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B-Probleme: Pleuraerguss und Pleurapunktion

Zentrales Thema in Akut- und Intensivmedizin, gehört zum Basiswissen. Um einen Eindruck zu bekommen, "wie man das machen könnte...." mit Tipps und Tricks. UND Sie können am Mac/PC alle Filme herunterladen und nutzen und verbreiten - Bedienen Sie sich :-))

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Critical Care Ultraso<strong>und</strong><br />

Online-Supplement zu E-FAST <strong>und</strong> FEEL (Breitkreutz R, Hrsg.)<br />

ISBN 978-3-96228-088-8<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD


Dies ist der QR-Code mit dem Link zu diesem Online-Dokument<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 2


Publikationsdatum, 29. Juni 2018<br />

Prelearning für<br />

Aufbaukurs<br />

Notfallsonographie<br />

Pleuraergüsse <strong>und</strong> Ultraschallgeführte<br />

<strong>Pleurapunktion</strong> aus Sicht<br />

der Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin<br />

Pleuraergüsse gehören zu den häufigsten sonographischen Bef<strong>und</strong>en,<br />

die zu klinischen <strong>Probleme</strong>n in der Intensivmedizin <strong>und</strong> bei akuter,<br />

schwerer Dyspnoe oder Hypoxämie auch in der Notfallmedizin erhoben<br />

werden. Er kann sogar bisher unbekannte, aber behandelbare Ursache<br />

eines Herz-Kreislaufstillstands sein.<br />

Es besteht im klinischen<br />

Kontext aufgr<strong>und</strong> eines<br />

Leitsymptoms (Luftnot,<br />

B e a t m u n g s p r o b l e m e )<br />

meist die Indikation zu<br />

e i n e r e r s t e n<br />

systematischen Point-of-<br />

Care Lungensonographie<br />

„akut“. In dieser Situation<br />

werden Pleuraergüsse am<br />

häufigsten ausgeschlossen<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Abbildung 1<br />

Diagnostischer „Trick“ mit dem Abdomenschallkopf<br />

Bei liegenden Menschen können von ventral, transhepatisch im<br />

Schrägschnitt beide Unterfelder der Lunge eingesehen <strong>und</strong> eine dem CTähnliche<br />

diagnostische Schnittbildführung erzeugt werden. Vorteil:<br />

Screening über eine einzige (ventrale) Anlotungsposition <strong>und</strong> einfacher als<br />

bds. oder v.a. links am thorakoabdominellen Übergang.<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 3


oder diagnostiziert. Abhängig vom klinischen Kontext ergibt sich die<br />

Indikation zur <strong>Pleurapunktion</strong> <strong>und</strong> ggf. auch zur Anlage einer Drainage<br />

(Pleuracath, Thoraxdrainage).<br />

Das Ziel dieser Publikation ist Tipps <strong>und</strong> Tricks im Thema<br />

<strong>Pleurapunktion</strong> zu erklären <strong>und</strong> einen visuellen Eindruck der Prozedur<br />

per Video darzustellen.<br />

Die Ergusspunktion innerhalb von Akutsituationen oder bei schlechter<br />

lagerbaren, beatmeten Intensivpatienten unterscheidet sich markant<br />

vom Vorgehen in der klinischen Routine ohne Zeitdruck (z.B. im<br />

Ultraschalllabor). Daher soll die Methode aus Sicht des Akut- <strong>und</strong><br />

Intensivmediziners betrachtet werden.<br />

Klinischer Fall<br />

Eine 67-jährige Frau wird aus einem anderen Krankenhaus zur<br />

Weiterbehandlung bei prolongiertem Weaning übernommen. Aufgr<strong>und</strong><br />

einer schweren Pankreatitis mit operativer Therapie wurde sie über 4 <br />

Zeit<br />

Massnahme<br />

Dauer<br />

(min)<br />

23:15 Meldung (schwere) „Luftnot“ 0,5<br />

23:16 PoCUS: Gerät zu Patienten, Standby —> on 1,5<br />

23:17<br />

Voruntersuchung, Lungensono<br />

(inkl. B-Linien, Pl-E, Ausschluss Pneu)<br />

2<br />

23:20 Aufklärung („Notfall“) 2<br />

23:23 Überprüfung Gerinnung usw. 2<br />

23:25 Material zusammenstellen 5<br />

23:30 Vorbereiten Px am Patientenbett, Lagerung Patient 5<br />

23:35 Punktion, Ablassen des Ergusses 13<br />

23:48<br />

Nachuntersuchung, Resterguss, Ausschluss Pneu,<br />

klinisches Befinden<br />

23:50 Aufräumen des Arbeitsplatz, Sicherheit & Hygiene 2<br />

23:52 Doku (Kurve, KIS, Kodierung) <strong>und</strong> Diagnostik für Labor 4<br />

2<br />

Tabelle 1: Zeitlicher Ablauf des Falls von Symptom bis zur Dokumentation<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 4


Monate stationär <strong>und</strong> durchgehend intensivmedizinisch behandelt. <br />

