Recall Protect Policy Versicherung für den Mittelstand

nassauversicherungen

Recall Protect Policy Versicherung für den Mittelstand

Allgemeine Angaben

Name und Sitz des Unternehmens

Name und Sitz der

mitversicherten Unternehmen/

Niederlassungen

Internetadresse www.

1. Anzahl der Beschäftigten

2. Höhe des gesamten Jahresumsatzes in EUR

Recall Protect Policy

Versicherung für den Mittelstand

(Gesellschaften mit Jahresumsatz bis zu EUR 75 Mio.)

Fragebogen für die Recall Protect Policy - Versicherung für den Mittelstand

________________________________________________________________________ R

2009 _________________________________________________________________________ EUR 2010 _________________________________________________________________________ EUR voraus. ________________________________________________________________________ EUR

3. a) Beschreibung der Geschäftstätigkeit des Unternehmens und der mitversicherten Unternehmen/Niederlassungen

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

b) Angaben zu den versicherten Produkte

Markenname Endprodukt Jahr Tagesproduktion

� ja � nein EUR

c) davon Export nach/Herstellung in

� ja � nein EUR

� ja � nein EUR

� ja � nein EUR

� ja � nein EUR

(bitte ggf. gesondertes Blatt verwenden)

USA/Kanada Herstellung ____________________________________________________________________ Export ___________________________________________________________________ EUR

Europa Herstellung ____________________________________________________________________ Export ___________________________________________________________________ EUR

Rest der Welt Herstellung ____________________________________________________________________ Export ___________________________________________________________________ EUR

d) Bitte geben Sie die Namen und Umsätze zu den existierenden Handelsmarken an:

Nennung eigene Handelsmarken

Nennung fremde Handelsmarken

________________________________________________________________________ EUR

________________________________________________________________________ EUR

________________________________________________________________________ EUR

________________________________________________________________________ EUR

4. Bitte benennen Sie die neuen Produkte, die Sie während der letzten 12 Monate in den Markt eingeführt haben

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Qualitätsmanagement

5.a) Haben Sie einen schriftlichen Qualitätssicherungsplan?

� nein � ja, bitte fügen Sie eine Kopie bei

b) Wurde HACCP für alle Produkte installiert?

� nein � ja, Datum der letzten HACCP Überprüfung _______________________________________________________________________________________

Bitte fügen Sie den HACCP Abschlussbericht bei

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c) Sind alle sieben HACCP Prinzipien umgesetzt wurden?

� nein � ja

d) Sind die Produkte nach diesen Standards zertifiziert?

� ISO 9000:2005 � ISO 9001:2008 � ISO 9004:2009

� IFS-Zertifizierung � andere ___________________________ � __________________________

e) Wann war die letzte Überprüfung durch die Lebensmittelbehörde?

(ggf. Prüfbericht beifügen) _______________________________________________________________________________________

6. Entsprechen alle die zu versichernden Produkte den entsprechenden Vorschriften und Anforderungen an die Sicherheit?

� ja � Falls nein, bitte Einzelheiten angeben:

________________________________________________________________

7. a) Gibt es eine Abteilung für Qualitätsmanagement?

� nein � ja

b) Gibt es eine zuständige Stelle/Person für die Überwachung und Umsetzung von Qualitätssicherungsmaßnahmen?

� nein � ja _______________________________________________________________

c) Hat diese Stelle/Person weitere Aufgaben?

� nein � ja _______________________________________________________________

d) Welche Qualifikationen haben diese Mitarbeiter?

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

e) Gibt es einen zentralen Ansprechpartner für die Qualitätssicherung, Arbeit mit den Behörden und Kundenbeschwerden?

� nein � Falls ja, bitte Namen angeben ___________________________________________

8. Verlangen Sie, dass Ihre Zulieferer HACCP Standards erfüllen?

� nein � ja; Maßnahmen, die den Qualitätsstandard bei Ihren Zulieferern sicherstellen:

_______________________________________________________________

(ggf. gesondertes Blatt verwenden)

9. Kontrollieren Sie regelmäßig Ihre Zulieferer auf die Einhaltung dieser Standards?

� nein � Falls ja, wie häufig?__________________________________________________

10. Wie häufig wechseln Sie Ihre Zulieferer?

11. Wie sammeln und überwachen Sie Kundenbeschwerden?

Fragebogen für die Recall Protect Policy - Versicherung für den Mittelstand

________________________________________________________________________ R

� Internet � 0800 Telefonnummer � _______________________________________________________________________________________

12. Werden Audits zum Qualitätsmanagement von Dritten geführt?

� nein � ja, Name und Adresse _________________________________________________

Wie oft? _________________________________________________

(ggf. beifügen)

Produkttest

13. Werden Ihre Produkte getestet?

� nein � ja

a) Haben Sie ein Testlabor im Hause?

