Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der ... - AWMF

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Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der ... - AWMF

AWMF-Register Nr. 065/003 Entwicklungsstufe: 3

Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen

Verschlusskrankheit (PAVK)

Methodenreport

S 3 – Leitlinie PAVK

Deutsche Gesellschaft für Angiologie / Gefäßmedizin

Autoren :

H. Lawall, H. Ruck, C. Diehm,

1. Zielsetzung, Adressaten und Anwendungsbereich der Leitlinie

Die Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen

Verschlusserkrankung (PAVK) fasst die aktuelle nationale und internationale „Evidenz“

zusammen und leitet daraus Empfehlungen ab, die zur bestmöglichen Behandlung von Patienten

mit peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen führen sollen.

Die Leitlinie berücksichtigt die nationalen Erfahrungen und Gegebenheiten.

Die Leitlinienempfehlungen verstehen sich als Orientierungshilfe im Sinne von Handlungs- und

Entscheidungskorridoren, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann.

Die vorliegende Leitlinie evaluiert primär die wissenschaftliche „Evidenz“ und Bedeutung der

gefäßmedizinischen Diagnostik und Therapie von Patienten mit PAVK. Standards zur

Häufigkeit oder klinischen Relevanz von diagnostischen und therapeutischen Massnahmen

werden nur dort angegeben, wo dies auf der Basis von wissenschaftlicher „Evidenz“ möglich

und / oder vor dem Hintergrund der gefäßmedizinischen Erfahrung erforderlich ist.

Die Leitlinie gilt für Patienten mit peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen auf dem

Boden einer peripheren arteriellen Verschlusserkrankung. Sie gilt für Patienten mit

asymptomatischer und symptomatischer PAVK. Die Leitlinienempfehlungen umfassen die

akute und chronische PAVK.

Die vorliegenden Leitlinienempfehlungen schließen ausdrücklich Empfehlungen zur

Sekundärprävention der PAVK und zur Verhinderung der Progression der chronischen PAVK

ein. In diesem Zusammenhang bestehen naturgemäß viele Überschneidungen zu anderen

Leitlinienempfehlungen, die sich mit atherothrombotischen Gefäßerkrankungen und deren

Risikofaktoren befassen.

Die Leitlinie zur interdisziplinären Behandlung von Gefäßpatienten berührt naturgemäß

verschiedene medizinische Bereiche und Schwerpunkte, die zum Teil für sich allein bereits

umfangreiche Spezialgebiete darstellen, und für die auch bereits Leitlinien existieren. In

Übereinstimmung mit den jeweiligen Fachgesellschaften wird deshalb angestrebt, hier

deckungsgleiche Empfehlungen zu geben.

1


Die vorliegende Leitlinie versucht, dem Leser die für die Behandlung der peripheren arteriellen

Verschlusserkrankung wichtigsten Erkenntnisse und Informationen aus den verschiedenen

Spezialgebieten zusammenzutragen, umso eine Handlungshilfe im praktischen und klinischen

Alltag zu geben.

Die Leitlinie richtet sich an alle, die mit der Behandlung von Patienten mit PAVK befasst sind.

Dies gilt für ÄrztInnen aus den verschiedenen Fachdisziplinen, nichtärztliche medizinische

Mitarbeiter in multidisziplinären Behandlungsteams und an niedergelassene und klinisch tätige

Kolleginnen/ Kollegen gleichermassen.

Die Leitlinie soll auch eine aktuelle Informationsquelle für alle in Gesundheitswesen tätige

Institutionen sein.

Im Besonderen soll diese Leitlinie zur PAVK auch eine Orientierungshilfe für betroffene

Patienten und Angehörige sein. Aus diesem Grunde wurden Vertreter von

Patientenorganisationen von Anfang an in die Leitlinienerstellung mit eingebunden.

2. Organisation der Leitlinienentwicklung, Finanzierung und redaktionelle

Unabhängigkeit

Die Erstellung der Leitlinie erfolgt im Auftrag und in der Verantwortlichkeit der Deutschen

Gesellschaft für Angiologie / Gefäßmedizin (DGA) und löst eine ältere Leitlinie zur

Diagnostik und Therapie der PAVK aus dem Jahr 2001 ab.

Bewußt wird eine S 3- Leitlinie erstellt, die die vorherige S 2 – Leitlinie ablöst.

Zur Umsetzung des Auftrags wurden durch das Präsidium der DGA für die Arbeitsgruppe

„S 3 – Leitlinie PAVK“ (Curt Diehm, Karlsbad, und Holger Lawall, Karlsbad als

Koordinatoren ) berufen. Das Projektmanagement (Leitliniensekratariat) wurde unterstützt

durch die Deutsche Gefäßliga (Frau Heike Ruck).

Die anfallenden Kosten der Leitlinienerstellung übernahm alleine die DGA:

Es bestehen keine finanziellen Unterstützungen außerhalb der DGA. Insbesondere gibt es

keine Unterstützung durch andere Fachgesellschaften oder Berufsverbände, durch die

Industrie oder durch Kostenträger.

Alle Mitglieder der Leitliniengruppe legten potenzielle Interessenkonflikte schriftlich offen

(siehe Anhang) um der Gefahr von Verzerrungen entgegenzutreten. Den Autoren und

Teilnehmern am Konsensusverfahren ist zu danken für ihre ausschließlich ehrenamtliche

Arbeit.

Die Leitlinienerstellung erfolgte in den Jahren 2005 bis 2008 in einem interdisziplinären

mehrstufigen Konsensusprozess gemäß den Empfehlungen der AWMF zur Erstellung von S

3 – Leitlinien unter Moderation eines Vertreters der Ständigen Kommission Leitlinien der

AWMF (Frau PD. Dr. Ina Kopp, Marburg).

2


3. Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Im Auftrag der DGA wurden alle medizinischen Fachgesellschaften und

Patientenorganisationen eingeladen, die sich mit der Behandlung von Patienten mit

peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen befassen. 17 medizinisch-wissenschaftliche

Fachgesellschaften und 2 Patientenorganisationen kamen dieser Einladung nach und

benannten Mitglieder, die sich im Auftrag ihrer jeweiligen Gesellschaft aktiv in der

Leitlinienentwicklung einbrachten und im Konsensusprozess stimmberechtigt waren.

In Tabelle 1 sind die Fachgesellschaften und ihre jeweiligen Vertreter aufgelistet.

Tabelle 1 :

Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter bei der Erstellung der S 3 – Leitlinie

zur Diagnostik und Therapie der PAVK; *Mitglied der Steuergruppe

Beteiligte Fachgesellschaften/

Organisationen

Deutsche Gesellschaft für Angiologie/

Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)

www.dga-online.org

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen

Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

www.awmf-online.de

Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie

www.gefaesschirurgie.de

Deutsche Röntgengesellschaft

www.drg.de

Amputierten-Initiative e.V.

www.amputierten-initiative.de

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

und Familienmedizin

www.degam.de

DEGUM, Gesellschaft für Ultraschall

www.dgum.de

Deutsche Dermatologische Gesellschaft

www.derma.de

Deutsche Diabetes-Gesellschaft

www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

Deutsche Gefäßliga e.V.

www.deutsche-gefaessliga.de

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie

und Intensivmedizin

www.dgai.de

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

www.dgch.de

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e.V.

www.dggeriatrie.de

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

www.dgim.de

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

www.dgk.org

Deutsche Gesellschaft für Nephrologie

www.nierengesellschaft.de

Deutsche Gesellschaft Phlebologie

www.phlebology.de

Vertreter der Gesellschaft

Prof. Dr. med. Curt Diehm*

Dr. med. Holger Lawall*

Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Schulte

Frau PD Dr. Ina Kopp *

Prof. Dr. med. Klaus Balzer*

Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf*

Prof. Dr. med. Walther Schmiedt

Prof. Dr. med. Peter Huppert *

Prof. Dr. med. Josef Tacke *

Dagmar Gail

PD Dr. med. Uwe Müller-Bühl

Dr. med. Hubert Stiegler

Prof. Dr. med. Michael Jünger

Prof. Dr. med. Stephan Jacob

Heike Ruck

Dr. med. Martin Gleim

Prof. Dr. med. Heinz J. Buhr

Dr. med. Martin Kruschewski

Dr. med. Christoph Ploenes

Prof. Dr. med. Heinz Heidrich

Prof. Dr. med. Harald Mudra

Prof. Dr. med. Johannes Mann

Dr. med. Thomas Hertel

3


Deutsche Gesellschaft für Physikalische

Medizin und Rehabilitation (DGPMR)

www.dgpmr.de

Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und

Prävention

www.dgsp.de

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung

www.dgfw.de

Gesellschaft für Thrombose und

Hämostaseforschung

www.gth-online.org

Medizinische Informatik, Biometrie und

Epidemiologie, Ruhr Univ. Bochum

www.amib.ruhr-uni-bochum.de

Sozialwissenschaften und öffentliche

Wirtschaft, Ruhr Univ. Bochum

www.ruhr-uni-bochum.de/sowi

Dr. med. Anett Reißhauer

Dr. med. Anselm Reiners

Prof. Dr. med. Herbert Löllgen

Prof. Dr. med. Arno Schmidt-Trucksäss

Prof. Dr. med. Gernold Wozniak

Dr. med. Andreas Maier-Hasselmann

Dr. med. Peter Dahl

Prof. Dr. med. Edelgard Lindhoff-Last

Prof. Dr. med. Hans- J. Trampisch*

Prof. Dr. med. Notburga Ott

Zudem wurden externe Fachexperten zu den Themenbereichen Epidemiologie (Prof. Dr.

Hans-J. Trampisch) und Gesundheitsökonomie (Frau Prof Dr. Notburga Ott) hinzugezogen.

Die Patientenbeteiligung wurde durch die Kooperation mit der Amputierten-Initiative e.V.

und der Deutschen Gefäßliga e.V. gewährleistet.

Im Rahmen des ersten gemeinsamen Treffens der Leitliniengruppe wurde eine

Steuerungsgruppe gebildet, deren Mitglieder die Koordination, die methodische Beratung

(Prof. Dr. Trampisch), und die Vertretung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie

(Prof Dr. Balzer, Prof. Rümenapf) und der Deutschen Röntgengesellschaft (zunächst Prof.

Dr. Richter, später Prof Dr. Huppert und Prof. Tacke) repräsentierten.

Steuerungsgruppe:

Prof. Dr. med. Curt Diehm

Dr. med. Holger Lawall

PD Dr. med. Ina Kopp

Prof. Dr. med. Klaus Balzer

Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf

Prof. Dr. med. Peter Huppert

Prof. Dr. med. Josef Tacke

Prof. Dr. med. Hans-J. Trampisch

Es wurden anschließend vier themenspezifische Arbeitsgruppen gebildet. In der Abbildung

1 sind die Arbeitsgruppen und die für den entsprechenden Beitrag zur Leitlinie

verantwortlichen Autoren aufgeführt.

