CRT- Ambulanz - Kardiologie Innsbruck - UKI

kardiologie.uki.at

CRT- Ambulanz - Kardiologie Innsbruck - UKI

Klinische Abteilung für Kardiologie

Medizinische Universität Innsbruck

Pocket Guide

CRT-

Ambulanz

Herausgegeben von Doz. DDr. Wolfgang Dichtl

http://kardiologie.uki.at


„Epidemie“

Herzinsuffi zienz

Ursachen: zunehmende Lebenserwartung, verbesserte (Akut-)

Therapie kardialer Erkrankungen

Prävalenz: 30% der heute 55-Jährigen werden im Laufe ihres Lebens

noch eine Herzinsuffi zienz erleiden

Inzidenz: 4% der Gesamtbevölkerung

Die dekompensierte Herzinsuffi zienz ist der häufi gste

Hospitalisierungsgrund bei Patienten /-innen > 65 Jahre

Schlechte Prognose: 5-Jahresüberlebensrate 35% !

Todesursachen: Pumpversagen (50%), plötzlicher Herztod (40%)

Stadium A

Risikofaktoren

Stadium B

strukturelle

Herzerkrankung

THERAPIE - STUFENPLAN

(nach Jessup, Brozena NEJM 2003)

Stadium C

Symptome

Stadium D

refraktäre

Symptome

Palliation

HTX

Inotropika

Aldosteronantagonisten

CRT bei LSB, Dyssynchronie

Revaskularisation (PCI, CABG)

Kochsalzrestriktion, Diuretika, evtl. Digitalis

ACE-I / ARB + Betablocker in allen Patienten

ACE-I / ARB ± Betablocker

Behandlung: arterielle Hypertonie, DM, Hyperlipidämie

Aufklärung, gesunder Lebensstil

ACE-I (Auswahl)

ARB

Betablocker

Aldosteronantagonisten

Neurohumorale Therapie

Generikum Handelsname (Auswahl) Start Ziel

Captopril Debax ® Enalapril Renitec

3 x 6.25 3 x 50

® , Enac ® Lisinopril Acemin

2.5 2 x 10

® Ramipril Hypren

2.5 2 x 10

® mg in Dosis

1.25 2 x 5

Candesartan Atacand ® , Blopress ® 1 x 8 2 x 16

Losartan Cosaar ® Cosaar ® Cosaar 1 x 50 2 x 50

Telmisartan Micardis ® 1 x 40 1 x 80

Valsartan Diovan ® mg in

1 x 80 2 x 160 Dosis

Bisoprolol Concor Cor ®

Concor Cor ®

Concor Cor 1.25 2 x 5

Carvedilol Dilatrend ® 3.125 2 x 25

Metoprolol Seloken ® 23.75 2 x 95

Beloc ® 5 3 x 50

Nevibrolol Nomexor ® Nomexor ® Nomexor 1.25 2 x 5

- im Stadium NYHA III / IV bzw. I/II nach MCI zu erwägen

- nur möglich, falls K < 5 mmol/l und Crea < 2.5 mg/dl

Ser Ser

- Startdosis: 25 mg Spironolacton (Spirobene ® ) / Eplerenon (Inspra ® )

- cave: Hyperkaliämie! daher nach 4-6 Tage Kontrolle K / Crea

Ser Ser

• bei K zwischen 5.0 und 5.5 mmol/l → Dosisreduktion

Ser

um 50%

• bei K > 5.5 mmol/l → STOP

Ser

- wenn nach > 1 Monat die Symptome sich weiter verschlechtern

und das K im Normbereich liegt → Dosissteigerung auf 50 mg

Ser

und Kontrolle (K / Crea ) nach einer Woche

Ser Ser

- cave: keine 3A-Therapie (ACE-I + ARB + Aldosteronantagonisten)

Dosis in mg


Kardiale Dyssynchronie

FORMEN DER KARDIALEN DYSSYNCHRONIE

→ intraventrikulär

einzelne Wandabschnitte innerhalb des linken Ventrikels kontra hieren

verspätet, zum Teil erst nach Beginn der Diastole des nächsten Herzzyklus

(delayed systolic contraction)

klassischerweise betrifft dies die laterale Wand des LV bei kompletten

Linksschenkelblock

→ interventrikulär

bei LSB (RSB) kommt es zu einem verzögerten Auswurf des LV-

(RV-) Schlagvolumens

→ atrioventrikulär

bei verlängerter AV-Überleitung

kommt es zu einer verkürzten

diastolischen Füllungszeit (< 40%

der Zykluslänge; echokardiographisch

im transmitralen

Flussprofi l durch Verschmelzung

der E und A-Wellen ersichtlich,

evtl. präsystolische MI)

Hämodynamische Folgen

der kardialen Dyssynchronie

→ Reduktion der Herzleistung (cardiac output, EF)

→ Reduktion der diastolischen Füllungszeit

→ Erhöhte LV-Wandspannung

→ Erhöhte enddiastolische Volumina

→ Mitralinsuffi zienz (relativ, präsystolisch)

Klinische Folgen der kardialen Dyssynchronie

→ deutliche Verschlechterung der Prognose !

