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Medical RepoRt Moderne

Medical RepoRt Moderne orale Therapie-Optionen nach Metformin bei Typ-2-Diabetes SGLT2-Inhibitoren vs. DPP4-Inhibitoren und Eskalation zur oralen Tripletherapie Im Rahmen einer multifaktoriellen therapie des typ-2-Diabetes stehen neben der glykämischen Kontrolle vor allem die kardiovaskulären Risikofaktoren im Fokus. sGLt2-Inhibitoren wie Dapagliflozin vermitteln neben einer effektiven senkung des HbA 1c -Werts bei geringem substanzeigenem Hypoglykämierisiko positive Zusatzeffekte. Klinische studien und eine retrospektive Analyse von Alltagsdaten geben Hinweise auf ein reduziertes kardiovaskuläres Risiko,* wie bei einem satellitensymposium beim 123. Kongress der DGIm diskutiert wurde. a adjustierte mittlere Veränderung des Hba 1c vom ausgangswert (95%-Ki), % Anzahl der patienten PBO+SaXa+MeT daPa+SaXa+MeT b adjustierte mittlere Veränderung des Körpergewichts vom ausgangswert (95%-Ki), kg Abb. 2: Dapagliflozin als Add-on zu saxagliptin + metformin über 52 Wochen. a: Änderung des HbA 1c -Wertes. b: Änderung des Körpergewichts.* signifikant reduziertes Risiko für HHI, mACe und Gesamtmortalität Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz (HHI) mACe Gesamtmortalität Reduktion von HbA 1c und Körpergewicht –0,5 –1,0 Anzahl der patienten PBO+SaXa+MeT daPa+SaXa+MeT 0 1 0 –1 –2 –3 0 158 158 158 158 0 158 158 158 157 6 12 18 24 150 145 130 153 150 146 6 12 18 24 Wochen Wochen 151 146 131 154 150 147 Quelle: mod. nach Mathieu c et al. diabetes Obes Metab 2016; 18: 1134–1137 0 1 Vorteil dapagliflozin Quelle: mod. nach Norhammar a et al. 4th World congress on acute Heart Failure, Paris, Frankreich, 29.4.–2.5.2017. P3008 HR (95%-KI) 0,63 (0,50–0,81) p < 0,001 0,71 (0,56–0,90) p = 0,004 0,73 (0,59–0,91) Vorteil dPP4-inhibitor p-Wert p = 0,004 Abb. 1: Hazard Ratios nach propensity-score-matching bei typ-2-Diabetespatienten mit erstverschreibung in schweden und Norwegen (2012-2016): Dapagliflozin (n = 8582) vs. Dpp4-Inhibitor (n = 25 746, davon 72 % sitagliptin). 32 40 52 121 143 93 124 67 102 32 40 52 122 142 92 126 Woche 52 0,07 % (0,14; 0,27) -0,74 % (-0,90 – -0,57) 71 104 PBO+SaXa+MeT daPa+SaXa+MeT -0,81 % (-1,06 – -0,55) PBO+SaXa+MeT daPa+SaXa+MeT Woche 52 -0,4 kg (-1,01 – 0,26) -2,1 kg (-2,70 – -1,56) -1,8 kg (-2,6 – -0,9) MT-Grafik Bei Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes hat sich gezeigt, dass das kardiovaskuläre Risiko umso höher ist, je mehr der einzelnen Faktoren des metabolischen Syndroms (Hyperglykämie, Übergewicht, Dyslipidämie und Hypertonie) gleichzeitig vorliegen. Daher kommt der frühzeitigen Erkennung und Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eine große Bedeutung zu. 1,2 Da auch schwere Hypoglykämien das Herz negativ beeinflussen, 3 ist eine blutzuckersenkende Wirkung ohne ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien anzustreben. Dapagliflozin ist ein selektiver und reversibler Inhibitor des Natrium-Glukose-Cotransporters 2 (SGLT2). SGLT2 ist für die Reabsorption von Glukose aus dem glomerulären Filtrat zurück in den Kreislauf verantwortlich. Dapagliflozin verbessert sowohl die Nüchtern- als auch die postprandialen Plasma-Glukosespiegel insulinunabhängig, indem es die renale Glukose- Reabsorption senkt und zur Glukose- Ausscheidung mit dem Harn führt. 4,5 Neben der antihyperglykämischen Wirkung weisen SGLT2-Inhibitoren weitere Effekte auf, von denen vermutet wird, dass sie das kardiovaskuläre Risikoprofil günstig beeinflussen könnten, wie eine Gewichtsabnahme und eine Blutdrucksenkung.