Abbildung 1 : Arbeitsgruppen der S 3 – Leitlinie PAVK

1. Epidemiologie (Autoren : Diehm / Trampisch)

- Inzidenz und Prävalenz der PAVK

- Spontanverlauf

- Prognose

- Komorbidität

4


2. Diagnostik (Autoren : Huppert / Stiegler / Tacke)

- funktionelle Diagnostik

- bildgebende Diagnostik

- Stufendiagnostik

3. Therapie

3.1. Allgemeine Vorbemerkungen (Autoren : Lawall / Rümenapf)

3.2. Chirurgische Therapie (Autoren : Balzer / Rümenapf / Schmiedt)

- Indikation von gefäßchirugischen Eingriffen

- Wahl des geeigneten Eingriffes

3.3. Konservative Therapie (Autor : Heidrich / Lawall)

- Indikation zur konservativen Therapie

- Behandlungsmöglichkeiten

3.3 Interventionelle Therapie (Autoren : Huppert / Schulte / Tacke)

- Indikation zur interventionellen Therapie

- Behandlungsmöglichkeiten

4. Nachsorge (Autoren : Lawall / Rümenapf / Schmidt-Trucksäss)

- peri / postoperative Antikoagulation (Lindhoff-Last)

- peri / postinterventionelle Antikoagulation (Lindhoff-Last)

- Thrombozytenfunktionshemmer (Lawall, Lindhoff-Last)

- Management der Risikofaktoren (Löllgen, Schmidt-Trucksäss)

- Rehabilitation (Diehm, Gail)

- Nachsorgeuntersuchungen (Lawall, Rümenapf)

Die abschließende redaktionelle Überprüfung der Texte und der Literatur erfolgte durch PD.

Dr. David Pittrow.

5. Ablauf der Leitlinienentwicklung

Die Inhalte jedes Themenbereiches sind das Ergebnis eines interdisziplinären

Konsensusprozesses unter Zustimmung der beteiligten Fachgesellschaften und die

Leitlinienempfehlungen sind das Ergebnis eines gemeinsamen Konsens aller Beteiligten

soweit nicht anders vermerkt.

Die Festlegung und Formulierung der Inhalte und deren Gliederung liegt in der

Verantwortung der Arbeitsgruppen. Jedes Kapitel wurde nach primärer Schriftsetzung von

der gesamten Arbeitsgruppe beurteilt und mit den verantwortlichen Autoren abgestimmt. In

einer abschließenden Konsentierung durch alle Mitglieder der Leitlinienerstellung erfolgte

die endgültige Bewertung der „Evidenz“ und die Verabschiedung der Empfehlungen sowie

der Empfehlungsgrade.

Der vorliegende Volltext wurde dann an die Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften

mit der Bitte um Änderungsvorschläge, Kritik und Zustimmung gesendet.

5


Die S 3 – Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der PAVK ist von allen beteiligten

Fachgesellschaften einstimmig angenommen und den aufgeführten Empfehlungen

zugestimmt worden.

Die Festlegung der Inhalte und die Formulierung der Empfehlungen sowie des Volltextes

erfolgte in einem mehrstufigen Konsensprozeß.

In Abbildung 2 ist der Ablaufplan der Leitlinienerstellung dargestellt.

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Abbildung 2 Ablaufplan

Auswahl des Leitlinienthemas, Beteiligung der Fachgesellschaften

Bildung einer Leitliniengruppe / Steuerungsgruppe

Anmeldung bei AWMF

Festlegung der Fragen zur Literaturrecherche (im Konsensverfahren)

Literaturrecherche : systematische „Evidenz“basierung

Klinische Bewertung der „Evidenz“ und Formulierung der Empfehlungen

Konsensusverfahren

Gesamtverabschiedung der Leitlinienempfehlung und des Volltextes,

Erstellung Methodenreport

Implementierung

6. Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege („Evidenz“basierung)

Nach Formulierung der wichtigsten offenen Fragen in der Diagnostik und Behandlung von

Patienten mit PAVK anhand einer Prioritätenskala wurden diese Fragen und angrenzende

Probleme in den jeweiligen Arbeitsgruppen bearbeitet.

Jeder benannte Vertreter der einzelnen Fachgesellschaften ist aufgefordert worden, relevante

Fragen zur Diagnostik und Therapie zu stellen. Die eingegangenen Fragen , insgesamt 41

von 27 Teilnehmern, wurden in Themenbereiche gruppiert und die

5 Fragen/ Themenbereiche mit den meisten Nennungen bearbeitet.

Grundlage war dafür die zur Verfügung stehende Literatur.

7


Fragenkatalog anhand der gewichteten Prioritätenliste :

- Welchen Stellenwert hat die konservative Therapie bei kritischer Extremitätenischämie ?

- Wie ist der Stellenwert der Prostanoide in der Behandlung der

kritischen Ischämie ?

- Wie ist die Indikation zur Antikoagulation und Thrombozytenfunktionshemmung

postoperativ und postinterventionell zu stellen ?

- Wie ist die Indikation zur Rekanalisation im Stadium II der PAVK ?

- Wann besteht eine Indikation zur primären Amputation ?

Die Basisliteratur sind die aktuell vorliegenden nationalen und internationalen Leitlinien zur

PAVK und zu den jeweiligen Fachbereichen. Diese bereits vorliegenden nationalen und

internationalen Leitlinien stellen wichtige Quellen dar. Es erfolgte deshalb eine

systematische Leitlinienrecherche.

Die herangezogenen Datenbanken waren Medline und Embase sowie die Cochrane Library.

Als Auswahlkriterien wurden nationale und internationale, die Gefäßmedizin betreffende

Leitlinien herangezogen. Die speziellen Suchbegriffe waren :

PAVK, kritische Extremitätenischämie, Prostanoide, Antikoagulation,

Thrombozytenfunktionshemmung, postoperative medikamentöse Nachbehandlung,

postinterventionelle medikamentöse Nachbehandlung, Schaufensterkrankheit, PAVK II

n.Fontaine, Stadium II – IV nach Rutherford, primäre Amputation des Unterschenkels,

primäre Oberschenkelamputation, PAOD, CLI, critical limb ischemia, conservative

treatment of PAOD, medical treatment of PAOD, medical treatment of CLI, anticoagulation,

platelet inhibitors, aspirin, primary amputation in PAOD.

Bei der Auswahl wurde besonderer Wert auf eine nachvollziehbare systematische

Entwicklung, insbesondere „Evidenz“basierung, gelegt. Außerdem wurden die bisherigen,

in Deutschland publizierten Leitlinien zur PAVK berücksichtigt.

Als Quell-Leitlinien für die Erstellung der Leitlinie PAVK wurden demnach ausgewählt:

Deutsche Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der PAVK (2001),

Empfehlungen der Arzneimittelkommision der Dt. Ärzteschaft zur Therapie der PAVK

(2004)

ACC / AHA Konsensusdokument zur Behandlung der PAVK (2005)

TASC II Konsensusdokument zur Behandlung der PAVK (2007)

SIGN Guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease (2007)

ACCP – Empfehlungen zur Antikoagulation und antithrombozytären Behandlung der PAVK

(2008)

Die klinischen Fragestellungen mit der höchsten Priorität wurden hiernach den

Empfehlungen und Stellungnahmen der ausgewählten Quell-Leitlinien gegenübergestellt

(Leitliniensynopse, s. Anhang).

Im Zeitraum der Leitlinienerstellung wurden zwei weitere in der Zwischenzeit fertig

gestellte Leitlinien herangezogen. Es handelt sich um die nationale Versorgungsleitlinie Typ

2 Diabetes (http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2) und die EASD-Leitlinie

2007 (Eur Heart J 2007;28(1):88-136.). Hier wurde gezielt bei Patienten mit Diabetes

mellitus Fragen zur Diagnostik und Therapie überprüft und herangezogen. Bezüglich der

Stoffwechseleinstellung bei Diabetikern wurde zudem auf die aktuellen Leitlinien der

Deutschen Diabetesgesellschaft zurück gegriffen (AWMF-Reg. Nr. 057)

8


Zur Aktualisierung der Literatur und der publizierten Daten wurde eine ergänzende

Literaturrecherche durchgeführt.

Die Literaturrecherche erfolgte im April 2007 mithilfe von 2 medizinischen Bibliothekaren

am Institut für medizinische Bibliographie der Universität Regensburg.

Die anfallenden Kosten wurden von der Deutschen Gesellschaft für Angiologie getragen.

Als Basis-Datenbanken wurden Medline, Embase und Cochrane-Library gewählt. Unter den

Stichworten PAVK, periphere arterielle Verschlusserkrankung, akute Extremitätenischämie,

chronische Extremitätenischämie, PAD, PAOD, CLI , peripheral arterial disease, peripheral

occlusive disease wurde eine systematische englische und deutsche Literaturrecherche

durchgeführt. Der untersuchte Zeitraum erstreckte sich von 1990 bis 2007, wurde durch

fortlaufende Recherchen allerdings bis Redaktionsschluss (Juli 2008) ergänzt.

Die Literaturdatenbanken waren: medline, pubmed, Embase, SciSearch.

Die Wahl der Stichworte und die Kombination von Stichworten erfolgte nach dem Gebiet

und Inhalten, die sich aus den o.a.formulierten Fragen ergaben. Grundsätzlich soll ein Bezug

zur PAVK bestehen.

1. Suchschritt : PAVK (PAD,PAOD), kritische Extremitätenischämie (CLI), Claudicatio

intermittens

2. Suchschritt : Spontanverlauf und Epidemiologie der PAVK (1104 Arbeiten)

3. Suchschritt : Amputation bei kritischer Extremitäenischämie (CLI) (63 Arbeiten)

4. Suchschritt : Postinterventionelle /postoperative Therapie und Nachsorge und

Antikoagulantien und PAVK (175 Arbeiten)

5. Suchschritt : PAVK und postinterventionelle / postoperative Therapie und Nachsorge

(797 Arbeiten)

6. Suchschritt : Therapieformen der Claudicatio intermittens und

Gehtraining (162 Arbeiten)

Medikamentöse Therapie (450 Arbeiten)

Endovaskuläre Behandlung (393 Arbeiten)

Chirurgische Behandlung (420 Arbeiten)

7. Suchschritt :Claudicatio intermittens und Gehtraining und medikamentöse

Therapie (21 Arbeiten)

8. Suchschritt : Therapie der kritischen Extremitätenischämie (CLI) und

Medikamentöse Therapie inkl. Prostanoide (60 Arbeiten)

Endovaskuläre Behandlung (177 Arbeiten)

Chirurgische Behandlung (347 Arbeiten)

9. Suchschritt : PAVK (PAD,PAOD) und Studien (863 Arbeiten)

10. Suchschritt : PAVK und Leitlinie im Titel (15 Arbeiten)

Aus zunächst über 14 Millionen Treffern zu den oben angeführten Stichworten konnten

letztlich 5564 Artikel identifiziert werden, welche die nachfolgenden Bewertungskriterien

erfüllten :

- Leitlinie

- Publizierte Meta-analyse, Systematic Review

- Randomisierte, Kontrollierte Studie (RCT) oder

- aussagefähige Fall-Kontroll – Studien oder Kohortenstudien

9


- Englisch oder deutschsprachig

Ausgeschlossen wurden Kongressbeiträge, Fallserien oder Fallberichte sowie narrative

Übersichten und freie Expertenmeinungen.

