Fragebogen für Firmen - Maklerbüro Rolf Tiemann
Fragebogen für Firmen - Maklerbüro Rolf Tiemann
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olf tiemann Maklerb€ro, Kirchenweg 32, D-90587 Obermichelbach<br />
Telefon 0911-762950, Fax 0911-762624, E-Mail kontakt@finanz-immo.de<br />
web: www.finanz-immo.de<br />
Name und Sitz der Firma<br />
Name and address of the company<br />
Geschäftstätigkeit des<br />
Unternehmens<br />
Business activity of the company<br />
Jahresumsatz<br />
Annual turnover<br />
Internetadresse<br />
Website<br />
Gewünschte Versicherungssumme<br />
Limit of Liability required<br />
Risikoanalyse / Submission<br />
Spezialversicherung / Special Coverage<br />
Nassau Versicherungen Deutschland der Nassau Verzekering Maatschappij N.V<br />
PIA-Nassau Europe ist ein Joint Venture von Professional Indemnity Inc. und der Nassau Verzekering Maatschappij N.V.<br />
________________________________________________________________________________________<br />
Anzahl der Mitarbeiter gesamt<br />
Number of employees in total ______________________<br />
Anzahl der zu versichernden<br />
Mitarbeiter<br />
Number of employees to be insured<br />
Mitversicherte Niederlassungen<br />
Subsidiaries to be insured<br />
Mitarbeiter im Inland<br />
Domestic employees ______________________<br />
Vorstände/Geschäftsführer<br />
Directors _______________________<br />
Name, Sitz<br />
Name, location<br />
(ggf. gesondertes Blatt verwenden) - (if necessary, please add a separate sheet)<br />
Entsandte Mitarbeiter/Expatriates (bitte angeben/please indicate):<br />
� Anzahl der Mitarbeiter, die in den unten aufgeführten Ländern reisen<br />
Number of employees in the below-mentioned schedule<br />
� Anzahl der Reisetage von Mitarbeitern in das jeweilige Land<br />
Number of traveling days of employees in the prevailing countries<br />
Land<br />
Country<br />
Anzahl der<br />
Expatriates<br />
Number of<br />
expatriates<br />
Anzahl der entsandten<br />
Mitarbeiter und<br />
Gesamtreisetage pro Jahr<br />
Number of employees and<br />
their traveling days<br />
Land<br />
Country<br />
Afghanistan Mexico<br />
Argentina Nepal<br />
Azerbaijan Nigeria<br />
Mitarbeiter im Ausland: ______________________<br />
bitte separate Auflistung Mitarbeiter pro Land beifügen<br />
Employees abroad:<br />
please provide employee census per country on a separate sheet<br />
Leitende Angestellte<br />
Executives ______________________<br />
Anzahl der<br />
Expatriates<br />
Number of<br />
expatriates<br />
Anzahl der entsandten<br />
Mitarbeiter und<br />
Gesamtreisetage pro Jahr<br />
Number of employees and their<br />
traveling days<br />
Number Days Number Days<br />
Bangladesh Pakistan<br />
Brazil Philippines<br />
Colombia Russia<br />
Ethiopia Somalia<br />
Egypt South Africa<br />
Haiti Sudan<br />
India Swaziland<br />
Iraq Yemen<br />
Kenya Other<br />
Lebanon
Details über geplante<br />
Geschäftsreisen<br />
Details concerning planned business travels<br />
Bitte geben Sie Einzelheiten zu<br />
Sicherheitsvorkehrungen an<br />
Please indicate details concerning safety<br />
precaution<br />
Gab es jemals Entführungs-<br />
/Erpressungsdrohungen oder –<br />
versuche?<br />
Did you ever have prior Kidnap or Extortion<br />
threats or attempts?<br />
Gab es jemals Erpressungsfälle im<br />
Zusammenhang mit vorsätzlicher<br />
Produktmanipulation?<br />
Did you ever have Extortion cases in<br />
connection with malicious product tampering?<br />
Besteht bereits eine K&R Deckung?<br />
Do you already have a K&R Coverage?<br />
Gewünschter Versicherungsbeginn<br />
Inception date<br />
� Vertrieblich orientiert<br />
Marketing oriented<br />
� Schulung von ausländischen<br />
Mitarbeitern<br />
Training of foreign colleagues<br />
� Projektarbeit<br />
Project work<br />
� andere _________________________<br />
other _________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
� nein<br />
no<br />
� nein<br />
no<br />
� nein<br />
no<br />
� ja. Bitte Einzelheiten angeben:<br />
(ggf. gesondertes Blatt verwenden)<br />
yes. Please provide details<br />
(please add a separate sheet if necessary)<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
� ja. Bitte Einzelheiten angeben:<br />
(ggf. gesondertes Blatt verwenden)<br />
yes. Please provide details<br />
(please add a separate sheet if necessary)<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
_____________________________________<br />
� ja/yes<br />
Vorversicherer _____________________<br />
Previous insurer<br />
Versicherungssumme _____________________<br />
Limit of Liability<br />
Prämie _____________________<br />
Premium<br />
Nassau Versicherungen Deutschland der Nassau Verzekering Maatschappij N.V<br />
PIA-Nassau Europe ist ein Joint Venture von Professional Indemnity Inc. und der Nassau Verzekering Maatschappij N.V.<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Der Unterzeichner des Antrages erklärt nach bestem Wissen und Gewissen, dass die hier gemachten Angaben der<br />
Wahrheit entsprechen, vollständig sind und dass keine Informationen zurückgehalten worden sind.<br />
The undersigned individual or authorized corporate officer of the applicant declares to the best of his or her knowledge the statements set<br />
forth here in are true, complete and no information has been withheld.<br />
(Ort, Datum)<br />
Place, date<br />
(Unterschrift)<br />
Signature
Sprache ändern