Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

SCHMERZTHERAPIE 

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. – DGS 

23. Jahrgang 2007 Ehemals StK 

Inhalt 

Editorial 

Geht´s Ihnen auch gut? ................. 2 

Myofasziales Schmerzsyndrom 

Der Genitalschmerz – genital, 

perineal oder myofaszial? ............. 3 

Regionalblockaden 

Infiltration der Triggerpunkte des 

M. piriformis .................................. 5 

DGS-Veranstaltungen/Interna .... 7 

Der Deutsche Schmerztag 2007 

Der Patient im Mittelpunkt ............. 8 

Onkologie 

Update: Therapie von Tumorschmerzen 

................................... 12 

Palliativmedizin 

Die neue spezialisierte ambulante 

Palliativversorgung ...................... 17 

Was kostet die Versorgung am 

Lebensende? ............................... 19 

Infotelegramm/Internationale 

Presse ........................................ 21 

Schmerzbehandlung und DRG 

Finanzierung stationärer Schmerztherapie 

und Palliativmedizin ....... 22 

Medizin und Recht 

Endgültiges Aus für die Erstattung 

von Cannabinol auf Kosten der 

GKV? ........................................... 24 

Bücherecke ................................ 26 

Kasuistik 

Postzosterneuralgie......................27 

www.dgschmerztherapie.de 

ISSN 1613-9968 

2I2007 

Gesundheitsreform − kalte 

Dusche für Schmerzpatienten

Editorial 

Geht’s Ihnen auch gut? 

1,67 Milliarden Euro Überschuss 

haben die gesetzlichen Krankenversicherungen 

im Jahr 005 erzielt, 

im Jahr 006 gar 1,73 Milliarden. 

Ohne Zweifel geht es den 

gesetzlichen Krankenkassen gut. 

Sinkende Arbeitslosenzahlen, Leistungseinschränkungen 

in dem Katalog 

der gesetzlichen Krankenversicherung 

wie auch Ihre eigenen 

anhaltenden Sparbemühungen bei 

der Verordnung von Medikamenten 

haben zu satten Überschüssen 

in der gesetzlichen Krankenversicherung 

geführt. Damit waren 

nach Auskunft des Bundesgesundheitsministeriums 

Ende 006 

189 der 50 Kassen schuldenfrei. 

Sind Sie selbst es auch? 

Ärzte subventionieren 

Gesundheitssystem weiter 

Jahrelang wurde Ärzten die kalkulatorisch 

für richtig erachtete Honorierung 

von 71,00 Euro/Stunde (basierend 

auf einem Punktwert von 5,11 

Cent) verweigert mit dem Hinweis, 

dies wäre nicht bezahlbar. Damit 

liegt der Stundensatz von Ärzten 

vielerorts nicht einmal bei der Hälfte 

dessen, was Flaschner, Elektriker 

oder EDV-Spezialisten, die wir immer 

wieder in unseren Praxen brauchen, 

selbstverständlich erhalten. 

Nicht mit eingerechnet hierbei sind 

die 30% und mehr Arbeit, die Ärzte 

nach Erschöpfen ihres Budgets auf 

eigene Rechnung und Kosten erbringen. 

Obwohl Ärzte im geltenden 

Antidiskriminierungsgesetz nicht expressis 

verbis erwähnt sind, entspricht 

dies ohne Zweifel dem Tatbestand 

der Diskriminierung, wenn die 

Leistung eines ganzen Berufsstandes 

derart herabgewürdigt wird. 

Dass Machwerke wie das „Ärztehasser 

Buch“ auf diesem Boden eine 

breite Medienresonanz finden, ist 

nur eine der Folgen. 

Schmerztherapie light? 

Unter dem Eindruck leerer Kassen 

wurde im EBM 2000plus und in der 

d a z u g e h ö r i g e n 

Q u a l i t ä t s s i c h e - 

rungsvereinbarung 

nach § 135 Abs. 2 

SGB V der besondere 

Aufwand der 

Schmerztherapie 

bei schwerstchronifizierten 

Patienten 

bekanntermaßen 

Gerhard Müller- 

Schwefe, Göppingen 

mit einem nicht einmal annähernd kostendeckenden 

Betrag abgebildet. Diejenigen Kassenärztlichen 

Vereinigungen, die diese Regelung 

1:1 umgesetzt haben, nahmen in Kauf, 

dass viele qualifizierte Schmerztherapeuten 

sich anderen Aufgaben aus ihrem ursprünglichen 

Fachgebiet wieder zugewandt haben 

und nicht mehr für die Schmerztherapie zur 

Verfügung stehen. Bereits mit Einführung 

der Qualitätssicherungsvereinbarung zur 

Schmerztherapie hat die Deutsche Gesellschaft 

für Schmerztherapie e. V. moniert, dass 

die in § 5 Abs. 7 SGB V definierte Beschränkung 

schmerztherapeutischer Behandlung 

nach dieser Vereinbarung den Zeitraum von 

zwei Jahren nicht überschreiten soll. Hier wird 

einmal mehr deutlich, dass die Vertragspartner, 

die diese Vereinbarung abgeschlossen 

haben, Situation und Therapienotwendigkeit 

chronisch schmerzkranker Patienten zu keinem 

Zeitpunkt richtig einschätzen konnten. 

Patienten und Ärzte stehen 

im Regen 

Zwei Jahre nach Inkrafttreten des EBM 

2000plus und der dazugehörigen Qualitätssicherungsvereinbarung 

wird diese Regelung 

jetzt von einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen 

„scharfgeschaltet“. Die Konsequenzen 

sind klar: 

1. Ein massiver Mehraufwand für schmerztherapeutisch 

tätige Ärzte, die ihren Kassenärztlichen 

Vereinigungen Patienten auflisten sollen, 

die zwei Jahre in schmerztherapeutischer 

Behandlung sind und länger dieser Behandlung 

bedürfen – mit einer entsprechenden 

Begründung. Der Vorstand der Kassenärztlichen 

Vereinigung (z. B. Nordrhein) leidet offensichtlich 

an Arbeitsmangel und möchte 

sich dann mit diesem Vorgang beschäftigen 

und entscheiden, welche Patienten nach der 

Schmerztherapie-Qualitätssicherungsvereinbarung 

weiterhin in schmerztherapeutischer 

Behandlung bleiben 

können. Man stelle sich vor, ähnliches 

Vorgehen würde auch bei 

Diabetikern und Rheumatikern 

eingeführt und Vorstände von 

Kassenärztlichen Vereinigungen 

müssten entscheiden, wer nach 

Ablauf von zwei Jahren weiterhin 

zum Diabetologen oder Rheumatologen 

gehen kann … 

2. Schmerzpatienten, die im Rahmen 

dieser Vereinbarung eine für 

sie hilfreiche Schmerztherapie gefunden 

haben, stehen plötzlich 

im Regen. Zahlreiche Schreiben 

von Patienten an die Deutsche 

Schmerzliga belegen, dass die 

Weiterbehandlung durch Hausärzte 

gerade nicht gewährleistet 

ist, da diese mit Hinweis auf die 

teuren Medikamentenverordnungen 

und Budgetgrenzen eine 

Weiterbehandlung verweigern. So 

schreibt zum Beispiel eine Patientin 

aus Nürnberg am 31.03.2007: 

„Mein Hausarzt ist nicht in der 

Lage, mich als chronische 

Schmerzpatientin zu behandeln, 

da, was mir auch einleuchtet, sein 

Budget für eine solch teure Be- 

SCHMERZTHERAPIE Nr. / 007 ( 3. Jg.)

handlung im Hinblick auf seine übrigen Patienten 

nicht ausreicht.“ „Kluge“ Kassenärztliche 

Vereinigungen haben die Durchführung 

dieser Regelung aus gutem Grund ausgesetzt. 

Prävention und Therapie statt 

Wellness 

Für die oben zitierte Patientin wie auch für 

viele andere wäre es wichtiger, eine für sie 

effektive Therapie auch langfristig zu erhalten, 

als von ihrer Krankenkasse Zuschüsse 

für Wellness-Angebote auf Mallorca offeriert 

zu bekommen. Die verfehlte Gesundheits- 

und Vergütungspolitik trägt bereits umfassende 

Früchte: Nur jeder zweite Absolvent 

SCHMERZTHERAPIE Nr. / 007 ( 3. Jg.) 

eines Medizinstudiums möchte wirklich ärztlich 

in der Versorgung von Patienten tätig 

werden. In weiten Teilen Deutschlands – nicht 

nur in den neuen Bundesländern – sind vakante 

Arztsitze nicht mehr zu besetzen. 

Gesundheitspolitik – Thema des 

Deutschen Schmerztages 2007 

Viele dieser gesundheitspolitischen Probleme 

waren Inhalte von Vorträgen und Workshops 

während des Deutschen Schmerztages 2007. 

Einen Teil davon finden Sie in dieser Ausgabe 

der SCHMERZTHERAPIE wiedergegeben, 

darüber hinaus viele Aspekte schmerztherapeutischer 

Diagnostik und Therapie. 

Ich wünsche Ihnen viel Freude bei der Lektü- 

Der Genitalschmerz – genital, 

perineal oder myofaszial? 

Hartnäckige Beschwerden im Urogenitalbereich ohne pathologische Befunde 

sind oft myofasziale Kettensyndrome, bei denen der Projektionsschmerz 

typischerweise in andere Körperregionen ausstrahlt. Anhand 

einer eindrucksvollen Kasuistik schildert Dr. med. Olaf Günther, Magdeburg, 

Vizepräsident der DGS, das diagnostische und therapeutische 

Vorgehen beim myofaszialen Schmerzsyndrom. 

Schmerzen im Genitalbereich führen Frauen 

in erster Linie zum Frauenarzt und 

Männer zum Urologen. Am häufigsten werden 

dabei entzündliche Erkrankungen, deren Folgezustände 

oder mechanische Störungen diagnostiziert, 

z.B. nach operativen Eingriffen 

Tabelle 1: Differenzialdiagnosen (Auswahl) 

Genese Diagnose 

Entzündlich Adnexitis 

Appendizitis 

Endometritis 

Zystitis 

Epididymitis 

Prostatitis 

Mechanisch/ Adhäsionen 

postoperativ Granulome 

Irritationen, z.B. des Nervus 

ilioinguinalis oder Nervus genitofemoralis 

Chronisches Prostataschmerzsyndrom 

Prostatahyperplasie 

Endometriose 

Pudendus-Tunnel-Syndrom 

Tumor 

(Tab. 1). Dennoch gibt es eine große Anzahl 

von urogenitalen Beschwerden, bei denen bei 

der Routineuntersuchung keine äußeren Auffälligkeiten 

gefunden werden, die Entzündungsparameter 

unauffällig sind und keine 

richtungsweisende Erklärung festgestellt wird. 

Hierbei durchlaufen die Patienten dann oft einen 

langen Diagnoseweg mit teilweise aufwendigen 

und unangenehmen Untersuchungen. 

Sehr oft findet man in den Krankenakten 

dieser Patienten Diagnosen wie chronische 

Adnexitis und Appendizitis. Es wird 

aber auch eine idiopathische oder psychogene 

Genese angenommen. 

Fallbeispiel: Eine 27-jährige Patientin, anfänglich 

mit spontan auftretendem, ziehendem 

stechendem Schmerz im Scheideneingang 

und intravaginal. Die Schmerzattacken 

dauern Minuten bis Stunden. Die 

Schmerzstärke wird mit VAS 5 angegeben. 

Die gynäkologische Untersuchung einschließlich 

Vulva-Probeexzision war unauffällig. Es 

erfolgte eine medikamentöse Therapie mit 

Paracetamol, Ibuprofen und probatorisch mit 

Tramadol, die jedoch zu keiner Besserung 

Bildarchiv Olaf Günther 


re dieses Heftes und auch Kraft und Energie 

für den beginnenden heißen Sommer, um klar 

und deutlich gegen die Diskriminierung ärztlicher 

Tätigkeit anzugehen, um ihren Beruf 

weiterhin mit Freude ausüben zu können. 

Darin wird Sie die Deutsche Gesellschaft für 

Schmerztherapie e. V. mit aller Kraft unterstützen. 

Ich grüße Sie herzlich 

Ihr 

Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident 

Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. 

Olaf Günther, 

Magdeburg 

führte. Lediglich warme Bäder brachten Entspannung 

und Linderung. Daraufhin wurden 

ein MRT, eine Zystoskopie und eine Laparoskopie 

(Abb.1) veranlasst. Auch hier zeigten 

Abb. 1: Laparoskopie bei unklaren Schmerzen 

im Genitalbereich. 

3



Abb. : Selbstdehnung des M. psoas. 

sich keine pathologischen Veränderungen. 

Da es in den folgenden Monaten zu einer Zunahme 

des Schmerzbildes kam und die Patientin 

zusätzlich erhebliche Schmerzen beim 

Geschlechtsverkehr verspürte, wurde sie zur 

speziellen Schmerztherapie überwiesen. 

Bei der Vorstellung in unserer Schmerzambulanz 

sahen wir eine junge, aufgeschlossene 

und sicher auftretende Patientin. 

Die Partnerschaft sei harmonisch und die 

psychologischen Fragetests ergaben keine 

Auffälligkeiten. Anamnestisch gab sie starke 

Schmerzen beim Koitus und spontane 

Schmerzen an, insbesondere beim Sitzen 

und Aufstehen. 

Lokaler Druckschmerz 

Die Untersuchung zeigte einen deutlichen 

Druckschmerz des M. obturatorius internus, 

M. levator ani, einen Druck- und Dehnungsschmerz 

des M. psoas rechts und M. quadratus 

lumborum rechts. Der M. iliacus dagegen 

war nur gering druckschmerzempfindlich. Der 

Dehnungstest des M. rectus femoris und der 

Adduktoren war ebenfalls positiv. Darüber 

hinaus fanden wir eine Seitneigeblockierung 

im thorakolumbalen Übergang-Bereich rechts 

und eine Seitneigeblockierung L2/3 links. Die 

vaginale Untersuchung zeigte einen auffälligen 

Druckschmerz im kranialen und mittleren 

Drittel der Vagina rechts. Auf weitere Befragung 

gab die Patientin an, dass sie früher 

intensiv Laufsport betrieben und bis vor eineinhalb 

Jahren zweimal wöchentlich getanzt 

hätte. Aus beruflichen Gründen musste sie 

diese Aktivitäten einstellen. Kurz danach hätten 

auch die Schmerzen eingesetzt. 

Postisometrisches Training und 

manuelle Mobilisierung 

Es erfolgten eine manuelle Mobilisierung, 

eine Unterweisung in postisometrischer Re- 

laxation, einer Selbstdehnung der verkürzten 

Muskelgruppen (Abb. 2 und 3) und eine medikamentöse 

Verordnung von Flupirtin. Darüber 

hinaus wurden eine physiotherapeutische 

Triggerpunktbehandlung des M. psoas 

und eine Triggerpunktinfiltration im M. obturatorius 

durchgeführt. 

Hierunter kam es in den folgenden 

vier Monaten zu einer spürbaren Verbesserung 

der Schmerzsymptomatik. Spontane 

Schmerzattacken treten nur noch vereinzelt 

(ein- bis zweimal im Monat) auf. Schmerzen 

beim Geschlechtsverkehr sind ebenfalls nur 

noch selten. 

Diskussion 

Myofasziale Schmerzsyndrome gehören zu 

den häufigsten Schmerzsyndromen überhaupt. 

Problematisch hierbei ist, dass die 

Muskeln, die zu Spannungsstörungen und 

ggf. auch zu Verkürzungen neigen, wozu auch 

der M. obturatorius internus, M. iliopsoas und 

M. rectus femoris gehören, zu Projektions- 

Abb. : M. obturatorius mit Triggerpunkten. 

Abb 3: Selbstdehnung des M. rectus femoris. 



schmerzen in anderen Körperregionen führen. 

Dadurch kommt es oft zu einer Missdeutung 

und unzureichender, mit Chronifizierung 

einhergehender Therapie des Krankheitsbildes. 

Alle drei Muskeln sind für den Bewegungsablauf 

der Hüftgelenks- und Beinmuskulatur 

wichtig. So ist der M. iliopsoas ein 

kräftiger Hüftbeuger, der M. rectus femoris 

extendiert im Kniegelenk und flexiert im Hüftgelenk, 

während der M. obturatorius (Abb. 4) 

ein starker Außenrotator am extendierten 

Oberschenkel ist, Funktionen, die insbesondere 

beim Laufen und Tanzen intensiv beansprucht 

werden. 

Typisch für ein myofasziales Schmerzsyndrom 

sind brennende, zum Teil sehr heftige 

blitzartige, nicht segmentale, in Ruhe 

auftretende – besonders nachts – und auf 

WHO-Stufe-II- und -III-Opioide nicht ansprechende 

Schmerzen. Aber auch ein bewegungsunabhängiger 

Dauerschmerz kann für 

eine muskuläre Ursache sprechen. Eine optimale 

Therapie setzt eine optimale Diagnose 

voraus:Anamnese – Anfassen – Begreifen. 

Myofasziale Schmerzsyndrome sind Kettensyndrome, 

das heißt, bei genauer Untersuchung 

werden sich immer funktionelle Störungen 

in mehreren Muskelgruppen finden, 

die zum Ablauf eines Bewegungsmusters 

notwendig sind. 

Insbesondere beim myofaszialen Schmerzsyndrom 

ist eine multimodale Schmerztherapie 

notwendig. Therapeutisch sollten Korrekturen 

des muskulären Dysfunktionssyndroms, 

aber auch der Einsatz von Muskelrelaxanzien, 

Trizyklika und physiotherapeutische 

Maßnahmen wie feuchte Wärme, detonisierende 

Ströme, neuraltherapeutische und/oder 

manualtherapeutische Triggerpunktbehandlungen, 

progressive Muskelentspannung und 

ggf. psychotherapeutische Interventionen zur 

Anwendung kommen. 

SCHMERZTHERAPIE Nr. / 007 ( 3. Jg.)

Infiltration der Triggerpunkte des M. piriformis 

Das M.-piriformis-Syndrom ist durch bizarre, diffus in Kreuz, Leiste und 

Perineum ausstrahlende Schmerzen charakterisiert und kann mit einer 

Infiltrationstherapie des betroffenen Außenrotatorenmuskels gezielt behandelt 

werden, schildert der Ehrenpreisträger des Deutschen Schmerzpreises 

2007, Dr. med. Danilo Jankovic, DGS-Leiter Köln-Hürth, im folgenden 

Beitrag. 

Einleitung 

Durch die Aktivierung von Triggerpunkten im 

M. piriformis („double devil“ – „doppelter Teufel“) 

sowie anderen fünf kleinen Außenrotatorenmuskeln 

(Mm. gemelus superior, obturatorius 

internus, gemelus inferior, obturatorius 

externus und M. quadratus femoris) und die 

dadurch verursachte Irritation der benachbarten 

Nerven entstehen Schmerzen mit klassischem 

Ausstrahlungsmuster [14]. Der Name 

des M. piriformis leitet sich ab vom lateinischen 

pirum (Birne) und forma (Form). Der 

Muskel erhielt seine Bezeichnung von dem 

belgischen Anatom Adrian Spigelius, der im 

späten 16. und frühen 17. Jahrhundert lebte. 

Anatomie 

Der M. piriformis, ein dicker, fleischiger Muskel, 

hat seinen Ursprung im Becken an der 

Kreuzbeinvorderfläche zwischen den Foramina 

sacralia pelvica 1–4 und durchzieht auf 

dem Weg zu seiner Insertion am Oberrand 

des Trochanter major das Foramen ischiadicum 

majus. Diese starre Öffnung wird anterior 

und superior vom Os ilium, posterior vom 

Ligamentum sacrotuberale und inferior vom 

Abb. 1: Anatomie. (1) Foramen ischiadicum majus, 

(2) Ligamentum sacrospinale, (3) Ligamentum 

sacrotuberale, (4) Foramen ischiadicum minus 

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.) 

Ligamentum sacrospinale gebildet (Abb. 1). 

Der M. piriformis wirkt als Außenrotator des 

Oberschenkels und unterstützt auch dessen 

Abduktion. Die Innervation stammt meistens 

vom ersten und zweiten Sakralnerven. Die 

nervalen Strukturen im Foramen ischiadicum 

majus umfassen: N. glutaeus superior, N. 

ischiadicus, N. pudendus mit den Vasae pudendae, 

N. glutaeus inferior sowie N. cutaneus 

femoris posterior (Abb. 2). Diese Nerven 

sind gemeinsam verantwortlich für die Sensibilität 

und Funktion aller Glutealmuskeln, für 

die sensiblen und motorischen Funktionen im 

Perineum sowie für fast die gesamte sensible 

und motorische Funktion im rückseitigen 

Oberschenkel und in der Wade. 

Die wichtigsten Blutgefäße dieser Region 

sind: A. glutaealis superior und A. glutaealis 

inferior. 

Schmerzmechanismus 

Schon in der Vergangenheit haben zahlreiche 

Autoren erkannt, dass eine Kontraktur des M. 

piriformis für die Nerven und Gefäße, die durch 

das Foramen ischiadicum majus ziehen, einen 

Engpass darstellen kann. 

