in Auftrag gegeben:

Ort, Datum Unterschrift des Versicherten 1

1 Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei Personen, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.


§ 1 Verwendung des Institutionskennzeichens

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 10 Abrechnungsregelung

(1) Jede abgabeberechtigte Betriebsstätte verfügt gemäß § 293 SGB V über ein eigenes

Institutionskennzeichen (IK), das sie bei der Abrechnung mit der Ersatzkasse verwendet. Ein

Leistungserbringer, der über mehrere Betriebsstätten verfügt (Filialunternehmen), kann seine

Abrechnung für diese Betriebsstätten zentral vornehmen (analog einem externen

Rechenzentrum). Er muss für diese zentrale Abrechnungsstelle ein von der fachlichen

Abgabeberechtigung unabhängiges, gesondertes IK beantragen. Besitzt der

Leistungserbringer neben der Abgabeberechtigung für Hilfsmittel die

Abrechnungsberechtigung für weitere Leistungsbereiche, sind separate IK für die einzelnen

Leistungsbereiche zu führen.

(2) Das IK ist bei der Sammel- und Verteilstelle IK der Arbeitsgemeinschaft

Institutionskennzeichen (SVI) Alte Heerstr. 111 in 53757 St. Augustin (Telefon: 02241/231-

1275 Fax: 02241/231-1334) zu beantragen. Änderungen der unter dem IK gespeicherten

Daten wie z. B. Name, aktuelle Anschrift und Bankverbindung sind ausschließlich der SVI

unverzüglich mitzuteilen. Mitteilungen an die Ersatzkasse oder ihre mit der

Abrechnungsprüfung beauftragten Dienstleister werden nicht berücksichtigt.

(3) Das gegenüber der Ersatzkasse verwendete IK ist der vdek-Landesvertretung je Betriebstätte

beim Nachweis der fachlichen Qualifikation mitzuteilen. Abrechnungen mit der Ersatzkasse

erfolgen ausschließlich unter diesem IK. Das IK des Leistungserbringers ist in jedem

Kostenvoranschlag, jeder Abrechnung sowie im Schriftwechsel anzugeben.

Kostenvoranschläge und Abrechnungen ohne IK, mit fehlerhaftem IK oder unbekanntem IK

werden von der Ersatzkasse abgewiesen. Die unter dem gegenüber der Ersatzkasse

verwandten IK bei der SVI gespeicherten Angaben, einschließlich der Bank- und

Kontoverbindung sind verbindlich für die Abrechnungsbegleichung durch die Ersatzkasse.

Andere Bank- und Kontoverbindungen werden von der Ersatzkasse bei der Abrechnung nicht

berücksichtigt, mit Ausnahme von Zahlungen an andere Kontoverbindungen, z. B. wegen

Pfändung, Insolvenz etc.

§ 2 Abrechnungsregelung

(1) Für die Abrechnung gelten die „Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen über Form

und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit sonstigen Leistungserbringern nach § 302 Abs. 2

SGB V“ (nachfolgend „Richtlinien“ genannt) in der jeweils aktuellen Fassung. Die Abrechnung

hat folgende Bestandteile:

• Abrechnungsdaten,

• Urbelege (wie Verordnungsblätter (Muster 16), jeweils im Original),

• Genehmigungsschreiben der Ersatzkasse im Original, sofern erforderlich,

• Genehmigungsnummer, sofern Genehmigung erforderlich ist,

• Gesamtaufstellung der Abrechnung (Gesamtrechnung, ggf. Sammel-

rechnung),

• Begleitzettel für Urbelege (im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell

verwertbarer Datenübertragung).

Nach § 302 Abs. 1 SGB V ist der Leistungserbringer verpflichtet, der Ersatzkasse die

Abrechnungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf

Datenträgern zu übermitteln. Werden die Abrechnungen nicht im Wege elektronischer

Datenübertragung oder maschinell verwertbarer Datenträger übermittelt, hat die Ersatzkasse

gem. § 303 Abs. 3 SGB V die Daten nachzuerfassen. Die durch die Nacherfassung

entstehenden Kosten hat die Ersatzkasse den betroffenen Leistungserbringern durch eine


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 10 Abrechnungsregelung

pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5% des Rechnungsbetrages in Rechnung zu

stellen, falls der Leistungserbringer die Gründe für die nicht maschinell verwertbare

Datenübermittlung zu vertreten hat.

(2) Jeder Leistungserbringer ist verpflichtet, sich vor der erstmaligen Datenlieferung nach Abs. 1

bei der „Kopfstelle“ des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek), Postfach 610369 in 10926

Berlin anzumelden. Dies gilt auch, wenn ein Abrechnungszentrum mit der Erstellung der

Abrechnung beauftragt wurde. Sofern ein Betrieb mehrere Filialen hat und die Abrechnungen

zentral erstellt werden, muss auch für das zentrale Abrechner-IK eine Anmeldung

vorgenommen werden.

