Qualitätsbericht - Kommunalunternehmen Kliniken und Heime des ...

Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
für das Berichtsjahr 2010
Bezirksklinik Hochstadt
Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ
auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 06.07.2011 um 13:37 Uhr erstellt.
DKTIG: http://www.dktig.de
ProMaTo: http://www.netfutura.de
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standort(nummer)
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des
Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109
SGB V
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 Personal des Krankenhauses
A-15 Apparative Ausstattung
B Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1] Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und Rehabilitationsbereich)
B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
B-[1].7 Prozeduren nach OPS
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-[1].11 Personelle Ausstattung
C Qualitätssicherung
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C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112
SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-
Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB
V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen
Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1
Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]
('Strukturqualitätsvereinbarung')
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus
nach § 137 SGB V
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
D-2 Qualitätsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Einleitung
Abbildung: Bezirksklinik Hochstadt
Mit unserem Qualitätsbericht wenden wir uns an Patienten, Ärzte sowie Kostenträger und stellen ihnen unser qualitativ
hochwertiges und breitgefächertes Leistungsspektrum vor. Der Qualitätsbericht schafft Transparenz und Vergleichbarkeit in
der deutschen Krankenhauslandschaft. Er dient als Informations- und Entscheidungshilfe bei der Wahl der richtigen
Behandlung sowie bei der Auswahl des Krankenhauses.
Die Bezirksklinik Hochstadt ist eine moderne Suchtfachklinik mit den Behandlungsschwerpunkten:
• Stimulantienabhängigkeit
• Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit
• Drogenabhängigkeit
Unser Haus verfügt über insgesamt 60 Betten (zehn im Akutbereich gemäß § 108/109 SGB V sowie fünfzig im
Rehabilitationsbereich), die in verschiedene Behandlungsschwerpunkte untergliedert sind. Unser therapeutisches Angebot
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umfasst:
• Qualifizierte Entzugsbehandlung
• Langzeittherapie
• Adaption
• Institutsambulanz
• Ambulante Rehabilitation
• Begleitende psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung
Das therapeutische Team aus Fachärzten, Psychologen, Sozialarbeitern, Pflegekräften sowie Ergo- und Arbeitstherapeuten
gewährleistet eine engmaschige Betreuung. Die Behandlungskosten werden von Krankenkassen,
Rentenversicherungsträgern - unsere Klinik ist durch die Deutsche Rentenversicherung (DRV) anerkannt - oder
Sozialämtern übernommen. Die Kostenzusage nach Beamtenrecht oder von privat ist ebenso möglich.
Lage:
Die Gemeinde Hochstadt am Main hat ca. 1700 Einwohner und liegt im nordöstlichen Bereich des Landkreises Lichtenfels.
Die Bezirksklinik befindet sich in der Ortsmitte und ist in ca. 10 Gehminuten vom Bahnhof aus zu erreichen.
Anreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln:
Mit der Deutschen Bahn ist Hochstadt über die Hauptstrecken Würzburg - Bamberg - Lichtenfels - Hof oder auch Bamberg -
Probstzella - Leipzig - Berlin zu erreichen.
Anreise mit dem PKW:
Hochstadt am Main liegt an der B 173 und B 289 (Abzweigung in Zettlitz nach Kulmbach zur BAB 9 München - Berlin).
Die Bezirksklinik Hochstadt steht unter der Trägerschaft des im Jahr 2005 gegründeten Kommunalunternehmens "Kliniken
und Heime des Bezirks Oberfranken", einer Anstalt des öffentlichen Rechts, dem folgende Häuser angehören:
• Bezirkskrankenhaus Bayreuth
• Bezirksklinikum Obermain
• Bezirksklinik Rehau
• Bezirksklinik Hochstadt
• Wohn- und Pflegeheim Kutzenberg
• Betreutes Wohnen Kutzenberg
• Ambulantes Behandlungszentrum Obermain
Verantwortlich:
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Bruno Harmuth Vorstand
Peter Bader Stellvertretender Vorstand
Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Manfred Wolfersdorf
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Ärztlicher Direktor

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Dietmar Strese Pflegedienstleiter
Ansprechpartner:
Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email
Dr. med. Roland Härtel-
Petri
Stefan Roider Geschäftsführender
Links:
www.bezirkskliniken-oberfranken.de
www.bezirksklinik-hochstadt.de
www.bezirkskrankenhaus-bayreuth.de
www.bezirksklinikum-obermain.de
www.bezirksklinik-rehau.de
www.bezirk-oberfranken.de
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Vorstand Bruno Harmuth, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit
der Angaben im Qualitätsbericht.
Leitender Arzt (09574) 6337-1312 (09574) 3658 roland.haertel@bezirkskra
Oberarzt
Bernhardt Gehringer Assistent des Vorstandes (09574) 6337-1319 und
Adelgunde Drexler Stellvertretende
Pflegedienstleiterin
Maria Winter Qualitätsmanagement-
Beauftragte
nkenhaus-bayreuth.de
(09574) 6337-1326 (09574) 3658 stefan.roider@bezirksklini
(09547) 81-2207
k-hochstadt.de
(09574) 3658 bernhardt.gehringer@bezi
rksklinikum-obermain.de
(09547) 81-2622 (09547) 81-2233 adelgunde.drexler@bezir
ksklinikum-obermain.de
(09547) 81-2619 (09547) 81-2233 maria.winter@bezirksklini
Wilhelmine Janus Patientenfürsprecherin (09574) 6337-1310 (09574) 6337-1366
Aufnahmemanagement (09574) 6337-1445 (09574) 6337-66
kum-obermain.de
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Hausanschrift:
Bezirksklinik Hochstadt
Hauptstrasse 13
96272 Hochstadt am Main
Telefon:
09574 / 6337 - 0
Fax:
09574 / 3658
E-Mail:
info@bezirksklinik-hochstadt.de
Internet:
http://www.bezirksklinik-hochstadt.de
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260940553
Weitere Institutionskennzeichen
Institutionskennzeichen:
510941382
A-3 Standort(nummer)
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Name:
Kommunalunternehmen "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken", Nordring 2, 95445 Bayreuth
Art:
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öffentlich
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
trifft nicht zu / entfällt
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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Organigramm: Bezirksklinik Hochstadt
Die Bezirksklinik Hochstadt verfügt als Suchtfachklinik und Therapiezentrum für Alkohol-, Medikamenten- und
Drogenabhängige über ingesamt 60 Betten. Für den Akutbereich stehen zehn Betten zur Verfügung. Der
Rehabilitationsbereich umfasst 50 Behandlungsplätze.