Abb. 2: Anatomie. (1) M. piriformis 

und benachbarte 

Muskeln, Nerven und Gefäße: 

(2) M. glutaeus minimus, 

(3) M. glutaeus medius, 

(4) M. glu-taeus maximus, ( ) 

M. quadratus femoris, (6) N. 

glutaeus superior, (7) N. glutaeus 

inferior, (8) N. cutaneus 

femoris posterior, (9) A. 

glutealis superior, (10) A. 

und V. gluteae inferiores, 

(11) A. pudenda interna 

Originalie 

Die darauf folgende 

inadäquate Blutversorgung 

des 

Muskels führt – 

durch Akkumulierung 

von metabolischenAbbauprodukten, 

die normalerweise 

durch zirkulierendes 

Blut 

entsorgt werden – Danilo Jankovic, Köln 

zu einem myofaszialen 

Übertragungsschmerz sowie öfter zu 

einer Blockade des Iliosakralgelenkes. 

Symptome 

Triggerpunkte im M. piriformis steuern erheblich 

zu komplexen myofaszialen Schmerzsyndromen 

im Becken- und Hüftbereich bei. Das 

Piriformissyndrom ist häufig durch bizarre, 

auf den ersten Blick nicht zusammenhängende 

Symptome charakterisiert [11, 14]. Die 

Patienten klagen über Schmerzen (und Parästhesien) 

in Kreuz, Leiste, Perineum, Gesäß, 

Hüfte, Rückseite von Ober- und Unterschenkel, 

Fuß sowie im Rektum (beim Stuhlgang) 

und in der Steißbeingegend. 

Manche Autoren vermuten die Kontraktion 

des M. piriformis als oft übersehene Ursache 

einer Kokzygodynie [2, 13]. Edwards 

beschreibt dieses Syndrom als „Neuritis der 

Äste des N. ischiadicus“ [11], Te Poorten vermutet 

die Beteiligung des N. peroneus [11]. 

Schwellungen im betroffenen Bein und sexu- 

1 2

6 

Originalie 

elle Funktionsstörungen (Dyspareunie bei 

Frauen und Potenzstörungen bei Männern) 

sind sehr oft als Begleiterscheinungen vorhanden. 

Die Aktivierung und Provokation von 

Triggerpunkten im M. piriformis kann durch 

folgende Faktoren ausgelöst werden: starke 

Belastung, Trauma, längere Ruhigstellung des 

Muskels, lange Autofahrten, chronische Infektionen 

(Beckenraum, infektiöse Sakroiliitis, Arthritis 

des Hüftgelenks), Morton-Anomalie des 

Fußes, Körperasymmetrie u. a. [14]. 

Differenzialdiagnostisch kommen infrage: 

„Postlaminektomiesyndrom“, Bandscheibenprolaps, 

Kokzygodynie, Facettensyndrom, 

Spinalstenose (beidseitiger 

Schmerz), Sakroiliitis, maligne Neoplasmen, 

lokale Infektionen u. a. 

Die Therapie dieses Syndroms umfasst: 

therapeutische Injektionen mit Lokalanästhetika 

und Kortikosteroiden [2, 3, 4, 5, 8, 10], 

Injektion von Botulinumtoxin [16], osteopathische 

Manipulationen [10, 11], intermittierendes 

Kühlen und Dehnen [14], korrigierende 

Maßnahmen [10, 11, 14], Selbstdehnung 

[14], transrektale oder transvaginale Massage 

des Muskels [13] und schließlich operative 

Dekompression [2, 11, 14]. 

Dieser Beitrag entstammt dem Buch von Danilo 

Jankovic: Regionalblockaden und Infiltrationstherapie 

und erfolgt mit freundlicher Genehmigung 

des ABW Wissenschaftsverlag. 2004, geb., 444 

S., 500 Abb., ISBN 978-3-936072-16-7, 138,00 �, 

ABW Verlag, Berlin. 

Literatur beim Autor oder im Buch. 

Abb. 3: Lagerung zur Injektion (Sims-Position). 

Durchführung 

Ein Aufklärungsgespräch mit dem Patienten 

muss unbedingt erfolgen. 

Technik 

Die Lagerung wird in Abb. 3 dargestellt. 

Lokalisation 

Wichtige Orientierungspunkte sind: Trochanter 

major und Spina iliaca posterior superior. 

Vom Mittelpunkt der Verbindungslinie wird 

eine Linie nach medial gezogen und nach 5 

cm die Einstichstelle markiert (Abb. 3). 

Injektionstechnik 

Transgluteale Technik 

Die Punktionskanüle wird senkrecht zur Hautoberfläche 

eingeführt (Abb. 4). Gewählt wird 

ein Reizstrom von 1 mA und 2 Hz bei einer 

Reizdauer von 0,1 ms. In einer Tiefe von ca. 

6–8 cm kommt es zur Plantar- und Dorsalflexion 

des Fußes als Reizantwort des tibialen bzw. 

des peronealen Teils des N. ischiadicus. Die 

Kanüle wird dann etwas zurückgezogen, bis 

zum völligen Verschwinden der Zuckungen. 

Nach Aspirationstest erfolgt die Injektion der 

Hälfte der vorgesehenen Menge der Injektionslösung. 

Die Kanüle wird dann bis zur Subkutis 

zurückgezogen und nach lateral in Richtung 

des Trochanter major blind vorgeschoben, 

um den lateralen Triggerpunkt des Muskels zu 

erreichen. Nach Aspiration erfolgt die Injektion 

der restlichen Menge der Injektionslösung. 

Transgluteale Technik nach Pace 

Die Lokalisation der Triggerpunkte des M. piriformis 

erfolgt durch transrektale Palpation. 

Der palpierende Zeigefinger der linken Hand 

dient als Führung für eine 80 mm lange 22- 

G-Spinalkanüle, die dorsal transgluteal eingeführt 

wird [10, 13]. Der Muskelbauch wird 

fächerförmig infiltriert. Diese Methode ist 

meistens schmerzhaft und unangenehm für 

den Patienten. 

Dosierung [2, 4, 5, 6, 10] 

5–10 ml Lokalanästhetikum, z. B. 0,5% Procain 

oder 0,5% Lidocain. 

5–10 ml 0,2% Ropivacain oder 0,08– 

0,25% Bupivacain. 

Eine Mischung mit 20–40 mg Depot-Kortikosteroid 

(z. B. Depot-Methylprednisolon) 

wird auch empfohlen. 

Erfahrungsgemäß bieten lang wirkende 

Lokalanästhetika keine wesentlichen Vorteile 

zu kurz wirkenden Lokalanästhetika [2, 6, 14]. 

Der Patient muss unbedingt darauf hingewiesen 

werden, dass es durch Ausbreitung des 

Lokalanästhetikums (insbesondere bei lang 

wirkenden) im Bereich des N. ischiadicus zu 

einem späteren Umknicken des Beines kommen 

kann: 

Komplikationen 

– Nervenschädigungen (eine Injektion des 

Kortikosteroids an den N. ischiadicus 

muss vermieden werden), 

– intravasale Injektion, 

– ZNS-Intoxikation, 

– Infektion, 

– Hämatombildung, 

– Rektumperforation (transgluteale Technik 

nach intrarektaler Palpation der Triggerpunkte). 

Danilo Jankovic, Köln 

Abb. 4: TP1 – Die Punktionskanüle wird senkrecht zur Hautoberfläche 

eingeführt; TP2 – Zurückziehen der Kanüle, dann Vorschieben 

nach lateral in Richtung des Trochanter major. 

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)

Juni 2007 

Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle des DGS Oberursel, 

Tel.: 0 6171/ 28 60 60 · Fax: 0 6171/ 28 60 69 · E-Mail: info@dgschmerztherapie.de. 

Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den Details finden Sie im Internet unter 

www.dgschmerztherapie.de mit der Möglichkeit der Online-Anmeldung. 

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(Modul 2) 

06.06.–10.06.2007 in Hamburg; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Bremen 

Schmerz und Psychotrauma – EMDR-Hypnose-Traumatherapie 

06.06.2007 in Duisburg; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Duisburg 

Curriculum Algesiologische Fach- 

assistenz – Kursteil 3 – 1. Wochenende 

(Veranstaltungsreihe über drei Termine) 

08.06.–10.06.2007 in Mülheim/Ruhr; Geschäftsstelle 

DGS 

Curriculum Neuraltherapie DAfNA/DGS 

diagnostisch-therapeutische Lokalanästhesie und 

TENS-Kurs D, Aufbaukurs III (20 Stunden) 

09.06.–10.06.2007 in Speyer; Geschäftsstelle der 

DAfNA 

Curriculum Psychosomatische Grundversorgung, 

2. Wochenende 

15.06.–17.06.2007 in Heidelberg; Geschäftsstelle 

DGS 

Neuropathischer Schmerz – Syndrome und aktuelle 

Therapie 

16.06.2007 in Calw; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Calw 

Möglichkeiten und Grenzen präoperativer 


16.06.2007 in Neustadt; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Neustadt Holstein 

Myofasziale Lösung mit Akupunktur, TLA und Yoga 

16.06.2007 in Köln; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Köln 

8. Wiesbadener Schmerztag – Patientenforum 

„Rheuma & Schmerz” 

16.06.2007 in Wiesbaden; Regionales Schmerz- 

zentrum DGS-Wiesbaden 

Praxissemniar – TENS und Lasertherapie in der 

Schmerzbehandlung 

20.06.2007 in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Leipzig 

Fußerkrankungen – Konservative und operative 

Therapieoptionen 

20.06.2007 in Gießen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Gießen 

Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Teil 1 

21.06.–24.06.2007 in Kassel; Geschäftsstelle DGS 

SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/200 (23. Jg.) 

DGS-Veranstaltungen 

Schmerzen und endokrine Erkrankungen 

21.06.2007 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Bad Säckingen 

Zervikalsyndrom / KISS / Orofaziales Syndrom 

22.06.–24.06.2007 in Rostock; GGMM e.V. 

Curriculum Palliativmedizin – Modul 3 für Ärzte 

27.06.–01.07.2007 in Wiesbaden; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Wiesbaden 

Qualifikation Schwerpunkt 

Palliativmedizin 

Alexandra Milutin-Lanzi, Ingolstadt 

Qualifikation Algesiologe DGS/ 

DgfA 

Dr. med. Peter Beckers, Wassenberg 

Dipl.-Med. Andrea Bredel, Leipzig 

Dr. med. Mahin Farid, Frankfurt 

Dr. med. Andreas Frei, Ettenheim 

Dr. med. Marianne Kessler, Haslach 

Dr. med. Victoria Klinge, Bad Münster 

Dr. med. Bernhard Lange, Miltenberg 

Mahrokh Rousta, Frankfurt 

Dr. med. Thorsten E. Wieden, Celle 

Qualifikation Schwerpunkt 

Spezielle Schmerztherapie 

Dr. med. Erich Mützel, Goldbach 

Multimodale Schmerztherapie – Workshop 

Teil 2 

27.06.2007 in Potsdam; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Potsdam 

Patientenvorstellung 

27.06.2007 in Halle; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Halle/Saale 

40-Stunden-Aufbaukurs Palliativmedizin 

(Modul 1) 

30.05.–03.06.2007 in Celle; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Celle 

Curriculum Psychosomatische Grundversorgung, 

3. Wochenende 

30.06.–01.07.2007 in Heidelberg; Geschäftsstelle 

DGS 

Akupunktur-Kurs 17 – Chinesische Arzneimittel für 

Akupunkteure II – Praxisseminar 

30.06.–01.07.2007 in Bad Bergzabern; Geschäftsstelle 

der DAfNA 

Juli 2007 

Praxisseminar – Stoßwellentherapie bei akuten 

und chronischen Schmerzzuständen 

18.07.2007 in Leipzig; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Leipzig 

Biofeedback I 

19.07.2007 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum 

DGS-Bad Säckingen 

August 2007 

Sommerakademie Palliativmedizin – Aufbaukurs 1 

08.08.–12.08.2007 in Dierhagen; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Lünen 

Sommerakademie Palliativmedizin – 

Aufbaukurs 2 

13.08.–17.08.2007 in Dierhagen; Regionales 

Schmerzzentrum DGS-Lünen 

Curriculum Chirotherapie / Manuelle Medizin 

DAfNA/DGS – Kurs 2 (60 Stunden) 

24.–26.08.2007 und 31.08.–02.09.2007 in Speyer; Geschäftsstelle 

der DAfNA 

Oktober 2007 

DGS-Veranstaltungen 

Curriculum Spezielle Schmerztherapie – 

80 Stunden interdisziplinäres Kompaktseminar 

26.10.–04.11.2007 

Mallorca /Spanien 

Anmeldung über Geschäftsstelle DGS 

Anmeldefrist: 10.06.2007


Der Patient im Mittelpunkt 

Mit über 2500 Teilnehmern war der 1 . Deutsche interdisziplinäre 

Schmerzkongress vom 15.–17. März im Frankfurter Congress Center wieder 

ein voller Erfolg. Neue Trends in der Apparatemedizin – vom Infrarotlaser 

über SCS-Pumpen bis hin zur Magnetfeldtherapie – wurden dort 

an den Industrieständen hautnah demonstriert. Über pharmakologische 

Innovationen und neue Therapieformen informierten zahlreiche Handson-Workshops 

und Plenarvorträge. Bei allen Themen stand gemäß dem 

Kongressmotto der individuelle Patient im Mittelpunkt. 

Zirkadiane Biorhythmen beeinflussen 

auch die Schmerztherapie und müssen 

bei der täglichen Praxis berücksichtigt werden, 

erklärte Dr. med. Uwe Junker, Remscheid. 

Patienten mit Osteoarthroseschmerzen 

haben abends den höchsten 

Substanzverbrauch, Patienten mit rheumatoider 

Arthritis morgens und tagsüber und die 

Tumorschmerzpatienten in der Regel zwischen 

10 und 22 Uhr, also in dem Zeitraum 

ihrer höchsten körperlichen Aktivität. Diese 

Schwankungen erfordern eine orale und flexible 

Therapie und können daher nicht mit 

starren Pflastersystemen behandelt werden. 

Ideal für multimorbide ältere Patienten ist 

dagegen die Behandlung mit Hydromorphon, 

das aufgrund seiner verschiedenen Dosierungen 

und der möglichen Gabe des nicht 

retardierten Hydromorphons für Durchbruchschmerzen 

gut geeignet ist. Klagen die Tumorkranken 

dagegen vor allem über nächtliche 

Schmerzen, sollten sie am Abend die höhere 

Dosis von Hydromorphon erhalten. Mit einer 

zweimaligen Gabe dieses Basisopioids, ggf. 

in unterschiedlicher Dosis und in Kombination 

mit einem schnell freisetzenden Hydromorphon, 

lässt sich die Schmerztherapie flexibel 

gestalten. 

Aufgrund seiner vom Zytochrom-450- 

Enzymsystem unabhängigen Metabolisierung 

und geringen Plasmaeiweißbindung stellt laut 

Junker Hydromorphon das Mittel der ersten 

Wahl bei Tumorkranken dar. Bei Knochenmetastasen, 

die eine stärkere antiphlogistische 

Komponente erfordern, können Opioide mit 

Cox-2-Hemmern kombiniert werden und bei 

neuropathischen Schmerzen mit modernen 

Antikonvulsiva wie dem Pregabalin. 

Stufenschema überholt 

Das Stufenschema der WHO ist nach Ansicht 

der Algesiologen eher ein Hindernis für eine 

effiziente Schmerztherapie bei Tumorkranken, 

warnte Dr. Thomas Nolte, Wiesbaden. 

Kölner Schmerzarzt Danilo Jankovic auf dem Deutschen Schmerztag ausgezeichnet 

Dr. med. Danilo Jankovic, Schmerztherapeut und Anästhesiologe 

aus Hürth, wurde mit dem Ehrenpreis des Deutschen 

Schmerzpreises 2007 ausgezeichnet. 

Der niedergelassene Schmerztherapeut und Leiter des regionalen 

Schmerzzentrums Köln-Hürth erhielt den mit 3 000 Euro dotierten Ehrenpreis 

des Deutschen Schmerzpreises – Deutscher Förderpreis 2007 

für Schmerzforschung und Schmerztherapie. Der Preis wird jährlich an 

Persönlichkeiten verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten 

über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände 

verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches 

Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz 

und der davon betroffenen Personen beigetragen haben. 

Der wissenschaftliche Träger des Ehrenpreises ist die Deutsche Gesellschaft 

für Schmerztherapie e.V. Gestiftet wird der Preis von der Firma 

AWD.pharma GmbH, Dresden. 

In der Urkunde heißt es: „Dr. Danilo Jankovic hat sich seit vielen Jahren 

um eine Integration der therapeutischen Lokalanästhesie in die Schmerztherapie 

bemüht und in sehr anschaulicher Weise hierzu ein Lehrbuch 

Gefordert ist bei Tumorschmerz eine mechanismenorientierte 

Behandlungsstrategie, die 

meist den frühzeitigen Einsatz eines Basisopioids 

der Stufe III beinhaltet. Überholt ist 

auch Morphin als Goldstandard der Therapie, 

da die modernen oralen Retardpräparate wie 

Hydromorphon und Oxycodon ein günstigeres 

Nutzen-Nebenwirkungs-Verhältnis aufweisen 

und keine aktiven Metaboliten bilden, 

die eine gefährliche Akkumulation auslösen 

können. Wichtig ist auch eine möglichst maßgeschneiderte 

und individuell schmerzadaptierte 

Behandlung, um Dosiseskalationen zu 

vermeiden. Dabei ist das weitgehende Fehlen 

aktiver Metabolite ein zusätzlicher Schutz vor 

Dosiseskalation und Überdosierung. 

Kommt es unter Morphin zur Dosiseskalation, 

droht dagegen eine opioidinduzierte 

Neurotoxizität durch die hohe Dosis und eine 

zu lange Opioidexposition durch die aktiven 

Metaboliten. Dadurch können Hyperalgesie, 

Benommenheit, paradoxe Schmerzen, Halluzinationen, 

Sedierung und/oder Myoklonien 

und Krampfanfälle ausgelöst werden. Ideal ist 

es nach den Ausführungen des Wiesbadener 

Experten, die Schmerztherapie individuell multimodal 

einzustellen, mit den Stufe-III-Opioiden 

als Basis, die je nach Schmerzart mechanismenorientiert 

mit Coxiben oder Koanalgetika 

wie z. B. Antikonvulsiva tagesverlaufadaptiert 

und zeitnah oral behandelt werden. 

Palladon ® injekt zur bedarfs- 

adaptierten Invasivtherapie 

Bei Unwirksamkeit der oralen Therapie, sehr 

hohem Opioidbedarf und schweren gastroin- 

verfasst, das in seiner inhaltlichen Form perfekt ist und in sehr aufwendigen 

Abbildungen diesen Bereich bestens für den Erfahrenen, aber 

auch für den Anfänger deutlich macht (siehe dazu Beitrag S. 5–6).“ 

V. l.: Uwe Junker, Danilo Jankovic, Gerhard Müller-Schwefe. 

Bildfolio Bostelmann 


testinalen Problemen wie Nausea, Emesis 

oder Schluckstörung bietet sich mit dem neuen 

injizierbaren Hydromorphon eine weitere 

Alternative, z.B. für die Finalphase von Palliativpatienten, 

ergänzte Dr. med. Bernhard 

Sittig, Geesthacht. Bei subkutaner Injektion 

tritt die Wirkung rascher ein und bietet eine 

höhere maximale Analgesie. Mit einer subkutanen 

Dauerkanüle, die bei guter Pflege bis 

zu sieben Tage verbleiben kann, stellt dies 

eine komplikationsarme, komfortable und sichere 

Schmerztherapie dar. Alternativ kann 

auch noch die intravenöse Opioidapplikation 

bei absehbarer längerfristiger Behandlung in 

Form eines intravenösen Portsystems diskutiert 

werden. 

Diese Therapieformen, auch in Kombination 

mit einem PCA-Pumpensystem, sind 

in der palliativen Schmerztherapie heute ein 

wichtiger Standard. Seit April 2007 gibt es 

für diese Situationen Hydromorphon in der 

2-mg/1-ml-, 10-mg/1-ml- und 100-mg/10-ml- 

Dosierung. Letztere eignet sich bei der Dauerbehandlung 

mit Pumpen- und Portsystemen 

gut als durchschnittlicher Wochenbedarf (siehe 

dazu auch Heft 1, 2007, S. 13–14). Speziell 

zur Therapie der Durchbruchschmerzen ist 

der schnelle Wirkeintritt von Hydromorphon 

innerhalb von fünf bis zehn Minuten und einer 

Wirkdauer von drei bis vier Stunden ideal 

und günstiger als z.B. bei Morphin, bei dem es 

nach subkutaner Gabe 15–30 Minuten dauert, 

bis die Wirkung eintritt. 

