Die am Sulcus deltoideopectoralis orientierte vertikale ... - Berlin Klinik

Die am Sulcus deltoideopectoralis orientierte
vertikale infraklavikuläre Blockade des Plexus
brachialis
Eine modifizierte Methode zur Blockade der oberen Extremität
G. Dimitrov 1 , F. Siegling 1 , J. Strauß 1 , T. Altmann 2 , H. Marciniak 2
1 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivtherapie, Helios Klinikum Berlin
2 Institut für Röntgendiagnostik, Helios Klinikum Berlin
Korrespondenzadresse:
Dr. G. Dimitrov
BERLIN KLINIK Klinik für MKG/Plastische
Operationen und Zahnklinik für Oralchirurgie
Ärztl. Dir. CA Dr. Dr. S. Stefan Schermer
Leipziger Platz 3
10117 Berlin
Tel.: 030-206796210
Zusammenfassung
Die Blockade des Plexus brachialis ist eine der am häufigsten angewandten
Regionalanästhesietechniken. Die Festlegung der Punktionsstelle bei der vertikalen
infraklavikulären Technik nach Kilka setzt das sichere Auffinden des ventralen Anteils
des Acromion scapulae voraus. Dies bereitet vielen Anästhesisten Schwierigkeiten und
ist bei adipösen und muskulösen Patienten sogar oft unmöglich.
Es wird eine modifizierte Methode zur Blockade des Plexus brachialis über den
infraklavikulären Zugangsweg beschrieben, indem verbesserte Leitstrukturen für die
Durchführung vorgestellt werden. Im Vergleich zu den bisherigen infraklavikulären
Techniken ist diese sicherer, einfach und auch schnell bei schwieriger körperlicher
Konstitution des Patienten durchzuführen. Eine Pleuraverletzung ist methodisch
ausgeschlossen, da eine kontrollierte Punktion weit von der Pleura entfernt stattfindet.
Weiterhin wird eine Übersicht der wichtigsten bisher bekannten infraklavikulären
Techniken gegeben.
Summary
The block of the brachial plexus Gould nowadays be considered one of the most
frequently used method of regional anaesthesia. To use the vertical infraclavicular
technique of Kilka it is necessary to find the ventral pari of the acromion which is
often difficult especially among obese and athletic patients.
We describe a modified method for the block of the brachial plexus using an
infraclavicular approach. We believe that this new approach offers easier landmarks: It
can easily be performed even in athletic and obese subjects. A lesion of the pleura can
be ruled out, because of the lateral puncture site. We present an overview of all known
current and previous infraclavicular block techniques.
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Key words
Regional anaesthesia, Infraclavicular brachial plexus block, Sulcus deltoideopectoralis
Schlüsselwörter
Regionalanästhesie, infraklavikuläre Plexusblockade, Sulcus deltoideopectoralis
Das ungebrochene Interesse an peripheren Nervenblockaden beruht auf ihren unumstrittenen
medizinischen Vorteilen. Eine komplette und länger anhaltende intra- und postoperative
Analgesie bei reduzierter kardiopulmonaler und zerebraler Belastung sowie die Vermeidung
einer Allgemeinanästhesie mit dem oft damit verbundenen PONY-Syndrom sind einige
davon.
Auch die Leitungsanästhesie der oberen Extremität bietet für den Patienten gegenüber der
Allgemeinanästhesie einen eindeutigen Vorteil bei minimalem Risiko. Bei Multimorbiden,
Hochrisikopatienten und teilweise in Notfallsituationen kann sie als Methode der Wahl
angesehen werden.
Dennoch sind die Nachteile der Leitungsanästhesie an der oberen Extremität zu
berücksichtigen. Hierzu zählen die unsichere Anästhesieausbreitung, der zeitliche und
personelle Aufwand sowie die Verletzungsmöglichkeit an Nerven, Gefäßen und Pleura.