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen
Fachabteilung:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ?
Nein
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A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
trifft nicht zu / entfällt
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP02 Akupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare
MP00 Angeleitete Freizeitaktivitäten sowie
Outdooraktivitäten mit Übernachtung
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP00 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und
Sozialarbeiterinnen
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP11 Bewegungstherapie Z.B. Judo
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl
eitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit
ives Training/ Konzentrationstraining
MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/
Bibliotherapie
MP27 Musiktherapie
MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi
e
MP33 Präventive Leistungsangebote/
Präventionskurse
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
Für Einzelne und Kleingruppen, Angebote auch speziell für Paare und
Frauen
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z.B. Informationsveranstaltungen, jährliche Fachtagung "Hochstadter
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
Gespräche"
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA01 Aufenthaltsräume
SA12 Balkon/Terrasse
SA55 Beschwerdemanagement
SA22 Bibliothek
SA44 Diät-/Ernährungsangebot
SA41 Dolmetscherdienste
SA02 Ein-Bett-Zimmer
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA24 Faxempfang für Patienten
SA04 Fernsehraum
SA25 Fitnessraum Ein Fitness- sowie ein Kraftraum
SA49 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltu
ngen
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung
(Komponentenwahl)
SA45 Frühstücks-/Abendbuffet
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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung:
SA27 Internetzugang
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Patienten
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung
(Mineralwasser)
SA16 Kühlschrank
SA31 Kulturelle Angebote
SA47 Nachmittagstee/-kaffee
SA51 Orientierungshilfen
SA33 Parkanlage
SA56 Patientenfürsprache
SA52 Postdienst
Kurzzeitparkplätze
SA34 Rauchfreies Krankenhaus Ausgewiesene Raucherzonen
SA35 Sauna
SA00 Sozialdienst
SA54 Tageszeitungsangebot
SA08 Teeküche für Patienten
SA18 Telefon
SA09 Unterbringung Begleitperson Im Einzelfall möglich
SA38 Wäscheservice Waschmaschine und Trockner
SA10 Zwei-Bett-Zimmer
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1 Forschungsschwerpunkte
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Wolfersdorf, Ärztlicher Direktor des Bezirkskrankenhauses Bayreuth sowie der Bezirksklinik
Hochstadt, ist Leiter des Arbeitskreises "Suizidalität und Psychiatrisches Krankenhaus" sowie Sprecher des Arbeitskreises
"Depressionsstationen Deutschland/Schweiz". Er hat mit seinem Team 1976 die erste „Spezialstation" für depressiv Kranke
in Ravensburg/Ulm in Deutschland eingerichtet, heute gibt es ca. 100 davon. Er wurde mit dem internationalen "Dr. Margrit-
Egner-Preis" der Universität Zürich für sein "Lebenswerk Depressionsstationen" und "Wissenschaftliche Suizidologie"
ausgezeichnet. 2007 hat ihm die Stradins Universität zu Riga/Lettland den Ehrendoktor Dr. h.c. für seine Verdienste um die
Psychiatrie/Psychotherapie in Lettland verliehen. Prof. Wolfersdorf ist außerdem Ethikberater im Gesundheitswesen.
Gemeinsam mit Dr. med. Roland Härtel-Petri, dem Leitenden Arzt der Bezirksklinik Hochstadt, wurden verschiedene
wissenschaftliche Untersuchungen ( z. B. über Amphetamine und Drogenpsychosen) publiziert.
Zahlreiche Publikationen wurden von Mitarbeitern in Fachzeitschriften (Psychiatrische Praxis, Der Nervenarzt u.v.a.m.)
veröffentlicht. Neben Büchern wie "Depression - Verstehen und bewältigen" (Wolfersdorf), „Suizidalität" (Wolfersdorf, Wedler,
Bronisch Herausgeber) wurden zahlreiche Buchbeiträge - z.B. in "Rehabilitation bei psychischen Störungen" (Frieboes,
Zaudig, Nosper) geschrieben und Sonderhefte von renommierten Fachzeitschriften herausgegeben.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Wolfersdorf wurde als "foreign expert" in das EU-Projekt EQUAL berufen. Zudem leitet er die
Kooperationsprojekte des Bezirks Oberfranken mit der Mental Health Agency (Klinik und ambulante Therapien der
Psychiatrie in Lettland), sowie den medizinisch-psychiatrischen Bereich der Kooperation des Bezirks Oberfranken mit dem
Gebietsrat in Transkarpatien/Ukraine.
A-11.2 Akademische Lehre
Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte
wissenschaftliche Tätigkeiten:
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an
Hochschulen und Universitäten
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen
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Kommentar/Erläuterung:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Wolfersdorf ist Mitglied der Medizinischen
Fakultät der Universität Ulm. Dort hält er Vorlesungen im Rahmen "Ethik
in der Medizin / Psychiatrie". An der Universität Bayreuth ist er auch als
Dozent in der Rechts- und Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät sowie in
der Gesundheitsökonomie tätig. Seminare zu Suizidalität und
Suizidprävention führt Prof. Wolfersdorf an der Universität Erlangen-
Nürnberg durch.

