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07 Delirmanagement in der Intensivmedizin

Malnutrition und

Malnutrition und Hypovolämie Der menschliche Körper benötigt Nährstoffe und Wasser, um ausreichend Energie für die unterschiedlichsten Organfunktionen bereitzustellen. Eine Malnutrition und Hypovolämie haben daher direkten Einfluss auf die Balance im physiologischen Stoffwechsel. Bereits bei geringer Dehydratation stellen sich erste Veränderungen in der kognitiven Funktion ein [19]. Nimmt der Grad der Dehydratation zu, treten zunehmend Bewusstseinsstörungen wie Lethargie, Verwirrtheit und Delir auf. Neben der Störung des Wasserhaushalts treten im Zuge eines Mangels an Substraten wie Vitamin B 12 und Folsäure relativ rasch Störungen der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins ein. In einer aktuellen Untersuchung konnten Ringaitiene et al. [15] zeigen, dass kardiochirurgische Patienten mit Malnutrition ein signifikant höheres Risiko haben, an einem Delir zu erkranken. Daher sind die engmaschige Bilanzierung der Einund Ausfuhr und die Überwachung der ausgewogenen Substratzufuhr bei einem Intensivpatienten essenziell. Nichtmedikamentöse Therapieoptionen Eine adäquate nichtmedikamentöse Delirprophylaxe ist die effektivste Möglichkeit, das Auftreten zu reduzieren und weitreichende Komplikationen zu Delirprophylaxe Reorientierung, Frühmobilisierung, Schmerztherapie, Tag-Nacht-Rhythmus herstellen, keine Polypharmazie u. a. Delirdiagnostik RASS CAM-ICU Bei Eigen- und Fremdgefährdung Nichtmedikamentöse Therapie Reorientierung, Frühmobilisierung, Schmerztherapie, Tag-Nacht-Rhythmus herstellen, keine Polypharmazie u. a. Bei Eigen- und Fremdgefährdung Medikamentöse Therapie Haloperidol, Chlorpromazin, Risperidon, Olanzapin Abb. 1 8 Algorithmus zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie des Delirs. CAM-ICU Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; RASS Richmond Agitation Sedation Scale vermeiden. Aufgrund der vielschichtigen Gründe für die Entstehung eines Delirs scheint der multifaktorielle Therapieansatz deutliche Vorteile zu haben. Im Yale Delirium Prevention Trial konnte die Effektivität eines multifaktoriellen Interventionsprotokolls eindeutig gezeigt werden. Dieses Interventionsprotokoll basierte auf Reorientierung, Förderung der geistigen Aktivität, früher Physiotherapie, Vermeidung von Polypharmazie, Vermeidung von Schlafentzug, gezielter Kommunikation und Optimierung des Hörens und Sehens durch Hörgeräte und Brille [10]. In weiteren Untersuchungen wurden zusätzlich die Vermeidung von Malnutrition und Dehydratation als weitere Faktoren zur Delirprävention identifiziert [12]. Die Daten zeigen eindeutig, dass in 30–40 % der Fälle ein Delir durch eine adäquate nichtmedikamentöse Prophylaxe vermeidbar ist. In den angloamerikanischen Ländern wird daher die Delirrate als Marker für die Versorgungsqualität und die Patientensicherheit herangezogen. Die nichtmedikamentöse Intervention sollte dabei so konzipiert sein, dass neben der Minimierung der allgemeinen Delirfaktoren die Reorientierung und die Angstvermeidung zeitnah umgesetzt werden. Wesentliche Säulen sind hierbei eine Förderung der geistigen Aktivität, frühe Physiotherapie und das Einhalten der Nachtruhe mit Förderung des Tag-Nacht-Rhythmus (. Abb. 1). Reorientierung Während der Therapie auf einer Intensivstation befinden sind die Patienten in einer für sie fremden Umgebung. Dadurch werden der normale Lebensrhythmus und die Orientierung deutlich gestört. Studien belegen, dass frühe