Schmerztherapie mit retardiertem 

Oxycodon und Naloxon 

Patienten mit starken Schmerzen profitieren 

von einer Basistherapie mit einem stark wirksamen 

Opioid der Stufe III wie Oxycodon: 

Nach einer Studie an 4295 Patienten erreichten 

mit diesem Opioid 86% ihr individuell 

gewünschtes Behandlungsziel und gaben 

auch an, dass ihr globales Wohlbefinden dadurch 

deutlich besser war. Allerdings ist die 

opioidinduzierte Obstipation der Pferdefuß 

der Behandlung mit Opioiden, an dem die 

Patienten auch am stärksten leiden. Auch 

wenn die opioidinduzierte Obstipation mit 

Laxanzien behandelt wird, kann es zu massiven 

Beschwerden wie Reflux, Ösophagitis, 

Krämpfen, Blähungen, Durchfällen, Darmatonie 

und Darmentleerungsstörungen kommen. 

Diese Beschwerden peinigen alle Patienten 

unter einem Opioid der Stufe III, gleichgültig 

um welches Präparat und welche Applikationsform 

(transdermal oder oral) es sich handelt. 

Lebensqualität, Stimmung, soziale Aktivitäten 

und Nachtschlaf werden beeinträchtigt. 

Wie eine Umfrage mit 13 000 Schmerzkranken, 

von denen 4 613 Patienten unter 


einem Opioid der Stufe III standen, zeigte, ist 

dies unabhängig von der Applikationsart des 

Opioids. 

Präventionsopioid ermöglicht 

Paradigmenwechsel 

Mit der Fixkombination aus retardiertem Oxycodon 

und retardiertem, nur peripher und 

prähepatisch wirksamem Naloxon wird die 

Obstipation erstmals von Anfang an verhütet, 

da die µ-Opiatrezeptoren am Darm selektiv 

von dem Antagonisten Naloxon blockiert werden. 

Naloxon wird danach im First-Pass in der 

Leber zu mehr als 97% abgebaut.Die systemische 

Wirkung des Oxycodons und damit 

die analgetische Potenz bleiben erhalten. 

Somit erlaubt es dieses Präventionsopioid 

erstmals, die Schmerzen zu lindern 

ohne therapeutischen Schaden, so Michael 

Überall, Nürnberg. Aufgrund des hohen therapeutischen 

Nutzens erhielt dieses Präparat 

im Herbst 2006 eine Fast-Track-Zulassung. Es 

ermöglicht eine starke Schmerzlinderung bei 

gleichzeitiger Regulierung der Darmfunktion. 

Bei Umstellung von anderen Opioiden auf die 

Fixkombination aus retardiertem Oxycodon 

und Naloxon wird eine bereits bestehende 

opioidinduzierte Obstipation reduziert. 

Nach einer neuen Anwendungsbeobachtung 

mit Targin ® wird diese Fixkombination 

als wirksamer und verträglicher bewertet 

als Oxycodon allein. „Diesen therapeutische 

Nutzen der hochintelligenten mechanismenorientierten 

Opioidtherapie dürfen wir unseren 

Patienten nicht vorenthalten“, appellierte Gerhard 

Müller-Schwefe. Zu bedenken ist auch, 

dass allein die Laxanzientherapie bei herkömmlichen 

Opioiden mit 700 bis 1000 Euro 

pro Jahr und Patient teuer ist und durch die 

Fixkombination eingespart wird. 


Infrarotlaser und Magnetfeldtherapie wurden an den Industrieständen demonstriert. 

Rückenschmerzen: Bandscheiben 

nicht überbewerten! 

Nach wie vor werden bei Rückenschmerzen 

die Befunde an den Bandscheiben überbewertet, 

kritisierte Dr. Alois Franz, Siegen. In 

vielen Fällen steckt bei Rückenschmerzen 

auch eine neuropathische Schmerzkomponente 

dahinter, die zum Beispiel mit dem von 

der Firma Pfizer entwickelten PainDETECT ® - 

Fragebogen gut abgegrenzt werden kann. 

Pseudoradikuläre Rückenschmerzen haben 

ihre Ursache oft in Instabilitätsarthrosen, 

aktivierten Spondylarthrosen oder arthrogenen 

Facettensyndromen. Lediglich beim 

akuten Rückenschmerz findet sich auch eine 

inflammatorische Schmerzkomponente. 

Bei den unspezifischen Rückenschmerzen 

handelt es sich dagegen um ein 

dynamisches Geschehen, bei dem sich die 

Schmerzen verselbstständigen und auch die 

kognitiv-emotionale Komponente zu berücksichtigen 

ist. 

Das multimodale Therapiekonzept bei 

chronischem Rückenschmerz berücksichtigt 

bei der Medikation NSAR/Coxibe, Antidepressiva 

und Antikonvulsiva, die Physiotherapie 

(Krankengymnastik, Stufenbett, Traktion, Elektrotherapie) 

ebenso wie die Infiltrationstherapie 

(paravertebral, an den Facettgelenken oder in 

Form einer Nervenwurzelblockade). 

Nach wie vor werden nach Ansicht von 

Franz viel zu viele Bandscheibenoperationen 

durchgeführt. Auch bei den Bandscheibenprothesen 

ist äußerste Zurückhaltung geboten. So 

bilden sich bei den Prothesen häufig Narben 

und eine Ummauerung des Rückenmarks führt 

zu neurologischen Ausfällen, was dann zu 

Zweiteingriffen zwingt. Im Zeitalter der Kernspintomografen 

ist mehr denn je Zurückhaltung 

bei der bildgebenden Diagnostik geboten. „Wir 

Bildfolio Bostelmann


dürfen gerade bei Rückenschmerzen den Patienten 

nicht an der bildgebenden Diagnostik 

aufhängen“, warnte der Siegener Orthopäde. 

Die Güte eines Neurochirurgen ist nicht an der 

Anzahl der an der Wirbelsäule durchgeführten 

Operationen, sondern an der Anzahl der vermiedenen 

Operationen zu messen. 

Rückenschmerzen, so Gerhard Müller-Schwefe, 

entstehen auch häufig aus 

unterschwelligen Schmerzsignalen aus der 

Muskulatur, die zur Sensibilisierung der Nervenzellen 

im Rückenmark führen. Entzündungen 

in der Muskulatur spielen dagegen 

eine untergeordnete Rolle. Daher fordert der 

Göppinger Algesiologe ein Umdenken in der 

Schmerztherapie, weniger NSAR und mehr 

Einsatz von Membranstabilisatoren wie dem 

retardierten Flupirtin. Nach einer großen 

Studie mit über 2000 Patienten wirkt Flupirtin 

sowohl schmerzlindernd als auch myotonolytisch. 

Rückenschmerzen manuell 

untersuchen 

Rückenschmerzen können viele Ursachen 

haben und müssen stets nach der Vier-A-Diagnostik 

(Anamnese, Ausziehen, Anschauen, 

Anfassen) untersucht werden und keineswegs 

nur nach der Dawos-Methode („da wo 

es weh tut“), mahnte Dr. med. Wolfgang Bartel, 

Präsident der Deutschen Gesellschaft für 

Manuelle Medizin. Für eine erfolgreiche Behandlung 

müssen die funktionellen Zusammenhänge 

und die Verkettungssyndrome erkannt 

werden. Sträflich überbewertet wird 

hierzulande die bildgebende Diagnostik und 

vernachlässigt wird die körperliche Untersuchung. 

Fehlhaltungen werden hierzulande schon in 

10 

der Schule durch unergonomische Sitzmöbel 

gefördert und durch falsche Freizeitgewohnheiten 

(Fernsehen, Computer, fehlender 

Sport) weiter provoziert. Fehlhaltungen wie 

Beckenschiefstand und hohlrunde Rücken 

lösen schon bei Kindern und Jugendlichen 

Rückenschmerzen aus. Hier sind für die Therapie 

Koordinationsschulungen wie der kurze 

Fuß von Janda oder die propriozeptive sensomotorische 

Faszilitation geeignet. Um diese 

Zivilisationskrankheiten zu vermeiden, 

wäre viel Barfußlaufen gesund. Alternativ 

dazu könne man bei Stadtkindern empfehlen, 

die Kinder beim Zähneputzen barfuß in einer 

Mais- oder Weizenkiste treten zu lassen, berichtete 

der Manualtherapeut aus Halberstadt. 

Schmerz und Schlaf 

Schlaf ist ein Seismograf für den körperlichen 

und seelischen Zustand des Menschen, erklärte 

Prof. Göran Hajak, Regensburg. Bei 

Schmerzen und/oder Angst leiden die Betroffenen 

häufig zugleich an Schlafstörungen, 

sodass Angst, Schmerz und Schlafstörungen 

häufige komorbide Störungen sind, die auch 

therapeutisch mit berücksichtigt werden müssen. 

Bei peripheren neuropathischen Schmerzen 

leiden 60–70% zugleich an Schlafstörungen, 

ergab eine Befragung von 126 Patienten. 

Je älter wir werden, desto empfindlicher 

reagieren wir auf Störungen und desto vulnerabler 

sind wir für Schlafstörungen, warnte der 

Regensburger Psychiater. Die Art der Schlafstörung 

ist bei Schmerzkranken sehr vielseitig. 

Es zeigen sich bei 75% Einschlafstörungen, 

bei 65% schmerzbedingtes Aufwachen und 

bei 62% verfrühtes Erwachen. Bei Schmerz- 

Großer Andrang herrschte bei den manualtherapeutischen Kursen von Wolfgang Bartel. 


kranken findet sich somit keine spezifische 

Schlafstörung. 

Posterpreise 

Erstmals in diesem Jahr wurden die drei besten 

Poster ausgezeichnet. Den ersten Preis 

erhielt Dr. med. Bodo Kress, Frankfurt/M., für 

die Arbeit „Quantitative MR-Messverfahren 

bei Patienten mit Trigeminusneuralgie”. Bislang 

vermuteten die Ärzte, dass der Blitzschmerz 

entsteht, weil ein Blutgefäß kurz 

hinter der Austrittsstelle des Trigeminus aus 

dem Gehirn auf den Nerven drückt. (Nur in 

sehr seltenen Fällen wird diese Neuralgie 

durch andere Erkrankungen, etwa eine multiple 

Sklerose oder einen Tumor verursacht.) 

Nun zeigen die MR-Untersuchungen der 

Frankfurter Arbeitsgruppe, dass die Nähe 

zwischen Blutgefäß und Nerv nicht die alleinige 

Ursache der Schmerzen ist. Wie der 

Neuroradiologe Dr. Bodo Kress vom Krankenhaus 

Frankfurt Nordwest und der Neurochirurg 

Dr. Dirk Rasche vom Universitätsklinikum 

Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, 

auf dem Deutschen Schmerztag berichteten, 

lässt sich diese Nähe zwischen Blutgefäß 

und Nerv auch bei zwei von drei gesunden 

Probanden sowie bei der gesunden Gesichtsseite 

von Patienten mit Trigeminusneuralgie 

nachweisen. 

Veränderte Strukturen 

Allerdings fanden die Ärzte bei ihren Untersuchungen 

an 62 Patienten, deren Trigeminusneuralgie 

durch Medikamente nicht (mehr) 

gelindert werden konnte, und an 48 schmerzfreien 

Probanden heraus, dass die anatomische 

Situation in dem Bereich (Zisterne) 

verändert ist, wo der Nerv das Gehirn verlässt. 

„Beispielsweise ist das Volumen dieser 

Zisterne, durch welche der Nerv zieht, auf der 

betroffenen Gesichtsseite kleiner“, erklärte 

Dirk Rasche. Dadurch nimmt der Nerv in diesem 

Abschnitt einen anderen Verlauf. Erst 

diese Veränderungen sorgen dafür, dass sich 

Blutgefäß und Nerv näher kommen als dem 

Nerven gut tut. Dieser ist in der betroffenen 

Gesichtshälfte auch dünner als normal. Rasche 

interpretiert dies als ein Zeichen dafür, 

dass der Nerv infolge der Druckschädigung 

durch den Pulsschlag des Blutgefäßes atrophiert, 

also schrumpft. 

Um zu überprüfen, ob ihre Beobachtungen 

tatsächlich klinisch bedeutsam sind, 

boten die Ärzte betroffenen Patienten eine 

Operation an. Bei diesem Eingriff wird ein 

Polster aus Goretex oder Teflon zwischen 

Nerv und Blutgefäß geschoben. Diese Operation 

ist die Ultima Ratio, wenn die medikamentöse 

Therapie versagt. 85–95% der 


Die drei besten Poster wurden erstmals ausgezeichnet. 

Patienten werden dadurch ihre Schmerzen 

los. „Darum sollte die bildgebende Routinediagnostik 

vor einer möglichen Operation um 

bestimmte Bildsequenzen erweitert werden, 

auf denen der betroffene Nervenabschnitt 

dargestellt ist“, rät Rasche. 

Schmerz bei Schülern 

Der zweite Posterpreis ging an Dr. med. Angela 

Roth-Isigkeit et al., Lübeck, für die Arbeit 

„Schmerzbeschwerden bei Kindern und Jugendlichen 

– Altersspezifische Unterschiede 

in Prävalenz und Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen”. 

Die Lübecker 

Arbeitsgruppe hatte mit dem Lübecker- 

Schmerz-Screening-Fragebogen die Prävalenz 

der Schmerzbeschwerden bei 11 568 

Schülern zwischen 10 und 21 Jahren der 

Hansestadt Lübeck untersucht. 80,2% 

(9266) beantworteten den Test und davon 

konnten 98,7% (9148) ausgewertet werden. 

86% der Kinder und Jugendlichen berichteten, 

dass sie in den vergangenen drei Monaten 

Schmerzen hatten. Am häufigsten waren 

Kopfschmerzen (63,7%) gefolgt von Bauchschmerzen 

(41,7%). Mehr als die Hälfte der 

Zehnjährigen hatte bereits Kopfschmerzen. 

Bis zum Alter von 18 Jahren stieg dieser Prozentsatz 

auf 74% an. Über Rückenschmerzen 

klagten 36,6% der Kinder, wobei die Häufigkeit 

dieser Schmerzen mit dem Alter stieg: 

Bei den Zehnjährigen ist jedes fünfte Kind 

betroffen, bei den über 18-Jährigen bereits 

mehr als die Hälfte (58%). Mehr als ein Drittel 

der Kinder litt bereits länger als sechs Monate 

unter ihren Beschwerden. Ein Fünftel 

der Kinder hat mehrmals im Monat Schmerzen, 

weitere 22% sogar mehrmals pro Woche. 

Die Prävalenz von Schmerzen ist bereits 

bei Kindern und Jugendlichen sehr hoch: 

37,9% der Befragten hatten deswegen schon 

einen Arzt aufgesucht und 37% nahmen dagegen 

Medikamente ein. Diese Zahlen sind 

umso brisanter, als andere Studien zeigten, 

dass betroffene Kinder ihre Beschwerden bis 



zum Erwachsenenalter keineswegs verlie- 

ren. Vielmehr beobachteten Wissenschaftler 

bei den Betroffenen ein erhöhtes Risiko für 

eine Vielzahl körperlicher und psychischer 

Probleme. 

Retardiertes Hydromorphon 

in der Praxis 

Den dritten Posterpreis erhielt Dr. med. Wolfgang 

Sohn, Schwalmtal, für die Arbeit „Retardiertes 

Hydromorphon in der Praxis: zuverlässige 

Schmerzlinderung und Verbesserung 

der Lebensqualität bei multimorbiden, älteren 

Patienten”. An einer Studie mit insgesamt 

1 615 Patienten hatte Sohn geprüft, inwieweit 

Hydromorphon in der Lage ist, bei multimorbiden 

älteren Patienten die Schmerzen zuverlässig 

zu lindern. Über 70% der Patienten, 

die ein Durchschnittsalter von 65 Jahren hatten, 

litten unter mindestens zwei, über 40% 

sogar unter drei verschiedenen Erkrankungen. 

Im Durchschnitt bekamen die Patienten 

in der dreiwöchigen Studie initial 13,5 

mg orales Hydromorphon, in der Regel auf 


eine zweimal tägliche Gabe verteilt, und wurden 

bis zum Therapieende auf 19,6 mg eingestellt. 

Unter dieser Therapie nahm die 

Schmerzintensität von durchschnittlich 7,1 

auf 2,7 VAS ab, was einer Reduktion von 62% 

entspricht. Parallel dazu besserte sich der 

Summenscore der Beeinträchtigung verschiedener 

Parameter der Lebensqualität innerhalb 

von drei Wochen von 45,7 auf 21,4, 

also um 53,2%. Die opioidtypischen Nebenwirkungen 

waren in der ambulanten Studie 

während der dreiwöchigen Behandlung rückläufig: 

Müdigkeit von 42% auf 6,7%, Übelkeit 

von 33,1% auf 6,2%, Obstipation von 26,1% 

auf 5,6% und Erbrechen von 15% auf 2,7%. 

Insgesamt ist Hydromorphon nach den Erfahrungen 

von Sohn ein wirksames, effektives 

und sicheres Medikament für die Behandlung 

starker Schmerzen. 

Patientenforum 

Gut besucht war die Patientenveranstaltung, 

bei der Experten sachkundig Fragen der betroffenen 

Patienten beantworteten. StK 

Die Patientenveranstaltung bildet den Abschluss des Deutschen Schmerztages. 

11

Onkologie/Palliativmedizin 

Update: Therapie von Tumorschmerzen 

Effektive Therapie von Schmerzen und die Lebensqualität beeinträchtigenden 

Symptomen sind entscheidende Herausforderungen in der Betreuung 

von Patienten mit fortgeschrittenem Krebsleiden, insbesondere 

in der Terminalphase. Mit den heute zur Verfügung stehenden Analgetika 

und Koanalgetika und deren Einsatz nach den Richtlinien der WHO 

könnte eine zufriedenstellende Schmerzlinderung erreicht werden. Im 

folgenden gekürzten Beitrag* schildern Priv.-Doz. Dr. Rainer Freynhagen, 

Dr. med. Andrea Schmitz, Dr. med. Peter Busche, Universitätsklinikum 

Düsseldorf, und Dr. med. Uwe Junker, Vizepräsident DGS, Sanaklinikum 

Remscheid, die Schmerztherapie und die konsequente Therapie 

belastender Symptome. 

Jeder Dritte erkrankt derzeit in Deutschland 

an einem Tumorleiden und jeder 

Vierte verstirbt daran. Basierend auf den Zahlen 

des deutschen Krebsregisters ist von 

jährlich etwa 400 000 neuen Tumorerkrankungen 

auszugehen [1]. Nicht selten finden 

sich Schmerzen sogar als erstes Symptom, 

wobei die Häufigkeit 

behandlungsbedürftiger 

Schmerzprobleme 

sowohl von der Lokalisation 

als auch von der 

Pathophysiologie des 

Tumors abhängt. Die 

Einhaltung des WHO- 

Stufenschemas führt 

bei weit mehr als 90% 

der Patienten zu einer 

Rainer Freynhagen, suffizienten Schmerz- 

Düsseldorf 

palliation und die Behandlung 

verliert auch 

in der Endphase der 

Erkrankung nicht ihre 

Wirksamkeit [7, 15, 34, 

39]. Nur eine Minderheit 

der von tumorbedingten 

Schmerzen 

betroffenen Patienten 

benötigt invasive 

s c h m e r z t h e r a p e u - 

tische Verfahren. 

Uwe Junker, 

Trotzdem leiden 

Remscheid 

aktuellen Schätzungen 

zufolge jeden Tag etwa 

220 000 Menschen in Deutschland unnötigerweise 

an Tumorschmerzen [18, 22], 

gleichbedeutend mit mehr als 80 Millionen 

Tumorschmerz-Patiententagen pro Jahr. 

Eine erfolgreiche analgetische Therapie allein 

bringt in Bezug auf die Lebensqualität 

*Literatur bei den Autoren bzw. im ungekürzten 

Originalbeitrag Gynäkologe 2007; 40:168–177 

12 

keinen hinreichenden Gewinn für die Patienten, 

wenn dadurch andere Symptome induziert 

oder verstärkt werden. Nur durch eine 

exzellente Schmerztherapie kombiniert mit 

guter Symptomkontrolle und einer möglichst 

ganzheitlichen Betreuung von Patienten und 

Angehörigen (eingebettet in ein umfassendes 

biopsychosoziales Behandlungskonzept) wird 

es gelingen, die Lebensqualität und Würde 

der Betroffenen bis zuletzt zu erhalten. 

Schmerztypen und ihre Ursachen 

Die Differenzierung der verschiedenen Facetten 

von Tumorschmerzen ist wichtig, da sie 

die Therapie entscheidend beeinflusst. Der 

vom Patienten beschriebene Schmerzcharakter 

ist ein wesentliches Kriterium, um nozizeptive 

und/oder neuropathische Schmerzanteile 

zu erkennen. 

Dumpfe, reißende, kolik- oder krampfartige 

Schmerzen, die in der Tiefe empfunden 

werden und schlecht lokalisierbar sind, 

werden zumeist durch Erregung viszeraler 

Nozizeptoren in Brust-, Bauch- und Peritonealraum 

verursacht. Sie können mit vegetativen 

und gastrointestinalen Symptomen einhergehen. 

