Aufrufe
vor 4 Monaten

MTD_DDG_2018_01-02

8 Kongress aktuell

8 Kongress aktuell diabeteszeitung · 3. Jahrgang · Nr. 1/2 · 28. Februar 2018 Pubertierende im Clinch mit dem Diabetes Hormonelle Turbulenzen, psychosoziale Umbrüche, Risikobereitschaft … MANNHEIM. Die Diabetestherapie bei Klein- und Schulkindern gilt als weitgehend unproblematisch. Doch danach kommen anstrengende Zeiten: Pubertät, Adoleszenz und junges Erwachsenenalter. Eine Herausforderung für alle Beteiligten! Anderssein kann für Jugendliche mit Diabetes zur Belastung werden. „Hätten sie nur den Diabetes, würden Pubertierende wahrscheinlich einigermaßen zurechtkommen“, so Professor Dr. Andreas Neu von der Universitäts- Kinderklinik Tübingen. Aber es gibt viele weitere Themen, die Jugendliche in dieser Lebensphase bewältigen müssen: körperliche Veränderungen, Liebe und Sexualität, aber auch Aspekte wie Alkohol, Nikotin oder Drogen. Die Ziele der Langzeitbetreuung von jungen Diabetespatienten sind in den Leitlinien klar definiert: Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen, Reduktion diabetesspezifischer Folgeerkrankungen und Ermöglichung einer normalen körperlichen und psychosozialen Entwicklung. Der HbA 1c -Wert sollte unter 7,5 % liegen, optimal sind Werte unter 7,0 %. HbA 1c von Jugendlichen ist häufig sehr hoch Die Realität sieht bekanntlich anders aus. Eine Auswertung der Daten von 25 europäischen Diabeteszentren ergab, dass nur ca. ein Drittel der Jugendlichen mit dem »Manchmal hilft es, eine Pause einzulegen« HbA 1c im „grünen Bereich“ liegt. Eine amerikanische Studie aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass die HbA 1c -Werte in keiner anderen Altersgruppe so hoch liegen wie bei jungen Menschen in der Adoleszenz. Physiologische Faktoren beeinflussen das HbA 1c negativ Das liegt aber nicht nur an „unkooperativen“ Jugendlichen, sondern auch an physiologischen Faktoren, erklärte Prof. Neu. Beispielsweise sinkt die Insulinempfindlichkeit bei Pubertierenden im Tanner-Stadium 3 und 4 um rund 20 % ab. Dieser und weitere Faktoren erschweren die Diabetestherapie bei Jugendlichen. Was hilft Heranwachsenden mit Dia betes, ihren HbA 1c -Wert im Griff zu halten? Praxisnahe Schulung – wenn der Jugendliche am Döner- Stand essen möchte, dann muss er eben dort spritzen, und das muss mit ihm geübt werden. Auf diese Weise wächst die Akzeptanz. Technische Optionen wie CGM und FGM sind für viele eine Erleichterung, weil es „schnell geht, diskret und nicht schmerzhaft ist und am Körper haftet“. Software zum Auslesen von BZ-Messgeräten nutzen. Gruppenveranstaltungen mit Gleichaltrigen fördern, Peergroup einbeziehen. Themen wie Alkoholkonsum oder Führerschein/Autofahren aufgreifen (Unterzuckerungen vorbeugen). Bei manchen Patienten hilft nur ein Neustart Aber manchmal nutzen leider all diese Angebote nichts, räumte Prof. Neu ein. Dann hilft es, eine Pause einzulegen und als Zäsur eine stationäre Aufnahme zu veranlassen. „Wir nehmen Jugendliche sofort stationär auf, wenn das HbA 1c 10 % überschreitet. Bei einem HbA 1c über 9 % nehmen wir junge Patienten zeitnah in die Klinik auf“, so der Kollege. Oft können so die Weichen für das Diabetes-Management neu gestellt werden. Dr. Andrea Wülker 11. Diabetes Herbsttagung und 41. Hypertonie-Kongress Jugendliche kämpfen mit vielen Problemen. Da kann die Konfrontation mit dem Diabetes das Fass mal zum Überlaufen bringen. Fotos: fotolia/pathdoc, iStock/voinSveta So klappt die Transition in die Erwachsenenmedizin Irgendwann müssen sich junge Diabetes patienten vom vertrauten pädiatrischen Diabetologen verabschieden und einen internistischen Diabetologen aufsuchen. Die meisten Jugendlichen bleiben gerne im gewohnten Setting und möchten den Transfer in die Erwachsenenmedizin langsam angehen, sagte Prof. Neu. Auf jeden Fall ist die Transition ein Prozess, der frühzeitig in der Sprechstunde thematisiert werden sollte. Folgendes Transfermodell hat sich in der Tübinger Kinderklinik bewährt: • Entwicklungspsychologische Stabilität des jungen