Therapiemöglichkeiten der uterinen Blutungs- störungen - Frauenarzt

FORTBILDUNG + KONGRESS
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ERKRANKUNGEN DES UTERUS
Therapiemöglichkeiten
der uterinen Blutungsstörungen
R. Gaetje 1 , S. Kissler 1 , A. Scharl 2, A. Ahr 3 , M. Kaufmann 1
Blutungsstörungen und deren Therapie sind für jeden Frauenarzt
in der Praxis eine alltägliche Fragestellung. Der folgende
Beitrag gibt einen Überblick über die Behandlung von Blutungsstörungen
unterschiedlicher Art und Ursache.
Zu den Blutungsstörungen gehören
alle nicht zyklischen Blutungen, zyklische
Blutungen mit einer Zykluslänge
von weniger als 21 oder mehr
als 35 Tagen, einer Blutungsdauer von
mehr als einer Woche oder einem Blutverlust
von mehr als 80 ml. Damit
reicht das Thema Blutungsstörung von
den Regeltempostörungen über verstärkte
Blutungen bis hin zur Postmenopausenblutung.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Ursachen von Blutungsstörungen
variieren abhängig von dem Lebensalter
der betroffenen Frau und der Art
der Blutungsstörung. In der Prä- und
Perimenopause stehen mit bis zu 90%
hormonelle Ursachen im Vordergrund
(s. Tab. 1). Häufig finden sich mehrere
ursächliche Faktoren gleichzeitig.
Das Ziel der diagnostischen Abklärung
(s. Tab. 2) ist die Wahl der
bestmöglichen Therapie. Allerdings
führt das therapeutische Ablaufschema,
wenn kein Kinderwunsch besteht,
in vielen Fällen zu identischen Behandlungsmaßnahmen.
Neoplasien,
Entzündungen und andere spezifische
1 Klinik für Gynäkologie und
Geburtshilfe, Johann Wolfgang
Goethe-Universität,
Frankfurt/Main
2 Frauenklinik, Klinikum
St. Marien, Amberg
3 Gynäkologische Praxis am
Ziegelturm, Gelnhausen
FRAUENARZT � 47 (2006) � Nr. 8
Ursachen von Blutungsstörungen sind
hiervon ausgenommen.
Bei der Behandlung von verstärkten
Blutungen werden folgende Therapieregime,
die in der Reihenfolge ansteigender
Effektivität genannt werden,
eingesetzt: Gestagen, Östrogen-
Gestagen-Kombination, levonorgestrelhaltiges
IUD (Mirena) und
Endometriumablation, ggf. Myomenukleation
mit vergleichbarer
Erfolgsrate und schließlich die Hysterektomie.
In der Regel sollten medikamentöse/hormonelleBehandlungsmöglichkeiten
als erstes angeboten
werden, dann die invasiven Verfahren.
Neben Kontraindikationen für
die konservativen Therapien und unabhängigen
Operationsindikationen
(großer Uterus myomatosus, Deszensus
etc.) bilden intrakavitäre Befunde
und solitäre Myome Indikationen
für die primäre Wahl operativer Behandlungsmöglichkeiten.
Hormontherapie
�� Östrogene und Gestagene
Da die meisten Blutungsstörungen
hormonelle Ursachen haben, ist der
Einsatz von Hormonen in der Regel
die Therapie der ersten Wahl. Prämenstruelle,
postmenstruelle und Ovulationsblutungen
können durch gezielte
kurzzeitige Hormongaben zum
Blutungszeitpunkt behandelt werden
(s. Tab. 3 und 4 auf S. 740). Bei den
Regeltempostörungen, der Menor-
rhagie und Menometrorrhagie stehen
die kontinuierlichen bzw. zyklischen
Hormonbehandlungen im Vordergrund.