Eventuell notwendige Mehrfachpunktionen können den Patienten psychisch belasten. Diese
Gründe führen oft zur Ablehnung eines Regionalverfahrens durch den Patienten. Die
Reduktion dieser Nachteile ist das Hauptmotiv zur Weiterentwicklung dieser
B lockadetechnik.
Halsted führte 1884 zum ersten Mal eine Betäubung am freigelegten Plexus brachialis mit
einem Cocain-getränktem Tupfer durch (4). Seit Hirschei 1911 die erste transkutane
Betäubung des Plexus über den axillären Zugangsweg publiziert hat (5), sind mehr als 25
Techniken beschrieben worden.
Die gegenwärtig am häufigsten angewandten Blockadetechniken sind nachfolgend aufgelistet:
interskalenärer Plexusblock
supraklavikulärer Plexusblock (Varianten: Paravaskulärblock, Paraskalenusblock,
axialer Perivaskulärblock)
infraklavikulärer Plexusblock
axillärer Plexusblock
Bei der interskalenären Blockade wird der am weitesten zentral gelegene Zugang zum Plexus
brachialis genutzt. Dabei bleiben jedoch die kaudalen Anteile des Nervengeflechtes von C7,
C8 und Thl, aus denen die Nervi radialis, ulnaris und intercostobrachialis hervorgehen, von
dieser Blockade ausgespart. Die Anwendung in der Handchirurgie und der Chirurgie am
Unterarm ist daher limitiert.
Die supraklavikuläre Blockade in verschiedenen Varianten erzeugt eine effektive Anästhesie
an der oberen Extremität. In der Regel wird sie dicht an der Pleurakuppel ausgeführt und ist
deshalb mit einer erhöhten Pneumothoraxgefahr behaftet.
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Bei dem klassischen axillären Zugang wird der Plexus distal erreicht. Wegen einer
unregelmäßigen Verteilung des Lokalanästhetikums zwischen den medialen und den lateralen
Plexusanteilen zu Ungunsten der lateralen ist die Anästhesieausbreitung im Nervus-radialisinnervierten
Bereich der Hand unsicher. Die Ursache dafür ist die Kompartimentbildung.
Einzelne Septen ziehen von der Bindegewebshülle in das Innere zu den einzelnen
Nerven (12). Die Innervationsgebiete der Nervi axillari s, musculocutaneus und
intercostobrachialis sind oft inkomplett betäubt.
Die infraklavikuläre Blockade bietet hingegen eine komplette Anästhesie des gesamten
Armes bis zum Bereich der Schulterregion. Die Blockadequalität der radialen und ulnaren
Seite des Armes ist infolge einer gleichmäßigen Ausbreitung des Lokalanästhetikums im
lateralen und medialen Anteil des Plexus brachialis meist besser, was ein Vorteil dieser
Technik im Vergleich zu der axillären und interskalenären Blockade ist. Offensichtlich spielt
hierfür der Verlauf der Nerven die entscheidende Rolle. Die engste Stelle, an der die
Nervenstrukturen dicht aneinander verlaufen, liegt medioklavikulär. Diese ist mit der Taille
einer Sanduhr zu vergleichen. Krania und kaudal von der Clavicula liegen die Nerven
demzufolge breiter gestreut. Die Applikation des Lokalanästhetikums an der Stelle der
engsten Bündelung der Plexusanteile führt nahezu ausnahmslos zur kompletten Blockade des
brachialen Nervengeflechts.
Eine kurze Übersicht der bekanntesten infraklavikulären Techniken
Die infraklavikuläre Technik wurde zuerst von Bazy 1917 beschrieben (3). Er punktierte
unterhalb der Clavicula und führte die Injektionsnadel in kranialer Richtung auf das
Tuberculum caroticum, welches sich auf dem Processus transver sus des sechsten
Halswirbelkörper befindet. Hier infiltrierte er den Plexus brachialis.
