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05 Maßgeschneiderte Frühmobilisation

Abbruch der Mobilisaon S

Abbruch der Mobilisaon S p O 2 < 88 % Herzfrequenzanseg > 20 % Herzfrequenz < 40 oder > 130/min neu auretende Herzrhythmusstörungen systolischer Blutdruck > 180 mmHg milerer Blutdruck < 65 mmHg oder > 110 mmHg Wert Anstrengung Schmerz Dyspnoe 0 Keine Anstrengung Kein Schmerz Keine Atemnot Abb. 4 9 Kriterien für den Abbruch einer Frühmobilisation. Auszug aus den Empfehlungen der S2e-Leitlinie (Punkt 43; [3]) 1 Sehr leichte Anstrenung Sehr leichter Schmerz Sehr leichte Atemnot 2 Leichte Anstrengung Leichter Schmerz Leichte Atemnot 3 Mäßige Anstrengung Mäßiger Schmerz Mäßige Atemnot 4 Etwas anstrengend Etwas schmerzha Etwas Atemnot 5 Ziemlich anstrengend Ziemlich schmerzha Ziemliche Atemnot 6 Ziemlich schwer anstrengend Ziemlich starke Schmerzen Ziemlich starke Atemnot 7 Sehr anstrengend Starke Schmerzen Starke Atemnot 8 Sehr schwer anstrengend Sehr starke Schmerzen Sehr starke Atemnot 9 Sehr, sehr anstrengend Sehr, sehr starke Schmerzen Sehr, sehr starke Atemnot 10 Maximale Anstrengung Stärkstmöglicher Schmerz Stärkstmögliche Atemnot Abb. 5 8 Skalierung von 0–10 für Anstrengung, Schmerz und Dyspnoe ermittelt. Ein Wert von 5 entspricht einer mittleren Gebrechlichkeit, d. h. der Patient benötigt Unterstützung bei komplexeren kognitiven und körperlichen Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL; [9]). Außerdem kann für die Verlaufsdokumentation der „Medical Research Council (MRC-)sum-Score“ verwendet werden, mit dem die Kraft der Extremitäten während jeweils 6 definierter Bewegungen anhand der MRC-Kraftskala, beginnend bei 0 (keine sicht- oder fühlbare Kontraktion) bis 5 (Bewegung gegen maximalen Widerstand möglich), beschrieben wird. Der Maximalwert für alle Bewegungen aller Extremitäten beträgt 60 Punkte, wobei ein MRC-sum- Score von 5 m) eingeteilt wird [11]. Zur Beurteilung der Vigilanz sowie des kognitiven Zustands kann die Richmont Agitation and Sedation Scale (RASS) und die Intensive Care Delirium Check List (ICDSC) mit einbezogen werden [12]. Einschätzung der Belastbarkeit Eine Messung des Kraftpotenzials der Extremitätenmuskulatur vor der Behandlung mittels Medical Research Council Scale bzw. der Atemmuskulatur über spezifische Unterdruckmessungen am Respirator lässt Rückschlüsse über den dementsprechenden wirksamen Trainingsreiz zu. Durch gezieltes Krafttraining der intra- und in weiterer Folge auch der intermuskulären Koordination kann die Effektivität der Muskulatur (Extremitäten- und Atemmuskulatur) deutlich gesteigert werden, indem es zu einer Rekrutierung möglichst vieler Muskelfibrillen kommt. Dieses Training kann – mit bestimmten Anpassungen – auch beim kritisch kranken Patienten durchgeführt werden. Das Krafttraining erfolgt einerseits für die Extremitätenmuskulatur im Rahmen der Bewegungstherapie, aber ebenso auch für die Atemmuskulatur beim beatmeten Patienten im Rahmen der Atemphysiotherapie (sofern ein Spontanatemmodus möglich ist). Es gilt der Grundsatz, dass eine funktionelle Verbesserung ohne Anstrengung unmöglich ist [8]. Praktikable Assessments aus physiotherapeutischer Sicht Um sich auf den Intensivpatienten im Prozess der Frührehabilitation optimal einstellen zu können, ist es notwendig, den funktionellen Status vor dem ICU- Aufenthalt anhand des Frailty-Index zu eruieren, um daraus ein langfristiges funktionelles Therapieziel ableiten zu können. Dabei wird – meist fremdanamnestisch – die Gebrechlichkeit („frailty“) von 1 (sehr gute körperliche Fitness) bis 9 (terminal kranker Palliativpatient) Passive Intervention (RASS meistens –5 bis –3) Im Rahmen der passiven bzw. assistiven Bewegungstherapie steht der Therapeut bzw. die Intensivpflege immer wieder vor der Herausforderung, ob und inwieweit der beatmete und bewusstseinsbeeinträchtigte Intensivpatient (RASS-5 bis -3) belastbar ist. Hierzu können folgende Parameter in die Gesamtbeurteilung mit einbezogen werden, wobei immer auch mögliche andere Ursachen für die jeweiligen Veränderungen in Erwägung gezogen werden müssen: 4 Atemfrequenz: Eine Beschleunigung der Atemfrequenz kann ein Hinweis auf eine Stresssituation (z. B. Schmerz oder Anstrengung) sein. Eine Reduzierung der Atemfrequenz zeigt u. U. eine Stressreduktion auf Grund der angewandten Maßnahmen über Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 311