Häufi gkeit: ca. 25% aller Patienten mit manifester Herzinsuffi zienz

weisen eine bedeutsame Dyssynchronie auf

atrioventrikulär

präsystolische MI

intraventrikulär

interventrikulär

CRT:

Kardiale Resynchronisation I

ETABLIERTE INDIKATION

♣ NYHA III / IV trotz optimaler medikamentöser Therapie

♣ LVEF < 35 %

♣ LVEDD > 55 mm

♣ QRS > 120 ms

♣ SR

SCREENING

Wichtigste Informationen

• QRS-Breite

• klinische Präsentation

Dyspnoe

3.Herzton

Ödeme

Einfl ussstauung

In weiterer Folge

• Echokardiographie, Th-Rö

• Bestimmung BNP / NT-proBNP

• evtl. Spiroergometrie, Lufu

Bei einer QRS-Breite zwischen 120 und 150 ms

werden entsprechend der CARE-HF Studie

echokardiographische Hinweise

für Dyssynchronie gefordert.

kompletter Linksschenkelblock

Bevor eine CRT in Erwägung gezogen wird, sollte geprüft werden:

• optimal dosierte neurohumorale Medikation bereits erreicht ?

• Revaskularisation (PCI, CABG) möglich ?

• Klappenoperation (Mitralklappenrekonstruktion etc) sinnvoll ?

• Evaluation / Listung zur HTX (bereits, noch) indiziert ?


CRT:

Kardiale Resynchronisation II

Wie funktioniert die CRT ?

• eine zusätzlich zur rechtsventrikulären

Elektrode implantierte linksventrikuläre Sonde

im Bereich der lateralen Wand ermöglicht eine

biventrikuläre Stimulation

• dadurch werden die Dyssynchronie und deren

negative Effekte deutlich abgeschwächt

linksventrikuläre Elektrode

Was kann die CRT ?

Verbesserung

- der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO 2 max) um 10 - 20%

- der NYHA Klasse ≥ 0.8

- der körperliche Belastbarkeit um 10-20 % (6min-Gehtest)

- der Lebensqualität (quality of life-scores) um 20 - 30 %

Reduktion

- der Hospitatilisationen um 20-30% → kosteneffektive Therapie

- der Gesamtmortalität um 10%

35

30

25

20

15

10

5

0

Anzahl der zu behandlenden Patienten, um ein Leben zu retten

CRT

10

Care-HF MADIT II

29 M

11

3 a

ICD

12

SCD-

HeFT

5 a

20

22

23

SAVE SOLVD CIBIS-II

ACE-I ACE-I ß-Blocker

3 a 4 a 1 a

Studienzeit

24

ISIS-2

AMI

2 a

26

Merit-HF

ß-Blocker

1 a

28

4S

Statin

6 a

CRT:

Echo-Screening I

Zur Beurteilung einer Dyssynchronie bedarf es der Integration zahlreicher

echokardiographischer Messungen ! Die unten beschriebenen

konventionellen Parameter können auf allen US-Geräten schnell und

verlässlich bestimmt werden, und erlauben in vielen Fällen bereits eine

grobe Abschätzung, ob und in welchem Ausmaß eine Dyssynchonie

vorliegt.

2D

- Bestimmung des LVEDD

(> 55 mm) und der EF

(< 35%)

- Schaukelbewegung

des LV („Hoola-hoop“),

„Hoola-hoop“),

„Hoola-hoop“

septaler „Flash“

apikaler

5-Kammerblick

interventrikuläre Dyssynchronie =

Differenz zwischen aortalem und

pulmonalem EMD: > 40 ms

A-EMD

160 ms

parasternal

kurze Achse

M-Mode

SPWMD

150 ms

Septal-Posterior Wall Motion Delay

(SPWMD)

pathologisch: > 130 ms

(Pitzalis MV et al. JACC 2002)

PW-Doppler

P-EMD

95 ms

atrioventrikuläre

Dyssynchronie

Herzzyklus 1000ms

DFT

370 ms


37%

elektromechanisches Delay diastolische

aortal

pulmonal

Füllungszeit

(pathologisch: > 140 ms)

(pathologisch: < 40%)


CRT:

Echo-Screening II

Neue echokardiographische Methoden erlauben eine bessere

Quantifi zierung der Dyssynchronie, erfordern aber speziell ausgerüstete

Ultraschallgeräte, große Erfahrung in der Interpretation und sind durch

technische Probleme limitiert.

