Myopathien-Klassifikationen

Myopathien-Klassifikationen 

» Muskeldystrophien 

» entzündliche Myopathien 

» Myotonien und Ionenkanalerkrankungen 

» metabolische Myopathien 

» mitochondriale Myopathien 

» endokrine Myopathien 

» metabolisch-toxische Myopathien

Myopathien: allgemein 

» Anamnese/klinisches Bild 

» Laboruntersuchungen 

» Elektromyographie 

» bildgebende Verfahren 

» bioptische Diagnostik 

» molekulargenetische Diagnostik

Anamnese - klinisches Bild 

» Muskelschwäche und Muskelatrophien 

►Lokalisation 

►Ausmaß 

►Zeitlicher Ablauf 

►Besondere Verlaufscharakteristika (episodisch, 

schubweise oder langsam progredient) 

» Fakultative Zusatzsymptome (Schmerz, Myotonie, Krämpfe, 

Kontrakturen) 

» Familienanamnese

Laboruntersuchungen 

Muskelenzyme 

» Creatinkinase (CK) 

►Vorkommen v.a. im Skelett- und Herzmuskel 

►Bei Parenchymuntergang Austritt ins Serum 

►Indikator für den aktuellen Schweregrad der Erkrankung 

Laktat 

►Metabolische und mitochondriale Myopathien 

►Ischämischer Arbeitsversuch 

►Laufband (Fahrrad-) belastungstest 

Allgemeine Untersuchungen

Elektromyo- und neurographie 

» Abgrenzung myogen/neurogen 

» Lokalisation 

» Zeitliche Zuordnung 

» Schweregrad 

» Auswahl einer geeigneten Biopsiestelle 

» Belastende Untersuchungen

Bildgebende Verfahren 

» MRT, Ultrasonographie, CT 

» Ausmaß und Lokalisation mesenchymaler Schädigung; Verlaufsdiagnostik 

» Darstellung von Muskelaplasien, -atrophien, - hypertrophien, 

Pseudohypertrophien 

» Suche einer geeigneten Biopsiestelle (vor EMG) 

» Darstellung muskulärer Spontanaktivität 

(Faszikulationen – Ultraschall)

Muskelbiopsie 

» Invasive Methode 

» Histologische Untersuchung 

►Enzym- und Immunhistochemie 

» Elektronenmikroskopie 

» Biochemische Untersuchungen

Histologische Untersuchung 

Normal Myopathisch 

Polygonale Faserkonfiguration Faserdegeneration 

Gleichmäßige Kaliberverteilung Pathologische Kalibervariation 

Dünnes Endo- und Perimysium Zunahme von Binde- u. Fettgewebe 

Subsarkolemmale Kerne Zentrale Kerne 

Wenige Lipidtropfen und 

Glykogengranula 

Vermehrtes Speichermaterial

Molekulargenetik 

» Nachweis von Genmutationen 

►Deletionen, Multiplikationen, 

Trinukleotidexpansionserkrankungen 

» Prognostische Aussagen 

» Pränatale Diagnostik und genetische Beratung 

» Grundlage neuer Klassifikationen

Muskeldystrophien I 

» progressiv 

» primär degenerativ 

» hereditär 

» variabler Erkrankungsbeginn 

» heterogenes klinisches Bild

Muskeldystrophien II 

» MD Typ Duchenne/Becker 

» MD Typ Emery-Dreifuss 

» Fazioskapulohumerale MD (FSH) 

» MD vom Gliedergürteltyp (LGMD) 

» Okuläre MD 

» Okulopharyngeale MD 

» Kongenitale MD 

» Distale Myopathien

Muskeldystrophien III 

» Dystrophinopathien 

►Typ Duchenne und Becker 

» Dystrophin-assoziierte Glykoproteine (DAG) 

