ZVK-Anlage: Variationen der Point-of-Care Ultraschall Verfahren V. brachiocephalica, V. subclavia und VJI

SonoABCD

Sie können 1) die Punktion und Katheterisierung der V. brachiocephalica neu entdecken und 2) Beispiele für das Vorgehen der Px und Katheterisierung von V. subclavia und VJI anschauen und 3) Periprozedurale Zusatzüberlegungen (Drahtlagekontrolle, Ausschluss PTX) kennenlernen. Ergänzt wird der Beitrag mit Sonogramm-Clips. Sie dürfen sich alles herunterladen und verbreiten ;-))

Raoul Breitkreutz

für Postkurslernen ad DEGUM-Grundkurs 1

Anästhesie / AFS-Modul 2

(SOCRATES-Konzept)

und u.a. Aufbaukurs Notfallsonographie

Publikationsdatum, 19.05.2018

Point-of-Care Ultraschall für die ZVK-Anlage

Um die Techniken zu verstehen, müssen Sie die Grundlagen zur Darstellung einer

Zielstruktur (SAX, LAX), also Gefäß oder Nadel und die Nadelführungstechnik verstanden

haben.

Beispiel V. brachiocephalica-Punktion Oblique / IP

Ziel dieses Abschnitts ist das Vermitteln des Eindrucks einer ZVK-Anlage in die V. brachiocephalica

inkl. Vor- und Nachuntersuchung.

Die Px der V. brachiocephalica wurde von mehr als 20 Jahren sehr häufig und ohne

Ultraschallführung und Kontrolle angewendet. Nach und nach wurde dieses Gefäßt durch die Px in

der VJI verlassen. Es kann aber mit der Anwendung von Ultraschall quasi wiederentdeckt werden.

Eine sehr schöne, überzeugende Übersicht habe ich von Dr. Tim Mäcken, Ruhr-Universität Bochum

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 1


Online Supplement zu „Ultraschall-geführte

Gefäßpunktionen und Regionalanästhesie“

Das SOCRATES Konzept (Breitkreutz R, Hrsg.)

ISBN 978-3-96228-075-8


Ultraschall-geführte Gefäßpunktionen und Regionalanästhesie

Das SOCRATES Konzept. R. Breitkreutz (Hrsg.)

Inhalte für den Grundkurs 1 und Aufbaukurs Anästhesie (DEGUM)

und für das modulare Training AFS 1-3 (DGAI)

Online Supplement zur 3., überarbeiteten Auflage 2018

Unter Mitarbeit von J. Schleifer, B. Bailer, M. Zugaj, S. Blum, A. Dinse-Lambracht

Ein Projekt des Netzwerk Ultraschall Notfall- und Intensivmedizin, www. SonoABCD.org

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal

ISBN 978-3-96228-075-8


Raoul Breitkreutz

für Postkurslernen ad DEGUM-Grundkurs 1

Anästhesie / AFS-Modul 2

(SOCRATES-Konzept)

und u.a. Aufbaukurs Notfallsonographie

Publikationsdatum, 19.05.2018

Point-of-Care Ultraschall für die ZVK-Anlage

Um die Techniken zu verstehen, müssen Sie die Grundlagen zur Darstellung einer

Zielstruktur (SAX, LAX), also Gefäß oder Nadel und die Nadelführungstechnik verstanden

haben.

Beispiel V. brachiocephalica-Punktion Oblique / IP

Ziel dieses Abschnitts ist das Vermitteln des Eindrucks einer ZVK-Anlage in die V. brachiocephalica

inkl. Vor- und Nachuntersuchung.

Die Px der V. brachiocephalica wurde von mehr als 20 Jahren sehr häufig und ohne

Ultraschallführung und Kontrolle angewendet. Nach und nach wurde dieses Gefäßt durch die Px in

der VJI verlassen. Es kann aber mit der Anwendung von Ultraschall quasi wiederentdeckt werden.

Eine sehr schöne, überzeugende Übersicht habe ich von Dr. Tim Mäcken, Ruhr-Universität Bochum

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 1


eim DEGUM-update der Sektion Anästhesie (Vorsitz Dr. K. Pracht) am 21.6.2017 in Heidelberg

gesehen.

Die Indikation liegt v.a. bei komplexen Patienten in der Intensivmedizin sowie Langzeitversorgung /

weaning, oder als alternativer Zugang, wenn es „sonstwie“ schwierig ist, und die klinische Situation

erfordert. Die V. brachiocephalica ist auch bei Hypovolämie gut punktierbar, ohne, dass weitere

Lagerungsmanöver erforderlich sind.

