Dragon Procedure & Sonographie und Punktion Peripherer Venen - Online Supplement zum SOCRATES Kursmanual 2019

SonoABCD

Übersicht zu Möglichkeiten eine sonographische Punktionen von "peripheren" Venen, Inkl. des neuen Verfahrens "Dragon Sign und -Prozedur" der Venen-Px mit Flexüle in LAX / IP und mit C-Mode (Erstbeschreibung). Sie dürfen alles gerne verbreiten und die Filme unter Quellenangabe nicht-kommerziell benutzen (beachte Zitieren der Quelle nach §51/63 I UrhG). Kann als pdf heruntergeladen werden. Filme bleiben aber nicht im pdf "drin" ;-(

Online Supplement zu „Ultraschall-geführte

Gefäßpunktionen und Regionalanästhesie“

Das SOCRATES Konzept (Breitkreutz R, Hrsg.)

ISBN 978-3-96228-075-8


Ultraschall-geführte Gefäßpunktionen und Regionalanästhesie

Das SOCRATES Konzept. R. Breitkreutz (Hrsg.)

Inhalte für den Grundkurs 1 und Aufbaukurs Anästhesie (DEGUM)

und für das modulare Training AFS 1-3 (DGAI)

Online Supplement zur 3., überarbeiteten Auflage 2018

Unter Mitarbeit von J. Schleifer, B. Bailer, M. Zugaj, S. Blum, A. Dinse-Lambracht

Ein Projekt des Netzwerk Ultraschall Notfall- und Intensivmedizin, www. SonoABCD.org

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal

ISBN 978-3-96228-075-8


Raoul Breitkreutz

Publikationsdatum, 3. April 2018

Point-of-Care Ultraschall für venöse Verweilzugänge mit B-

oder C-Mode - Variationen mit „Dragon Sign“ und -Prozedur

Indikationen

Dragon Sign“ (Clips 1/1b_Ellenbogenvene_B/C-Mode_LAX_Px IP_Das macht Spass....;-))

Indikationen und Anwendungsmöglichkeiten sind überall dort, wo bei Menschen mit

schweren peripheren Venenverhältnissen ein Venenzugang geschaffen werden muss,

sonographiert werden kann und damit periphere Venen „entdeckt“ werden. Der Point-of-

Care kann überall sein, z.B. auf internistischer/chirurgischer Normalstation;

Anästhesieeinleitung, bei Kindern; für ambulante Eingriffe, wenn kein ZVK gewollt oder

erforderlich; i.d. Intensivmedizin, z.B. nach Entfernen des ZVK oder i.d. Notaufnahme, wenn

Zeit vorhanden, aber auch Zeitdruck bestehen kann. Nicht geeignet ist das Verfahren für

das Erfordernis eines sofortigen Gelingens, z.B. bei CPR. Allerdings müssen dann andere

Alternativen umsetzbar sein.

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 1


Beschreibung

Bitte schauen Sie sich die bereitgestellten Clips 1-3 an. Klinischer Kontext zu Clip 1: Z.n.

IV-Drogenabusus, elektive Anästhesie für Handchirurgie. Vor-OPs mit 6-maligem erfolglosen

Versuchen für einen peripheren Zugang bei ambulantem Eingriff. In der Voruntersuchung

durch Helfer waren keine Venen sicht- oder tastbar.

Klinische Frage I Punktierbare Venen peripher vorhanden? Klinische Antwort I Es konnte

eine oberflächliche Vene abgegrenzt werden, die bei Stauung im Durchmesser >3 mm war

und


= „Colorbox“ maximal vergrößert. Empfindlichkeit mittel. Der Schallkopf wird aufgesetzt

(Verlauf in Abb. 1 a-d).

a) Die Zielvene wird in der langen Achse (LAX) dargestellt, Anheben des Schallkopfes vor

dem Einstich (Clip 1b), Nadel wird dadurch besser unter dem Schallkopf durch die Haut

eingestochen. Nach Einstich Nadeldarstellung in LAX und Nadelführung IP. Vorschub

bis zur anterioren Venenwand.

b) Die anteriore Venenwand wird unter direkter Beobachtung „im Monitor" durchstochen.

c) „Dragon Procedure“: Der Stempel der NaCl-gefüllten Spritze wird kurz angetippt, so

dass die Verwirbelung des Injektats direkt beobachtet werden kann (das macht echt

Spass!). Die Ausbreitung (Flush) zeigt sich entlang des Venenverlaufs.