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung:
HB00 Fachweiterbildung Psychiatrische Pflege Weiterbildungsstätte des Kommunalunternehmens "Kliniken und Heime
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerin
des Bezirks Oberfranken"
Nordring 2
95445 Bayreuth
Tel.: (0921) 283-5010 oder -5012
Fax: (0921) 283-5002
Mail: wbk@bezirkskrankenhaus-bayreuth.de
Berufsfachschulen des Kommunalunternehmens "Kliniken und Heime des
Bezirks Oberfranken":
Berufsfachschule für Krankenpflege am Bezirkskrankenhaus Bayreuth
Nordring 2
95445 Bayreuth
Tel.: (0921) 283-5020
Fax: (0921) 283-5002
Mail: kps@bezirkskrankenhaus-bayreuth.de
Berufsfachschule für Krankenpflege am Bezirksklinikum Obermain
Kutzenberg
96250 Ebensfeld
Tel. (09547) 81-2308
Fax (09547) 81-2233
E-Mail: berufsfachschule-bk-obermain@t-online.de
HB00 Praktikum Für Auszubildende in Gesundheitsberufen wie z.B. Ergotherapeut/-in,
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
10 Betten
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl:
Student/-innen der Sozialen Arbeit, Psycholog/-innen im Praktikum,
Diplomarbeiten sowie Bundesfreiwilligendienst
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437
Teilstationäre Fallzahl:
0
Ambulante Fallzahlen
Fallzählweise:
94
Sonstige Zählweise:
0 (Die vollstationären und ambulanten Fallzahlen beziehen sich auf Akut- sowie Rehabilitationsbereich der Bezirksklinik
Hochstadt. Im Akutbereich waren es 244, im Rehabilitationsbereich 193 vollstationäre Fälle. )
A-14 Personal des Krankenhauses
A-14.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Ärzte und Ärztinnen, die keiner
Fachabteilung zugeordnet sind
A-14.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger
und Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Anzahl Kommentar/ Erläuterung
4,9 Vollkräfte
1,5 Vollkräfte
0,0 Personen
0,0 Vollkräfte
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung
7,8 Vollkräfte 3 Jahre
0,0 Vollkräfte 3 Jahre
Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,2 Vollkräfte 3 Jahre
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
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0,0 Vollkräfte 2 Jahre
0,0 Vollkräfte 1 Jahr

A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung:
SP51 Apotheker und Apothekerin 2,0 Einrichtungsübergreifend tätig
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 1,5
SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2,0 Einrichtungsübergreifend tätig
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungs-
therapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin
SP23 Psychologe und Psychologin 4,8
SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 3,4
A-15 Apparative Ausstattung
trifft nicht zu / entfällt
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 1,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs mit verwaltungseigener Prüfung
Entbindungspfleger und
Hebammen
Operationstechnische Assistenten
und Operationstechnische
Assistentinnen
0,0 Personen 3 Jahre
0,0 Vollkräfte 3 Jahre
4,8
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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten
/ Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und
Rehabilitationsbereich)
B-[1].1 Name [Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und Rehabilitationsbereich)]
Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und Rehabilitationsbereich)
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel:
2900
Hausanschrift:
Hauptstrasse 13
96272 Hochstadt
Telefon:
09574 / 6337 - 0
Fax:
09574 / 3658
E-Mail:
info@bezirksklinik-hochstadt.de
Internet:
http://www.bezirksklinik-hochstadt.de
Chefärztinnen/-ärzte:
Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:
Dr. med. Härtel-Petri, Roland Leitender Arzt (09574) 6337-1312
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roland.haertel@bezir
kskrankenhaus-
bayreuth.de
Frau Glätzer KH-Arzt

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und
Rehabilitationsbereich)]
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich
Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und
Rehabilitationsbereich)
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen,
Belastungs- und somatoformen Störungen
VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits-
und Verhaltensstörungen
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und
Verhaltensstörungen durch psychotrope
Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,
schizotypen und wahnhaften Störungen
Kommentar / Erläuterung
VP12 Spezialsprechstunde Für Abhängige von Stimulantien, Alkohol, Medikamenten und Drogen
B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und
Rehabilitationsbereich)]
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP00 Entspricht A-9
B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und
Rehabilitationsbereich)]
Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung
SA00 Entspricht A-10
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B-[1].5 Fallzahlen [Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und Rehabilitationsbereich)]
Vollstationäre Fallzahl:
437
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 F11 201 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide)
2 F19 121 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer
bewusstseinsverändernder Substanzen
3 F10 50 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol
4 F15 44 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch andere anregende Substanzen, einschließlich Koffein
5 F12 20 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder
Marihuana
6 F13

Rang OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:
1 9-603 239 Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen
und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
2 9-981 238 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-
Personalverordnung liegen, Bereich Abhängigkeitskranke
3 9-602 196 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen
und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
4 9-600 77 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei
psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
5 1-903 32 Untersuchung von psychischen Störungen bzw. des Zusammenhangs zwischen psychischen und
körperlichen Beschwerden sowie von Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
6 9-620 30 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen
Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
7 9-623 29 Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche
verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
8 9-601 23 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung
bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9 9-622 21 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche
verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
10 9-613

Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der
AM02 Psychiatrische
Institutsambulanz nach § 118
SGB V
Ambulanz
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
trifft nicht zu / entfällt
Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
nicht vorhanden
B-[1].11 Personelle Ausstattung
B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und
Belegärztinnen)
davon Fachärzte und
Fachärztinnen
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
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Ambulante
Anzahl Kommentar/ Erläuterung
4,9 Vollkräfte
1,5 Vollkräfte
0,0 Personen
suchtmedizinische,
psychiatrische und
psychotherapeutische
Behandlung sowie
ambulante Rehabilitation
für Menschen mit
Suchterkrankungen
und/oder anderen
psychischen Störungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen):
AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie
Kommentar / Erläuterung:
Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
B-[1].11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger
und Gesundheits- und
Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
akademischer Abschluss:
Kommentar / Erläuterung:
PQ03 Hygienefachkraft Einrichtungsübergreifend tätig
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ00 Pflegedienstleitung Einrichtungsübergreifend tätig
PQ10 Psychiatrische Pflege
Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung
7,8 Vollkräfte 3 Jahre
0,0 Vollkräfte 3 Jahre
Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,2 Vollkräfte 3 Jahre
Pflegeassistenten und
Pflegeassistentinnen
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
0,0 Vollkräfte 2 Jahre
0,0 Vollkräfte 1 Jahr
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 1,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs mit vewaltungseigener Prüfung
Entbindungspfleger und
Hebammen
Operationstechnische Assistenten
und Operationstechnische
Assistentinnen
0,0 Personen 3 Jahre
0,0 Vollkräfte 3 Jahre
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Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:
ZP00 Notfall- und Schulungsbeauftragte
ZP00 Ohr-Akupunktur
ZP12 Praxisanleitung
B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal
Für die Bezirksklinik Hochstadt (Akut- und Rehabilitationsbereich) steht folgendes spezielles
therapeutisches Personal zur Verfügung:
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung
SP51 Apotheker und Apothekerin 2,0 Vollkräfte Einrichtungsübergreifend tätig
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 1,5 Vollkräfte
SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2,0 Vollkräfte Einrichtungsübergreifend tätig
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungs-
therapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin
4,8 Vollkräfte
SP23 Psychologe und Psychologin 4,8 Vollkräfte
SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 3,4 Vollkräfte
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Teil C - Qualitätssicherung
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach
§ 137f SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Seit dem Jahr 2000 nimmt die Bezirksklinik Hochstadt am Qualitätsscreening (Peer-Review-Verfahren) der
Rentenversicherungsträger für die medizinische Rehabilitation teil. In diesem Qualitätssicherungsprogramm werden die
Behandlungsprozesse der Rehabilitationskliniken durch unabhängige ärztliche Gutachter auf der Grundlage von festgelegten
Kriterien analysiert und bewertet.
