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04 Intensivmedizin im Alter

Leitthema Jahren

Leitthema Jahren zunehmend thematisierte Konzept des sog. Medical-emergency-Teams erwähnt werden. Damit sind Interventionen eines Teams mit intensivmedizinischer Expertise außerhalb der Intensivstationgemeint.DerSchwerpunktdieser Teams ist die rechtzeitige Intervention,umeinedrohendekardiopulmonale Reanimation oder eigentlich vermeidbare Intensivstationsaufnahme abzuwenden. Neben der Abklärung der Ursachen und Therapieoptionen einer kritischen Situation zählt auch die Beurteilung der Sinnhaftigkeit einer Intensivstationsaufnahme zu den Aufgaben eines Medical-emergency-Teams [9]. Intensivmedizin und Therapielimitation „Es ist Aufgabe und Ziel der Intensivmedizin, Leben zu erhalten und nicht Sterben zu verlängern“ heißt es in einem Konsensuspapier der intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs zum Thema Therapiebegrenzung und -beendigung auf Intensivstationen [1]. Zugegeben ist die Frage nach dem Beginn eines Sterbeprozesses gerade bei hochbetagten Patienten häufig nicht einfach zu beantworten. Eine Pneumonie kann bei alten Menschen das Sterben einleiten, aber auch ein reversibler Prozess sein. Sollten deshalb alle hochbetagten Patienten im Fall einer schweren Pneumonie an einer Intensivstation beatmet werden, um die Reversibilität des Geschehens zu überprüfen? Eine Entscheidung wird nur fürjedeeinzelneSituationmöglichsein und muss medizinische und ethische Aspekte berücksichtigen. » Eine Therapieentscheidung muss medizinische und ethische Aspekte berücksichtigen In einem Papier der Schweizer medizinischen Akademie der Wissenschaften werden unter anderem die Kriterien Selbstbestimmung des Patienten und patientenbezogene Faktoren, wie „das biologische Alter des Betroffenen, seine Lebensgeschichte und seine bisherige und voraussichtliche Lebensqualität, seine Grundkrankheit, sein Akutzustand und die Prognose“, angeführt. Für geriatrische multimorbide Patienten wird entsprechend einer jeweils umfassend zu erhebenden Anamnese ein differenziertes Vorgehen hinsichtlich Diagnostik und intensivmedizinischer Maßnahmen vorgeschlagen [15]. Wie könnte ein „differenziertes Vorgehen“ konkretisiertwerden? EinZugang könnte darin bestehen, am Beginn der intensivmedizinischen Therapie einen Katalog von maximal zu treffenden Maßnahmen festzulegen und das Ansprechen auf diese Maßnahmen in einem begrenzten Zeitrahmen zu überprüfen. Beispielsweise könnte die Reversibilität einer Nierenfunktionsstörung unter Volumengabe und Kreislaufunterstützung evaluiert, aber eine extrakorporale Nierenersatztherapie ausgeschlossen werden. In einem solchen begrenzten Behandlungsversuch für betagte Patienten wäre das fehlende Ansprechenaufintensivmedizinische Maßnahmen ein Hinweis auf eine Situation, in der lediglich ein Sterbeprozess verlängert, aber nicht Leben erhalten wird. Die individuelle Situation ist entscheidend Für Entscheidungen zur Intensivtherapie bei Patienten in fortgeschrittenem Lebensalter sind die ethischen Grundprinzipien des Respekts vor der Autonomie und Würde des Patienten, des Handelns zum Wohle des Patienten, der vorrangigen Vermeidung einer Schädigung sowie der Gerechtigkeit im Umgang mit den verfügbaren Mitteln als wesentlich anzuführen. Der Sinn einer Behandlung lässt sich jedoch nur über den Nutzen für einen individuellen Patienten definieren, die Indikation zu einer Behandlung setzt eine damit verbundene Prognose für diesen Patienten voraus [14]. So stellen sich maßgeblich 2 Fragen [8]: Ist diese Krankheit mit der vorgesehenen Therapie erfolgreich zu behandeln (Evidenz)? Profitiert dieser Patient mit dieser Erkrankung, ihrem Schweregrad, der Prognose und den vorliegenden Begleiterkrankungen von dieser Therapie (individueller Nutzen)? Mit diesen Fragen ist auch ein bereits gewähltes Vorgehen ständig zu überprüfen. Ohne Zweifel sind sinnlose oder sinnlos gewordene Behandlungen weder medizinisch noch ethisch zu rechtfertigen. Dies ist in zweierlei Hinsicht von Bedeutung: zunächst in der kritischen Reflexion des ärztlichen Handelns, aber auch in der Bewertung von Willensäußerungen durch Patienten oder Angehörige mit dem Wunsch nach medizinisch nicht (oder nicht mehr) indizierten Maßnahmen. » Sinnlos gewordene Behandlungen sind weder medizinisch noch ethisch zu rechtfertigen Im besten Sinne des Worts liegt es in der ärztlichen Verantwortung, nach umfassender Entscheidungsfindung, einschließlich der Klärung des tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillens, zum Wohl des Patienten zu handeln und gerade bei Menschen in einem fortgeschrittenen Lebensalter die Begrenztheit menschlichen Lebens nicht als medizinisches Versagen aufzufassen. Dies bedeutet nicht den Ausschluss betagter Menschen von intensivmedizinischer Behandlung, aber eine individuelle und sorgfältige Abwägung der Situation. Es ist in diesem Zusammenhang wichtig festzuhalten, dass prognostische Scores für Therapieentscheidungen bei einzelnen Patienten nicht geeignet sind [3]. Die im ersten Abschnitt dieses Beitrags erwähnten Fragen lassen sich auch auf einer individuellen Ebene beantworten. Die Frage nach dem Alter sollte zugunsten einer Betrachtung des medizinischen Gesamtzustands und der Einschätzung der Perspektive eines Patienten in den Hintergrund rücken. Im Einzelnen zu diskutierende Limitierungenhinsichtlich der maximalen Intensität und Länge der intensivmedizinischen Behandlung sollten als vorausblickende Planung im Fall eines anhaltend negativen Trends gesehen werden, um betagte Patienten die ihr Lebensende erreicht haben, vor einer nicht zu rechtfertigenden Verlängerung ihres Sterbeprozesses zu bewahren. 306 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017

