Endokrinologie Informationen - Deutsche Gesellschaft für ...

ABSTRACTS
der Kalzitoninbestimmung resultieren. Die bisherigen
Ergebnisse zeigen, dass bei Patienten mit einem basalen
Kalzitoninspiegel von unter 10 pg/ml (CIS, Niccols-
Assay) das Risiko für das Vorliegen eines medullären
Frühkarzinoms extrem gering ist, medulläre Karzinome
wurden in diesem Kalzitoninbereich bislang nicht nachgewiesen.
Bei einem über 10 pg/ml basal erhöhten
Kalzitoninspiegel sollte ein Pentagastrintest durchgeführt
werden. Medulläre Frühkarzinome wurden bei
Patienten mit basalem Kalzitonin von über 30 pg/ml
bzw. stimuliertem Serumkalzitonin von über 100 pg/ml
nachgewiesen, so dass bei dieser Patientengruppe
eine totale Thyreoidektomie (plus Lymphadenektomie
bei stimuliertem Kalzitonin von über 200 pg/ml) empfohlen
wird. Bei Patienten mit einem basalen Kalzitonin
von 10–30 pg/ml bzw. einem stimulierten Kalzitonin
von unter 100 pg/ml ist eine Kalzitoninkontrolle in dreibis
sechsmonatigem Abstand ausreichend.
2. Chirurgische Strategie des klinisch manifesten
MTC
Ausgangslage ist, dass die Chirurgie bislang die einzige
effektive Therapieoption darstellt. Befriedigende Ergebnisse
wurden nur nach totaler Thyreoidektomie und Kompartmentorientierter
Mikrodissection erreicht (Rezidivrate
< 10%, biochemische Heilung nach Primäroperation ca.
50%, nach Rezidivoperation ca. 30 %). Beim MTC findet
eine frühzeitige hämatogene Dissemitation statt, so dass
selbst in frühen Tumorstadien biochemische Heilungen
nicht immer erreicht werden. Insgesamt besteht eine
günstige Prognose bei „okkulter Metastasierung“. Auf
der arideren Seite gibt es auch derzeit nur unbefriedigende
Therapieoptionen bei „Makro“-Metastasen.
Zusammenfassend ergeben sich aufgrund der Literatur
sowie unserer eigenen Patientendaten (400 MTC-
Patienten seit 1995) folgende Ergebnisse: Von einer
hämatogenen Dissemination ist bereits beim pT1-MTC
in ca. 30% auszugehen (pT2-4 ca. 80%). Die lokoregionären
Lymphknotenkompartimente werden in einer
quasi hierarchischen Ordnung kolonisiert. Lymphknotenmetastasen
finden sich primärtumorgrößenabhängig
im zervikozentralen Kompartment in
30–90%, ipsilateral-zervikolateral in 30–90%, kontralateral-zervikolateral
in 10–50% und mediastinal in ca.
10–40 Lokale Rezidivfreiheit ist nur nach totaler
Thyreoidektomie und Kompartment-orientierter Mikrodissection
zu erreichen. Eine biochemische Heilung
konnte nur erreicht werden bei Tumorbefall von weniger
als 10 Lymphknoten und/oder einem Kompartmentbefall
von weniger als drei Kompartimenten. Skiplesions
(Metastasensprung) wurde in ca. 15% beobachtet.
Die chirurgische Strategie besteht daher bei
riodal-positivem MTC in der totalen Thyreoidektomie
und Mikrodissektion aller drei zervikalen Kompartimen-
te. Eine transsternale Mediastinaldissektion wird nur
bei positivem Lymphknotenbefall empfohlen.
Hinsichtlich der Diagnostik und Therapie bei Fernmetastasen
wird kurz über neuere Ergebnisse der Thorakolaparoskopie
und der Chemoembolisation berichtet.
Die Thorakolaparoskopie eignet sich zur Staging-
Untersuchung bei bildgebend-negativen Patienten mit
Fernmetastasenverdacht. Es kommen insbesondere
Patienten mit einem basalen Kalzitonin über 1000
pg/ml infrage. Auch wenn aus einem Mikrometastasennachweis
in der Thorakolaparoskopie keine direkten
Therapiemaßnahmen resultieren, stellt diese
Untersuchung doch eine gute Möglichkeit zur Beurteilung
der Verlaufsdynamik dar.
Bei dominanten Makrometastasen der Leber hat sich
die Chemoembolisation mit Epirubicin bewährt; es
kommt zu einem deutlichen Kalzitoninabfall (günstig
bei symptomatischer Hyperkalzitoninämie) und auch
zur Verkleinerung der Metastasen. Progrediente disseminierte
Fernmetastasen stellen weiterhin ein therapeutisches
Dilemma dar. Hier stehen gegenwärtig nur
wenige Therapiekonzepte zur Verfügung (z.B.
Radioligantentherapie, Chemotherapie).
3. Hereditäres MTC
Aktueller Stand ist, dass eine Genotyp-Phenotyp-
Korrelation nachgewiesen werden konnte. Die häufigsten
RET-Protoonkogen-Mutationen beim FMTC/
MEN2a-MTC sind auch die aggressivsten. Gerade
aber bei den seltenen Mutationen liegt ein erhebliches
Manifestationsspektrum vor. Aufgrund der heutigen
Daten werden Zeitpunkt und Ausmaß der Frühoperation
nicht nur vom Mutatortyp, sondern auch vom
Kalzitoninwert bestimmt. Aber auch beim Kalzitonin
besteht eine erhebliche Grauzone.
Zusammenfassend sind unter Berücksichtigung des
Mutatortyps und der Kalzitoninspiegel folgende aktuellen
Therapieempfehlungen zu geben:
– MEN2b: Operation so früh wie möglich, d. h.
unmittelbar nach Diagnosestellung, wenn möglich
schon im ersten Lebensjahr
– high risk-MEN2a (Codon 634, 618): Operation im
Alter unter 5 Jahren
- medium/low risk FMTC/MEN2a: Operation spätestens
bei Anstieg/pathologisch stimuliertem Kalzitonin.
Die Frühoperation des hereditären MTC bei Genträgern
sollte nicht nur aus Radikalitätsgründen, sondern auch zur
Vermeidung/Verminderung der chirurgisch bedingten
Morbidität (Hypoparathyreoidismus bei Lymphadenektomie)
spätestens im pNO-Stadium durchgeführt werden.
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27 (2003) 2