Oberhalb der Venenwand wird kein Bewegungssignal beobachtet. Das

ist das „Drachen-zeichen“ (dragon sign), weil es an einen Feuerspeienden

Drachen aus der Fabelwelt erinnert. Die Signalgebung ist

etwas großzügig und übersteuert. Es kann dennoch sicher von einer intravasalen

Lage der Nadel ausgegangen werden. Weil so interessant, wird nochmal kurz auf den

Stempel gedrückt (!), Rückzug der Nadel, Verweilschlauch verbleibt sichtbar in Vene.

d) Zuletzt wird durch kurzen Druck auf den Stempel der Spritze dokumentiert, dass der

Verweilschlauch eindeutig intravasal in der Vene liegt. Daher kann die Venüle sofort,

ohne weitere Tests, sicher benutzt werden!

Worin liegen die „Tricks“? - Key points für die LAX / IP-Nadelführungstechnik

Prozedur I Durch Anheben des Schallkopfes gelingt die Darstellung der Nadel früher und

besser (Clip 1b); ggf. Vor-Punktion der Haut, ggf. Lokalanästhesie (insbesondere bei V. jug.

externa); Greifen der Spritze mit Flexüle von oben und gleichzeitiges Festhalten der Flügel

mit den Endgliedern der Zeige- und Mittelfinger; bei Nadelpunktion hilft der flache

Einstichwinkel; durch den C-Mode wird das Injektat leichter sichtbar. Man braucht mit derm

C-Mode garnicht zu aspirieren und muss dadurch nicht regelmäßig auf die Spritze schauen

(kein Auge - Handling Konflikt), hat mehrfache Kontrolle zur Frage ob noch sicher intravasal.

Eine extravasale Lage würde angezeigt, wenn kein C-Mode Signal entlang der Vene,

sondern nur punktuell an anderer Stelle beobachtet würde (Clips 3 a, b).

Charakter I Etwas Geduld (Vorbereitung bis einschliesslich Fixieren, ca. 60-180 Sekunden).

Ergonomie I Stabile eigene Sitzposition und stabile Auflage der eigenen Unterarme.

Unterschiede zum Verfahren ohne Sonographie

Vorteile I Man beobachtet auf dem Ultraschallbildschirm genau das, was man bisher nie

sehen konnte, nämlich alles, was unter der Haut passiert: Nadelvorschub, Lage der Nadel,

Einstechen der Nadel in die Vene, Bewegungsflussignal der Blut-NaCl Vermengung, Lage

Plastikschlauch in Vene.

Statt des Blutrückflusses (oder der Blutaspiration) wird das Bewegungssignal der Blut-NaCl

Vermengung beobachtet und beurteilt. Das ginge auch ohne C-Mode, ist aber mit C-Mode

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 3


sensitiver und sieht wesentlich überzeugender im C-Mode aus. Beachte, dass bei dem

Verfahren ohne Ultraschall ein gelegentliches Problem ist, dass zwar Blut zurückfliesst, aber

der Katheter dennoch paravasal „landet“, was meist durch verbogene Schläuche nach

Abbruch und Herausziehen gesehen wurde. Auch eine Probeinjektion (wird es „dick“ oder

nicht?) kann entfallen. Durch Injektion und Nachweis des positiven C-Mode Signals kann

die intravasale Lage immer beobachtet werden und eine paravasale Lage früher gesehen

oder ausgeschlossen werden.

Auf „sichere“ und unsichere Zeichen der intravasalen Lagebeurteilung kann verzichtet

werden: Die Beobachtung des Rückfluss von Blut in den Infusionsschlauch oder Aspiration

von Blut (geht eh nicht mehr, wegen Rückschlagventilen) und Beobachtung „wird „nicht

dick“ können entfallen. Eignet sich für alle Venen bei Kombi LAX / IP. Alternative Methode,

wenn nichts mehr geht, bevor invasiver (ZVK, intraossär) gehandelt würde.

Die Dragon-Prozedur könnte auch ohne Spritzenaufsatz im B-Mode erfolgen. Das führt

aber zur Schwierigkeit des Auge - Handling Konflikts: Das Auge ist ja permanent am

Monitor, man muss aber auch regelmäßig versuchen durch Blick auf den Situs, den

Augenblick des ersten Blutrückfluss zu beobachten (das ginge besser mit einem Helfer).

Man gewinnt Zeit mit Hilfe der Sonographie, wenn man sich Zeit für den Einsatz der

Methode nimmt, da bei der blinden Technik ohne Sonographie, gerade im Problemfall bei

„schwierigen Venenverhältnissen“ Zeit verloren wird, weil man länger weiter „blind“ Px-

Versuche unternimmt.

