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24 Consilium Diabetes

24 Consilium Diabetes diabeteszeitung · 3. Jahrgang · Nr. 1/2 · 28. Februar 2018 Wenn die Schilddrüse aus dem Gleichgewicht gerät Update zu Diagnosekriterien einer Funktionsstörung | Einfluss von Schilddrüsenhormonen auf den Blutzucker ESSEN. Die Endokrinologin Professor Dr. Dr. Dagmar Führer berichtet, warum die Diagnosestellung einer Schilddrüsenfunktionsstörung durchaus ihre Tücken hat. Zudem warnt sie davor, den Zusammenhang von Schilddrüsenfunktion und Blutzuckerwerten überzubewerten, und gibt einen Einblick, was die endokrinologische Forschung für die zukünftige Therapie des metabolischen Syndroms in petto hat. Ob Hyper- oder Hypothyreose, in beiden Fällen gilt es, eine latente von einer manifesten Funktionsstörung abzugrenzen. Bis dato hängt diese Einordnung stark von den Laborparametern ab. Diese werden wiederum von zahlreichen Faktoren beeinflusst. U.a. spielen die verwendeten Assays eine Rolle, aber auch Lebensalter, Medikation und sogar die Tageszeit. Den ersten Anhaltspunkt für eine Funktionsstörung liefert die Bestimmung des Thyroidea-stimulierenden Hormons (TSH) im Serum. Der Referenzbereich für das Hypophysenhormon war lange Gegenstand intensiver Diskussionen. Nachdem er zu Beginn des Jahrtausends auf Werte zwischen 0,4 und 2,5 mU/l festgelegt wurde, damit aber viele gesunde Menschen pathologisiert wurden, wird der Bereich nun wieder breiter gefasst. Wir sprechen aktuell über einen Referenzbereich von 0,4–4,5 mU/l. Liegt die TSH-Konzentration oberhalb dieses Bereiches, ist dies ein Hinweis auf eine Unterfunktion, unterhalb für eine Überfunktion. Allerdings lässt im Alter die Funktion der Schilddrüse ohnehin nach, die physiologische TSH-Konzentration steigt damit an. In dem aktuellen Referenzbereich wird das jedoch nicht abgebildet. Ein TSH-Wert von z.B. 6 mU/l bei einem 80-Jährigen muss anders bewertet werden als bei einem 24-Jährigen! Schilddrüsenhormone organspezifisch einsetzen Die potenziellen positiven Effekte von Schilddrüsenhormonen auf den Fettstoffwechsel konnten bislang aufgrund von negativen Auswirkungen auf Herz und Knochen nicht medizinisch genutzt werden. Vor Kurzem gelang es der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. Dr. Matthias Tschöp, Helmholtz Zentrum München und DZD, nun aber, T3 gekoppelt an Glukagon im Tiermodell spezifisch in die Leber einzuschleusen. 1 Dabei verbesserten sich Glukosestoffwechsel, Cholesterin und Körpergewicht. Zudem nahm die Verfettung der Leber ab. Erste klinische Studien für dieses neuartige Wirkprinzip sind in Planung. 1. Finan B, Clemmensen C et al. Cell 2016; 167: 843-857 Univ.-Prof. Dr. Dr. Dagmar Führer Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel Universitätsklinikum Essen Foto: zVg Die klinischen Symptome äußern sich sehr individuell, es gibt sogar geschlechtsspezifische Unterschiede. Bei älteren Patienten ist außerdem zu beachten, dass eine tatsächliche Funktionsstörung der Schilddrüse häufig maskiert ist und vorliegende Symptome übersehen werden können. Generell hat eine einzelne Abweichung des TSH-Werts keine Aussagekraft. Wir wissen, dass sich 50–60 % aller initial abweichenden TSH-Werte spontan wieder normalisieren. Erst bei einer reproduzierbaren Abweichung muss man der Ursache auf den Grund gehen. Als mögliche Auslöser kommen neben einer originären Schilddrüsenerkrankung auch eine Hypophysenerkrankung oder Medikamentennebenwirkungen infrage. Erkenntnisse zur Wirkung von Schilddrüsenhormonen im Körper Die aktuelle Studie 1 des Teams um Privatdozent Dr. Lars Möller von der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel am Universitätsklinikum Essen läutet einen Paradigmenwechsel ein: Die Arbeitsgruppe konnte erstmals nachweisen, dass das Schilddrüsenhormon nicht nur, wie bisher angenommen, über Rezeptoren an Dabei gilt es zu beachten, dass bei einer reproduzierbaren Hyperthyreo se nicht zugewartet werden darf – egal, ob latent oder manifest –, da sich durch den Schilddrüsenhormonüberschuss das Risiko u.a. für kardiale Ereignisse und Schlaganfall deutlich erhöht. Bei einer latenten Hypothyreose folgt der Therapiebeginn nach Ermessen des Behandlers. Nachweis einer manifesten Schilddrüsenfunktionsstörung »Abweichung des TSH muss reproduzierbar sein« Manifest ist eine Hyperthyreose, wenn zusätzlich zu den erniedrigten TSH-Werten freie Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 nachgewiesen werden können. Bei einer manifesten Hypothyreose mit stark erhöhtem TSH ist fT4 erniedrigt. Was sind die Auslöser für eine manifeste Funktionsstörung? Mitunter ist eine Schilddrüsenautonomie ursächlich für eine manifeste Hyperthyreose. „Heiße Knoten“ produzieren dabei autonom einen Überschuss an Schilddrüsenhormon. Die Therapie erfolgt z.B. über Resektion bzw. Radiojod-Therapie. Häufiger liegt jedoch eine Autoimmunerkrankung zugrunde. Im Fall einer Hyperthyreose spricht man von M. Basedow, bei einer Hypothyreose von Autoimmunthyreoiditis. Die gute Nachricht: In etwa 50 % der Fälle reguliert sich der M. Basedow unter Behandlung von selbst wieder. Diagnose Autoimmunthyreoiditis? Die Diagnosekriterien für eine Auto immun thyreo iditis sind nicht eindeutig definiert. Das sorgt in der Praxis für Unsicherheit. Die Diagnose kann z.B. auf einem Ultraschall- die DNA bindet und Genexpressionsprofile beeinflusst. Im Mausmodell fanden die Wissenschaftler Evidenz dafür, dass der Hormonrezeptor auch unabhängig davon schnelle physiologische Veränderungen im Bereich des Energiestoffwechsels wie Glukosekonzentration, Körpertemperatur und Herzfrequenz vermittelt. Damit scheinen zelluläre durch Hormone regulierte Effekte auf den Blutzucker viel komplexer zu sein als bis dato angenommen. 1. Hönes GS et al. PNAS 2017; doi: 10.1073/pnas.1706801115 Eine Funktionsstörung der Schilddrüse manifestiert sich oft schleichend. Fotos: Science Photo Library/ Animated Healthcare Ltd, iStock/zilli Befund wie einer inhomogenen echoarmen Schilddrüse basieren. Zusätzlich lassen sich ein positiver Antikörper-Titer gegen die Thyreoperoxidase (TPO) und/oder Thyreoglobulin (TG) sowie das Vorliegen einer Schilddrüsenfunktionsstörung als notwendige Diagnosekriterien heranziehen. Die Prävalenz einer Autoimmunthyreo iditis bei jungen Frauen in Deutschland auf Basis eines positiven TPO-Antikörper-Titers liegt bei 5–7,5 %. Kaum Einfluss auf die Diabeteseinstellung Welche Relevanz hat nun eine Schilddrüsenüber- bzw. -unterfunktion auf den Blutzuckerspiegel bei Diabetespatienten? Keine ausnehmend große! Zwar wirkt das Schilddrüsenhormon systemisch als kontrainsulinäres Hormon, allerdings ist eine maßgebliche Beeinträchtigung der Diabeteseinstellung nur in besonders gravierenden Fällen einer Schilddrüsenüberfunktion relevant. Bei einer ausgeprägten Unterfunktion können Hypercholesterinämie und Gewichtszunahme einen gleichzeitig bestehenden Diabetes negativ beeinflussen. Das polyglanduläre Autoimmun-Syndrom Ähnlich schwach ist der Zusammenhang einer Autoimmunthyreoiditis mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Typ-1-Diabetes zu bewerten. Das in seltenen Fällen gleichzeitige Auftreten mehrerer autoimmun bedingter Erkrankungen des Endokrinums bzw. bestimmter Organsysteme bezeichnet man als polyglanduläres Autoimmun-Syndrom. Tatsächlich entwickeln Menschen mit seltenen Autoimmun erkrankungen, wie z.B. Typ-1-Dia betes, das Syndrom deutlich öfter als Menschen mit z.B. einer häufiger vorkommenden Autoimmunthyreoi ditis. Dennoch sollte man auch bei Menschen mit einer Schilddrüsen-Autoimmunerkrankung bei neu auftretenden und nicht einordbaren Symptomen das polyglanduläre Autoimmun-Syndrom im Hinterkopf behalten. Univ.-Prof. Dr. Dr. Dagmar Führer

