#3881_Neurop.diatrie 02/02 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

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#3881_Neurop.diatrie 02/02 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

Allgemeine klinische und paraklinische

Hinweise auf angeborene

Stoffwechselstörungen

E. MAYATEPEK

Sektion Metabolische und Endokrinologische Erkrankungen,

Abteilung Kinderheilkunde I (Schwerpunkt: Allgemeine Pädiatrie, Stoffwechsel,

Gastroenterologie und Nephrologie), Universitäts-Kinderklinik Heidelberg

Die gesamte Gruppe der angeborenen

Stoffwechselerkrankungen, von denen

kumulativ ca. jedes 500ste Neugeborene

betroffen ist, stellen bei häufig schwerer,

lebensbedrohlicher Symptomatik eine besondere

Herausforderung dar. Eine rasche

und gezielte Diagnostik ist Voraussetzung

für eine effektive Behandlung und somit

entscheidend für die weitere Entwicklung

und Prognose des Kindes. Die klinische

Symptomatik von akut aber auch chronisch

verlaufenden Stoffwechselerkrankungen

ist jedoch oft unspezifisch und teilweise

sehr komplex (Multiorganbeteiligung). Vor

der Einleitung einer umfangreichen, zeitund

kostenintensiven Spezialdiagnostik

sollten zunächst sowohl ausführliche und

gründliche anamnestische und klinische

Befunde erhoben werden als auch eine laborchemische

Basisdiagnostik durchgeführt

und kritisch bewertet werden.

Im Folgenden wird eine Übersicht über

allgemeine klinische und paraklinische Befunde

gegeben, die bei sorgfältiger Betrachtung

bereits wichtige Hinweise auf

das Vorliegen einer bestimmten Krankheitsgruppe

bzw. im Einzelfall sogar

bereits auf eine spezielle Stoffwechselkrankheit

liefern können.

Familienanamnese

Eine ausführliche und gründliche Familienanamnese

kann bereits wichtige Hinweise

auf das Vorliegen einer angeborenen

Stoffwechselerkrankung liefern. Die

meisten Stoffwechselstörungen werden

autosomal rezessiv vererbt. Daher ist

besonders nach Konsanguinität der Eltern

und dem ethnischen bzw. geographischen

Hintergrund der Familie zu fragen. Heterozygote

Überträger für bestimmte Erkrankungen

und als Konsequenz betroffene

Kinder finden sich häufiger in geschlossenen

Gemeinschaften, z.B. bei den Amish in

Pennsylvania, bei bestimmten ethnischen

Gruppen, z.B. den Ashkenazi Juden, oder in

Ländern mit geringer Imigration über viele

Jahrzehnte hinweg, wie z.B. in Finnland.

Häufig werden spezielle Untersuchungen

erst durchgeführt nachdem ein zweites

Kind betroffen ist. Es sollte immer nach

Geschwistern gefragt werden, die an einer

ähnlichen Erkrankung wie der Indexpatient

leiden oder aber an einer akuten unentdeckten

Erkrankung verstorben sind,

welche oftmals als „Sepsis ohne identifizierten

Erreger“, „Enzephalopathie“ oder

als „Sudden Infant Death Syndrome

(SIDS)“ bezeichnet wird. Ursache eines angeblichen

SIDS kann jedoch auch eine

nicht erkannte akut letal verlaufende Manifestation

von Erkrankungen des Aminosäurenstoffwechsels

oder Defekten der

Fettsäurenoxidation sein.

Die in den Akten niedergelegte klinische

Beschreibung von komplexen Erkrankungen

bereits betroffener aber bisher nicht

diagnostizierter Familienmitglieder kann

widersprüchlich sein oder sogar fehlleiten.

In Abhängigkeit von der jeweiligen Verdachtsdiagnose,

können besondere klinische

Hinweise fehlen. In bestimmten Fällen

können die Eltern eine zuverlässigere Informationsquelle

sein. Andererseits ist zu beachten,

dass die klinische Manifestation des

gleichen Stoffwechseldefektes auch innerhalb

einer Familie sehr variabel sein kann.

Eine breite Spanne von verschiedenen Mutationen

mit unterschiedlichem Ausprägungsgrad

der Erkrankung ist typisch für

die meisten monogenen Stoffwechselerkrankungen.

Die Variabilität von Erkrankungen

ist besonders groß bei den X-chromosomal

rezessiv vererbten Störungen

aufgrund der unterschiedlichen Lyonisierung

des X-Chromosoms bei den weiblichen

Trägerinnen, z.B. beim Ornithintranskarbamylase

(OTC)-Mangel. In gleicher

Weise können auch dominat vererbte Erkrankungen

mit variabler Penetranz zu

verschiedenen, manchmal irreführenden,

klinischen Symptomen bei verschiedenen

Mitgliedern und Generationen innerhalb

einer Familie führen, z.B. bei der Dopa-responsiven

Dystonie (Segawa-Syndrom)

aufgrund eines Guanosin 5´-Triphosphat

(GTP) Cyclohydrolase-Mangels.

Originalien/Übersichten

Als ein Ergebnis der erfolgreichen Behandlung

von Stoffwechselerkrankungen

über die letzten Jahre bzw. Jahrzehnte

hat die Zahl von klinisch gesunden betroffenen

Frauen, die das Reproduktionsalter

erreicht haben, zugenommen. Wenn

diese Frauen schwanger werden, kann der

Fetus durch pathologische und toxische

Metabolite der Mutter beeinträchtigt

werden, obwohl die Kinder als heterozygote

Anlageträger selbst gesund sind. In

diesem Zusammenhang ist besonders

wichtig, auf die maternale Phenylketonurie

bzw. persistierende Hyperphenylalaninämie

hinzuweisen (10). Einigen der betroffenen

Frauen ist womöglich gar nicht

bewußt, dass sie vom Problem einer persistierenden

Hyperphenylalaninämie oder

Phenylketonurie betroffen sind; insbesondere

wenn sie eine diätetische Behandlung

und/oder medizinische Überwachung

in später Kindheit beendet haben.

Allerdings werden sich die betroffenen

Frauen sicherlich erinnern, wenn der

betreuende Arzt sie in der Anamnese explizit

danach fragt.

Postnatale metabolische Störungen,

die jedoch nicht durch eine hereditäre

Stoffwechselerkrankung verursacht werden,

können bei voll gestillten Neugeborenen

und Säuglingen auch durch eine besondere

Ernährung der Mutter hervorgerufen

werden, z.B. im Rahmen einer streng

veganischen Diät, die zu einem nutritiven

Vitamin B12-Mangel und damit beim Kind

zu einer Methylmalonazidurie und Hyperhomozysteinämie

führen kann.

Pränatale Entwicklung und

Schwangerschaftskomplikationen

Eine Vielzahl von toxischen Metaboliten,

die im Rahmen hereditärer Stoffwechseldefekte

beim Neugeborenen akkumulieren,

können den Fetus nicht schädigen,

da diese durch die Plazenta entfernt

und von der Mutter metabolisiert

werden. Kinder mit diesen Erkrankungen

zeigen in der Regel eine völlig unaufällige

Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 1. Jg. (2002) Nr. 2 55

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