Gewebe-

Doppler

Ts (Time to peak systolic velocity)

• ∆ > 65 ms zwischen 2 gegenüberliegenden Segmenten

(Bax JJ et al. JACC 2004)

• SD 12-Segmente > 32.6 ms (Yu CM et al. Am J Cardiol 2002)

Dyssynchronie nach CRT

Tissue

Tracking Velocity Delay: > 75 ms

(Cannesson M et al. Am J

Cardiol 2006)

VVI: Vector Velocity Imaging ®

3D Systolischer

Dyssynchronie-

Index: > 10%

(Monaghan MJ et al.

Circ 2005)

CRT:

Implantation

IBK: prinzipiell im Herzkatheter-Labor; alternativ (dzt. ca 5% der Fälle):

minimal-invasive endoskopische Operation auf der Herzchirurgie (zumeist

Revisionen der LV-Sonde)

evtl. präoperative Bildgebung

Venogramm

• MSCT: Darstellung des Koronarsinus -

ostiums / der Venenanatomie

• MRI: Ausschluß von lateralem Narbengewebe

(bei ischämischer CMP) → dies

spricht gegen ein gutes Ansprechen auf CRT

postoperativ

eine Woche vor Operation

• orale AK Therapie / Thrombenzytenaggregationshemmer

pausieren; stattdessen

evtl. LMWH

• Zeichen der Dekompensation ? →

Anpassung der Medikation

am Tag der Operation

• ACE-I / ARB / Aldosteronantagonisten /

Diuretika pausieren

• Betablockade (Statingabe) perioperativ

weiterführen

intraoperativ

• invasives RR-Monitoring obligat

- cave: Hypotension durch Analgosedierung (Propofol, etc)

- cave: sofortiges Erkennen einer Tamponade bei CS-Dissektion

• Messung der interventrikulären Leitungszeiten (zwischen RV⇔LV-Sonden)

• LV-Sonde:

- cave: Zwerchfellstimulation (10 V Amplitudentest)

- cave: hohe Reizschwelle (Narbengewebe ?)

unmittelbar postoperativ

• AV- und VV-Zeit Optimierung bei liegender arterieller Schleuse

Impedanzkardiographie, dp/dt-Bestimmung


CRT:

Nachbetreuung

KONTROLLE in der CRT-Ambulanz

- 3 Monate nach Implantation

- danach alle 6 Monate bei stabilem klinischen Verlauf

- vorzeitig bei kardialer Dekompensation, Schockabgabe, etc.

OBLIGAT

• Anamnese, klinische Untersuchung

• Labor

♣ inklusive Nierenfunktionsparameter, Elektrolyte, NT-proBNP

• Telemetrische Abfrage des Devices

♣ Anteil der biventrikulären Stimulation

♣ Sonden: Impedanz, Wahrnehmung, Reizschwelle

♣ Frequenzprofi l: AF-Burden, VES, HF-Variabilität

♣ bei CRT-D: VT/VF bzw ATP, Schockabgaben

FAKULTATIV

• Echokardiographie

♣ AV-, VV-Zeit Optimierung

♣ Verlaufsbeobachtung: MI, EF, Dilatation der Herzhöhlen, Rechtsherzbelastung,

Tei-Index, etc.

• Leistungsdiagnostik (Spiroergometrie)

Weitere Vorteile der CRT im Langzeitverlauf

- positive Effekte unabhängig von der Compliance (vor allem beim

älteren Patienten relevant)

- CRT ermöglicht oftmals erst eine ausreichend hochdosierte neurohumorale

Therapie

Schutz vor Bradykardie (relevant bei der Betablockertherapie)

Schutz vor symptomatischer Hypotonie (vgl. COMPANION-Studie:

Steigerung des systolischen Blutdruckwertes durch die CRT)

CRT:

erweiterte Indikationen

CRT trotz Vorhoffl immern ?

VHF ist bei diesen Patienten häufi g (15-30%) und verschlechtert

die Prognose ! Bereits jetzt werden ca. 20% aller CRT Implantationen

bei Pa mit chronischem VHF durchgeführt. Verhindert

die tachykarde Überleitung eine ausreichende biventrikuläre

Stimulation (zumindest > 85, besser > 90% !), ist die Notwendigkeit

einer totalen AV-Knotenablation zu prüfen.

