Verletzungen des distalen Zehenorgans - Kleine Verletzung - große Wirkung

manu1860

Vortrag von Dr. Nils Adolphsen im Rahmen der diesjährigen Luwex-Tagung

19. Luwex Hufsymposium- Dr.vet.med. Nils Adolphsen

Dipl.Tzt.Melissa Schedlbauer-

Verletzungen des distalen Zehenorgan -Kleine Verletzung-große Wirkung


Christopher C.Pollitt

Fremdkörperverletzung im

Bereich des Hufes


Symptome

• hochgradige bis höchstgradige

Lahmheit

• Fremdkörper evtl. steckend

• vermehrte Pulsation der

Mittelfußarterien

• Hufzangenuntersuchung

positiv

• Hornkapsel vermehrt warm

• Körperinnentemperatur evtl.

erhöht


NO GOES!!

Niemals Instinkt folgen und Fremdkörper herausziehen!!!


Erstversorgung:

• Falls Nagel heraussteht eventuell kürzen

• Hufverband anlegen(alkoholische Jodlösung, Polsterverband, Vetflex,

Klebeband)


Forensik


Möglichkeiten der Penetration

• Oberflächliche oder tiefe

Penetration

• Sohlenwunden bei 1cm

Eindringtiefe bereits in

Basalzellschicht

• Im Strahlbereich bei 1,5cm

bereits in vitalen Strukturen

• Oberflächliche Wunden

häufiger

(Redding and O´Grady, 2012)

Nageltritt Mitte mediale Strahlfurche; Stanek Vetmeduni Wien


Möglichkeiten der Penetration

in synoviale Strukturen

http://www.lehrer.uni-karlsruhe.de


Redding and O´Grady (2012)

Tiefe penetrierende Wunden (Redding and O´Grady, 2012)

Typ I: Penetration der Sohle

ØVerletzung des Hufbeines


Folge: Osteitis des Hufbeines


Tiefe penetrierende Wunden

(Redding und O´Grady´, 2012)

Typ II: Strahl- und Ballenbereich

Ø tiefe Beugesehne

Ø Sehnenscheide

Ø Hufrollenbereich

Ø Hufgelenk

Smith,2013


Tiefe penetrierende Wunden (Redding und O´Grady´, 2012)

Typ III: Kronsaumbereich

Ø Hufbein

Ø Hufknorpel

Ø Hufgelenk

www.hufschmied-hufbeschlag.de


Diagnostik: Röntgenkontrastdarstellung

Adam‘s lamness in horses


Diagnostik: Synovia

• erhöhte Temperatur und hochgradige Lahmheit

– Tierarzt konsultieren!!

• nach dem Röntgen oder dem Ultraschall

Fremdkörper entfernen

• Bei vermuteter Penetration einer synovialen

Struktur Probe gewinnen, aber niemals durch

die Wunde punktieren

Steel (2008)


Physiologie Synovia

• Makroskopisch:

• klar bis hellgelb

• viskös

• gerinnt nicht

• Mikroskopisch:

• Zellzahl < 30 x 10 9 Zellen/L

• < 80% neutrophile Granulozyten

• Gesamteiweiß < 40g/L

(Steel, 2008)


Blutkulturflaschen für Synovia


Schnelltest


Weiterführend Diagnostik

• MRT

• Ultraschall

Füllung des Hufgelenks

Nageltritt

Ultrasonographic image (proximal to the left) of the digital

cushion with the probe positioned at the palmar aspect of the

pastern angled distally between the heels. There is an abscess

(hypoechoic area) containing hyperechoic foci, which at surgery

were identified as wood splinters.

Smith,2013


Therapie: Systemische Antibiose

• Sofort Probenentnahme und Antibiogramm

• Sofort aggressive Therapie mit breit wirkenden Antibiotika

• erste Wahl des Antibiotikums hängt von der jeweiligen Situation ab

• nach Erhalt der Keimanalyse und des Antibiogramms muss das Antibiotikum

eventuell gewechselt werden

• Tetanusprophylaxe simultan


Lokale Antibiose- PMMA Beats

Funktion: Lokale Wirkung des Antibiotikums, Depot, gleichbleibender Wirkstoffspiegel über längeren

Zeitraum

Vor allem bei Biofilmbildung und nekrotischem Material welches durch systemische Antibiose nicht mehr

erreicht wird


Chirurgische Therapie 1. Option

Hornlücken Operation (Street nail procedure):

• Allgemeinanästhesie

• aseptische Präparation des Hufs

• Lokalanästhesie und Esmarch´scher Stau

• Fenestrieren der tiefen Beugesehne

• Scharfe Exzision von Horn und Weichteilgewebe

• Kürettieren des betroffenen Gewebes

• gegebenenfalls Eröffnen und Spülen der Bursa

podotrochlearis

• Tamponade und Anlegen eines sterilen

Hufverbands

(Heer et al., 2015, Redding und O´Grady, 2012)

Redding und O´Grady (2012)


Chirurgische Therapie 2. Option

• Arthroskopischer oder tendovaginoskopischer Zugang in die infizierte

Struktur, aber nicht direkt über die Verletzung

• Vorteile:

- Adspektion eines größeren Bereiches möglich

- Gleichzeitige Spülung und somit Keimverdünnung oder Elimination

- Trauma geringer durch kleineren Zugang

- Direkte Eingabe eines Antibiotikums möglich

• Nachteil:

Strukturen liegen sehr dicht zusammen unter Umständen Eröffnung

weiter synovialer Bereiche, die primär nicht beteiligt waren


Arthroskopischer Zugang


Synoviale Strukturen


Chirurgische Diagnostik und Therapie


Pitfalls unbedingt beachten!!!

