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Jazz_2017

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Beitrittserklärung<br />

A<br />

Name, Vorname:<br />

Straße:<br />

PLZ, Wohnort:<br />

Telefon:<br />

E-Mail:<br />

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum <strong>Jazz</strong> Club Lüdenscheid e.V.<br />

Der Mitgliedsbeitrag beträgt jährlich:<br />

Folgendes Mitglied<br />

€ 50,-<br />

hat mich geworben:<br />

€ 30,- für Partner/in<br />

€ 30,- für Schüler, Auszubildende<br />

und Studenten (mit Nachweis)<br />

Zutreffendes bitte ankreuzen!<br />

Lüdenscheid<br />

Unterschrift<br />

SEPA-Lastschriftmandat<br />

Name des Zahlungsempfängers<br />

<strong>Jazz</strong> Club Lüdenscheid e. V.<br />

Heedfelder Straße 57<br />

58509 Lüdenscheid<br />

Als Mitglied habe ich zu allen Veranstaltungen, die der <strong>Jazz</strong><br />

Club in eigener Regie durchführt, freien Eintritt. Bei Großveranstaltungen<br />

erhalte ich eine Ermäßigung.<br />

Mandatsreferenz:<br />

Mitgliedsnummer:<br />

Zahlungsart:<br />

Gläubiger-Identifikationsnummer:<br />

DE 57 ZZZ 00000 188093<br />

X Wiederkehrende Zahlung am:<br />

Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (<strong>Jazz</strong> Club Lüdenscheid e.V.), Zahlungen von meinem<br />

/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die<br />

vom Zahlungsempfänger (<strong>Jazz</strong> Club Lüdenscheid e. V.) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.<br />

Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung<br />

des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.<br />

Dem <strong>Jazz</strong> Club Lüdenscheid e.V. wird hierdurch die Befugnis erteilt, den Mitgliedsbeitrag vom<br />

angegebenen Konto abzubuchen.<br />

B<br />

Daten des Zahlungspflichtigen<br />

IBAN (Konto-Nr.:)<br />

BIC (8 oder 11 Stellen) (BLZ)<br />

Bankverbindung:<br />

Kontoinhaber:<br />

X<br />

Geben Sie die Erklärung einfach<br />

bei einer Veranstaltung des <strong>Jazz</strong><br />

Club ab oder senden sie per Post.<br />

<strong>Jazz</strong> Club Lüdenscheid e.V.<br />

Maximilian Poser<br />

Heedfelder Straße 57<br />

58509 Lüdenscheid<br />

(gegebenenfalls Unterschrift des Erziehungsberechtigten)<br />

Lüdenscheid<br />

Unterschrift<br />

X<br />

35<br />

(gegebenenfalls Unterschrift des Erziehungsberechtigten)

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