Diese sog. Nozizeptorschmerzen 

im Bereich von Haut, Bindegewebe, Periost, 

Skelettmuskulatur, Sehnen, inneren Organen 

oder z. B. der parietalen Pleura sind meist gut 

lokalisierbar und häufig belastungsabhängig. 

Brennende, elektrisierende, durch Kälte- 

und/oder durch Berührungsreize auslösbare 

Schmerzen, häufig mit einschießenden 

Schmerzattacken kombiniert, sind Hinweise 

auf sog. neuropathische Schmerzen, die im 

Rahmen einer Schädigung des peripheren 

oder zentralen Nervensystems auftreten 

können. In diesem Zusammenhang sollte auf 

eine neurologische Minus- oder Plussymptomatik 

geachtet werden, z. B. Paresen, Hypästhesien, 

Dysästhesien oder eine Allodynie 

[9, 11]. Bei etwa einem Drittel der Patienten 

findet sich das kombinierte Auftreten beider 

Schmerztypen, welches heute durchweg als 

Mixed Pain bezeichnet wird [23]. Bei einer 

solchen Symptomatik wird die Schmerztherapie 

nur dann erfolgreich sein, wenn sie von 

vornherein beide Komponenten gleichberechtigt 

berücksichtigt. Meist gelingt eine Differenzierung 

bereits aufgrund der Schmerzanamnese 

und der klinischen Untersuchung. 

Zum einfachen Screening auf neuropathische 

Schmerzkomponenten steht neuerdings neben 

simplen Bedside-Tests auch ein validierter, 

kurzer und aussagekräftiger Fragebogen 

in deutscher Sprache zur Verfügung 

(painDETECT ® ), der nicht vom Untersucher, 

sondern allein durch den Patienten ausgefüllt 

werden kann [13]. 

Medikamentöse Schmerztherapie 

Im Jahr 1986 wurde von der WHO in Genf 

das WHO-Stufenschema verabschiedet mit 

dem Ziel, der damaligen dramatischen Unterversorgung 

von Tumorpatienten mit potenten 

Analgetika gezielt entgegenzuwirken (Abb. 1) 

[37]. Auf Stufe I finden sich alle Nichtopioid- 

Analgetika wie z. B. traditionelle nicht steroidale 

Antirheumatika (NSAR), Zyklooxygenase-2-Hemmer 

(Coxibe) oder Pyrazolonderivate 

(z. B. Metamizol). Für alle Substanzen 

der Stufe I gelten Maximaldosierungen, die 

zur Vermeidung von organtoxischen Nebenwirkungen 

streng eingehalten werden müssen. 

In der Regel reicht die analgetische 

Wirkung der Nichtopioid-Analgetika bei Tumorpatienten 

allein nicht aus, sodass mit 

schwachen bzw. mittelstarken Opioiden der 

nächsten Stufe oder starken Opioiden der 

Stufe III kombiniert werden muss. 

Ausgewählte Nichtopioid- 

analgetika 

Metamizol 

Metamizol ist das stärkste Analgetikum aus 

der Gruppe der nicht sauren antipyretischen 

Analgetika, zu denen auch Azetylsalizylsäure 

und Paracetamol gehören. Aufgrund seiner 

ausgezeichneten spasmolytischen Komponente 

eignet sich Metamizol insbesondere für 

die Behandlung krampfartiger Viszeralschmerzen. 

Nach oraler Verabreichung wird 

die Substanz gut resorbiert und erreicht nach 

etwa einer Stunde maximale Plasmaspiegel. 

Die Wirkung hält etwa vier Stunden an. Ganz 

anders als sein Ruf gehört Metamizol zu den 

sichersten und am besten verträglichen 

Schmerzmitteln. Zwar führt es häufiger als 

andere Analgetika zu einer Agranulozytose; 


doch insgesamt tritt diese Komplikation nur 

sehr selten auf und endet nur in wenigen Fällen 

tödlich. 

Berechnet man aus allen schweren Nebenwirkungen 

die sogenannte globale Zusatzmortalität, 

schneiden Metamizol mit 0,08 

und Paracetamol mit 0,05 günstiger ab als 

z. B. ASS mit 1,57 und Diclofenac mit 1,43 

Todesfällen pro einer Million Behandelter bei 

einer Behandlungsdauer von einer Woche. 

Traditionelle nicht steroidale Antirheumatika 

und Cox-2-Inhibitoren 

Zyklooxygenasen sind Isoenzyme, die die 

Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine 

und Thromboxane katalysieren. Im 

Rahmen der Cox-1-Aktivität werden Substanzen 

mit physiologischen Funktionen für die 

Magen-Darm-Schleimhautprotektion, Thrombozytenfunktion, 

Nierendurchblutung und 

Elektrolytregulation produziert. Die Cox-2-Aktivität 

katalysiert Prostaglandine, die Schmerzen 

und Entzündungen vermitteln. Während 

Cox-2 nur bei Stress, Schmerz und Entzündung 

innerhalb weniger Stunden gebildet 

wird, wird Cox-1 fast überall im Organismus 

exprimiert. 

Kardiovaskuläre Risiken 

Nach heutigem Kenntnisstand haben sich die 

in Cox-2-Hemmer (Coxibe, z. B. Celecoxib, 

Etoricoxib) gesetzten Hoffnungen hinsichtlich 

einer dramatischen Reduktion der durch traditionelle 

nicht steroidale Antirheumatika 

(NSAR, z. B. Diclofenac) bedingten unerwünschten 

Wirkungen nur bedingt erfüllt. Seit 

der Marktrücknahme von Vioxx ® (Wirkstoff: 

der selektive Cox-2-Hemmer Rofecoxib) aufgrund 

der erhöhten Rate von kardiovaskulären 

thrombotischen Ereignissen vor etwas 

mehr als zwei Jahren sind aber die meisten 

Experten heute der Überzeugung, dass auch 

viele der nicht selektiven NSAR mit einem 

erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehen 

[27]. Nach den Ergebnissen einer kürzlich 

publizierten Metaanalyse gehört z. B. 

Diclofenac zu den eher risikobehafteten 

Substanzen: Die Einnahme erhöht das kardiovaskuläre 

Risiko um 44% (und die Einnahme 

von Ibuprofen verändert es immerhin 

noch um plus 7%). Die Einnahme von 

Naproxen wurde demgegenüber mit minus 

2% und die von Celecoxib mit minus 4% neutral 

bewertet [19]. 

Eine aktuelle Lancet-Publikation (ME- 

DAL-Studie) zeigt, das Etoricoxib und Diclofenac 

vom kardiovaskulären Sicherheitsprofil 

her gleichwertig sind [5]. Weiterhin muss also 

gelten, dass sich der unkritische Einsatz sowohl 

von NSAR als auch von Coxiben bei 


Nichtopioidanalgetikum 

± Adjuvanz 

Stufe I 

Abb. 1: WHO-Stufenschema. 

kardiovaskulären Risikopatienten und Patienten 

mit eingeschränkter Nierenfunktion 

verbietet. Indikationen für diese Substanzen 

ergeben sich in der Tumorschmerztherapie 

immer dann, wenn eine antiphlogistische 

Komponente benötigt wird, also z. B. bei metastatisch 

induzierten Knochen- und Weichteilschmerzen. 

Daher sind sie wertvolle und 

häufig unverzichtbare Substanzen. 

Flupirtin 

Dieses Analgetikum ist ähnlich potent wie 

schwache Opioide. Es verhindert vermutlich 

den NMDA-vermittelten überschießenden 

Kalziumeinstrom in die Zelle über eine Membranstabilisierung 

durch Eröffnung von Kaliumkanälen. 

Seine guten muskelrelaxierenden 

Eigenschaften sind auf zusätzliche GABAagonistische 

Wirkungen zurückzuführen. 

Flupirtin wird schnell und fast vollständig 

resorbiert (oral 90%, rektal 70%). Die 

Einzeldosen liegen zwischen 100–200 mg, 

die Gesamttagesdosis wird mit 600–900 

mg angegeben. Indiziert ist die Substanz 

in der Tumorschmerztherapie z. B. bei allen 

Schmerzphänomenen, bei denen Muskelverspannungen 

eine wesentliche Rolle spielen 

[14, 38]. 

Ausgewählte Opioidanalgetika 

Der optimale Applikationsweg, auch in der 

palliativen Situation, ist der orale. Idealerweise 

werden zwei Applikationsformen von Opioiden 

benötigt: eine mit normaler Freisetzung 

zur Dosisfindung und eine Form mit modifizierter 

Freisetzung zur Erhaltungstherapie. 

Die einfachste Methode der Dosistitration ist 

die Gabe einer Morphindosis mit normaler 

Freisetzung alle vier Stunden und zusätzlich 

die gleiche Dosis bei Durchbruchschmerzen. 

Diese Zusatzmedikation kann so oft wie benötigt 

verabreicht werden (bis zu stündlich). 

+ schwaches Opioid 


± Adjuvanz 

Stufe II 

+ invasive/nicht invasive Therapieoptionen 


+ starkes Opioid 


± Adjuvanz 

Stufe III 

Opioide der WHO-Stufe II 

Die Bedeutung der schwachen (Tramadol) 

bzw. mittelstarken (Tilidin/Naloxon) Opioide 

der WHO-Stufe II nimmt im Indikationsbereich 

Tumorschmerz gegenwärtig ab. Neuere 

Untersuchungen und daraus resultierende 

Empfehlungen stellen das starre Festhalten 

am Stufenschema von 1986 im Allgemeinen 

und den Nutzen der WHO-II-Opioidanalgetika 

im Speziellen infrage [6, 8]. Die aktuellen 

Empfehlungen der internationalen Gesellschaft 

zum Studium des Schmerzes (IASP) 

gehen sogar dahin, auch beim opioidnaiven 

Tumorpatienten bereits initial mit der Einstellung 

auf starke Opioide in niedriger Dosis zu 

beginnen und dann bei Bedarf die Dosis der 

ausgewählten Substanz schrittweise zu steigern 

[6]. In der fixen Kombination mit Naloxon 

untersteht Tilidin ebenso wie die Substanz 

Tramadol nicht der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. 

Das macht beide 

Substanzen vor allem für die ambulante Versorgung 

von Tumorschmerzpatienten in 

Deutschland weiterhin interessant. 

Tilidin/Naloxon und Tramadol 

Tilidin/Naloxon zeichnet sich gegenüber Tramadol 

nicht nur durch seine höhere analgetische 

Potenz aus, sondern auch dadurch, 

dass bei Niereninsuffizienz keine Kumulation 

auftritt. Außerdem wirkt die Substanz weniger 

obstipierend als Tramadol, was sich wahrscheinlich 

auf eine periphere-prähepatische 

Wirkung des Opioidantagonisten Naloxon auf 

Opioidrezeptoren im Darm aufgrund des 

First-Pass-Effekts zurückführen lässt. Bei 

manifester Leberinsuffizienz ist Tilidin/Naloxon 

kontraindiziert, da die Aktivierung des 

Pro-Drugs Tilidin zum analgetisch wirksamen 

Nortilidin einer intakten hepatischen Metabolisierung 

bedarf. Tramadol ist kein reiner 

µ-Rezeptoragonist und infolge serotonerger 

13 

Bildarchiv Freynhagen


Begleiteffekte treten deutlich häufiger Übelkeit 

und Erbrechen auf [24]. Bei Patienten mit 

Leberzirrhose ist die Metabolisierung von Tramadol 

eingeschränkt, sodass sich die Eliminationshalbwertszeiten 

von Tramadol und 

des aktiven Metaboliten M1 etwa verdoppeln. 

Auch bei Niereninsuffizienz kann sich die Eliminationshalbwertszeit 

verlängern. Tramadol 

ist in Deutschland zusätzlich als fixe Kombination 

mit Paracetamol erhältlich. 

Opioide der WHO-Stufe III 

Statt bei starkem Schmerz grundsätzlich eine 

Opioidtherapie mit Standardmorphin zu beginnen, 

sollten heute individuelle Faktoren 

wie Schmerzcharakter und -rhythmus sowie 

die begleitenden Komorbiditäten der einzelnen 

Patienten in den Mittelpunkt gerückt werden, 

bevor man sich für das eine oder andere 

Opioidanalgetikum entscheidet. In Tabelle 1 

14 

Tabelle 1: Dosierungen von Nichtopioid- und Opioidanalgetika 

sind Dosierungen ausgewählter Analgetika , 

in Tabelle 2 Beispiele möglicher Differen- 

zialindikationen von Opioiden gegeben. 

Morphin galt lange als Goldstandard in 

der Therapie mit starken Opioiden der WHO- 

Stufe III. Inzwischen sind jedoch moderne 

Retardopioide mit deutlich besserer Galenik 

verfügbar. Sie sind analgetisch potenter, wirken 

weniger obstipierend und ihre Metaboliten 

kumulieren weniger oder gar nicht. In 

letzter Zeit mehren sich zudem die Hinweise 

auf eine immunsuppressive Wirkung von Morphin 

[17, 30, 36]. Morphin ist in zahlreichen 

retardierten Zubereitungen einsetzbar. Für 

Durchbruchschmerzen stehen sowohl schnell 

freisetzende Morphinsulfattabletten, als auch 

Morphinlösungen zur Verfügung. Bei der intravenösen 

Verabreichung gilt es, die relativ 

lange Transferzeit der Substanz in das ZNS 

zu beachten, da es dadurch zu einem ver- 

Wirkstoff Einzel-/Tagesdosis (mg) Wirkdauer (h) 

WHO-Stufe I Paracetamol 500–1000/6000 4–6 

Ibuprofen 200–800/2400 8 

Celecoxib 100–200/200–400 12 

Etoricoxib 60,90,120/120 24 

Parecoxib 40/80 12 

Metamizol 500–1000/6000 6 

Flupirtin 100/600 8–12 

WHO-Stufe II/III Tilidin/Naloxon retard 50–200/600 8–12 

Opioide oral Tramadol retard 50–300/600 8–12 

Morphin retard 10–500/individuell 8–12 (–24) 

Oxycodon retard 5, 10, 20 ,40, 80/individuell 8–12 

Oxycodon/Naloxon ret. 10, 20/derzeit 40 mg 8–12 

Hydromorphon retard 4, 8, 16, 24/individuell 8–12 

Hydromorphon retard 8, 16, 32, 64/individuell 12 

(osmotisches System) 

Buprenorphin s.l. 0,2–1,2/individuell 24 

L-Methadon 5–100/individuell 6–8–12 (variabel!) 

WHO-Stufe III Fentanyl-TTS Ab 0,3 (12,5 µg/h) individuell 72 

Opioide transdermal Buprenorphin-TTS Ab 0,84 (35 µg/h) individuell 96 

(TTS = Transdermales 

Pflastersystem) 

Tabelle 2: Beispiele einer differenzierten Opioidauswahl 

Symptom/Erkrankung Opioid 

Obstipation Fentanyl-TTS, Buprenorphin-TTS, Oxycodon/Naloxon 

Übelkeit, Erbrechen Fentanyl-TTS, Methadon 

Dysphagie 

(sondengängig) 

TTS, Morphingranulate (sondengängig), Hydromorphon 

Juckreiz „Trial and Error“ nach analgetischer Wirksamkeit 

Verwirrtheit, Schwindel Dosisreduktion, Oxycodon ± Naloxon, Tilidin/Naloxon 

Histaminliberation, Analgetikaasthma Dosisreduktion, Methadon 

Polymedikation Hochdosisbereich Hydromorphon, Fentanyl-TTS, Buprenorphin-TTS 

Niereninsuffizienz Tilidin/Naloxon, Buprenorphin, Hydromorphon 

Leberfunktionsstörung Fentanyl-TTS, Hydromorphon 

zögerten Auftreten potenziell gefährlicher 

Nebenwirkungen kommen kann [29]. 

Oxycodon ist doppelt so stark wirksam 

wie Morphin. Aufgrund einer biphasischen 

Resorptionsgalenik kommt es zu einem raschen 

Wirkeintritt bei zugleich langer Wirkdauer 

von bis zu zwölf Stunden. Neuere Arbeiten 

legen nahe, dass Oxycodon anderen 

Opioiden bei viszeralen und neuropathischen 

Schmerzen überlegen zu sein scheint. Bei 

beiden Schmerzarten kommt es zu einer 

Hochregulation von κ-Opioidrezeptoren, zu 

denen Oxycodon eine hohe Affinität besitzt 

[25]. Oxycodon ist in zahlreichen Wirkstärken 

verfügbar, neuerdings auch in der Kombination 

mit dem Opioidantagonisten Naloxon, der 

peripher-prähepatisch an Opioidrezeptoren 

im Darm wirkt. Erste Studienergebnisse zeigen 

unter dem Kombinationspräparat eine 

signifikant geringere Obstipationstendenz bei 

gleicher analgetischer Wirkung [20]. 

Hydromorphon 

Ähnlich wie Oxycodon zeichnet sich Hydromorphon 

durch eine hohe orale Bioverfügbarkeit 

aus (etwa 60%). Es ist etwa achtmal 

so stark wirksam wie Morphin. Hydromorphon 

hat bei multimorbiden Patienten unter 

Polymedikation entscheidende Vorteile, die 

auch im Hochdosisbereich erhalten bleiben: 

Die Metabolisierung erfolgt weitestgehend 

unabhängig vom Cytochrom-P450-Enzymsystem, 

dem Hauptkatalysator des Arzneistoffwechsels. 

Darüber hinaus trägt auch die sehr 

geringe Plasmaeiweißbindung dazu bei, 

Kumulation und Interaktion mit anderen Medikamenten 

zu vermeiden. Aktuelle Arbeiten 

deuten darauf hin, dass diese Vorteile insbesondere 

bei alten, multimorbiden Patienten 

zum Tragen kommen [16]. 

Hydromorphon ist in verschiedenen Wirkstärken 

verfügbar, sowohl als zweimal täglich 

zu applizierende Retardkapsel als neuerdings 

auch als Langzeit-Retardtablette, die den Wirkstoff 

mittels eines neuen osmotischen Systems 

gleichmäßig über 24 Stunden freisetzt. Vorteile 

der zweimal zu applizierenden Retardkapsel 

sind einerseits, dass man die erforderliche 

Dosis dem individuellen Bedarf des Patienten 

im Tagesverlauf besser anpassen und andererseits 

die Kapsel bei schluckunfähigen Patienten 

aufbrechen und die darin erhaltenen 

Pellets ohne Verlust von Wirkung und Retardierung 

über eine Sonde verabreichen kann. 

Die neue 24-Stunden-Galenik hingegen bietet 

Patienten größtmögliche Unabhängigkeit. Für 

Durchbruchschmerzen steht schnell freisetzendes 

Hydromorphon in zwei verschiedenen 

Wirkstärken zur Verfügung. 


Transdermale Systeme 

In Pflasterform befinden sich in Deutschland 

derzeit zwei verschiedene Opioide auf dem 

Markt. Fentanyl ist etwa 80- bis 100-fach stärker 

analgetisch wirksam als Morphin, 

Buprenorphin (partieller Opioidantagonist) 

etwa 30- bis 50-fach. Mittels moderner Matrixsysteme 

werden beide Wirkstoffe gleichmäßig 

über einen langen Zeitraum freigesetzt, 

Fentanyl über 72, Buprenorphin über 

96 Stunden. Stabile Plasmaspiegel werden 

mit Buprenorphin nach etwa zwölf, mit Fentanyl 

nach etwa 24 Stunden erreicht. Beide 

Systeme führen in etwas geringerem Ausmaß 

zu Obstipation als die starken oralen Opioide. 

Im Gegensatz zu Fentanyl kumuliert 

Buprenorphin nicht bei Niereninsuffizienz 

und bindet nicht an Serumalbumin, sondern 

ganz überwiegend an α- oder β-Globuline, 

wodurch das Arzneimittelinteraktionsrisiko 

reduziert wird [31]. Als wirkstoffgleiche Medikation 

für Durchbruchschmerzen stehen 

transmukosales Fentanyl als Lutschtablette 

bzw. Buprenorphin als Sublingualtablette zur 

Verfügung. Beide Pflastersysteme stellen 

eine wertvolle Bereicherung des therapeutischen 

Arsenals bei Tumorschmerzen dar. 

Sie sind vor allem bei Schluck- und/oder Passagestörungen 

indiziert. Bedingt durch ihre 

träge Kinetik sind sie allerdings weniger geeignet 

für die Therapie von instabilen Schmerzen 

mit häufigen Durchbruchschmerzen. 