(3) Zur Sicherstellung der Vergütung erbrachter Leistungen ist bei der Aufnahme des

maschinellen Abrechnungsverfahrens vom einzelnen Leistungserbringer zunächst eine

Erprobungsphase mit den einzelnen Krankenkassen durchzuführen. In der Erprobungsphase

erfolgt eine parallele Übermittlung von maschinellen Abrechnungsdaten sowie

Papierabrechnungen. Dabei sind die maschinellen Daten mit der Kennung „TSOL“ als

Testdaten zu kennzeichnen. Die maschinellen Abrechnungsdaten und die Papierabrechnungen

müssen identisch und vergleichbar sein.

Der Leistungserbringer kann die Erprobungsphase mit der Ersatzkasse beenden, wenn er der

datenannehmenden Stelle der Ersatzkasse dreimal hintereinander technisch und inhaltlich

einwandfreie maschinelle Daten übermittelt hat. Dies gilt dann als erfüllt, wenn die

Ersatzkasse dem Leistungserbringer keine Rückmeldung über Fehler in den Daten gibt.

Nach der Beendigung der Erprobungsphase werden vom Leistungserbringer ausschließlich

Abrechnungen im Wege der elektronischen Datenübertragung oder auf maschinell

verwertbaren Datenträgern gemäß der Technischen Anlage zu den Richtlinien der

Spitzenverbände der Krankenkassen übermittelt. Die Daten sind durch die Kennung „ESOL“ als

Echtdaten zu kennzeichnen.

(4) Die Rechnungslegung erfolgt je Leistungserbringer für alle Versorgungs- bzw.

Abrechnungsrechnungsfälle monatlich einmal. Die maschinell verwertbaren Daten sind an die

von der Ersatzkasse benannten Stellen zu liefern.

Es werden nur syntaktisch einwandfreie Daten gemäß den Richtlinien angenommen.

Fehlerhafte oder die Bedingungen der Richtlinien nach § 302 SGB V nicht erfüllende

Abrechnungen sowie nicht korrekt vom Hilfsmittelanbieter ausgefüllte Urbelege werden an

den Absender mit einem entsprechenden Fehlerhinweis zurückgesendet.

(5) Die rechnungsbegründenden Unterlagen nach § 2 Abs. 1 Buchstaben b) (Urbelege) und d)

(Leistungszusagen) der Richtlinien sind jeweils zeitgleich mit der Rechnungslegung

(Übermittlung der maschinellen Abrechnungsdaten nach § 2 Abs. 1 Buchstaben a) und e) der

Richtlinien einmal im Monat an die von der Ersatzkasse benannten Stellen zu liefern. Die

Unterlagen sind im Original in der in den Richtlinien beschriebenen Sortierreihenfolge zu

übermitteln. Nicht ordnungsgemäße oder fehlerhafte Angaben auf den Urbelegen führen zur

Abweisung der Rechnung. Die hieraus entstehende Zeitverzögerung bei der

Rechnungsprüfung und -zahlung sind von der Ersatzkasse nicht zu vertreten.

Den rechnungsbegründenden Unterlagen ist bei maschineller Abrechnung ein Begleitzettel

gem. § 2 Abs. 1 Buchstabe f) der Richtlinien beizufügen.

(6) Der Versicherte hat die Abgabe der Leistungen am Tag der Leistungserbringung durch

Unterschrift auf den vereinbarten Formularen zu bestätigen. Quittierungen im Voraus sind


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 10 Abrechnungsregelung

unzulässig. Auf den vereinbarten Formularen ist an vorgesehener Stelle der Stempel der Firma

anzubringen.

Der Leistungserbringer trägt auf dem Verordnungsvordruck die folgenden Angaben auf:

• IK des Leistungserbringers,

• zehnstellige Hilfsmittelpositionsnummer sowie Faktor der abgegebenen Leistung,

• Rechnungs- und Belegnummer,

• eingezogener Zuzahlungsbetrag und Bruttowert der Versorgung (Vertragspreis,

Festbetrag, Durchschnittspreis oder Wert des Kostenvoranschlags).

Anstelle der Auftragung der genannten Angaben auf dem Verordnungsblatt können die

Angaben unter den folgenden Voraussetzungen auch auf einem separaten Codierblatt

übermittelt werden:

• Es ist zu jeder Verordnung ein separates Codierblatt zu erstellen,

• auf dem Codierblatt sind die o. g. Angaben vollständig aufzutragen,

die Unterlagen zu einer Verordnung sind in der Sortierreihenfolge

- Codierblatt,

- Verordnung und

- ggf. andere rechnungsbegründende Unterlagen zu der Verordnung

anzuliefern und

die zu einer Verordnung gehörenden Unterlagen sind fest miteinander zu verbin-

den.