Babitzki beschrieb 1918 einen anderen Weg zum Plexus brachialis (1). Steht man am Kopf
des Patienten, bilden Clavicula und zweite Rippe ein Kreuz, welches den Punktionsort
darstellt. Die Injektionsnadel wird in Richtung der zweiten Rippe geführt, bis ein
Knochenkontakt entsteht. Die Gefahr einen Pneumothorax zu erzeugen, ist bei der Methode
sehr groß. Die Einstichstelle ist nicht leicht auffindbar.
Im Jahre 1924 publizierte Balog eine Modifikation dieser Technik (2). Die Punktionsstelle
war die Spitze des leichter auffindbaren Processus coracoideus scapulae. Nach Einstich wurde
die Kanüle in medialer Richtung parallel zur Clavicula im Winkel von 45° zur Unterlage
vorgeschoben. In dieser Richtung gelangt die Nadel auf die zweite Rippe und trifft dort den
Plexus brachialis.
Labat veröffentlichte 1930 seine Technik, bei der medioklavikulär punktiert und die Nadel
unterhalb der Clavicula in Richtung Processus transversus des sechsten Halswirbelkörpers
geführt wird (8). Auf diesem Weg zu den Nervenwurzeln verläuft die Nadel dicht an der
Pleurakuppel vorbei.
Um die Gefahr eines Pneumothorax zu verringern wurden verschiedene Varianten
entwickelt.
Als bedeutendster Vorläufer der heute angewandten infraklavikulären Blockade ist eine von
Raj erwähnte Technik im Jahre 1973 zu nennen (10). Der Autor markierte die Clavicula auf
ihrer gesamten Länge, das Tuberculum caroticum, die A. brachialis und die Stelle wo die
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A. subclavia unter die Clavicula tritt. Falls diese Stelle nicht tastbar war, wurde die Mitte der
Clavicula gewählt. Er zeichnete auf der Haut des Patienten zudem den Verlauf der Nerven an.
Die Punktionsstelle lag 2,5 cm kaudal der Kreuzung von Clavicula und A. subclavia. Nach
subkutaner Punktion wurde die Nadel in einem Winkel von 45° zur Hautoberfläche nach
lateral in Richtung der A. brachialis gerichtet. Mit Hilfe eines Nervenstimulators konnte die
Nadel weiter vorgeschoben und der Plexus brachialis aufgesucht werden.
Anwender bemängelten die ungenau definierte Punktionsstelle und -richtung, ebenso den
langen Punktionsweg durch die kräftige Pectoralis-Muskulatur. Jedoch ist es die erste
infraklavikuläre Technik, welche die Gefahr eines Pneumothorax aufgrund der Stichrichtung
methodisch ausschließt (8).
Im Jahre 1977 verbesserte Sims diese Technik, indem er die Punktionsstelle direkt
infraklavikulär legte. Mit seiner Methode den Punktionsort unmittelbar infraklavikulär auf die
tiefste Stelle zwischen dem Unterrand der Clavicula, dem Processus coracoideus scapulae und
dem Musculus pectoralis zu verlegen, traf er mit seinen Leitstrukturen beinahe auf den
Plexus brachialis. Nach der Punktion wurde die Stimulationsnadel nach lateral und kaudal zur
Spitze der Axilla geführt und gleichzeitig mit Hilfe eines Nervenstimulators der Plexus
brachialis lokalisiert (11). Diese Wahl der Punktionsstelle führte zur Verkürzung des
Punktionsweges, aber die unsichere Punktionsrichtung blieb bestehen.
Der Coracoid-Block von Whiffler, beschrieben im Jahre 1981, zählt zu den vertikalen
infraklavikulären Methoden (14). Die Punktionsstelle war unmittelbar inferiomedial des
Processus coracoideus scapulae. Zusätzlich wurden zwei Leitstrukturen genutzt. Der erste
Orientierungspunkt befand sich oberhalb der Clavicula, wo die gleichnamige Arterie unter die
Clavicula trat. Der zweite Markierungspunkt stellte die getastete Arterie in der Achselhöhle
dar. Dieser Punkt wurde auf die vordere Thoraxoberfläche projiziert. Die Punktion erfolgte
senkrecht zur Haut ohne Nervenstimulation. Der Autor berichtete über eine akzidentielle
Punktion der A. axillaris in 50% der Fälle und eine Versagerquote von 7,5%. Pulmonale
Komplikationen seien nicht aufgetreten.