* ,6 eine Post-Hoc-Analyse zur Add-on Metformin-Studie untersuchte Dapagliflozin vs. Saxagliptin zusätzlich zur Metformin-Gabe. Bei Patienten mit unzureichender glykämischer Kontrolle unter Metformin zeigten sich unter Dapagliflozin im Vergleich zu Saxagliptin eine stärkere Verbesserung der glykämischen Kontrolle sowie der positive Zusatzeffekt einer Gewichtsabnahme.* Als Zusatz zu Metformin erreichten unter Dapagliflozin mehr Patienten den zusammengesetzten Endpunkt aus HbA 1c -Reduktion ≥ 0,5 % und Gewichtsreduktion ≥ 2 kg als unter Saxagliptin.* 7 mortalität und CV-endpunkte unter Alltagsbedingungen MT-Grafik Eine retrospektive Beobachtungsstudie untersuchte das Risiko für eine Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz – die häufigste pathologische kardiovaskuläre Komplikation bei Typ-2-Diabetes – und das Gesamtmortalitätsrisiko unter Alltagsbedingungen (CVD-REAL). 8 die Therapie mit einem SGLT2-Inhibitor war dabei im Vergleich zu anderen Antidiabetika mit einem um 39 % geringeren Risiko für eine Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz (HHI) und einem um 51 % geringeren Gesamtmortalitätsrisiko verbunden. Zwischen den unterschiedlichen eingesetzten SGLT2-Inhibitoren gab es dabei keine signifikante Heterogenität, was möglicherweise für einen Klasseneffekt spricht.** Eine separate Auswertung der CVD- REAL-Daten aus Schweden und Norwegen (CVD-REAL Nordic) analysierte das Risiko für HHI, MACE (Schlaganfall, Myokardinfarkt oder kardiovaskuläre Mortalität) und Gesamtmortalität für die Therapie von Typ-2-Diabetespatienten mit einem SGLT2-Inhibitor wie Dapagliflozin im Vergleich zur Therapie mit einem DPP4-Inhibitor im klinischen Alltag. 9 Im Vergleich zu DPP4-Inhibitoren konnte Dapagliflozin das Risiko in Bezug auf HHI um 37 % senken (HR 0,63; 95%-KI: 0,50–0,81; p < 0,001), bei MACE um 29 % (HR 0,71; 95%-KI: 0,56–0,90; p = 0,004) und bei der Gesamtmortalität um 27 % (HR 0,73; 95%-KI: 0,59–0,91; p = 0,004).** Die Autoren folgern, dass in diesem breiten Kollektiv von Patienten mit und ohne kardiovaskulärer Vorerkrankung die Neueinstellung auf Dapagliflozin im Vergleich zu DPP4-Inhibitoren mit einem signifikant reduzierten Risiko für HHI, MACE und Gesamtmortalität assoziiert ist (Abb. 1). Um endgültige Aussagen über das kardiovaskuläre Risiko unter Dapagliflozin treffen zu können, sind Daten aus randomisierten, kontrollierten Endpunktstudien erforderlich wie der laufenden, prospektiven Studie DECLARE (Dapagliflozin Effects on CardiovascuLAR Events). 10 Erste Ergebnisse werden 2019 erwartet. Neuere orale Antidiabetika im Vergleich zu Insulin Eine populationsbasierte Beobachtungsstudie untersuchte die Therapie mit neueren oralen Antidiabetika im Vergleich zu Insulin. 11 Dabei zeigte sich, dass DPP4-Inhibitoren oder Dapagliflozin gegenüber einer frühen Insulinisierung Vorteile bieten. Im Vergleich zu Insulin war das Gesamtmortalitätsrisiko unter Dapagliflozin um 56 % verringert, DPP4-Inhibitoren waren mit einem um 41 % geringeren Risiko verbunden. Insgesamt war das Risiko um 44 % verringert (HR 0,56; 95%-KI: 0,49–0,64). Aufgrund des primär insulinunabhängigen Wirkmechanismus gelten SGLT2-Inhibitoren wie Dapagliflozin als gute Kombinationspartner in der oralen Zwei- und Dreifachkombination. Wenn bereits ein DPP4-Inhibitor als Add-on zu Metformin gegeben wurde, kann vor einer Insulintherapie eine orale Dreifachtherapie in Erwägung gezogen werden. In einer randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie wurde Dapagliflozin als Zusatz bei Typ-2-Diabetespatienten mit unzureichender glykämischer Kontrolle unter Saxagliptin + Metformin untersucht. 12 Die durchschnittliche Hba 1c -Reduktion in der Dapagliflozin-Gruppe betrug dabei -0,81 % (95%-KI: -1,06 – -0,55 ). Gleichzeitig führte die Zugabe von Dapagliflozin bei unzureichender glykämischer Kontrolle unter Saxagliptin + Metformin im Vergleich zu Placebo zu einer anhaltenden Reduktion des Körpergewichts (Abb. 2).