Sie hatte rezidivierende Pleuraergüsse, die meist mit länger liegenden<br />

Drainagen behandelt wurden. <br />

Insgesamt waren es 4 Drainagen innerhalb von 16 Wochen auf beiden<br />

Seiten. Zuletzt war sie in der Woche vor Verlegung in diesem<br />

Zusammenhang lt. Verlegungsbrief unauffällig, lediglich geringe<br />

Restergüsse wurden vor Verlegung beobachtet. Die Pankreatitis war<br />

ausgeheilt. <br />

Die Patientin war im ASB-Modus bei einem FiO2 von 0,25 über eine<br />

Trachealkanüle assistiert beatmet. Am 3. Tag nach Übernahme auf die<br />

neue Station, wo zunächst „homing“ angesagt war, also keine<br />

gravierenden Veränderungen der Therapie, gab sie beim Dienstarzt<br />

während der nächtlichen Visite an, dass sie (leichte) Luftnot hat. Es<br />

würde zwar gehen, aber es sei schwerer als am nachmittag. Daraufhin<br />

wurde mittels „LUS akut“ festgestellt, dass beidseitige, massive<br />

Pleuraergüsse mit einem geschätzten Volumen von mehr als 1L<br />

vorliegen.<br />

Da die <strong>Pleurapunktion</strong> eine häufige Konsequenz nach Erhebung des<br />

sonographischen Bef<strong>und</strong>es von Pleuraergüssen ist, weil sie klinisch<br />

wirksam, d.h. symptomatisch sind, sollten vor Punktion folgende<br />

Fragen <strong>und</strong> Voraussetzungen erörtert werden: <br />

Fragen<br />

1) Liegt ein <strong>Pleuraerguss</strong> vor?<br />

2) Liegt der klinische Kontext für die Indikation der Nadelpunktion vor?<br />

3) Sind weitere Bildgebung (Rö/Th oder CT) vor Px oder im Verlauf<br />

erforderlich?<br />

4) Wird die Blutgerinnung medikamentös beeinflusst, d.h. sind<br />

Maßnahmen /Veränderungen der Therapie vor Px zu treffen?<br />

5) Kann der Patient noch aufgeklärt / informiert werden?<br />

6) Wer punktiert?<br />

7) Wann soll punktiert werden?<br />

8) Wer hilft mit (technische Vorbereitung, Assistenz, Lagerung)?<br />

9) Ist Sedation erforderlich?<br />

10) Wie soll gelagert werden?<br />

Aufgr<strong>und</strong> des klinischen Kontexts <strong>und</strong> der bevorstehenden Nacht,<br />

wurde der Heparinperfusor ausgestellt <strong>und</strong> die Patientin gefragt, ob<br />

man heute eine Seite punktieren solle. Dies wurde von ihr bejaht <strong>und</strong><br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 5


die Vorbereitungen dazu getroffen. Die Prozedur wurde mittels einer<br />

Kamera aufgenommen <strong>und</strong> Sonogramme gespeichert (s. ff. Video <strong>und</strong><br />

Clips).<br />

Unterscheide Notfall-Px, dringliche Px <strong>und</strong><br />

Anlage einer Dx<br />

- Notfallpunktion = sofortiger Interventionsbedarf (Px z.B. innerhalb<br />

von 5 min). Dies ist bei akuter schwerer Dyspnoe möglich, wenn<br />

aufgr<strong>und</strong> der Hypoxämie eine Intubation drohen würde <strong>und</strong> durch<br />

die Entlastung <strong>und</strong> mutmaßlicher Rekrutierung von Lungengewebe,<br />

sich die invasive Beatmung vermeiden liesse. <br />

- Dringliche Punktion = klinische Symptome nach Point-of-Care<br />

Untersuchungsgang <strong>und</strong> planbare Punktion mit Betrachtung von<br />

Gerinnung, Kurzaufklärung <strong>und</strong> Vorbereitung<br />

- Katheter- oder Drainageanlage (Dx). Normalerweise würde eine<br />

Punktion von größeren Ergüssen mittels Katheteranlage (Veresnadel<br />

mit Ableitbeutel, <strong>Pleurapunktion</strong>sset mit Reservoirbeutel oder<br />

Thoraxdrainage (Bülau /Monaldiposition) mit Wasserschloß erfolgen. <br />

Davon wird die Routinepunktion im Ultraschallabor unterscheiden.<br />

Diese wird zumeist nach Aufklärung, Unterschrift <strong>und</strong> geplant (nüchtern)<br />

vorgenommen.<br />

Vorgehen bei größeren Pleuraergüssen<br />

- Bei größeren Ergüssen sollte primär ein Katheter gelegt werden, um<br />

eine zwei- oder mehrzeitige Entlastung vornehmen zu können. <br />

- sonst (wenn auch seltene) Gefahr eines Reexpansionsödems<br />

- pro Punktion oder Entlastung sollten über eine Verweilkatheter, falls<br />

nicht schon kontinuierlich über Drainage, nicht mehr als 1,5 bis<br />

maximal 2 Liter abgelassen werden <br />

(Abschnitt mit Dank an Christine Wild, Bad Nauheim)<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 6


