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Medical Tribune 15/2018

8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 15 j 11. April 2018 Don’t smoke: Fast 600.000 Unterstützer VOLKSBEGEHREN ■ Nach dem großen Erfolg gibt es eine neue Hürde: 900.000 für ein Gastro-Rauchverbot. ANITA GROSS Damit haben die Initiatoren von „Don’t smoke“ nicht gerechnet: Die 8401 erforderlichen Unterschriften für die Einleitung eines Volksbegehrens wurden mit 591.146 Stimmen um mehr als das 70-Fache übertroffen. Obwohl man von Anfang an gewusst habe, „dass die Menschen in Österreich sensibler und vernünftiger auf Fragen der Gesundheitsvorsorge reagieren als die Regierung“, habe die hohe Anzahl an Unterstützern – trotz aufwendiger bürokratischer Hürden und vieler technischer Probleme – überrascht, wie Ärztekammer-Präsident Dr. Thomas Szekeres bei der Übergabe des Einleitungsantrags an das Innenministerium (BMI) anmerkt. Kurz vor der Deadline, am 4. April 2018 um 10 Uhr, hatten nochmals rund 20.000 Menschen das von der Ärztekammer Wien, Univ.-Prof. Dr. Paul Sevelda, Präsident der Österreichischen Krebshilfe, Univ.-Prof. Dr. Hellmut Samonigg, Rektor der MedUni Graz, sowie Dr. Daniela Jahn- Kuch, Univ.-Klinik für Innere Medizin, Graz, initiierte Volksbegehren unterstützt. Akkurat gab es auch auf den letzten Metern wieder technische Probleme, wie die Ärztekammer für Wien der MT bestätigte. Man habe dieses Thema, nachdem sich einige Unterstützer bei den Initiatoren gemeldet haben, auch direkt beim BMI vorgebracht. Robert Stein, Leiter der Wahlabteilung im BMI, versicherte jedenfalls, „alles daran“ zu setzen, dass die digitalen Systeme in der Eintragungswoche funktionieren. Dem „Spuk“ ein Ende setzen Nun ist FP-Innenminister Herbert Kickl am Zug. Innerhalb von drei Wochen muss er den Termin für die eigentliche Eintragungswoche festlegen. Vorgesehen sind acht aufeinanderfolgende Tage, frühestens zwei und spätestens sechs Monate nach der Bekanntgabe des Termins, wobei an Samstagen die Eintragungslokale geöffnet sein müssen. An Sonntagen können Gemeinden und Städte freiwillig öffnen. Parallel dazu sind wieder Unterschriften via elektronische Handysignatur oder per Bürgerkarte möglich. Wunschtermin von Szekeres wäre im Juni noch vor den Sommerferien. ■ KOPF ODER ZAHL Die Anti-Rauchen-Initiative wurde für die Initiatoren zum Triumph. Er und Sevelda peilen nun 900.000 Stimmen an. Damit wolle man dem „Spuk des Raucherparadieses Österreich“, so der Krebshilfe-Präsident, endgültig ein Ende setzen. Das sei man auch dem Tourismusstandort Österreich geschuldet, „denn niemand in der Hotellerie und Gastronomie versteht, wie ausländische Gäste akzeptieren müssen, ihren Urlaub im ‚Aschenbecher Europas‘ zu verbringen“. Wien und OÖ stechen hervor Die neue Zielmarke hängt mit der Zusage der Regierung zusammen, bei 900.000 Unterstützern zeitnah eine Volksabstimmung durchzuführen, deren Ergebnis bindend sein soll. Darüber zeigten sich Ärztekammer und Krebshilfe erfreut, auch wenn für sie diese weitere Hürde nicht plausibel ist: Dieser willkürlich gesetzten Zahl liegen laut Szekeres „keine nachvollziehbaren gesundheitspolitischen Überlegungen zugrunde“. Die bisher abgegebenen Stimmen sind bereits gültig, sodass noch exakt 308.854 Unterschriften fehlen. Der Ärzte-Chef von Wien und Österreich kündigte Kampagnen in den nächsten Wochen an, auch über Ärzte-Praxen wolle man die Bevölkerung zur Unterschrift motivieren. Österreichweit haben 9,3 Prozent der Stimmberechtigten eine Unterstützungserklärung abgegeben, wobei die Steiermark genau im Schnitt liegt. Wien und Oberösterreich stechen mit 10,4 und 9,9 Prozent überdurchschnittlich hervor, in Salzburg hingegen unterschrieben bisher nur 7,7 Prozent. Dazwischen liegen in absteigender Reihenfolge: Niederösterreich, Tirol, Kärnten, Vorarlberg und Burgenland. Auf der Homepage dontsmoke.at befindet sich eine interaktive Karte, wie viele Personen pro Gemeinde das Volksbegehren bereits unterstützt haben. 