(Gasparini M, et al. JACC 2006)

CRT bei Herzinsuffi zienz infolge von permanentem rechtsventrikulären

Pacing ?

Durchgehende Schrittmacherstimulation im rechtsventrikulären

Apex führt bei manchen Patienten zur Dyssychronie-bedingter

Herzinsuffi zienz. Die Aufrüstung einer linksventrikulären Sonde

ist hierbei eine gute Therapieoption.

CRT bereits bei milder Herzinsuffi zienz (NYHA II) ?

Es ist unklar, ob im Rahmen einer ICD-Implantation bereits eine

CRT zusätzlich begonnen werden soll, wenn bei Patienten die

Konstellation hochgradig eingeschränkte systolische LVFu, LSB

aber nur geringgradige Herzinsuffi zienzsymptomatik vorliegt.

CRT auch bei schmalen Kammerkomplexen ?

Trotz einer QRS-Dauer < 0.12 sek fi nden sich bei manchen

HI-Patienten echokardiographisch Hinweise auf Dyssynchronie.

Erste Daten wiesen ein günstiges Ansprechen auf CRT auch bei

diesen Patienten nach, dieses wurde jedoch in der prospektiven

RethinQ-Studie (Beshai JF et al. NEJM 2007) nicht bestätigt.

eher indiziert

eher nicht indiziert


HÄUFIGE URSACHEN FÜR KARDIALE DEKOMPENSATIONEN

NICHT-KARDIAL

- Non-Compliance

fehlende / falsche Medikamenteneinnahme

zu starke Flüssigkeits-/ Kochsalzzufuhr

- Niereninsuffi zienz

NSAR

- Infektion, Pulmonalembolie, Anämie, Hypo/Hyperthyreose

KARDIAL

CRT:

Therapieversager

HAUPTPROBLEM: BIS ZU 30% NON-RESPONDERS

(keine oder nur geringe Verbesserung durch die CRT)

Defi nition eines guten Ansprechens auf die CRT ist nicht geklärt

• klinische Responder

• echokardiographische Responder

- Rhythmusstörungen: AF, SVT, VT, SSS, AV-Block

- Vitien: Zunahme MI, TI, AS

- (stumme) Ischämie

- exzessive Vorlastsenkung (Diuretika + ACE-I)

URSACHEN / THERAPIEOPTIONEN FÜR CRT NON-RESPONDERS

- es lag ursächlich KEINE Dyssynchronie vor

- falsches AV-, VV Delay

Prüfe: neue Programmierung (Echo-gestützt)

- falsche Sondenposition

Prüfe: Re-Operation (herzchirurgisch: epikardiale Sonde)

- Progression der Grunderkrankung

Prüfe: HTX ? stationäre CCU-Aufnahme zur i.v. Inotropika-Therapie ?

Palliation ?

Patienten

20.000

Studien

BIOPACE (n~1200)

BLOCK-HF (n~1636)

15.000

PATCH-CHF (n=42)

MADIT-CRT (n~1820)

MUSTIC (n=67)

REVERSE (n~683)

10.000

MUSTIC AF (n=43)

MIRACLE (n=453)

PROSPECT (n~300)

CONTAK CD (n=490)

RethinQ (n=172)

5.000

MIRACLE ICD I / II (n=555)

CARE HF (n=813)

COMPANION (n=1520)

PATCH-CHF II (n=86)

0

1999 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Publizierte prospektive randomisierte Studien (Auswahl)

1999 - 2004: in prospektiven randomisierten klinischen Studien mit relativ

kleinen Fallzahlen konnte die Verbesserung der körperlichen

Leistungsfähigkeit durch CRT nachgewiesen werden

2003 - 2005: große Studien (COMPANION, CARE-HF) zeigten

beeindruckende günstige Effekte der CRT (± ICD) auf

Morbidität und Mortalität

2007: CRT bei Patienten mit schmalen Kammerkomplexen nicht

wirksam. Wertigkeit des Gewebedopplers im Screening

kritisch zu werten (RethinQ, PROSPECT).

Laufende Studien (Auswahl, erwartete Publikation)

2008 / 2009: CRT statt permantem RV-Pacing (AV-Block etc.)