* Eine Studie mit Dapagliflozin vs. Placebo als Add-on zu Sitagliptin + Metformin war zu ähnlichen Resultaten gekommen. 13 Der Vergleich einer Therapie mit Dapagliflozin oder einer basal unterstützten oralen Therapie (BOT) unter Alltagsbedingungen auf HbA 1c und Körpergewicht war schließlich Gegenstand einer großen, retrospektiven Analyse von Beobachtungsdaten (IMS Disease Analyzer Datenbank). Im Vergleich zu Patienten mit BOT erzielten jene, die eine Therapie mit Dapagliflozin begannen, eine ebenso gute Verbesserung des HbA 1c (durchschnittlich -1,0 %). Jedoch profitierten Patienten unter Dapagliflozin im Gegensatz zur BOT-Gruppe, in der das Gewicht unverändert blieb, vom positiven Zusatzeffekt einer Gewichtsreduktion von 3,0 kg.* ,14 Diese Therapieeffekte unter Alltagsbedingungen sind mit den Ergebnissen randomisierter, klinischer Studien und anderer retrospektiver Beobachtungsstudien vergleichbar. 15 * Dapagliflozin ist nicht indiziert für die Behandlung von Übergewicht und Hypertonie. Gewichtsreduktion und Blutdrucksenkung sind Zusatzeffekte und waren sekundäre Endpunkte in klinischen Studien ** Dapagliflozin ist nicht zugelassen zur Senkung des Risikos von kardiovaskulären Ereignissen, Tod, Herzinsuffizienz oder des Fortschreitens einer chronischen Nierenerkrankung 1. Fox CS et al. Diabetes Care 2015; 38: 1777–1803 2. Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung 2013; 1. Auflage. Version 4: www.dm-therapie. versorgungsleitlinien.de (letzter Zugriff: 27.4.2017) 3. Schneider CA. Diabetologe 2011; 7: 259–261 4. Bailey CJ. Trends Pharmacol Sci 2011; 32: 63–71 5. Brunton SA. Int J Clin Pract 2015; 69: 1071–1087 6. Del Prato S et al. Diabetes Obes Metab 2015; 17: 581–590 7. Rosenstock J et al. Diabetes Care 2015; 38: 376–383 8. Kosiborod M et al. ACC Scientific Sessions 2017: Presentation 415-14. (letzter Zugriff: 27.4.2017). 9. Norhammar A et al. 4th World Congress on Acute Heart Failure, Paris, Frankreich, 29.4.–2.5.2017. P3008 10. DECLARE-Studie, https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT01730534 11. Nyström T et al. Diabetes Obes Metab 2017; DOI 10.1111/dom.12889 [Epub ahead of print] 12. Mathieu C et al. Diabetes Obes Metab 2016; 18: 1134–1137 13. Jabbour SA et al. Diabetes Care 2014; 37: 740–750 14. Kostev K et al. J Diabetes Sci Technol 2017; 1932296816688011 15. Scheerer MF et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2016; 9: 337–345 Fazit für die praxis Alltagsdaten unterstützen die Ergebnisse des klinischen Studienprogramms mit Dapagliflozin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Verbesserungen des HbA 1c - Werts unter Dapagliflozin als Kombinationspartner in verschiedenen Therapiestufen können auch im Praxisalltag beobachtet werden. Positive Zusatzeffekte in Bezug auf Körpergewicht und Blutdruck sind möglich.* Populationsbasierte Analysen zeigen zudem eine reduzierte Gesamtsterblichkeit und ein reduziertes Risiko für Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz sowie ein geringeres kardiovaskuläres Risiko unter SGLT2-Inhibitoren im Vergleich zu anderen Antidiabetika unter Alltagsbedingungen.** Die laufende, kardiovaskuläre Endpunktstudie DECLARE wird aussagekräftige Ergebnisse zum kardiovaskulären Risiko unter Dapagliflozin liefern. DE-10168/17 ImpRessum • Idee und Konzeption: inter Medical Sonderpublikationen • Redaktion: Dr. Reinhard Merz • Chef vom Dienst: Hannelore Schell • Mit freundlicher Unterstützung der AstraZeneca GmbH diabetes zeitung 5/2017 – 27870 • Die Herausgeber der Zeitung übernehmen keine Verantwortung für den Inhalt dieser seite.