Voruntersuchung <strong>und</strong> Vorbereitungen<br />

Zunächst muss über eine gute Voruntersuchung mit Dokumentation von<br />

Bildern oder Clips zusammen mit dem klinischen Kontext die Indikation<br />

zu Px abgeleitet werden. <br />

Sobald die Entscheidung gefallen ist, sollten Entscheidungen zur<br />

aktuellen Gerinnung getroffen <strong>und</strong> der Patient informiert sowie weitere<br />

Vorbereitungen vorgenommen werden (s. 10 Fragen). Eine Information<br />

wäre für den Patienten immer sehr wichtig <strong>und</strong> die ges<strong>und</strong>e<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Abbildung 2/ Clips<br />

Bef<strong>und</strong>e der Voruntersuchung, thorakoabdomineller Übergang<br />

rechts <strong>und</strong> links („Flankenschnitte“).<br />

Beachte, dass die Schallkopfausrichtung kranio-kaudal (von links<br />

nach rechts) korrekt sein muss <strong>und</strong> das Zwerchfell zweifelsfrei<br />

identifiziert werden sollte, um <strong>Pleuraerguss</strong> von Ascites zu<br />

unterscheiden. Da es um eine Fokussierte Lungensonographie geht,<br />

sollen aus Zeitgründen andere Strukturen (VCI, Leber, Milz), die zwar<br />

Wirbelsäulen-schonende Ergonomie für den Interventionalisten.<br />

Das Ziel der Voruntersuchung ist u.a. Atelektasen zu identifizieren <strong>und</strong><br />

die Nähe des Lungengewebes zur Punktionsstelle abzuschätzen sowie<br />

die geeignete Punktionsstelle zu markieren.<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 7


Schallkopfwahl, Einsatz des Linearschallkopfes<br />

für die Px?<br />

Für die Punktion eignet sich auch praktischerweise ein Linearschallkopf.<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Abbildung 3<br />

Vergleich Abdomenschall- <strong>und</strong> Linearschallkopf bei <strong>Pleuraerguss</strong> für<br />

die vorbereitenden Beobachtung der Punktion. Man kann leicht<br />

Dieser kann aufgr<strong>und</strong> seiner geraden Auflagefläche handlicher als der<br />

Abdomenschallkopf sein. Da die Punktion ohnehin im Nahfeld des<br />

Sonogramms (also Schallkopf-nah, „oben“ im Sonogramm) erfolgt <strong>und</strong><br />

das Handling durch Erfahrung bei Gefäßpunktionen (oder ultraschallgeführter<br />

Regionalanästhesie der Anästhesisten) meist bekannt ist, kann<br />

diese Modifikation der Methode eine praktische Vereinfachung sein.<br />

Das Vorgehen wäre dann so, dass man als Leitstruktur eine Rippe<br />

darstellt, so dass, wie bisher auch bekannt, an der Oberkante der<br />

unteren Rippe unter visueller Kontrolle eingestochen würde. Dadurch<br />

erscheint die Planung <strong>und</strong> Durchführung der Punktion deutlich<br />

anschaulicher.<br />

Selbstverständlich sind Abdomen- <strong>und</strong> Sektorschallkopf für Vor- <strong>und</strong><br />

Nachuntersuchung sowie für die Punktion genauso geeignet. Allerdings<br />

ist die Nadeldarstellung <strong>und</strong> Nadelführung hier wegen der Fokusbildung<br />

in der Tiefe nicht so „schön“ möglich, wie mit einem Linear- oder<br />

Microkonvexschallkopf.<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 8


Das Ziel die Interkostalgefäße darzustellen wäre vll. von Interesse, ist<br />

aber kaum empfehlenswert, da diese in der kurzen Achse <strong>und</strong> 90°<br />

Schallwinkel kaum darstellbar sind. Der klinischen Nutzen ist nicht<br />

erkennbar <strong>und</strong> es würde v.a. zu Zeitverlust kommen.<br />

Sinusoidzeichen - mehr Sicherheit für die Px-<br />

Planung?<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Abbildung 4 / Clips<br />

Sinusoidzeichen links, rechts aufgehobene<br />

Daniel Lichtenstein hat das „Sinusoidzeichen“ beschrieben, dass im M-<br />

Mode dokumentiert wird. Der Vorteil liegt mit diesem diagnostischen<br />

Schritt für die Bewertung kleinerer Ergüsse, da die dynamische<br />

Annäherung der Lunge zur Thoraxwand im zeitlichen Verlauf beobachtet<br />

<strong>und</strong> in einem Bild dokumentiert werden kann. Der B-Mode wäre<br />

genauso möglich, kann aber nicht wirklich real ausgedruckt werden. Im<br />

obigen Beispiel kann man links erkennen, dass die Lunge fast<br />

vollständig bei Inflation zur Thoraxwand reicht <strong>und</strong> die Nadel in diesem<br />