Andere Vorschriften für die Übermittlung der Urbelege, mit Ausnahme der Beschriftung der

Verordnung, werden durch diese Regelung nicht berührt. Ist eine der genannten

Voraussetzungen für die Übermittlung von Codierblättern, insbesondere die feste Verbindung

der Unterlagen nicht erfüllt, kann die Rechnung von der Ersatzkasse zurückgewiesen werden.

(7) In der Abrechnung ist der in der vereinbarten Vergütungsliste festgelegte siebenstellige

Schlüssel „Leistungserbringergruppe“ anzugeben.

In den Abrechnungsdaten sind gem. § 302 Abs. 1 SGB V die vollständigen zehnstelligen

Hilfsmittelpositionsnummern des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V für das gelieferte

Hilfsmittel anzugeben. Zusätzlich ist die vollständige zehnstellige Hilfsmittelpositionsnummer

des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V für das gelieferte Hilfsmittel auf der

Verordnung aufzutragen und der Ersatzkasse zu übermitteln.

(8) Bei Differenzen oder begründeten Beanstandungen der Abrechnung kann die Ersatzkasse dem

Leistungserbringer die eingereichten Unterlagen oder die Datensätze unbezahlt zur Prüfung

bzw. Korrektur zurückgeben. Sollten maschinell übermittelte Abrechnungsdaten oder Daten

auf maschinell verwertbaren Datenträgern und deren Urbelege nicht innerhalb von fünf

Arbeitstagen bei der von der Ersatzkasse benannten Stelle eingehen, können die vorhandenen

Datenlieferungen oder Urbelege zur Neueinreichung an den Rechnungssteller zurückgegeben

werden. Verzögerungen bei der Rechnungsprüfung und -bezahlung gehen nicht zu Lasten der

Ersatzkasse. Eine Abweisung der Gesamtabrechnung ist nur bei folgenden Fehlern möglich:

• Fehler in Datei und Dateistruktur (Technische Anlage 1),

• Fehler in der Syntax (Technische Anlage 1),

• Fehler bei Datenelementinhalten (Technische Anlage 1),

• Nichtbeachtung der Regelungen zur Kennzeichnung und Sortierung der Urbelege,


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 10 Abrechnungsregelung

• Nicht ordnungsgemäße oder fehlerhafte Angaben auf den Urbelegen.

• Nichtbeachtung der inhaltlichen Mindestanforderungen an den Begleitzettel für Urbelege

(Anlage 4 der Richtlinien nach § 302 SGB V).

Beanstandungen müssen innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang schriftlich

geltend gemacht werden. Rückforderungen können - auch ohne Einverständnis des

Leistungserbringers - mit der nächsten Abrechnung verrechnet werden und sind ab der

Prüfstufe IV (Prüfung im Fachverfahren der einzelnen Krankenkasse) der Technischen Anlage

1 von der Ersatzkasse zu begründen. Spätere Rückforderungen können nur mit dem

Einverständnis des Leistungserbringers verrechnet werden; es sei denn, es liegt eine

unerlaubte Handlung des Leistungserbringers vor.

(9) Die Bezahlung der Rechnungen bei elektronischer Datenübertragung bzw. bei Übermittlung

auf maschinell verwertbaren Datenträgern erfolgt innerhalb von vier Wochen nach Eingang

der vollständigen Abrechnungsunterlagen (maschinelle Abrechnungsdaten und

rechnungsbegründende Unterlagen) bei den von der Ersatzkasse benannten Stellen. Bei

Zahlung durch Überweisung gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit

dem Geldinstitut erteilt wurde.

(10) Abrechnungen auf anderen als nach den Richtlinien definierten Wegen darf die Ersatzkasse

zurückweisen.

(11) Überträgt ein Leistungserbringer die Abrechnung einer Abrechnungsstelle, so hat der

Leistungserbringer die vdek-Landesvertretung unverzüglich schriftlich hierüber zu informieren.

Der Landesvertretung ist der Beginn und das Ende des Auftragsverhältnisses, der Name der

beauftragten Abrechnungsstelle und das Institutionskennzeichen, unter dem die

Abrechnungsstelle die Rechnungslegung vornimmt, sowie die Erteilung und der Entzug einer

Inkasso-Vollmacht, mitzuteilen.