Fazit für die Praxis 4 Intensivmedizinische Kollektive weisen einen zunehmend höheren Anteil an betagten Patienten auf. 4 Im Alter bestehen erhebliche Unterschiede und das chronologische Alter eines Intensivpatienten ist bez. der Prognose wenig aussagekräftig. Die bedeutendste Determinante ist sein funktioneller Status vor der kritischen Erkrankung. 4 Es existiert kein allgemein akzeptierter Katalog von Aufnahmekriterien für Intensivpatienten. Eine strukturierte Situationsabwägung und individuelle Entscheidungsfindung sind hier notwendig. Im Zweifelsfall kann der Beginn einer Intensivtherapie und die Bewertung des Ansprechens eine mögliche Option zur Klärung darstellen. 4 Die weitere Lebensperspektive ist als maßgebliches Kriterium einzubeziehen. Dazu muss der kranke Menschen unter Beachtung ethischer Prinzipien ganzheitlich betrachtet werden. 4 Unter den genannten Voraussetzungen kann die Intensivmedizin auch hochbetagten Menschen die Chance eröffnen, noch einmal in ein für sie zufriedenstellendes Leben zurückzukehren. Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. A. Valentin, MBA Abteilung für Innere Medizin, Kardinal Schwarzenberg Klinikum Kardinal-Schwarzenberg- Straße 2–6, 5620 Schwarzach im Pongau, Österreich andreas.valentin@ ks-klinikum.at Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Valentin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Anonymous (2004) Konsensuspapier der Intensivmedizinischen Gesellschaften Osterreichs. Empfehlungen zum Thema Therapiebegrenzung und -beendigung an Intensivstationen. Wien Klin Wochenschr116:763–767 2. 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