Die Psychiatrische Institutsambulanz unserer Klinik erfüllt die Vorgaben der Ambulanz-Basis-Dokumentation (Ambulanz-
BADO). Dies ist ein Instrument, mit dem die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Psychiatrischen Institutsambulanzen der
bayerischen Bezirkskrankenhäuser überwacht wird. Diese qualitätssichernde Maßnahme wird vom Gesetzgeber gefordert
und von den Krankenkassen finanziert und überwacht.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
trifft nicht zu / entfällt
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung")
trifft nicht zu / entfällt
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C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und
Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen
und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen
Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der
Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis
gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de)
Anzahl
2 Personen
1 Personen
0 Personen
** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.
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Teil D - Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Leitbild, Vision, Mission:
In unseren Krankenhäusern und Tageskliniken gewährleisten wir die stationäre und ambulante Behandlung psychisch und
körperlich kranker Menschen in Oberfranken. Wir verstehen uns als zuverlässige und kompetente Partner in der
Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie im sozialpsychiatrischen Verbund. Durch
Öffentlichkeitsarbeit und gezielte Information über unsere Aufgaben fördern wir die positive Einstellung zu Menschen mit
Behinderungen und psychisch Kranken. In der Region Oberfranken übernehmen wir soziale Verantwortung indem wir
Arbeits- und Ausbildungsplätze anbieten. Wir tragen dazu bei, die Umwelt zu schützen und die Ressourcen zu schonen.
Patientenorientierung:
Wir stellen unsere Patientinnen und Patienten in den Mittelpunkt unseres Handelns und behandeln, pflegen, therapieren und
versorgen sie ganzheitlich und professionell. Dabei fließen unsere langjährigen Erfahrungen, die individuellen Bedürfnisse
und Fähigkeiten der Patienten, die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse sowie Maßnahmen der Prävention und
Rückfallprophylaxe ein.
Verantwortung und Führung:
Die Arbeit unserer Führungskräfte dient dem Zweck und der Ausrichtung der Institutionen. Unsere Führung soll das interne
Umfeld schaffen und erhalten, damit sich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter voll und ganz für die Ziele unserer Häuser
einsetzen können.
Mitarbeiterorientierung und -beteiligung:
Da unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter das Wesen unserer Krankenhäuser und Heime ganz wesentlich mitbestimmen,
ist es uns wichtig, dass sie die entsprechende Fachkompetenz besitzen und sich für die Ziele der Institution einsetzen. Durch
regelmäßig durchgeführte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen fördern wir ihr Wissen und ihre soziale Kompetenz. Unsere
Mitarbeiter arbeiten eigenverantwortlich in multiprofessionellen Teams. Bei der Organisation der Abläufe und Planung des
Ressourceneinsatzes beziehen wir unsere Mitarbeiter mit ein. Wir fördern ihr Engagement und nutzen ihre Fähigkeiten und
Ideen zur Entwicklung von Verbesserungsmöglichkeiten.
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Wirtschaftlichkeit:
Wir arbeiten wirtschaftlich und wollen die Ergebnisse und Wirksamkeit weiter steigern. Die Grundlage unserer
Entscheidungen sind Analysen aus fundierten Daten und Informationen.
Prozessorientierung:
Die Erfordernisse des Pflege- und Behandlungsprozesses sind für uns bei der Organisation unserer Tätigkeiten und der
Planung des Ressourceneinsatzes ausschlaggebend. Wir fördern das Funktionieren der miteinander einrichtungsintern und -
extern in Wechselbeziehungen stehenden Menschen und Ablaufschritte.
Zielorientierung und Flexibilität:
Zielorientierung und Flexibilität sind wichtige Grundsätze unserer täglichen Arbeit.
Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern:
Unser Ziel ist es, Fehler so weit wie möglich zu vermeiden. Wenn Fehler auftreten, wollen wir daraus lernen und diese durch
geeignete Maßnahmen künftig ausschließen.
Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß:
Wir wollen uns fortlaufend verbessern und fördern die Erarbeitung und Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen auf allen
Ebenen.
Information an Patienten:
Die Würde des Menschen achten wir unabhängig von Geschlecht, Nationalität, sozialer und kultureller Herkunft sowie
religiösen Einstellungen. Wir respektieren das Recht auf Selbstbestimmung und unterstützen die Fähigkeit der Menschen zu
Entwicklung und Eigenverantwortlichkeit.
Information an Mitarbeiter:
Die in unserem Leitbild festgehaltenen Grundsätze dienen allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie Führungskräften als
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Grundorientierung und Gestaltungsrahmen. Die beschriebenen Prinzipien beziehen sich auf die gegenwärtige Arbeit.
Gleichzeitig sollen sie uns jedoch auch Perspektiven zu unserer Weiterentwicklung auf allen Ebenen aufzeigen und uns
damit verpflichten, unsere Haltung und die Art und Weise, wie wir unsere Aufgaben wahrnehmen, ständig zu überprüfen.
Information an Fachöffentlichkeit:
Wir arbeiten Hand in Hand innerhalb unserer multiprofessionellen Teams, mit Angehörigen und anderen Bezugspersonen
sowie anderen Institutionen, komplementären Einrichtungen und Selbsthilfegruppen.
D-2 Qualitätsziele
Strategische/operative Ziele:
Für das Kommunalunternehmen „Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" mit seinen einzelnen Häusern,
Fachabteilungen und Bereichen werden vom Vorstand strategische Ziele festgelegt. Aufgabe der Führungskräfte ist es, in
Abstimmung mit dem Vorstand daraus operative Ziele abzuleiten und konkrete Maßnahmen zu planen, die mit unserer
Qualitätspolitik in Einklang stehen.
Messung und Evaluation der Zielerreichung:
Gemeinsam mit den Zielen werden die Kriterien und Methoden bestimmt, mit denen in regelmäßigen, definierten Abständen
die Wirksamkeit der Maßnahmen in Bezug auf die Zielerreichung überprüft werden.
Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung:
In den regelmäßigen internen und hausübergreifenden Besprechungen werden die definierten Ziele vorgestellt und der Grad
der Zielerreichung beurteilt. Beispiele für diese Gremien sind Krankenhausbeiratssitzungen, Besprechung der
Abteilungsleitungen des Kommunalunternehmens, Ärztekonferenzen, Multiprofessionelle Teamsitzungen, Klausurtagungen
der Pflegedienstleitungen, Gesamtstationsleitungssitzungen und Stationsteambesprechungen. Auch in
Personalversammlungen und Mitarbeitergesprächen, bei innerbetrieblichen Fortbildungen sowie über Intranet,
Rundschreiben und Aushänge werden unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter informiert. Extern machen wir unsere
Qualitätsziele über unsere Websites im Internet, Flyer, Broschüren und Veröffentlichungen in Fach- und Tageszeitungen
transparent.
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D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
QM-Strukturen (z.B. Organigramm / zentrales QM, Stabsstelle, Kommission, Konferenzen,
berufsgruppenübergreifende Teams):
In jedem Krankenhaus unseres Kommunalunternehmens "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" ist eine
Qualitätskommission eingerichtet. Sie befasst sich mit abteilungsübergreifenden Themen des Qualitätsmanagements und
hat beratende Funktion gegenüber dem Vorstand. Vorsitzender der Qualitätskommission ist der Ärztliche Direktor des
Krankenhauses oder eine von ihm bestellte Person. Für alle unsere Krankenhäuser sind Qualitätsmanagement-Beauftragte
benannt, die in der Abteilung Öffentlichkeitsarbeit/Qualitätsmanagement hausübergreifend zusammenarbeiten.
Schwerpunktmäßig ist jede/r QM-Beauftragte für das Haus, in dem sie/er tätig ist, zuständig. Die Qualitätsbeauftragten sind
an der Basis tätig. Für diese Funktion wurden besonders engagierte und qualifizierte Mitarbeiter/innen aus dem Ärztlichen
Dienst, Pflegedienst, Therapeutischen Dienst sowie der Verwaltung, Technik und den Versorgungsdiensten bestellt.
Einbindung in die Krankenhausleitung:
Vorstand, Chefärzte, Abteilungsleitungen, Qualitätsmanagement-Beauftragte und Qualitätsbeauftragte stehen in engem
Kontakt. Dadurch ist der Austausch über die Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems sichergestellt. Der Vorstand als
oberste Leitung und seine Assistenten vor Ort nehmen eine besondere Rolle im Qualitätsmanagement ein. Sie sind
maßgeblich dafür verantwortlich, dass das Qualitätsmanagement-System aufgebaut, an die Besonderheiten des jeweiligen
Krankenhauses angepasst und ständig verbessert wird. Im Krankenhausbeirat jedes Krankenhauses beraten sich der
Vorstand bzw. sein Stellvertreter oder Assistent mit dem Ärztlichen Direktor sowie der Pflegedienstleitung über die
Entwicklungen des jeweiligen Hauses. Auf der Ebene der einzelnen Kliniken und Abteilungen sind die Chefärzte und
Abteilungsleitungen dafür verantwortlich, die Vorgaben und Inhalte des Qualitätsmanagement-Systems im jeweiligen Bereich
festzulegen und umzusetzen. Somit stellen die Führungskräfte unserer Häuser den Ausgangspunkt eines gelebten
Qualitätsmanagements dar.
QM-Aufgaben:
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Die Qualitätskommission berät den Vorstand bei der Konzeption des Qualitätsmanagements, der Definition und
Aktualisierung von Qualitätspolitik und Qualitätszielen des Krankenhauses und seiner Bereiche sowie bei der Planung von
qualitätsverbessernden Maßnahmen, die abteilungsübergreifend wirken oder das gesamte Haus betreffen. Die
Qualitätsmanagement-Beauftragten koordinieren und begleiten die Qualitätsmanagement-Maßnahmen entsprechend der
Beschlüsse des Vorstandes und der Qualitätskommission. Außerdem beraten und unterstützen sie die mit Qualitätsarbeit
befassten Mitarbeiter und Gremien bei der Entwicklung und Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen. Damit wird
sichergestellt, dass die für das Qualitätsmanagementsystem erforderlichen Prozesse eingeführt, verwirklicht und
aufrechterhalten werden. Aufgabe der QM-Beauftragten ist es auch, den Vorstand über die Leistung des
Qualitätsmanagementsystems und nötige Verbesserungen zu informieren sowie das Bewusstsein für die
Kundenanforderungen in unseren Kliniken und Heimen zu fördern. Die Qualitätsbeauftragten beobachten die Qualität von
Behandlung und Therapie sowie der begleitenden Prozesse mit besonderem Augenmerk auf die Prozessorientierung und
die kontinuierliche Verbesserung. Sie wirken bei der Erarbeitung von Verbesserungsvorschlägen mit (z.B. in sogenannten
Qualitätszirkeln) und sind "Motor" bei ihrer Umsetzung. Zudem tragen sie zum Abbau der Schnittstellenprobleme zu anderen
Abteilungen und Berufsgruppen bei.
Vorhandene Ressourcen (personell, zeitlich, ohne Budget-Angaben):
Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die Qualitätsmanagement-Aufgaben übernehmen, stehen die dafür erforderlichen
zeitlichen, räumlichen und finanziellen Ressourcen nach Absprache mit den Vorgesetzten zur Verfügung. So kann das
Qualitätsmanagementsystem in seiner Wirksamkeit ständig verbessert und die Kundenzufriedenheit erhöht werden.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler
Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement,
Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz):
Im Kommunalunternehmen "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" wird die Umsetzung der Expertenstandards
Dekubitusprophylaxe und Sturzprophylaxe durch die kontinuierliche Beobachtung der Dekubitusrate und der Sturzquote
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überprüft. Druckgeschwüre oder Sturzereignisse werden unverzüglich an die Pflegedienstleitung sowie den zuständigen
Chefarzt gemeldet. Die Daten werden elektronisch erfasst und statistisch ausgewertet. Im Sinne eines Benchmarking
werden die Daten stations- und abteilungsbezogen miteinander verglichen.
Die zu ergreifenden Schmerzmanagement-Maßnahmen, die von Ärzten der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin
und Schmerztherapie am Bezirksklinikum Obermain erarbeitet wurden, sind von einer haus- und
berufsgruppenübergreifenden Arbeitsgruppe an die unterschiedlichen Behandlungsschwerpunkte der anderen
Fachabteilungen in unserem Kommunalunternehmen angepasst worden.