Allen Mitgliedern der Arbeitsgruppen wurden die Abstracts der Literaturrecherche zur

Verfügung gestellt. Zusätzlich wurden von den Mitgliedern der einzelnen Arbeitsgruppen

die Themengebiete aus ihrem Arbeitsbereich behandelt. Dazu wurden die Abstracts

ausgewertet und, falls sinnvoll und notwendig, als Volltext einer eingehenden

Datenevaluation unterzogen, soweit dies anhand der Orginalpublikation möglich war. Die

Bewertung der relevanten Literatur erfolgte durch die Mitglieder der einzelnen

Arbeitsgruppen. Dazu erfolgte an die Mitglieder der Arbeitsgruppen die Empfehlung :

- vorrangige Berücksichtigung von Cochrane-Analysen (soweit vorhanden),

Systematischen Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen zu den jeweiligen

Fragestellungen und von prospektiven, kontrollierten randomisierten Studien.

- Bei unzureichender Datenlage oder bei besonderen Fragestellungen, insbesondere im

Bereich der Diagnostik oder invasiven Therapie der PAVK, Einbeziehung von Fall-

Kontrollstudien und Kohortenstudien.

- Einbeziehung von Registerdaten.

Je nach Arbeitsgruppe wurden nach diesen Vorgaben zwischen 23 % bis 38 % der Abstracts

und Orginalartikel zur Auswertung herangezogen (im Mittel 28,9%).

Die methodische Qualität wurde anhand von Checklisten bewertet und dokumentiert. Für

die priorisierten Fragestellungen wurden „Evidenz“tabellen erstellt (siehe Anhang).

Zusätzlich erfolgte eine Handsuche und die Ergänzung relevanter Arbeiten durch die

Mitglieder der Arbeitsgruppen. Alle Quellen wurden in eine Literaturdatenbank

aufgenommen, die von dem Bibliographischen Institut der Universität Regensburg erstellt

wurde.

Um die methodischen Vorgaben nach DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen

Leitlinien-Bewertung) bei Literaturbearbeitung, Formulierung und Graduierung von

Empfehlungen zu gewährleisten, stellte die Steuergruppe allen Arbeitsgruppenmitgliedern

Materialien und Anleitungen zur Verfügung.

- Erhebungsbogen für Therapiestudien

- Erhebungsbogen für diagnostische Studien

- Erhebungsbogen für systematische Übersichtsarbeiten

- Erläuterung zur Anwendung der Erhebungsbögen

Die Klassifizierung der „Evidenz“grade erfolgte nach den Empfehlungen des Oxford Centre

of Evidence Based Medicine (2001) und ist in Tabelle 2 dargestellt. Gravierende Mängel in

der methodischen Qualität der Studien führten zu einer Abwertung des „Evidenz“grads um

eine Stufe (z. B. fehlende Verblindung in einem RCT). Die Stärke der „Evidenz“ einer

Studie ist kennzeichnend für die methodische Validität der Studie und der damit

verbundenen Aussage oder Empfehlung.

10


Tabelle 2 Klassifizierung der „Evidenz“grade

Level

1a

1b

1c

2a

2b

2c

3a

3b

4

5

Level

1a

1b

1c

2a

2b

3a

3b

4

5

Studien zu Therapie/ Prävention / Ätiologie

Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien

(RCT)

Eine RCT (mit engem Konfidenzintervall)

Alle-oder-Keiner-Prinzip

Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien

Eine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT minderer Qualität

Outcome-Studien, Ökologische Studien

Systematische Übersicht über Fall-Kontrollstudien

Eine Fall-Kontroll-Studie

Fallserien oder

Kohorten- / Fall-Kontroll-studien minderer Qualität

Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder

basierend auf physiologischen Modellen / Laborforschung

Studien zu Diagnose

Systematische Übersicht über Level 1 diagnostische Studien oder

diagnostische Entscheidungsregel, begründet auf 1b Studien,

validiert in verschiedenen klinischen Zentren

Validierungs- Kohortenstudie mit gutem Referenzstandard oder

diagnostische Entscheidungsregel, validiert in einem Zentrum

Alle-oder-Keiner-Prinzip (absolute SpPins und SnNouts)

Systematische Übersicht über Level 2 diagnostische Studien

Explorative Kohortenstudie mit gutem Referenzstandard

Systematische Übersicht über Level 3 diagnostische Studien

Nicht-konsekutive Studie; oder ohne Konsistenz der angewendeten

Referenzstandards

Fall-Kontrolle Studie, schlechte oder nicht unabhängige

Referenzstandards

Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder

basierend auf physiologischen Modellen / Laborforschung

Quelle: B. Philipps, D. Sackett, D. Badenoch, S. Strauss, B. Haynes, M. Dawes. Centre of

Evidence Based Medicine Oxford 2001, http://cebm.jr2ox.ac.uk/docs/levels.html)

7. Formulierung der Empfehlungen und Konsensusfindung

Auf der Basis der Leitliniensynopse und der Literaturbewertung wurden intern in den

einzelnen Arbeitsgruppen Empfehlungen vorformuliert. Die Entscheidungsfindung beruhte

auf einer abwägenden Gesamtbeurteilung unter Kenntnis der Tatsache, dass zu vielen

Fragegestellungen die publizierte Datenlage nicht ausreichend ist. Dies gilt für die

Diagnostik, aber auch die konservative und invasive Behandlung der PAVK gleichermaßen.

Zudem wurde von den Leitern der jeweiligen Arbeitsgruppen Volltexte erstellt, die allen

Mitgliedern im Leitlinienprozess zur Verfügung gestellt wurden.

Verabschiedung der Empfehlungen und die Vergabe der Empfehlungsgrade erfolgten im

Rahmen des formalisierten Konsensusverfahrens.

11


Die Empfehlungen wurden entsprechend ihrem „Evidenz“grad einem Empfehlungsgrad

zugeordnet (siehe Abbildung 3). Dabei wird zwischen drei Empfehlungsgraden

unterschieden, deren unterschiedliche Qualität bzw. Härte durch die Formulierung ("soll",

"sollte", "kann/unklar") und durch Symbole („A“, „B, „0“) ausgedrückt wird. Empfehlungen

gegen eine Intervention werden entsprechend sprachlich ausgedrückt bei Verwendung der

gleichen Symbole. In der Regel bestimmt die „Evidenz“stärke den Empfehlungsgrad. D.h.

eine Empfehlung auf Basis einer mittleren „Evidenz“stärke ist in der Regel mit einem

mittleren Empfehlungsgrad verknüpft. Besondere Berücksichtigung bei der Zuordnung zum

Empfehlungsgrad fanden die folgenden Aspekte:

- Klinische Relevanz der Studienzielgrößen und Effektstärken

- Abwägung von Nutzen und Risiken

- Nebenwirkungen von Behandlungen

- Anwendbarkeit (externe Validität, Umsetzbarkeit in der Versorgungsrealität)

Aufgrund dieser Aspekte können in Einzelfällen Abweichungen zwischen „Evidenz“- und

Empfehlungsgrad auftreten, die jedoch im Leitlinientext erläutert und begründet werden.

Abbildung 3: Von der „Evidenz“ zur Klassifizierung der Empfehlungsgrade

* Nach Oxford Centre of Evidence based Medicine

** Symbole der Empfehlungsgraduierung im Programm für Nationale Versorgungsleitlinien

Die Empfehlungen werden nach Möglichkeit analog formuliert:

Starke Empfehlung: „soll“; Empfehlung: „sollte“; Empfehlung offen: „kann“ (Handlungsoption).

Negativ-Empfehlungen werden sprachlich ausgedrückt („nicht“) bei gleichen Symbolen.

Nach Bundesärztekammer, AWMF, Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg). Programm für

Nationale Versorgungsleitlinien – Methodenreport. Berlin, ÄZQ, www.methodik.n-v-l.de. Abbildung:

Kopp I, Lelgemann M, Ollenschläeger G: EbM und Leitlinien. In: Kunz R. et al. (Hrsg.): Lehrbuch

Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. 2. Auflage 2007, Deutscher Ärzteverlag, Köln

Die Stärke einer Empfehlung korrespondiert somit mit dem Ergebnis der klinischen

Beurteilung und der Anwendbarkeit der methodisch aufgearbeiteten „Evidenzen“.

Stimmberechtigt in den Abstimmungsverfahren (Konsensusverfahren) waren nur alle von

den teilnehmenden Fachgesellschaften benannten Experten.

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Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass häufig die Studienlage bei Patienten mit PAVK

unzureichend ist, wird in einer strukturierten interdisziplinären Konsensusfindung auf der

Grundlage von klinischem Wissen und breiter klinischer

Erfahrung („good clinical practice“) bewußt zu bestimmten Themenbereichen in den

jeweiligen Kapiteln eine konsensusbasierte Empfehlung ausgesprochen.

Diese sind Ergebnisse der Diskussion und endgültigen Abstimmung unter allen Beteiligten.

Sie sind somit Ausdruck der formellen gemeinsamen Übereinstimmung zu diagnostischen

und therapeutischen Verfahren, zu denen es bislang keine adäquaten Studien gibt.

Der Empfehlungsgrad A, B und C gibt die Stärke an, mit der eine in der Leitlinie

empfohlene Handlungsweise sinnvoll und nützlich ist.

Im Rahmen des formalisierten Konsensusverfahrens wurden die vorgeschlagenen

Kernaussagen und Empfehlungen einschließlich der Graduierung diskutiert und abgestimmt.

Abweichungen des „Evidenz“grades vom Empfehlungsgrad werden entsprechend

begründet.

In der Leitlinie werden allen Kernaussagen und Empfehlungen mit „Evidenz“stärke und

Empfehlungsgrad ausgewiesen.

Die Konsensfindung erfolgte im Sommer 2008 auf einer zwei- und einer eintägigen

strukturierten Konsensuskonferenz der gesamten Leitliniengruppe unter Leitung und

Moderation von Frau PD. Dr. Ina Kopp. Der Ablauf der Konsensusverfahren erfolgte in 6

Schritten entsprechend der Technik des Nominalen Gruppenprozesses:

• Stille Durchsicht des Leitlinienmanuskripts (Gesamtentwurf) und

• Gelegenheit zu Notizen zu den Kernaussagen, Schlüsselempfehlungen und der

vorgeschlagenen Graduierung;

• Registrierung der Stellungnahmen und Alternativvorschläge aller Teilnehmer zu allen

Aussagen und Empfehlungen im Einzelumlaufverfahren durch die Moderatoren, dabei

Rednerbeiträge nur zur Klarstellung; Projektion per Beamer

• Vorherabstimmung aller Empfehlungen und Empfehlungsgrade sowie der genannten

Alternativen;

• Diskussion der Punkte, für die im ersten Durchgang kein Konsens erzielt werden konnte;

• Endgültige Abstimmung.

Die endgültige Abstimmung über den Volltext der Leitlinie erfolgte schriftlich im Delphi-

Verfahren im November / Dezember 2008. Adressaten waren alle Mitglieder der

Arbeitsgruppen. Dabei wurden mittels eines strukturierten Fragebogens folgende Angaben

erfragt:

- Zustimmung

- Keine Zustimmung

- Änderungsvorschläge inhaltlicher oder formaler Art (mit Literaturangabe)

Die Ergebnisse und die eingegangen Änderungswünsche wurden quantitativ ausgewertet,

zur endgültigen Abstimmung innerhalb der Leitliniengruppe gebracht und zuletzt der

gemeinsam verabschiedete Volltext der Leitlinie den zuständigen Vorständen der

medizinischen Fachgesellschaften und Organisationen zur Verabschiedung vorgelegt.

Ein Antrag auf Einsichtnahme in die ausführliche Dokumentation der Konsensusverfahren kann

schriftlich an die Koordinatoren gestellt werden.

13


8. Implementierung der Leitlinie

Die Leitlinie wird in einer wissenschaftlichen Fachzeitschrift (VASA) veröffentlicht. Die

Leitlinie wird im Internet über die AWMF abrufbar sein und darüber hinaus über die homepage

der DGA veröffentlicht. Die Verlinkung mit anderen Fachgesell-schaften und

vorliegenden Nationalen Versorgungsleitlinien (z. B. NVL Diabetes) ist vorgesehen.

Die Internetpräsentation der DGA enthält ein Forum, in dem ein ständiger fachlicher

Austausch zu der vorliegenden Leitlinie stattfinden kann. Dieser fachliche Austausch soll

dazu dienen, neue Daten in der ständige Aktualisierung und Bewertung der Empfehlungen

ein fließen zu lassen.

Geplant sind eine Kurzversion und eine Patientenversion.

9. Externe Begutachtung

Zur Überprüfung der Empfehlungen in der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der PAVK

wurde ein externer, international renommierter Gutachter zur Stellungnahme aufgefordert

(Prof Dr. Kurt Jäger, Ordinarius für Angiologie, Universität Basel). Der Kommentar ist im

Anhang beigefügt.

10. Einschränkungen der Leitlinie

Ziel der Leitlinie ist es, die Diagnostik und Therapie der PAVK einschließlich der

Sekundärprävention in ihrer Multidisziplinarität darzustellen. Dabei kann die Leitlinie kein

Lehrbuch ersetzen.

Der Leser soll „Evidenz“ und Empfehlungen zum Umgang mit den wichtigsten im

klinischen Alltag anfallenden Problemen zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit

PAVK in dieser Leitlinie erfassen können.

Ein umfangreiches Literaturverzeichnis soll den Einstieg in ein detailliertes Studium

ermöglichen. Dabei trägt der ständige Erkenntnisgewinn aufgrund neuer publizierter Studien

zum Hinterfragen der vorliegenden Empfehlungen bei. Neue Daten sind in der Folgeausgabe

zu berücksichtigen.

Eine Überarbeitung ist für 2012 vorgesehen, die Neuauflage 2013 fertigzustellen.

Autoren :

Dr. H. Lawall

Heike Ruck

Prof. Dr. C. Diehm

Korrespondenzadresse :

Holger.Lawall@kkl.srh.de

SRH-Klinikum Karlsbad-Langensteinbach

Guttmannstr. 1

76307 Karlsbad

Tel 07202 – 61 0

Fax 07202 – 61 61 67

14


Anhang :

„Evidenz“tabellen geordnet nach Interventionen

Arbeitsgruppe: Konservative Therapie

Fragestellung: konservative Therapie der PAVK

15


Intervention: Nikotinkarenz

Autor,

Jahr

Girolami

1999

Willingdael

2004

Hyperlink

Originalarbeit

Arch Int

Med

J Vasc

Surg

Studientyp

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlun

gsdauer)

Metaanal

yse

Prospekt

ive

Kohorte

n- studie

Quick 1982 Br J Surg Retrospe

ktive

Kohorte

Jonason

1987

Acta

Scand

Med

Retrospe

ktive

Kohorte

Nikotin vs.

Nonsmoking,

Pentoxifylli

n,

Gehtrainin

g ASS

Nikotin vs.

non -

smoking

Kontrollinterventi

on

Medikatio

n

Nonsmoker

Nonsmoker

Smoking Nonsmoking

Nikotinstop

p

Mon

ate

n = ?

Int./

Ko.

Fol

low

-up

Zielkriterie

n

24 314 Majoramputa

tion

Gehleistung

Mortalität,

60 216 PAVK-

Stadien

36 168 Claudicatio,

CLI,Mortalit

ät

60 189 Claudicatio,

PAVK-

Stadien

Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

Anzahl PY

korreliert mit

Zielkriterien

Klin. Besserung

der Stadien bei

Nikotinkarenz

Claudicatio idem,

CLI und Mortalität

bei Non-smoking

weniger

Mortalität und CLI

bei Nikotinstopp

im Vergleich zur

Literatur geringer

Beur

teilu

ng

(++

+

- --)

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

++ Untersuchung

Claudicatio-Pat.

++ Bei Claudicatio

nicht signifikant,

PAVK I ?

+

+ Drop – out ~30 %

Reviev : Hirsch AT et al. The role of tobacco cessation, antiplatelet and lipid-lowering therapies in peripheral arterial disease. Vasc Med

1999;2:337-345

Bendermacher BL et al. Management of PAD. J Thromb Haemost 2005;3:1628-37

Leitlinien : ACC/ AHA 2005, TASC II, SIGN 2006, Arzneimittelkommission der DÄ 2004

16


Autor,

Jahr

Intervention: Therapie Hyperlipidämie

Hyperlink

Originalarbeit

Studientyp

Olsson 1990 J Intern Med Nicht

randomisier

t,

Duffield

1983

De Groot

1995

4 S – Studie

Pedersen

1998

kontrolliert

Lancet randomisier

t,

Am J Cardiol

Circulation

Lancet 1994

Am J Cardiol

kontrolliert

randomisier

t,

kontrolliert

randomisier

t,

kontrolliert

HPS 2002 Lancet randomisier

t,

kontrolliert

Kontrollintervention

ACC/AHA 2005, TASC II, SIGN 2006, Arzneimittelkommission der DÄ 2004

Review : Schneider CA, E.Erdmann: Sekundärprävention bei kardiovaskulären Erkrankungen Internist 2004;45:23-30

Leitlinien :

Mo

nate

n = ?

Int./Ko.

Fol

lowup

Intervention

(Details,

Intensität,

Behandlungsdauer)

Simvastatin Placebo 24 164 Plaque in Afc

/ Afs

Mevastatin Placebo 21 112 Plaque

/Stenose in

Zielkriterien Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

Afc/Afs

Pravastatin Placebo 24 884 Progression/

Regression

von Plaques

in Afc

Simvastatin Placebo 62 4444

368

Simvastatin Placebo 60 20536/

6789

Lipidsenkung

, MACE

bei PAVK

Mortalität,

MACE

Reduktion

Atheromatose in Aa

fc/fs

Reduktion Plaque /

Stenose

Verlangsamung

Plaqueprogression,

signif. Reduktion der

Bildung neuer

Läsionen

Reduktion MACE

Reduktion neue

Claudicatio um 38 %

Klin. signifikante

Reduktion

Beurteilung

(++ +

- --)

+

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

++ Symptomatische

Femoralisläsionen

++ Surrogatparameter

++ Subgruppenanalyse

++ Nutzen erwiesen

auch für

Subgruppen: PAVK,

Ältere, Diabetiker,

Frauen

17


Intervention: CSE – Hemmer und Claudicatio

Autor,

Jahr

Arono

w 2003

Mohler

2003

Mondil

lo 2003

Hyperlink

Originalarbeit

Am J

Cardiol

Studientyp

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlu

randomisi

ert,

kontrollie

rt

Circulation randomisi

ert

kontrollie

rt

Am J Med randomisi

ert

kontrollie

rt

ngsdauer)

Simvastati

n

Atorvastati

n 10 / 80

mg

Simvastati

n 40 mg

Kontrollinterventi

on

Mon

ate

Placebo 6 und

12

n = ?

Int./

Ko.

Fol

low

-up

Zielkriterie

n

69 Gehleistung,

Lipidstoffwe

chsel

Placebo 12 354 Gehleistung

Lebensqualit

ät

Placebo 3 und

6

Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

Zunahme

Gehleistung um 42

%

PFWT – Zunahme

63 % bei 80 mg,

38 % bei 10 mg

86 Gehleistung signif.Zunahme

schmerzfreie und

max. Gehstrecke

Beur

teilu

ng

(++

+

- --)

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

+ Kleine

Patientengruppe

++ Reduktion

peripher

vaskulärer

ereignisse unter

Verum, aber

Zunahme MACE

(10 mg)

++ Klare saubere

Studie, allerdings

kleines Kollektiv

Review : McDermott MM et al. Statin use and leg functioning in patients with and without lower-extremity peripheral arterial disease. Circulation

2003;107 : 757-61

18


Intervention: Diabetes mellitus

Autor,

Jahr

Straton

2000

Gaede

2003

Adler

2002

Hyperlin

k

Originalarbeit

Studientyp

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlu

BMJ prospektiv

randomisie

rt

kontrolliert

ngsdauer)

Kontrollinterventi

on

UKPDS Metformin,

SH,

Insulin,

Acarbose

NEJM s.o. STENO 2 Intensiviert

vs. Nichtintensiviert

Diabetes

Care

s.o UKPDS –

Subgruppe

PAVK

Mon

ate

n = ?

Int./

Ko.

Fol

low

-up

Zielkriterie

n

60 3642 Mortalität,

MI,

Mikroangiop

athie,

Amputation

oder Tod

durch PAVK

72 130 MACE,

Mikro- und

Makroangiop

athie

periphere

Revaskularis

ation

Majoramputa

tion

s.o. 72 3834 Majorampuat

ion, Inzidenz

PAVK

Gefäßeingrif

fe

Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

43 % - Reduktion

durch HbA1c-

Senkung um 1 %

Signif. Reduktion

periphere

Rekonstruktion

und

Majoramputation

Jede HbA1c-

Erhöhung um 1 %

steigert die PAVK-

Inzidenz um 28 %

Beur

teilu

ng

(++

+

- --)

++

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

++ Mehrere

Interventionen :

TFH, ACE, CSE-

Hemmer, Bz-

Zielwert < 6,5 %

nur in 10 %

erreicht!

Review: ADA 2003 : Diabetes and PAOD. Diabetes Care 2003;26:3333-41

Dolan NC et al. PAD, Diabetes and reduced lower extremity functioning. Diabetes CARE 2002;25:113-120

Leitlinien : NVL Diabetes mellitus 2007; EASD / ESC 2007, S3-Leitlinie Diabetisches Fuß-Syndrom DDG 2007, ACC/AHA 2005, TASC 2007,

SIGN 2006

++

19


Intervention: Hypertonie

Autor,

Jahr

Roberts

1992

Roberts

1987

Novo

1996

Ven

van de

1994

HOPE

2000

Hyperlin

k

Originalarbeit

Angiolog

y

Studientyp

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlu

ngsdauer)

randomisie

rt

kontrolliert

Lancet Placebokontrolliert

Int

Angiol

Placebokontrolliert

randomisie

rt

VASA Offen,

prospektiv

NEJM randomisie

rt

kontrolliert

prospektiv

Kontrollinterventi

on

Mon

ate

n = ?

Int./

Ko.

Fol

low

-up

Zielkriterie

n

Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

Captopril Nifidipin 18 64 Gehstrecke Captopril signifikant

besser

Captopril,

Atenolol,

Pindolol,

Labetolol

Captopril

mit und

ohne

Ticlopidin

ACE-

Hemmer

Ramipril

Placebo 12 136 Gehstrecke Captopril signifikant

besser

Placebo 12 56 Gehleistung Captopril besser als

Placebo

Betablocke

r

Metoprolol

1, 3,

6

48 Endothelfun

ktion, periph.

Blutfluss

ACE-Hemmer

signif.besser

Ramipril Placebo 54 9541 MACE Reduktion Mortalität

und MACE unter

Ramipril bei

Hochrisiko-Pat. (17

%PAVK)

Beu

rteil

ung

(++

+

- -

-)

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

+ Kleine Gruppe,

unklare Pat.-

Beschreibung

++ Kleine

Einzelgruppen,

Betablocker nicht

schlechter als

Placebo bei

Gehstrecke

+ Intervention mit

Ticlopidin,

unklare Patienten

beschreibung

+ Surrogatparameter

++ Reduktion bei

PAVK, Diabetes

u.a. High risk Pat.

Review : Hiatt WR: Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. NEJM 2001;344:1608-21

Schneider CA, E.Erdmann: Sekundärprävention bei kardiovaskulären Erkrankungen Internist 2004;45:23-30

Leitlinie : ACC/ AHA 2005, TASC II, SIGN 2006, DÄ 2004

Cochrane-Review: Lip GYP .Treatment of hypertension in peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systemic Reviews 2002 .2 : CD003075

20


Intervention: Thrombozytenfunktionshemmer

Autor,

Jahr

CAPRIE

1996

Bhatt

2000

Antiplat.

Trial.

Collobora

tion 2002

CLIPS

2007

WAVE

2007

Hyperli

nk

Origina

larbeit

Studientyp

Lancet prospektiv,

randomisiert

J Am

Coll

Cardiol

Brit

Med J.

J Int

Med

kontrolliert

Subgruppen

analyse

CAPRIE

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlu

ngsdauer)

Clopidogre

l,

Clopidogre

l

Metaanalyse ASS,

Clopidogre

l

prospektiv,

randomisiert

Kreuz-

Design

NEJM prospektiv,

randomisiert

, offen,

kontrolliert

ASS,

antioxidati

ve

Vitamine

OAK (INR

2-3) und

ASS

Kontrollinterventi

on

Mon

ate

n = ?

Int./K

o.

Fol

low

-up

Zielkriterie

n

Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

ASS 36 19185 MACE Clopidogrel bei

PAVK signifikant

ASS MACE bei

Diabetes

Placebo 24 135.00

0

Placebo 24 366 MACE and

CLI

ASS 36 2161 MACE,

Mortalität,

schwere

Ischämie

besser

Clopidogrel bei

Diabetes

wirksamer

MACE ASS und

Clopidogrel zur

Sekundärpräventio

n hoch wirksam

ASS 100 mg

reduziert die

Inzidenz von

Gefäßereignissen

um

26 %

OAK + ASS nicht

besser als ASS

alleine

Beur

teilu

ng

(++

+

- --)

++

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

++ Subgruppenanalys

e, nicht nur PAVK

++

+ Pat. mit PAVK I

und II

++ Mehr Blutungen

unter Kombination

Review : Hiatt WR et al. Preventing atherothrombotic events in peripheral arterial disease : the use of antiplatelet therapy. J Intern Med

2002;251:193-206

ATC. Impact of antiplatelet therapy on peripheral arterial disease. BMJ 2002;324:71-86

Bhatt DL et al. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. NEJM 2006;354:1-12

21


Clagett GP et al. /th. ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Antithrombotic therapy in peripheral arterial disease.

Chest 2004;124:609-26

Robless P et al. Systemic review of antiplatelet therapy for the prevention of death, myocardial infarction, stroke in patients with peripheral

arterial disease. Br J Surg 2001;88:787-800

PAD antiplatelet consensus group. Antiplatelet therapy in peripheral arterial disease. Consensus statement. Eur J Vasc Endovasc Surg

2003;26:1-16

Jones L et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of clopidogrel and modified dipyridamole in the secondary prevention of vascular

events: a systemic review and economic evaluation. Health Techn Assess 2004;8

Leitlinien: DÄ 2004, ACCP 2004, ACC/ AHA 2005, TASC II, SIGN 2006

Cochrane: de Schryver et al: Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2002:2 CD 001820

22


Intervention: Gehtraining

Autor,

Jahr

Garg

2006

Creasy

1990

Ciufetti

1994

Hiatt

1990

Hiatt

1994

Tisi 1997

Hyperlink

Originalarbeit

Circulation Prospekti

v

Beobacht

ung

Eur J Vasc

Surg

Studientyp

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlu

ngsdauer)

randomisi

ert

Int Angiol randomisi

ert

Circulation randomisi

ert

Circulation

Eur J Vasc

Surg

randomisi

ert

randomisi

Physical

activity

Gehtrainin

g

(2x/Woche

)

Gehtrainin

g (1h/d +

2x

wöchentl.)

Kontrollinterventi

on

Mon

ate

n = ?

Int./

Ko.

Fol

low

-up

Zielkriterie

n

keine 57 460 Mortalität,

MACE,

vaskuläre

Ereignisse

PTA 12 36 Gehstrecke,

Komplikatio

nen ABI

Pentoxifyll

in

3x/Woche Normale

Aktivität

3x/Woche,

extensives

Training

Tägl. 45

`Min

s.o

best

medical

Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

Hochsignifikante

Reduktion bei

körperlicher

Aktivität unabhängig

von weiteren RF

(Nik, HLP etc)

Ergebnis gleich nach

6 Mo, nach 12 Mo

Gehtraining besser,

mehr

Komplikationen

unter PTA

3 30 Gehstrecke Pentoxifyllin besser

als Gehtraining

3 29 Gehstrecke,

Blutfluss

3

12

29

67

Gehleistung,

ABI

Gehleistung,

Hochsignifikante

Besserung der

Gehleistung

s.o

Besserung

Gehleistungum 68 %

Beu

rteil

ung

(++

+

- -

-)

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

++ PAVK-Pat.,

allerdings nicht

randomisiert

+ Kleine Gruppe,

aber homogen

+ Kleine Gruppe,

Benefit 26 %

Steigerung der

Gehleistung

++

++

++

Kleine

Subgruppen (n=9,

bzw.10)

Lebensqualität bei

23


Katzel

2001

Vasc Med

ert

Querschn

itt

Gehleistun

g

treatment +

ASS ; PTA

Komorbidi

tät

119

Männ

er

ABI,

Lebensqualit

ät

Gehleistung

und Lebensqualität

Nur Rauchen

beeinflusst

Gehleistung bei

Gefäßsport

wesentlich

Review : Steinacker JM et al. Körperliche Bewegung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit. DÄ 2002;99:3018-25

Stewart KJ et al. Exercise Training for Claudication. NEJM 2002;347:1941-51

Metaanalyse: Gardner AW et al. Exercise rehabilitation programs fort he treatment of intermittent claudication. JAMA 1995;274:975-80

Leitlinien: DÄ 2004, DGA 2001, ACC/AHA 2005, TASC II 2007, SIGN 2006

PTA und

Gehtraining gleich

Keine prospektive

Beobachtung

Cochrane Reviews: Leng GC et al. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;2 CD 000990

Bendermacher BLW et al. Supervised exercise therapy vs. Non-supervised exrecise therapy for intermittent claudication. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2008;3 CD 005263.pub2

Kontrolliertes Gehtraining wirksamer als nicht überwachtes Gehtraining (A)

24


Autor,

Jahr

Dawso

n 2000

Dawso

n 1998

Money

1998

Beebe

1999

Otsuka

1996

Intervention: Medikamentöse Therapie bei Claudicatio : Cilostazol

Hyperlink

Originalarbeit

Am J Med Kontrolli

ert

randomisi

ert,

doppelbli

Studientyp

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlu

nd

Circulation Randomis

iert

doppelbli

J Vasc

Surg

nd

ngsdauer)

Kontrollinterventi

on

Cilostazol Pentxifylli

n, Placebo

Mon

ate

n = ?

Int./

Ko.

Cilostazol Placebo 283

189/9

4

Fol

low

-up

Zielkriterie

n

6 698 Gehleistung,

ABI,

Lebensqualit

ät

Gehleistung

ABI

s.o s.o s.o 3 239 Gehleistung

,ABI

Lebensqualit

ät

s.o. s.o. s.o. 189 Gehleistung,

Arch Int

Med

Cochrane s.o. Cilostazol

50 / 100 /

150 mg

ABI

Placebo 3, 6 711 Gehleistung,

ABI

Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

Cilostazol

signifikant besser

als Pentoxi u.

Placebo

Cilostazol besser

als Placebo

Beur

teilu

ng

(++

+

- --)

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

++ Pentoxifyllin =

Placebo

+

s.o ++

s.o +

Cilstazol

signifikant besser

++ Nutzen-NW –

Verhältnis bei

100mg am besten

Metaanalyse : Regensteiner JG et al. Effect of cilostazol in patients with intermittent claudication due to peripheral arterial disease: a meta-analysis

of six randomised controlled trials. J Am Geriart Soc 2002;50:1939-46

Cochrane : Robless P et al. Cilostazol for peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Review 2007;1 CD 003748

Leitlinien : ACC/AHA 2005, TASC 2007, SIGN 2006, ESC 2007

25


Sicherheit : Hiatt WR et al. Long-term safety of cilostazol in patients with peripheral arterial disease : The CASTLE-Study. J Vasc Surg

2008;47:330-36 : keine Steigerung der Mortalität, keine erhöhte Blutungsneigung (n=1899, doppel-blind, placebo-kontrolliert)

Additive Effekte : Reduktion Restenose

1. DECLARE-Diabetes Trial : Drug-Eluting Stenting followed by Cilostazol treatment reduces late restenosis in patients with diabetes mellitus.

JACC 2008;51:1181-87 : weniger Restenosen unter Triple-Therapie (ASS + Clopi + Cilo) als unter dualer Therapie (ASS + Clopi+ Placebo)

bei gleicher Blutungsneigung (n= 400, 6 Mo, nach 9 Mo weniger MACE)

2. Osamu I et al. Cilostazol reduces restenosis after endovascular therapy in patients with femoropoliteal lesions. J Vasc Surg 2008; doi

10.1016 : prospektiv, randomisiert zu Cilostazol, Ticlopidin oder ASS, n=127 PAVK IIb-IV, 36 Monate Follow-up. Cilostazol signifikant

besser als TFH hinsichtlich Restenoserate, Ampuatation und Mortalität.

3. CREST –Trial : Coronary Stent Restenosis in Patients treated with Cilostazol. Circulation 2005;112:2826-32 : Cilostazol reduziert

Restenoserate. N=705, 6 Mo, keine Unterschiede hinsichtlich MACE

4. CIDES-Trial : Randomized Comparison of Cilostazol vs Clopidogrel after Drug-Eluting Stenting in Diabetic Patients. Circ J 2008;72:35-39 :

ASS + Clopi = ASS + Cilo. N= 280, 6 Mo

5. Hideki I et al. Cilostazol improves long-term patency after percutaneous transluminal angioplasty in hemodialysis patients with peripheral

arterial disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008, doi 10.2215; 193 Dialyse-Pat mit PAVK(50 % Claudicatio, 50 % CLI, ~ 50 Stenting, 40 %

TASC C+D Läsionen) mit 372 PTA-Prozeduren, 5 J Follow-up. Cilostazol hochsignifikant besser (Beinerhalt ,Überleben, patency-Rate)

Review: Douglas JS. Pharmacologic Approaches to Restenosis Prevention. Am J Cardiol 2007;100:10-16

Hobbs SD et al. The effect of supervised exercise and cilostazol on coagulation and fibrinolysis in intermittent claudication: a randomized

controlled trial : 4 Gruppen : Best medical treatment, Cilostazol, überwachtes Gehtraining und Cilostazol und Gehtraining. Kleine Gruppe

(je n=9) , Verlauf 3 und 6 Monate. Effekt von überwachtem Gehtraining nach 6 Mo 40 % Steigerung der absoluten Gehstrecke, 67 % unter

Cilostazol, weiterer additiver Effekt bei der Kombination beider Massnahmen. Homogene Gruppen, gut kontrolliert und beschrieben.

Gerinnung unbeeinflusst !

26


Autor,

Jahr

Adhoute

1986

Adhoute

1990

Boccalon

2001

Kieffer

2001

Intervention: Naftidrofuryl

Hyperlin

k

Originalarbeit

Angiolog

y

J

Cardiova

sc Pharm

Ann de

Cardiolo

gie

Angiolog

y

Studientyp

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlu

Kontrollier

t,

doppelblin

d,

randomisie

rt

ngsdauer)

Naftidrofur

yl

Kontrollinterventi

on

Mon

ate

n = ?

Int./

Ko.

Fol

low

-up

Zielkriterie

n

Placebo 6 146 Schmerzfreie

Gehstrecke

s.o s.o s.o 6 94 Gehstrecke

ABI

Ergebnis

(z.B. Effektstärke,

Signifikanz,

Ereignisrate)

40 % Steigerung

gegenüber Placebo

30% Steigerung

gegenüber Placebo

s.o s.o s.o 12 168 s.o 90 % Steigerung

gegenüber Placebo

s.o. s.o. s.o 6,8 152/

134

Gehleistung

ABI

70 % Steigerung

gegenüber Placebo

Beur

teilu

ng

(++

+

- --)

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

++ Hohe drop –out

rate

++

++

++ alle Pat. hatten

Gehtraining

erhalten

Spengel F et al. Findings of the Naftidrofuryl in Quality of Life (NIQOL) European study program. Int Angiol 2002;21:20-27 : Naftidrofuryl

verbessert Lebensqualität bei Claudicatio.

Metaanalyse : Lehert P et al. Naftidrofuryl in intermittent claudication: a retrospective analysis. J Cardiovasc Pharm 1994;23:48-52

Leitlinien : TASC 2007, SIGN 2006, DÄ 2004, DGA 2001

Cochrane : de Backer TLM et al. Naftidrofuryl for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;2 CD 001368

27


Autor,

Jahr

Norgren

1990

Brock

1990

UK

Severe

Limb

Group

1991

Stiegler

1992

Menzonia

n

1995

Intervention: Prostanoide

Hyperlink

Originalarbeit

Eur J Vasc

Surg

Schweiz

Med Wsch

Eur J Vasc

Surg

Studientyp

Interventi

on

(Details,

Intensität,

Behandlu

Kontrolli

ert

Doppelbli

nd

Kontroll- Mon n = ? Fol Zielkriterie Ergebnis Beur

interventi ate Int./ low n

(z.B. Effektstärke, teilu

on

Ko. -up

Signifikanz, ng

Ereignisrate) (++

+

- --)

ngsdauer)

Iloprost Placebo 6 103 Ulkusheilung n.s +

s.o. s.o Placebo 11 109 Ulkusheilung

Schmerzredu

ktion

s.o. s.o Placebo 12 151 Ulkusheilung

Ruheschmer

z

VASA s.o. PGE1 Placebo 6 74 Ulkusheilung

Schmerzredu

IUA-

Abstract

ktion

s.o. s.o Placebo 6 134 Ulkusheilung

Amputations

rate

Iloprost signifikant

besser

s.o ++

PGE1 signifikant

besser

Ulkusheilung n.s.

Amputationsrate

signif. reduziert

Kommentar

(z.B. spezielle

Population, meth.

Schwächen,

Anwendbarkeit)

++ Diabetiker

++ Diabetiker

Review . Lawall H et al. Stellenwert der Prostaglandine in der Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Gefässchirurgie

2008;13:164-70

Metaanalyse : Creutzig A et al. Meta-analysis of randomised controlled prostaglandin E1 studies in peripheral arterial disease stages III and IV.

VASA 2004;33:137-44 n = 643 aus 7 Studien, davon 254 Patienten placebokontrolliert eingeschlossen. Ulkusheilung und Schmerzreduktion

bei 47,8 % unter PGE1, 25,2 % unter Placebo.. Reduktion kombinierter Endpunkt Tod und Majoramputation unter PGE1 (22,6 % vs. 36,2 % unter

Placebo) „Responserate“ : 60 % PGE1, 53 % Iloprost, 25 % Placebo

++

28


Loosemore TM et al. A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials in Fontane stages III and IV peripheral occlusive disease. Int Angiol

1994;13:133-42

Leitlinien : ACC/ AHA 2005 +, DGA 2001 +, ESD 2007 +, SIGN 2006 (+), TASC II 2007 -,

29


Leitlinien – Synopsis anhand der Fragen mit der höchsten Priorität

Leitlinien-Titel Drug Therapy

for peripheral

Vascular Disease.

A National

Clinical Guideline

Leitlinie zur

Diagnostik und

Therapie der

arteriellen

Verschluss-

krankheit der

Becken-Bein-

Arterien

Empfehlungen

zur Therapie

der

peripheren

arteriellen

Verschlusskrankheit

(pAVK)

Antithrombotic

Therapy in

Peripheral Arterial

Occlusive Disease:

The Seventh ACCP

Conference on

Antithrombotic

and Thrombolytic

Therapy

ACC-AHA

Guidelines

Veröff. Datum Juli 2007 Juli 2001 Juli 2004 September 2008 Okt 2005 Jan 2007

Autor Scottish

Intercollegiate

Guidelines

Network

DGA, DGG Arzneimittelkommision

der

dt. Ärzteschaft

Clagett et al Hirsh et al Norgren L,

Hiatt WR

Fragen PAVK PAVK PAVK PAVK PAVK PAVK

Indikation zur

medikamentösen

Therapie

der CLI

Keine Aussage Schmerztherapie

Kardiale

Behandlung

Therapie der

Infektion

Pulmonale Therapie

TFH

Heparin zur VTE-

Prophylaxe

Adjuvante

Hämodilution bei

erhöhtem

Hämatokrit

Prostanoide, wenn

keine Gefäßrekonstruktion

möglich oder

alleine nicht

ausreichend

Intensive

Beeinflussung

/ Therapie der

kardiovaskulär

en

Risikofaktoren

Behandlung von

Ödemen (Diuretika

nur in

Ausnahmefällen)

Analgetika

TFH

Heparine zur

Thromboseprophylaxe

Antibiose

Hämodilution nur

bei Hämatokrit über

50%

Prostanoide, wenn

Gefäßrekonstruktion

nicht möglich

oder nicht

erfolgreich

Aspirin (1A)

Clopidogrel statt

Ticlopidin (1C)

Asprin statt Clopidogrel

(2A)

Kein Nutzen von

Pentoxifyllin (1B)

Kein Nutzen von

Prostanoiden (2B)

i.v. Pentoxifyllin

nicht

sinnvoll (B)

i.v. PGE-1 oder

Iloprost für 7-28

Tage in betracht

ziehen zur

Schmerzreduktion

und

Ulkusheilung,

aber

Wirksamkeit auf

kleine Patientengruppe

beschränkt (A)

TASC Kommentar

Therapie der

kardiovaskulären

Risikofaktoren

Schmerzbehandlung,

Syst.Therapie

der Infektion bei

Cellulitis oder

ausbreitender

Infektion (B)

TFH

Prostanoide,

wenn keine

Gefäßrekonstruktion

ist

möglich: frühere

Studien scheinen

verbesserte

Ulkusheilung

und Reduktion

der Amput-tionsrate

zu

zeigen (A),

neuere Studien

zeigen keinen

Nutzen

hinsichtlich

amputationsfreies

Überleben

ACCP : Gesamtbeurteilung

der

Wirksamkeit von

Prostanoiden

nicht

differenziert

hinsichtlich oral

(Beraprost) und

i.v. sowie CLI

und Claudicatio.