reorientierende Maßnahmen die Delirprävalenz deutlich senken. Es reicht hierbei nicht aus, nur einzelne Maßnahmen zu ergreifen, da in Abhängigkeit von der strikten Einhaltung eines „Reorientierungsbündels“ die Delirrate deutlich abnimmt. Bei liberaler Einhaltung der reorientierenden Maßnahmen zeigten 24 % der Patienten ein Delir. Die Delirrate sank auf 13 % bei einer intermediären Umsetzung und erreichte ein Minimum von 7 % bei engmaschiger Umsetzung der Reorientierung [11]. Damit sich der Patient in seiner neuen Umgebung orientieren kann, muss primär die Sinneswahrnehmung optimiert werden. Unerlässlich ist hierbei, soweit erforderlich, durch die eigene Brille und Hörgeräte das Hören und das Sehen zu verbessern. Erst dann ist der Patient in der Lage, seine Umwelt wahrzunehmen und mit den behandelnden Ärzten, Pflegekräften und Angehörigen zu kommunizieren. Zur Verbesserung der zeitlichen Orientierung werden auf vielen Intensivstationen in den Patientenzimmern ausreichend große und gut einsehbare Uhren platziert. Wache Patienten sollten, soweit möglich, eine Tageszeitung lesen. Dadurch kann eine Orientierung hinsichtlich des Datums und des Wochentags erfolgen, möglicherweise stellt sich dadurch eine gewisse Normalität im Tagesablauf ein. Unterstützt werden diese reorientierenden Maßnahmen durch eine regelmäßige Kommunikation zwischen Patient und behandelndem Personal. Die Anweisungen und Erläuterungen sollten hierbei verständlich, eindeutig und stets mit Blickkontakt erfolgen. Um dem Patienten zudem ein gewohntes Behandlungsumfeld zu schaffen, sollte auf eine Kontinuität der pflegerischen Betreuung geachtet werden. Trotz unterschiedlicher Dienstzeitmodelle muss die Gruppe der Pflegekräfte bei jedem Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 | 323

Übersichten Infobox 2 Übersicht der nichtmedikamentösen Therapieoptionen zur Reorientierung 55Regelmäßige Ansprache mit Blickkontakt 55Verständliche Erläuterungen und Anweisungen 55Brille aufsetzen 55Hörgerät einsetzen 55Uhren gut sichtbar platzieren 55Kalender/aktuelle Tageszeitung 55Zimmerwechsel vermeiden 55Nachtruhe einhalten 55Lichtreduktion zur Nacht 55Hohe Konstanz der Pflegepersonen herstellen Infobox 3 Strategien zur Angstvermeidung 55Einbindung der Angehörigen 55Adäquate Schmerztherapie (bevorzugt Regionalanästhesie) 55Vermeidung von Reizüberflutung (z. B. Lärm) 55Interventionen ankündigen und erläutern 55Kältereize reduzieren Infobox 4 Allgemeine Maßnahmen zur Delirprävention und -therapie 55Frühe Physio- und Ergotherapie 55Förderung von geistiger Aktivität 55Ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr 55Ausreichende Oxygenierung 55Polypharmazie vermeiden Patienten so klein wie möglich gehalten werden. Neben der zeitlichen ist auch die örtliche Orientierung für viele Intensivpatienten nicht problemlos möglich. Häufig erfolgt die Aufnahme auf einer Intensivstation in einem sedierten oder bewusstseinsgetrübten Zustand und das Erreichen der räumlichen Reorientierung ist nur durch wiederholte Erläuterungen durch die Bezugspersonen möglich. Um diesen Prozess zu unterstützen, sollten Zimmerwechsel weitgehend vermieden werden. Bei Anwendung dieses Maßnahmenbündel (. Infobox 2) kann eine rasche Reorientierung eintreten. Weitergehende Therapieoptionen, wie eine Förderung der geistigen Aktivität und frühe Physiotherapie, können dann erst initiiert werden. Förderung der geistigen Aktivität Während eines Intensivaufenthalts sind Patienten häufig einem monotonen Tagesablauf unterworfen und die geistigen Anforderungen nehmen rapide