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18 Forum Literatur

18 Forum Literatur diabeteszeitung · 3. Jahrgang · Nr. 1/2 · 28. Februar 2018 Foto: fotolia/Salome Zielblutdruck bei Diabetes noch nicht ausdiskutiert Ergebnisse von SPRINT und ACCORD neu analysiert BERLIN. Nach wie vor sorgen die diskordanten Ergebnisse von SPRINT und ACCORD für Diskussionspotenzial über den Zielblutdruck bei Diabetes. Doch lassen sich die Ergebnisse letztendlich doch in Einklang bringen? Ein Gastbeitrag von Nephrologe und Hypertensiologe Professor Dr. Markus van der Giet. Im November 2017 haben verschiedene Fachgesellschaften für Herz- Kreislauf-Erkrankungen in den USA neue Zielwerte für die Einstellung des arteriellen Bluthochdrucks definiert. Hierbei wurde auch der Zielwert für Bluthochdruckbehandlung bei Diabetes von 140/85 mmHg (bisherige Empfehlung der europäischen Hochdruckgesellschaft) auf unter 130/80 mmHg abgesenkt. In den Empfehlungen der europäischen Hochdruckgesellschaft von 2013 wurde gezielt der Zielblutdruck für Diabetespatienten aufgrund der Ergebnisse der ACCORD-Studie auf 140/85 mmHg angehoben. Woher rührt der Unterschied? In der ACCORD-Studie hatte man Patienten mit arteriellem Hypertonus und Diabetes mit Zielblutdruck unter 120 mmHg systolisch (Intensivgruppe) bzw. unter 140 mmHg systolisch (Standardgruppe) über mehr als fünf Jahre behandelt. Im Ziel erreichte man zwischen den beiden Gruppen einen systolischen Blutdruckunterschied von 14,2 mmHg. Hierbei zeigte sich, dass die Patienten trotz der ambitionierten Blutdrucksenkung keine relevant GASTBEITRAG Prof. Prof. h.c. Dr. Markus van der Giet Medizinische Klinik für Nephrologie Charité – Universitätsmedizin Berlin Foto: zVg geringere kardiovaskuläre Sterblichkeit aufwiesen. Allerdings beobachteten die Wissenschaftler ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko, sodass dies in der Konsequenz eine Anpassung der systolischen Blutdruckziele in den Leitlinien nach sich zog. Im Jahr 2015 wurden die Ergebnisse der SPRINT-Studie veröffentlicht, die ebenfalls wie in ACCORD eine Intensivbehandlungsgruppe (Zielblutdruck 120 mmHg systolisch) bzw. eine Standardgruppe (Zielblutdruck unter 140 mmHg) beinhaltete, wobei in der Studie explizit keine Dia betespatienten behandelt wurden. Hier zeigte sich trotz eines gestiegenen Nebenwirkungsprofils in der Intensivgruppe ein signifikanter, wenn auch geringer Überlebensvorteil. Zwischen den beiden Blutdruckgruppen lag eine systolische Blutdruckdifferenz von 15,7 mmHg. Dies bewog die US-amerikanischen Leitlinienexperten dazu, die Ziele für die Hypertonietherapie anzupassen. Was ist bei Diabetespatienten tatsächlich anders? Man kann problemlos folgern, dass eine bessere Blutdrucksenkung für Patienten ohne Diabetes aufgrund der SPRINT-Ergebnisse zu befürworten ist. Aber warum auch bei Patienten mit Diabetes, wo man aufgrund der ACCORD-Studie sogar die Zielblutdruckwerte im Jahr 2013 angehoben hat? Da in SPRINT keine Menschen mit Diabetes behandelt und in ACCORD ausschließlich diese Patientengruppe betrachtet wurde stellt man sich die Frage, was bei Diabetespatienten wirklich anders ist. In der jetzt publizierten Arbeit von Huang et al. 1 wurden die Ergebnisse von SPRINT und ACCORD neu analysiert. Die Blutdruckziele waren in beiden Studien gleich definiert und auch die erreichten systolischen Blutdruckdifferenzen vergleichbar, aber warum dann die diskordanten Ergebnisse? Man hat nun ganz gezielt die Verteilung der erreichten Blutdruckwerte in beiden Studien nach einem Jahr Therapie analysiert und festgestellt, dass in der SPRINT- im Vergleich zu der ACCORD-Studie die Blutdruckziele in der intensiven, aber auch Standardgruppe viel präziser in der Verteilung erreicht wurden. Die Gruppen waren damit in der Verteilung des erreichten systolischen Blutdrucks Dichte (10 -2 ) 9 8 9 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 100 110 120 130 140 150 160 100 110 120 130 140 150 160 ACCORD-Studie deutlich überlappender. Zielblutdruck von 130 mmHg doch vorteilhaft? Die Studienautoren erklären, dass damit potenzielle signifikante Unterschiede in ACCORD nur schwerer erkennbar waren als in SPRINT. In der ACCORD-Studie