Bei uns läuft’s GUT * * GLP-1-Unterstützte Therapie Einfacher Einstieg in die Injektionstherapie bei Typ-2-Diabetes Einfach stark wirksam · ab der ersten Gabe 1,§ Einfach überzeugend · patientenfreundliche Anwendung 2,‡,† Einfache Anwendung · sofort gebrauchsfertiger Pen 3 · 1x wöchentlich 1 · nicht sichtbare Nadel 3 Breite Kombinierbarkeit 1,# www.trulicity.de 1. Trulicity® Fachinformation. Dezember 2016. 2. Matfin G et al. Journal of Diabetes Science and Technology 2015; 9(5): 1071–1079. 3. Trulicity®-Pen Gebrauchsinformation. Stand Dezember 2016. # Die Studien mit Dulaglutid wurden durchgeführt in Kombination mit Metformin, Pioglitazon, Glimepirid, Insulin lispro und Insulin glargin. In den Vergleichsarmen wurden Sitagliptin, Liraglutid, Exenatide 2 x täglich, Metformin, Glimepirid, Insulin glargin und Plazebo getestet (AWARD-1 bis-6 1 , -8 1 und -9 1 ). § 7 klinische Phase-III-Studien zeigen eine statistisch überlegene HbA 1c -Reduktion für Dulaglutid 1,5 mg im Vergleich zu: Metformin, Sitagliptin, Exenatide zweimal täglich, Insulin glargin und Plazebo. 1 Gegenüber der maximal zugelassenen Dosis von Liraglutid 1,8 mg erzielte Trulicity® 1,5 mg in einer Phase-III-Studie eine statistisch nicht-unterlegene HbA 1c -Reduktion. 1 ‡ Verglichen mit Exenatid 2x täglich. † Basierend auf der Bewertung der Produktprofile von Liraglutid und Trulicity® – ohne Nennung der Namen – im Rahmen einer Befragung von Patienten mit Typ-2-Diabetes, die noch keine Injektionstherapie erhalten hatten. Wenn Attribute wie Wirksamkeit und Verträglichkeit zweier Behandlungen gleich sind, werden für die Bewertung durch die Patienten die Faktoren sofort gebrauchsfertiger Pen und 1 x wöchentliche Anwendung ausschlaggebend. Trulicity: Bezeichnung der Arzneimittel: Trulicity 0,75 mg Injektionslösung in einem Fertigpen, Trulicity 1,5 mg Injektionslösung in einem Fertigpen Zusammensetzung: arzneilich wirksamer Bestandteil: Jeder Fertigpen enthält 0,75 mg bzw. 1,5 mg Dulaglutid in 0,5 ml Lösung. Hilfsstoffe: Natriumcitrat, Citronensäure, Mannitol, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke Anwendungsgebiete: Trulicity wird angewendet, um den Blutzucker bei Erwachsenen mit Typ 2 Diabetes zu senken. – als alleiniges Arzneimittel zur Diabetes-Behandlung, wenn der Blutzucker nur durch Diät und Bewegung nicht ausreichend kontrolliert ist und Metformin nicht eingenommen werden kann. – oder zusammen mit anderen Arzneimitteln zur Diabetes-Behandlung, wenn durch diese der Blutzucker nicht ausreichend kontrolliert ist. Diese anderen Arzneimittel können Arzneimittel sein, die eingenommen werden, und/oder ein Insulin, das gespritzt wird. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen. Diese Nebenwirkungen sind normalerweise nicht schwerwiegend. Sie treten meist zu Behandlungsbeginn auf und lassen bei den meisten Patienten im Lauf der Zeit wieder nach. Unterzuckerung tritt sehr häufig auf, wenn Dulaglutid zusammen mit Arzneimitteln angewendet wird, die Metformin, Sulfonylharnstoff und/oder Insulin enthalten. Bei Anwendung eines Sulfonylharnstoffs oder wenn Insulin gespritzt wird, kann es bei gleichzeitiger Dulaglutid-Anwendung notwendig werden, die Dosis zu reduzieren. Unterzuckerungen sind häufig, wenn Dulaglutid allein oder zusammen mit Kombination von Metformin und Pioglitazon angewendet wird. Zu Symptomen einer Unterzuckerung gehören Kopfschmerzen, Benommenheit, Schwäche, Schwindel, Hungergefühl, Verwirrtheit, Reizbarkeit, Herzrasen und Schwitzen. Andere häufige Nebenwirkungen sind: weniger Hunger, Verdauungsstörung, Verstopfung, Blähungen, geblähter Bauch, saures Aufstoßen, Rülpsen, Müdigkeit, erhöhter Puls,Verlangsamung der elektrischen Herzströme. Gelegentlich: Reaktionen an der Injektionsstelle (z.B.Ausschlag oder Rötung),Allergische Reaktionen am ganzen Körper (z.B. Schwellung, erhabener juckender Hautausschlag [Nesselsucht]). Selten: Akute Pankreatitis. Zulassungsinhaber: Eli Lilly Nederland B.V.; Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Niederlande Ansprechpartner in Deutschland: Lilly Deutschland GmbH, Werner-Reimers-Str. 2–4, D-61352 Bad Homburg. Verschreibungspflichtig (Stand Dezember 2016). DEDUA00382 Leben so normal wie möglich www.trulicity.de www.lilly-diabetes.de