Bei Frauen im reproduktionsfähigen
Alter werden häufig orale Kontrazeptiva
verordnet, da sie neben der
kontrazeptiven Wirkung eine gute Blutungskontrolle
gewährleisten. Präparate
mit mehr als 20 µg Ethinylös-
Ursachen für Blutungsstörungen
in der Prä- und
Perimenopause
hormonelle Störungen bis zu 90%
� Anovulation bis zu 80%
� PCO/Hyperandrogenämie
� Lutealphaseninsuffizienz
� Hyperprolaktinämie
� Schilddrüsenerkrankungen
0,3–2,5%
gutartige Veränderungen
des Uterus
� Myome 70%
� Polypen 30%
� Adenomyosis uteri 20%
Ovarialtumor selten
bösartige Tumoren des Uterus
� Korpuskarzinom 0,04%
� Zervixkarzinom bei
Kontaktblutung
– Dysplasie bis 20%
– Karzinom bis 5%
Blutgerinnungsstörungen
– bei Teenagern bis 40%
– bei Erwachsenen ohne
sonstigen Befund bis 20%
� Von-Willebrand-Syndrom
� Konduktorin für Hämophilie
� Faktorenmangel, z.B. Faktor XI
� Thrombozytopenie, -funktionsstörungen
� Systemerkrankung (Leber, Niere)
andere Ursachen
� Entzündungen
(Zervizitis, Endometritis)
� Ektopie
� Hauterkrankungen
� arteriovenöse Malformation
Tab. 1: Bei Blutungsstörungen in der Präund
Perimenopause stehen hormonelle
Störungen als Ursache im Vordergrund.

Diagnostische Maßnahmen bei Blutungsstörungen
obligat
� gynäkologische Untersuchung
� allgemeine körperliche Untersuchung
� Ultraschall prämenopausal in der 1. Zyklushälfte
höhere Sensitivität
� Zytologie (inklusive Kolposkopie)
� Schwangerschaftstest
fakultativ (je nach Anamnese und Untersuchungsbefund)
� Blutbild Hämoglobin, Thrombozytenzahl
� Hormonuntersuchung LH, FSH, Östradiol, Progesteron,
Testosteron, Androstendion,
DHEAS, Prolaktin, TSH, fT3, fT4
� mikrobiologische Untersuchungen Zervizitis (Streptokokken, Chlamydien,
Herpesviren, Gonokokken),
Endometritis insb. nach Eingriffen
oder Schwangerschaft
� Blutgerinnung TPZ, PTT, Thrombozyten, spezielle
Gerinnungsuntersuchungen
� klinische Chemie Leberwerte, Nierenwerte
� fraktionierte Abrasio PMB 5–10% Karzinom,
plus Hysteroskopie 40% Polypen/Hyperplasie;
prämenopausal bei auffälligem
Endometrium oder therapierefraktärer
Blutung 1% Karzinom, 25%
Hyperplasie, bis 10% Endometritis
Tab. 2: Ziel der diagnostischen Abklärung: die für die jeweilige Patientin bestmögliche
Therapie.
tradiol weisen eine bessere Zykluskontrolle
auf. Wenn andere Hormonpräparate
eingesetzt werden, sollte
bedacht werden, ob die eingesetzten
Hormone und Dosen kontrazeptiv
wirksam sind. Bei anovulatorischen
Blutungsstörungen kann von einem
Gestageneinsatz in der zweiten Zyklushälfte
eine Verminderung des
Blutverlustes erwartet werden. Wird
ein orales Kontrazeptivum zur Behandlung
von verstärkten Blutungen
eingesetzt, sollte mindestens drei bis
vier Zyklen abgewartet werden, da eine
Verminderung der Blutung aus der
Verringerung der Endometriumhöhe/Atrophie
des Endometriums resultiert,
die sich erst kontinuierlich
ausbilden muss. Aus dem gleichen
Grund ist die Rate an Zwischenblutungen
auch geringer, wenn ein orales
monophasisches Kontrazeptivum
erst nach drei zyklischen Phasen im
Langzyklus eingesetzt wird.
�� GnRH-Analoga
Aufgrund des Nebenwirkungsprofils
sollten GnRH-Analoga zur Behandlung
von verstärkten uterinen Blutungen
nur in ausgewählten Fällen
und für maximal drei bis sechs Monate
eingesetzt werden. Bei submukösen
Myomen (ab etwa 3 cm), bei
blutungsbedingter Anämie und in Einzelfällen
zur Größenreduktion vor geplanter
abdominaler Myomenukleation
oder nach einer Operation zur
Risikoreduktion des erneuten Myomwachstums
bei Kinderwunsch kann
der Einsatz sinnvoll sein.