Augenblick potenziell die Lunge verletzen würde. Daher könnte man<br />

eine andere Stelle finden oder die Punktion unter diesem Gesichtspunkt<br />

dynamischer (z.B. nach Expiration mit kurzem Atemstillstand) gestalten.<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 9


Ergonomie, Lagerung für die Voruntersuchung<br />

<strong>und</strong> Punktion<br />

Ergonomie bedeutet u.a. Rücken-schonendes Arbeiten <strong>und</strong> Vermeiden<br />

von Ermüdung während der Prozedur. Daher sind für den<br />

Interventionalisten das Stehen mit der Höhe der Liege oberhalb Hüfte<br />

oder höher oder auf einem Stuhl sitzend als geeignete betrachtet. Das<br />

Ultraschallgerät kann in der Nähe oder gegenüberliegend in Px-<br />

Richtung stehen. <br />

Die Punktion in der Routine in einem Ultraschalllabor wird zumeist im<br />

Sitzen von dorsal in der posterioren Medioclavicularlinie „frei<br />

zugänglicher Rücken“ durchgeführt.<br />

Menschen mit akuter, schwerer Dyspnoe sind meist Oberkörper (OK) -<br />

hoch sitzend (Herzbettlagerung), aber mit dem Rücken an Kopfkissen<br />

hintere <br />

Axillarlinie<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

oder Bett anliegend. Es ist meist<br />

in der Situation zu fragil, den Patienten Abbildung 5a<br />

zu bitten sich an die Bettkante zu Lagerung <strong>und</strong> Ergonomie<br />

setzen <strong>und</strong> dann von dorsal die Px<br />

F re i z u g ä n g l i c h e h i n t e re<br />

Axillarlinie durch OK-Drehung<br />

vorzunehmen. Beatmete sind zunächst<br />

in OK-Hochlage, bei 20-30° gebeugt.<br />

Die weitere Verbesserung der OK-Hochlagerung muss abhängig von<br />

Beatmung, Zugängen <strong>und</strong> Hämodynamik gemacht werden.<br />

Das Ziel der geeigneten Lagerung ist, den Oberkörper derart<br />

anzuheben, dass „viel“ Ergussmenge kaudal ausläuft <strong>und</strong> die hintere<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 10


Axillarlinie am thorakoabdominellen Übergang frei zugänglich ist.<br />

Geeignete Lagerungsmanöver sind daher: Oberkörperhochlage (so viel<br />

wie möglich <strong>und</strong> die Blutdruckwerte es zulassen), Rotation des<br />

Oberkörpers <strong>und</strong> Beugung zur kontralateralen Seite. Dies ist bei<br />

einfacher Rückenlage nicht möglich. <br />

Daher ist eine schraubenförmige Drehung mit dem Gesicht <strong>und</strong><br />

Oberkörper entgegen dem Stand des Interventionalisten <strong>und</strong> der Px-<br />

Stelle geeignet, um den unteren Quadranten in der hinteren Axillarlinie<br />

besser erreichen zu können. <br />

Ergänzend kann eine leichte seitliche Beugung in der Brustwirbelsäule<br />

entgegen der Punktionsstelle erfolgen, so dass die Interkostalräume<br />

etwas aufgedehnt werden.<br />

Nach Festlegen der Punktionsstelle wird mit einem schnell wirksamen<br />

Lokalanästhetikum das Areal der Punktion vorbetäubt. Eine<br />

Hautquaddel dient für den Bereich des Einstichs, es sollte aber auch für<br />

den Bereich der Interkostalmuskulatur <strong>und</strong> Periost der unteren Rippe<br />

infiltriert werden, so dass das Vorschieben der Nadel angenehmer sein<br />

könnte. Dies kann bereits alles unter Ultraschallkontrolle erfolgen, so<br />

dass sich auch die folgende Nadelführung bereits zu diesem Zeitpunkt<br />

einprägen läßt. Es ist nicht<br />

selten, dass dabei bereits mit<br />

der Subkutannadel (Länge 2,5<br />

c m ) i n d e n P l e u r a s p a l t<br />

e i n g e s t o c h e n w i r d u n d<br />

<strong>Pleuraerguss</strong> aspiriert werden<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

kann.<br />

<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Abbildung 5 b, c<br />

A p p l . p r ä - p u n k t i o n e l l e r<br />

L o k a l a n ä s t h e s i e m i t I n fi l t r a t i o n v o n G e w e b e n u n t e r<br />

Ultraschallkoftrolle. Der Abdruck des Schallkopfs im Ödem kann als<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 11


Punktion<br />

Nach Lokalanästhesie <strong>und</strong> Herstellung von Sterilität nach Krinko-<br />

Empfehlungen erfolgt die Hautdesinektion, eine sterile Abdeckung <strong>und</strong><br />

