Persönliches Kopfschmerztagebuch - TopPharm Nordring-Apotheke
Persönliches Kopfschmerztagebuch - TopPharm Nordring-Apotheke
Persönliches Kopfschmerztagebuch - TopPharm Nordring-Apotheke
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<strong>Persönliches</strong><br />
<strong>Kopfschmerztagebuch</strong><br />
Name<br />
Vorname<br />
Top Wissen. Top Beratung.
Herausgeber<br />
<strong>TopPharm</strong> AG<br />
Grabenackerstrasse 15<br />
4142 Münchenstein<br />
www.toppharm.ch<br />
Gestaltung<br />
rotor agentur für kommunikation<br />
8004 Zürich<br />
© 2009<br />
Liebe Kundin<br />
Lieber Kunde<br />
Kopfschmerzen sind belastend und erfordern meistens eine gezielte<br />
Therapie. Wer kann helfen? Was kann man selbst zur Besserung beitragen?<br />
Das <strong>Kopfschmerztagebuch</strong> hilft Ihnen, Ihre Erkrankung dauerhaft zu<br />
lindern. Das genaue Protokollieren ist dabei ein erster Schritt, aktiv<br />
etwas gegen die Beschwerden zu unternehmen.<br />
Sie können damit herausfinden, wie Ihre Kopfschmerzen ausgelöst<br />
werden. Ebenfalls gibt es Ihnen einen Überblick, an wie vielen Tagen<br />
Sie unter Kopfschmerzen leiden, wie ausgeprägt die Schmerzen sind<br />
und welche Begleitsymptome Sie zusätzlich belasten.<br />
Tragen Sie jeden Tag genau ein, wie lange und unter welchen Umständen<br />
Ihre Kopfschmerzen aufgetreten sind. Um den Auslösern wirklich<br />
auf den Grund zu kommen, müssen Sie das Tagebuch sehr sorgfältig<br />
führen. Auch während einer vom Arzt verordneten Therapie.<br />
Bringen Sie Ihr ausgefülltes <strong>Kopfschmerztagebuch</strong> wieder zu uns in die<br />
<strong>TopPharm</strong> <strong>Apotheke</strong>. Wir begleiten Sie kompetent in Ihrer Therapie,<br />
suchen die für Sie passende Lösung und unterstützen Sie mit weiteren<br />
Informationen.<br />
Fragen Sie uns! Wir helfen Ihnen gerne!<br />
Ihre <strong>TopPharm</strong> <strong>Apotheke</strong><br />
Start des Tagebuchs:<br />
Bis:<br />
Nächster vereinbarter Termin:<br />
<strong>TopPharm</strong> Berater/Beraterin:<br />
3
Medikamente gegen Kopfschmerzen<br />
1.<br />
Dosierung:<br />
2.<br />
Dosierung:<br />
3.<br />
Dosierung:<br />
4.<br />
Dosierung:<br />
Weitere Medikamente, welche Sie regelmässig einnehmen<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
Checkliste der Auslösefaktoren<br />
Wetterumschwung Nahrungsmittel wie Käse,<br />
Gewürze etc.<br />
Klimawechsel Auslassen von Mahlzeiten<br />
Helles Licht Zu wenig oder zu viel Schlaf<br />
Lärm Unregelmässiger Schlafrhythmus<br />
Intensive Gerüche Ferienbeginn oder -ende<br />
Stress oder Stressabfall am<br />
Wochenende<br />
Hormone (Menstruation,<br />
Hormonpräparate, Eisprung)<br />
Geistige Erschöpfung Überanstrengung<br />
Körperliche Erschöpfung Änderung des normalen<br />
Tagesablaufes<br />
Körperliche Fehlhaltung Sorgen<br />
Überanstrengung der Augen Blutdruckänderungen<br />
Alkohol, Tabak, Koffein Nebenwirkungen von<br />
Medikamenten<br />
Angst Traurigkeit, Depression<br />
4 5
1. Woche von bis<br />
Tag Tagesform Stärke Anfallsdauer Schmerzort Schmerzart Begleitsymptome<br />
Schmerzzunahme bei<br />
körperlicher Aktivität<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
Sehstörungen<br />
lärmempfindlich<br />
lichtempfindlich<br />
dumpf-drückend<br />
pochend-pulsierend<br />
beidseitig<br />
rechts<br />
links<br />
von/bis<br />
(genaue Zeit angeben)<br />
schwach<br />
mittel<br />
stark<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
6 7<br />
Arbeitsfähig<br />
Wirkung<br />
Dosierung<br />
Zeit der<br />
Einnahme<br />
Medikament<br />
Menstruation<br />
Mögliche Auslöser<br />
Tag<br />
ja/nein<br />
schlecht<br />
mässig<br />
gut<br />
Siehe Checkliste Seite 3<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So
2. Woche von bis<br />
Tag Tagesform Stärke Anfallsdauer Schmerzort Schmerzart Begleitsymptome<br />
Schmerzzunahme bei<br />
körperlicher Aktivität<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
Sehstörungen<br />
lärmempfindlich<br />
lichtempfindlich<br />
dumpf-drückend<br />
pochend-pulsierend<br />
beidseitig<br />
rechts<br />
links<br />
von/bis<br />
(genaue Zeit angeben)<br />
schwach<br />
mittel<br />
stark<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
8 9<br />
Arbeitsfähig<br />
Wirkung<br />
Dosierung<br />
Zeit der<br />
Einnahme<br />
Medikament<br />
Menstruation<br />
Mögliche Auslöser<br />
Tag<br />
ja/nein<br />
schlecht<br />
mässig<br />
gut<br />
Siehe Checkliste Seite 3<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So
3. Woche von bis<br />
Tag Tagesform Stärke Anfallsdauer Schmerzort Schmerzart Begleitsymptome<br />
Schmerzzunahme bei<br />
körperlicher Aktivität<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
Sehstörungen<br />
lärmempfindlich<br />