�� Levonorgestrel-Spirale
Durch Einlage eines Levonorgestrelfreisetzenden
IUDs (Mirena) kann bei
vielen Frauen auch bei Menorrhagien
eine Verminderung der Blutungsmenge
erreicht werden (bis 50% Amenorrhoe,
nach einem Jahr Reduktion der
Blutungsmenge um 60 bis 100%). Lie-
gen organische Veränderungen der
Gebärmutter wie z.B. Myome vor,
scheint die Amenorrhoe- und Hypomenorrhoerate
deutlich geringer als
in Vergleichskollektiven zu liegen. Die
unter Mirena gemessenen Levonorgestrel-Serumspiegel
liegen etwa bei
einem Zehntel des Spiegels, der durch
die Einnahme von 150 µg Levonorgestrel
p.o. erreicht wird. Diese
Serumspiegel können Ursache für systemische
Nebenwirkungen (z.B. Kopfschmerzen,Stimmungsschwankungen,
Ödeme, Übelkeit, Akne, Mastalgie,
Schwindel) sein.
Antifibrinolytika
Im Gegensatz zu anderen Ländern ist
in Deutschland der Einsatz von Medikamenten,
die die Fibrinolyse hemmen,
zur Behandlung von verstärkten
uterinen Blutungen unüblich. Der
Blutverlust soll um bis zu 50% reduziert
werden können. In Deutschland
ist die Tranexamsäure (Cyklokapron)
für diese Indikation zugelassen.
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Nichtsteroidale Antiphlogistika vermindern
über die Hemmung der Prostaglandinsynthese
den Blutverlust bei
Menorrhagie um bis zu 30%. Die meisten
Daten liegen zu Naproxen vor. Als
günstig ist der gleichzeitige analgetische
Effekt bei einer Dysmenorrhoe
zu werten. Allerdings sind die nichtsteroidalen
Antiphlogistika für die Indikation
verstärkter uteriner Blutungen
in Deutschland nicht zugelassen.
Embolisation der Arteria
uterina (Myomembolisation)
Die Embolisation der Arteria uterina
wird vorwiegend in der Behandlung
des Uterus myomatosus mit dem Ziel
der Größenreduktion eingesetzt. Daneben
bietet sie aber auch die Möglichkeit
der Blutungskontrolle bei Patientinnen
mit Menorrhagie. Die berichteten
Erfolgsraten liegen hier bei
etwa 70–90%. Während die Verkleinerung
der Myome bzw. des Uterus
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Behandlung von prä-,
postmenstruellen und
Ovulationsblutungen
prämenstruelle Blutung
Gestagene spätestens ab 1–2 Tage
vor der erwarteten prämenstruellen
Blutung bis 2–3 Tage vor der Menstruation
Medikationsbeispiele:
– Norethisteronacetat
1–2,5 mg/Tag, ZT 19–25
– Medroxyprogesteronacetat
5–10 mg
– Dydrogesteron 10–20 mg/Tag,
ZT 12–26
wenn erfolglos zusätzlich Östrogene
postmenstruelle Blutung
Östrogen bis 1–2 Tage nach Ende
der Blutung oder bis zur Ovulation
Medikationsbeispiel:
– 1–2 mg Östradiol
Ovulationsblutung
Östrogene Zyklustag 13–17
Medikationsbeispiel:
– 1–2 mg Östradiol
Tab. 3: Hormonelle Behandlung von
Blutungsstörungen.
nach der Myomembolisation nach etwa
zwei bis drei Monaten beginnt und
etwa bis ein Jahr nach dem Eingriff
dauern kann, tritt die Reduktion der
Blutungsstärke sofort ein, die Erfolgsrate
vermindert sich aber mit der
Zeit. Schlechter ist die Erfolgsrate bei
Adenomyosis uteri; hier kann nach
zwei Jahren mit einer Erfolgsrate von
50% gerechnet werden.
Der Stellenwert dieser Methode kann
noch nicht abschließend bewertet
werden. Die Embolisation der Arteria
uterina stellt aber eine Behandlungsalternative
für Patientinnen mit
Menorrhagie/Hypermenorrhoe und
Uterus myomatosus oder Adenomyosis
uteri dar.
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Therapien bei verstärkten Blutungen
Therapie Reduktion des Patientinnen mit
Blutverlustes Symptombesserung
Gestagene (kontinuierlich) 20–40% 20–70%
Östrogen-Gestagen-Kombination bis 50% 80–90%
Levonorgestrel-haltiges
IUD/Endometriumablation
60–100% 80–90%
Tab. 4: Symptombesserung unter hormoneller Therapie.