Hygiene - Es könnte einen Vorteil bedeuten, dass die Lagekontrolle per Injektion und nicht

per Blutrückfluss geprüft würde, da Blut als Nährboden für Infektionen somit auch vor dem

Anlegen des Verbands / vor Anschluss des Infusionssystems / Dreiwegehahn vermieden

würde. Diese Überlegung wäre in wissenschaftlichen Untersuchungen zu prüfen.

Das Verfahren eignet sich für nicht-ärztliches Personal. Im Speziellen kann es für die

diagnostische Überprüfung der Katheterlage dienen, wenn kein Blut aspriabel ist. Klinische

Frage: Liegt der Zugang noch intravasal?

Nachteile I Erfordernis Sonogerät und C-Mode, etwas Training (für „Alignment“ LAX Vene

und LAX Nadel bei IP-Px-Technik); Der Zeitbedarf, weil ja meist bei einem Problem

gehandelt wird; Das Verfahren eignet sich für dringliche Szenarien, wo ca. 2-4 Minuten Zeit

für den trainierten Arzt Zeit, aber nicht für sofortige Lösungen (z.B. CPR). Wie lange dauert

das Mehrfachpunktieren mehrerer Personen auf einem Menschen gleichzeitig?; Relativ

mehr Vorbereitungsaufwand (Spritzenaufsatz). Die Anwendung des Verfahrens kann

„süchtig“ machen; Man könnte vergessen, dass es sich um einen Menschen handelt, wenn

man sich auf die Prozedur konzentriert.

Trainingsaufwand I Je nach „Begabung“ Training der Nadelführung und „Alignment“ ca.

5-20 Versuche am Phantom. Beim Menschen mit sichtbaren Venen könnten bis zu 10

Versuche ausreichen. Beider Verfahren (SAX / OOP und LAX / IP in B-/C-Mode) sollten

trainiert werden.

Der Clip 1b zeigt die „Dragon Prozedur“ eines anderen Patienten, um das Voruntersuchen

und das Anheben des Schallkopfes vor dem Einstich und Nähe von Nadel zu Schallkopf zu

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 4


illustrieren, so dass man die Nadel früher im Sonogramm sieht. Angedeutet ist hier auch der

Vorteil einer obliquen Punktionstechnik und Vorteil, wenn der Venenverlauf aus der Tiefe zur

Oberfläche führt.

Vergleich zu B-Mode LAX / IP (gleicher Clip 1 ohne C-Mode)

(Clip 2_Ellenbogenvene_B-Mode_LAX_Px IP)

Anmerkung: Blutfluss („Erythrozytenrauschen“) und die 3 Injektionen von NaCl sind im

B-Mode (Clip 2) auch beobachtbar. C-Mode (Clip 1) ist dagegen sensitiver und informativer.

Zum Vergleich: Paravasal (Stiche, Injektion), B- und C-Mode

(Clip 3a, b_Ellenbogenvene_B-/C-Mode_LAX_Px_IP_zunächst extravasale Px dann paravasale

Injektion)

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 5


Die paravasale Injektion könnte Verfahrenstechnisch auch für Vorbereitung der Px

(Hydrodissektion) genutzt werden, um eine geeignete Stelle zum Durchstich zu definieren.

In Anlehnung zur Ultraschall-geführten Regionalanästhesie (Dank an V. Schäfer, Hanau, für

diese wertvolle Idee, die in Clip 3a, b angedeutet wird).

Anmerkung I Es handelt sich bis hier um die Erstbeschreibung des Verfahrens (Clips 1-3)!

Vergleich zur Px der V. cubitalis Ellenbogen (B-Mode, SAX/OOP)

Das Gefäß wird von der A. brachiales (links im Bild, pulsierend) begleitet. Ziel ist es bei

dieser Punktionstechnik, dass Blut zurückfliesst oder aspiriert wird und nicht primär die

Darstellung der Nadel oder der Flexüle im Sonogramm! Die Darstellung von Nadel / Flexüle

in der kurzen Achse (SAX) kommt hier eher „nebenbei“ zu Stande, da diese in die

Ultraschallebene hineinkommen. Allerdings wurde die Durchspiessung indirekt vorher

erkennbar, ohne, dass die Nadel gleich sichtbar wurde.

Abb. 2 Sonogramme

des Ablaufs

Nadelpunktion SAX /

OOP im B-Mode

a) Ausgang vor Px

b) Px der ant. Venenwand

c) Vorschub Nadel

d) Nadelsichtbarkeit (SAX)

a

b

c

d

(Clip 4_V. cubitalis_B-Mode_SAX_Px_OOP)

Foto rechts: Einstich besser noch weiter distal >1cm vom Schallkopf plazieren.