1.269 Vertragsärzte sind für die NÖ Gebietskrankenkasse (NÖGKK) tätig (Stand 2016). Diese feiert heuer ihr 70-jähriges Bestehen. Wie stark die Versorgung in diesen sieben Jahrzehnten seit der Gründung ausgebaut wurde, zeigt der historische Vergleich: 1948 lag die Zahl der Vertragsärzte gerade einmal bei 616. Die Gesamtausgaben wuchsen in diesem Zeitraum von seinerzeit 66 Millionen Schilling auf 2,2 Milliarden Euro. APA/RED ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Bauchschmerzkinder und Fruktosehypersensitivität Die überwiegende Zahl der chronischen Bauchschmerzen sind bei Kindern funktionell und umfassen z.B. Reizdarmsyndrom, Reizmagen oder abdominelle Migräne. Verschiedene Kohlenhydrate wurden bei diesen Kindern als Auslöser beschrieben, darunter auch Fruktose. Obwohl bisher das Hauptaugenmerk auf die Fruktosemalabsorption und die Messung derselben mithilfe des H2-Atemtests gelegt worden ist, wurde in der Vergangenheit mehrfach darauf hingewiesen, dass der Nachweis der Malabsorption alleine wahrscheinlich keine ausreichende Beurteilung erlaubt, sondern dass es vielmehr auf den Nachweis der Entwicklung von Symptomen nach der Fruktosezufuhr ankommen könnte, mit der Konsequenz einer fruktosearmen Kost. Für den verlässlichen und reproduzierbaren Nachweis der Entwicklung von Symptomen nach Fruktosezufuhr, die Fruktosehypersensitivität, gab es bisher keinen validierten Test. Eine Wiener Forschungsgruppe hat nun einen Fragebogen für die Erfassung von Symptomen nach Fruktosezufuhr entwickelt und validiert sowie in einer Gruppe von 82 Kindern (Alter 5–18 Jahre) angewendet. Vor und bis zu drei Stunden nach Verabreichung von 1 g Fruktose pro kg Körpergewicht (bis maximal 25 g) wurde durch Messung der endexpiratorischen H2-Konzentration eine Fruktosemalabsorption und mithilfe des validierten Fragebogens die Entwicklung von Symptomen (= Fruktosehypersensitivität) nachgewiesen. Es stellte sich heraus, dass 33 Kinder (40 %) eine Fruktosemalabsorption und 31 Kinder (38 %) eine Fruktosehypersensitivität hatten. Allerdings bestand keine Korrelation zwischen einer Malabsorption und der Entwicklung von Symptomen. Nur 15 der Kinder mit Malabsorption (46 %) entwickelten auch Symptome. Symptome, die bis zu vier Wochen vor dem Test bestanden hatten, korrelierten mit den Symptomen nach Fruktosezufuhr, aber nicht mit einer Fruktosemalabsorption. Malabsorbierer unterschieden sich nicht von den Nichtmalabsorbierern bezüglich ihrer Symptome. Hammer V et al., Dig Dis Sci 2018; doi:10.1007/s10620-018-4997-4 Biomarker statt Koloskopie? Das Kolonkarzinomrisiko ist bei Colitis ulcerosa erhöht. Zöliakie-Diagnose ohne Biopsie Bis 2012 galten internationale Richtlinien, die für die Diagnose einer Zöliakie den histologischen Nachweis einer Dünndarmschleimhautatrophie gefordert haben. Da hohe Titer des Antikörpers gegen Transglutaminase­ Typ 2 (TGA) mit dem Schweregrad der Mukosaschädigung korrelieren, gelten nun allerdings Empfehlungen der europäischen Fachgesellschaft, welche es erlauben, bei Kindern die Zöliakie auch ohne Biopsie zu diagnostizieren, wenn der Wert der TGA-Antikörper mindestens zehnfach