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Nachsorge - UKSH Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

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<strong>Nachsorge</strong><br />

-Worauf kommt es an?-<br />

M. Thill<br />

Universitäres Brustzentrum Lübeck<br />

<strong>Universitätsklinikum</strong> <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong>,<br />

Campus Lübeck, Klinik für Frauenheilkunde und<br />

Geburtshilfe<br />

Direktor: Prof. Dr. med. K. Diedrich<br />

M.Thill


Sind die Empfehlungen immer klar?<br />

M.Thill


Bei allen Patientinnen?<br />

M.Thill


Frauen nach Primärtherapie 2004<br />

Karzinom<br />

Mamma<br />

Corpus<br />

Ovar<br />

Zervix<br />

Vulva/Vagina<br />

ohne Rezidiv/Filiae<br />

360.000<br />

62.000<br />

17.000<br />

22.000<br />

5.000<br />

Beckmann MW Geburts Frauenheilk 2003;<br />

Kreis H, Senologie 2007;4:52-58<br />

mit Rezidiv/Filiae<br />

55.000<br />

12.000<br />

16.000<br />

7.000<br />

2.200<br />

M.Thill


Ziele der Tumornachsorge<br />

physische<br />

Gesundung<br />

Therapie von<br />

Nebenwirkungen<br />

der laufenden<br />

Behandlung<br />

Überprüfung Erfolg<br />

der Primärtherapie<br />

psychosoziale<br />

Rehabilitation<br />

Ziele<br />

psychische<br />

Gesundung<br />

frühe Erkennung<br />

von Rezidiven<br />

Gezielte Suche<br />

Fernmetastasen<br />

bei Beschwerden<br />

M.Thill


Wie groß ist die Treue zur Tablette?<br />

% of Q1 2004 2004 left left<br />

100<br />

90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

Anastrozol Exemestan Letrozol Tamoxifen<br />

ca. - 35 %<br />

in 3 Monaten<br />

ca. - 46 %<br />

in 15-18 Monaten<br />

Q1/04 Q2/04 Q3/04 Q4/04 Q1/05 Q2/05<br />

NDC Health 2005<br />

M.Thill


Tumornachsorge im Wandel der Zeit<br />

• Bisherige Studien konnten nicht zeigen, dass bei<br />

asymptomatischen Patientinnen (Ausnahme ist das<br />

Lokalrezidiv) eine besonders intensive apparative<br />

<strong>Nachsorge</strong> über die Früherkennung von Metastasen<br />

zu einer Verbesserung der Prognose führt<br />

• Sorgfältige Anamnese und systematisch<br />

durchgeführte körperliche Untersuchung sind bei bis<br />

zu 96% aller neuen Tumormanifestationen<br />

wegweisend<br />

M.Thill


Neue Therapieansätze<br />

• Therapie mit neuen Substanzen (TK-Hemmer, AK,<br />

etc.)<br />

• Therapie mit Aromatasehemmern<br />

• Neue bildgebende Diagnostika (PET-CT)<br />

• Neue Labordiagnostika (CTC, MRD)<br />

• Neue lokale Therapieoptionen bei (Vertebroplastie,<br />

Thermoablation)<br />

M.Thill


Vielfältigere Therapieoptionen<br />

Giordano SH et al., Cancer 2003<br />

M.Thill


Verbessertes Gesamtüberleben<br />

• 1% Risikoreduktion<br />

/<br />

überlebtem<br />

Jahr<br />

Giordano SH et al., Cancer 2003<br />

M.Thill


Klinische<br />

<strong>Nachsorge</strong><br />

Jahre nach<br />

Primärtherapie<br />

Anamnese,<br />

körperliche<br />

Untersuchung,<br />

Beratung<br />

Selbstunter-<br />

suchung<br />

Bildgebung und<br />

Tumormarker<br />

<strong>Nachsorge</strong> Screening<br />

1 2 3 4 5 >6<br />

Alle 3 Monate Alle 6 Monate Alle 12 Monate<br />

monatlich<br />

Nur indiziert bei Beschwerden, klinischen Befunden<br />

oder Verdacht auf Rezidiv<br />

MRT Bei Implantat einmal pro Jahr oder bei unklarer MG<br />

Mammographie/<br />

Mammasonographie<br />

Gyn.-<br />

Untersuchung<br />

BCT Alle 6 (-12)<br />

Monate<br />

MRM Alle 12 Monate<br />

Alle 12 Monate<br />

Alle 12 Monate<br />

M.Thill


Zusatzuntersuchungen<br />

• Bei bestimmten Medikamenten:<br />

– Tamoxifen, Aromatasehemmer, Bisphosphonate<br />

– Leber- und Nierenstatus, Blutzucker, Calcium,<br />

gynäkologische Untersuchungen und vor Therapiebeginn mit<br />

Tamoxifen sowie bei Sehstörungen augenärztliche<br />

