#3881_Neurop.diatrie 02/02 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

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#3881_Neurop.diatrie 02/02 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

Originalien/Übersichten

Metabolische Metabolische

Basisdiagnostik Spezialdiagnostik

Klinisch-chemisches Labor Stoffwechsellabor

Ammoniak Metabolisches Notfall-Screening:

Blutgasanalyse

Elektrolyte Acylcarnitinprofil (Trockenblut)

Blutzucker Aminosäuren (Plasma)

Laktat Organische Säuren (Urin)

Ketostix im Urin

Genügend Material asservieren (tieffrieren):

Differentialblutbild Serum (1-2 ml), EDTA-Plasma (1-2 ml), Urin (5ml)

CRP

Kreatinin für eventuell erforderliche erweiterte Spezialdiagnostik, z.B.:

Harnstoff

Harnsäure Insulin

Triglyceride Freie Fettsäuren/Ketonkörper

CK Carnitinstatus

GOT, GPT Homocystein

plasmatische Gerinnung Orotsäure im Urin

Tab. 4: Notfalldiagnostik bei Verdacht auf metabolische Entgleisung

der organischen Säuren im Urin besonders

geachtet werden. Homocystein wird bei

der Bestimmung der Plasma-Aminosäuren

nicht sicher erfasst. Die Abklärung eines

Verdachts auf Störungen im Homocystein-Stoffwechsel

erfordert, über die

normale Aminosäuren-Analytik hinausgehend,

die spezifische Bestimmung von Homocystein

mittels einer Spezialmethode

aus sofort abzentrifugiertem und eingefrorenem

Plasma. Indirekte Hinweise auf

Störungen im Homocystein-Stoffwechsel

können aus dem Plasma-Aminosäuren-

Profil gewonnen werden, insbesondere

durch Beurteilung des Methionins. Bei der

klassischen Homocystinurie ist Methionin

erhöht. Ein niedriges Methionin kann auf

das Vorliegen einer Remethylierungsstörung

(z.B. Methylentetrahydrofolatreduktase-Mangel

oder Störungen im Cobalamin-Stoffwechsel)

hinweisen. Einige Störungen

im Cobalamin-Stoffwechsel können

auch bei der Bestimmung der organischen

Säuren im Urin durch eine vermehrte

Ausscheidung von Methylmalonsäure

auffallen.

Bei Organoazidopathien finden sich

charakteristische Metabolite bei der Analyse

der organischen Säuren im Urin und

oft parallel im Acylcarnitinprofil. Fettsäurenoxidationsstörungen

werden am

sichersten durch das Acylcarnitinprofil

erfasst. Bei einem ausgeprägten sekundären

Carnitinmangel infolge Organoazidopathie

oder Fettsäurenoxidationsstörung

kann die Interpretation des Acylcarnitinprofils

erschwert sein, da durch den Carnitinmangel

pathologische Acylcarnitine

weniger deutlich hervortreten. Gerade in

dieser Situation ist die Bestimmung der

organischen Säuren im Urin von besonderem

Wert. Gegebenenfalls empfiehlt sich,

66 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 1. Jg. (2002) Nr. 2

die Untersuchung des Acylcarnitinprofils

nach Carnitinsubstitution zu wiederholen.

Pathologische Acylcarnitine treten dann

deutlicher hervor. Das Acylcarnitinprofil

kann ergänzt werden durch Bestimmung

von Gesamtcarnitin und freiem Carnitin

im Serum, wodurch das Ausmaß eines primären

oder sekundären Carnitinmangels

quantitativ erfasst wird.

Bei Verdacht auf klassische Galaktosämie

oder hereditäre Fruktoseintoleranz

findet sich als Schnelltest eine positive

Reduktionsprobe im Urin. Diese fällt aber

auch bei anderen Substanzen (z.B. Glukose)

positiv aus. An dieser Stelle sei erwähnt,

dass auch bei der klassischen Galaktosämie

das Neugeborene in der Regel

vor Durchführung des Neugeborenen-

Screenings symptomatisch wird. Bei entsprechendem

Verdacht sollte die Bestimmung

der Galaktose-Metabolite und der

Enzymaktivität aus der Trockenblutkarte

vorgezogen werden.