Levomethadon 

Levomethadon ist als Reservesubstanz bei 

therapieresistenten Opioidnebenwirkungen 

Tabelle 3: Koanalgetika (Auswahl) 


wie z. B. Juckreiz, Morphinasthma, opioidbedingter 

Hyperalgesie oder ansonsten nicht zu 

beherrschenden neuropathischen Schmerzsyndromen 

einzustufen. Methadon ist eine 

effektive Alternative, allerdings kann die Anwendung 

komplizierter sein als die anderer 

Opioide. Die Besonderheiten der Substanz 

lässt Levomethadon für die Hand des 

schmerztherapeutisch Unerfahrenen eher 

ungeeignet erscheinen. Die stark variable 

Eliminationshalbwertszeit – zwischen 4 und 

über 100 Stunden – überdauert die zwischen 

sechs und zwölf Stunden variierende analgetische 

Wirksamkeit deutlich. Die interindividuell 

stark unterschiedlichen Plasmaspiegel 

aktiver Metaboliten bergen das Risiko einer 

Kumulation, so dass nach drei bis sieben Tagen 

eine Dosisreduktion um 20–30% versucht 

werden sollte. Eine retardierte Zubereitung 

von Levomethadon gibt es nicht [24]. 

Individuelle Dosierung und 

Durchbruchschmerzen 

In der Regel haben Tumorschmerzpatienten 

zwischen 10.00 und 22.00 Uhr ihren höchsten 

Analgetikabedarf. Dennoch hat jeder Patient 

seinen eigenen Schmerzrhythmus der in 

der Einstellungsphase gut dokumentiert werden 

sollte, um dann möglichst an diesen angepasst 

zu therapieren. Darüber hinaus haben 

viele Krebspatienten trotz guter Therapieeinstellung 

vorübergehende Schmerzspitzen 

(Durchbruchschmerzen), zum Beispiel 

ausgelöst durch Bewegung oder Husten. Sie 

treten in diesem Patientenkollektiv mit einer 

geschätzten Prävalenz von über 60% auf. 

Wirkstoffklasse Indikation Wirkung Dosierung/Hinweise 

Kortikosteroide Hirndruck, Inappetenz Antiödematös, Dosierung abhängig 

antiphlogistisch, von Indikation 

roborierend, appetit- Orale oder parenteral 

steigernd, stimmungs- z. B.: Dexamethason 

aufhellend 2–40 mg/Tag 

Antidepressiva Neuropathische Schmerzdistanzierend, Amitriptylin: 10–150 mg/Tag 

Schmerzen, Schmerz- Verstärkung der körper- Venlafaxin: 37,5–225 mg/Tag 

distanzierung eigenen Schmerzhem- Duloxetin: 30–60 mg/Tag 

mung, stimmungsauf- Mirtazapin: 15–45 mg/Tag 

hellend, sedierend/ 

antriebsteigernd 

Antikonvulsiva Neuropathische Verbesserung des Schlafs, Langsame Dosistitration, da 

Schmerzen anxiolytisch oft sedierende Nebenwirkung 

Gabapentin ab 300 mg/Tag 

[bis 3600 mg/Tag] 

Pregabalin ab 75 mg/Tag 

[bis 600 mg/Tag] 

Bisphosphonate Knochenmetastasen Orale und parenterale 

Tumorosteopathie Therapie möglich 

Hyperkalzämie z. B. Alendronsäure: 70 mg 

einmal wöchentlich 


Durchbruchschmerzen können mit etwa 

einem Sechstel der Opioidtagesdosis in 

schnell freisetzender Form behandelt werden, 

wobei aber auch mit einem starken 

Nichtopioid (wie z. B. Metamizol) kombiniert 

werden kann. Das hierzu verwendete Opioid 

muss nicht wirkstoffgleich mit dem Retardpräparat 

sein, dies gilt nach klinischen Erfahrungen 

auch für den Partialagonisten 

Buprenorphin, der im Regelfall problemlos 

mit z. B. schnell freisetzendem Morphin kombinierbar 

ist. Wenn die Schmerzen immer 

wieder auftreten, bevor die nächste Dosis 

fällig ist, muss die Dauermedikation angepasst 

werden. 

Dabei sollte eine Dosiserhöhung und 

nicht die Verkürzung der pharmakologisch 

sinnvollen Applikationsintervalle angestrebt 

werden. 

Koanalgetika 

Koanalgetika sind keine Schmerzmittel im 

engeren Sinne. Sie wirken jedoch über verschiedene 

Mechanismen, die die Schmerzleitung 

und Verarbeitung beeinflussen und führen 

damit zu einer zusätzlichen Schmerzlinderung. 

Durch ihren gezielten Einsatz kann 

eine additive analgetische Wirkung erreicht 

und ggf. eine verbesserte Analgesie bzw. eine 

Dosisreduktion der bislang eingesetzten 

Analgetika (und eine Abnahme dosisabhängiger 

Nebenwirkungen) ermöglicht werden. 

Eine Auswahl der wichtigsten Wirkstoffklassen 

zeigt Tabelle 3. Es muss aber darauf 

hingewiesen werden, dass zahlreiche 

der aufgeführten Substanzen für diesen 

Zweck nicht explizit zugelassen sind. Bei 

neuropathischen Schmerzen zeichnen sich 

die modernen Antikonvulsiva Gabapentin 

und Pregabalin gegenüber Carbamazepin 

und den trizyklischen Antidepressiva durch 

ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aus. 

Beide werden nicht hepatisch metabolisiert 

und unverändert renal ausgeschieden (cave: 

Niereninsuffizienz, dann Dosis reduzieren), 

was das Risiko von Arzneimittelinteraktionen 

minimiert. Pregabalin hat im Vergleich zu Gabapentin 

die Vorteile eines signifikant schnelleren 

Wirkungseintritts, einer spürbaren anxiolytischen 

Wirkung und einer Vertiefung der 

erholsamen Schlafphasen [4, 10, 12, 26, 28]. 

Aufgrund der deutlich besseren Verträglichkeit 

im Vergleich zu den alten trizyklischen 

Antidepressiva sind heute die modernen dual 

wirksamen Substanzen zu bevorzugen. 

Medikamentöse Symptom- 

therapie mit Adjuvanzien 

Neben Schmerzen sind u. a. therapieresistente 

Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Atemnot, 

15

Bildarchiv Freynhagen 


Angst, Depression, Appetitlosigkeit, Dehydratation, 

Gewichtsverlust, Juckreiz oder unwillkürlicher 

Speichelfluss häufige und die Lebensqualität 

extrem einschränkende Symptome 

bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen. 

Diese werden vielfach unterschätzt, 

ihre Behandlung wird vernachlässigt oder nur 

unstrukturiert durchgeführt. Durch ein differenziertes 

Therapiekonzept lässt sich bei den 

meisten Patienten auch bei diesen Symptomen 

eine zufriedenstellende Symptomkontrolle 

erzielen. Zum Einsatz kommen 

meist sog. Adjuvanzien. Sie richten sich gegen 

Symptome des Tumors bzw. der Grunderkrankung 

oder auch gegen Nebenwirkungen 

der Therapie. So ist z. B. im Rahmen 

einer Opioidtherapie initial in einer Häufigkeit 

von 20–30% mit dem Auftreten von Übelkeit 

und Erbrechen zu rechnen. Gegen die rein 

opioidbedingte Übelkeit entwickelt sich nach 

etwa zehn Tagen eine Toleranz. Während dieser 

Zeit ist eine entsprechende antiemetische 

Prophylaxe für die Lebensqualität sehr wichtig. 

Übelkeit und Erbrechen beim Tumorpatienten 

können abgesehen von der Behandlung 

mit Opioiden vielfältige andere Ursachen 

haben. Eine Auswahl an therapeutischen Optionen 

zeigt Tabelle 4. Auch wenn sich die 

verschiedenen Opioide in ihrer obstipierenden 

Wirkung tendenziell unterscheiden (umfangreiche 

Erfahrungen mit der neuen Kombination 

Oxycodon/Naloxon stehen noch aus), 

stellt Obstipation die hartnäckigste Nebenwirkung 

von Opioiden dar, gegen die sich auch 

keine Toleranz entwickelt. Eine adjuvante Behandlung 

mit Laxanzien muss also in aller 

Regel kontinuierlich erfolgen [4, 26]. Dabei 

kann z. B. nach dem in Abb. 2 gezeigten Stufenschema 

vorgegangen werden. 

Die Angst vor dem Sterben oder nur die 

Angst davor, im Sterben allein gelassen zu 

werden, ist ein häufiger Trigger auftretender 

Abb. 2 Stufenschema der Laxanzientherapie. 

16 

1 

2 

3 

Macrogol 

4 

Symptome, die immer zwingend berücksichtigt 

werden muss. Hier sind meist nicht 

nur Medikamente, sondern darüber hinaus 

persönliche Zuwendung und empathische 

Begleitung wesentliche Voraussetzungen für 

den Therapieerfolg. 

Invasive Tumorschmerztherapie 

Jede Behandlung sollte gleichzeitig so effektiv 

und so wenig invasiv wie möglich sein. 

Invasive Behandlungsverfahren sind, schöpft 

man die zur Verfügung stehenden konservativen 

Verfahren rational aus, nur bei sehr wenigen 

Tumorschmerzpatienten indiziert. 

In der Finalphase eines Tumorleidens 

ist die Resorption oral oder transdermal zugeführter 

Pharmaka oft nicht mehr gewährleistet. 

8 

Manuelle Ausräumung 

7 

Rizinusöl 

6 

Senna & Paraffin & Amidotrizoesäure 

5 

Macrogol & Senna & Paraffin 

& Suppositorien & Einlauf 

Macrogol & Senna & Paraffin 

Macrogol & Senna 

Macrogol & Natriumpicosulfat 

PHN 

postherpetische Neuralgie 

Nach: Klaschik E et al., Support Care Cancer 2003;11:679–685 

Tabelle 4: Antiemetika (Auswahl) 

Substanzgruppe Substanz Dosis Wirkdauer Wirkort Hinweis 

(Beispiel) (mg) (h) 

Antihistaminika Dimenhydrinat 100–200 8 B, C Aufhebung der 

prokinetischen Wir- 

kung von Metoclo- 

pramid und Neuro- 

leptika 

Neuroleptika Butyrophenon 0,3–0,5–1 8–12 C Zentralnervöse 

Nebenwirkungen 

Anticholinergika Scopolamin-TTS 1,5 72–96 B Verstärkte Obsti- 

(1 Pflaster) pationsneigung 

Prokinetika Metoclopramid 10 4–5 G, C Extrapyramidale NW 

5-HT3-Antagonist Ondansetron 4–8 4–8 B Bei chemotherapie- 

induzierter Übelkeit, 

verstärkter Obstipa- 

tionsneigung 

Glukokortikoide Dexamethason 4–8 6–24 B Ulkusprophylaxe 

Cannabinoide Tetrahydro- Individuell 8–12 ZNS BTM-pflichtig 

cannabinol 

B Brechzentrum, C Chemorezeptortriggerzone, G Gastrointestinaltrakt; TTS Transdermales Therapiesystem 

Dann sollte die Applikationsform entsprechend 

geändert werden. Dabei sind 

die Äquivalenzdosierungen verschiedener 

Applikationsformen zu beachten (Tab. 5). 

Mittlerweile werden neben der subkutanen 

Medikamentengabe häufig tragbare batteriegetriebene 

Spritzenpumpen eingesetzt, 

um Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung, 

die eine orale Medikation nicht 

mehr zu sich nehmen können, mit einer 

kontinuierlichen Infusion (z. B. als patientenkontrollierte 

Analgesie, PCA) zu versorgen. 

Auch die epidurale oder intrathekale Applikation 

von Opioidanalgetika in Kombination 

mit Lokalanästhetika oder Clonidin kann im 

Einzelfall erwogen werden. Klassische Indikationen 

bestehen in der Therapie viszeraler 

Abdominalschmerzen und neuropathischer 

Schmerzen. 

Invasive Verfahren können eingesetzt 

werden bei speziellen Tumorentitäten wie 

z. B. die Neurolyse des Plexus coeliacus als 

Ultima ratio beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom 

oder bei ausgeprägter abdomineller 

Metastasierung eines Ovarialkarzinoms. 

Weitere Optionen sind u. a. Sympathikusblockaden 

bei therapierefraktären neuropathischen 

Schmerzen, z. B. durch Infiltration 

von Nervenplexus oder -wurzeln (u. a. bei 

Mammakarzinomen mit Infiltration des Plexus 

brachialis) oder durch Einbruch von Tumoren 

oder Filiae in den Spinalkanal. Auch Begleit- 

erkrankungen wie z. B. eine ausgeprägte 

Lymphabflussstörung mit sympathisch unterhaltenem 

Schmerz oder eine Zosterneuralgie 

können den Einsatz invasiver Verfahren 


Mod. nach [4]

in seltenen Fällen erforderlich machen. Sie 

sollten aber ausschließlich von dafür speziell 

ausgebildeten und erfahrenen Therapeuten 

durchgeführt werden. 

Fazit für die Praxis 

Eine differenzierte, am Schmerztyp und den 

Komorbiditäten orientierte Schmerztherapie 

und Symptomkontrolle kann sehr effektiv sein 

und die Lebensqualität von Tumorpatienten 

deutlich verbessern [3, 21]. Die Wünsche der 

Patienten und ihr Gewinn an Lebensqualität 

haben dabei höchste Priorität. Dies wird 

umso besser gelingen, wenn die Therapie in 

ein ganzheitliches Behandlungskonzept integriert 

ist, das auch die psychosozialen und 

spirituellen Bedürfnisse der einzelnen Patienten 

intensiv berücksichtigt. Hierzu gehört 


Tabelle 5: Applikationswege und Äquivalenzdosierungen von Morphin 

Applikationsform Morphin 

Oral 30 mg 

Subkutan 15 mg = 50% der oralen Dosis 

Intravenös 10 mg = 30% der oralen Dosis 

Epidural 1–3 mg = 10–30% der intravenösen Dosis 

Intrathekal 0,1–0,3 mg = 10% der epiduralen Dosis 

die enge Zusammenarbeit mit Pflege, Seelsorgern, 

Sozialarbeitern, Psychologen und 

Physio-/Ergotherapeuten – im Sinne einer 

Palliative Care. Eine offene, einfühlsame und 

ehrliche Kommunikation mit den Patienten 

und ihren Angehörigen, die Erstellung eines 

individuellen Therapieplans sowie die regel- 

Die neue spezialisierte ambulante 

Palliativversorgung 

Hoffnung auf eine flächendeckende Versorgung von unheilbar Kranken 

am Lebensende gibt das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), 

kommentiert Dr. med. Thomas Nolte, DGS-Vizepräsident Wiesbaden. 

Bei aller Kritik am GKV-WSG sind die 

Neuregelungen zur Verbesserung der 

Versorgung unheilbar Kranker am Lebensende, 

die ab 1. April 2007 Gültigkeit haben, ein 

Durchbruch und Paradigmenwechsel. In konsequenter 

und entschlossener Haltung hat 

die Gesundheitspolitik den Krankenkassen 

und Leistungserbringern den Auftrag erteilt, 

die seit Jahren beklagten und von der Hospizund 

Palliativbewegung immer wieder vorgetragenen 

Defizite durch neu zu schaffende 

Versorgungsstrukturen zu minimieren und 

eine würdevolle und qualifizierte Behandlung 

von Sterbenden zur Regel zu machen. Hierfür 

gebührt unserer Gesundheitsministerin Respekt 

und Anerkennung! 

Risiken vorprogrammiert 

Sicher haben auch die sehr positiven Erfahrungen 

aus den integrierten Versorgungsprojekten 

einer koordinierten interdisziplinären 

und multiprofessionellen Hospiz- und Palliativversorgung 

zu dieser Entwicklung beigetragen. 

Diese sind in die neu geschaffenen 

§ 37b und §132d eingeflossen. Allerdings 

sind hier nur die Rahmenbedingungen festgehalten, 

eine definitive Ausgestaltung der 

Ausführungsbestimmungen ist bis September 

2007 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss 

zu erwarten. 

Und hier lauern die ersten Gefahren! 

In allen angesprochenen Bereichen ist eine 

hektische Betriebsamkeit ausgebrochen, um 

für die neue Situation gerüstet zu sein! Die 

Fachverbände stricken an ihren Vorstellungen 

zur Ausgestaltung, die Krankenkassen haben 

wieder andere Vorstellungen, die Interessen 

anderer scheinen gänzlich unberücksichtigt. 

Ein besonderes Anliegen des Gesetzgebers 

ist die Berücksichtigung gewachsener 

Versorgungsstrukturen, die in den letzten 

Jahren maßgeblich durch ihr Engagement 

und ihren Idealismus zu der positiven Entwicklung 

beigetragen haben. 

Doppelstrukturen in Hessen 

Bereits hier zeigen sich einige besorgniserregende 

Tendenzen! Nach den jahrelangen 

Bemühungen aus dem Ehrenamt der Hospizbewegung 

heraus und dem ideellen Engagement 

im Bereich der Pflege und Ärzteschaft 

droht diesen Pionieren, von der Gestaltung 

der zukünftigen Versorgungsstrukturen ausgeschlossen 

zu werden. Zurzeit werden an 

sechs Standorten in Hessen Doppelstrukturen 

zu den gewachsenen Hospiz- und Pallia- 


mäßige Untersuchung vor und während der 

Behandlung tragen zur Zufriedenheit beider 

Seiten bei. 

Rainer Freynhagen, Andrea Schmitz, Peter 

Busche, Düsseldorf 

Uwe Junker, Remscheid 

Thomas Nolte, 

Wiesbaden 

tivstrukturen vor Ort aufgebaut. Mit Vorverträgen 

nach § 140 SGB V haben sich die sogenannten 

großen Versorgerkassen AOK, DAK, 

BEK und IKK eine Option auf eine krankenhauskoordinierte 

ambulante Palliativversorgung 

gesichert, ohne dass diese Kliniken 

zum Teil über die notwendige fachliche Qualifikation 

noch über Erfahrungen in der ambulanten 

Versorgung verfügen. Diese sollen 

aber nach Aussage der beteiligten Krankenkassen 

nach dem 1. April 2007 als „vorbestehende“ 

Einrichtungen die vom Gesetzgeber 

geschaffene spezialisierte ambulante Palliativversorgung 

im Rahmen der integrierten 

Versorgung nach § 140 unter Umgehung 

der Regularien nach dem GKV-WSG über- 

nehmen. 

Für die beteiligten Krankenkassen geht 

es hier vorrangig um Kosteneinsparungen, 

während der Gesetzgeber ausdrücklich die 

Notwendigkeit der Bereitstellung von neuen 

Geldern eingefordert hat! Hier werden also 

jetzt bereits deutlich erkennbar in der Schutzzone 

des § 140 SGB V zwei wesentliche Forderungen 

des § 32b und 132d ausgehebelt. 

Bevor jetzt in aller Eile Fakten geschaffen 

17 

Mod. nach [4]

Kommentar 

werden, wäre es ein Gebot der Vernunft, bestehende 

Initiativen, gewachsene Strukturen 

wie auch Modellprojekte im Rahmen der integrierten 

Versorgung zu evaluieren, um die- 

se wertvollen Erfahrungen in der Ausgestaltung 

bundesweiter Strukturen zur speziellen 

ambulanten Palliativversorgung zu berücksichtigen! 

Ambulante Versorgung sektorenübergreifend 

Leider nimmt das Gesetzeswerk zu der Situation 

der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung 

keine Stellung, da sie, obwohl nicht 

existent, als gegeben vorausgesetzt wird. Dabei 

ist nur durch Überwindung der stark sektoralisierten 

Strukturen in der Regelversorgung, 

die mit zu der beklagten Fehl- und 

Unterversorgung für Schwerstkranke am Lebensende 

geführt haben, ein organischer 

Aufbau der allgemeinen wie auch spezialisierten 

ambulanten Palliativversorgung zu 

erreichen. Die Aufgabe der spezialisierten 

ambulanten Palliativteams muss deshalb 

auch in der Koordination und Stützung der 

allgemeinen (hospizlichen und palliativen) 

Versorgung bestehen. Nur so ist der zentrale 

Gedanke im GKV-WSG der verbesserten ambulanten 

Versorgung für unheilbar Kranke am 

Lebensende realisierbar. Rein interventionelle 

Konzepte spezieller Teams, die sich, 

ergänzend zur Regelversorgung außerdem 

als Krisenmanagement am Lebensende verstehen, 

ohne die strukturellen und ökonomischen 

Mängel der Regelversorgung zu 

beheben, sind eindeutig abzulehnen. 

Abgestufte Versorgung weiterhin 

Fiktion! 

Damit fehlt einmal mehr (siehe allgemeine 

und spezielle Schmerztherapie) ein Funda- 

18 

ment für eine abgestufte Versorgungsstruktur. 

Deshalb sind alle Neuerungen im Bereich der 

„spezialisierten ambulanten Palliativversorgung“ 

nur Stückwerk, wenn nicht auch im 

Bereich der „allgemeinen ambulanten Palliativversorgung“ 

angemessene Regularien gefunden 

werden. Der Hessische Hausärzteverband 

hat sich bereits von Konzepten distanziert, 

die „top down“ das Verordnungsrisiko 

und die Leistungserbringung beim Hausarzt 

belassen. 