erhöht ist – diese Empfehlung beruht allerdings auf retrospektiven oder kleinen Studien. Die Validität dieser Empfehlung wurde nun in einer prospektiven, multizentrischen Studie in 21 Ländern untersucht, in der Daten von 707 Kindern vorlagen. Verglichen wurden die lokal an den einzelnen Zentren untersuchten Blutproben (Untersuchung Bei der Colitis ulcerosa ist das Risiko für die Entwicklung von Kolonkarzinomen erhöht. Eine aktuelle Studie an 387 Kolonbiopsien von 238 Colitispatienten (17 mit Dysplasien, 69 mit Karzinom) hat gezeigt, dass der Methylierungsgrad der spezifischen miRNA im Rektum sich eignen könnte, Hochrisikopatienten zu identifizieren. Toiyama Y et al., Gastroenterology 2017; 153 (6): 1634–46 auf TGA und endomyseale Antikörper EMA) und Biopsate mit zentralen Analysen der Blutproben, die zum Zeitpunkt der Biopsie entnommen worden waren. In der zentralen Analyse wurden außerdem 16 verschiedene kommerziell erhältliche Antikörpertests überprüft. Es stellte sich heraus, dass trotz der vielen unterschiedlichen lokal verwendeten und zentral überprüften Testverfahren für TGA und EMA eine Zöliakie mit 99,75-prozentiger Wahrscheinlichkeit vorhergesagt werden konnte, wenn die lokalen TGA-Antikörpertiter zumindest zehnfach erhöht waren, der EMA-Test positiv war und irgendein Zöliakie-Symptom vorlag. Die ebenfalls zentral durchgeführte Analyse der HLA-Allele trug nicht zur Diagnosegenauigkeit bei. Werkstetter KJ et al., Gastroenterol 2017; 153: 924–35 Für die Praxis Bei Kindern mit chronischen Bauchschmerzen hat nur der Nachweis von Symptomen nach Fruktosezufuhr klinische Relevanz, nicht aber das Ergebnis der Messung der H2-Konzentrationen. Die Empfehlung zur Reduktion der Fruktosezufuhr, z.B. durch Reduktion der Obstzufuhr, sollte daher nur auf der Symptommessung und nicht auf dem Ergebnis eines H2-Atemtests beruhen. Für die Praxis In Zukunft können möglicherweise Surveillance-Koloskopien durch Biomarker ersetzt werden. Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Bei Kindern mit zumindest einem typischen Zöliakiesymptom und mindestens zehnfach erhöhtem TGA- Antikörperwert sowie pathologischem EMA-Wert kann mit großer Sicherheit eine Zöliakie diagnostiziert werden. Die Autoren vermuten, dass in der klinischen Praxis davon mindestens 50 % der Kinder mit Zöliakieverdacht profitieren, denen somit eine Endoskopie mit Biopsie erspart werden kann. FOTOS: STEFAN SEELIG; VANESSA HAMMER; ERAXION / GETTYIMAGES MT_15_18_s08.indd 8 05.04.2018 15:05:10

Medical Tribune j Nr. 15 j 11. April 2018 9 ▶ NEUROLOGIE Das wichtigste bildgebende Verfahren für die Diagnose von Hirnmetastasen ist die MRT. Der Metabolismus der Metastasen lässt sich mit FDG-PET/CT-Untersuchungen bestimmen. Wenn Tumore ins Gehirn streuen ÖGN 2018 ■ Trotz Fortschritten in der Diagnostik, Klassifizierung und Therapie von Hirnmetasten sind viele Maßnahmen nach wie vor unter dem Gesichtspunkt der Neuropalliativmedizin zu betrachten: Im Vordergrund sollte die Lebensqualität der Patienten stehen. FOTO: WENHT / GETTYIMAGES DR. RÜDIGER HÖFLECHNER Mit einer jährlichen Inzidenz von 9–17 pro 100.000 Einwohnern sind Hirnmetastasen nicht nur vier- bis sechsmal so häufig wie Gliome, sondern die häufigsten Hirntumore überhaupt. „Da nur 65–75 % der Metastasen symp tomatisch werden, liegt die tatsächliche Zahl wahrscheinlich sogar noch höher“, mutmaßt Priv.