Aufbau der Materialien für die Punktion.<br />

Abbildung 6/ Clip<br />

Film einer Ultraschall-geführten <strong>Pleurapunktion</strong> in OOP-<br />

Nadelführungstechnik.<br />

Die nicht-dominante Hand hält den Schallkopf <strong>und</strong> die dominante Hand<br />

die Nadel (in Abb./Clip 4, ist ein Rechtshänder gezeigt). Ultraschallgerät<br />

steht im Sichtfeld des Interventionalisten, es könnte z.B. auch<br />

gegenüber stehen. Die Punktion erfolgt „empathisch“ <strong>und</strong> „gefühlt“ in<br />

mehreren schnell abfolgenden Punktionsereignissen. Es können 2<br />

Beobachtungsabschnitte unterschieden werden: 1. Beobachtung des<br />

Sonogramms, des Einstichs <strong>und</strong> Nadelvorschubs <strong>und</strong> 2. Beobachtung<br />

des Rückflusses des Ergusses <strong>und</strong> Handling für das Ablassen.<br />

zu 1) Beobachtung im Sonogramm I a) des „Plopps“ durch die Haut.<br />

Cave, nicht zu heftig einstechen, b) des Durchdringens der Subkutis, c)<br />

des Vorschubs an die Pleura parietalis <strong>und</strong> des Durchstichs (erneuter<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 12


Plopp) in den Pleuraspalt. Durch den plötzlichen Ruck <strong>und</strong><br />

Widerstandsverlust kann man mit der Nadel ungewollt bereits jetzt tief<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Abbildung 7 / Clip<br />

Film einer Ultraschall-geführten <strong>Pleurapunktion</strong> in OOP-<br />

Nadelführungstechnik.<br />

in den Erguss geraten. Daher ist es ratsam die Nadel etwas distal<br />

anzupacken oder gedanklich auf den Ruck vorbereitet zu sein, so dass<br />

man früh diesen ruckartigen Nadelvorschub kontrolliert („abbremst“).<br />

Das Ziel ist nicht die Nadeldarstellung! Allerdings kommt die Nadel in<br />

der kurzen Achse irgendwann ins Bild <strong>und</strong> erzeugt den typischen<br />

Nadelartefakt. Alles kann direkt beobachtet werden. <br />

Es gibt Nadelführungstechniken in der die Nadel entsprechend<br />

Gewebsschichten nach Erreichen der Subkutis noch einmal in der<br />

Richtung geändert, d.h. „winklig“ gekippt werden so dass beim<br />

Herausziehen der Nadel eine Rückverschiebung der Schichten erfolgen<br />

würde <strong>und</strong> bereits in der Tiefe ein Verschluss des Stichkanals erreicht<br />

würde. So könnte das Risiko des Entstehens eines Pneumothorax<br />

durch den Stichkanal reduziert werden.<br />

zu 2) Beobachtung Rückfluss des Ergusses in Aspirationsspritze<br />

oder Schlaf des Reservoirbeutels I Sobald der Rückfluss von<br />

<strong>Pleuraerguss</strong> im Schlauchsystem beobachtet wird, ändert sich die<br />

Betrachtung der weiteren Ereignisse. Der Schallkopf sollte abgelegt<br />

werden. Man beobachtet den Rückfluss <strong>und</strong> führt diesen in das<br />

angeschlossene Reservoir über einen Dreiwegehahn. Das Reservoir<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 13


kann dann nach unten gehängt oder gehalten oder fixiert werden, so<br />

dass der Erguss per Schwerkraft ausgeleitet wird (=passiv). <br />

Regelmäßige manuelle Prüfung der Leitung (warm) oder<br />

Schlierenbildung an der Wand des Reservoirs oder merkliche Füllung<br />

bestätigen den fortlaufenden Fluss.<br />

Ggf. kann ein Helfer (hier nicht im Film gezeigt), durch wiederholte<br />

Aspirationen mit einer Aspirationsspritze mit großem Volumen<br />

regelmäßig Volumina „zapfen“, so dass der Vorgang der Entlastung<br />

etwas beschleunigt wird (=aktiv). Dadurch wird die Dynamik des<br />

Ablassens kontrollierbarer. Meist nach ca. 10 Aspirationen treten<br />

(insbesondere bei schlechter Ergonomie mit „bückender Haltung“)<br />

Ermüdungserscheinungen durch den Kraftaufwand <strong>und</strong> langen<br />

Stempelzug bei 50ml Spritzen ein. <br />

Beenden des Ablassens - Rückzug der Nadel<br />

Gegen Ende des Ablassens bemerkt man das Ansaugen der Nadel von<br />

selbst mit Sisitieren der freien laufenden Förderung von Erguss. Die<br />

Flüssigkeit im Schlauch wird kalt. Bei Aspirationen wird es haptisch <strong>und</strong><br />