Patienten abwarten, der Transfer sollte frühestens nach der mittleren Pubertät erfolgen. • Individuelle Lebenssituation berücksichtigen (z.B. Schulabschluss, Wohnortwechsel wegen Studium oder Ausbildung etc.). • Passenden Ansprechpartner in der Erwachsenenmedizin suchen (Arzt oder Ärztin? Praxis oder Klinik?). • „Kennenlern-Termin“ vereinbaren. • Ausführlichen Arztbericht über den Diabetes-Verlauf und das aktuelle Management mitgeben. • Rückmeldung sicherstellen: Nach dem „Kennenlern-Termin“ beim Erwachsenen-Diabetologen kommt der Jugendliche noch einmal in die Kinderklinik, um eine überlappende Versorgung zu gewährleisten. Revival der „Hafertage“? Mit nichts als Kohlenhydraten die Insulinresistenz brechen Lesen Sie dazu auch den Blogbeitrag „Kritischer Nachwuchs“ auf Seite 12 Inwieweit lässt sich eine Insulinresistenz mit Kohlenhydraten bekämpfen? Foto: fotolia/margo555 MANNHEIM. Haben Patienten mit Diabetes trotz gigantischer Insulindosen hohe Blutzuckerwerte, steckt meist eine Insulinresistenz dahinter. Eine Gegenstrategie könnte das alte Mittel der „Kohlenhydrat-Tage“ sein. Möglichkeiten, den Teufelskreis der Insulinresistenz zu durchbrechen, sind Bewegung, Gewichtsabnahme, zusätzliche orale Antidiabetika oder sehr hohe Insulindosen. Kommt man damit nicht zurecht, gibt es aber noch eine andere Option, wie der Diabetesberater Mario Althaus aus Essen erläuterte. So kann es hilfreich sein, dem Körper über kurze Zeit ausschließlich Kohlenhydrate anzubieten. Die Strategie der „Haferkur“ ist nicht neu. Schon früh wurde gezeigt, dass eine Ernährung mit nichts als dreimal am Tag Haferschleim die Insulinresistenz durchbrechen kann. Diese Ernährung stößt aber bei den meisten Patienten auf Ablehnung, berichtete Althaus. Eine besser angenommene Modifikation sind sogenannte „Entlastungstage“, an denen die Patienten Kohlenhydrate sowie Obst und Gemüse verzehren dürfen. Fett und Proteine sind tabu. Diese Kostform sollte maximal drei Tage am Stück eingehalten werden, dann wird wieder normal gegessen. Nach Erfahrung des Diabetesberaters gelingt es damit oft, in den Stoffwechsel „einzugrätschen“ und Insulindosen und Blutzuckerspiegel wieder auf ein erträgliches Niveau zu senken. Positive Nebeneffekte: Die Patienten nehmen in den drei Tagen in der Regel 1–3 Kilo ab und auch Cholesterin, Triglyzeride und Blutdruck werden begünstigt. Die vorteilhafte Auswirkung auf den Stoffwechsel hält häufig mehrere Wochen an. Er empfehle seinen Patienten regelmäßig 1–2 Entlastungstage pro Woche durchzuführen, um »Entlastungsstatt Hafertage« den Effekt aufrechtzuerhalten. Als Dauer ernährung ist die Kostform aber auf keinen Fall zu empfehlen. Bei vielen Patienten führen die Entlastungstage zu sichtbaren Erfolgen, so Althaus. Mögliche Ursachen für ein Scheitern der Strategien seien Komorbiditäten wie onkologische Erkrankungen oder M. Cushing bzw. eine Kortisontherapie. Natürlich müsse auch an eine mangelnde Compliance bzw. Fehler bei der Umsetzung gedacht werden. Man sollte den Patienten daher einen genauen Fahrplan mit passenden Rezepten und den notwendigen Dosisanpassungen an die Hand geben. MW 11. Diabetes Herbsttagung und 41. Hypertonie-Kongress

diabeteszeitung · 3. Jahrgang · Nr. 1/2 · 28. Februar 2018 Kongress aktuell 9 Auf einem guten Weg Amputationsrate top | Behandlung chronischer DFS-Patienten ausbaufähig MANNHEIM. Die Auswertung von DMP-Daten zeigt: Viele Meilensteine in der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms wurden bereits erreicht. Trotz zunehmender Prävalenz werden schwere Komplikationen vermieden. Dennoch bleibt in einigen Bereichen Handlungsbedarf. Die Prävalenz des diabetischen Fußsyndroms (DFS) steigt mit dem Alter der Patienten. In Nordrhein bzw. Westfalen-Lippe reichte sie in den Jahren 2016 bzw. 2015 von etwa 2 % bei den 40-Jährigen bis > 8 % bei den 90-Jährigen. Sowohl Patienten mit Diabetes Typ 2 als auch Typ 1 sind betroffen. Interessanterweise gibt es in allen Altersklassen mehr männliche als weibliche Patienten, betonte Dr. Bernd Hagen, Leiter