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09 Die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT II)

Tab. 7 Empfohlene

Tab. 7 Empfohlene Vorgehensweise im Hinblick auf eine risikoadjustierte „Prophylaxe“ Vorgehensweise Erläuterungen 1. Sorgfältige Anamnese 2. Patientenscreening 3. Allg. Labordiagnostik Prüfung der Befunde und ggf. Rücksprache mit dem behandelnden/ einweisenden Arzt – Klärung, ob Thrombosen unter Heparin auftraten (VTE, Lungenembolie, PAVK-Patienten, intrakardiale Thromben, Vorhofflimmern, vaskuläre Demenz, längere Immobilisation) – Klärung, ob es Anzeichen auf eine Heparinresistenz gab ➔Ja – Umstieg auf alternative Antikoagulanzien (Argatroban/Danaparoid) ➔ Nein – Patientenscreening Risikopatienten für eine HIT II – vor geplanten herzchirurgischen Operationen – vor geplanten perkutanen Koronarinterventionen (PCI) – vor geplanten großen Baucheingriffen – Nierenersatzverfahren – Kritisch kranke Intensivpatienten (NYHA III–IV) ➔ Ja – Umstieg auf alternative Antikoagulanzien (Argatroban/Danaparoid) ➔ Nein (andere Gründe/Interventionen) – klinische Diagnostik – Thrombozytenzahl – AT-III-Wert – aPTT ➔ Ja – bei Auffälligkeiten, wie z. B. Verlängerung der aPTT auch unter hoher Heparingabe nicht möglich – Heparinresistenz? Antithrombinmangel? Differenzialdiagnose thrombotische oder maligne Erkrankung, die eine erhöhte Konzentration heparinneutralisierender Proteine bewirken kann Durchführung 4T-Scoring-Test ➔ Nein – keine Auffälligkeiten – Fortsetzung bestehender Antikoagulation 4. 4T-Scoretest Durchführung des 4T-Score-Tests ➔ Ja – Ergebnis auffällig? PF4-ELISA/EIA und ggf. HIPAA/SRA durchführen (s. auch unter Abschn. „Diagnostischer Pfad“), Umstieg auf alternative Antikoagulanzien (Argatroban/Danaparoid) ➔Nein – bei geringen Scoring-Werten (≤3) Fortsetzen der bestehenden Antikoagulation unter täglicher Reevaluierung des 4T-Scores grund des Budgetdrucks der Krankenhäuser einen besonderen Stellenwert. Ob ein Generikum bezüglich der Wirkung und des unerwünschten Nebenwirkungsspektrums dem Originalpräparat entspricht, muss durch eine Bioäquivalenzprüfung bestätigt werden. Hierbei gilt es, die pharmakologische Äquivalenz – das Vorliegen derselben Menge desselben Wirkstoffes in derselben Dosierungsform – sowie auch die Äquivalenz der Bioverfügbarkeit zu belegen. Die Bioäquivalenzspanne – die bioverfügbare Plasmakonzentration des Wirkstoffes von Generikum im Vergleich zum Original – darf nach der aktuellen europäischen Bioäquivalenz-Guideline innerhalb der Grenzen von 0,80 bis 1,25 bei einen 90 %-Konfidenzintervall bezogen auf die Daten des Originalproduktes liegen. Die Äquivalenz gilt als nachgewiesen, wenn das Konfidenzintervall innerhalb dieser vorgegebenen Grenzen liegt [63]. Bedeutet Bioäquivalenz auch eine vergleichbare therapeutische Äquivalenz? Dies kann nicht ohne Weiteres bejaht werden, da ja bereits kleine Strukturunterschiede (Peptide, Proteine) am WirkortzueinertherapeutischenInäquivalenz führen können – trotz bestätigter Bioäquivalenz [64]. Es gibt jedoch Arzneimittel, die aufgrund einer geringen therapeutischen Breite (Narrow Therapeutic Index Drugs/NTID oder auch Critical Dose Drugs) für die Zulassung eine engere Bioäquivalenzspanne von 90–111 % erfüllen müssen [63]. Zu den letztgenannten Arzneimittelgruppen, bei denen eine Substitution kritisch diskutiert wird, zählen u. a. Antiarrhythmika, Antidepressiva, Antiasthmatika, Antiepileptika, Neuroleptika, herzwirksame Glykoside, Schilddrüsenhormone, Lithium, Immunsuppressiva, Opioidanalgetika und Antikoagulanzien [63]. Dies schließt eine Substitution alternativer