#3881_Neurop.diatrie 02/02 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

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#3881_Neurop.diatrie 02/02 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

ei Verdacht auf das Vorliegen einer Alkaptonurie

das Betrachten der Windeln

auf ein dunkles (Stoffwindeln) bzw. pinkes

Pigment (Plastikwindeln). Der Urin

von Patienten mit Alkaptonurie zeigt einen

positiven Test auf reduzierende Substanzen

an während der Nachweis auf

Glukose negativ ist. Der Nachweis einer

gesteigerten Ausscheidung von Homogentisinsäure

mittels GC-MS bestätigt die

Diagnose.

Eine Vielzahl nicht-metabolischer Umstände

kann die Urinfarbe ebenfalls verändern.

Einige Bespiele (Medikamente,

Chemikalien, Nahrung, Hämoglobinurie,

Hämaturie etc.) sind in Tab. 5 aufgeführt.

Neben der Alkaptonurie führt auch

eine Myoglobinurie zu einer braunen bzw.

dunklen Urinfarbe. Akutes und episodenhaftes

Auftreten von Myoglobinurien

können Ausdruck einer Fettsäurenoxidationsstörung,

des Myophosphorylase-Mangel

(Glykogenose Typ V) oder des Myoadenylatdeaminase-Mangel

sein.

Die häufigste metabolische Ursache für

roten Urin sind Porphyrien. Die kongenitale

erythropoetische Porphyrie ist eine autosomal

rezessiv vererbte Erkrankung, die

durch Mutationen im Uroporphyrinogen-

Synthase-Gen verursacht wird. Im Urin

werden Uroporphyrin I und Koproporphyrin

I ausgeschieden. Die klinische Manifestation

umfasst dabei photosensitive kutane

Läsionen, hämolytische Anämie und

Splenomegalie.

Bei der Tryptophan-Malabsorption, bei

der es sich um eine äusserst seltene Störung

handelt, wird Tryptophan von intestinalen

Bakterien zu Indolmetaboliten

umgewandelt. Die oxidative Konjugation

von zwei Molekülen Indican zu Indigotin

bzw. Indigo-blau führt dann zu der ungewöhnlichen

bläulichen Urinfarbe.

Auffälligkeiten in

der Routinediagnostik

Primär unerwartete bzw. nicht erklärliche

„Routinebefunde“ sollten einer kritischen

Wertung unterzogen werden.

Insbesondere im Zusammenhang mit ungeklärten

klinischen Symptomen oder Befunden

können sie auf Stoffwechselkrankheiten

hinweisen, und helfen, diagnostische

Spezialuntersuchungen zu initiieren.

Die Tabelle 6 zeigt eine repräsentative

Auswahl von Befunden in der klinisch-chemischen

Routinediagnostik, die

Hinweise auf eine bestimmte angeborene

Stoffwechselstörung liefern können.

Auf einige repräsentative Befunde in

der Routinediagnostik und differentialdiagnostisch

zu berücksichtigende Erkrankungen

soll im Folgenden näher hingewiesen

werden.

Makrozytäre Anämie

Eine makrozytäre Anämie und hämatologische

Symptome einschließlich hämolytischer

Anämie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie

sowie hypersegmentierte

Granulozyten sind typisch für Defekte im

Cobalamin- und Folsäurestoffwechsel (Cobalamin-Mangel

und Malabsorption, Intrinsicfaktor-Mangel,Imerslund-Gräsbeck-Syndrom,

Transcobalamin II-Mangel,

Cobalamin A-F-Defekt) (6). Im Vordergrund

stehen neurologische Symptome

(Entwicklungsverzögerung, Muskelhypotonie,

psychiatrische Auffälligkeiten,

Krampfanfälle) sowie Gedeihstörung,

Trinkschwäche, Thromboembolien und

Vaskulopathien. Die klinischen Verläufe

sind allerdings sehr variabel. Symptome

können bereits in der ersten Lebenswoche

auftreten und innerhalb kurzer Zeit letal

verlaufen oder bis zum Erwachsenenalter

unbemerkt bleiben. Die Diagnostik umfasst

Homocystein, Methionin, Cystathionin,

Cystin, Cobalamin und Folsäure im Serum/

Plasma sowie Methylmalonsäure im Urin.