Für die Patientinnen und Patienten der operativen Fachabteilungen des Bezirksklinikums Obermain hat die weitgehende
Schmerzfreiheit nach der Operation eine sehr hohe Bedeutung. Daher wird bei ihnen mehrmals täglich die Schmerzintensität
mittels einer gebräuchlichen Skala ermittelt. Um die Qualität unserer Schmerzbehandlung überprüfen zu können, nehmen
wir am deutschlandweiten Schmerz-Benchmarking-Projekt „QUIPS" (Qualitätssicherung in der postoperativen
Schmerztherapie) teil.
Nach dem Praxistest des neu entwickelten Entlassungsmanagements in der Klinik für Neurologie am Bezirkskrankenhaus
Bayreuth wurde dieses auf weitere Häuser des Kommunalunternehmens "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken"
übertragen. Damit soll die Versorgung der Patienten nach dem stationären Aufenthalt sichergestellt und eine bestmögliche
Patientenzufriedenheit erreicht werden.
Beschwerdemanagement:
Im Vordergrund steht für uns das professionelle und zeitnahe Bearbeiten einer Beschwerde zur Zufriedenheit unserer
Patienten und Kunden. Diese können Beschwerden, Verbesserungsvorschläge oder Anregungen auf verschiedene Weise
an uns richten: Direkt persönlich an die behandelnden Ärzte, Therapeuten, Pflegekräfte und sonstiges Personal, anonym,
formlos bzw. als freie Rückmeldung auf dem Patientenfragebogen sowie persönlich oder schriftlich an Vorstand, Ärztlichen
Direktor oder Pflegedienstleitung.
Die Beschwerden werden dokumentiert und entsprechend des Themas nach festgelegtem Ablauf an die betreffenden
Führungskräfte weitergeleitet. Diese entscheiden über die zu ergreifenden Maßnahmen und sorgen für die Überprüfung
deren Wirksamkeit.
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Fehler- und Risikomanagement (z.B. Critical Incident Reporting System (CIRS), Maßnahmen
und Projekte zur Erhöhung der Patientensicherheit):
Besondere Bedeutung hat für uns die Erkennung von Risiken. Hier hat es sich bewährt auch „Beinahe-Fehler" in den
verschiedenen hausinternen und -übergreifenden Gremien anzusprechen. Bereits aufgetretene Fehler werden im Team
analysiert. Ziel ist, die Fehlerursachen zu beseitigen und zukünftig geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um eine
Wiederholung zu verhindern.
Die Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Bezirksklinikum Obermain setzt für die
Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen das bundesweite Ereignis-Meldesystem (Incident-Reporting-
System) "PaSOS" ein, das im Auftrag des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der DGAI (Deutsche
Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) betrieben wird.
Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen:
Qualitätskennzahlen, wie z.B. Morbiditäts- und Mortalitätsrate, Komplikationsrate sowie Dekubitus- und Sturzrate sind
regelmäßige Besprechungspunkte in Ärztekonferenzen und berufsgruppenübergreifenden Gremien.
Patienten-Befragungen:
Eine kontinuierliche, anonyme Patientenbefragung wird in fast allen Fachabteilungen unseres Kommunalunternehmens
„Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" seit vielen Jahren durchgeführt. Die Erhebung der Zufriedenheit unserer
primären Kunden, der Patienten unserer Klinik, sehen wir als ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements an, um
zeitnah eine Rückmeldung zu unseren Leistungen zu erhalten. In den letzten Tagen vor der Entlassung händigen wir
unseren Patienten einen Fragebogen aus und bitten darum, ihn auszufüllen. Die Fragen erfassen die verschiedenen
Bereiche des Krankenhausaufenthaltes, wie Unterkunft und Verpflegung, Pflege, therapeutische Maßnahmen und Diagnostik
sowie ärztliche Behandlung. Auf dem Fragebogen besteht auch die Möglichkeit Lob, Kritik und Verbesserungsvorschläge frei
formuliert zu äußern. Die Rückgabe des Fragebogens erfolgt anonym durch Einwurf in einem entsprechenden Briefkasten,
der in der Klinik an zentraler Stelle angebracht ist. Die Ergebnisse der Patientenbefragung sowie die freien Rückmeldungen
der Patienten werden den Verantwortlichen von Stationen und Abteilungen monatlich zurückgemeldet.
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Ehrenamtliche Patientenfürsprecher sind in jedem Haus des Kommunalunternehmens „Kliniken und Heime des Bezirks
Oberfranken" tätig. Sie verstehen sich als Vermittler zwischen Patient und Krankenhaus. Als unabhängige
Vertrauenspersonen vertreten sie die Interessen der Patientinnen und Patienten sowie ihrer Angehörigen. Die
Patientenfürsprecher beraten Patienten und Angehörige in ihren Anliegen und sind um Abhilfe besorgt. Mit ihrem
Verständnis für die verschiedenen Seiten helfen sie, Missverständnisse zu klären und Unstimmigkeiten zu bereinigen. Die
Angaben werden auf Wunsch vertraulich behandelt.
Mitarbeiter-Befragungen:
Im Rahmen der regelmäßigen Teambesprechungen und der Mitarbeitergespräche werden unsere Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter dazu angeregt, Verbesserungsmöglichkeiten vorzuschlagen. Zudem besteht für sie jederzeit die Möglichkeit dies
schriftlich oder auch anonym zu tun. Die Vorschläge gehen an Vorstand, Krankenhausbeirat, Chefärzte und
Abteilungsleitungen. Dort wird über die Umsetzung entschieden.
Einweiser-Befragungen:
Die Fachabteilungen des Kommunalunternehmens "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" stehen in engem Kontakt
mit ihren Einweisern. Hinzu kommt, dass sie regelmäßig zu Symposien, Fortbildungen und Rundtischgesprächen eingeladen
werden. Im persönlichen Gespräch werden Rückmeldungen erbeten und Verbesserungsmöglichkeiten erfragt. Eine
Wiederholung und Ausweitung der schriftlichen Einweiserbefragung, die im Bezirksklinikum Obermain durchgeführt wurde,
ist in Vorbereitung.
Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung:
Zusätzlich zur ärztlichen Aufklärung vor Untersuchung und Behandlung händigen wir unseren Patientinnen und Patienten
Broschüren, Flyer und Informationsblätter aus. Hier werden z.B. die Einrichtungen des Hauses, die Behandlungsangebote
der Fachbereiche und Therapiemethoden übersichtlich und laienverständlich dargestellt.
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Diese Informationen können Interessierte auch unserer neu gestalteten Homepage entnehmen und sich so bereits vor dem
Besuch unserer Häuser einen Überblick verschaffen. Ergänzend dazu halten wir zu bestimmten Behandlungsmethoden
Filme bereit.