Antikoagulanzien mit ein (z. B. Argatroban, Danaparoid). Unter dem pharmakoökonomischen Gesichtspunkt betrachtet erfolgen Arzneimittelumstellungen (Good Substitution Practice) regelmäßig in Krankenhäusern. Fischer et al. (2014) bewerteten die Arzneimittelumstellungskosten auf der Basis eines definierten Prozessmodells [65]. Das Fischer-Prozesskostenmodell wird in 5 Teilprozesse (TP) untergliedert [65]: 4 TP 1: Bedarfsdefinition Preisverhandlungen im Rahmen des Vertragsmanagements anhand einer an die Erfordernisse der Krankenhausapotheke angepassten ABC- Analyse, 4 TP 2: die Arzneimittelkommission (AK), 4 TP 3: pharmakoökonomische BewertungdesArtikelsimRahmeneiner qualitativen Arzneimittelevaluation, 4 TP 4: Umstellungsprozess in der Apotheke: Hier werden die administrativen Tätigkeiten erfasst, wie z. B. Informationen an die Apothekenmitarbeiter sowie Verbrauchsstellen über die Umstellung, Artikelstammdatenpflege, Neuaufnahme von Kreditoren für die Integration des Erstlieferanten sowie Anpassung der Lagerorte. 4 TP 5: Umstellungsprozesse an den Verbrauchsstellen z. B. durch Änderung der Applikationsform, Umsortierung im Arzneimittelschrank aufgrund eines „neuen Namens“. Bei der nachfolgenden Prozessberechnung wurden seitens des Klinikums rechts der Isar der TU München (MRI) neben den variablen und fixen (prozessunabhängigen) Kosten der Apotheken auch die infolge der Arzneimittelumstellung bedingten Personalbindungszeiten an den Verbrauchstellen berücksichtigt. Das Beispiel zeigt die variablen Prozesskosten für eine komplexe Umstellung in der Apotheke und an den Verbrauchsstellen unter Einbezug der MRI-Gegebenheiten bei z. B. 30 Verbrauchsstellen: Die Gesamtkosten (variable, fixe Kosten) in der Apotheke sowie den Verbrauchsstellen belaufen sich auf 5750,59 €. Im Zuge einer Vollkostenrech- Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017 343

Originalien Weiterführende Literatur 4 Tardy-Poncet B, Nguyen P, Thiranos J-C, et al. Argatroban in the management of heparin-induced thrombocytopenia: a multicenter clinical trial. Crit Care. November 2015:1–11 4 Nagler M, Bachmann LM, Cate ten H, Cate-Hoek ten A. Diagnostic value of immunoassays for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. October 2015 4 Crowther M, Cook D, Guyatt G, Zytaruk N,McDonaldE,etal.Heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill: interpreting the 4Ts test in a randomized trial. Journal of Critical Care. J Crit Care. 2014;29(3):470.e7–470.e15 4 Fowler RA, Mittmann N, Geerts W, et al. Cost-effectiveness of Dalteparin vs Unfractionated Heparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Critically Ill Patients. JAMA. 2014;312(20):2135 4 Fowler RA, Mittmann N,GeertsWH,etal. 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J Thromb Haemost 2007; 5: 232–4 nung wird hier noch ein Gemeinkostenzuschlag in Höhe von 30 % zugerechnet, woraus sich dann Gesamtumstellungskosten in Höhe von 7475,57 € ergeben. Inwieweit eine komplexe Umstellung bei einem Arzneimittel zur Behandlung der HIT II erstrebenswert ist, muss in Abhängigkeit der klinikindividuellen Fallzahlen, der durch die Umstellung ausgelösten Prozesskosten sowie des modellhaft errechneten Einsparpotenzials geprüft werden. Bei den entsprechenden pharmakoökonomisch bedingten Arzneimittelumstellungen sind zusätzlich Aspekte einer einzuhaltenden Patientensicherheit mit in die Entscheidung einzubeziehen. Diskussion Die HIT II wird hinsichtlich der Pathogenese sowie ihrer Therapie umfänglich in der Literatur beschrieben, wobei sich in der durchgeführten Literaturrecherche nur sieben Publikationen mit