Das Risiko und der Respekt gelten sicher der Pleuraverletzung, sind aber aus praktischer Sicht eher

unbegründet, da man in Richtung Mediastinum punktiert und nicht auf die Pleura zusticht. Außerdem

ist das Gefäß oft sehr oberflächlich in der oberen Thoraxapertur zu finden (1-2 cm) und großkalibrig.

Nach meiner Erfahrung fühlen sich diese Katheter angenehmer (wie bei V. subclavia Kathetern) für

den Patienten an, als solche, die transmuskulär in die VJI gelegt werden und sind, insbes. bei

Männern wg. Bartwuchs leichter zu pflegen.

Verfahrensdauer (Vorbereitung - Voruntersuchung, Stich-Pflaster) mit Abdecken, sterilen Kautelen

usw. 5-10 min, je nach aktiver Assistenz.

Abb. 1a mit Film - ZVK-Anlage V. brachiocephalica rechts oblique / IP zur freien Verfügung

und Verbreitung ;-)), Nadelartefakt (Reverberation, ähnl. B-Linie) zeigt Nadelvorschub an.

Relative Unschärfe des Bildschirms für OnlineMaterial nicht zu verbessern.

Schlüsselmerkmale und Abschnitte eines qualitativ hochwertigem Vorgehens und vollständigen

Verfahrens sind:

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 2


1) Voruntersuchung (Lage in Bezug zur Arterien, Check n. Thromben oder Risiken der A. carotis

communis, z.B. Plaques, so dass man vielleicht eine andere Stelle wählen würde).

Hauptmerkmal ist das Durchmustern / Schwenken / Kippen, da man sonst nicht in die Tiefe der

Thoraxapertur hineinschauen kann.

2) Etwaiger Einsatz des C-Mode, um venöses und arterielles Gefäß sicher zu unterscheiden.

3) Ultraschall-geführte Punktion: hierbei kommt es darauf an, dass die Artefaktbildung durch die

Nadel akzeptiert wird, bzw. auch genutzt wird. Darstellung der Zielstruktur ist „oblique“: Sie

kann aufgrund des Gefäßverlaufs und der eingeschränkten Sondenhaltung „oblique“ genannt

werden. Sie ist eine Mischung aus kurze Achse und lange Achse. Zunächst beginnt sie in der

kurzen Achse und geht dann in die Tiefe und erscheint in der langen Achse. Nadeldarstellung ist

eher in der langen Achse. Die Nadelführung erfolgt IP.

4) Vor Dilatation muss der Verlauf des Drahtes in die Tiefe dokumentiert werden. Dies ist

OBLIGATER Bestandteil einer jeden Ultraschall-geführten Punktion. Die unbemerkte

Fehlpunktion einer Arterie kann so vermieden werden.

5) Die Nachuntersuchung umfasst den Ausschluss eines Pneumothorax. Es wird so untersucht,

wie man mit einem Stethoskop vorgehen würde (Stethoskop-artig). Überall wird mindestens

Lungengleiten (oder werden B-Linien) gesehen, so dass man damit dokumentiert, dass keine

Luft im Pleuraspalt ist (2, 3).

6) Das Verfahren kann durch einen zweizeitigen Ausschluss des PTX ergänzt werden. So würde

man geplant erneut nach 2-4 Stunden erneut sonographieren. Dieses Verfahren sollte am besten

in einer SOP festgelegt werden. Beispiel ist hier: https://www.yumpu.com/de/document/view/

60252474/sop-point-of-care-ultraschall-und-sicherheit-bei-zvk-anlage#

Die Lagekontrolle des ZVK kann auch direkt und indirekt (hier nicht dargestellt) erfolgen. Direkt: Man

untersucht VJI und V. subclavia, soweit einsehbar. Ein Umschlagen ist aber bei Anlage in die V.

brachiocephalica sehr unwahrscheinlich, wenn der Draht in die Tiefe gehend gesehen wurde. Das

Umschlagen kann bei Anlage in VJI oder V. subclavia eher „passieren“, der direkte Nachweis ist die

Fehllage im Gefäß (Untersuchungsaufwand ca. 1-2 min).

Indirekt kann die Frage, insbesondere, wenn bei Vorhoffflimmern ein Alphacardsystem nicht

funktionieren würde, mit der Injektion von Mircobubbles erfolgen. Es gibt eine ausführliche

Beschreibung dieses neuen Point-of-Care Ultraschallverfahrens, dass Frau Dr. Schellknecht, Dom.