Durch die erhöhten Anforderungen an 

die ambulante Versorgung sind hier ausreichend 

Finanzmittel zur Behebung der Unterfinanzierung 

bereitzustellen, um Hindernisse 

in Form von fehlenden Arznei-, Heil- und 

Hilfsmittelbudgets zu überwinden. Konzepte, 

die diese Defizite ausklammern, zäumen einmal 

mehr das Pferd von hinten auf und bauen 

auf insuffizienten Basisstrukturen auf. 

Alle Verträge müssen für alle zugänglich 

sein. Es dürfen keine Verträge mit Ausschließlichkeitsregelungen 

zugelassen werden: Entscheidend 

ist die fallbezogene Leistungserbringung 

unter Zugrundelegung der für alle 

verbindlichen Qualitätsanforderungen. 

Mehr Transparenz 

Transparenz und Offenheit sind obligat. Hierzu 

gehört, dass die verschiedenen Berufsgruppen 

im Palliativ-Care-Team zwar den hospizlichen 

und palliativen Inhalten verpflichtet 

sind, in ihren ethischen Entscheidungen und 

ihrer Meinungsfreiheit aber müssen sie unbelastet 

sein von wirtschaftlicher Einflussnahme 

und Abhängigkeiten. Spezialisierte ambulante 

Palliativteams mit allen beteiligten Berufsgruppen 

in einer Trägerschaft erfüllen dieses 

Kriterium nicht! Qualitätszirkel und Palliativkonferenzen 

müssen für alle Leistungserbringer 

offen sein. 

Mittelfristig müssen die 

verschiedenen Modelle auf 

ihre Stärken und Schwächen 

hin überprüft werden. 

Deshalb müssen alle bereits 

geschlossenen Verträge 

offengelegt und allen Leistungserbringern 

die Mitwirkung 

ermöglicht werden. 

Eine Monopolisierung 

der Versorgung ist unbedingt 

zu vermeiden. Verträge, die 

dezidiert Leistungserbringer 

ausschließen, sind abzulehnen. 

Die Kooperation regionaler 

Palliativteams sowie 

eine einrichtungsübergreifende 

Qualitätssicherung 

sind unverzichtbar. 

Bildarchiv Deutsches Ärzteblatt, modifiziert 

Vielfältige Versorgungsmodelle 

obligat 

Die Vielfalt der Versorgungsstrukturen ist dabei 

unbedingt zu erhalten. Deshalb stimmen 

wir der im Eckpunktepapier genannten Vielzahl 

von Szenarien zu. Nur so wird mittelfristig 

eine ansatzweise flächendeckende, dezentrale, 

hospizliche und ambulante Struktur 

auf dem Boden einer hausärztlich gesteuerten 

Versorgung unter Berücksichtigung der 

unterschiedlichen regionalen Rahmenbedingungen 

möglich sein. 

Der Ausbau einer spezialisierten ambulanten 

Palliativversorgung würde von der 

Kenntnis der aktuell anfallenden Kosten in 

der Versorgung von Patienten am Lebensende 

sehr profitieren. Die aktuelle Diskussion 

wird davon geprägt, dass die Krankenkassen 

glauben, diese neu zu schaffenden Strukturen 

seien zu teuer, während die Leistungserbringer 

das Gefühl haben, durch eine verbesserte 

Versorgung am Lebensende real 

Kosten einzusparen und dafür noch schlecht 

bezahlt zu werden. 

Bei der im Gesundheitssurvey nachgewiesenen 

Über- und Fehlversorgung von 

Patienten am Lebensende ermöglicht eine 

Umlenkung der bisherigen Ausgaben in 

ein Palliativversorgungsnetz eine optimale 

hospizliche und palliative Versorgung ohne 

Mehrkosten in Relation zu der bisher fehlgesteuerten 

Versorgungssituation. Erste Ergebnisse 

aus dem PalliativNetz Wiesbaden 

Taunus und Osthessen/Fulda belegen dies. 

Eine zusätzliche Finanzierung von spezialisierten 

ambulanten Palliative-Care-Teams 

wäre so nicht notwendig und ein weiteres 

Beispiel, wie durch Integration und Netzwerkbildung 

optimale Versorgungsstrukturen kostenneutral 

zur Regelversorgung umgesetzt 

werden können. Leider liegen nur von einer 

Krankenkasse valide Daten für die globalen 

Versorgungskosten bei unheilbar Kranken in 

den letzten drei Lebensmonaten vor. 

Tagespauschale 

Für eine langfristig verantwortungsvolle Finanzierung 

der Leistungserbringung sind 

deshalb tagesbasierte Pauschalen mit globaler 

Budgetverantwortung zu fordern. Diese 

sollten alle Leistungen in der Versorgung von 

Schwerstkranken am Lebensende umfassen. 

Dies würde eine qualitätsgesicherte Versorgung 

mit leistungsgerechter Honorierung aller 

Leistungserbringer bei voller Kostentransparenz 

und Vergleichbarkeit der Projektregionen 

ermöglichen. Außerdem bestünden 

Anreize für eine optimale Leistungserbringung 

mit 24-Stunden-Erreichbarkeit und dem 

Vermeiden von unnötigen stationären Einwei- 


sungen. Die einzelnen Projektregionen hätten 

durch dieses Finanzierungskonzept die Möglichkeit, 

ihre bereits bestehenden Strukturen 

weiterzuentwickeln und den Anforderungen 

vor Ort anzupassen. 

Auch wenn der Wunsch nach schnellen 

Schritten verlockend ist, ist jetzt eine wohlüberlegte 

Strategie mit langfristig tragenden 

Strukturen und einer organischen Entwicklung 

eindeutig vorzuziehen. Imperiale Ten- 


denzen nach dem Motto „Divide et impera“, 

wie in Hessen erkennbar, sind mit den Inhalten 

der Hospiz- und Palliativversorgung wie 

auch den neuen gesetzlichen Grundlagen 

nicht vereinbar und inakzeptabel. Eine Politik 

der kleinen Schritte, die insbesondere auch 

die Erfahrungen aus den laufenden IV-Palliativverträgen 

berücksichtigen, bieten eine 

gute Grundlage für eine qualitätsgesicherte 

und harmonische Entwicklung einer flächen- 

Kommentar 

deckenden Hospiz- und Palliativversorgung! 

Beispiele aus Verträgen mit der Techniker 

Krankenkasse und dem Landesverband der 

Betriebskrankenkassen für die integrierte 

Versorgung von Palliativpatienten IVP in 

Wiesbaden und Fulda belegen dies (siehe 

Schmerztherapie 4/06). 

Was kostet die Versorgung am Lebensende? 

Eine Analyse der Kosten in der Regelversorgung sowie von allgemeiner 

und spezieller Palliativversorgung beschreibt Dr. med. Thomas Nolte, 

Vizepräsident DGS und 1. Vorsitzender PalliativNetz Wiesbaden-Taunus. 

Das gesetzliche Krankenversicherungs- 

Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV 

WSG) hat sich zum Ziel gesetzt, die ambulante 

Palliativversorgung in Deutschland flächendeckend 

zu verbessern. 

In einer Pressemitteilung der Ärztezeitung 

am 21.10.2005 ließ Frau Schmidt, Gesundheitsministerin, 

bereits verlauten, dass 

aus spezialisierten Ärzten und Pflegekräften 

bundesweit 330 Palliativteams 

gebildet werden sollen, die eine 

flächendeckende ambulante Versorgung 

Schmerzkranker sicherstellen 

sollen. 

Kostenschätzung 

Die Kosten für diese Teams, die notwendige 

Medikamente, Heil- und 

Hilfsmittel sowie für eine „optimale 

hausärztliche Versorgung“ schätzte 

Frau Schmidt auf 250 Millionen Euro 

pro Jahr. Daraus geht hervor, dass 

Gelder in dieser Höhe sowohl für die 

allgemeine (AAP) als auch die spezialisierte 

ambulante Versorgung 

(SAP) von den Krankenkassen zur 

Verfügung zu stellen sind (Tab.1). 

Erwartet wird, dass etwa 

100 000 Patienten pro Jahr neben 

einer AAP auch einer SAP 

bedürfen. Dadurch entstehen hier 

einmalig Mehrkosten von 2500 € 

(250 000 000/100 000) pro Palliativpatient 

für die Versorgung 

am Lebensende. Bei einer durchschnittlichen 

Behandlungsdauer 

von vier Wochen bis zum Lebensende 

ergeben sich Mehrkosten pro 

Palliativpatient von 84 € pro Tag 

(2500/30) für eine SAP! Leider stehen die 

Fragen zu den Ausführungsbestimmungen 

und insbesondere auch zur Finanzierung unbeantwortet 

im Raum. 

Zum Vergleich werden in der Folge die 

bisher anfallenden Kosten in der Regelversorgung 

mit ihrer nachgewiesenen Fehl- und 

Überversorgung denen einer AAP/SAP und 

den unterschiedlichen Finanzierungsmodel- 

Tabelle 1: Geschätzte Kosten AAP und SAP 

• Palliative-Care-Teams 100 Millionen € 

• Medikamente, Heil- und Hilfsmittel 110 Millionen € 

• Mehrkosten hausärztliche Versorgung 40 Millionen € 

Summe 250 Millionen € 

Tabelle 2: Kostenaufstellung und -verteilung 

Durchschnittskosten ambulante Versorgung 

(Arzt/Pflege/Transport/Heil-,/Hilfsmittel) geschätzt 3 500,00 € 

Durchschnittskosten Krankenhaus 9 482,62 € 

Durchschnittskosten Medikamente 3 009,67 € 

Durchschnittskosten gesamt 15 992,29 € 

Pro Monat 5 330,00 € 

Tabelle 3: Kosten beim KAP 

• Fallpauschale für das Krankenhaus 1 200 € einmalig 

• Hausarzt 40 €/Mo. 

• Pflege 20 €/Mo. 

• Ambulante Hospizversorgung 20 €/Mo. 

• Kosten in der Regelversorgung 5 330 €/Mo. 

pro Monat gem. Tab.2 

Summe 6 610 €/Mo. 

Die Tagestherapiekosten im KAP-Modell belaufen sich hierbei 

auf 220 € pro Patient pro Tag bei einer vierwöchigen 

Versorgung. 

Thomas Nolte, Wiesbaden 

len aus bereits laufenden integrierten Versorgungskonzepten 

gegenübergestellt. 

1. Auswertung der Kosten 

in der Regelversorgung 

Dieser Auswertung liegen die Daten einer 

Erhebung der Techniker Krankenkasse aus 

dem Jahr 2004 zugrunde (Daten beim Verfasser). 

Eingeschlossen in diese Erhebung wurden 

6280 Versicherte der TK, die in jenem 

Jahr an einer Karzinomerkrankung verstorben 

sind. Erhoben wurden die Kosten je Versicherten 

in den letzten drei Lebensmonaten, 

aufgeschlüsselt nach den Bereichen „stationäre 

Versorgung“, „Medikamentenkosten“ 

sowie dem „ambulanten Bereich 

inklusive Pflege, Heil- und 

Hilfsmitteln“, der nur mit einem 

Schätzwert in die Berechnungen eingeflossen 

ist, da hier Daten aufgrund 

der sektoralisierten Budgets nicht zu 

erheben waren und sind. 

Bei einem Auswertungszeitraum 

über drei Monate entstehen für die 

gesamte medizinische Versorgung 

pro Patient am Lebensende in der 

Regelversorgung aktuell Kosten in 

Höhe von 178 € pro Tag (16 000 € 

geteilt durch 90 Tage)(Tab. 2). 

2. Modellrechnung zur 

spezialisierten ambulanten 

Palliativversorgung 

a) Add-on zur Regelversorgung 

Bei den aktuell anfallenden Durchschnittskosten 

in der Regelversorgung 

in Höhe von 178 € plus des Mehrbetrages 

für eine SAP in Höhe von 84 € 

für die Versorgung in den letzten vier 

Lebenswochen entstünden Kosten in 

Höhe von 262 € pro Tag. 

b) Mit Berücksichtigung der realisierbaren 

Einsparungen 

Allerdings sind die zu erwartenden 

19

Finanzanalyse 

Einsparungen durch eine verbesserte Versorgung 

(weniger Krankenhausaufenthalte, weniger 

Transporte etc.) nicht berücksichtigt. Bei 

AAP und SAP ist bei konservativer Schätzung 

eine Reduktion der Krankenhausbehandlungskosten 

um zwei Drittel zu erwarten und 

realistisch. 

Unter Zugrundelegung der Durchschnittskrankenhauskosten 

aus der TK-Analyse 

in Höhe von 9482,62 € pro drei Monate 

(geteilt durch 90) entspricht dies durchschnittlichen 

Tageskosten von 105 € für stationäre 

Behandlung am Lebensende. 

Bei einer Einsparung von zwei Drittel der 

Krankenhauskosten durch eine spezialisierte 

ambulante Palliativversorgung entstehen Einsparungen 

von 70 € (2/3 von 105 €) pro Tag. 

Die Tagestherapiekosten würden sich auf 

192 € (Tagestherapiepauschale 262 € minus 

70 € Einsparungen) reduzieren. 

Tagestherapiekostenpauschale 

AAP/SAP mit Einsparungen 192 € 

Tagestherapiekosten Regelversorgung 

bisher 178 € 

Differenz +14 € 

Mehrkosten pro Monat 420 € 

Bei einer zu geschätzten zu versorgenden 

Zahl von 100 000 Patienten pro Jahr 

entstehen hier bei Berücksichtigung der realisierbaren 

Einsparungen Mehrkosten in Höhe 

von 42 Millionen € für eine verbesserte Versorgung 

mit AAP und SAP am Lebensende. 

3. Kostenstruktur integrierte 

Versorgung palliativ 

Dieses flächendeckende dezentrale integrierte 

Versorgungskonzept (IVP) versorgt seit Februar 

2006 unheilbar Kranke in der Lebensendphase 

in Wiesbaden und Umgebung. 

Die mit der TK vereinbarte Tagespauschale 

im PalliativNetz Wiesbaden-Taunus 

beläuft sich auf 185 € für die komplette 

Versorgung am Lebensende und wird ab 

Einschreibung des Patienten in das Konzept 

berechnet. Diese umfasst alle medizinischen, 

pflegerischen, medikamentösen 

und auch stationären Maßnahmen inklusive 

Palliativstation oder stationäres Hospiz. Dem 

Versorgungsnetz obliegt demnach die komplette 

Budgetverantwortung im Sinne des 

Managed-Care-Prinzips. 

Die in der Regelversorgung anfallenden 

Kosten am Lebensende, wie oben bereits 

aufgeführt, belaufen sich auf 178 € pro Tag 

in den letzten drei Lebensmonaten. Die Mehrkosten 

pro Patient pro Tag im IPV-Konzept im 

Verhältnis zu den Kosten in der Regelversorgung 

belaufen sich demnach auf 7 € für eine 

20 

optimale Versorgung unheilbar Kranker am 

Lebensende. 

Tagesbasiertes Globalbudget 

IVP-Modell 185 € 

Tagestherapiekosten 

Regelversorgung 178 € 

Differenz + 7 € 

Mehrkosten pro Monat 210 € 

Bei einer geschätzten zu versorgenden Zahl 

von 100 000 Patienten pro Jahr entstehen hier 

bei kompletter Budgetverantwortung Mehrkosten 

in Höhe von 21 Millionen € für eine 

verbesserte Versorgung am Lebensende. 

4. Kostenstruktur krankenhauskoordiniertes 

ambulantes Palliativkonzept 

(KAP) 

Dieses krankenhauskoordinierte integrierte 

Versorgungskonzept (KAP) versorgt seit August 

2006 unheilbar Kranke in der Lebensendphase 

in Wiesbaden und Umgebung. Die 

dort anfallenden Honorare und Kosten pro 

Patient setzen sich wie folgt zusammen: 

Bei einer zu erwartenden Verminderung 

von zwei Drittel der Krankenhauskosten 

durch diese spezialisierte ambulante Palliativversorgung 

entstehen analoge Einsparungen 

von 70 € pro Tag und Patient, die 

Tagestherapiepauschale vermindert sich auf 

150 € (220 € minus 70 € Einsparungen). 

Tagestherapiekosten KAP-Modell 150 € 

Tagestherapiekosten Regelver- 

sorgung 178 € 

Differenz –28 € 

Einsparungen pro Monat 840 € 

Bei einer geschätzten zu versorgenden 

Zahl von 100 000 Patienten pro Jahr entstehen 

hier Einsparungen von 84 Millionen € für 

die Versorgung am Lebensende. 

Vergleich der Kostenstrukturen 

Zusammengefasst hier die verschiedenen 

Kostenberechnungen: 

Aktuelle Tagestherapiekosten 

Regelversorgung 178 € 


mit AAP/SAP ohne Einsparungen 262 € 


mit AAP/SAP mit Einsparungen 192 € 

Tagestherapiekostenpauschale IVP 185 € 

Tagestherapiekostenpauschale KAP 150 € 

Zusammenfassung 

Die Mehrkosten einer verbesserten allgemeinen 

(AAP) und spezialisierten ambulanten 

Palliativversorgung (SAP) werden weitgehend 

kompensiert durch die zu erwartenden 

Einsparungen von Fehl- und Überversorgung 

am Lebensende. 

Das Modellprojekt „integrierte Versorgung 

am Lebensende (IVP)“ des Palliativ- 

Netzes Wiesbaden-Taunus umfasst alle Elemente 

einer AAP und SAP und ist weitgehend 

kostenneutral zu den bisher in der Regelversorgung 

entstehenden Kosten. Erste Auswertungen 

belegen, dass die tagesbasierte 

Kostenpauschale mit globaler Budgetverantwortung 

in dieser Höhe der zu lösenden 

Aufgabe gerecht wird. De facto ist mit einer 

Umleitung der bisher anfallenden Kosten in 

eine strukturierte Palliativversorgung eine flächendeckende 

Betreuung unheilbar Kranker 

am Lebensende möglich! 

Die verbesserte Palliativversorgung im 

KAP-Modell wird erkauft auf dem Boden der 

sogar verschärften Fortsetzung der Unterfinanzierung 

und der fortgesetzten Selbstausbeutung 

aller Mitwirkenden in der Regelversorgung! 

Die AAP wird nicht nur nicht 

gefördert, sondern dezidiert geschwächt, 

indem der ambulanten Versorgung bei höheren 

Anforderungen keine substanziellen 

zusätzlichen Geldmittel zur Verfügung gestellt 

werden. Eingesparte Gelder fließen an 

die beteiligten Krankenkassen! 

Sparmodell droht! 

Der Abschluss von Vorverträgen mit weiteren 

onkologischen Kliniken an Schwerpunktkrankenhäusern 

in Hessen, die zum Teil weder 

über eine palliative Qualifikation noch eine 

Anbindung an ambulante Versorgungsstrukturen 

verfügen, düpiert die dort vor Ort seit 

Jahren hospizlich und palliativ Tätigen wie 

auch die gesamte hausärztliche Versorgung, 

die bei dieser Regelung einmal mehr leer 

ausgehen! Aus einer angekündigten verbesserten 

ambulanten Versorgung wird ein Sparmodell 

der beteiligten Krankenkassen in Hessen 

(AOK/DAK/BEK/IKK)! 

Die Intention der Politik, Geldmittel für 

eine verbesserte allgemeine und spezialisierte 

ambulante Palliativversorgung zur 

Verfügung zu stellen, wird von diesen Krankenkassen, 

wie am Beispiel KAP-Modell 

gezeigt, durch erhebliche Einsparungen auf 

Kosten der ambulanten Regelversorgung in 

ihr Gegenteil verkehrt. Auch der integrative 

Ansatz, bestehende Strukturen mit in die 

Ausgestaltung einzubeziehen, wie im GKV- 

WSG gefordert, wird mit diesem rein krankenhausbasierten 

Ansatz ausgehebelt. 

Thomas Nolte, 

Wiesbaden 

dr.nolte@schmerzzentrum-wiesbaden.de 


Mit Massagen gegen Nackenschmerzen? 

Was leistet die Massage bei chronischen Nackenschmerzen? 

Wie wirkt sie auf Schmerzen, 

Funktion, Zufriedenheit des Patienten? 

Welche Kosten und Nebenwirkungen entstehen 

dadurch? Diese Fragen versuchte J. 

Ezzo, Baltimore, in einer randomisierten Metaanalyse 

zu klären. Ausgewertet wurden 19 

Studien von zwei unabhängigen Reviewern. 

Dabei erfüllten zwölf der 19 Studien nur die 

Mindestanforderungen auf einem sehr niedrigen 

Niveau. 

Häufig fehlten die Angaben über die Massagetechnik, 

die Ausbildung der Masseure 

oder die Erfahrungen damit. Daher wundert 

es nicht, dass die Studienergebnisse sehr widersprüchliche 

Ergebnisse lieferten. Zum Teil 

wurde die Massage als Monotherapie, bei 14 

Studien als ein Baustein in einem multimodalen 

Gesamtkonzept eingesetzt. Aufgrund der 

wenig validen Daten zur Massage kann derzeit 

keine Empfehlung über den Stellenwert der 

Massagen bei Nackenschmerzen gegeben 

werden. In Pilotstudien müsste erst geklärt 

werden, in welcher Frequenz, Dauer und Anzahl 

der Massagesitzungen und mit welcher 

Massagetechnik am besten gearbeitet werden 

sollte. 