den medizin-/pharmaökonomischen Aspekten einer HIT II vertiefend befassen. Die amerikanischen und deutschen Kostenanalysen zur HIT II weisen bedingt durch die unterschiedlichen Gesundheitssysteme eine große Kostenspanne auf. Tesch [33] konnteaufder Basis seiner Evaluation die HIT-II-Behandlungskosten bei ca. 9008–9346 €/ Fall abbilden. Kim et al. publizierten in ihrer Studie deutlich höhere Kosten von 21.000 €. Um diese Differenz nachvollziehbarer zu betrachten, sollte auf verschiedene Limitationen verwiesen werden. Zum einen wurden unterschiedliche Zeiträume betrachtet. Während bei Tesch der überwiegende Teil (87,25 %) der HIT-II-bestätigten Fälle (89 von 102) aus dem Zeitraum 1995–2000 – und von diesen wiederum 82 % aus den Jahren 1995–1997 – stammten, schlossen Kim et al. Patienten aus den Jahren 2005–2010 ein. Dies führt zu unterschiedlichen Kostenbezugswerten. Des Weiteren sind die Kosten von Tesch zu den Behandlungskosten/Fall durchschnittliche Kosten (mediane Kosten unter Berücksichtigung der Ausreißer). Die Kosten für HIT II mit thromboembolischen Komplikationen beliefen sich auf 14.754,50 €, ohne Komplikationsrate auf 4540,05 €. BezüglichderMorbiditätsstrukturder PatientenausderTesch-Studie liegenkeine Ergebnisse vor. Beiden Publikationen gemein ist die Feststellung einer deutlich erhöhten Liegedauer der HIT-II-Patienten. Während Tesch eine durchschnittliche längere Liegedauer von 14,37 Tagen – aufgeteilt auf 5,67 Tage Intensivstation und 8,70 Tage auf der Normalstation – belegt, dokumentierten Kim et al. eine höhere Liegedauer der Patienten von 20 Tagen auf der Intensivstation. Hier lässt sich nur vermuten, dass die letztgenannten Patienten einen höheren Morbiditätsgrad aufgewiesen haben könnten. Diese Erwägungen zeigen, dass die HIT-II-induzierten Behandlungskosten aufgrund der heute verfügbaren Datenlage sich nicht angemessen abbilden lassen und dass es von daher noch einen weiteren medizinökonomischen Forschungsbedarf auf diesem Patientenbehandlungsfeld gibt. Eine modellhafte Abschätzung von diagnosebezogenen Folgekosten kann nur als Orientierungshilfe genutzt werden. Es zeichnet sich jedoch ab, dass bedingt durch die längeren Liegezeiten von durchschnittlich 10–16 Tagen von HIT-II-Patienten Behandlungskosten induziert werden, die durch das DRG-Entgeltsystem nicht ausreichend kostendeckend abgebildet werden. Aus diesem Grund sollte bei HIT-II-Risikopatienten auf Fachgesellschaftsebene diskutiert werden, inwieweit für diese Patientengruppe im Hinblick auf eine ggf. optimierbare Patientensicherheit eine HIT-II-Thromboseprophylaxe risikoadjustiert erfolgt. Allerdings lässt sich eine entsprechende Vorgehensweise bei den immer kürzeren präoperativen Liegezeiten nur bedingt realisieren. Vor diesem Hintergrund ist in Betracht zu ziehen, dass Risikopatienten im Vorfeld der Krankenhausaufnahme identifiziert werden sollten. Checklisten mit Risikoscores können dabei helfen. Diese Vorgehensweise kann aber auch bei ambulanten Patienten mit einem entsprechenden Risikopotenzial in Betracht kommen, da Danaparoid auch subkutan appliziert werden kann. Da das Risiko einer immunologischen Reaktion auf eine Heparintherapie bekannt ist, sollte im Sinne einer hohen Patientensicherheit die Thromboseprophylaxe mit einem risikoadjustierten HIT-II-Prophylaxeantikoagulans erfolgen; idealerweise wird diese Risikoprävention fester Bestandteil des klinikindividuellen Behandlungspfades in Krankenhäusern mit entsprechenden HIT-II-Risikopatienten. 344 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4 · 2017

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