Republik und ich zusammen mit PD Dr. Dr. F. Seeger, Ravensburg und Dr. M. Campo dell´Orto, Bad

Nauheim, entwickelt hatten (1).

Inwieweit eine Röntgenaufnahme durchgeführt wird, sollte der Entscheidung des verantwortlichen

Facharztes obliegen. Es gibt hinreichend Literatur, die für die Routinefragen in Hinblick auf die

Prozedur (Ausschluss PTX, Lagebeurteilung) die Sonographie als gleichwertig mit der Rö/Th

Aufnahme im AP-Strahlengang betrachten (2, 3).


Vorteile: hohe Flexibilität, wirksame Alternative zur VJI und V. subclavia.

Nachteile: Einschränkungen des Point-of-Care Verfahrens: Kleiner Bildschirm.

Daher im folgenden noch Sonogramme mit Clips für ihr kognitives Bildertraining.

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 3


Abb. 1b mit Clip der Sonogramme der oblique / IP Px

Abb. 1c mit Clip der Sonogramme der intravasalen Lagekontrolle des Drahtes

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 4


Abb. 1d mit Clip der Sonogramme - Randständige TVT der V. brachiocephalica (nicht

im Bereich der VJI zu sehen!).

Tipps - Tricks

- Unbedingt Ergonomie optimieren und das Ultraschallgerät in Blick- und Stichrichtung aus Sicht des

Interventionalisten aufstellen. Dies gilt auch nachfolgend für die Punktion der V. subclavia.

- Schallkopf bewußt nach ventral kippen / schwenken, wenn in die obere Thoraxapertur

„hineingeschaut“ wird.


Abb. 2 Lage eines ZVK (linkes Bild) und eines großlumigen Katheters mit Sichtverband (Shaldon) (rechtes Bild) für

SLEDD /CVVHD nach Anlage in der V. brachiocephalica.

Die Punktionsstelle ist unabhängig von Bartwuchs und leicht zu pflegen, sowie

nicht so abhängig von Kopfdrehungen, wie z.B. die VJI.

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 5


Beispiel der V. subclavia - Punktion SAX / OOP

Die Vena subclavia kann in der kurzen und langen Achse dargestellt werden und gleichermaßen mit

der Nadeldarstellung in der kurzen und langen Achse in OOP oder IP-Nadelführungstechnik punktiert

werden.

Abb. 3a mit Film - Punktion und Katheterisieren der V. subclavia links in voller Länge

Die Kombination SAX / OOP setzt voraus, dass man ein Gefühl für den Nadelvorschub in der Tiefe

hat und im Bewußtsein die Pleura in der Nähe zu haben auch reflektiert hat, dass Blut aspirieren das

Ziel ist und nicht die Sichtbarkeit der Nadelspitze, auch wenn diese irgendwann in die Ebene kommt.

Erfahrungsgemäß wird die Nadel die Vorderwand der Vene zunächst komprimieren, um sie dann zu

durchstoßen, was haptisch wahrgenommen wird (Plopp). Statt die Nadel sehen zu wollen, sollte

daher das Ziel sein, das elastische Vordrängen der anterioren Venenwand zu beobachten und sich

auf die Aspiration von Blut sodann zu konzentrieren. Aber überzeugen Sie sich gerne selbst (Abb. 3).

Man erkennt bei der Sonographie der V. subclavia, dass diese auch gut kollabieren kann, also alles

andere als „bindegewebig“ fixiert und immer offen ist.

Tipps - Tricks

Statt sich regelmäßig für den Kontakt / Ankopplung des Schallkopfs in der Punktionsregion mit

Desinfektionsspray feucht zu halten, kann man auch z.B. einen getränkten Kugeltupfer / Kompressen

oder ähnlichen Materialien benutzen, so dass man unabhängig die Prozedur ohne Abwarten auf

Sprühstöße / Bedienung des Sprays den Prozess flüssig abarbeiten kann.

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 6


Abb. 3b mit Clip der Sonogramme - SAX / OOP Punktion und Drahtlagekontrolle der V. subclavia.

Beachten Sie, dass die Vene genau der Pleura aufliegt und die Nadel zuerst gefühlvoll auf die

anteriore Venenwand „tanzend“ gesetzt wird, und erst dann die Px erfolgt! Das Risiko der PTX

besteht hier deutlich, kann aber so eingeschränkt werden. Weiterhin gab es eine oberflächliche Vene,

die nicht getroffen werden sollte.


Abb. 3c Sonogramm - LAX / IP-Punktion der V. subclavia.