Bei V.a. Transcobalmin II-Mangel muss die

Bestimmung von Transcobalamin II erfolgen.

Die o.g. Symptome können auch beim

alimentären Vitamin B12-Mangel (veganische

Diät) oder bei gestillten Kindern von

Müttern mit veganischer Diät auftreten.

Differentialdiagnostisch ist beim Vorliegen

einer makrozytären Anämie oder Panzytopenie

auch an eine Mitochondriopathie

(z.B. Pearson-Syndrom) zu denken.

Hypocholesterinämie

Sterolsynthesedefekte manifestieren

sich klinisch wie andere Biosynthesedefekte

als Multisystemerkrankung mit Dysmorphien.

Die meisten Patienten mit Defekten

in der Cholesterinbiosynthese (z.B.

Mevalonazidurie, Conradi-Huenermannoder

CHILD-Syndrom) weisen normale

Cholesterolgehalte im Plasma auf. Ein erniedrigter

Cholesterolwert im Plasma

kann jedoch auf das Vorliegen eines

Smith-Lemli-Opitz-Syndroms hinweisen

(7). Dieser Cholesterinbiosynthesestörung

liegt ursächlich ein Defekt der 3β-Hydroxysterol-δ7-reduktase,

des letzten Schrittes

der Cholesterolsynthese, zugrunde.

Klinisch imponieren Fehlbildungen (kraniofaziale

Dysmorphien, obligat Syndaktylie

2.+3. Zehe, Nieren-, Herz- und Mittellinienfehlbildungen),

psychomotorische Retardierung,

Verhaltensstörungen, Ernährungsprobleme

und Gedeihstörung. Der

Ausprägungsgrad ist sehr variabel.

Die Messung des Cholesterolgehaltes im

Blut eignet sich aber nicht als Screeningmethode,

da ungefähr 10% aller betroffenen

Patienten eine normale Gesamtcholesterolkonzentration

aufweisen. Bei Verwen-

Befund Hinweisend auf (Auswahl)

Anämie (makrozytär) Störungen im Cobalamin- oder

Folsäurestoffwechsel, Mitochondriopathien

Retikulozytose Glykolysedefekte, Störungen des γ-Glutamylzyklus

Lymphozytenvakuolen Lysosomale Speicherkrankheiten

↑ alkal. Phosphatase Gallensäurensynthesedefekte

↓ Cholesterol Sterolsynthesedefekte, Störungen der Lipoproteine

↑ Triglyceride Glykogenosen, Störungen im Lipoproteinstoffwechsel

↑ CK Mitochondriopathien, Fettsäurenoxidationsdefekte,

Glykogenosen, Glykolysedefekte, Muskel-AMP-Deaminasemangel,

Dystrophinopathien

↑ α-Fetoprotein Ataxia telangiectasia, Tyrosinämie Typ I

↑ Harnsäure Glykogenosen, Störungen des Purinstoffwechsels,

Fettsäurenoxidationsdefekte, Mitochondriopathien

↓ Harnsäure Störungen des Purinstoffwechsels,

Molybdän-Kofaktormangel

↓ Glukose (Liquor) Glukosetransporterprotein (GLUT1)-Mangel

↑ Eisen, Transferrin Peroxisomale Erkrankungen, Hämochromatose

↓ Coeruloplasmin M. Wilson, M. Menke, Acoeruloplasminämie

↓ Kreatinin Kreatinsynthesedefekt (GAMT-Mangel)

Hypothyreose, Hypo- Mitochondriopathien,

parathyreoidismus CDG-Syndrome

Tab. 6: Auffälligkeiten in der Routinediagnostik

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 59

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