• In ca. 25% der Fälle finden wir Fremdmaterial in der Wunde, dieses

dient als Nidus (Kern) für Keime. Bei Nichtentfernen ist eine

Wiederherstellung der physiologischen Funktion ausgeschlossen.

• Bei längerdauernder Infektion mit Fibrin und Pannusbildung sind

Keime durch spülen allein nicht zu entfernen. Deshalb unbedingt

sorgfältig arbeiten und alles an unphysiologischem Material auch aus

den arthroskopisch schwer zugänglichen Bereichen entfernen.

• Bei Fremdkörperpenetrationen im distalen Gliedmaßenbereich alle

Strukturen im Gefahrenbereich untersuchen (vor allem punktieren).


Prognose:

• Nach nicht veröffentlichten Daten von

Ian Wright und Matt Smith war bei 57

Pferden mit eröffneter Bursa bei 22 auch

das Hufgelenk beteiligt und bei 3 die

Sehnenscheide.

• Die Prognose hängt von vielen Faktoren

ab wie Größe und Art der Verletzung,

Dauer der Verletzung vor der

chirurgischen Versorgung, Stärke der

Kontamination und Art der Keime.

• Nach Smith und Wright konnten von 56

Pferden mit kontaminierten Bursen 30

auf ihrem vorherigen Niveau geritten

werden, 9 auf einem niedrigerem, 4

waren erst nach einem Nervenschnitt

nutzbar, 5 waren im Schritt lahmfrei und

8 mussten euthanasiert werden.

• Nach eigenen Erfahrungen und anderen

Veröffentlichungen ist diese Prognose

eher optimistisch


Chirurgische Therapie:

Infektion der Hufknorpel – Hufknorpelresektion:

• Zugang über halbmondförmigen Hautschnitt

proximal des betroffenen Hufknorpels

• Exzision des gesamten veränderten Gewebes

• Wenn möglich, primärer Verschluss mit

Drainageportal

• Tägliche Spülung der Wunde

• Prognose abhängig von beteiligten Strukturen

(Redding und O´Grady, 2012)


Stauungsantibiose

• Schmerzausschaltung mittels

Leitungsanästhesie

• Stauschlauch

• Applikation eines Antibiotikums in eine

Vene unterhalb des Stauschlauchs

• nach ca. 20 min: Lösen des Staus

• In Vollnarkose: Ergänzung zur operativen

Tendovaginoskopie


Stauungsantibiose

Vorteile:

• um vielfaches erhöhte Konzentration

des Antibiotikums im betroffenen

Bereich

• Alle potentiell infizierten Strukturen

werden erfasst

Nachteile:

• Ischämie (Blutleere)

• Schädigung der Gefäße und

Thrombenbildung bei mehrmaliger

Punktion

• nicht alle Antibiotika dürfen

intravenös gegeben werden


Madentherapie

So?

Oder so?


Maden:

Therapie bei alten schlecht heilende Verletzungen

mit nekrotischem Material

• Erste Erwähnungen von Maden zur

Unterstützung der Wundheilung

stammen aus dem 16. Jahrhundert aus

Frankreich.

• Offiziell ist der amerikanische

Bürgerkrieg als Beginn dieser

biologischen Therapie anzusehen.

• In den 1930er Jahren vor Entdeckung

des Penicillins erreichte die Therapie

mit Maden ihren Höhepunkt.


Postulierte Wirkungsweise

• Entfernung und Digestion

von nekrotischem Material

und Bakterien

• Aktivierung von

Fibroblasten und

Angiogenese

• Cytokinaktivierung die der

Wundheilung dienen

• Proteo- und Fibrinolyse


Einige wichtige Fakten

• Die Larve „Lucilia Sericata“ greift kein vitales

Gewebe an

• Es dürfen lediglich sterile Larven verwendet

werden

• Im Zuge von Multiresistenzen: MRSA Keime

• Dürfen nicht bei Proteus verwendet werden

(Maden sterben sofort)

• ca. 5-10 Maden pro Quadratzentimeter

• Sequester (totes infiziertes Gewebe) sowie

große Mengen Eiter müssen im Vorfeld

unter Umständen operativ entfernt werden.

• Verweildauer ca. 5-7 Tage

• Teilweise kommt es zu Störung des

Allgemeinbefindens wahrscheinlich durch

die Bewegung der Maden.


Achtung!!!

• Keine desinfizierenden Maßnahmen im

Vorfeld einleiten;

• Maden immer so einsetzen, dass es

nicht zu einer mechanischen

Beeinträchtigung zum Beispiel durch

Zertreten kommen kann (gefensterter

Cast eignet sich hier besonders)

• Tiefe Stichkanäle müssen durch die

Verwendung von Drainagen offen

gehalten werden

• Maden können direkt oder indirekt (in

einem geschlossenen Tupfer)

eingesetzt werden


Weitere Beispiele


Beschlagsempfehlung

Beispiel für Beschlagsempfehlung:

ØErhöhung des palmaren/plantaren Bereichs und Entlastung der tiefen

Beugesehen

Redding und O´Grady (2012)


Equine Digit Support System

EDSS Alubeschlag mit den

vorgesehenen Gewinden für

austauschbaren Keile

Keile mit unterschiedlichen

Erhöhungen

http://www.hufschmiedin-maja.de


Therapeutische Beschläge


Quellen:

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Dakin, S.G., Dyson, S.J., Murray, R.C., Tranquille, C., 2009b. Osseous abnormalities associated with collateral desmopathy of the distal interphalangeal joint: part 1. Equine Vet. J. 41, 786–793. doi:10.2746/042516409X434125

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