ab. Die Förderung der geistigen Aktivität von Patienten ist aufgrund der knappen Personalressourcen auf einer Intensivstation nicht uneingeschränkt möglich. Zusätzlich sind viele Intensivpatienten wegen der Schwere ihrer Erkrankung und einer Analgosedierung nicht in der Lage ihre geistige Aktivität zu fördern. Soweit möglich sollten zur Verbesserung der kognitiven Grundfunktion mehrmals täglich konzentrations- und denkfördernde Interventionen durchgeführt werden. Diese Interventionen können beispielsweise Diskussionen über tagesaktuelle Ereignisse, eine strukturierte Förderung der Merkfähigkeit und Wortspiele sein. Häufig ist hierbei die Einbindung der Angehörigen hilfreich. Frühe Physiotherapie Der Verlust von Muskulatur bei immobilisierten Patienten ist gerade auf einer Intensivstation ein vielfach beobachtetes Problem. Dieser erworbene Verlust der Muskelkraft führt zu gravierenden Bewegungseinschränkungen, zur Verlängerung der Behandlungsdauer und Förderung von neuropsychiatrischen Dysfunktionen [16]. In einer randomisierten Untersuchung bei chirurgischen Patienten wurde der Einfluss einer frühen Physio- und Ergotherapie auf das Outcome im Vergleich zu einer Standardtherapie untersucht. Durch eine frühe Physio- und Ergotherapie verbessert sich die Rückkehr zur Selbstständigkeit, die Anzahl der beatmungsfreien Tage während des Intensivaufenthalts nimmt deutlich zu [17]. Zusätzlich konnten durchschnittlich signifikant weniger Delirtage in der Interventionsgruppe (2 Tage) als in der Kontrollgruppe (4 Tage) beobachtet werden. Bedingt durch eine frühe Physiotherapie sank die Delirrate während des stationären Aufenthalts von 41 auf 28 %. Zusätzlich hat die Nachhaltigkeit der Physio- und Ergotherapie einen deutlichen Einfluss auf die Delirprävalenz. In einer Untersuchung konnten Inouye et al. [11] bei einem vergleichbaren Patientenkollektiv zeigen, dass die Delirrate unter geringer Mobilisation bei 14 % lag. Mit Zunahme der Kontinuität sank die Delirrate auf 10 % und erreichte ein Minimum von 3 % bei intensiver, mehrmals täglich durchgeführter Physio- und Ergotherapie. Zur Verbesserung des Outcomes ist daher eine frühe und intensive Physiound Ergotherapie zwingend notwendig. Der arbeitstägliche Einsatz von physiotherapeutischem Personal auf einer Intensivstation hat sich in vielen Kliniken bewährt. Förderung des Tag-Nacht-Rhythmus Zur Schaffung eines adäquaten Tag- Nacht-Rhythmus muss das Personal sensibilisiert werden, auf eine adäquate Nachtbeleuchtung zu achten und Lichtwechsel zu minimieren. In einer Studie wurde versucht, durch Augenmasken und Ohrstöpsel die Geräusch- und Lichtexposition während der Nacht zu minimieren. Es konnte gezeigt werden, dass durch diese Maßnahmen eine Verbesserung der Schlafqualität und eine Verlängerung der REM-Phasen eintrat [8]. Inwieweit diese Hilfsmittel auch einen Effekt auf die Delirrate haben, ist noch ungeklärt. Durch angepasste Alarmeinstellungen, Reduktion der Alarmlautstärke und Weiterleitung von Alarmen zu einer zentralen Überwachungseinheit kann die Lärmbelastung, gerade in den Nachtstunden, deutlich reduziert werden. Zudem muss darauf geachtet werden, die allgemeine Gesprächslautstärke zu minimieren und unnötige Hintergrundgeräusche, z. B. Sauger, abzustellen. Angstvermeidung Der Aufenthalt auf einer Intensivstation ist für die meisten Patienten mit Angst verbunden. Ein zentraler Ansatz zur Minimierung der Angst ist die ziel- 324 | Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017

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