Operative
Behandlungsmöglichkeiten
�� Endometriumablation
Bei verstärkten Blutungen ist das Endometrium
als eigentliches Blutungsorgan
möglicher Ansatzpunkt
einer symptomatischen Therapie. Die
in der Literatur berichteten Erfolgsraten
liegen zwischen 70 und 90%
und verteilen sich auf Eumenorrhoe
und Amenorrhoe. Bei Frauen mit Myomen
oder anderen organischen Veränderungen
des Uterus muss allerdings
mit geringeren Erfolgsraten gerechnet
werden (etwa 60%).
Zwischen den Verfahren der ersten
Generation (Rollerball, resektoskopische
Entfernung des Endometriums)
und denen der zweiten Generation
(Therma-Choice, Cavatherm u.a.) bestehen
keine Unterschiede hinsichtlich
der Erfolgsraten. Die Verfahren
der ersten Generation verlangen eine
größere Erfahrung des Operateurs.
Eine Vorbehandlung zur Verminderung
der Endometriumdicke (GnRH-Analoga)
kann je nach Erfahrung des Operateurs
sinnvoll sein. Die Verfahren
der zweiten Generation verlangen weniger
Übung vom Operateur, benötigen
keine hormonelle Vorbehandlung,
sind aber kostenintensiver und mit
mehr Beschwerden seitens der Patientinnen
verbunden.
Intrakavitäre Befunde sollten vor einer
Endometriumablation entfernt
werden. Liegt ein Tubenverschluss
(auch Sterilisation) vor, besteht ein
erhöhtes Risiko für Schmerzen infolge
des Eingriffes, die durch Reten-
tion von Blutungen aus in den Tubenecken
verbliebenen Endometriumresten
verursacht sein sollen. Nach
einer Endometriumablation muss ohne
Kontrazeption in 0,7% bis 5,2%
der Fälle mit einer Schwangerschaft
gerechnet werden, die dann mit deutlich
erhöhten Komplikationsraten
(Aborte, Frühgeburt, Placenta increta,
Hysterektomie u.a.m.) verbunden
sind. Fetale Fehlbildungen wurden beschrieben.
�� Myomenukleation
Myome sind in Abhängigkeit vom Alter
der Patientinnen in bis zu 70%
der Fälle insbesondere bei azyklischen
und verstärkten Blutungen zu finden.
Entsprechend wird durch die Entfernung
der Myome in durchschnittlich
80% der Fälle eine Besserung erreicht.
Die Myomenukleation kann bei intramuraler
und subseröser Lokalisation
laparoskopisch oder per Laparotomie
durchgeführt werden. Submuköse
Myome können durch eine operative
Hysteroskopie entfernt werden. Perioperative
Morbidität von Hysterektomie
und Myomenukleation sind vergleichbar.
Der Vorteil der laparoskopischen
Myomenkleation gegenüber
der offenen Operation liegt in der geringeren
Morbidität. Die Gefahr der
Uterusruptur, die nach laparoskopischer
Myomenukleation möglicherweise
etwas höher liegt als nach offener
Myomoperation, und die erhöhte
Rezidivrate nach laparoskopischer
Myomenukleation sollten insbesondere
bei Patientinnen mit Kinderwunsch
bei der Wahl des Operationszuganges
in Betracht gezogen werden.
Bei multiplen Myomen müssen

die Effizienz und das Rezidivrisiko
präoperativ diskutiert werden.
Die hysteroskopische Myomabtragung
ist ein Verfahren mit geringer Komplikationsrate
(Perforationen 0,4–
1,8%, Infektionen 1%, selten „fluid
overload syndrom“), geringer postoperativer
Morbidität und hoher Erfolgsrate.
Gelingt eine vollständige
Entfernung des Myoms bzw. eines Polypen,
so kann in ca. 80% der Fälle
mit einer Besserung der Symptomatik
gerechnet werden. Durch eine zusätzliche
Endometriumablation wird
die Erfolgsrate erhöht. Durch Vorbehandlung
mit GnRH-Analoga kann bei
größeren submukösen Myomen das
Risiko der inkompletten Resektion
verringert werden. Submuköse Myome
mit einem intramuralen Anteil von
über 50% haben ein höheres Risiko
für eine inkomplette Resektion, hier
sollte die Indikation zur resektoskopischen
Myomentfernung kritisch
überdacht werden. Auch nach vermeintlich
kompletter Resektion können
z.T. noch intrakavitäre Myomreste
nachgewiesen werden. Daher sollte,
zumindest wenn kein ausreichender
Therapieerfolg erreicht wurde, eine
erneute Hysteroskopie durchgeführt
werden.
