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Ekzematöse Veränderungen von Mamille und Areola Bei ekzemartigen Veränderungen der Brustwarze und des Warzenhofes können zunächst Salben verordnet werden. Eine Patientin wurde aber zu lange mit Salben behandelt, dadurch wurde die Diagnose Paget- Karzinom verschleppt. Der Fall landete vor der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen. Im Januar 1999 suchte eine 63jährige Patientin wegen oberflächlicher, erosiver Hautveränderungen an der linken Brustwarze ihren Gynäkologen auf. Der Arzt verordnete eine Triamcinolon-Clotrimazol-Zink-Salbe. Im Mai, also viereinhalb Monate später, ging die Patientin erneut zum Gynäkologen, die Hautveränderungen waren nun von einer Kruste bedeckt. Dieses Mal verschrieb der Gynäkologe eine Dexpanthenol-Salbe. Da auch diese Therapie keine Besserung brachte, überwies er die Patientin im Juli zur Mammographie und an einen Dermatologen zur Probeexzision. Paget-Karzinom nicht übersehen In der Mammographie zeigte sich im unteren inneren Quadranten der linken Brust ein Verdichtungsherd, der als krebsverdächtig eingestuft wurde. Der Dermatologe behandelte zunächst zwar kurzfristig auch mit einer Salbe. Da aber auch dieser Versuch ohne Erfolg blieb, nahm er noch im Juli eine Biopsie aus der linken Brustwarze vor. Histologischer Befund: FÜR DIE PRAXIS Wie lange mit Salben behandeln? Paget-Karzinom. Im August wurde die Patientin operiert. Zunächst erfolgte eine Segmentresektion unter Einschluss von Brustwarze und Warzenhof, nach postoperativer histopathologischer Aufarbeitung wurden dann eine Mastektomie sowie eine axilläre Lymphonodektomie durchgeführt. Die Patientin stellte einen Schlichtungsantrag. Sie warf dem Frauenarzt einen Behandlungsfehler vor, weil er die Abklärung der Hautveränderung an ihrer linken Brust um fünf Monate verzögert habe. Der Frauenarzt wies diesen Vorwurf zurück. Seiner Meinung nach habe die Patientin selbst zur Verzögerung der Diagnose beigetragen, da sie zwischen den einzelnen Praxisbesuchen zu viel Zeit verstreichen liess. Der Gutachter sah das ganz anders, schreibt Professor Dr. Kurt Rothe, ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen in Hannover, im »Niedersächsischen Ärzteblatt«. Nach Meinung des Gutachters seien nässende oder schuppende Entzündungen, Knoten, Verhärtung, grau-weisse Krustenbildung und jedes Geschwür an der Brust- warze und am Warzenhof als krebsverdächtig anzusehen. Von daher sei jeder behandelnde Arzt gut beraten, derartige Befunde zügig histologisch abklären zu lassen. Eine Salbenbehandlung dürfe höchstens über einen Zeitraum von drei Wochen durchgeführt werden, zudem sei die Patientin während der Therapie wöchentlich in die Praxis einzubestellen. »Ferner habe der Arzt darüber aufzuklären, dass es sich eventuell um eine maligne Veränderung handeln könne und die Salbenbehandlung nur ein zeitlich eng bemessener Therapieversuch sein dürfe.« Die Unterlassung der rechtzeitigen Diagnostik sei als Fehler einzustufen und dem Gynäkologen alleine die fünfmonatige Verzögerung der Diagnose anzulasten. Allerdings, räumte der Gutachter ein, wären auch bei einer fünf Monate früher gestellten Diagnose Therapie und Prognose gleich geblieben. Die Schlichtungsstelle folgte den Wertungen des Gutachters. bg Niedersächsisches Ärzteblatt 2003; 8: 25 – 26 Sexualmedizin Heft 1 / 2004 5
6 LITERATURSERVICE Wenn Übelkeit zum echten Übel wird Rezepte gegen Schwangerschafts- Erbrechen Die morgendliche Übelkeit zu Beginn der Schwangerschaft ist zwar meist harmlos. Doch bevor die werdende Mutter oder das Kind durch ständiges Erbrechen in Gefahr geraten, muss etwas unternommen werden. Wie dies im konkreten Falle auszusehen hat, erörtert Jeffrey D. Quinlan in der Zeitschrift »American Family Physician«. Etwa 80 % aller werdenden Mütter leiden zwischen der vierten und siebten Schwangerschaftswoche morgens unter Übelkeit. Eine von 200 Schwangeren entwickelt jedoch statt dieser »normalen« Emesis gravidarum, die meist um die 20 Woche wieder zurückgeht, eine Hyperemesis. Hier sind die Symptome stark ausgeprägt und gehen mit Dehydratation, Ketose, Elektrolytstörungen und Verlust von mehr als 5 % des Körpergewichts einher. Magenteufel im Spiel? In einer neueren Studie wurde gezeigt, dass Schwangere mit vermehrtem Erbrechen häufiger mit Helicobacter pylori infiziert sind als werdende Mütter ohne Übelkeit. Eine weiter gehende Diagnostik ist angesagt, wenn Frauen erst nach der neunten Woche erstmals über Übelkeit klagen oder die Kriterien der Hyperemesis gravidarum erfülle. Dann sollten Sie nach möglichen Besonderheiten in der Schwangerschaft suchen. Denn Mehrlingsgeburten, Chromosomenanomalien oder Hydrops fetalis gehen häufiger mit vermehrter Übelkeit und Erbrechen einher, heisst es im »American Family Physician«. Wichtig ist es natürlich immer, eine Präeklampsie auszuschliessen. Mittel Ultraschalluntersuchung können Gallenblase, Nieren und Leber unter die Lupe genommen und zum Beispiel eine Cholezystitis, Nierensteine oder eine akute Fettleber enttarnt werden. Wann medikamentös behandeln? Findet sich keine behebbare Ursache, hilft bei persistierendem starkem Erbrechen oft schon eine Ernährungsumstellung. Die Schwangeren sollen mehrere kleine Mahlzeiten zu sich nehmen und Nahrungsmittel und Gerüche meiden, die Übelkeit verursachen. Um der psychologischen Komponente der Emesis gravidarum gerecht zu werden, brauchen die Frauen emotionale Unterstützung vom Partner und von der Familie, betonen die Autoren. Viele Patientinnen haben auch gute Erfahrungen mit alternativen Behandlungsmethoden gemacht wie zum Beispiel Akupressur oder der Einnahme von Ingwer, beispielsweise als Tee, Kapseln oder Limonade (Ginger- Ale). Erst als letzte Möglichkeit gegen das Erbrachen würden die Autoren Medikamente einsetzen wie zum Beispiel Vitamin-B6-Prä parate, Doxylamin, Antiemetika, Antihistaminika oder Prokinetika. Erbricht die Schwangere auch unter den genannten Therapien weiter, muss stationär oder ambulant intravenös Flüssigkeit zugeführt werden – meist Kochsalzoder Ringerlösungen, eventuell mit Dextrose. Es kann auch ratsam sein, Vitamin B 1 zuzuführen, um der theoretischen Gefahr einer Wernicke-Enzephalopathie zu begegnen. Wenn die Frauen trotz Ausschöpfung aller Mittel gar nichts bei sich behalten, muss die Ernährung als Ultima Ratio enteral per Sonde oder parenteral über einen zentralen Zugang erfolgen. SK Jeffrey D. Quinlan et al., American Family Physician 2003; 68: 121 – 128 Heft 1 / 2004 Sexualmedizin
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