diabeteszeitung · 2. Jahrgang · Nr. 5 · 23. Mai 2017 29 Sorgenfalten wegen der teilstationären Behandlung SERIE: REGIONALGESELLSCHAFTEN IM FOKUS Politische Diabetologie und Qualifikationsangebote auf der Agenda KIEL. Als wichtige Stütze der DDG agieren 15 Regionalgesellschaften. Sie setzen sich auf Länderebene für die Verbesserung der Früherkennung und Behandlung des Diabetes mellitus ein. Unsere Serie »Regionalgesellschaften im Fokus« beginnt mit der schleswig-holsteinischen. Ihr Vorsitzender, Professor Dr. Morten Schütt, berichtet von den aktuellen Themen und Aufgaben. ? Welche Themen werden in der Schleswig-Holsteinischen Gesellschaft für Diabetes derzeit am intensivsten diskutiert und bearbeitet? Prof. Dr. Schütt: Ein stets präsentes Thema ist zweifelsohne die politische Diabetologie im Rahmen von AMNOG-Prozessen, Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie regionalen KV-Vorgaben. Neben der Verfüg- und Anwendbarkeit verschiedener Diabetestherapien wird über die Gültigkeit von Entscheidungen sowie potenzielle und ggf. prüfungsrelevante Fehler bei der Verordnung diskutiert. Ein assoziiertes Thema ist die Umstellung der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die KV Schleswig-Holstein, die erstmalig auf Basis von MRG (Morbidity Related Groups) statt nach Richtgrößen erfolgt. Zudem besteht ein reger Austausch hinsichtlich der Antragstellung und Ablehnung von Kostenübernahmen für Sensoren zur kontinuierlichen Glukosemessung in der Kinderdiabetologie und bei Erwachsenen. Grundsätzlich wird eine höhere Transparenz und Einheitlichkeit der Entscheidungen durch die Kostenträger erwartet – auch, um den Zeitfaktor für administrative Tätigkeiten zu reduzieren. In diesem Zusammenhang steht ebenso das komplexe und stetig wachsende Thema Digitalisierung in der Arztpraxis. Des Weiteren beobachten wir die Entwicklung der qualifizierten stationären Diabetologie kritisch und sorgenvoll. Eine Rolle spielt hierbei die teilstationäre Schulung. Seit den 1990er-Jahren ist die teilstationäre Durchführung von Diabetesschulungen in Kliniken mit entsprechender Expertise fest in Schleswig-Holstein etabliert. Ziel ist unter anderem die Vermeidung einer vollstationären Behandlung und damit auch eine Kostenreduktion (Entscheidung nach Indikationskatalog, der zur Begutachtung beim MDK dient). Aktuell wird von wesentlichen Vertretern der gesetzlichen Krankenkassen eine Vergütung der teilstationären Behandlung infrage gestellt. Dieser Schritt würde erhebliche »Digitalisierung in der Praxis ist ein stetig wachsendes Thema« negative Auswirkungen auf die Versorgungsqualität der Patienten, aber auch auf die künftige Infrastruktur der qualifizierten Kliniken haben. ? Welche Erfolge Ihrer Regionalgesellschaft erfreuen Sie am meisten? Prof. Dr. Schütt: Nach intensiven Bemühungen hat die SHGD erreicht, dass seit 2008 gemeinsam mit dem Aus-, Fort- und Weiterbildungszentrum für medizinisches Assistenzpersonal, dem Edmund- Christiani-Seminar in Bad Segeberg, Weiterbildungskurse zum/zur DiabetesassistentIn DDG angeboten werden. Die SHGD hat in den letzten Jahren die Planung und Betreuung der Kurse sowie die wissenschaftliche Leitung übernommen. Eine Fortsetzung dieser Kooperation wird angestrebt. Foto: privat STECKBRIEF DER REGIONALGESELLSCHAFT Name: Schleswig-Holsteinische Gesellschaft für Diabetes (SHGD) e.V. Gründungsjahr: 1996 Anzahl der Mitglieder 106 Vorsitzender: Professor Dr. Morten Schütt E-Mail: sprecher@diabetes-nord.de Website: www.diabetes-nord.de »Neues Konzept: Konsilteams« PROF. DR. MORTEN SCHÜTT Facharzt für Innere Medizin Diabetologie und Endokrinologie Diabetologische Schwerpunktpraxis Diabetes plus Koberg 4 23552 Lübeck www.diabetes-luebeck.de SCHLESWIG-HOLSTEIN Fotos: fotolia/VRD, thinkstock Ferner wird jährlich eine