akkustisch bemerkt, wenn gegen einen leichten Widerstand oder das<br />

Ansaugen von Lunge keine Flüssigkeit mehr gefördert wird. Dies kann<br />

abhängig vom Atemzyklus unterschiedlich ausgeprägt sein. Wichtig ist<br />

in dieser Situation die Förderung von weiteren Ergussmengen nicht<br />

mehr zu erzwingen! <br />

Da auch Pleura viszeralis mit Lungengewebe in die Nadel mit angesaugt<br />

werden, kommt es ggf. zu Mikroblutungen, die als leichte Rötung im<br />

Aspirat bemerkt werden. Beachten Sie, dass es in dieser Situation über<br />

die Verletzung der Pleura viszeralis auch zu einer Pleurafistulierung<br />

kommen kann!<br />

Der Dreiwegehahn dient dazu, das Risiko des Eindringens von Luft<br />

aufgr<strong>und</strong> des negativern interpleuralen Drucks in den Pleuraspalt zu<br />

beherrschen. Falls eine geplante Diskonnektion des Reservoirbeutels<br />

erfolgen soll, muss vorher der Dreiwegehahn am besten zu allen Seiten<br />

hin verschlossen sein (also schräg verstellt werden). Vor Rückzug der<br />

Nadel sollte für nachfolgende Laboruntersuchungen Aspirat in die<br />

Spritze aufgenommen werden <strong>und</strong> das System z.B. durch schrägen<br />

Verschluss des Dreiwegehahns verschlossen werden.<br />

Zuletzt wird in einer Hand ein Plaster für einen „plötzlichen“<br />

Wunsdverschluss gehalten <strong>und</strong> die Nadel derart herausgezogen, dass<br />

unmittelbar das Plaster aufgeklebt wird. Dies kann die<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 14


Wahrscheinlichkeit des Ansaugens von Luft über den Stichkanal<br />

vermindern. Man sollte sich vorher klar machen, wohin die Nadel<br />

abgeworfen wird, da man meist Nadel <strong>und</strong> Schlauchsystem in der Hand<br />

hat <strong>und</strong> Zug vom gefüllten Beutel vorhanden ist. Zur Sicherheit ist die<br />

Einhandarbeit zu empfehlen, d.h. der direkte Abwurf der Nadel<br />

einhändig in einen vorbereiteten Abwurf zum Selbstschutz.<br />

Zusatzbemerkungen<br />

Unterscheide die Ergusspunktion mit einer Nadel <strong>und</strong> Anlage einer<br />

Thoraxdrainage mit Bülausystem (Wasserschloss) für länger<br />

andauernde Drainagen. Es gibt weiterhin Pleuracathsysteme, die eine<br />

Zwischenlösung (kleinere Öffnung, dennoch Drainage) darstellt. Sofern<br />

Blut oder ein trüber oder roter Erguss gefördert wird, sollte die<br />

Konversion in eine Drainage in Erwägung gezogen werden.<br />

Punktionstechnik. Die OOP-Nadelführungstechnik ist die Methode der<br />

Wahl. Denkbar ist eine IP-Nadelführungstechnik, die aber eher mit<br />

Linearschallkopf <strong>und</strong> wegen der schlechteren Nahfeldauflösung mit<br />

Abdomen- oder Sektorschallkopf nicht zweckmäßig durchgeführt<br />

werden kann. Zudem käme noch einschränkend der ungünstige<br />

Punktionswinkel.<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 15


Nachuntersuchungen <strong>und</strong> Nacharbeit<br />

Die Nachuntersuchung sollte zu einer gut-dokumentierten<br />

<strong>Pleurapunktion</strong> immer dazugehören. Sie passt gut in den Prozessablauf<br />

<strong>und</strong> dauert nicht einmal eine Minute, sofern man Stethoskop-artig in<br />

zügiger Abfolge den Schallkopf bewegt. <br />

Ziele der Nachuntersuchung sind a) das Restvolumen abzuschätzen, b)<br />

ggf. die Lage der Drainage zu betrachten <strong>und</strong> aber v.a. c) den<br />

Ausschluss eines post-punktionellen Pneumothorax vornehmen.<br />

Abbildung 7 / Clip <br />

Untersuchungsgang zum Ausschluss eines Post-punktionellen<br />

Pneumothorax<br />

Patient nach Punktion rechts. Nebenbef<strong>und</strong>: multiple B-Linien ubiquitär,<br />

allerdings nicht als post-punktionelle Reexpansionssyndrom, sondern als<br />

Zeichen der bekannten Überwässerung (bei Niereninsuffizienz). Beachte die<br />

Stethoskop-ähnlichen Abfolge der Untersuchung <strong>und</strong> kurze<br />

Untersuchungszeit.<br />

Zunächst wird die Punktionsstelle inspiziert. Dabei kann man ohrnah<br />

ggf. Blubbergeräusche ausschliessen, mit Palpation könnte ein<br />

Hautemphysem wahrgenommen werden. Man kann dies aber auch<br />

alles mit dem Schallkopf machen.<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 16