�� Hysterektomie
Blutungsstörungen gehören neben
den Myomen zur den häufigsten Indikationen
für eine Hysterektomie, da
die Hysterektomie im Gegensatz zu
den anderen o.g. therapeutischen Methoden
einen sicheren Therapieerfolg
verspricht. Allerdings geht die Zahl
der durchgeführten Hysterektomien
stetig zurück. Bei Patientinnen mit
Kinderwunsch ist das Ausschöpfen der
organerhaltenen Therapieoptionen
unabdingbar, aber auch Patientinnen
mit abgeschlossener Familienplanung
wünschen zunehmend den Erhalt des
Uterus. Dies leitet sich aus dem
Wunsch nach körperlicher Integrität,
aus Fragen und Vorstellungen zur Sexualität,
aus Befürchtungen eines erhöhten
Inkontinenzrisikos oder auch
aus Ängsten vor Narkose und Operation
ab. Allerdings sind 89–95% der
Patientinnen nach einer Hysterektomie
zufrieden. Es wird in den letzten
Jahren zunehmend diskutiert, ob der
Erhalt der Zervix uteri sinnvoll ist.
Hierbei ist zu beachten, dass nach
suprazervikaler Hysterektomie neben
den bekannten Argumenten gegen eine
suprazervikale Hysterektomie (wie
z.B. hohe Reoperationsraten, Zervixstumpfkarzinome,
unzureichende Datenlage
bezüglich Harninkontinenz)
in etwa 7% der Fälle weiterhin zyklische
Blutungen auftreten.
Blutgerinnungsstörungen
Blutgerinnungsstörungen als Ursache
für uterine Blutungsstörungen werden
in ihrer Häufigkeit häufig unterschätzt.
Bei jungen Mädchen mit verstärkten
Blutungen sind in bis zu 40%
der Fälle systemische Blutgerinnungsstörungen
ursächlich. Die Behandlung
von uterinen Blutungsstörungen
bei Gerinnungsstörungen kann
nach den gleichen Prinzipien erfolgen
wie bei anderen Ursachen. Daneben
stehen natürlich noch die spezifischen
Behandlungsmöglichkeiten
der jeweiligen Gerinnungsstörung zur
Verfügung (z.B. Minirin beim Von-Willebrand-Syndrom).
Die Abklärung von
Gerinnungsstörungen sollte bei jungen
Mädchen mit Menorrhagie und
bei Frauen, bei denen keine andere
Ursache für eine verstärkte Blutung
erkennbar ist, erfolgen. Bei der Anamnese
sollten Hinweise auf Gerinnungsstörungen
(Nasenbluten, Zahnfleischbluten,
Blutungen beim Zahnarzt
usw.) sorgfältig beachtet werden.
Maßnahmen
bei akuter Blutung
Bei überperiodenstarken Blutungen
oder Dauerblutungen sind häufig Maßnahmen
zur schnellen Blutstillung erforderlich.
Ist das Endometrium im
Ultraschall noch hoch aufgebaut, kann
durch eine Abrasio der Blutverlust reduziert
werden (ggf. Kombination mit
thermischer Endometriumablation bei
entsprechender Indikation). Durch
Gabe von Östrogenen (bei dieser In-
dikation ist Ethinylöstradiol z.B.
25 µg/Tag zu bevorzugen) kommt es
innerhalb von drei bis vier Tagen zum
Sistieren der Blutung. Die Östrogenbehandlung
muss mit einer Gestagentherapie
für mindestens zehn Tage
in voller Transformationsdosis ergänzt
werden. Wenn eine stärkere Blutung
bereits seit mehreren Tagen
besteht, sollte stets mit einer reinen
Östrogentherapie begonnen werden,
ansonsten kann auch von Beginn an
eine Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie
eingesetzt werden.
Kommt es unter einer Hormontherapie
nicht zu einer Blutstillung, müssen
organische Ursachen ausgeschlossen
werden.
Anmerkung
Die genannten hormonellen Therapien
und Dosierungen sind beispielhaft
genannt.
Literatur bei den Autoren
Für die Autoren
PD Dr. Regine Gaetje
Klinik für Gynäkologie
und Geburtshilfe
Johann Wolfgang
Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60596 Frankfurt
E-Mail gaetje@
em.uni-frankfurt.de
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FRAUENARZT � 47 (2006) � Nr. 8 741