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 6


Worin liegen die „Tricks“? - Key points für die SAX/OOP-Nadelführungstechnik

Prozedur I Man muss etwas mehr als 1 cm vor dem Schallkopf und sehr flach einstechen.

Das kostet etwas Überwindung. Man kann auch zunächst steil durch die Haut und dann

sofort in der Subkutis abflachen (auf 10°). Dann muss man wirklich langsam die Nadel

vorschieben und geduldig sein. Die Sequenz im Clip 4 wurde am Anfang abgeschnitten, da

es „langweilig“ wäre das Abwarten zu betrachten, bis man sieht, auf welcher Seite man mit

der Nadel in die Ultraschallebene kommen würde. Erst dann kann man nur durch

konsequentes Zurückziehen der Nadel und erneutem Vorschub (Clip 5) die richtige Richtung

definieren und dann muss man wiederum etwas Geduld haben, bis man in die Vene

eingestochen hat. Das kann ja auch vor dem Zeitpunkt sein, bevor man das Nadelartefakt

im Sonogramm sieht (Blut wäre dann plötzlich im Schaufenster der Venüle. Oder, alternativ,

bei aufgesetzter Spritze, kann man Blut aspirieren oder man kann NaCl injizieren und

erzeugt ein kurzes Aufhellen durch Flush oder ein positives C-Mode Signal, ähnlich Clip 1.

Ergonomie und Charakter I wie bei LAX / IP.

Vergleich zur Px der V. jug. externa (SAX, OOP)

Voruntersuchung, Gefäß in 0,5 cm Tiefe. Durchmesser bei 3 mm grenzwertig für

Punktionsversuch. Klinisch war der Versuch aber notwenig (keine Armvenen bei Z.n.

Verbrennungen). Keine Vorpunktionen. Ausrichtung des Sonogramms nach Betrachter /

Interventionalisten, so dass rechts im Sonogramm kongruent mit der Stichrichtung der

Nadel wäre. Die Stichrichtung nach rechts würde zum Auftreten des Nadelartefakts rechts

bzw. die Stichrichtung nach links zum Auftreten des Nadelartefakts nach links führen.

Punktion mit Flexüle und NaCl - Aufsatz. Zunächst 1x rechts „daneben“ geschoben (das ist

bei OOP-Nadelführungstechnik normal, dass man nicht gleich zentriert punktiert!), dann

Rückzug und erneuter


(Clip 5_V. jug externa_SAX_Px_OOP_mit Flush)

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 7


Vorschub mit Punktion der anteriore Venenwand. Diese anteriore Venenwand wird

vollständig bei dem Manöver durch den Druck der Nadel auf das Gefäß komprimiert.

Danach Blutaspiration (nicht sichtbar im Sonogramm) und folgend Unterbrechungen wegen

Vorschub Flexüle. Ginge auch mit Injektion ohne und mit C-Mode (kurzes Aufblitzen, da

Schallkopf proximal in Fluss- und Injektionsrichtung) aufliegt. Abschliessend nach Vorschub

Flexüle Unterbrechung wegen Umgreifens zur Prüfung der intravasalen Lage, nach Injektion

mit NaCl, sehr kurzes, schwaches Flush-Signal (echogen). Es wäre im C-Mode deutlicher.

Abkürzungen

Px; Punktionen

B-Mode; Brightness (real-time 2D s/w-Bildgebung), C-Mode; Color

SAX; short axis (kurze Achse, transversal), LAX; long axis (lange Achse, longitudinal)

IP; in-plane Nadelführungstechnik, OOP; out-of-plane Nadelführungstechnik


Literatur

Panebianco NL et al. Acad Em Med 2009

Witting MD et al J Emerg Med. 2010

QR-Code zeigt auf ein YouTube online Tutorial, aus dem die 2 Fotos stammen.

Nicht alles ist kongruent zu unserer Lehrmeinung, insbesondere nicht, dass man die Nadel bei

OOP „unbedingt" in die Schnittebene bekommen soll.

Autor: Raoul Breitkreutz

Priv.-Doz. Dr. Dr. med., EDIC

Internist, Anästhesist, Notfall- und Intensivmedizin

Wissenschaftliches Netzwerk Akut- und Intensivmedizin SonoABCD

am Klinikum Frankfurt

Gotenstr. 6-8

65929 Frankfurt am Main (Höchst)

raoul.breitkreutz@gmail.com

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 8


ISBN 978-3-96228-075-8

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