Es liegt im Ermessen des Untersuchers, die Anzahl der<br />

Anlotungspositionen / Regionen / Arealen festzulegen. Da Luft nach<br />

kranial <strong>und</strong> ventral steigen würde, sollten die Ober- <strong>und</strong> MIttelfelder<br />

bzw. ventralen Abschnitte prioritär untersucht werden. Ein<br />

Seitenvergleich der Thoraxhälften ist im engeren Sinne, wie bei der<br />

Systematik nicht erforderlich, kann aber - insbesondere bei klinischer<br />

Frage - immer zusätzlich erfolgen. Im Film erkennt man den Ausschluss<br />

eines Pneumothorax. <br />

Für nachfolgende Laboruntersuchungen (Transsudat, Blutgehalt,<br />

Bakteriengehalt etc.) nach Indikation sollte Ergussmenge z.B. in der<br />

Aspirationsspritze erhalten werden <strong>und</strong> dann auf Röhrchen <strong>und</strong><br />

Flaschen verteilt werden.<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 17


Vorher - Nachher Vergleich für Dokumentation<br />

<strong>und</strong> Teaching<br />

Praktisch für die Demonstration des Punktionsergebnisses (z.B. für die<br />

elektronische Patientenakte, Demo in Visite, Aus- <strong>und</strong> Fortbildung) ist<br />

der vorher- / nachher Vergleich, der gut im B-Mode als Bildschleife<br />

nach- oder nebeneinander<br />

gelegt werden kann. Bei der<br />

Sonographie mit sterilverpacktem<br />

Ultraschallkopf<br />

kann auch in den letzten<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Zügen des Ablassens des<br />

Erguss eine Bildschleife<br />

erzeugt werden. <br />

<br />

Raoul Breitkreutz, Scientific Network SonoABCD<br />

Abbildung 8 / Clip <br />

Sonogramme vor (links) <strong>und</strong> nach hier rechtsseitiger Punktion (rechts))<br />

Wichtig ist, dass wirklich sehr weit dorsal angelotet wird, um beim<br />

Liegenden den möglichen Resterguss nicht zu unterschätzen. Was<br />

würde man bei diesen Sonogrammen noch für eine Dokumentation<br />

verbessern können?<br />

Danksagung<br />

Gute Ideen von T. Schröder, Frankfurt (Hinweis Ursache <strong>Pleuraerguss</strong> für Hypoxämie <strong>und</strong> Herz-<br />

Kreislaufstillstand, mangelnde Studienlage), Manfred Oestreicher, Pneumo-Onkologie. Klinikum<br />

Frankfurt Höchst sowie Daniel Lichtenstein, Paris.<br />

Breitkreutz R (2018) SonoABCD Online Supplement zu E-FAST / FEEL Seite 18


Beispielbef<strong>und</strong>text<br />

Vergleiche Ultraschallvereinbarung<br />

https://www.kbv.de/media/sp/Ultraschallvereinbarung.pdf oder <br />

https://www.ultraschall-akademie.de/fileadmin/user_upload/downloads/kbv/<br />

information_qm_ultraschall_genehmigung_neu_kbv.pdf <br />

Point-of-Care Thorax- <strong>und</strong> Lungensonographie bei akuter Dyspnoe <strong>und</strong><br />

<strong>Pleurapunktion</strong><br />

(Untersucher, Abteilung, Assistenz, Dauer 60 min.), Datum, Bedingungen/Sicht<br />

Dyspnoe im Sitzen. Patientin kann nicht mehr stehen oder laufen.<br />

Ultraschallgerät TE 7 Mindray, Abdomen- <strong>und</strong> Linearschallkopf, halbsitzende<br />

Lagerung, Anlotungen von dorsal, hintere Axillarlinie, gute Sicht/Bildqualität,<br />

beide Zwerchfellanteile gut einsehbar. <br />

Rechts <strong>Pleuraerguss</strong> (groß, geschätzt ca. >>1,5L), nicht organisiert.<br />

Lungenkonsolidierungen nachweisbar, Kompressionsatelektase des UL<br />

Links <strong>Pleuraerguss</strong> (groß, geschätzt ca. >>1L), nicht organisiert.<br />

Da vorliegende Gerinnungsanalyse / Thrombozytenzahl <strong>und</strong> Hausmedikation<br />

eine Punktion zulässt, wird Patientin gefragt <strong>und</strong> diese umgehend zuerst auf<br />

der rechten Seite in geeigneter Lagerung durchgeführt. Veresnadel mit<br />

Ableitbeutel, sterile Kautelen nach Krinko.<br />

Die Patientin gibt bereits unter Punktion <strong>und</strong> Entlastung erhebliche Besserung<br />

der Dyspnoe an.<br />

Es wurden insgesamt 1300ml Flüssigkeit in dieser ersten Sitzung abgelassen.<br />

Resterguss noch über 1L. <br />

Bilddokumentation vor <strong>und</strong> nach Punktion erfolgte.<br />

Nachuntersuchung Post-Px: Lungengleiten an 8 Anlotungspunkten des<br />

Hemithorax vorhanden, keine B-Linien anterior, so das nicht von einer<br />

pulmonal-venösen Stauung auszugehen ist.<br />

Massnahmen: BB, Asservat für Zytologie, Totalprotein <strong>und</strong> Blutkultur des<br />