In weiteren größeren klinischen Studien 

müsste anschließend der Stellenwert als Mo- 

Peridurales Methylprednisolon und 

Wundinfiltration mit Bupivacain 

Nach einer posterioren lumbosakralen Spinaloperation 

lassen sich die postoperativen 

Schmerzen durch eine peridurale Methylprednisolontherapie 

und die Wundinfiltration 

mit Bupivacain signifikant senken. In einer 

placebokontrolllierten Doppelblindstudie an 

insgesamt 103 Patienten mit elektiver posteriorer 

Lumbaldiskektomie und einer entlastenden 

Laminektomie überprüfte der thailändische 

Experte dieses multimodale analgetische 

Konzept. 

Die Schmerzwerte wurden nach ein, 

zwei, drei, sechs zwölf, 24 und 48 Stunden 

gemessen. Darüber hinaus wurde der Oswestry-Index 

und die Kurzform des SF-36- 

Werts vor dem Eingriff sowie ein und drei 

Monate nach der Operation erhoben. 

Die demografischen Ausgangswerte 

waren in beiden Gruppen vergleichbar. Die 

Verumgruppe benötigte signifikant weniger 


Bildarchiv U&V 

notherapie und in einem multimodalen Interventionsprogramm 

geklärt werden. Erst wenn 

standardisierte Studiendesigns entwickelt 

wurden und bei den multifaktoriellen Behandlungsprogrammen 

der relative Anteil der Massage 

an dem Ergebnis evaluiert sei, müssten 

in weiteren Studien der Kurzzeit- und auch der 

Langzeiterfolg der Massagen weiter abgeklärt 

werden, folgerten die Autoren. StK 

Massage hilfreich bei Nackenschmerzen? 

Morphin postoperativ und auch die angegebenen 

Schmerzen waren weniger stark 

ausgeprägt. Beide Substanzen verursachten 

keine perioperativen Komplikationen, sodass 

die Autoren folgern, dass die Kombination 

von Methylprednisolon und Bupivacain, unmittelbar 

nach der Spinaloperation appliziert, 

einen günstigen Effekt auf den Verlauf nach 

posterioren lumbosakralen Eingriffen wie 

Diskektomien, Dekompressionen und/oder 

Spinalfusionen haben – ohne Gefahr zusätzlicher 

Komplikationen. 

K. Jirarattana, Phochai, et al. Peridural methylprednisolone 

and wound infiltration with bupivacacin 

for postoperative pain control after posterior 

lumbar spine surgery: a randomized double-blind 

placebo-controlled trial. Spine 2007; 

32:609–616. 

Infotelegramm 

Internationale Presse 

SSRI statt Gabapentin? 

Antidepressiva wie Citalopram und Paroxetin 

lindern bei Patienten mit diabetischer 

Neuropathie die Schmerzen besser und mit 

weniger Nebenwirkungen als Gabapentin, 

das bisher als eines der bevorzugten Antikonvulsiva 

gilt. Dies ergab eine griechische 

Studie an 101 Patienten, die prospektiv 

über sechs Monate einen selektiven Serotonin-Reuptakehemmer 

oder Gabapentin 

bekamen (Clin J Pain 2007; 23:267–269). 

Memantine lindert CRPS-Schmerz 

Der N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptorantagonist 

Memantine linderte nach einer achtwöchigen 

Therapie bei sechs Patienten mit 

einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom 

(CRPS) der oberen Extremität die 

Schmerzen und führte zu einer Verbesserung 

der Motorik und autonomen Veränderungen 

(Clin J Pain 2007; 23: 237–243). 

Neues High-Tech-Gerät für das SCS 

Das Precision TM Spinal Cord System wurde 

von Dr A. Koulousakis, Köln, erstmals 

auch in Europa eingesetzt. Das revolutionäre 

System zur Neurostimulation erlaubt 

eine genau dosierbare Stromabgabe und 

verfügt über eine wiederaufladbare Batterie 

(News Release, Boston Scientific Corporation, 

März 2007). 

Reizstrom gegen das Reizdarmsyndrom 

Reizstromimpulse aus dem Medigjord-Gürtel 

bringen, wenn sie zweimal täglich für 

etwa 15 Minuten eingesetzt werden, den 

Darm auf Trab (Info bei dem Hersteller 

www.medigjord.de). 

Adenosin-Agonist GR79236X – 

ein Flop? 

In einer multizentrischen randomisierten 

Kontrollstudie an 79 Patienten nach Extraktion 

der dritten Molaren in Vollnarkose 

prüfte die britische Arbeitsgrupppe von 

J. R. Sneyd et al., Plymouth, den Adenosinagonist 

in den beiden Dosierungen 4 µg/kg 

KG oder 10 µg/kg KG gegen Placebo oder 

die Infusion von 50 mg Diclofenac. Beide 

Dosierungen des Adenosinagonisten in einer 

15-minütigen Infusion waren nicht effektiver 

als Placebo und nur Diclofenac reduzierte 

die postoperativen Beschwerden 

signifikant (Br J Anaesth. 2007; Epub 

ahead of print). 

21

DRG-System 

Finanzierung stationärer Schmerztherapie 

und Palliativmedizin 

Das DRG-System gilt auch für Schmerztherapie und Palliativmedizin. 

Welche aktuellen Möglichkeiten der Abrechnung bei diesem Pauschalvergütungssystem 

bestehen, schildert Dr. med. Eberhard Lux, Lünen, 

sehr praxisnah an Fallbeispielen. 

Seit dem Jahr 2004 erfolgt die Vergütung 

von stationär erbrachten Leistungen mit 

Ausnahme psychiatrischer Einrichtungen 

nach einem System der Pauschalvergütung 

– dem sog. DRG-System (Diagnosis Related 

Group). Im Rahmen dieses Vergütungssystems 

ist spezifisch für jedes Krankenhaus ein 

dem durchschnittlichen Ressourcenverbrauch 

pro Fall errechneter Geldwert, die sog. Base- 

Rate, definiert und in den Pflegesatzverhandlungen 

der Kliniken vereinbart. Die Vergütung 

im Einzelfall richtet sich nach dem sog. 

Schweregrad (CW-Wert) des Behandlungsfalles, 

welcher sich aus der Kombination von 

Haupt- und Nebendiagnosen (ICD-10) und 

aus den in einem jährlich aktualisierten OPS- 

Katalog niedergelegten Leistungen ergibt. 

22 

Für besonders kostenintensive Leistungen 

sind sog. Zusatzentgelte mit festen Beträgen 

definiert, welche den Kostenträgern zusätzlich 

zur DRG berechnet werden können. 

CW-Wert 

Elektronische Rechenprogramme (Grouper) 

berechnen heute nach Eingabe der Diagnosen 

und OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 

den entsprechenden Schweregrad 

(CW-Wert). Dieser, multipliziert mit der Base- 

Rate des Krankenhauses, ergibt den Geldbetrag, 

welcher durch die Kostenträger dem 

Krankenhaus vergütet wird. Wissenswert ist, 

dass jedes Krankenhaus jährlich mit den Kostenträgern 

ein Gesamtbudget verhandelt, 

sodass durchaus nicht alle erbrachten Leis- 

Patientenbeispiele 1 und 2 

Patientenbeispiel 1: 

Hauptdiagnose: Kopfschmerz vom Spannungstyp G44.2 

Nebendiagnosen: Medikamentenabhängigkeit F19.2 

Psychogene Gangstörung F44.4 

Lumbale Spondylarthrose 

Chronischer Schmerz mit psycho- 

M47.86 

sozialen Anteilen F62.80 

Aufenthaltsdauer: 16 Tage 

OPS 8-918.1 

DRG B47Z 

CW-Wert 1,485 bei einer angenommenen Base-Rate von 2506,00 € 

Gesamtvergütung: 3 722,05 € 

Patientenbeispiel 2: 

Hauptdiagnose: Polyarthrose M15.0 

Nebendiagnosen: Längere depressive Reaktion F43.2 

Diabetes mellitus Typ 2 E11.90 

Lumbale Spinalkanalstenose 

Chronischer Schmerz mit psycho- 

M48.06 

sozialen Anteilen F62.80 


OPS 8-918.1 

DRG I42Z 

CW-Wert 1,308 bei einer angenommenen Base-Rate von 2506,00 € 

Gesamtvergütung: 3 278,41 € 

tungen vergütet 

werden. Die Vergütung 

erfährt – Eberhard Lux, Lünen 

wie man dies auch 

aus der Vergütung 

ambulant erbrachter Leistungen kennt – eine 

Kappungsgrenze. 

Spezielle OPS-Schlüssel sind für stationäre, 

multimodale Schmerztherapie (unter 

1.), die komplexe Akutschmerztherapie (unter 

2.) sowie stationäre palliativmedizinische 

Leistungen (unter 3.) definiert. Diese sollen 

im Folgenden vertiefend dargestellt werden. 

1. Stationäre Schmerztherapie 

(OPS 8-918) 

Stationär können schmerztherapeutische 

Leistungen im besonderen Maße abgerechnet 

werden, wenn Mindestmerkmale für eine 

multimodale Schmerztherapie erbracht worden 

sind (siehe Tab. 1). 

Indikationen für die Anwendung des 

OPS-Schlüssels 8-918 sind Patienten, welche 

unter chronischem Schmerz leiden und 

• manifeste oder drohende Beeinträchtigung 

der Lebensqualität oder der Arbeitsfähigkeit 

aufweisen, 

• unimodale Behandlungsversuche ambulant 

oder stationär fehlgeschlagen sind, 

• ein bestehender Medikamentenfehlgebrauch, 

resp. eine Medikamentenabhängigkeit 

besteht, 

• gravierende psychiatrische/psychische Komorbiditäten 

zu beobachten sind oder 

• eine gravierende somatische Begleiterkrankung 

besteht, aufgrund derer die 

Durchführung spezieller Therapiemethoden 

im ambulanten Setting nicht zu verantworten 

sind. 

Die schmerztherapeutische Komplexbehandlung 

ist nach der Länge der Verweilzeit des 

Patienten zu dokumentieren, wobei aktuell 

jedoch die Länge der Behandlungsdauer des 

Patienten keine Höhergruppierung des Patienten 

im DRG-System triggert. 

2. Komplexe Akutschmerzbehandlung 

(OPS 8-919) 

Für die komplexe Akutschmerzbehandlung 


wurde der OPS 8-919 definiert. Der OPS ist 

anwendbar für Patienten mit akutem postoperativem, 

posttraumatischem oder exazerbiertem 

Tumorschmerz. Die Voraussetzungen zur 

Definition sind in der Tabelle 2 definiert. Eine 

Geldleistung folgt der Dokumentation der 

OPS 8-919 aktuell noch nicht. Ich möchte 

jedoch alle Kolleginnen und Kollegen dazu 

motivieren – sofern die o.g. Leistungen erfüllt 

werden –, den OPS-Schlüssel zu dokumentieren, 

damit wir dem Institut für das Entgeltsystem 

im Krankenhaus gGmbH (InEK) 

nachweisen können, wie häufig die Leistungsinhalte 

erbracht werden. 

3. Palliativmedizin (OPS 8-982) 

Für die Erbringung komplexer palliativmedizinischer 

Leistungen ist der OPS 8-982 definiert. 

Dieser Schlüssel ist bei der komplexen 

palliativmedizinischen Versorgung von Patienten 

anwendbar, welche unter einer progredienten 

und bereits fortgeschrittenen Erkrankung 

mit begrenzter Lebenserwartung leiden, 

ohne dass eine kurative Intention der Behandlung 

besteht. Die Voraussetzungen zur 

Dokumentation der OPS 8-982 sind in Tab. 3 

definiert. Ein Sonderentgelt in Höhe von 

1101,46 € ist mit der Dokumentation der 

OPS 8-982 abzurechnen. 

Die Organisation palliativmedizinischer 

Versorgung von Patienten geschieht in deutschen 

Kliniken zurzeit in zwei Formen. Die 

optimale Patientenversorgung ist sicher diejenige 

auf einer Palliativstation – einem abgeschlossenen, 

eigenständigen Stationsbereich 

unter ärztlicher Leitung eines Facharztes mit 

der Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“, 

– mit speziellen Personalschlüsseln der Pflegekräfte 

sowie dem regelhaften Tätigwerden 

psychosozialer Berufsgruppen. Auf Palliativstationen 

sind vielfach ehrenamtlich Tätige 

aus regionalen Hospizgruppen im Einsatz. 

Aufgrund des hohen Ressourceneinsatzes 

haben bisher viele Kliniken die Organisation 

einer Palliativstation vermieden, da 

die erhöhten Ressourcenkosten bisher im 

DRG-System nicht abgebildet wurden. Eine 

Vielzahl von Palliativstationen rechnete auch 

unter Zeiten des DRG-Systems weiter tagesgleiche 

Pflegesätze ab. 

Eine zweite Organisationsform ist der 

sog. palliativmedizinische Konsiliardienst; 

hier bleiben die Patienten auf den Stationen 

ihres Fachgebietes und werden zusätzlich 

durch ein Palliativteam (Palliativmediziner, in 

Palliativ-Care geschulte Pflegende, Psychologen, 

Kreativ-Therapeuten sowie Sozialarbeiter) 

betreut. Diese Organisationsform vermag 

die Patientenbetreuung deutlich zu verbessern, 

palliativmedizinische Einstellungen 


Patientenbeispiel 3 

Hauptdiagnose: Metastasierendes Pharynxkarzinom C10.2 

Nebendiagnosen: Schluckstörungen R13.9 

Versorgung über PEG und Port 

Spinalkanalstenose 

Längere depressive Reaktion F43.2 

Tumorschmerz R52.1 

Tabelle 1: 8-918 Multimodale Schmerztherapie, Erläuterung 

DRG-System 


OPS 8-982 

DRG J61C 

CW-Wert 0,818 bei einer angenommenen Base-Rate von 2506,00 € ergab sich bisher 

für die DRG J61C ein Geldbetrag von 2 526,00 €. 

Bei Dokumentation der OPS 8-982 kommt hier ein Zusatzentgelt 

von 1 101,45 € dazu, sodass jetzt ein 

Gesamtbetrag von 3 627,45 € abgerechnet werden kann. 

Hier ist eine mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen 

Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, 

davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach Behandlungsplan 

mit ärztlicher Behandlungsleitung bei Patienten zu kodieren, die mindestens drei der 

nachfolgenden Merkmale aufweisen: 

• Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit 

• Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen 

Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung 

• Bestehende/r Medikamentenabhängigkeit oder Fehlgebrauch 

• Gravierende psychische Begleiterkrankung 

• Gravierende somatische Begleiterkrankung 

Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch 

und eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) sowie die gleichzeitige 

Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie 

(Verhaltenstherapie), spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische 

Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder 

sonstige übende Therapien. Er umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein 

standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung. 

Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“ bei der/dem 

Verantwortlichen voraus. 

Tabelle 2: 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung, Erläuterung 

• Dieser Kode umfasst die Einleitung, Durchführung und Überwachung einer speziellen Schmerztherapie 

oder Symptomkontrolle bei Patienten mit schweren akuten Schmerzzuständen (z.B. nach 

Operationen, Unfällen oder schweren, exazerbierten Tumorschmerzen) mit einem der unter 8-910 

bis 8.911 genannten Verfahren, mit kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren (z.B. Plexuskatheter) 

oder parenteraler patientenkontrollierter Analgesie (PCA) durch spezielle Einrichtungen 

(z.B. Akutschmerzdienst) mit mindestens zweimaliger Visite pro Tag. 

• Der Kode ist auch bei Tumorschmerzen anzuwenden, bei denen akute Schmerzexazerbationen oder 

Therapieresistenz von tumorbedingten oder tumorassoziierten Schmerzzuständen im Vordergrund 

des Krankheitsbildes stehen und den Einsatz spezieller schmerztherapeutischer Verfahren und 

Techniken erfordern. 

• Die Anwendung dieses Kodes erfordert die Dokumentation von mindestens drei Aspekten der Effektivität 

der Therapie (Analgesie, Symptomintensität, Symptomkontrolle, Ermöglichung aktiver 

Therapie). 

• Der Kode ist nicht anwendbar bei Schmerztherapie nur am Operationstag. 

23

DRG-System 

und Überzeugungen und daraus abgeleitetes 

Handeln entwickelt sich auf den Stationen erfahrungsgemäß 

verzögert. 

In Modellrechnungen geht man davon 

aus, dass pro eine Million zu versorgende 

Einwohner 50 Palliativbetten notwendig sind. 

Rechnet man die durchschnittliche Versorgungsdichte 

von 200 000 Einwohnern pro 

mittlerem Krankenhaus, so würden zehn Palliativbetten 

für ein derartiges Krankenhaus 

notwendig sein. Geht man von einer Auslastung 

von 85% und einer durchschnittlichen 

Verweildauer von 16 Tagen aus, so kann 

man mit 250 Fällen pro Jahr und Krankenhaus 

rechnen. 

Organisiert das Krankenhaus einen 

dezentral arbeitenden Palliativdienst (pallia- 

24 

tivmedizinisches Konsil), dann würden dem 

Krankenhaus, sofern man von einer zusätzlichen 

Behandlung der durch die Kostenträger 

bereitgestellten Mittel bei bisheriger 

Deckelung der Krankenkasseneinnahmen 

ausgeht, ca. 250 000,00 € zur Verfügung 

stehen. Dieses könnte bedeuten, dass 

dem palliativmedizinischen Konsiliarteam 

eine Arztstelle (ca. 95 000,00 € pro Jahr), 

eine Palliativ-Care-ausgebildete Schwester 

(45000,00 € pro Jahr), ein Psychoonkologe 

(80 000,00 € pro Jahr) sowie eine halbe 

Stelle Kreativ-Therapeut (30 000,00 €) oder 

eine halbe Stelle Sozialarbeiter (30 000,00 

€) finanzierbar wären. Zusätzliche physiotherapeutische 

Leistungen werden benötigt. 

Aus der praktischen Erfahrung sind die zur 

Tabelle 3: 8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung, Mindestmerkmale 

• Aktive, ganzheitliche Behandlung zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung ohne 

kurative Intention und im Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grunderkrankung von Patienten mit 

einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung unter Einbeziehung 

ihrer Angehörigen und unter Leitung eines Facharztes mit der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin 

(sofern diese noch nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender palliativmedizinischer 

Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2008 eine vergleichbare 

mindestens einjährige Erfahrung im Bereich Palliativmedizin ausreichend) 

• Aktivierend- oder begleitend-therapeutische Pflege durch besonders in diesem Bereich geschultes 

Pflegepersonal 

• Erstellung und Dokumentation eines individuellen Behandlungsplanes bei Aufnahme 

• Wöchentliche multidisziplinäre Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger 

Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele 

• Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche: 

Sozialarbeit/Sozialpädagogik, Psychologie, Physiotherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie), 

Entspannungstherapie, Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche mit insgesamt 

mindestens sechs Stunden pro Patient und Woche in patientenbezogenen unterschiedlichen 

Kombinationen 

Abrechnung geforderten und für eine qualitativ 

hochwertige Patientenversorgung geforderten 

personellen Voraussetzungen in der 

beschriebenen Weise notwendig. 

Ausblick 

Gesundheitspolitisch ist eine Überwindung 

der starren Grenzen zwischen stationärer 

und ambulanter Versorgung ausgemachtes 

Ziel. Gerade auf dem Gebiet der Schmerztherapie 

und der Palliativmedizin ist durch enge 

Zusammenarbeit der stationär und ambulant 

tätigen Partner ein rationeller Umgang mit 

vorhandenen Ressourcen bei steigender Behandlungsqualität 

denkbar. In schmerztherapeutischen 

Qualitätszirkeln und Schmerzkonferenzen 

ist eine enge praktische Zusammenarbeit 

zwischen stationär und ambulant 

tätigen Kolleginnen und Kollegen längst Tradition. 

Im Bereich palliativmedizinischer Versorgung 

streben gerade Palliativstationen 

nach einer Kontinuität der Betreuung ihrer 

Patienten, welcher durch das verstärkte ambulante 

Wirksamwerden von Palliativ-Pflegediensten 

und Palliativ-Konsiliardiensten im 

Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbes in 

der GKV Rechnung getragen wird. 

Stationäre Schmerz- und Palliativmedizin 

ist auch unter den oben dargestellten 

Finanzierungsvoraussetzungen in aller Regel 

nicht kostendeckend erbringbar. Wollen wir in 

Krankenhäusern dennoch eine hochwertige 

Versorgung chronisch Schmerzkranker und 

palliativ zu versorgender Patienten erreichen, 

müssen alternative Finanzierungen über Fördervereine 

etc. genutzt werden. 

Eberhard Lux, Lünen 

Cannabinoidhaltige Arzneimittel – endgültiges 

Aus für die Therapie auf GKV-Basis? 

