Myopathien-Klassifikationen
Myopathien-Klassifikationen
Myopathien-Klassifikationen
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Myopathien</strong>-<strong>Klassifikationen</strong><br />
» Muskeldystrophien<br />
» entzündliche <strong>Myopathien</strong><br />
» Myotonien und Ionenkanalerkrankungen<br />
» metabolische <strong>Myopathien</strong><br />
» mitochondriale <strong>Myopathien</strong><br />
» endokrine <strong>Myopathien</strong><br />
» metabolisch-toxische <strong>Myopathien</strong>
<strong>Myopathien</strong>: allgemein<br />
» Anamnese/klinisches Bild<br />
» Laboruntersuchungen<br />
» Elektromyographie<br />
» bildgebende Verfahren<br />
» bioptische Diagnostik<br />
» molekulargenetische Diagnostik
Anamnese - klinisches Bild<br />
» Muskelschwäche und Muskelatrophien<br />
►Lokalisation<br />
►Ausmaß<br />
►Zeitlicher Ablauf<br />
►Besondere Verlaufscharakteristika (episodisch,<br />
schubweise oder langsam progredient)<br />
» Fakultative Zusatzsymptome (Schmerz, Myotonie, Krämpfe,<br />
Kontrakturen)<br />
» Familienanamnese
Laboruntersuchungen<br />
Muskelenzyme<br />
» Creatinkinase (CK)<br />
►Vorkommen v.a. im Skelett- und Herzmuskel<br />
►Bei Parenchymuntergang Austritt ins Serum<br />
►Indikator für den aktuellen Schweregrad der Erkrankung<br />
Laktat<br />
►Metabolische und mitochondriale <strong>Myopathien</strong><br />
►Ischämischer Arbeitsversuch<br />
►Laufband (Fahrrad-) belastungstest<br />
Allgemeine Untersuchungen
Elektromyo- und neurographie<br />
» Abgrenzung myogen/neurogen<br />
» Lokalisation<br />
» Zeitliche Zuordnung<br />
» Schweregrad<br />
» Auswahl einer geeigneten Biopsiestelle<br />
» Belastende Untersuchungen
Bildgebende Verfahren<br />
» MRT, Ultrasonographie, CT<br />
» Ausmaß und Lokalisation mesenchymaler Schädigung; Verlaufsdiagnostik<br />
» Darstellung von Muskelaplasien, -atrophien, - hypertrophien,<br />
Pseudohypertrophien<br />
» Suche einer geeigneten Biopsiestelle (vor EMG)<br />
» Darstellung muskulärer Spontanaktivität<br />
(Faszikulationen – Ultraschall)
Muskelbiopsie<br />
» Invasive Methode<br />
» Histologische Untersuchung<br />
►Enzym- und Immunhistochemie<br />
» Elektronenmikroskopie<br />
» Biochemische Untersuchungen
Histologische Untersuchung<br />
Normal Myopathisch<br />
Polygonale Faserkonfiguration Faserdegeneration<br />
Gleichmäßige Kaliberverteilung Pathologische Kalibervariation<br />
Dünnes Endo- und Perimysium Zunahme von Binde- u. Fettgewebe<br />
Subsarkolemmale Kerne Zentrale Kerne<br />
Wenige Lipidtropfen und<br />
Glykogengranula<br />
Vermehrtes Speichermaterial
Molekulargenetik<br />
» Nachweis von Genmutationen<br />
►Deletionen, Multiplikationen,<br />
Trinukleotidexpansionserkrankungen<br />
» Prognostische Aussagen<br />
» Pränatale Diagnostik und genetische Beratung<br />
» Grundlage neuer <strong>Klassifikationen</strong>
Muskeldystrophien I<br />
» progressiv<br />
» primär degenerativ<br />
» hereditär<br />
» variabler Erkrankungsbeginn<br />
» heterogenes klinisches Bild
Muskeldystrophien II<br />
» MD Typ Duchenne/Becker<br />
» MD Typ Emery-Dreifuss<br />
» Fazioskapulohumerale MD (FSH)<br />
» MD vom Gliedergürteltyp (LGMD)<br />
» Okuläre MD<br />
» Okulopharyngeale MD<br />
» Kongenitale MD<br />
» Distale <strong>Myopathien</strong>
Muskeldystrophien III<br />
» Dystrophinopathien<br />
►Typ Duchenne und Becker<br />