lichtempfindlich<br />
dumpf-drückend<br />
pochend-pulsierend<br />
beidseitig<br />
rechts<br />
links<br />
von/bis<br />
(genaue Zeit angeben)<br />
schwach<br />
mittel<br />
stark<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
10 11<br />
Arbeitsfähig<br />
Wirkung<br />
Dosierung<br />
Zeit der<br />
Einnahme<br />
Medikament<br />
Menstruation<br />
Mögliche Auslöser<br />
Tag<br />
ja/nein<br />
schlecht<br />
mässig<br />
gut<br />
Siehe Checkliste Seite 3<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So
4. Woche von bis<br />
Tag Tagesform Stärke Anfallsdauer Schmerzort Schmerzart Begleitsymptome<br />
Schmerzzunahme bei<br />
körperlicher Aktivität<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
Sehstörungen<br />
lärmempfindlich<br />
lichtempfindlich<br />
dumpf-drückend<br />
pochend-pulsierend<br />
beidseitig<br />
rechts<br />
links<br />
von/bis<br />
(genaue Zeit angeben)<br />
schwach<br />
mittel<br />
stark<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
12 13<br />
Arbeitsfähig<br />
Wirkung<br />
Dosierung<br />
Zeit der<br />
Einnahme<br />
Medikament<br />
Menstruation<br />
Mögliche Auslöser<br />
Tag<br />
ja/nein<br />
schlecht<br />
mässig<br />
gut<br />
Siehe Checkliste Seite 3<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So
5. Woche von bis<br />
Tag Tagesform Stärke Anfallsdauer Schmerzort Schmerzart Begleitsymptome<br />
Schmerzzunahme bei<br />
körperlicher Aktivität<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
Sehstörungen<br />
lärmempfindlich<br />
lichtempfindlich<br />
dumpf-drückend<br />
pochend-pulsierend<br />
beidseitig<br />
rechts<br />
links<br />
von/bis<br />
(genaue Zeit angeben)<br />
schwach<br />
mittel<br />
stark<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
14 15<br />
Arbeitsfähig<br />
Wirkung<br />
Dosierung<br />
Zeit der<br />
Einnahme<br />
Medikament<br />
Menstruation<br />
Mögliche Auslöser<br />
Tag<br />
ja/nein<br />
schlecht<br />
mässig<br />
gut<br />
Siehe Checkliste Seite 3<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So
6. Woche von bis<br />
Tag Tagesform Stärke Anfallsdauer Schmerzort Schmerzart Begleitsymptome<br />
Schmerzzunahme bei<br />
körperlicher Aktivität<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
Sehstörungen<br />
lärmempfindlich<br />
lichtempfindlich<br />
dumpf-drückend<br />
pochend-pulsierend<br />
beidseitig<br />
rechts<br />
links<br />
von/bis<br />
(genaue Zeit angeben)<br />
schwach<br />
mittel<br />
stark<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
16 17<br />
Arbeitsfähig<br />
Wirkung<br />
Dosierung<br />
Zeit der<br />
Einnahme<br />
Medikament<br />
Menstruation<br />
Mögliche Auslöser<br />
Tag<br />
ja/nein<br />
schlecht<br />
mässig<br />
gut<br />
Siehe Checkliste Seite 3<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So
7. Woche von bis<br />
Tag Tagesform Stärke Anfallsdauer Schmerzort Schmerzart Begleitsymptome<br />
Schmerzzunahme bei<br />
körperlicher Aktivität<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
Sehstörungen<br />
lärmempfindlich<br />
lichtempfindlich<br />
dumpf-drückend<br />
pochend-pulsierend<br />
beidseitig<br />
rechts<br />
links<br />
von/bis<br />
(genaue Zeit angeben)<br />
schwach<br />
mittel<br />
stark<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
18 19<br />
Arbeitsfähig<br />
Wirkung<br />
Dosierung<br />
Zeit der<br />
Einnahme<br />
Medikament<br />
Menstruation<br />
Mögliche Auslöser<br />
Tag<br />
ja/nein<br />
schlecht<br />
mässig<br />
gut<br />
Siehe Checkliste Seite 3<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So
8. Woche von bis<br />
Tag Tagesform Stärke Anfallsdauer Schmerzort Schmerzart Begleitsymptome<br />
Schmerzzunahme bei<br />
körperlicher Aktivität<br />
Übelkeit/Erbrechen<br />
Sehstörungen<br />
lärmempfindlich<br />
lichtempfindlich<br />
dumpf-drückend<br />
pochend-pulsierend<br />
beidseitig<br />
rechts<br />
links<br />
von/bis<br />
(genaue Zeit angeben)<br />
schwach<br />
mittel<br />
stark<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
20 21<br />
Arbeitsfähig<br />
Wirkung<br />
Dosierung<br />
Zeit der<br />
Einnahme<br />
Medikament<br />
Menstruation<br />
Mögliche Auslöser<br />
Tag<br />
ja/nein<br />
schlecht<br />
mässig<br />
gut<br />
Siehe Checkliste Seite 3<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So
22<br />
Unsere Empfehlung<br />
1. Medikament:<br />
Dosierung:<br />
2. Medikament:<br />
Dosierung:<br />
3. Medikament:<br />
Dosierung:<br />
Zusätzliche Behandlungsmöglichkeit:<br />
Therapiedauer mindestens: Wochen<br />
Nächster vereinbarter Termin:<br />
<strong>TopPharm</strong> Berater/Beraterin:<br />
23
Ihre <strong>TopPharm</strong> <strong>Apotheke</strong>:
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