-Doz. Dr. Markus Hutterer, Neurologie 1, Kepler Universitätsklinikum Linz. Zudem ist in den nächsten Jahren von einer weiteren Zunahme auszugehen: Effektive Systemtherapien mit längerer Überlebenszeit und verbesserte bildgebende Methoden dürften für einen weiteren Anstieg der relativen Inzidenz sorgen. Trotz ihrer großen epidemiologischen Bedeutung werden sekundäre Hirntumore in der Literatur immer noch stiefmütterlich behandelt: „In Pub- Med finden sich viermal mehr Artikel über Gliome als über Hirnmetastasen“, so der Linzer Neurologe. Der Primärtumor sitzt meist in der Lunge Es wird geschätzt, dass 10–30 % aller Patienten mit systemischen malignen Tumoren im Verlauf ihrer Erkrankung Hirnmetastasen entwickeln. In 5–10 % der Fälle sind zerebrale Metastasen sogar die Erstmanifestation der Tumorerkrankung. Hirnmetastasen können solitär (neben dem Primärtumor gibt es nur eine Metastase im Gehirn) oder singulär (es gibt nur eine Hirnmetastase, aber weitere Metastasen außerhalb des ZNS) auftreten. Die Mehrzahl der Betroffenen hat aber multilokuläre Absiedelungen im Gehirn. Diese sind überwiegend supratentoriell – also im Großhirn – lokalisiert (80 %), seltener im Kleinhirn (15 %) oder im Hirnstamm (5 %). Während das Prostatakarzinom bevorzugt in den Knochen streut und so gut wie nie ins Gehirn metastasiert, gehört das ZNS bei anderen Tumoren zu den Prädilektionsstellen für Tochtergeschwülste. Am wahrscheinlichsten sind Hirnmetastasen beim Melanom und kleinzelligen Bronchuskarzinom (40 %), relativ häufig sind sie auch beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (30 %) sowie beim Mamma- und Nierenzellkar zinom (20 %). Da Melanome aber zu den selteneren Malignomen gehören, sitzt bei 40–50 % der Hirnmetastasen der Primärtumor in der Lunge, in 15–20 % der Fälle in der Mamma und nur 5–15 % der sekundären Gehirntumoren können auf einen schwarzen Hautkrebs zurückgeführt werden. Die Pathogenese von Hirnmetastasen Deutliche Unterschiede gibt es auch hinsichtlich des Zeitpunkts der Hirnmetastasierung: Lungenkarzinome streuen im Schnitt wesentlich früher ins Gehirn als Mammakarzinome (11 vs. 44 Monate). Brustkrebspatientinnen können auch noch Jahre nach der Entdeckung des Primärtumors Hirnmetastasen entwickeln. Tumorzellen sind durch die körpereigene und iatrogene Abwehr einem hohen Selektionsdruck ausgesetzt. Das führt dazu, dass Malignome im Laufe der Zeit immer heterogener werden. Ein fortgeschrittener Tumor besteht aus einer Vielzahl von Tochterklonen mit unterschiedlichen Merkmalen, deren Entstehung in einem phylogenetischen Stammbaum dargestellt werden kann, an dessen Aufzweigungen neue Mutationen stehen. Zu den großen Herausforderungen der Metastasierung ins Gehirn gehört die Überwindung der Blut-Hirn-Schranke. Ob und wann das gelingt, hängt von den molekularen Eigenschaften der Tumorzellen ab. Auch das weitere Wachstum im Gehirn kann sehr unterschiedlich verlaufen. Die Prognose fällt sehr unterschiedlich aus Entscheidend ist das Microenvironment, also die Gesamtheit der ortsansässigen Zellen, Botenstoffe und Wachstumsfaktoren, die auf die Tumorzellen einwirken. „Etwa die Hälfte aller Metastasen ist gut abgegrenzt“, berichtet Hutterer. „Es kommt zu einer neuroinflammatorischen Reaktion mit einem Astrozytenwall und der Beteiligung von Mikroglia-Zellen, durch die der Körper versucht, die Invasion der Tumorzellen abzuwehren.