Munteanu veröffentlichte 1982 ebenfalls eine vertikale infraklavikuläre Technik, welche bei
122 Patienten eine Erfolgsquote von 94% und eine Pneumothoraxrate von 1,8% hatte (9).
Von einem Punkt, der sich 3 cm unterhalb des Schlüsselbeins und 3 cm medial des Processus
coracoideus scapulae befand, führte die Nadel senkrecht zur Frontalebene. Dabei löste er
gezielt Parästhesien aus. Auch wenn die Einstichstelle nicht weit genug von der Pleura
entfernt liegt, bietet die streng senkrechte Nadelführung eine gewisse Sicherheit für den
Anwender.
Trotz einer optimalen Anästhesie des gesamten Armes war die infraklavikuläre Methode eine
selten angewandte Plexusblockade. Das hat sich seit dem Jahre 1995 geändert, als Kilka und
Mitarbeiter eine neue vertikale infraklavikuläre Plexusblockade beschrieben (7). Die vertikale
Punktion wurde unmittelbar infraklavikulär ausgeführt. Der Autor definierte die Einstichstelle
allein durch knöcherne Strukturen. Er halbierte die Strecke zwischen dem medialen Ende der
Clavicula und dem ventralen Anteil des Acromion. Dank dieser Methode wurde die
i n f r a k l a v i k u l ä r e P l e x u s b l o c k a d e e i n e d e r a m h ä u f i g s t e n a n g e w a n d t e n
Leitungsanästhesieverfahren zu chirurgischen Eingriffen des gesamten Armes.
Dennoch bereitet die Bestimmung des Punktionsortes vielen Anästhesisten Schwierigkeiten.
Das Auffinden des ventralen Anteils des Acromion ist auch beim schlanken Patienten nicht
immer einfach. Wenn die Schulterbewegung eingeschränkt oder die Palpation des freien
Endes der Clavicula schmerzhaft ist, treten verstärkt Orientierungsprobleme auf. Bei sehr
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muskulösen oder adipösen Schultern ist die Identifizierung dieser wichtigen Leitstruktur auch
vom erfahrenen Anwender nahezu unmöglich. In diesen Fällen kann der korrekte
Punktionsort nicht sicher gefunden werden. Zur Lokalisation der Nerven sind demzufolge
Mehrfachpunktionen notwendig.
Die mathematisch halbierte Strecke zwischen Jugulum und Acromion hat den Nachteil, dass
sie in keiner logischen Beziehung zu den entsprechenden anatomischen Strukturen steht.
Gelegentliche Pleurapunktionen, häufige Gefäßpunktionen und multiple Punktionsversuche
suggerieren, dass die „halbe Strecke" auch bei korrekter Aufzeichnung der Leitstrukturen
nicht für jedes Alter und jede Thoraxform die universale Hautprojektion des Plexus brachialis
ist. Vor allem diese methodischen Schwierigkeiten aber auch die Komplikationen haben uns
weg von den „Knochenmarken" und hin zu der Orientierung an den Weichteilstrukturen der
Schulter – dem Sulcus deltoideopectoralis – bewegt. Dieser ist leicht zu tasten und befindet
sich in einem engen anatomischen Zusammenhang mit der Schulter und dem Brustkorb. Er ist
ein zuverlässiger Marker für die Ermittlung der Hautprojektion des Plexus brachialis.
Anatomische Grundlagen
Der Plexus brachialis wird aus den ventralen Ästen der Spinalnerven von C5 bis Thl gebildet.