des DMP-Projektbüros Köln. Immer mehr Patienten leiden am DFS Zahlen der letzten zehn Jahre verdeutlichen: Die DFS-Prävalenz steigt stetig, aber mit regionalen Unterschieden. Häufig tritt das DFS in Kombination mit anderen Diabetes- Begleit erkrankungen auf. Besonders stark ist es bekanntlich assoziiert mit der diabetischen Neuropathie und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Die große Mehrheit der DFS-Patienten hat keine offenen Wunden und Infektionen. Sie sind also dem Wagner-Stadium 0 und der Armstrong- Kategorie A zugeordnet. Die Daten der letzten sieben Jahre zeigen, dass es bei kontinuier licher Beobachtung möglich ist, den Schweregrad des DFS konstant und somit die Mehrzahl der Patienten im Wagner- Stadium 0 zu halten, bemerkte Dr. Hagen. Dazu ist es z.B. notwendig, den Patienten eine bestmögliche Dia beteseinstellung zu bieten, geeignetes Schuhwerk und kontinuierliche Podologie zu verordnen. Im Fall schwerer Fußläsionen ist die steigende Zahl der an Fußambulanzen überwiesenen Patienten positiv zu bewerten. Doch das DMP-Qualitätsziel von mindestens 75 % ist noch nicht erreicht. Bisher werden etwa 50 % der Patienten in NRW an einen Spezialisten verwiesen. Dabei sollte jedes schwere DFS schnellstmöglich von einem Facharzt begutachtet werden. Man kann die Dringlichkeit nicht immer beurteilen, gerade wenn das Problem nur bei einem Anruf geschildert wird. So ist im Zweifelsfall bis zur Abklärung jeder Patient ein Notfall, konstatierte Dr. Dirk Hochlenert, niedergelassener Diabetologe aus Köln. Gibt es eine Wunde oder eine einseitige Schwellung, sollte der Patient innerhalb von 24 Stunden behandelt werden. Dr. Hochlenert empfiehlt, alle Patienten schon beim Aufrufen im Wartezimmer aufmerksam zu observieren. Dieser unverfälschte Moment sei nützlich, um einzuschätzen, wie stark das DFS den Patienten in seiner Bewegung beeinträchtigt. Auffallend ist die Zahl der Pa- tienten mit schwerer Fußläsion, die auch nach sechs Monaten noch keine Besserung erfährt. Sie stagniert seit Jahren bei rund 30 %. Hier liert der Spezialist an seine Kollegen, appeldenn den Leitlinien-Empfehlungen wird viel zu selten entsprochen. Dort werden nicht abnehmbare Entlastungen zur Behandlung vorgeschlagen, wie etwa ein Voll-Kontakt-Gips (TCC) oder ein Walker. jub 11. Diabetes Herbsttagung und 41. Hypertonie-Kongress Victoza ® ist der einzige zugelassene GLP-1 RA, für den eine Prävention von kardiovaskulären Ereignissen (MACE) bestätigt worden ist *1 Mehrheit der Patienten zeigt keine offenen Wunden. Foto: iStock/Jan-Otto Untersuchung der DFS- Patienten • PNP*-Diagnostik: Vor allem das Schmerzempfinden muss sicher bewertet werden. • pAVK**-Diagnostik: Pulse sollten nach der 10-Schläge-Regel festgestellt werden. Im Zweifelsfall weiterführende Diagnostik nutzen. • Wundbefund: Einteilung erfolgt nach Wagner-Armstrong-Klassifikation. (Nach Überarbeitung der NVL wird voraussichtlich ein neues Klassifizierungsschema verwendet.) • Fotos: Es sollten mindestens zwei Fotos von der Wunde und ihrer Umgebung gemacht werden. • Biomechanische Untersuchung: Die Lokalisation der Wunde unbedingt nachvollziehen, um Überlastungssituation zu klären. * Polyneuropathie ** periphere arterielle Verschlusskrankheit DE/LIR/1216/0170(3) Prävention von kardiovaskulären Ereignissen *1 Starke und anhaltende HbA 1c -Reduktion 2–13 Starke und anhaltende Gewichtsreduktion 2–13 * Bei Typ 2 Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko. GLP-1 RA = GLP-1 Rezeptor-Agonist; MACE = Major Cardiovascular Events, schwere kardiovaskuläre Ereignisse, hier erstes Auftreten von kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Herzinfarkt oder nichttödlichem Schlaganfall 1. Fachinformation Victoza ® , aktueller Stand 2. Pratley R et al. Int J Clin Pract 2011;65:397–407 3. Nauck M et al. Diabetes Care 2016;39:1501–1509 4. Buse JB et al. Lancet 2013;38:117–124 5. Pratley RE et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:289–297 6. Buse JB et al. Lancet 2009;374:39–47 7. Dungan KM et al. Lancet 2014;384:1349–1357 8. Marre M et al. Diabet Med 2009;26:268–278 9. Nauck M et al. Diabetes Care 2009;32:84–90 10. Russel-Jones D et al. Diabetologia 2009;52:2046–2055 11. D‘Alessio D et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:170–178 12. Kapitza C et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:642–649 13. Meier JJ et al. Diabetes Care 2015;38:1263–1273 Victoza ® 6 mg/ml Injektionslösung in einem Fertigpen. Wirkstoff: Liraglutid. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 6 mg/ml Liraglutid.Analogon zu humanem Glucagon-like peptide-1 (GLP-1), gentechn. hergestellt durch rekombinante DNS-Technologie in Saccharomyces cerevisiae. Sonstige Bestandteile: Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Propylenglycol, Phenol,Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Victoza ® wird zur Behandlung des unzureichend kontrollierten Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen als Zusatz zu Diät und körperlicher Aktivität angewendet:Als Monotherapie, wenn die Anwendung von Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit oder Kontraindikation ungeeignet ist. Zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Diabetes mellitus. Für Studienergebnisse hinsichtlich Kombinationen, Auswirkungen auf die glykämische Kontrolle und kardiovaskuläre Ereignisse, sowie untersuchten Populationen, siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1 der Fachinformation. Art der Anwendung: Victoza ® wird einmal täglich zu einem beliebigen Zeitpunkt und unabhängig von den Mahlzeiten gegeben. Die subkutane Injektion kann in Abdomen, Oberschenkel oder Oberarm erfolgen. Victoza ® darf nicht intravenös oder intramuskulär angewendet werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.Victoza ® sollte nicht bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder zur Behandlung der diabetischen Ketoazidose angewendet werden.Victoza ® ist kein Ersatz für Insulin.Victoza ® wird nicht zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren empfohlen. Es liegen wenige bis keine Erfahrungen mit diesem Arzneimittel bei Patienten mit Herzinsuffizienz vor, ein Einsatz bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA IV) wird nicht empfohlen.Victoza ® kann bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz nicht empfohlen werden. Ebenso ist Victoza ® bei Patienten mit einer schweren Leberfunktionsstörung, entzündlichen Darmkrankheiten und diabetischer Gastroparese nicht zu empfehlen. Wird eine Pankreatitis vermutet, ist Liraglutid abzusetzen. Bei Patienten mit bestehender Schilddrüsenerkrankung sollte Victoza ® mit Vorsicht angewendet werden. Das Risiko einer Hypoglykämie kann durch Reduktion der Sulfonylharnstoff- oder der Insulindosis gesenkt werden. Patienten müssen auf das potenzielle Dehydrierungs-Risiko hingewiesen werden und Vorkehrungen gegen Flüssigkeitsverluste treffen. Victoza ® soll während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht angewendet werden. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Übelkeit, Durchfall; häufig: Erkältung, Bronchitis, Hypoglykämie, Anorexie, verminderter Appetit, Kopfschmerzen, Schwindel, erhöhte Herzfrequenz, Erbrechen, Dyspepsie, Oberbauchschmerzen, Obstipation, Gastritis, Flatulenz, abdominelles Spannungsgefühl, gastroösophageale Refluxkrankheit, abdominale Beschwerden, Zahnschmerzen, Ausschlag, Erschöpfung, Reaktionen an der Injektionsstelle, Erhöhung von Pankreasenzymen (wie Lipase und Amylase); gelegentlich: Dehydrierung, Gallensteine, Entzündung der Gallenblase, Urtikaria, Juckreiz, Beeinträchtigung der Nierenfunktion, akutes Nierenversagen, Unwohlsein; selten:Anaphylaktische Reaktionen, Darmverschluss; sehr selten: Pankreatitis (einschließlich nekrotisierender Pankreatitis). Verschreibungspflichtig. Novo Nordisk A/S, Novo Allé, 2880 Bagsværd, Dänemark. Stand: Juli 2017 Victoza ® ist eine eingetragene Marke der Novo Nordisk A/S, Dänemark. Foto: iStock/voinSveta rz3_VIC_Anz_228x297_neues_Visual_2017.indd 1 10.10.17 13:45

MTD_DDG_2016_05