Die Nadel kommt von rechts. Die (elastische) Venenwand ist durch den Stich eingedellt /

komprimiert. In der Tiefe ist die A. subclavia in LAX zu sehen. Hauptproblem sind

regelmäßig die Nadelsichtbarkeit in der Tiefe, Artefaktbildung durch die Nadel, und das

sog. Alignment (Kongruenz zwischen Nadellängsdarstellung und Anlotung/Ausrichtung des

Schallfensters.

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 7


Beispiel der VJI - Punktion SAX / OOP und LAX / IP

Abb. 4a mit Film Voruntersuchung Px der VJI und V. subclavia, je SAX.

Abb. 4b mit Film Px der VJI in SAX / OOP, es war leider vorpunktiert worden. Beachte, bereits Blut erst bei

Rückzug aspiriert wurde und die Nadel zuerst nicht und dann nur vllt. spät in das Schallfenster kommt. Ziel

muss also die Blutaspiration und kann nicht die Nadeldarstellung sein!

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 8


Abb. 4c mit Clip der Sonogramme Drahtlagekontrolle der VJI in SAX und,

haben Sie bitte Geduld, auch LAX.

Abb. 4d mit Film Px der VJI in LAX / IP bei Hypovolämie. Patient bewegte sich. Volle Kontrolle der

Nadelspitze und Px unter Sicht!

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalica V. subclavia und V. jug. interna 9


Weitere Verfahrensbeschreibungen finden Sie hier.

Ausschluss Pneumothorax

Zu jedem fachlich-korrekten Vorgehen, gehört laut SOP ZVK-Anlage (siehe https://www.yumpu.com/

s/cXe1GErSgQYOWVMA) der Ausschluss eines postprozeduralen Pneumothorax. Das Stethoskopähnliche

Untersuchen (=Sonoskopie nach Breitkreutz) ist innerhalb von weniger als 60 Sekunden

umsetzbar und kann unmittelbar nach dem Annähen des ZVK als Abschluss der Gesamtprozedur

vorgenommen werden.

Abb. 5 mit Film Ausschluss postprozeduraler Pneumothorax

(hier in Untersuchungsform der Sonoskopie nach Breitkreutz).

Die Untersuchung ist sehr einfach: Man sucht nach Lungengleiten (ggf., falls dies nicht zu sehen

wäre Lungenpuls oder B-Linien). Wird Lungengleiten nachgewiesen, liegt die Pleura viszeralis an der

Thoraxwand, d.h. kein Luft im Pleuraspalt (= Ausschluss Pneumothorax). Das Verfahren kann bei

Risiko- oder Mehrfachpunktionen nochmal nach wenigen Stunden geplant und beliebig oft

wiederholt werden. Gibt es Zweifel, sollten nach klinisch-rationellen Überlegungen weiterführende

Untersuchungen erfolgen.

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalicaV. subclavia und V. jug. interna 10


Abkürzungen

PTX, Pneumothorax, Px; Punktionen, B-Mode; Brightness (real-time 2D s/w-Bildgebung),

C-Mode; Color; SAX; short axis (kurze Achse, transversal), LAX; long axis (lange Achse, longitudinal)

IP; in-plane Nadelführungstechnik, OOP; out-of-plane Nadelführungstechnik. VJI; V. jug. int.

Literatur

(1) https://prezi.com/ykhknuan5qih/sonographische-lagekontrolle-zentral-venoser-katheter-mit-de/

Med. Dissertation von Dr. med. Silke Schellknecht, Universität Frankfurt am Main 2015

https://d-nb.info/1072227231/04

(2) Xirouchaki N et al. Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients.

Intensive Care Med (2014) 40:57–65

(3) Volpicelli G et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung

ultrasound. Intensive Care Med (2012) 38:577–591

Der Autor ist finanziell von den Herstellern der gezeigten Ultraschallgeräten unabhängig.


QR-Code zu diesem Beitrag

Autor: Raoul Breitkreutz

Priv.-Doz. Dr. Dr. med., EDIC

Internist, Anästhesist, Notfall- und Intensivmedizin

Wissenschaftliches Netzwerk Akut- und Intensivmedizin SonoABCD

am Klinikum Frankfurt

Gotenstr. 6-8

65929 Frankfurt am Main (Höchst)

raoul.breitkreutz@gmail.com

Breitkreutz, R (2018), SonoABCD ZVK-Anlage V. brachiocephalicaV. subclavia und V. jug. interna 11


ISBN 978-3-96228-075-8

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine