VHT Trainingcamp (5) Lessons Learnt?

Vortrag Nr.: 02
Vortrag Nr. 02_Vom Umgang mit Fehlern_Eggers
VHT Trainingcamp (5)
Lessons Learnt?
oder
Aus Schaden wird man klug!
Vortrag Titel: Vom Umgang mit Fehlern
Vortragender: Dirk Eggers
Tel. Nr.: +49 40 - 30 10 09-31
Email: deg@vht-online

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 2/10
Sehr geehrte Damen und Herren,
nachdem wir im vorigen Vortrag von Herrn Wetzel gehört haben, dass ca. 80% aller Schäden
auf „Fehler“ zurückzuführen sind, gehe ich nun im meinem Vortrag darauf ein, wie man mit
„Fehlern“ umgehen soll bzw. muss.
Zur besseren Übersicht habe ich meinen Vortrag wie folgt gegliedert:
1. Grundlagen
1.1. Fehler Definition
1.2. Fehler Kategorien
2. Fehlermanagement allgemein
2.1. Fehlerentdeckung
2.2. Fehlerdiagnose/-analyse
2.3. Fehlerkorrektur/-prävention
3. Fehlermanagement in der Schifffahrt
3.1. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
3.2. Fehlermanagement gemäß ISM Code
3.3. Änderungen des ISM Codes zum 01.07.2010

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 3/10
1. Grundlagen
1.1. Fehler Definition
In der Literatur finden sich für den Begriff „Fehler“ (im englischen auch „error, fault, failure,
non-conformity“ genannt) eine Vielzahl von Definitionen.
Lange Zeit definierte man einem „Fehler“ als die „Abweichung von einer Norm“.
Diese Definition wurde allerdings zwischenzeitlich wie folgt erweitert bzw. modifiziert:
Unter einem „Fehler“ versteht man nunmehr einen „Merkmalswert, der die vorgegebenen
Forderungen nicht erfüllt“ bzw. als „Nichterfüllung einer Forderung/Erwartung, die
üblicherweise vorausgesetzt oder verpflichtend ist“ [vgl. Deutsches Institut für Normung].
In der DIN EN ISO 9000:2005 (Qualitätsmanagementsystem – Grundlage und Begriffe)
definiert man unter Ziffer 3.6.2 einen „Fehler“ als die „Nichterfüllung einer festgelegten
Anforderung“.
Eine gleichlautende Definition findet sich auch in der DIN EN ISO 8402, Ziffer 2.10. Diese
Definition umfasst allerdings auch, neben der Nichterfüllung einer festgelegten Forderung,
das „Nichtvorhandensein“ einer entsprechenden Anforderung.
1.2. Fehler Kategorien
Auch für Einteilung von Fehlern in verschiedene Kategorien gibt es in der Literatur eine
Vielzahl von Ansätzen. In Anbetracht der mir zur Verfügung stehenden Zeit, beschränke ich
mich in diesem Vortrag auf die folgenden drei mögliche Kategorien.
(1) Eine der am meisten angewendeten Einteilungen von Fehlern ist die folgende:
a) Erwartete Fehler
b) Unerwartete Fehler
Zu a) Bei den „erwarteten Fehlern“ handelt es sich um solche Fehler, die bei der Planung und
Implementierung eines Systems oder bei der Abwicklung eines Verfahrens vorausgesehen
wurden. Treten solche Fehler auf, sind im Regelfall geeignete Maßnahmen zur
Fehlerbehandlung vorgesehen.
Zu b) Bei den „unerwarteten Fehlern“ handelt es sich um solche Fehler, deren Auftreten nicht
vorhergesehen wurde. Die Fehlerbehandlung ist demzufolge auch nicht eindeutig geplant
bzw. festgelegt.

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 4/10
(2) Eine weitere Möglichkeit für die Klassifikation von Fehlern ist die Einteilung aufgrund
von „Fehlerursachen“. In diesem Zusammenhang wird vielfach die Ursache im
unterschiedlichen Lernpotential, der die Fehler verursachenden Personen, gesucht.
Man unterscheidet hier:
a) Leichtsinnsfehler
b) Wissens- oder regelbasierte Fehler
Zu a) Leichtsinnsfehler werden im Regelfall von Personen verursacht, die unter normalen
Umständen das nötige Wissen bzw. die notwendigen Fähigkeiten besitzen, um Probleme
richtig zu lösen und somit keine Fehler zu begehen. Begründet werden Leichtsinnsfehler
zumeist durch das Vorhandensein von Stress, Hektik, Übermüdung, Unaufmerksamkeit, usw.
Zu b) Wissens- und regelbasierte Fehler entstehen, wenn eine Person von falschen Annahmen
ausgeht oder falsche Ursache-Wirkung-Erwägungen zugrunde legt.
(3) Abschließend ist anzumerken, dass Fehler vielfach wie folgt nach ihren „Auswirkungen“
kategorisiert werden:
Fazit:
a) gering
b) mittel
c) hoch
� Ein Fehler wird definiert als „Nichterfüllung einer (festgelegten) Anforderung.
� Fehler können in eine Vielzahl von Fehlerarten eingeteilt werden.
� Die Einteilung von Fehlern erfolgt im Regelfall nach dem Bedarf, z.B. nach Ursache
oder Auswirkung.

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 5/10
2. Fehlermanagement allgemein
Unter dem Begriff „Fehlermanagement“ versteht man alle Tätigkeiten, mit denen man auf
einen auftretenden oder möglichen Fehler reagiert.
Das Ziel des „Fehlermanagements“ ist es, die Auswirkungen eines Fehlers zu begrenzen und
diesen zu beheben.
Eine wesentliche Grundlage für ein erfolgreiches „Fehlermanagement“ ist die grundsätzliche
Bereitschaft, aus Fehlern lernen zu wollen. Diese Bereitschaft wird in der Literatur auch
„Fehlerkultur“ genannt.
Mit anderen Worten, um aus Fehlern zu lernen, bedarf es [in einem Unternehmen] einer
entsprechenden Kultur, wie mit Fehlern umzugehen ist. Diese Kultur hat wesentlichen
Einfluss auf ein erfolgreiches Fehlermanagement.
In der Praxis findet man die unterschiedlichsten Arten und Ausprägungen von
„Fehlerkulturen“. Für alle aber gilt:
Fürchtet ein Mensch die negativen Auswirkungen eines gemachten Fehlers, so wird er im
Regelfall alles dafür tun, diesen nicht zuzugeben bzw. zu vertuschen. Als Folge daraus, findet
„Lernen aus Fehlern“ nicht statt bzw. kann dazu führen, dass sich dieser Fehler wiederholt.
Um „Fehlermanagement“ erfolgreich zu praktizieren, muss ein systematisches Verfahren im
Unternehmen implementiert sein.
Im Regelfall umfasst das „Fehlermanagement“ folgende 3 Schritte (Phasen):
1. Fehlerentdeckung
2. Fehlerdiagnose/-analyse
3. Fehlerkorrektur/-prävention
2.1. Fehlerentdeckung
Um einen Fehler (d.h. die Nichterfüllung einer festgelegten Anforderung bzw. die
Abweichung vom Normalzustand) zu entdecken, gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten,
von denen ich nachfolgend einige exemplarisch nenne:
� Messergebnisse
� Ergebnisse von internen und/oder externen Kontrollen/Überprüfungen
� Reklamationen
� Kosten
� Fehleranzeigen von Mitarbeitern
� etc.
Meine Kollegen werden Ihnen später im Verlauf dieser Veranstaltung einige Fehler
vorstellen, die zu mehr oder weniger großen Schäden geführt haben.
Hierbei werden Sie auch sehen, dass ein Fehler nicht immer zwingend durch ein „(Schaden-)
Ereignis“ festgestellt wird, sondern auch durch sich langsam verändernde Werte identifiziert
werden kann.

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 6/10
2.2. Fehlerdiagnose/-analyse
Für alle Fehler gilt: „Vermeiden kann man nur Fehler mit bekannter Ursache“.
Um einen Fehler korrigieren zu können, insbesondere aber auch um einen Fehler nachhaltig
zu beheben und zukünftig zu vermeiden, bedarf es einer strukturierten „Fehlerdiagnose/analyse“.
Eine Fehlerdiagnose/-analyse kann in ein oder zwei Schritten erfolgen, sollte aber mindestens
folgendes beinhalten:
� Fehlerbeschreibung
� Fehlerart
� Fehlerort
� Begleitende Umstände
� Folgen
� Fehler-Ursachen-Analyse („root cause analysis“)
Die Fehler-Ursachen-Analyse („root cause analysis“) ist ein essentieller Bestandteil des
„kontinuierlichen Verbesserungssystems“ innerhalb eines Qualitäts- oder
Sicherheitsmanagementsystems.
Nur wenn die „wahre“ Ursache für einen Fehler, der sogenannte „root cause“ entsprechend
identifiziert und analysiert wurde, können geeignete Maßnahmen eingeleitet werden, die die
Wiederholung eines Fehlers künftig vermeiden.
2.3. Fehlerkorrektur/-prävention
Vor der Fehlerkorrektur wird, sofern ein vollständige Korrektur nicht sofort möglich ist,
möglicherweise noch der Schritt der „Fehlerkompensation“ eingefügt.
Dieser Schritt dient dazu, die Auswirkungen eines Fehlers soweit abzumildern, dass ein
sicherer Betrieb gewährleistet werden kann.
Das Konzept der „Fehlerkorrektur/-prävention“ („Corrective and preventive action“) stammt
aus dem Qualitätsmanagement und wird in nahezu allen anderen Managementsystemen, wie
z.B. ISM, ISPS, ISO 14000, angewendet.
Unter der „Fehlerkorrektur“ versteht man die endgültige Behebung/Beseitigung eines Fehlers.
Gemäß DIN EN ISO 9000:2005 werden Maßnahmen zur Beseitigung der Ursache eines
erkannten Fehlers oder einer anderen unerwünschten Situation als „Korrekturmaßnahmen“
definiert.
Eine mögliche Korrekturmaßnahme kann zum Beispiel eine bauliche Veränderung einer
technischen Einrichtung sein, die Veränderung von Verfahrensanweisungen bedeuten, usw.

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 7/10
Unter der „Fehlerprävention“ versteht man das Umsetzen von Maßnahmen, die das Auftreten
von Fehlern bereits im Vorwege verhindern sollen.
Gemäß DIN EN ISO 9000:2005 werden Maßnahmen zur Beseitigung der Ursache eines
möglichen Fehlers oder einer möglichen unerwünschten Situation als „Vorbeugemaßnahmen“
definiert.
Zum Konzept der „Fehlerkorrektur/-prävention“ gehört unter anderem
Fazit:
� die Benennung von Verantwortlichkeiten für die Umsetzung der Maßnahmen,
� die Vorgabe von Zeiten für die Umsetzung, und
� die Kontrolle der Umsetzung der Maßnahmen.
� Unter dem Begriff „Fehlermanagement“ versteht man alle Tätigkeiten, mit denen man
auf einen auftretenden oder möglichen Fehler reagiert.
� Ein funktionierendes Fehlermanagement setzt eine funktionierende „Fehlerkultur“ im
Unternehmen voraus.
� Der erste Schritt im Fehlermanagement ist immer die „Fehlerentdeckung“.
� Der zweite Schritt im Fehlermanagement ist die „Fehlerdiagnose/-analyse“.
� Ein wesentlicher Bestandteil der Fehleranalyse ist die Feststellung des „Root Cause“.
� Wenn aufgetretene Fehler analysiert sind, kann die Ursache für einen Fehler durch
geeignete Maßnahmen („Korrekturmaßnahmen“) beseitigt werden.
� Korrekturmaßnahmen sollen, soweit möglich, immer auch einen präventiven
Charakter haben, d.h. ein Wiederauftreten des Fehlers vermeiden.
� Um mögliche Fehler im Vorwege zu vermeiden, können Maßnahmen zur Beseitigung
einer möglichen Ursache umgesetzt werden. Diese Maßnahmen werden
„Vorbeugemaßnahmen“ genannt.

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 8/10
3. Fehlermanagement in der Schifffahrt
3.1. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
Der „International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution
Prevention (International Safety Management (ISM) Code)“ basiert auf den Grundlagen eines
Qualitätsmanagementsystems gemäß der ISO 9000 „Familie“.
Ein wesentlicher Bestandteil eines Qualitätsmanagementsystems gemäß ISO 9000, und somit
auch eines Sicherheitsmanagementsystems gemäß ISM Code, ist der sogenannte
„Kontinuierliche Verbesserungsprozess - KVP“ („continuous improvement process - CIP“).
Unter dem KVP versteht man das Streben nach ständiger Verbesserung mit möglichst
nachhaltiger Wirkung. Hierzu muss das Unternehmen erklären und dokumentieren, wie es
organisatorische Maßnahmen festlegt, diese Maßnahmen umsetzt und die Umsetzung
kontrolliert. Selbiges gilt auch für festgestellte Fehler, der Abstellung und Sorge dafür, dass
sich diese nicht wiederholen.
Die nachfolgende Grafik stellt den aus 4 Schritten bestehenden Zyklus der kontinuierlichen
Verbesserung (auch als PDCA-Zyklus bekannt) dar:
(Quelle: Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege)
Schritt 1: Plan: Zieldefinition, Maßnahmenplanung: Wie soll es sein?
Schritt 2: Do: Umsetzung der Maßnahmen: Was tun wir und wie?
Schritt 3: Check: Überprüfung der Zielerreichung: Was wurde erreicht?
Schritt 4: Act: Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen: Was ist noch zu tun?

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 9/10
3.2. Fehlermanagement gemäß ISM Code
Der ISM Code verwendet den Begriff „Fehler“ nicht direkt. Im Regeltext des Codes werden
diesbezüglich die Begriffe „non-conformities“ [Abweichungen], „accident“ [Unfälle] und
„hazardous occurrences“ [gefährliche Vorkommnisse] verwendet.
Mit Hinblick auf die kontinuierliche Verbesserung sowie das Management von Fehlern im
Unternehmen lauten die Anforderungen des ISM Codes, Element 9 wie folgt:
9.1 The SMS [Safety Management System] should include procedures ensuring that nonconformities,
accidents and hazardous situations are reported to the Company, investigated
and analyzed with the objective of improving safety and pollution prevention.
9.2 The Company should establish procedures for the implementation of corrective action,
including measures to prevent recurrence.
3.3. Änderungen des ISM Codes zum 01.07.2010
Die International Maritime Organization (IMO) hat mit der Resolution MSC.273(85) einige
Änderungen zum ISM Code beschlossen.
Die Änderungen sind bereits am 01.07.2010 in Kraft getreten.
Mit Hinblick auf unser heutiges Seminar sind insbesondere die Änderungen in Element
1.2.2.2 (in rot) von besonderer Relevanz:
1.2.2 Safety management objectives of the Company should, inter alia:
.1 provide for safe practices in ship operation and a safe working environment;
.2 assess all risks to its ships, personnel and the environment, and establish appropriate
safeguards; and
.3 continuously improve safety management skills of personnel ashore and aboard ship,
including preparing for emergencies related both to safety and environmental protection.
Was bedeuten die Änderungen von Element 1.2.2.2 für die Reedereien?
� Die Ermittlung von Gefährdungen sowie die Bewertung von Risiken hinsichtlich
Schiff, Personal und Umwelt („Gefährdungsanalyse und -beurteilung“) sind nunmehr
integraler Bestandteil des Safety Management Systems.
� Die Firmenpolitik (Safety and Environmental-Protection Policy) ist den geänderten
Zielsetzungen des ISM Codes anzupassen.
� Verantwortlichkeiten für die Durchführung der Gefährdungsanalyse und -beurteilung
sind im Safety Management System festzulegen.
� Verfahren für die Durchführung der Gefährdungsanalyse und -beurteilung sind im
Safety Management System festzulegen.
� Die Ergebnisse der Gefährdungsanalyse und -beurteilung sind zu dokumentieren.
� Getroffene Maßnahmen und die Überprüfung ihrer Umsetzung
(Wirksamkeitskontrolle) sind zu dokumentieren und müssen nachweisbar sein.

VHT – Trainingcamp (5)
Vortrag Nr. 02 – Vom Umgang mit Fehlern 10/10
Fazit:
� Der kontinuierliche Verbesserungsprozess ist ein wesentlicher Teil des Sicherheitsmanagementsystems
gemäß ISM Code und demzufolge für alle Reedereien, die
Schiffe über 500 BRZ betreiben, spätestens seit dem 01.07.2002 verpflichtend.
� Die Reederei ist demnach verpflichtet, Fehler zu identifizieren.
� Die Reederei ist verpflichtet, Fehler zu untersuchen und zu analysieren.
� Die Fehleruntersuchung und -analyse schließt die Identifikation des „root cause“ für
den Fehler mit ein.
� Die Reederei hat die Verpflichtung, Fehler durch geeignete Korrekturmaßnahmen
innerhalb eines dafür vereinbarten Zeitraum abzustellen.
� Die Reederei ist verpflichtet, die Wiederholung von Fehlern durch geeignete
Präventivmaßnahmen zu verhindern.
� Die Reederei ist verpflichtet, die Entstehung möglicher Fehler durch geeignete
Vorbeugemaßnahmen zu verhindern.
� Obige Verpflichtungen gelten auch für das Melden, sowie die Untersuchung von
„Beinahe-Unfällen“ [vgl. MSC/Circ. 1015 und MSC-MEPC.7/Circ.7].
� Seit 01.07.2010 ist die Reederei zudem durch den ISM Code verbindlich verpflichtet,
Gefährdungsanalysen und -beurteilungen durchzuführen und zu dokumentieren.
� Wenngleich der ISM Code weder die Methodik noch das Format der
Gefährdungsanalyse und -beurteilung explizit vorschreibt, müssen nunmehr alle
mögliche Risiken im Hinblick auf Schiff, Personal und Umwelt identifiziert,
analysiert und bewertet werden.
Im Folgenden werden Ihnen die Kollegen, Herr Förster und Herr Brandt, einige Beispiele für
„typische“ Kaskoschäden aus dem technischen und nautischen Bereich darstellen und wir uns
dann gemeinsam die Frage stellen, was man aus diesen „Fehlern lernen kann“.
Heute Nachmittag wird dann noch Rechtsanwalt Herr Wölper zu der Frage der möglichen
Auswirkungen eines „mangelhaften“ Fehlermanagements sowie den neuen Anforderungen
bezüglich der Durchführung von Gefährdungsanalysen Stellung nehmen.
Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit!
Dirk Eggers - VHT Hamburg