Punktates.<br />

Empfehlung: Weitere stationäre Abklärung (BC?) <strong>und</strong> 2. Punktion im<br />

Behandlungsverlauf sowie Gegenseite erforderlich.<br />

Rö/Th nicht sofort erforderlich, erst nach Ermessen des weiterbehandelnden<br />

Arztes. Zur weiteren Abklärung der Gr<strong>und</strong>erkrankung ggf. Thorax-CT.<br />

Unterschrift<br />

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Cave<br />

- Der <strong>Pleuraerguss</strong> kann (bis dahin unbekannte) Ursache für<br />

Herzkreislaufstillstand sein (Kategorie der behandelbaren Ursache:<br />

Hypoxie)<br />

Worin liegen die „Tricks“? - Key points<br />

- Früherkennung / präventives Erkennen von Ergüssen<br />

- gute Vorbereitung, Hygiene (Situs, Schallkopf, Abdecken)<br />

- Aufklärung / Teambildung<br />

- Ergonomie <strong>und</strong> Lagerung<br />

- Streßfreie Phase während der Punktion (z.B. kein Telefon oder<br />

Störungen)<br />

- Nachuntersuchung <strong>und</strong> gute (auch schriftliche) Dokumentation<br />

- Nachbetrachtung <strong>und</strong> Weitergabe an Dritte (Lernende oder<br />

Konsiliarärzte)<br />

- Aufarbeiten als Fallpräsentation für Ausbildung <strong>und</strong> Ausbilder<br />

- Point-of-Care Ultraschall sollte bei beatmeten kritisch Kranken / bei<br />

Aufnahmeuntersuchung als Screening (wie CRP-Wert in einer<br />

Blutentnahme) erfolgen <strong>und</strong> kann gut in Routinevisiten integriert<br />

werden<br />

- Hypoxämie: immer „dran denken“!<br />

Abrechnung<br />

EBM - Ambulant (http://www.kbv.de/html/online-ebm.php), z.B. im<br />

Ärztlichen Bereitschaftsdienst<br />

- Thoraxsonographie Ziffer 33040: €13,53<br />

- Punktionen I (u.a. Pleuraraum) Ziffer 02340: €4,90<br />

- mit Drainage > 250ml Punktat I Ziffer 02343: €27,28<br />

GOÄ (1-/ 2,3-facher Satz, http://www.e-bis.de/)<br />

- Thoraxsonographie GOÄ 410: €11,66 / 26,81<br />

(Sonographie eines Organs, Organ in Rechnung angeben)<br />

- Punktion Pleuraraum GOÄ 307: €14,57 / 33,51<br />

- Drainage GOÄ 2970: (€32,29 / €74,27)<br />

Stationär OPS 2018 (http://www.icd-code.de/ops/code/OPS.html)<br />

Punktion <strong>und</strong> Entleerung, 8-152.1, Anlage Drainage 8-144<br />

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Abkürzungen<br />

Px; Punktionen, Dx; Drainage<br />

B-Mode; Brightness (real-time 2D s/w-Bildgebung), M-Mode; Time<br />

Motion, C-Mode; Color<br />

SAX; short axis (kurze Achse, transversal), LAX; long axis (lange Achse,<br />

longitudinal)<br />

IP; in-plane Nadelführungstechnik, OOP; out-of-plane<br />

Nadelführungstechnik<br />

Literatur<br />

Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen <strong>und</strong> Injektionen.<br />

B<strong>und</strong>esges<strong>und</strong>heitsbl 2011· 54:1135–1144, DOI 10.1007/s00103-011-1352-8<br />

aktueller <strong>und</strong> interdisziplinär<br />

DEGUM Recommendations on Infection Prevention in Ultraso<strong>und</strong><br />

and Endoscopic Ultraso<strong>und</strong>. Müller T, Martiny H, Merz E, Döffert J, Wüstner M,<br />

et al. Ultraschall Med. 2018, doi: 10.1055/s-0044-102006.<br />

Lungensonographie akut - Point-of-Care Ultraso<strong>und</strong> Pocket Card (Hrsg.:<br />

Breitkreutz R), 2018, ISBN 978-3-96228-000-0, SonoABCD-Verlag,<br />

Fischbachtal<br />

Breitkreutz R et al. Does the integration of Personalized Ultraso<strong>und</strong> (…).<br />

Emergency Medicine International (2013), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/<br />

articles/PMC3879634/ (open access)<br />

www.media-sonoabcd.org<br />

QR-Code enthält den Link zum SonoABCD-Verlag<br />

Autor: Raoul Breitkreutz<br />

Priv.-Doz. Dr. Dr. med., EDIC<br />

Internist, Anästhesist, Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin<br />

Wissenschaftliches Netzwerk Point-of-Care Ultraschall<br />

Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin SonoABCD<br />

am Klinikum Frankfurt<br />

Gotenstr. 6-8<br />

65929 Frankfurt am Main (Höchst)<br />

raoul.breitkreutz@gmail.com<br />

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