Unsere Fachabteilungen laden regelmäßig die Öffentlichkeit zu Informationsveranstaltungen mit Vorträgen zu
Gesundheitsthemen ein. Den Besuchern werden vielfältige Therapieverfahren vorgestellt und sie erhalten die Möglichkeit,
das Krankenhaus und die Mitarbeiter kennenzulernen sowie Fragen beantwortet zu bekommen.
Damit die Informationsmöglichkeiten noch kundenfreundlicher werden, setzen wir ein Farbleitsystem ein, das die Zuordnung
zu den einzelnen Häusern und Fachabteilungen erleichtern soll. Zudem setzen wir Verbesserungen bei der Beschilderung
auf dem Gelände um.
Für Patienten und Besucher des Bezirksklinikums Obermain stehen in Eingangs- bzw. Wartebereichen Touchscreen-
Bildschirme zur Verfügung, mit denen man sich gezielt Informationen auswählen kann.
Wartezeitenmanagement:
Um die Wartezeiten möglichst gering zu halten, werden die Untersuchungs- und Therapietermine, soweit möglich,
patientenindividuell geplant. Dies erfolgt zum Teil über EDV-Anforderung und -terminvergabe. Wenn Verzögerungen
auftreten, informieren wir unsere Patientinnen und Patienten rechtzeitig.
Hygienemanagement:
In unseren Einrichtungen des Kommunalunternehmens „Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" arbeiten wir nach den
allgemein anerkannten Hygienegrundsätzen. Diese sind z.B. die Richtlinien des Robert-Koch-Instituts,
Medizinproduktegesetz und Medizinproduktebetreiberverordnung und Infektionsschutzgesetz.
Die Umsetzung der Vorgaben wird durch hauseigene Standards sichergestellt, die unter Leitung der Hygienefachkräfte durch
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes, des Fachpersonals, der Pflegedienstleitung und des
Qualitätsmanagements entwickelt wurden. Mithilfe eines Maßnahmenkatalogs erfolgen die regelmäßigen Überprüfungen,
Testungen und Begehungen in unseren Häusern. Diese dienen der Vermeidung von Infektionen, Aufdeckung von evtl.
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Risiken sowie der technischen Überprüfung der zentralen Versorgungseinrichtungen (wie Operationsabteilung,
Zentralsterilisation, Desinfektion, Reinigungsdienst, Wäscherei und Küche) und der Bereiche der unmittelbaren
Patientenversorgung (z.B. Patienten- und Behandlungsräume).
Für Pflegepersonal, Ärzte und Therapeuten sowie Küchenpersonal und Reinigungsdienst werden jährlich Schulungen und
Fortbildungen durchgeführt. Neben den Pflichtveranstaltungen wie Hygiene- und Desinfektionsplan, Händehygiene,
Unterweisung in die Biostoff- und Gefahrstoffverordnung werden aktuelle Themen aufgegriffen und die entsprechenden
Richtlinien vorgestellt. In den einzelnen Häusern unseres Kommunalunternehmens bestehen Arbeitskreise für Hygiene und
Umwelt. Ihre Mitglieder stellen die zeitnahe Informationsweitergabe von Neuerungen an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
der Stationen und Abteilungen sicher.
D-5 Qualitätsmanagementprojekte
Hintergrund des Problems:
Das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) gibt vor, dass für Leistungen der Psychiatrie und Psychosomatik ein
pauschaliertes und tagesbezogenes Vergütungssystem entwickelt und eingeführt wird. Eine erstmalige Abrechnung nach
diesem neuen Entgeltsystem ist für das Jahr 2013 vorgesehen.
Ausmaß des Problems (Ist-Analyse):
Durch den von der Selbstverwaltung (BMG - Bundesministerium für Gesundheit, DIMDI - Deutsches Institut für Medizinische
Dokumentation und Information, InEK - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) vorgegebenen verbindlichen Zeitplan
im Sinne einer qualitativen Sicherung der Versorgung mussten die entsprechenden Kompetenzen und Strukturen in relativ
kurzer Zeit aufgebaut werden. Durch diese Vorgabe stellte sich für uns die Herausforderung, die problemrelevanten
Prozesse zu verändern.
Die Problematik der Vorgaben bezüglich einer tagesbezogenen Fallpauschale ist unter anderem die transparente Abbildung
der erbrachten Leistungen am Patienten durch alle Berufsgruppen. Hierbei stellte sich heraus, dass eine EDV-gestützte
Patienten- und Leistungsdokumentation durch die Leistungserbringer zu diesem Zeitpunkt nicht möglich war. Des weiteren
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fehlte es an strukturellen Voraussetzungen wie personelle Ressourcen im Medizincontrolling, Dokumentationskonzepte und
an einem spezifischen Berichtswesen.
Zielformulierung:
Ziel ist eine sachgerechte, ökonomische und qualitative Erfassung der Behandlungsprozesse, die bestenfalls durch eine
standardisierte und Informationstechnologie-gestützte Kodierung von Diagnosen und Psychiatrie-OPS bereits bei den
Leistungserbringern erreicht werden soll (OPS steht für "Operationen- und Prozedurenschlüssel im Gesundheitswesen".
Ebenfalls sollte die Dokumentation der diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Leistungen transparent abgebildet
werden.
Maßnahmen und deren Umsetzung:
Da sich das neue Entgeltsystem als „lernendes System" darstellt und um eine ausreichende und valide Datenqualität zu
gewährleisten, wurden zu Beginn - analog des Leistungskataloges - Dokumentations- und Erfassungsbögen für jede
Berufsgruppe und Fachabteilung erstellt. Diese werden täglich auf Grundlage der jeweiligen Entlassungslisten durch
Mitarbeiter des Medizincontrollings von Station eingesammelt.
Auch konnte durch eine personelle Aufstockung der bereits bestehenden Abteilung für Medizincontrolling eine zeitnahe
Beschaffung und Auswertung der Formulare und der daraus resultierenden Generierung von OPS-Kodes im System im
Sinne des §301 SGB V gewährleistet werden. Aufgrund der erweiterten personellen Ressourcen war es durch Weiterbildung
der einzelnen Berufsgruppen möglich, die bisher qualitativ-forensische Dokumentation zusätzlich ökonomisch zu verbessern.