TASC :

Bedeutung der

Mikrozirkulation

bei CLI

überschätzt,

deshalb nur

bescheidene

Wirksamkeit der

medikamentösen

Therapie.

Metaanlyse der

Prostanoid-

Studien zeigt

eine größere

Überlebens- und

Beinerhaltungsrate

für Verum,

bei Iloprost

30


Indikation zur

primären

Amputation

Postinterventionelle

und

postoperative

Therapie mit

TFH

(Thrombozyten

funktionshemmer)

und Antikoagulantien

Langzeitprophylaxe

mit 75 –300 mg ASS

nach PTA oder

Bypass-OP

Infektiöse Gangrän Primäre

Amputation bei

signifikanter

Weichteilnekrose

unkorrigierbarer

Beugekontraktur

Paresen der

Extremität,

refraktären

Ruheschmerzen

oder

verminderter

Lebenserwartung

( C)

ASS 100-300 mg

täglich nach PTA

mit und ohne Stent.

Bei Stent

gegebenenfalls

zusätzlich für 4

Wochen

ASS + Clopidogrel.

Clopidogrel als

Alternative zu ASS

möglich

ASS 75-325 mg

täglich nach

interventioneller

und operativer

Therapie.

Clopidogrel als

Alternative

möglich.

Zur Rezidivprophylaxe

nach

Bypassoperationen

und Thrombenarterektomien

werden

Antikoagulantien

und TFH

angewendet.

ASS 80 – 325 mg

täglich bei Pat. mit

Claudicatio,

peripheren

Bypässen,

Endarterektomien

und nach

peripherer PTA

(1A mit

KHK,CAVK), (1C

ohne KHK,CAVK)

Clopidogrel

besser als

Ticlopidin wg

Nebenwirkungen

(A)

Niedermolekulare

Heparine,

Naftidrofuryl

und Pentoxifyllin

ohne Nutzen (B)

Nicht

beherrschbare

Schmerzen,

ausbreitende

Infektion,

ausgedehnte

irreversible

Gewebedestruktion,

schwere

Begleiterkrankungen,

ältere

Patienten mit

Beugekontrakturen

Thrombozyt

enfunktionshemmer

sollen als

adjuvante

Pharmakotherapie

immer bei

Revaskulari

sa-tionen

gegeben

werden.

TFH sollen

präoperativ und

profitieren 40 %

der Patienten, die

nicht

rekanalisiert

werden können.

Nach

TASC :

Nur ca. 50

% der

amputierte

n Pat.

hatten

innerhalb

der letzten

6 Mo. vor

Amputation

Symptome

der

Beinischä

mie !

Majoramputationsrate

hat in

UK in den

letzten Jahren ein

stabiles Niveau

erreicht.

Therapieempfehlun

g bei

PAVK s.a.

Tabelle 1

im Anhang

Warnung vor

OAK + ASS

wegen hoher

Blutungsrate,

OAK nur

individuell bei

31


Stellenwert der

Prostaglandine

Prostanoide bei

fehlender

Möglickeit zur

Gefäßrekonstruktion

oder nicht

ausreichender

Perfusion durch OP

bzw. Intervention,

solange keine

primäre

Amputation

indiziert

Prostanoide bei

CLI, wenn

gefäßchirurgische

oder

interventionelle

Verfahren nicht

möglich oder

wirksam

Nebenwirkungen

(1C).

Primär ASS statt

Clopidogrel (2A),

aber Clopidogrel

besser als kein

THF (1C)

Intraoperative

Antikoagulation mit UFH

(1A)

Bei Prothesenbypass

ASS (1A)

Orale Antikoagulantien

nicht routinemäßig nach

femoropolitealen oder

distalen Venenbypässen

empfohlen (2A)

Kein allgemeine

Empfehlung für den

Einsatz von OAK + ASS

(1A) bei peripheren

Bypässen ohne

besonderes Risiko,

allerdings

bei hohem

Verschlussrisiko oder

drohender Amputation

OAK + ASS möglich

(2A)

ASS 75- 162 mg täglich

nach endovaskulären

peripheren Eingriffen

(1C)

Prostaglandi

ne bei

Claudicatio

wirkungslos

(A)

i.v.-Gabe von

PGE1 oder

Iloprost kann bei

einem kleinen

Prozentsatz von

Pat. mit CLI die

Ruheschmerzen

adjuvant nach

endovaskulärer

oder operativer

Therapie

gegeben (A) und

unbegrenzt

verabreicht

werden , solange

keine Kontraindikationen

auftreten (A)

Ältere Studien

bei CLI zeigen

eine verbesserte

Wundheilung

und eine

Reduktion der

Amputationen

(A), neuere

Studien zeigen

keinen Vorteil

der Prostanoide

hinsichtlich des

amputationsf

i

Beachtung der

Blutungsraten

ACCP :

Empfehlung

beruht weniger

auf der

Langzeitoffenheit

von

Bypässen als auf

der hohen Rate

von Majorblutungen

Nur kleine

kontrollierte

Studien,

insgesamt sehr

schlechte

Datenlage.

Keine Daten zum

Stenting

verfügbar

32


Stellenwert der

Rekanalisation

im Stadium II

Bei isolierten

kurzstreckigen

iliakalen oder

femoralen Stenosen

ist eine PTA einer

OP vorzuziehen.

Bei komplexen

Läsionen (Stenose /

Verschluß) sollte

zwischen

Intervention und

OP entschieden

werden. Lokale

Lyse mit

anschließender

PTA bei distaler

Stenose mit

Propfthrombose.

PTA bei kurzen

isolierten Stenosen

und Verschlüssen

(3-5cm) im Bereich

der Beckenarterien,

Femoralis superf.

und A.poplitea,

wenn die

Gehstrecke

erheblich verkürzt

ist. In Einzelfällen

auch

Rekanalisation

langer Verschlüsse

(10-20cm). In der

Beckenetage bei

verschlüssen oder

komplexen

Stenosen Stentimplantation

sinnvoll.

Operation : Falls

keine Verbesserung

der Gehstrecke

durch Training oder

PTA möglich,

kommt im

Einzelfall eine OP

infrage, v.a. bei

Aorten und

doppelseitigen

Iliacalverschlüssen

bzw. Stenosen

reduzieren und

die Wundheilung

verbessern (B).

Endovaskul

äre

Therapie

möglich bei

:

eingeschränkter

Lebensqualität,,

unbefriedigender

Besserung auf

medikamentöse

oder

physikalische

(Gehtraining)

Maßnahmen,

hoher

Erfolgswahrscheinlichkeit

und sehr gutem

Nutzen-Risiko-

Verhältnis ( 1A).

Endovaskuläre

Behandlung bei

TASC A –

Läsionen (1B),

Stenting in der

Beckenetage

möglich (1B).

Stenting in der

Femoralis,

Poplitea und US-

Etage nur als

Rescue-Therapie

(2a C).

freien

Überlebens (A)

Bei proximalen

Läsionen Revaskularisation

erwägenswert

Allgemein :

Falls

endovaskuläre

und operative

Verfahren mit

gleichen Kurz-

und Langzeitergebnissen

möglich sind,

sollte zunächst

bei

symtomatischer

PAVK zunächst

das endovaskuläre

Verfahren

angewendet

werden (B).

TASC : abhängig

von Lokalisation

und bildgebender

Diagnostik.

Im Kapitel

Claudicatio

keine spezifische

Erwähnung der

gefäßrekonstruktiven

Verfahren !

Interventionelle

Therapie

etabliert bei

Claudicatio

TASC :

Verfahren der

Rekonstruktion

(PTA / OP)

abhängig von

Lokalisation und

Art der

Gefäßläsion :

TASC A:

PTA (C )

TASC B u. C:

PTA od.OP (C )

TASC D:

OP (C )

33


Wirksamkeit von

Stents

infrainguinal

nicht belegt (2b

A)

Primäres

Stenting ist nicht

empfohlen (3 C)

Endovaskuläre

Therapie als

Prophylaxe bei

asymptomatischen

Patienten

nicht indiziert

(3 C)

Operation : bei

Patienten mit

signifikant

reduzierter

Funktionseinschränkung,

die nicht auf

Gehtraining oder

medikamentöse

Massnahmen

angesprochen

haben (1B).

Nutzen der

Operation bei

Patienten unter

50 J. unklar

(2b B)

Operation bei

Claudicanten

nicht indiziert

zur Vermeidung

der CLI (3B)

AHA : Bei

fehlender

Symptomatik

keine PTA –

Wie sieht es bei

Diabetikern mit

PNP aus ?

AHA :

Präoperative

Evaluation der

Patientenrisiken,

Komorbidität

und des Nutzens

gerade bei

Claudicatio

34


Fragestellung der Leitlinie:

Studientyp und Identifikation:

Referenznummer:

Bearbeiter:

Ausschluss: nein ja

Begründung:

I. Beschreibung der Studie

1. Welche Intervention wurde untersucht?

2. Welche Zielkriterien (Endpunkte) wurden bestimmt?

Erhebungsbogen für Therapiestudien

3. Wie viele Studienteilnehmer (insgesamt und pro Studienarm, bzw. Gruppe)?

4. Wie war die Studienpopulation definiert?

a) Einschlusskriterien:

b) Ausschlusskriterien:

5. Was waren die wichtigsten Charakteristika der Studienpopulation (Basisvariablen -z.B., Alter,

Schweregrad der Erkrankung, Geschlechtsverteilung; Risiken- z.B. relevante Begleiterkrankung)?

6. Was waren die Charakteristika des Studienumfelds (Setting, z.B. Praxis, Klinik)?

7. Wie waren die Teilnehmerquoten (%-Angabe oder Angabe der Anzahl der drop-out-Fälle)?

a) Bei Einschluss

b) Bei Auswertung

II. Interne Validität Ja Nein

1. Wurden die Probanden den Gruppen randomisiert zugeordnet?

2. Waren die Probanden und Untersucher bezüglich der Zuordnung verblindet?

3. Wurde die Randomisierung geheim gehalten (allocation concealment)?

4. Wurde ein prospektives Design verwendet?

5. Wurden die Ein-/ und Ausschlusskriterien eindeutig definiert?

6. Waren Interventions- und Kontrollgruppe zu Studienbeginn vergleichbar?

7. Wurden die Zielkriterien der Studie eindeutig definiert und adäquat erhoben?

8. Wurden die Gruppen, mit Ausnahme der Prüf-Intervention, gleich behandelt?

9. Wurden Nebenwirkungen dokumentiert?

10. Wurden alle Probanden in der Gruppe ausgewertet, der sie ursprünglich

zugeordnet waren (intention-to-treat-Regel)

11. Rechtfertigen die Ergebnisse die Schlussfolgerungen?

Gesamtbeurteilung ++ + - --

III. Ergebnisse

IV. Ableitbare Empfehlung

Bemerkungen:

35


Fragestellung der Leitlinie:

Studientyp und Identifikation::

Referenznummer:

Bearbeiter:

Erhebungsbogen für Systematische Übersichtsarbeiten (Reviews)

Ausschluss: nein ja

Begründung:

I. Beschreibung des Reviews

1. Welche Studientypen wurden eingeschlossen (RCT, Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien)?

2. Welche Interventionen sind betrachtet/untersucht worden?

3. Welche Zielkriterien (Endpunkte) wurden bestimmt?

4. Was waren die wichtigsten Charakteristika der Studienpopulation (Basisvariablen -z.B., Alter,

Schweregrad der Erkrankung, Geschlechtsverteilung; Risiken- z.B. relevante Begleiterkrankung)?

5. Was waren die Charakteristika des Studienumfelds (Setting, z.B. Praxis, Klinik)?

II. Interne Validität Ja Nein

1. Ist die Fragestellung angemessen und klar eingegrenzt?

2. Ist die Literatursuche angemessen beschrieben?

3. Wurde die Qualität der gefundenen Studien ermittelt?

4. Wurden Kriterien zum Ein- und Ausschluss von Studien für die Bewertung im

Review definiert?

5. Berücksichtigt der Review alle relevanten positiven und negativen Effekte der

untersuchten Intervention/en?

6. War es sinnvoll, die für diesen Review ausgewählten Studien miteinander zu

kombinieren?

7. Rechtfertigen die Ergebnisse die Schlussfolgerungen?

Gesamtbeurteilung ++ + + --

III. Ergebnisse

IV. Ableitbare Empfehlung

Bemerkungen:

36


Fragestellung der Leitlinie:

Studientyp und Identifikation:

Referenznummer:

Bearbeiter:

Ausschluss: nein ja

Begründung:

Erhebungsbogen für Diagnostische Studien

I. Beschreibung der Studie

1. Welche diagnostische Intervention wurde untersucht (Prüftest)?

2. Wie viele Studienteilnehmer wurden eingeschlossen?

3. Wie war die Studienpopulation definiert?

a) Einschlusskriterien:

b) Ausschlusskriterien:

4. Was waren die Charakteristika der Studienpopulation (Basisvariablen -z.B., Alter, Schweregrad der

Erkrankung, Geschlechtsverteilung; Risiken- z.B. relevante Begleiterkrankung)?

5. Was waren die Charakteristika des Studienumfelds (Setting, z.B. Praxis, Klinik)?

6. Mit welchem Referenztest wurde der Prüftest verglichen?

7. Wie waren die Teilnehmerquoten (%-Angabe oder Angabe der Anzahl der drop-out-Fälle)?

a) Im zu prüfenden diagnostischen Test

b) Im Referenztest

II. Interne Validität Ja Nein

1. Wurde ein prospektives Studiendesign verwendet?

2. Wurden die Ein-/ und Ausschlusskriterien eindeutig definiert?

3..Wurden die Studienteilnehmer aus der durch die Ein-/bzw. Ausschlusskriterien

definierten Population konsekutiv oder randomisiert rekrutiert?

4. War die Studienpopulation repräsentativ?

5.. Wurde der zu prüfende diagnostische Test mit einem ein adäquaten, validen

Referenztest („Gold-Standard“) verglichen?

6. Wurde der Referenztest unabhängig vom Prüftestergebnis durchgeführt?

7. Waren die Beurteiler des Prüftests gegenüber den Ergebnissen des

Referenztests verblindet?

8. Wurden Prüf- und Referenztest zeitnah aufeinander folgend durchgeführt?

9. Wurden die Testergebnisse für alle Studienteilnehmer angegeben?

10. Wurde der Umgang mit nicht-eindeutigen Befunden beschrieben?

11. a) Wurden Zahlenangaben zur Genauigkeit des Prüftests gemacht-

b) wenn nein, lassen sich diese errechnen (4-Felder-Tafel vollständig abbildbar)?

12. Rechtfertigen die Ergebnisse die Schlussfolgerungen?

Gesamtbeurteilung ++ + - --

III. Ergebnisse

IV. Ableitbare Empfehlung

37


Erläuterungen zur Anwendung der Erhebungsbögen

Fragestellung der Leitlinie:

Hier bitte die Schlüsselfrage angeben, vor deren Hintergrund die Studie betrachtet wird

Studientyp und Identifikation:

Hier bitte den Studientyp angeben (Systematischer Review, RCT, Kohortenstudie, Fall-kontrollstudie...)

dann die biblioiografischen Angaben aus RefMan-Datei einfügen (Autor, Titel, Publikationsort und-Jahr)

Referenznummer: wird von Zentrale vergeben- endgültige Nummer aus gemeinsamer RefMan-Datei

Bearbeiter: Name, Arbeitsgruppe

Ausschluss: nein ja

Begründung:

Eine Publikation kann von der weiteren Bewertung ausgeschlossen werden, wenn

- sie thematisch nicht der Fragestellung entspricht

- es sich nicht um eine Originalarbeit handelt (z.B. Editorial, Short Communication)

- das Studiendesign nicht den Such- bzw. Einschlusskriterien der Arbeitsgruppe entspricht (z.B.

statt RCT oder Kohortenstudie ist es realiter doch nur eine Fallserie)

Eine erste Selektionsprüfung sollte bereits nach Durchsicht des Abstracts erfolgen (um überflüssige

Bestellungen zu vermeiden), eine zweite nach Durchsicht der Voll-Publikation. Bei Ausschluss bitte

Begründung immer angeben, Erhebungsbogen muss dann nicht mehr ausgefüllt werden.

I. Beschreibung der Studie

Die Beschreibung der wichtigsten Merkmale der Studie entsprechend der Angaben in der

Publikation soll es der Leitliniengruppe erleichtern, sich ein Urteil über ihre Aussagefähigkeit und

Übertragbarkeit zu bilden. Zur Beantwortung der Fragen bitte die Angaben aus der Publikation

direkt übernehmen- wenn dies nicht möglich ist, bitte „unklar“ oder fehlt“ angeben.

II. Interne Validität

Hier geht es um die Beurteilung der methodischen Qualität der Studie- um die

Angemessenheit des Studiendesigns in Hinblick auf die klinische Frage, die Durchführungsund

Auswertungsqualität. Bei fehlenden oder unklaren Angaben in der Publikation bitte

„nein“ ankreuzen.

Gesamtbeurteilung

Ja Nein

Hier geht es um Ihre Gesamteinschätzung der Studie aufgrund der Fragen in

Abschnitt II (methodische Qualität der „Evidenz“, Vermeidung potenzieller

Verzerrungen)

++ + - --

III. Ergebnisse

Bitte aus der Publikation direkt übernehmen.

Es sollten quantitative Angaben zu Effekten und ihren Signifikanzen bezüglich des primären und

ggf. sekundärer Endpunkte vorliegen. Ist dies nicht der Fall, bitte das Fehlen jeweils angeben.

Es sollte auch die Auswertungsstrategie beschrieben sein.

IV. Ableitbare Empfehlung

Ist die Studie geeignet, die Fragestellung zu beantworten?

Wenn nein, bitte „nicht anwendbar“ angeben

Wenn ja, welche Empfehlung lässt sich aufgrund der Studienschlussfolgerungen ableiten?

Bemerkungen:

Hier können Sie im Freitext ergänzende Anmerkungen machen. Zusätzlich ist hier Ihre klinische

Einschätzung der Aussagefähigkeit und Übertragbarkeit der Studie gefragt:

Relevanz der Studienendpunkte, Verhältnis von Nutzen, Risiken, Nebenwirkungen und Kosten,

Übertragbarkeit auf die angestrebte Patienten- und Anwender-Zielgruppen der LL und das deutsche

Gesundheitssystem.

38


Die Autoren haben eine Erklärung über mögliche Interessenkonflikte abgegeben:

1. Berater- bzw. Gutachtertätigkeit für Industrieunternehmen, bezahlte Mitarbeit in einem

wissenschaftlichen Beirat eines pharmazeutischen, biotechnologischen bzw. medizintechnischen

Unternehmens.

2. Finanzielle Zuwendungen pharmazeutischer, biotechnologischer bzw. medizintechnischer

Unternehmen bzw. kommerziell orientierter Auftragsinstitute, die über eine angemessene

Aufwandsentschädigung für die Planung, Durchführung und Dokumentation klinischer oder

experimenteller Studien hinausgehen.

3. Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht,

Verkaufslizenz).

4. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktienkapital, Fonds der pharmazeutischen oder

biotechnologischen Industrie.

5. Bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaft bei Artikeln und/oder Vorträgen im Auftrag

pharmazeutischer, biotechnologischer, medizintechnischer Unternehmen in den

zurückliegenden 5 Jahren.

Folgende Autoren haben eine Beratertätigkeit oder Vortragstätigkeit angegeben:

Autor Firma Art Interessenkonflikte ?

Curt Diehm Sanofi-Aventis, Bristol

Myers Squibb, UCB

Pharma

Holger Lawall UCB-Schwarz Pharma,

Bayer AG (Schering),

Sanofi-Aventis

Steering-Committees Nein

großer Studien (z.B.

getABI) und

Vortragstätigkeit

Vortragstätigkeit Nein

David Pittrow Sanofi-Aventis Beratertätigkeit Nein

Die nachfolgenden Autoren haben keine Interessenkonflikte angegeben:

Balzer Klaus Schmiedt

Gail Dagmar Schulte Karl-Ludwig

Heidrich Heinz Stiegler Hubert

Huppert Tacke

Lindhoff-Last Edelgard Trampisch Hans-Joachim

Löllgen Herbert

Ott Notburga

Rümenapf Gerhard

Schmidt-Trucksäss Arno

39

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