» Dystrophin-assoziierte Glykoproteine (DAG)<br />
►Sarkoglykanopathie-LGMD<br />
» Laminin<br />
►Klassische kongenitale Muskeldystrophie
Muskeldystrophie Typ Duchenne<br />
» X-chromosomaler Erbmodus<br />
» Mutation im Dystrophin-Gen mit praktisch fehlendem Dystrophin<br />
» Manifestation im frühen Kindesalter<br />
►Verzögerung der motorischen Entwicklung<br />
►proximale Muskelgruppen betroffen<br />
Watschelgang<br />
Scapula alata<br />
►Pseudohypertrophie der Waden
Muskeldystrophie Typ Duchenne<br />
» Verlauf kontinuierlich progredient<br />
» Tod durch respiratorische Insuffizienz<br />
» Molekulargenetische Untersuchungen<br />
►Identifizierung von Konduktorinnen<br />
» Pränatale Diagnostik
Muskeldystrophie Typ Becker<br />
» Dystrophin reduziert oder abnorm<br />
» Klinisches Bild wie Typ Duchenne<br />
» Langsamer und relativer benigner Verlauf<br />
» Phenotypvariabilität
Muskeldystrophie Typ Emery-Dreifuss<br />
» X-chromosomaler Erbgang<br />
» Frühe Kontrakturen der Ellenbogenflexoren<br />
und Wadenmuskeln<br />
» Herzbeteiligung<br />
►Dysrhythmien häufige Todesursache<br />
» Gehunfähigkeit meistens ab 3. Dekade
Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie<br />
» Autosomal-dominanter Erbgang<br />
» Erstmanifestation an der Gesichts- und Schultergürtelmuskulatur<br />
► Facies myopathica<br />
► Scapulae alatae<br />
» Äussere Augenmuskeln und Pharynxmuskeln ausgespart
Myotone Dystrophie<br />
» Trinukleotidrepeaterkrankung<br />
► abnorm häufige Wiederholung einer CTG-Sequenz im Myotonin-Gen<br />
» Ausmaß der Trinukleotidvermehrung korreliert mit Beginn<br />
und Schweregrad der Erkrankung<br />
» Phänomen der Antizipation<br />
» Multisystemische Beteiligung
Klinische Formen der myotonen Dystrophie<br />
Milde Form<br />
Klassische Form<br />
Kongenitale Form<br />
-Beginn in der 2.<br />
Lebenshälfte<br />
-Hauptproblem oft nur Katarakt<br />
-Kaum Paresen oder Myotonie<br />
-Beginn in der Adoleszenz<br />
-Paresen mit Atrophie v.a.<br />
Gesicht, vordere Halsmuskeln,<br />
Unterarme<br />
-Fußheber, häufig Myotonie<br />
-Beginn mit der Geburt,<br />
pränatal verminderte<br />
Kindsbewegungen<br />
-Allgemeine Muskelschwäche,<br />
Atem- u. Trinkschwäche, kaum<br />
Myotonie<br />
42 – 180<br />
Repeats<br />
200 – 1000<br />
Repeats<br />
1000 – 5000<br />
Repeats
Multisystemische Beteiligung bei der myotonen Dystrophie<br />
Augen Präsenile Katarakt mit typischen<br />
subkapsulären Trübungen<br />
(Christbaumkugeln)<br />
Herz Vorhofarrhythmie, AV-Block,<br />
Kardiomyopathie<br />
Gehirn v.a. auch bei der kongenitalen<br />
Form<br />
Endokrinium Hodenatrophie, Stirnglatze,<br />
Diabetes mellitus<br />
Lunge Chronische Hypoventilation<br />
Periphere Nerven Gelegentlich leichte sensible<br />
Polyneuropathie<br />
Glatte Muskulatur Ösophagus, Kolon, Uterus
Proximale myotone Myopathie<br />
(PROMM)<br />
» Erstbeschreibung durch Ricker 1994<br />
» Klinische Ähnlichkeit mit myotoner Dystrophie<br />
» Keine CTG-Trinukleotidvermehrung<br />
» Milder Verlauf
Klinische Merkmale der myotonen Dystrophie und PROMM<br />
Merkmal MD PROMM<br />
Myotonie + +<br />
Katarakt + +<br />
Paresen<br />
Gesicht (Ptose) + -<br />
Distal a d Extremitäten + -<br />
Proximal, beinbetont - +<br />
Muskelatrophien + (+)<br />
Herzrhythmusstörungen + (+)<br />
Hirnorgan.<br />
Veränderungen<br />
+ -<br />
Antizipation + ?