Er tritt im weiteren Verlauf durch die vordere Skalenuslücke und läuft später in Begleitung
von A. und V. subclaviae nach laterokaudal durch den Raum zwischen der Clavikula und der
ersten Rippe. Von der Mitte des Schlüsselbeins zieht das Nervengeflecht weiter durch die
Weichteilgrube – dem Sulcus deltoideopectoralis. Zwischen den knöchernen Strukturen der
Schulter und des Brustkorbes dringend, gelangt er zum proximalen Oberarm. Der Plexus
brachialis setzt sich nach oben in das Trigonum deltoideopectorale fort. Dieses Trigonum,
auch als Mohrenheim'sche Grube bezeichnet, ist eine individuell variabel gelegene
Muskellücke zwischen dem Musculus deltoideus und Musculus pectoralis major. In diesem
Dreieck unterhalb der Fascia clavipectoralis liegen dicht gebündelt von medial nach lateral:
V. axillaris, A. axillaris, Plexus brachialis (13). Der Sulcus deltoideopectoralis kennzeichnet
auf der Hautoberfläche den Verlauf des Plexus brachialis. An seinem proximalen Ende
dicht an der Clavicula liegt der Plexus bei Erwachsenen ca. 1 cm medial vom Sulcus und
am distalen Ende etwas weiter lateral oder direkt unterhalb des Sulcus. Diese
feststehende topographische Beziehung zwischen dem Sulcus deltoideopectoralis und dem
Plexus brachialis kann deshalb als direkte Leitstruktur genutzt werden.
Methodenbeschreibung
Der Patient liegt auf dem Rücken. Der Kopf wird zur kontralateralen Seite gedreht und beide
Arme liegen am Körper. Der Anästhesist legt seinen Zeigefinger oder Zeige- und Mittelfinger
längs zwischen die Schulter und die Brust, so dass die Spitze des Fingers den Unterrand der
Clavicula berührt (Abb. 1 und Abb. 2). Mit leichtem Druck wird erst der gesamte Sulcus
deltoideopectoralis in der Tiefe palpiert. Dieser wird mit einem Hautstift markiert. Die
Punktionsstelle liegt ca. 1 cm medial vom Sulcus und unmittelbar infraklavikulär.
Die Punktionsrichtung verläuft streng senkrecht zur Unterlage. Die Nadel darf keineswegs
nach medial oder kaudal gerichtet werden, um einen Pneumothorax oder eine
Gefäßverletzung zu vermeiden. Während die Nadel langsam vorgeschoben wird, achtet man
auf die motorische Antwort der Kennmuskulatur. Der Nervenstimulator wird zu Beginn mit
2 Hz Impulsfrequenz, 1 mA Impulsstärke und 1 ms Impulsbreite eingestellt (6). Eine
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optimale Nadelposition ist erreicht, wenn die Muskelreaktion bei einer Impulsbreite von
0,1 ms und eine Impulsstärke von 0,3 mA und oder weniger erreicht ist. Nach Aspiration wird
das Lokalanästhetikum appliziert. Sollten beim ersten Punktionsversuch die Kontraktionen
der Kennmuskulatur ausbleiben, ist die Nadel 0,5 bis 1 cm lateral von der ermittelten Stelle in
senkrechter Richtung einzuführen. Falls auch beim zweiten Punktionsversuch die Reizantwort
fehlt, wird im gleichen Abstand medial der ermittelten Stelle in gleicher Weise punktiert.
Vor der klinischen Einführung wurde diese Methode zur Identifizierung der Punktionsstelle
am anatomischen Institut der Humboldt Universität zu Berlin und am anatomischen Institut
der Leopold-Franzens-Universität Innsbruck an 17 anatomischen Präparaten mit präpariertem
Trigonum clavipectorale überprüft. Am Unterrand der Clavicula waren der Sulcus
deltoideopectoralis und Plexus brachialis voneinander 6 bis 17 mm und im Mittel 11 mm
entfernt.