2009 / 2010: CRT bereits bei NYHA I / II Patienten


Plötzlicher Herztod

Die Prävention des plötzlichen Herztodes mittels ICD ist bereits in der

Primärprophylaxe bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter systolischer

Linksventrikelfunktion (EF < 30%) gesichert (Studien: MADIT II,

SCDHeft, DINAMIT). Die medikamentöse Primärprophylaxe mit Antiarrhythmika

ist dagegen nutzlos (Amiodaron) bis schädlich (Klasse Ic AA).

Neben beträchtlichen Kosten bringt die ICD Implantation allerdings

einige Probleme mit sich:

• Gefahr inadäquater Schockabgaben (v.a. durch tc VHF, T-wave Oversensing)

• technische Probleme führten zuletzt oftmals zu Wahrnhinweisen der

Hersteller, die sogar zur Austauschoperation zwangen

• besonders störanfällig sind Defi -Sonden

• auch funktionelle / kosmetische Aspekte (große Aggregate bei

manchmal kachektischen Patienten) müssen einkalkuliert werden

• die obligate submuskuläre Implantation, der DFT Test verlängern

OP-Zeit und machen eine tiefe Sedierung notwendig

CRT-D oder CRT-P ?

→ eine individuelle Entscheidung

nach genauer Patienteninformation

CRT-P (pacing): reine biventrikuläre Stimulation ohne ICD

CRT-D (double): zusätzlicher ICD

COMPANION-Studie (Bristow MR et al. NEJM 2004): bereits innerhalb eines

Jahres wurde der primäre Endpunkt (Tod oder Hospitalisation) im Vergleich

zur optimalen medikamentösen Therapie (Ereignisrate 67.7% !)

sowohl durch CRT-P (- 18.6%, p=0.015) als auch durch CRT-D (-19.3%,

p=0.005) reduziert. Innerhalb 12 Monate wurde die Gesamtmortalität

(Kontrollgruppe 19%) im CRT-D Arm um 43.4% (p=0.002) signifi kant

gesenkt (→ vorzeitiger Studienabbruch); diese wurde im CRT-P Arm

nicht-signifi kant um 23.9% (p=0.12) reduziert. Allerdings konnte die

CARE-HF Studie (Cleland JGF et al. NEJM 2005) eine deutliche Reduktion

der Gesamtmortalität (-10%) auch durch CRT-P nach etwas längerer

Studiendauer (29 Monate) nachweisen.

CRT-Ambulanz

Kardiologie Innsbruck

Ziele

- Optimierung der Selektion, Implantation und Nachbetreuung von

Patienten mit Herzinsuffi zienz und kardialer Resynchronisationstherapie

- Etablierung eines Referenzzentrum für CRT in Westösterreich

Strategie

- umfassende kontinuierliche Betreuung der Patienten/ -innen durch

CRT-Manager (vom Zeitpunkt des Screenings bis zu den Nachkontrollen)

- enge Zusammenarbeit mit den Kollegen/ -innen im niedergelassenen

Bereich und in peripheren Krankenhäusern: Einbindung der CRT-

Ambulanz in das „Netzwerk Herzinsuffi zienz Tirol“

- strikte Dokumentation zur Qualitätskontrolle (Reduktion der Non-

Responderrate) und zur wissenschaftlichen Auswertung

- Förderung der telemedizinischen Kontrollen (Home Monitoring ® ,

CareLink ® +Optivol ® , Latitude ® )

- Fortbildungsveranstaltungen (um mittelfristig die Patienten-Nachbetreuung

auch außerhalb der Klinik zu ermöglichen)

- Teilnahme an internationalen Studien

- Verwendung neuerster Technologien (z.B. Echtzeit-3D Echokardiographie;

nicht-invasive Messung des Herzzeitvolumens)

Zeitplan

- primär für eine Dauer von drei Jahren geplant (2008-2010)

Kooperationspartner (Stand 02/08)

Die Herstellungskosten dieses „Pocket Guides“ wurden von Boston Scientifi c übernommen


KARDIOLOGIE INNSBRUCK

Leiter: Univ.Prof. Dr. Otmar Pachinger

Elektrophysiologie

Leiter:

Doz. Dr. Florian Hintringer

Dr. Markus Stühlinger

CRT-

Ambulanz

Leiter:

Doz. DDr. Wolfgang Dichtl

Dr. Thomas Berger

Ambulanz für

Herzinsuffi zienz / HTX

Leiter:

Doz. Dr. Gerhard Pölzl

Doz. Dr. Matthias Frick

Ansprechpartner innerhalb der Klinik,

für Kollegen/-innen peripherer Krankenhäuser

bzw. für niedergelassene Ärzte / -innen

Telefonische Terminvereinbarung an der CRT-Ambulanz:

0512 504 23268

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