Nachdem die sog. Nikolaus-Entscheidung des BVerfG (Az. 1 BvR 347/98) 

vom 06.12.2005 (vgl. hierzu Heft 4/06, S. 20f.) die Hoffnung auf die 

Erstattung neuartiger, nicht bereits mit klinischen Studien höchster Evidenzklassen 

belegter Therapien zulasten der gesetzlichen Krankenkasse 

geweckt hatte, hat das BSG in einer aktuellen Entscheidung vom 

27.03.2007 (Az. B 1 KR 30/06) nun die Erstattungsfähigkeit der Therapie 

eines chronisch schmerzkranken Patienten mit Cannabinol verneint. 

Dieses Urteil und die Hintergründe stellt Rechtsanwältin Heike Müller, 

Sindelfingen, vor. 

Der Fall 

Gegenstand der Entscheidung des Bundessozialgerichts 

war die Therapie eines durch 

einen Motorradunfall querschnittsgelähmten 

und infolgedessen an einem chronischen 

Schmerzsyndrom leidenden Klägers. Auf- 

Heike Müller, 

Sindelfingen 

grund seines erheblichen Leidensdrucks hatte 

dieser bereits ernsthaft einen Suizid ins Auge 

gefasst. Der den Kläger behandelnde Arzt für 


Anästhesie und Spezielle Schmerztherapie 

hielt einen Therapieversuch mit Cannabinol 

für indiziert, nachdem die bisherige Schmerztherapie 

mit Opioiden keine ausreichende 

Reduktion der neuropathischen Schmerzen 

bewirken konnte. 

Die Entscheidung 

Der für die Krankenversicherung zuständige 

Erste Senat des Bundessozialgerichts lehnte 

einen Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung 

für das cannabinoidhaltige Arzneimittel 

mit der Begründung ab, ein in Deutschland 

zugelassenes cannabinoidhaltiges 

Fertigarzneimittel existiere nicht. Die – allerdings 

nicht für den Bereich der Schmerztherapie 

– bestehende Arzneimittelzulassung 

des Fertigarzneimittels Marinol in den USA 

entfalte keine Rechtswirkungen für Deutschland 

und rechtfertige trotz des arzneimittelrechtlich 

zulässigen Arzneimittelimports 

nach § 73 Abs. 3 AMG keine Erstattungsfähigkeit 

des Arzneimittels. Auch als cannabinoidhaltiges 

Rezepturarzneimittel könne der 

Kläger die Erstattung nicht begehren, da es 

an der erforderlichen Anerkennung des Gemeinsamen 

Bundesausschusses gemäß 

§ 135 Abs. 1 S. 1 SGB V für neue Therapiemethoden 

fehle. Ein Ausnahmefall, in dem 

trotz fehlender Empfehlung eine neuartige 

Therapie beansprucht werden könne, liege 

nicht vor, da es sich weder um einen sog. 

systematisch nicht erforschbaren Seltenheitsfall 

handle noch die fehlende Anerkennung 

des Gemeinsamen Bundesausschusses 

auf sachfremde oder 

willkürliche Erwägungen zurückzuführen 

sei. Die Voraussetzungen 

einer erweiterten Leistungspflicht der gesetzlichen 

Krankenversicherung für neuartige 

Therapiemethoden nach der Rechtsprechung 

des BVerfG verneinte der Senat mit 

der Begründung, das chronische Schmerzsyndrom 

des Klägers 

sei nicht mit einer lebensbedrohlichen 

oder regelmäßig tödlich 

verlaufenden 

oder wertmäßig 

vergleichbaren 

E r k r a n k u n g 

gleichzustellen. 


Hintergründe 

Das Urteil des BSG lässt sich ohne Weiteres 

in die Reihe der in den letzten beiden Jahren 

ergangenen Urteile des BSG zur Erstattungsfähigkeit 

neuartiger Therapiemethoden einordnen 

und ist insoweit auch konsequent. 

Grundlage des den Erstattungsanspruch verneinenden 

Urteils ist die bislang noch ungenügende 

wissenschaftliche Erkenntnislage 

bezüglich der Wirksamkeit von Cannabinol 

zur Therapie chronischer Schmerzen. Insoweit 

handelt es sich bei der Therapie mit dem 

Arzneimittel noch um eine sich im Prüfstadium 

befindliche Behandlungsmethode. Gemäß 

§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V haben Qualität 

und Wirksamkeit der Leistungen im Rahmen 

der GKV jedoch dem allgemein anerkannten 

Stand der medizinischen Erkenntnisse zu 

entsprechen. Die Finanzierung der medizinischen 

Forschung ist demgegenüber nicht 

Gegenstand des Leistungskataloges der gesetzlichen 

Krankenversicherung. Insoweit ist 

jedoch zu beachten, dass durch einen Heilversuch 

im Einzelfall an sich keine medizinische 

Forschung betrieben wird. Deshalb 

hat das BVerfG einen Leistungsanspruch des 

Medizin und Recht 

Versicherten aus verfassungsrechtlicher Sicht 

auch dann anerkannt, wenn 

• eine lebensbedrohliche oder regelmäßig 

tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt, 

• bezüglich dieser Krankheit keine allgemein 

anerkannte, medizinischem Standard entsprechende 

Behandlung zur Verfügung 

steht und 

• bezüglich der beim Versicherten ärztlich 

angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) 

Behandlungsmethode eine auf 

„Indizien gestützte“, nicht ganz fern liegende 

Aussicht auf Heilung oder wenigstens 

auf eine spürbare Einwirkung auf den 

Krankheitsverlauf besteht. 

Vorliegend scheiterte ein Anspruch auf Kostenerstattung 

jedoch deshalb, da die chronische 

Schmerzkrankheit nach Auffassung 

des BSG nicht mit der vonseiten des BVerfG 

geforderten lebensbedrohlichen bzw. regelmäßig 

tödlich verlaufenden Erkrankung auf 

eine Stufe gestellt werden kann. Nach Auffassung 

des BSG kann eine solche Gleichstellung 

allenfalls für den nicht kompensierten 

Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder 

einer herausgehobenen Körperfunktion erfolgen. 

Ausblick 

Es ist zu vermuten, dass auch das BVerfG in 

dem zu entscheidenden Fall einen Kostenerstattungsanspruch 

des Klägers ablehnen 

wird, möchte es nicht riskieren, dass die vom 

Gesetzgeber bewusst gezogenen Grenzen 

der Erstattungsfähigkeit von neuartigen Therapiemethoden 

im Rahmen der GKV weiter 

verwässert werden und damit die Leistungsfähigkeit 

des gesetzlichen Krankenversicherungssystems 

gefährdet wäre. Der behandelnde 

Arzt steht in diesen Fällen vor einem 

ethischen Dilemma. Rechtlich kann aus der 

Entscheidung jedoch nur die Konsequenz 

gezogen werden, Cannabinol auf 

Privatrezept zu verordnen und den 

Patienten über die fehende Erstattungsfähigkeit 

durch die gesetzliche 

Krankenversicherung aufzuklären. 

Insoweit befindet sich der 

behandelnde Arzt sowohl haftungsrechtlich 

als auch strafrechtlich 

auf der sicheren Seite, da er nicht verpflichtet 

ist, ein sich noch im Erprobungsstadium 

befindendes Arzneimittel 

einzusetzen. 

Heike Müller, Sindelfingen 

25

Bücherecke 

Schmerzen am Bewegungsapparat 

Markus Schiltenwolf/Peter Henningsen: 

Muskuloskelettale Schmerzen – Diagnostizieren 

und Therapieren nach biopsychosozialem Konzept; 

XVII, 321 S., m. 95 Abb., geb., € 59,95, 

2006, ISBN 978-3-7691-0475-2, Deutscher 

Ärzte-Verlag, Köln. 

Bereits die unterschiedlichen Fachgebiete der 

beiden Herausgeber Prof. Dr. med. Marcus 

Schiltenwolf, Orthopäde und Schmerztherapeut, 

sowie Prof. Dr. med. Peter Henningsen, 

Neurologe und Psychiater sowie Direktor der 

psychosomatischen Medizin der TU München, 

garantieren, dass die Schmerzen am Bewegungsapparat 

in diesem Buch biopsychosozial 

diagnostiziert und multimodal therapiert 

werden. 

In eigenen Kapiteln werden die Behandlungsformen 

zuerst isoliert und dann gemeinsam im 

multimodalen Konzept erörtert. Abgerundet 

wird das Buch von einer Leitlinie zur Begutachtung 

von Schmerzen. Sicher für Schmerztherapeuten 

eine Bereicherung, um bei der multimodalen 

Therapie alle Möglichkeiten vor Augen 

zu haben. StK 

Impressum 

Organ der Deutschen Gesellschaft für 


Herausgeber 

Gerhard Müller-Schwefe, 

Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen 

Tel. 07161/976476 · Fax 07161/976477 

E-Mail: gp@dgschmerztherapie.de 

Schriftleitung 

Thomas Flöter, Frankfurt; Olaf Günther, Magdeburg; 

Dietrich Jungck, Hamburg; Uwe Junker, Remscheid; 

Stephanie Kraus (verantw.), Stephanskirchen; Thomas 

Nolte, Wiesbaden; Reinhard Thoma, Tutzing; Michael 

Überall, Nürnberg 

Beirat 

Joachim Barthels, Bad Salzungen; Christoph Baerwald, Leipzig; 

Wolfgang Bartel, Halberstadt; Heinz-Dieter Basler, Marburg; 

Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, Greifswald; 

Burkhard Bromm, Hamburg; Kay Brune, Erlangen; Mathias 

Dunkel, Wiesbaden; Oliver Emrich, Ludwigshafen; Gerd 

Geisslinger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Henning Harke, 

Krefeld; Ulrich Hankemeier, Bielefeld; Winfried Hoerster, 

26 

Mit Biofeedback gegen 

Kinderschmerzen 

Ingrid Pirker-Binder: Biofeedback in der Praxis. 

Band 1 Kinder. XVIII, 182 S., 50 Abb., brosch., 

€ 29,90, 2006, ISBN 3-211-29190-3, Springer 

Wien, New York. 

Biofeedback ist in der Pädiatrie beileibe nicht 

nur bei Kopfschmerzen ein probates Verfahren. 

Die Wiener Biofeedbackexpertin Ingrid 

Pirker-Binder beschreibt in diesem Buch die 

breiten Indikationsgebiete des Biofeedbacktrainings. 

Ausgehend von dem Stellenwert im 

Schmerzmanagement und bei kindlichen 

Kopfschmerzen widmen sich weitere Kapitel 

dem Neurofeedback und Indikationen wie 

dem ADHS. Selbst für kleine Künstler und 

Sportler bietet sich mit dem Biofeedbacktraining 

eine elegante Methode, dem Leistungsdruck 

besser gewachsen zu sein. 

Dieses Buch ermuntert dazu, die präventiven 

Potenziale dieser Techniken bei Kindern mehr 

zu nutzen und richtet sich daher nicht nur an 

Biofeedbacktherapeuten, sondern auch an 

Pädiater, Lehrer und Eltern. StK 

Gießen; Stein Husebø, Bergen; Klaus Jork, Frankfurt; 

Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; 

Lothar Klimpel, Ludwigshafen; Bruno Kniesel, Hamburg; 

Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Peter 

Lotz, Bad Lippspringe; Christoph Müller-Busch, Berlin; 

Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; 

Günter Schütze, Iserlohn; Hanne Seemann, Heidelberg; 

Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; 

Georgi Tontschev, Bernau; Roland Wörz, Bad Schönborn; 

Henning Zeidler, Hannover; Walter Zieglgänsberger, 

München; Manfred Zimmermann, Heidelberg 

In Zusammenarbeit mit dem Fachverband Schmerz, 

Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie e.V., Deutsche 

Gesellschaft für Algesiologie e.V., Deutsche 

Gesellschaft für Algesiologische Fachassistenz e. V., 

Deutsche Akademie für Algesiologie, GAF Gesellschaft 

für algesiologische Fortbildung mbH, Deutsche Schmerzliga 

e.V., Verband ambulant tätiger Anästhesisten e.V., 

Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin 

e.V., Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes 

e.V. und Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und 

Gesichtschirurgie 

Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung 

erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere 

Schmerztherapie am 

Bewegungsapparat 

Jürgen Heisel, Jörg Jerosch: Schmerztherapie 

der Halte- und Bewegungsorgane. Allgemeine 

und spezielle Schmerztherapie. 2007, XV, 390 S., 

247 illustr., geb., ISBN: 978-3-540-29890-8, 

Springer Verlag, Heidelberg. 

Bei diesem Lehrbuch über die Schmerztherapie 

der Halte- und Bewegungsorgane haben 

sich zwei Orthopäden aus dem konservativen 

und operativen Bereich zusammengetan, um 

die komplexe Schmerztherapie praxisnah darzustellen. 

Anschauliche Abbildungen und Tabellen 

erleichtern das Verständnis. Die Orthopädie 

verlangt ein funktionelles Denken. Daher 

ist es das erklärte Ziel der beiden Autoren, 

mögliche auslösende Ursachen akuter und 

chronischer Schmerzsyndrome im Bereich der 

Extremitäten und Wirbelsäule zu beleuchten 

und Richtlinien für eine sinnvolle Behandlung 

zu vermitteln. Für jeden Arzt, der sich mit den 

Schmerzsyndromen am Bewegungsapparat 

tagtäglich auseinandersetzen muss, eine empfehlenswerte 

Lektüre. StK 

das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen 

Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer 

Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen 

einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich 

geschützt. 

Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro 

Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro 

(zzgl. Versand, inkl. MwSt.). 

Der Mitgliedsbeitrag des DGS schließt den Bezugspreis 

der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 

23. Jahrgang. 

Verlag 

© URBAN & VOGEL GmbH, München, 

Juni 2007 

Leitung Medical Communication: 

Ulrich Huber (verantw.) 

Schlussredaktion: Dr. Brigitte Schalhorn 

Herstellung/Layout: Maren Krapp 

Druck: Vogel Druck und Medienservice 

GmbH & Co. KG, Höchberg 

Titelbild: GettyImages 


Postzosterneuralgie 

Neuropathische Schmerzen nach Herpes zoster stellen oft eine besondere 

therapeutische Herausforderung dar. Neuere Studien belegen, dass 

das Stufe-III-Opioid Oxycodon den „klassischen“ Antikonvulsiva und 

Antidepressiva deutlich überlegen ist. Der Gabe von Oxycodon als First- 

Line-Therapie standen bisher die gastrointestinalen Nebenwirkungen im 

Weg. Durch die Kombination von Oxycodon mit Naloxon in Targin ® können 

diese Nebenwirkungen effektiv vermieden werden und damit steht 

für Postzosterneuralgie-Patienten eine gut verträgliche und hocheffiziente 

Langzeittherapie zur Verfügung, zeigt der Fall aus der Göppinger 

Schmerzpraxis von Dr. Gerhard Müller-Schwefe. 

Der Praxisfall 

Die 72-jährige Patienten stellt sich im Frühjahr 

2006 mit brennenden Schmerzen im 

Bereich des ersten und zweiten Trigeminusastes 

vor. Vorausgegangen war dort eineinhalb 

Jahre zuvor ein Herpes zoster. Die Medikation 

bei Erstvorstellung besteht aus Diclofenac 

achtstündlich 75 mg, Omeprazol 20 

mg, Carbamazepin achtstündlich 400 mg, 

Gabapentin achtstündlich 800 mg und 

Amitriptylin 75 mg. Hierunter seien die 

Schmerzen auf der 100-Punkte-Scala VAS 

von 90 auf 70 zurückgegangen. Als Nebenwirkung 

störte die Patientin, dass sie tagsüber 

müde und gedämpft war, ohne nachts 

einen erholsamen Schlaf finden zu können. 

Daneben massive Obstipation. 

Befund 

Im Bereich des ersten und zweiten Trigeminusastes 

rechts fand sich eine ausgeprägte 

Berührungs- und Druckempfindlichkeit (dynamische 

und statische Allodynie), im betroffenen 

Areal narbige Veränderungen nach 

abgelaufenem Herpes zoster. Die müde und 

depressiv wirkende Patientin konnte dem 

Anamnesegespräch nur mühsam folgen, weil 

ihr immer wieder die Augen zufielen. 

Diagnose 

Die Patientin litt an einem über eineinhalb 

Jahre chronifizierten Schmerzsyndrom (Chronifizierungsstadium 

II) bei Postzosterneu- 

ralgie im ersten und zweiten Trigeminusast 

rechts sowie unter einem massiven algogenen 

Psychosyndrom, daneben unter medikamenteninduzierter 

Obstipation. 

Therapie und Verlauf 

Zunächst wurde nach Absetzen von Diclofenac 

Gabapentin gegen Pregabalin ausgetauscht 

mit einer Zieldosis von zwölfstündlich 

300 mg. Hierunter kam es zu einer deutlichen 

Besserung der Schmerzsymptomatik (Rück- 


Müller-Schwefe 

gang der Schmerzintensität auf 55 auf der 

visuellen Analogskala). Die Patientin litt jedoch 

von Beginn der Therapie an unter ausgeprägten 

Gleichgewichts- und Konzentra- 

tionsstörungen sowie Wortfindungsstörungen. 

Im Verlauf der darauf folgenden drei 

Monate kam es auch zu einer massiven Gewichtszunahme 

von insgesamt 8,5 kg bei 

deutlicher Flüssigkeitseinlagerung. Trotz diuretischer 

Zusatzmedikation weiterhin massive 

Flüssigkeitseinlagerung. Daneben auch unter 

Laxanzientherapie anhaltende Obstipation. 

Angesichts der ausgeprägten Verträglichkeitsprobleme 

wurde Pregabalin abgesetzt 

und durch Oxycodon in einschleichender Dosierung 

ersetzt, anfangs zwölfstündlich 5 mg, 

bei unzureichender Wirkung zwölfstündlich 

10 mg und nach zehn Tagen in einer Dosis 

von zweimal täglich 20 mg. 

Hierunter trat eine deutliche Verbesserung 

der Schmerzsituation ein mit durchschnittlichen 

Schmerzintensitätswerten von 

10 auf der VAS (Erträglichkeitsniveau 12). Die 

Gleichgewichts- und Konzentrationsstörun- 

Narben im Bereich Trigeminusast 1 und 2. 

Der Fall aus der Schmerzpraxis 

gen waren innerhalb einer Woche vollständig 

verschwunden, der Nachtschlaf deutlich verbessert, 

sodass nach zwei Wochen Carbamazepin 

zusätzlich ausgeschlichen werden 

konnte. Die bei der Patientin vorbestehenden 

gastrointestinalen Nebenwirkungen bestanden 

allerdings weiterhin und konnten trotz 

der Gabe von Macrogol sowie täglich 15 mg 

Bisacodyl nicht zufriedenstellend beherrscht 

werden. 

Im Oktober 2006 bestand unter noch 

zwölfstündlich 20 mg Oxycodon weiterhin 

eine gute und für die Patientin ausreichende 

Schmerzlinderung, die gastrointestinale 

Situation hatte sich allerdings keineswegs 

entschärft. Deshalb erfolgte die Umstellung 

auf Oxycodon 20 mg/Naloxon 10 mg zwölfstündlich. 

Innerhalb der ersten Woche nach 

der Umstellung kam es bei der Patientin zu 

massiven Diarrhöen. Auf intensives Nachfragen 

stellte sich heraus, dass die Patientin 

aus Angst vor der ihr bekannten Obstipation 

weiter Macrogol und Natriumpicosulfat eingenommen 

hatte. Nach Absetzen der Laxanzien 

kam es unter Targin ® in den darauf folgenden 

sieben Tagen zu einer vollständigen Normalisierung 

der Darmfunktion mit jetzt normal 

geformten Stuhlgängen alle zwei Tage. 

Die Schmerzintensität der neuropathischen 

Schmerzen blieb weiterhin bei 10–12 und 

entsprach damit dem individuellen Behandlungsziel 

der Patientin. 

Diskussion 

Gastrointestinale Nebenwirkungen wie Darmatonie, 

Obstipation, Blähungen und Krämpfe 

sind nicht nur eine Nebenwirkung von stark 

wirksamen Opioiden, sondern ebenso von 

anderen Substanzen, die zur Behandlung 

neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden. 

Dies trifft sowohl für Carbamazepin als 

auch für Pregabalin und trizyklische Antidepressiva 

zu. Daneben können Einschränkungen 

kognitiver Funktionen wie auch Flüssigkeitsretention 

die Langzeittherapie mit 

diesen Substanzen einschränken. 

Durch die Umstellung auf die innovative 

Kombination von Oxycodon mit Naloxon in 

Targin ® kann ohne Verlust der Wirksamkeit 

bei neuropathischen Schmerzen eine Langzeitbehandlung 

durchgeführt werden, bei der 

Nebenwirkungen des Magen-Darm-Traktes 

die Therapie nicht mehr einschränken. Zudem 

können Kosten eingespart werden 

für jetzt nicht mehr notwendige Laxanzien 

(durchschnittlich am Tag 2,77 Euro). Targin ® 

gewährleistet somit eine hervorragende 

Analgesie bei deutlich reduzierten Nebenwirkungen 

sowie wesentlich günstigeren Tagestherapiekosten. 

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Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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