►Sarkoglykanopathie-LGMD 

» Laminin 

►Klassische kongenitale Muskeldystrophie

Muskeldystrophie Typ Duchenne 

» X-chromosomaler Erbmodus 

» Mutation im Dystrophin-Gen mit praktisch fehlendem Dystrophin 

» Manifestation im frühen Kindesalter 

►Verzögerung der motorischen Entwicklung 

►proximale Muskelgruppen betroffen 

Watschelgang 

Scapula alata 

►Pseudohypertrophie der Waden

Muskeldystrophie Typ Duchenne 

» Verlauf kontinuierlich progredient 

» Tod durch respiratorische Insuffizienz 

» Molekulargenetische Untersuchungen 

►Identifizierung von Konduktorinnen 

» Pränatale Diagnostik

Muskeldystrophie Typ Becker 

» Dystrophin reduziert oder abnorm 

» Klinisches Bild wie Typ Duchenne 

» Langsamer und relativer benigner Verlauf 

» Phenotypvariabilität

Muskeldystrophie Typ Emery-Dreifuss 

» X-chromosomaler Erbgang 

» Frühe Kontrakturen der Ellenbogenflexoren 

und Wadenmuskeln 

» Herzbeteiligung 

►Dysrhythmien häufige Todesursache 

» Gehunfähigkeit meistens ab 3. Dekade

Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie 

» Autosomal-dominanter Erbgang 

» Erstmanifestation an der Gesichts- und Schultergürtelmuskulatur 

► Facies myopathica 

► Scapulae alatae 

» Äussere Augenmuskeln und Pharynxmuskeln ausgespart

Myotone Dystrophie 

» Trinukleotidrepeaterkrankung 

► abnorm häufige Wiederholung einer CTG-Sequenz im Myotonin-Gen 

» Ausmaß der Trinukleotidvermehrung korreliert mit Beginn 

und Schweregrad der Erkrankung 

» Phänomen der Antizipation 

» Multisystemische Beteiligung

Klinische Formen der myotonen Dystrophie 

Milde Form 

Klassische Form 

Kongenitale Form 

-Beginn in der 2. 

Lebenshälfte 

-Hauptproblem oft nur Katarakt 

-Kaum Paresen oder Myotonie 

-Beginn in der Adoleszenz 

-Paresen mit Atrophie v.a. 

Gesicht, vordere Halsmuskeln, 

Unterarme 

-Fußheber, häufig Myotonie 

-Beginn mit der Geburt, 

pränatal verminderte 

Kindsbewegungen 

-Allgemeine Muskelschwäche, 

Atem- u. Trinkschwäche, kaum 

Myotonie 

42 – 180 

Repeats 

200 – 1000 

Repeats 

1000 – 5000 

Repeats

Multisystemische Beteiligung bei der myotonen Dystrophie 

Augen Präsenile Katarakt mit typischen 

subkapsulären Trübungen 

(Christbaumkugeln) 

Herz Vorhofarrhythmie, AV-Block, 

Kardiomyopathie 

Gehirn v.a. auch bei der kongenitalen 

Form 

Endokrinium Hodenatrophie, Stirnglatze, 

Diabetes mellitus 

Lunge Chronische Hypoventilation 

Periphere Nerven Gelegentlich leichte sensible 

Polyneuropathie 

Glatte Muskulatur Ösophagus, Kolon, Uterus

Proximale myotone Myopathie 

(PROMM) 

» Erstbeschreibung durch Ricker 1994 

» Klinische Ähnlichkeit mit myotoner Dystrophie 

» Keine CTG-Trinukleotidvermehrung 

» Milder Verlauf

Klinische Merkmale der myotonen Dystrophie und PROMM 

Merkmal MD PROMM 

Myotonie + + 

Katarakt + + 

Paresen 

Gesicht (Ptose) + - 

Distal a d Extremitäten + - 

Proximal, beinbetont - + 

Muskelatrophien + (+) 

Herzrhythmusstörungen + (+) 

Hirnorgan. 

Veränderungen 

+ - 

Antizipation + ?

Entzündliche Myopathien 

» Polymyositis und Dermatomyositis 

» Einschlußkörpermyositis (IBM) 

» Okuläre Myositis 

» Myositiden bei Kollagenosen (Overlapsyndrome) 

» Myositiden bei anderen Systemerkrankungen 

» Erregerbedingte Myositiden

Dermatomyositis und Polymyositis 

Gemeinsamkeiten 

» Ätiologie unklar 

» Schleichender Beginn, kein auslösendes Moment 

» Symmetrische Schwäche, Schulter- u Beckengürtel, 

Nacken, Schluckstörungen u evtl. Atemmuskeln 

» Herzbeteiligung (EKG-Veränderungen, Perikarditis) 

» Lungenbeteiligung (10%), interstitielle Fibrose 

» Prognose: relativ gut, 5-Jahres-Überlebensrate mehr als 80%

Dermatomyositis/Polymyositis 

» Pathogenese 

►DM: humoral-vermittelte Schädigung des Kapilar-Endothels 

►PM: zellulär-vermittelte Schädigung der Muskelfasern 

» Zusatzsymptome bei Dermatomyositis 

►Typische begleitende oder vorausgehende Hautveränderungen: 

→Heliotropes Erythem, v.a. Augenlider und Wangen 

→Schuppige Erosionen an Fingerknöcheln (Gottron`sches Zeichen) 

→Teleangiektasien an Fingernägeln (Keinig`sches Zeichen) 