war in der intensiv behandelten Gruppe ja durchaus eine signifikante Reduktion bei Schlaganfällen beobachtet worden – aber die kardiovaskuläre Mortalität war nicht signifikant beeinflusst worden. Der Blutdruck »Positive Effekte bei Diabetes« SPRINT ACCORD A B Systolischer Blutdruck (mmHg) Intensive Therapie Standard Therapie Intensiv Mittelwert/SD Standard Mittelwert/SD Quelle: nach Huang et al. JAHA 2017, MT-Grafik lag am Ende Studie bei 133 mmHg in der Standardgruppe und bei 119 mmHg in der Intensivbehandlungsgruppe. Man kann bei Blutdrucksenkung mit einem Ziel von 130 mmHg durchaus noch positive Effekte auch für Diabetespatienten entdecken, was aber gegebenenfalls wegen der größeren Überlappung der Gruppen in der ACCORD-Studie nicht zu detektieren war, sondern sich nur durch die Reduktion von Schlaganfallereignissen im Ansatz zeigte. Sodass die ACCORD-Daten durchaus im Sinne einer intensiveren Blutdrucksenkung bei Diabetespatienten mit Ziel 130 mmHg bewertet werden können, wie es auch die neuen USamerikanischen Leitlinien tun. Prof. Dr. Markus van der Giet 1. Huang C et al. J Am Heart Assoc. 2017; 6: 3007509, doi: 10.1161/JAHA.117.007509. Post-hoc-Analyse ACCORD: weniger CV-Ereignisse bei Risikopatienten RICHMOND. In einer Post-hoc- Subgruppen-Analyse nahmen US-Wissenschaftler die Verteilung nicht-diabetischer kardiovaskulärer Risikofaktoren in ACCORD und SPRINT unter die Lupe. Obwohl die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei sinkenden Blutdruckwerten abnehmen, wird über die optimalen Blutdruckzielwerte diskutiert. Denn Studien der letzten Jahre kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen. So zeigte die ACCORD-Studie keinen Vorteil einer aggressiven Blutdrucksenkung. Im Gegensatz dazu ergab die SPRINT-Studie eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse unter aggressiver Blutdrucksenkung. Warum fielen die beiden Studien so unterschiedlich aus – lag es vielleicht daran, dass der Nutzen einer intensiven Blutdrucksenkung nicht vom Typ-2-Diabetes, sondern von anderen kardiovaskulären Risikofaktoren abhängt? Nimmt man an, dass mehr Patienten in der SPRINT-Studie solche nicht-diabetischen Risikofaktoren aufwiesen, dann war die ACCORD-Studie vielleicht einfach nicht ausreichend gepowert, um die Effekte einer intensiven Blutdrucksenkung nachzuweisen. Um diese Frage zu klären, führte ein Team von US-Forschern eine Post-hoc-Analyse einer ACCORD- Subgruppe durch. Untersucht wurden Teilnehmer, die zusätzlich zu ihrem Typ-2-Diabetes diejenigen kardiovaskulären Risikofaktoren aufwiesen, die auch die SPRINT- Teilnehmer gehabt hatten. Diese ACCORD-Teilnehmer wurden mit den SPRINT-Patienten gepoolt, um herauszufinden, ob die Effekte der Was bedeutet das für die Praxis? intensiven Blutdrucksenkung mit dem Diabetes interagierten. Intensiv behandelte Teilnehmer erreichten durchschnittliche systolische Blutdruckwerte von 120 mmHg, Patienten unter der Standardbehandlung 134 mmHg. Aus den Resultaten dieser Post-hoc-Analyse sollte man nicht den Schluss ziehen, nun alle Patienten mit Typ-2-Diabetes einer strikten antihypertensiven Therapie unterziehen zu müssen, so die Autoren. Da eine prospektive, randomisierte kontrollierte Studie nach wie vor fehlt, stützen die aktuellen Studienergebnisse lediglich den umsichtigen Einsatz einer intensiven Blutdruckkontrolle bei selektierten Patienten mit Typ- 2-Diabetes und einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die aggressive Blutdrucksenkung reduzierte den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht-letalem Herzinfarkt bzw. Schlaganfall, Revaskularisation und Herzinsuffizienz (HR 0,79). Jedoch gab es in der intensiv behandelten Gruppe mehr Nebenwirkungen als unter der Standardtherapie (4,1 vs. 2,1 %). Der Effekt der aggressiven Blutdrucksenkung auf kardiovaskuläre Outcomes unterschied sich zwischen Teilnehmern mit bzw. ohne Typ-2-Diabetes nicht. Eine intensive Blutdruckkontrolle reduzierte bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und weiteren Herz-Kreislauf-Risiken die kardiovaskulären Outcomes. AW Buckley LF et al. Diabetes Care 2017; 40: 1733-1738

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