Insbesondere bei einer Hypoglykämie

ist die exakte Diagnostik aus der akuten

Phase der Hypoglykämie entscheidend

und erspart spätere, nicht ungefährliche

Untersuchungen wie Fastentests. Die Bestimmung

von Insulin, Wachstumshormon

und Cortisol in der Hypoglykämie ermöglicht

die Diagnose von endokrinen Ursachen.

Das Acylcarnitinprofil aus der

Trockenblutkarte ist die sicherste Methode

zur Diagnostik von Fettsäurenoxidationsstörungen.

Wegweisend kann aber auch

die Bestimmung der Konzentrationen von

freien Fettsäuren und Ketonkörpern im

Serum sein. Ein Anstieg der freien Fettsäuren

und nachfolgend der Ketonkörper (3-

Hydroxybutyrat + Acetoacetat) findet sich

als Ausdruck einer physiologischen Fastenreaktion.

Das Ausbleiben eines Fettsäu-

renanstiegs bei Hypoglykämie ist pathognomonisch

für eine endokrine Ursache

(Hyperinsulinismus) und spricht gegen einen

Fettsäurenoxidationsdefekt. Sehr

hohe freie Fettsäuren und niedrige oder

nur leicht erhöhte Ketonkörper sind

demgegenüber stark verdächtig auf einen

Fettsäurenoxidationsdefekt oder eine Störung

der Ketogenese.

Für die Praxis bewährt es sich, in der

Akutphase sofort genügend Material für

die in Tab. 4 aufgeführte Diagnostik zu asservieren.

Jede Intensivstation sollte ein

„metabolisches Notfallset“ für die Initialdiagnostik

bereithalten. Ähnliches gilt

auch für den Fall, dass ein Patient mit vermutetem

Stoffwechseldefekt verstirbt. In

dieser Situation muss unbedingt Material

für die postmortale Diagnostik asserviert

werden (Tab. 5).

Ergänzende Diagnostik

Weiterführende Diagnostik kann nach

Überwinden der Stoffwechselkrise erforderlich

sein, insbesondere, wenn mittels

der oben aufgeführten Diagnostik in der

akuten Phase keine eindeutige Diagnose

zu stellen war oder wenn in der Akutphase

Diagnostik versäumt wurde oder unvollständig

war.

Funktionstests

Ein Allopurinoltest, d.h. eine Bestimmung

von Orotsäure nach Allopurinolgabe,

ist indiziert bei Verdacht auf heterozygoten

oder milden OTC-Mangel, d.h. bei

unklaren intermittierenden Hyperammonämien,

die sich klinisch in rezidivierenden

komatösen oder enzephalopathischen Zuständen

äußern können. Falsch positive

und falsch negative Testergebnisse sind

allerdings möglich.

Mit einem Fastentest können Stoffwechselfunktionen

bei Katabolismus, d.h.

bei der endogenen Mobilisierung von Glykogen,

Protein und Lipiden, untersucht

werden, z.B. zur Abklärung von Hypoglykämien.

Durch dabei entstehende toxische

Metabolite können schwere Komplikationen,

sogar mit tödlichem Ausgang, auftreten.

Ein Fastentest muss daher sorgfältig

geplant werden. Er darf nur nach abgeschlossener

metabolischer Vordiagnostik

(unter anderem unauffälliges Acylcarnitinprofil!)

unter intensivmedizinischer

Überwachung durchgeführt werden. Er

lässt sich in der Regel vermeiden, wenn in

der akuten Phase daran gedacht wird, genügend

Material für die erforderlichen

Untersuchungen zu asservieren.

Durch prä- und postprandiale Bestimmung

verschiedener Stoffwechselparameter

kann die Belastbarkeit von Stoff-

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