→“Mechanikerhände“ 

→Subkutane Kalzifikationen (v.a. juvenile Form)


Diagnose 

» Serum-CK meistens erhöht (bis 50-fach) 

» Myopathisches, seltener auch gemischtes Muster im EMG 

» Bildgebend Nachweis von Muskelödem (MRT) oder fokalen Echogenitäts- 

Veränderungen (Ultraschall) 

» Muskelbiopsie 

►DM: perivaskuläre und perifaszikuläre Infiltrate aus B-Ly, Makrophagen 

und CD4+T-Ly 

►PM: endomysiale Infiltrate aus CD8+T-Ly


Therapie 

» Immunsuppressive Therapie 

►Kortikosteroide 

→Nebenwirkungen ! 

►Azathioprin 

→Einsparung von Kortikosteroiden 

►Immunglobuline 

» Überwachung der Serum-CK

Einschlusskörpermyositis (IBM) 

» Krankheitsbeginn nach dem 50. Lebensjahr 

» Refraktär auf konventionelle Immunsuppressiva 

» Muskelschwäche: 

►proximal und distal 

►Arme und Beine 

» Klinische Besonderheiten 

►Atrophien 

►Häufig asymmetrischer Befall 

►Befall der Fingerflexoren

Einschlusskörpermyositis 

Diagnose 

» CK nur leicht erhöht (bis 10-fach) 

» Myopathisches EMG, häufig gemischtes Muster 

» Muskelbiopsie – diagnostisch wegweisend 

►Vakuolen mit eosinophilen zytoplasmatischen 

Einschlüssen (elektronenmikroskopisch filamentär)

„Overlap-Syndrome“ mit Kollagenosen 

» Diagnostische Kriterien beider Erkrankungen erfüllt 

» Mitbeteiligung anderer Organe 

►Lunge, Herz, ZNS, Niere 

» Rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus 

erythematodes, Mischkollagenose (MCTD) 

» Therapie nach Verlauf der assoziierten Kollagenose

Metabolische Myopathien 

» Glykogenstoffwechsel 

►Glykogenosen 

» Fettstoffwechsel 

►Carnitin-, Carnitin-Palmitoyl-Transferase-Mangel 

» Purin-Nukleotid-Zyklus 

►Myoadenylat-Deaminase-Mangel 

» Mitochondriale Myopathien

Symptomatologie der metabolischen 

Myopathien 

» Statische Symptome 

►permanente Muskelschwäche und Atrophien mit Strukturschäden 

durch abnorme Einlagerungen von Metaboliten 

►klinisch wie Muskeldystrophien 

» Dynamische Symptome 

►belastungsabhängige Schwäche, Myalgien, Krämpfe, Kontrakturen 

►strukturelle Schädigung bei Energieengpässen (Rhabdomyolyse)

Glykogenosen 

» Störung des Glukose- oder Glykogenmetabolismus mit/ohne 

Glykogenspeicherung 

» Muskuläre Symptomatik prädominant bei Typ II, V und VII 

» Klinisch statische wie dynamische Symptomatik möglich 

» Histochemischer Nachweis des Enzymdefektes im Muskelbiopsat

Mitochondriale Myopathien 

» Klinisch und biochemisch heterogene Gruppe 

» Defekte der Atmungskette, des mitochondrialen Substanz- 

transportes oder der Substrat-Verwendung 

» Multiorganbeteiligung 

►betroffen v.a. ZNS, Muskulatur und Herz


Genetik 

» Meist maternaler Erbgang 

» Hohe Mutationsrate der mtDNA 

» Heteroplasmie: unterschiedliche Verteilung der Mitochodrienpopulationen 

in der Zelle 

» Verhältnis normale/mutierte mtDNA bestimmt den Phänotyp 

» Krankheit bei Erreichen eines Schwellenwertes


» KSS ► Kearns-Sayre-Syndrom (Ophthalmoplegia plus) 

» MERRF ► Myoklonusepilepsie mit Ragged red Fibers 

» MELAS ► Mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie, 

Laktat-Azidose und Stroke-like Episodes

Mitochondriale Enzephalomyopathien 

Typische und pathognomonische Befunde 

Symptome KSS MERRF MELAS 

Ophthalmoplegie + - - 

Retinadegeneration + - - 

Herzblock + - - 

Myoklonien - + - 

Ataxie +/- + - 

Muskelschwäche +/- + + 

Zerebr. Anfälle - + + 

Erbrechen - - + 

Kortikale Blindheit - - + 

Hemiparesen - - + 

Hyperlaktämie + + + 

Ragged red fibers + + +

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