Das Abrechnungszentrum ist verpflichtet, sich ebenfalls gemäß Abs. 2 zum maschinellen

Datenaustausch anzumelden. Abrechnungszentren liefern die Abrechnung ausschließlich auf

dem Wege der elektronischen Datenübertragung oder auf maschinell verwertbaren

Datenträgern nach Abs. 1.

Der Leistungserbringer ist für die Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen

durch das Abrechnungszentrum verantwortlich.

Hat der Leistungserbringer dem Abrechnungszentrum eine Inkasso-Vollmacht erteilt, erfolgt

die Zahlung an das Abrechnungszentrum für die Ersatzkasse mit schuldbefreiender Wirkung.

Wird dem Abrechnungszentrum die Inkasso-Vollmacht entzogen, ist dies der Ersatzkasse

durch Einschreiben mit Rückschein zur Kenntnis zu bringen. Die schuldbefreiende Wirkung der

Zahlung der Ersatzkasse an das Abrechnungszentrum entfällt drei Werktage nach Eingang der

Mitteilung über den Entzug der Inkasso-Vollmacht.

(12) Sofern die Rechnungslegung einer Abrechnungsstelle gemäß Abs. 11 übertragen werden soll,

ist der Auftragnehmer unter besonderer Berücksichtigung der von ihm getroffenen

technischen und organisatorischen Maßnahmen zur Sicherstellung der Maßgaben dieses

Vertrages und des § 6 Abs. 1 BDSG durch den Leistungserbringer auszuwählen. Die getroffene

Vereinbarung über Datenschutz und Datensicherung mit dem Auftragnehmer

(Abrechnungsstelle) ist der vdek-Landesvertretung vorzulegen.

(13) Für Anspruchsberechtigte nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylBLG), dem

Bundesvertriebenengesetz (BVFG), dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG), dem

Bundesversorgungsgesetz (BVG), dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), dem

Häftlingshilfegesetz (HHG), dem Opferentschädigungsgesetz (OEG), dem

Bundesinfektionsschutzgesetz (BInf-SchG), dem Soldatenversorgungsgesetz (SVG) sowie

Personen, die nach zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht im Auftrag ausländischer


Orthopädieschuhtechnik - Anlage 10 Abrechnungsregelung

Krankenversicherungsträger betreut werden, ist der Ersatzkasse eine zusätzliche

Einzelrechnung in Papierform zu erstellen. Die Verordnung bzw. Verordnungen sind der

monatlichen Abrechnung stets gesondert beizufügen.

§ 3 Zuzahlung

(1) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und mit einem Hilfsmittel i. S. d. § 33

SGB V versorgt werden, unterliegen der Zuzahlungspflicht. Die Zuzahlung beträgt gemäß § 61

SGB V 10% des Abgabepreises, mindestens jedoch 5,00 € und höchstens 10,00 € mit

Ausnahme der in Abs. 4 genannten Fälle. Die Zuzahlung darf jedoch die Kosten des

Hilfsmittels nicht übersteigen. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die

Zuzahlung 10% des insgesamt von der Ersatzkasse zu übernehmenden Betrages, jedoch

höchstens 10,00 € für den gesamten Monatsbedarf.

(2) Wurde ein Festbetrag für ein Hilfsmittel festgelegt, so ist dieser Berechnungsgrundlage für die

Zuzahlung. Bei Eigenanteilen und Zuschüssen erfolgt die Berechnung der Zuzahlung auf der

Grundlage des jeweils verbleibenden Kostenanteils der Ersatzkasse.

(3) Die Zuzahlung ist grundsätzlich je Hilfsmittel zu berechnen. Setzt sich das Hilfsmittel zur

Gewährleistung der Einsatzfähigkeit aus mehreren Hilfsmittelpositionsnummern zusammen

oder beinhaltet die Hilfsmittelversorgung ein nicht eigenständiges Hilfsmittel (sog.

Kombiversorgung), so ist die Zuzahlung auf den Gesamtpreis der Versorgung zu berechnen,

sofern in den Anlagen nichts anderes geregelt ist.

(4) Der Einzug der Zuzahlung erfolgt durch den Leistungserbringer entsprechend der gesetzlichen

Bestimmungen. Geleistete Zuzahlungen sind vom Leistungserbringer gegenüber dem

Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht. Die von den

Versicherten zu leistenden Zuzahlungsbeträge sind in der Abrechnung von den jeweiligen

Endbeträgen abzusetzen.

Liegt der Preis eines Hilfsmittels unterhalb der Mindestzuzahlung in Höhe von 5,00 €, so trägt

der Versicherte die Kosten des Hilfsmittels vollständig. In diesen Fällen ist der

Leistungserbringer ebenfalls verpflichtet, der Ersatzkasse die Abrechnungen im Wege

elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln.

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