“ Ganz anders sehen zum Beispiel Metastasen von Melanomen aus: Sie wachsen entlang von Gefäßstrukturen oft weit ins normale Gewebe hinein und sind entsprechend schwer therapeutisch zugänglich. Ein entscheidender Faktor für die individualisierte multimodale Behandlung von Hirnmetastasen ist die Prognose der Erkrankung. Für die häufigsten Tumore, die zu Hirnmetastasen neigen, wurde deshalb ein Prognose-Score entwickelt, der auf der Auswertung der Daten von fast 4.000 Patienten beruht. In der DS-GPA-Klassifizierung werden nicht nur die verschiedenen Tumor entitäten berücksichtigt, sondern auch das Alter des Patienten, sein Allgemeinzustand (Karnofsky-Index), die Zahl der Hirnmetastasen, das Vorhandensein von extrazerebralen Metastasen und molekulare Marker. Anhand der erzielten Punktezahl kann die mediane Überlebensdauer geschätzt werden. Die Unterschiede sind beträchtlich: Bekommen Patienten mit einem kleinzelligen Lungenkarzinom und schlechten Voraussetzungen Hirnmetastasen, überleben sie im Median nur 2,8 Monate. Patientinnen mit einem Mammakarzinom haben hingegen im günstigsten Fall eine Überlebenszeit von 25,3 Monaten! Das wichtigste bildgebende Verfahren für die Diagnose von Hirnmetastasen ist die MRT. Häufig findet man in den Herden nach Kontrastmittelgabe eine randständige Anreicherung mit zentraler Nekrose. Bei bestimmten Fragestellungen kann auch eine Computertomographie sinnvoll sein. Der Metabolismus der Metastasen lässt mit FDG-PET/CT-Untersuchungen bestimmen. Insbesondere bei singulären oder solitären zerebralen Raumforderungen sollte auch eine histologische Diagnosesicherung mittels stereotaktischer Biopsie oder offener Operation in Betracht gezogen werden. Cave: Bei bekannten Tumorerkrankungen sind bis zu 10 % der in der Bildgebung gefundenen raumfordernden Prozesse im Gehirn keine Metastasen, sondern andere Komplikationen (z.B. Abszesse)! Operation, Bestrahlung oder Systemtherapie? Solitäre oder singuläre Metastasen, die kleiner als 3–4 cm sind, sollten operiert oder bestrahlt werden (fokale Strahlentherapie mit einzeitig hoher Dosis). Zusätzlich kann eine Ganzhirn bestrahlung (WBRT) durchgeführt werden. Die Kombination von Resektion und WBRT bringt eine mediane Überlebensverlängerung von sechs bis neun Monaten. Bei großen symptomatischen oder infratentoriellen Metastasen, bei denen ein Verschlusshydrozephalus oder eine Hirnstammkompression droht, haben chirurgische Eingriffe auch eine wichtige palliative Funktion. Die perkutane stereotaktische Applikation einzelner hoher Strahlendosen ist auch bei kleineren multiplen Hirnmetastasen möglich. Ein Nachteil ist, dass bei der Bestrahlung keine Histologie möglich ist. Bei disseminierten Hirnmetastasen und schlechten Prognosekriterien wird in erster Linie eine WBRT durchgeführt. Auch dadurch kann die Überlebenszeit verlängert und die neurologische Symptomatik verbessert werden. Chirurgie und Bestrahlung sind aber nicht die einzigen Pfeile, die die Neuroonkologen im Köcher haben: „Immer mehr an Bedeutung gewinnen systemische Therapien“, erklärt Hutterer. Dazu zählen nicht nur Chemotherapien mit ZNS-gängigen Substanzen, mit denen bei bestimmten Formen des Mammakarzinoms heute Responseraten bis zu 60 % erzielt werden können, sondern auch zielgerichtete Therapien mit kleinmolekularen Inhibitoren oder Antikörpern. Beispiele für erfolgreiche ‚targeted therapies‘ sind die Behandlung von Metastasen des ALK-positiven nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms mit dem ALK-Inhibitor Alectinib und die immunonkologische Therapie von Melanommetastasen mit dem monoklonalen Antikörper Nivolumab. 15. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN); Linz, März 2018 Symptome bei Hirnmetastasen ▶ Kopfschmerzen 50 % ▶ Organisches Psychosyndrom 30 % ▶ Fokal-neurologische Ausfälle (z.B. Hemiparese) 30–50 % ▶ Epileptische Anfälle 15–20 % ▶ Hirndrucksteigerung 10 % MT_15_18_s09.indd 9 05.04.2018 14:32:20