� nein � ja

b) Falls nein, arbeiten Sie mit einem Testlabor außerhalb des Unternehmens zusammen?

� nein � ja

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c) Bitte Beschreiben Sie das Testverfahren

Produkttest Typ Rohmaterialien im Produktionsprozess Endprodukt

Mikrobiologisch

Röntgenüberprüfung

Metalldetektoren

__________________________

__________________________

d) Weitere Testverfahren

___________________________________________________________________________________________________

e) Erfolgt das Testen an sonstigen kritischen Stellen?

� nein � Falls ja, bitte Einzelheiten angeben:

________________________________________________________________

f) Werden die Produkte vor der Auslieferung gelagert?

� nein � ja

Rückruf

14. Besteht in Ihrem Hause ein Rückrufplan?

� nein � ja, Zeitpunkt der Erstellung ______________________________

Zeitpunkt der letzten Überarbeitung ________________________________

a) Benutzen Sie ein „Batch Coding System“

� nein � Falls ja, wie oft prüfen Sie das System?

________________________________________________________________

Schadeninformationen

15. Gab es in den letzten 3 Jahren eine behördliche Beanstandung?

� nein � Falls ja, Behörde ______________________________________

Datum und Art der Beanstandung ______________________________________

Ausgang der Angelegenheit ______________________________________

Datum der Erledigung ______________________________________

16. Schadenhistorie des Unternehmens:

a) Produktrückrufe wegen versehentlicher Produktkontamination in den letzten 5 Jahren

Bereich und Produkt

Ursache des Rückrufes

Datum des Rückrufes

Art und Weise des Rückrufes

Angefallene Rückrufkosten

Fragebogen für die Recall Protect Policy - Versicherung für den Mittelstand

(bitte ggf. gesondertes Blatt verwenden)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(bitte ggf. gesondertes Blatt verwenden)

b) Produktrückrufe wegen Produkterpressung oder Produktmanipulation (auch vermuteter) in den letzten 5 Jahren

Bereich und Produkt

Ursache des Rückrufes

Datum des Rückrufes

Art und Weise des Rückrufes

Angefallene Rückrufkosten

c) Drohten jemals Personenschäden?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(bitte ggf. gesondertes Blatt verwenden)

� nein � Falls ja, bitte Einzelheiten angeben:

__________________________________________________________________

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d) Wurden als Konsequenz bestehende Verträge nicht verlängert oder gekündigt?

� nein � ja

e) Welche Maßnahmen haben Sie getroffen, um künftige Schadenfälle dieser Art zu vermeiden?

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(ggf. gesondertes Blatt verwenden)

17. Liegen Ihrem Unternehmen, seinen Organen, leitenden Mitarbeitern oder anderen Personen – die dem Unternehmen

bekannt sind – Informationen vor, aufgrund derer eine Inanspruchnahme der Police möglicherweise erfolgen könnte?

� nein � Falls ja, bitte Einzelheiten angeben: (ggf. gesondertes Blatt verwenden)

__________________________________________________________________

Versicherungssumme

18. Versicherungssumme

Gewünschte Versicherungssumme

19. Versicherungsbeginn

Gewünschter Versicherungsbeginn

Erklärung

� 500.000 EUR � 1.000.000 EUR

� 1.500.000 EUR � ____________________________ EUR

Fragebogen für die Recall Protect Policy - Versicherung für den Mittelstand

___________________________________________________________________________________ ______

Der Unterzeichner des Fragebogens erklärt nach bestem Wissen und Gewissen, dass die hier gemachten Angaben der

Wahrheit entsprechen, vollständig sind und dass keine Informationen zurückgehalten worden sind. Änderungen, die sich

vor Abschluss des Vertrages ergeben. Werden unverzüglich dem Versicherer mitgeteilt. Der Unterzeichner bestätigt, dass

der Fragebogen nebst evtl. beigefügten Einzelheiten als wesentlicher Bestandteil zu den Vertragsunterlagen genommen

wird.

(Ort, Datum) (Unterschrift)

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