Leitthema Tab. 1 Behavioral Pain Scale (BPS; [13]) Merkmal Beschreibung während der Intervention Punkte a Gesichtsausdruck Entspannt 1 Bewegungen obere Extremität Adaption an das Beatmungsgerät a Analgesieziel: 3 s 3 Schreien, Heulen, Schmerzäußerungen 4 Parameter zur Beurteilung der Belastungstoleranz dienen. Er setzt sich aus der Spontanatemfrequenz (AF) dividiert durch das Tidalvolumen (Vt) in Litern zusammen und kann ein Hinweis auf die Ökonomie des Atemmusters sein. Eine Steigerung des RSB kann eine erhöhte, eine Senkung des RSB eine reduzierte Atemanstrengung bedeuten. Vice versa verhält es sich in der Folge mit der Belastungstoleranz. 4 Herzfrequenz: Bei der Herzfrequenz kann eine Steigerung u. a. eine vermehrte Anstrengung und/oder Schmerz bedeuten. Auf der anderen Seite bedeutet eine Reduktion der Herzfrequenz mitunter eine Beruhigung der Situation. Auch hier ist die Ausgangssituation für die Interpretation ausschlaggebend; ebenso müssen etwaige pathologische Herzrhythmen beachtet werden. 4 Blutdruck: Aus den Veränderungen des Blutdrucks lassen sich ebenfalls Rückschlüsse ziehen, indem eine Steigerung Stress bzw. Anstrengung und eine Reduktion des Blutdrucks eine Beruhigung anzeigen können. In . Abb. 4 sind weitere Beurteilungsbzw. Abbruchkriterien für die Frühmobilisation anhand der S2e-Leitlinien ersichtlich. Wie bereits erwähnt hat der subjektiv erlebte Schmerz auch beim bewusstseinseingeschränkten Intensivpatienten einen wesentlichen Einfluss auf die Toleranz eines Belastungsreizes und damit auf den Verlauf der Frühmobilisation. Für Patienten mit vermindertem Bewusstsein, die sich verbal nur unzureichend äußern können, eignet sich zur Beurteilung der Schmerzsituation in besonderer Weise die Behavioral Pain Scale (BPS bzw. BPS-NI für nichtintubierte Patienten; [13]; . Tab. 1 und 2). Aktive/assistive Intervention (RASS meistens –2 bis +1) Bezogen auf die aktive Frühmobilisation und physiotherapeutische Maßnahmen müssen neben den bereits erwähnten trainingstherapeutischen Grundsätzen 3 wesentliche Bereiche während der Behandlung eingeschätzt werden: 4 momentaner Schmerz, 4 momentane Anstrengung, 4 momentane Dyspnoe. Wie auch beim Patienten mit einem RASS-Wert von –5 bis –3 werden alle 3 Faktoren subjektiv vom Patienten erlebt und sind ausschlaggebend für die Effizienz der Behandlung und damit für den Erfolg der Frührehabilitation. Voraussetzung für den Einsatz dieser „aktiven“ Assessments ist ein wacher Patient, der sich zumindest mittels Ja-/ Nein-Kommunikation mitteilen kann (also in der Regel eine RASS von –2 bis +1).Zuallen3Itemsgibtesvalidierte Skalen, wobei sich in der Praxis v. a. die Numeric Rating Scale (NRS 0–10) und die modifizierte Borg-Skala (Borg 0–10) bewähren. Beide Skalen können für alle 312 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017

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