öffentliche Fortbildungsveranstaltung organisiert, die trotz satzungsbedingter, finanzieller Unabhängigkeit von Sponsoren regelmäßig ein hohes Niveau an wissenschaftlichen und klinisch relevanten Beiträgen bietet. Seit der Gründung nimmt die SHGD aktiv an der Arbeitsgruppe Diabetes des Sozialministeriums in Kiel teil. Auf diese Weise kann gemeinsam mit diversen Mitgliedern des Gremiums (u.a. Krankenkassen, KV, MDK Nord, Ärztekammer, Schwerpunktpraxen, Kliniken, Patientenvertreter, Politiker) ein regelmäßiger Austausch zur Prävention und Versorgung von Menschen mit Diabetes in Schleswig-Holstein erfolgen und die Erstellung des regionalen Diabetesberichts unterstützt werden. Zudem wurden bereits diverse regionale Modellprojekte durch diese Plattform initiiert. ? Welchen – vielleicht auch landesspezifischen – Herausforderungen müssen Sie sich in den nächsten Jahren stellen? Prof. Dr. Schütt: Im Vordergrund steht die Förderung des Interesses an der Diabetologie für zukünftige Ärzte. Dies betrifft vor allem die Nachbesetzung von Diabetesschwerpunktpraxen in ländlichen Regionen, aber auch die qualifizierte Diabetologie in den Kliniken. Der bereits sehr hohe und weiter steigende Anteil an Patienten mit der Nebendiagnose Diabetes in den Kliniken erfordert neue Konzepte der Patientenversorgung, wie beispielsweise fest etablierte und interdisziplinär eingesetzte Konsilteams. Projekte wie die „Mobile Dia betesschulung“ von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes sind in einem Flächenland wie Schleswig- Holstein unverzichtbarer Bestandteil einer adäquaten Versorgung und benötigen weitere Unterstützung, um fortgeführt und ggf. auch ausgebaut zu werden. Bis zum Jahr 2025 wird in vielen Regionen des Landes der Anteil der über 65-Jährigen und Älteren um über 30 % steigen. Viele Patienten werden einen manifesten Diabetes aufweisen und eine Insulinbehandlung erhalten. Dies erfordert eine weitere Fokussierung auf den älteren und alten Menschen mit Diabetes sowie Konzepte für Angehörigenschulung, geriatrische Einrichtungen, Pflegeheime und ambulante Einrichtungen. ? Wie entwickelt sich die Mitgliederstruktur? Wie gewinnen Sie neue Mitglieder? Prof. Dr. Schütt: Die SHGD ist eine vergleichsweise kleine Regionalgruppe, welche die Mitgliederzahl seit 2012 von 76 auf aktuell 106 Mitglieder steigern konnte. Wichtiger Baustein für diese Entwicklung ist, dass der Verein jeder volljährigen, in der Diabetesversorgung tätigen Person eine Mitgliedschaft anbietet. Dies beinhaltet u.a. Ärzte, DiabetesberaterInnen, DiabetesassistentInnen und Ökotrophologen. Es wird bewusst darauf geachtet, die verschiedenen Interessen der Mitglieder auch im Rahmen der Fortbildung und Mitgliederversammlung zu berücksichtigen. Zudem sind im Vorstand des Vereins auch Diabetesberater und Kinderdiabetologen vertreten. ? Wie sieht die Kooperation mit der DDG konkret aus? Was wünschen Sie sich für die Zukunft? Prof. Dr. Schütt: Derzeit versteht sich die SHGD in erster Linie als Bindeglied zwischen der DDG und regionalen Strukturen. Es werden wichtige Informationen und Entscheidungen der DDG weitergegeben und Interessen vertreten. Interessant wäre der Weg zurück – aus der Region zur DDG –, um auf die Besonderheiten, auch hinsichtlich der Entwicklung eines nationalen Diabetesplans, aufmerksam zu machen. Eine zentrale „Sammlung“ regional erfolgreicher Projekte könnte auch für andere Regionen eine Hilfe darstellen. Dies betrifft etwa die politische Kommunikation mit beispielsweise großen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft könnte im Rahmen politischer Dissonanzen, wie beispielsweise der Diskussion zur teilstationären Schulung, regional mit einbezogen werden und unterstützend wirken. Interview: Maya Hüss

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