Rahmenvertrag über die Hilfsmittelversorgung - HEK

Orthopädieschuhtechnik - Anlage 8 Empfangsbestätigung
Patientenerklärung/ Empfangsbestätigung
- vom Versicherten und Vertragspartner gemeinsam auszufüllen -
� orthopädische Maßschuhe � orthopädische Schuhzurichtung � Einlagen
Name des/ der Versicherten geboren am Versichertennummer
1. Rechtliche Erklärung des Versicherten zu seiner Versorgungssituation
Hiermit erkläre ich, dass ich in diesem Kalenderjahr
� noch keine Einlagen
� ein Paar Einlagen
(Begründung für das zweite Paar siehe
ärztliche Verordnung)
erhalten habe.
zu dem verordneten Hilfsmittel:
_________________________________
� keine orthopädische Schuhzurichtungen
� __ Paar orthopädische Schuhzurichtungen
Die Abgabe von Einlagen/ orthopädischen Schuhzurichtungen ist begrenzt:
• Orthopädische Schuhzurichtungen: Bei der Erstversorgung auf bis zu drei Paar und bei der
Folgeversorgung auf zwei Paar pro Kalenderjahr.
• Einlagen: Bei Erstversorgung auf bis zu zwei Paar und bei der Folgeversorgung auf bis zu zwei Paar
pro Kalenderjahr.
Sollte die Rechnungsprüfung der Ersatzkasse ergeben, dass meine Angaben falsch sind,
verpflichte ich mich, der Ersatzkasse die Kosten für die Hilfsmittelversorgung zu erstatten.
Ausgenommen von dieser zahlenmäßigen Begrenzung sind hingegen Neuversorgungen, die
bei Kindern/Jugendlichen im Wachstum durch eine Größenänderung der Füße erforderlich
geworden sind.
2. Empfangsbestätigung des Versicherten
Ich habe das o. g. Hilfsmittel
am erhalten
und bestätige hiermit, dass es passgenau ist und ich mit der Ausführung des Hilfsmittels
einverstanden bin.
Ich wurde vom Lieferanten darüber in Kenntnis gesetzt, dass ich mich unverzüglich mit dem
Hilfsmittellieferanten zwecks Nachbesserung in Verbindung setzen muss, wenn das Hilfsmittel nicht
passgenau ist.
Ort, Datum Unterschrift des Versicherten 1
1 Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei Personen, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.