Entzündliche <strong>Myopathien</strong><br />
» Polymyositis und Dermatomyositis<br />
» Einschlußkörpermyositis (IBM)<br />
» Okuläre Myositis<br />
» Myositiden bei Kollagenosen (Overlapsyndrome)<br />
» Myositiden bei anderen Systemerkrankungen<br />
» Erregerbedingte Myositiden
Dermatomyositis und Polymyositis<br />
Gemeinsamkeiten<br />
» Ätiologie unklar<br />
» Schleichender Beginn, kein auslösendes Moment<br />
» Symmetrische Schwäche, Schulter- u Beckengürtel,<br />
Nacken, Schluckstörungen u evtl. Atemmuskeln<br />
» Herzbeteiligung (EKG-Veränderungen, Perikarditis)<br />
» Lungenbeteiligung (10%), interstitielle Fibrose<br />
» Prognose: relativ gut, 5-Jahres-Überlebensrate mehr als 80%
Dermatomyositis/Polymyositis<br />
» Pathogenese<br />
►DM: humoral-vermittelte Schädigung des Kapilar-Endothels<br />
►PM: zellulär-vermittelte Schädigung der Muskelfasern<br />
» Zusatzsymptome bei Dermatomyositis<br />
►Typische begleitende oder vorausgehende Hautveränderungen:<br />
→Heliotropes Erythem, v.a. Augenlider und Wangen<br />
→Schuppige Erosionen an Fingerknöcheln (Gottron`sches Zeichen)<br />
→Teleangiektasien an Fingernägeln (Keinig`sches Zeichen)<br />
→“Mechanikerhände“<br />
→Subkutane Kalzifikationen (v.a. juvenile Form)
Dermatomyositis/Polymyositis<br />
Diagnose<br />
» Serum-CK meistens erhöht (bis 50-fach)<br />
» Myopathisches, seltener auch gemischtes Muster im EMG<br />
» Bildgebend Nachweis von Muskelödem (MRT) oder fokalen Echogenitäts-<br />
Veränderungen (Ultraschall)<br />
» Muskelbiopsie<br />
►DM: perivaskuläre und perifaszikuläre Infiltrate aus B-Ly, Makrophagen<br />
und CD4+T-Ly<br />
►PM: endomysiale Infiltrate aus CD8+T-Ly
Dermatomyositis/Polymyositis<br />
Therapie<br />
» Immunsuppressive Therapie<br />
►Kortikosteroide<br />
→Nebenwirkungen !<br />
►Azathioprin<br />
→Einsparung von Kortikosteroiden<br />
►Immunglobuline<br />
» Überwachung der Serum-CK
Einschlusskörpermyositis (IBM)<br />
» Krankheitsbeginn nach dem 50. Lebensjahr<br />
» Refraktär auf konventionelle Immunsuppressiva<br />
» Muskelschwäche:<br />
►proximal und distal<br />
►Arme und Beine<br />
» Klinische Besonderheiten<br />
►Atrophien<br />
►Häufig asymmetrischer Befall<br />
►Befall der Fingerflexoren
Einschlusskörpermyositis<br />
Diagnose<br />
» CK nur leicht erhöht (bis 10-fach)<br />
» Myopathisches EMG, häufig gemischtes Muster<br />
» Muskelbiopsie – diagnostisch wegweisend<br />
►Vakuolen mit eosinophilen zytoplasmatischen<br />
Einschlüssen (elektronenmikroskopisch filamentär)
„Overlap-Syndrome“ mit Kollagenosen<br />