Die Optimierungsprozesse und gesetzlichen Vorgaben bzw. Änderungen werden unter anderem intern durch die Einführung
einer OPS-Projektgruppe, bestehend aus Vertretern sämtlicher Berufssparten, strukturiert und umgesetzt. Die daraus
resultierenden interdisziplinären Vorschläge, werden der ebenfalls neu geschaffenen Lenkungsgruppe, bestehend aus dem
Vorstand, dem Ärztlichem Direktor, der Pflegedienstleitung und der Leitung des Medizincontrollings zum endgültigen
Beschluss vorgelegt.
Ebenfalls sind bereits Bestrebungen im Gange, mittels einer integrativen Softwarelösung in das bestehende
Krankenhausinformationssystem (KIS), die komplette Leistungserfassung nach § 17d KHG bereits bei den
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Leistungserbringern schnell und präzise zu erfassen.
Evaluation der Zielerreichung:
Durch die vom Medizincontrolling eingesetzte Form der Erfassung der vorgeschriebenen und geforderten Parameter, konnte
bereits zum 01.01. bzw. 01.07.2010 eine adäquate Übermittlung der Datensätze an die Kassen umgesetzt werden.
Um die Anforderungen der Psychiatrie-OPS zu erfüllen, ist eine realistische Erfassung der Leistungen auf Station nötig. Dies
wurde mit Unterstützung der jeweiligen Leitungen durch frühzeitige und umfassende Schulungen des therapeutischen und
pflegerischen Personals bereits vor dem 01.01.2010 sichergestellt. Auch bewährte sich bei der Generierung der Kodes im
Medizincontrolling die enge Zusammenarbeit mit den jeweiligen Berufsgruppen und der daraus resultierende zügige
Informationsfluss.
Basierend auf diesen Grundlagen und der ständigen Optimierung der Erfassung sollte nach momentanem Stand ein
problemloser Übergang zum pauschalierenden tagesbezogenen Entgeltsystem im Jahr 2013 möglich sein.
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Allgemeine Zertifizierungsverfahren:
Folgende Bereiche des Kommunalunternehmens "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" unterzogen sich
allgemeinen Zertifizierungsverfahren:
• Die Krankenhausapotheke unseres Kommunalunternehmens ist im Bezirksklinikum Obermain angesiedelt. Sie
erhielt nach der Rezertifizierungsprüfung am 11.02.2009 erneut das Qualitäts-Zertifikat der Bayerischen
Landesapothekerkammer, das ihr 2005 erstmals zuerkannt worden war. Es bescheinigt den Aufbau, die
Einführung sowie die Anwendung eines Qualitätsmanagementsystems in der täglichen Praxis und erfüllt die
Voraussetzungen der QMS-Satzung der Bayerischen Landesapothekerkammer, der DIN EN ISO 9001:2000
sowie die von der Bundesapothekerkammer entwickelten Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem für
deutsche Apotheken. Die Apotheke versorgt die Fachabteilungen unseres Kommunalunternehmens
(ausgenommen Bezirksklinik Rehau), sowie zahlreiche externe Krankenhäuser und Einrichtungen des
Gesundheitswesens mit Arzneimitteln.
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• Die Pflegerischen Qualitätsbeauftragten (PQB) des Bezirkskrankenhauses Bayreuth, deren Aufgabe es ist, die
Weiterentwicklung der Pflegequalität im gesamten Kommunalunternehmen „Kliniken und Heime des Bezirks
Oberfranken" zu begleiten, unterziehen sich regelmäßig der (Re-)Zertifizierung als Qualitätsfachkräfte und
Interne Auditoren nach DIN ISO 9001:2000.
KH-spezifische Zertifizierungsverfahren:
Die Krankenhäuser unseres Kommunalunternehmens "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" beteiligen sich an
folgenden krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren:
• Die Psychiatrischen Institutsambulanzen erfüllen die Vorgaben der Ambulanz-Basis-Dokumentation (Ambulanz-
BADO). Dies ist ein Instrument, mit dem die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Psychiatrischen
Institutsambulanzen der bayerischen Bezirkskrankenhäuser überwacht wird. Diese qualitätssichernde
Maßnahme wird vom Gesetzgeber gefordert und von den Krankenkassen finanziert und überwacht.
• Um die Qualität der Schmerzbehandlung zu überprüfen, beteiligt sich das Bezirksklinikum Obermain am
deutschlandweiten Schmerz-Benchmarking-Projekt „QUIPS" (Qualitätssicherung in der postoperativen
Schmerztherapie).
• Die Klinik für Internistische Rheumatologie im Bezirksklinikum Obermain nimmt am Kontinuierlichen Outcome
Benchmarking in der Rheumatologischen Akutversorgung (KOBRA) teil. Dies ist ein
Qualitätssicherungsprogramm des Verbandes der rheumatologischen Akutkliniken mit dem Ziel der
Verbesserung der akutrheumatologischen stationären Patientenbetreuung und der Zertifizierung.
Peer Reviews:
Peer Review ist ein Verfahren zur Beurteilung durch sogenannte „Peers" (engl. für Ebenbürtige; Gleichrangige) als
unabhängige Gutachter mit dem Ziel der Qualitätssicherung, das in unseren Häusern häufig zum Einsatz kommt:
• Unmittelbare Rückmeldung über den Behandlungserfolg und -verlauf erhalten wir durch die Rückmeldungen der
nachbehandelnden Ärzte.
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• Seit dem Jahr 2000 nimmt die Bezirksklinik Hochstadt am Qualitätsscreening (Peer-Review-Verfahren) der
Rentenversicherungsträger für die medizinische Rehabilitation teil. In diesem Qualitätssicherungsprogramm
werden die Behandlungsprozesse der Rehabilitationskliniken durch unabhängige ärztliche Gutachter auf der
Grundlage von festgelegten Kriterien analysiert und bewertet.
• Unsere Fachabteilungen führen regelmäßig Symposien, Fachtagungen und Fortbildungsveranstaltungen durch,
bei denen Behandlungsmethoden vorgestellt und diskutiert werden. Diese Veranstaltungen erfreuen sich regen
Zuspruchs von Klinikärzten, niedergelassenen Haus- und Fachärzten, Therapeuten und Pflegekräften sowie
Mitarbeitern externer Institutionen des Gesundheitswesens.
• Zudem arbeiten unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in regionalen und überregionalen Fachgremien mit.
Sonstige interne Selbstbewertungen:
Wir beobachten kontinuierlich verschiedene Qualitätsindikatoren, wie zum Beispiel:
• Komplikationsrate
• Infektionsrate
• Dekubitusrate und
• Sturzquote.
Die Daten werden gezielt analysiert und sind Grundlage von Planungen und Verbesserungsprojekten.
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