Kontrollen<br />

• Nach anthrazyklinhaltiger Chemotherapie: Herz-<br />

Ultraschall<br />

• Selbstbeobachtung<br />

• Motivation zur Selbstuntersuchung<br />

M.Thill


Recherche<br />

• ASCO-Guidelines Breast Cancer Follow-Up 2006<br />

• Empfehlungen zur <strong>Nachsorge</strong> nach Mammakarzinom der ÖGS,<br />

OEGGG 2007<br />

• Empfehlungen zur <strong>Nachsorge</strong> der AGO 2009<br />

• S3-Leitlinie <strong>Nachsorge</strong> Mammakarzinom 2008<br />

• Health Canada‘s Canadian Breast Cancer Initiative 2005<br />

M.Thill


Resultat<br />

• Eine apparative <strong>Nachsorge</strong> ist nicht zu<br />

empfehlen, da bisher kein Vorteil für das<br />

Gesamtüberleben der Patientin gezeigt werden<br />

konnte.<br />

M.Thill


10-Jahres-Update<br />

Keine Unterscheidung zwischen<br />

Tumorstadium oder<br />

Rezeptorstatus<br />

Palli D et al., et al., JAMA 1999 May 5;281(17):1586<br />

M.Thill


Tumorzentrum München 2007<br />

Tumormanual Mammakarzinom, Tumorzentrum München 2007<br />

M.Thill


Tumorzentrum München 2007<br />

• Entdeckungsrate Skelettmetastasen 0,34% bei T1<br />

und von 2,3% bei T2<br />

Tumormanual Mammakarzinom, Tumorzentrum München 2007<br />

M.Thill


Weisen uns die Leitlinien den richtigen Weg?<br />

M.Thill


S3-Leitlinie 2008<br />

Interdisziplinare S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und <strong>Nachsorge</strong> des<br />

Mammakarzinoms 1. Aktualisierung 2008 (AWMF, DGGG, DKG, DGS)<br />

M.Thill


S3-Leitlinie 2008<br />

M.Thill


ÖGS / OEGGG 2007 – bei hohem Risiko<br />

ÖGS, AGO, OEGGG, 2007<br />

M.Thill


Überlebensraten nach Stadium<br />

Tumormanual Mammakarzinom, Tumorzentrum München 2007<br />

M.Thill


Überlebensraten nach HER2-Status<br />

Tumormanual Mammakarzinom, Tumorzentrum München 2007<br />

M.Thill


Was tun?<br />

M.Thill


Überlegungen<br />

– Haben die heutigen Therapien einen Effekt auf den<br />

Überlebensvorteil?<br />

– Unterscheidungen in der <strong>Nachsorge</strong> zwischen<br />

Patientinnen mit niedrigem und mittlerem zu<br />

hohem Risiko: risikoadaptierte <strong>Nachsorge</strong><br />

– Stadienabhängige Risikoeinteilung<br />

– Ausweitung der <strong>Nachsorge</strong> auf 10 Jahre<br />

• Problem:<br />

– es liegen keine neuen prospektiven Studien zur<br />

<strong>Nachsorge</strong> vor<br />

M.Thill


Klinische Untersuchung<br />

• Meta-Analyse (de Bock GH, et al., JCO 2004)<br />

– Mehr als die Hälfte der Mammakarzinomrezidive<br />

sind symptomatisch und werden bei der klinischen<br />

Untersuchung gefunden<br />

– 12 Studien mit 5.045 Patientinnen 40% der<br />

Patientinnen mit lokoregionärem Rezidiv wurden<br />

bei der klinischen Routineuntersuchung gefunden<br />

M.Thill


Zu welchem Arzt gehe ich ?<br />

Da >50% der lokalen Rezidive bei der körperlichen<br />

Untersuchung festgestellt werden<br />

Anleitung zur Selbstuntersuchung<br />

Gynäkologe<br />

kein „Arzt-Hopping“<br />

M.Thill


Tumorzentrum München 2005<br />

M.Thill


Klinische<br />

<strong>Nachsorge</strong><br />

Jahre nach<br />

Primärtherapie<br />

Anamnese,<br />

körperliche<br />

Untersuchung,<br />

Beratung<br />

Selbstunter-<br />

suchung<br />

Bildgebung und<br />

Tumormarker<br />

<strong>Nachsorge</strong> Screening<br />

1 2 3 4 5 >6<br />

Alle 3 Monate Alle 6 Monate Alle 12 Monate<br />

monatlich<br />

Nur indiziert bei Beschwerden, klinischen Befunden<br />

oder Verdacht auf Rezidiv<br />

MRT Bei Implantat einmal pro Jahr oder bei unklarer MG<br />

Mammographie/<br />

Mammasonographie<br />

Gyn.-<br />

Untersuchung<br />

BCT Alle 6 (-12)<br />

Monate<br />

MRM Alle 12 Monate<br />

Alle 12 Monate<br />

Alle 12 Monate<br />

M.Thill


Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />

M.Thill

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