» Diagnostische Kriterien beider Erkrankungen erfüllt<br />
» Mitbeteiligung anderer Organe<br />
►Lunge, Herz, ZNS, Niere<br />
» Rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus<br />
erythematodes, Mischkollagenose (MCTD)<br />
» Therapie nach Verlauf der assoziierten Kollagenose
Metabolische <strong>Myopathien</strong><br />
» Glykogenstoffwechsel<br />
►Glykogenosen<br />
» Fettstoffwechsel<br />
►Carnitin-, Carnitin-Palmitoyl-Transferase-Mangel<br />
» Purin-Nukleotid-Zyklus<br />
►Myoadenylat-Deaminase-Mangel<br />
» Mitochondriale <strong>Myopathien</strong>
Symptomatologie der metabolischen<br />
<strong>Myopathien</strong><br />
» Statische Symptome<br />
►permanente Muskelschwäche und Atrophien mit Strukturschäden<br />
durch abnorme Einlagerungen von Metaboliten<br />
►klinisch wie Muskeldystrophien<br />
» Dynamische Symptome<br />
►belastungsabhängige Schwäche, Myalgien, Krämpfe, Kontrakturen<br />
►strukturelle Schädigung bei Energieengpässen (Rhabdomyolyse)
Glykogenosen<br />
» Störung des Glukose- oder Glykogenmetabolismus mit/ohne<br />
Glykogenspeicherung<br />
» Muskuläre Symptomatik prädominant bei Typ II, V und VII<br />
» Klinisch statische wie dynamische Symptomatik möglich<br />
» Histochemischer Nachweis des Enzymdefektes im Muskelbiopsat
Mitochondriale <strong>Myopathien</strong><br />
» Klinisch und biochemisch heterogene Gruppe<br />
» Defekte der Atmungskette, des mitochondrialen Substanz-<br />
transportes oder der Substrat-Verwendung<br />
» Multiorganbeteiligung<br />
►betroffen v.a. ZNS, Muskulatur und Herz
Mitochondriale <strong>Myopathien</strong><br />
Genetik<br />
» Meist maternaler Erbgang<br />
» Hohe Mutationsrate der mtDNA<br />
» Heteroplasmie: unterschiedliche Verteilung der Mitochodrienpopulationen<br />
in der Zelle<br />
» Verhältnis normale/mutierte mtDNA bestimmt den Phänotyp<br />
» Krankheit bei Erreichen eines Schwellenwertes
Mitochondriale <strong>Myopathien</strong><br />
» KSS ► Kearns-Sayre-Syndrom (Ophthalmoplegia plus)<br />
» MERRF ► Myoklonusepilepsie mit Ragged red Fibers<br />
» MELAS ► Mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie,<br />
Laktat-Azidose und Stroke-like Episodes
Mitochondriale Enzephalomyopathien<br />
Typische und pathognomonische Befunde<br />
Symptome KSS MERRF MELAS<br />
Ophthalmoplegie + - -<br />
Retinadegeneration + - -<br />
Herzblock + - -<br />
Myoklonien - + -<br />
Ataxie +/- + -<br />
Muskelschwäche +/- + +<br />
Zerebr. Anfälle - + +<br />
Erbrechen - - +<br />
Kortikale Blindheit - - +<br />
Hemiparesen - - +<br />
Hyperlaktämie + + +<br />
Ragged red fibers + + +