Zusätzlich unterzogen sich elf Probanden einer magnetresonanztomographischen Darstellung
der Plexusregion. Durchgeführt wurden schrägtransversale Aufnahmen in T1w-TSE-Sequenz
(Abb. 4). Die gemessenen Abstände zwischen dem Sulcus deltoideopectoralis und dem
Plexus brachialis variierten in den MRT- Darstellungen von 10 bis 16 mm und lagen im
Mittel bei 12 mm. Die MRT-Bilder zeigen, dass bei korrekter Durchführung der
beschriebenen Methode eine Verletzung von Pleura oder Gefäßen höchst unwahrscheinlich ist
(Abb. 5). Der Punktionsort für den Sulkusblock und der ausgemessenen halben Strecke nach
Kilka können identisch sein (Abb. 6).
Wir wenden den Sulkusblock in unserer Klinik seit zwei Jahren an. Die ersten 30 Blockaden
wurden von einem Anwender durchgeführt. Es gab keinen Fall, in dem die Methode versagte
hat. Mehr als drei Punktionsversuche waren nur bei einem Patienten erforderlich. Gefäß- oder
Pleuraverletzungen traten nicht auf. Inzwischen haben wir mehr als 200 Blockaden nach
dieser Methode durchgeführt. Daran nahmen Mitarbeiter mit unterschiedlichstem
Ausbildungsniveau und Erfahrungsgrad teil. Ernsthafte Komplikationen wie Gefäß- oder
Pleuraverletzungen konnten wir nicht feststellen.
Zum Aufsuchen des Plexus brachialis ist die Orientierung am Sulcus deltoideopectoralis aus
topographischer Sicht bestens geeignet, weil beide Strukturen einen ähnlichen Verlauf mit
fester Beziehung zueinander aufweisen. Bei der Anwendung des Sulkusblocks wird diese
Erkenntnis genutzt. Sie bietet zudem den Vorteil, dass der Sulcus deltoideopectoralis bei
jedem Patienten, auch bei schwierigen anatomischen Verhältnissen, leicht auffindbar ist. Ein
Fehler bei der Bestimmung der Einstichstelle ist kaum möglich. Mit dem Sulkusblock
möchten wir auch dem weniger Erfahrenen und dem Gelegenheitsanwender eine einfache und
besonders risikoarme Methode in die Hand geben.
Literatur
1 Babitzki P (1918): Ein neuer Weg zum Plexus brachialis zwecks Anästhesierung.
Zentralbl. Chir 45: 215-217
2 Balog A (1924): Leitungsanästhesie an dem infraklavikulären Teil des Plexus
brachialis. Zentralbl Chir 51: 1563-1564
3 Bazy L (1917): L'Anesthesie Regionale. In: Pauchet V, Sourdat, J Laboure. Paris, G P
Doin et Cie : 222-225
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4 Halsted J (1925): In Memoriam-William Stewart Halsted von Rudolph Matas. Johns
Hopkins Med J 36: 2-27
5 Hirschei G (1911): Die Anästhesierung des Plexus brachiales bei Operationen an der
oberen Extremität. Munch Med Wochenschr 29: 1555
6 Kaiser H, Niesei HC, Hans V (1990): Grundlagen und Anforderungen der peripheren
Nervenstimulation. Reg Anaesth 13: 143-147
7 Kilka HG, Geiger P, Mehrkens H (1995): Die vertikale infraklavikuläre Blockade des
Plexus brachialis. Anaesthesist 44: 339-344
8 Labat G (1930): Regional Anesthesia. Philadelphia, WB Saunders Company
9 Munteanu S, Atug S, Narh E, Roth H, Katzer G (1982): Die transpectorale Blockade
des Plexus brachialis. Reg Anaesth 5: 34-38
10 Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, Jenkins MT (1973): Infraclavicular brachial plexus
block-a new approach. Anesth Analg 52: 897-904
11 Sims JK (1977): A modification of landmarks for infraclavicular approach to
brachial plexus block. Anesth Analg 56: 554-555
12 Thompson G, Rorie D (1983): Functional anatomy of the brachial plexus sheaths.
Anesthesiology 59: 117-122
13 Waldeyer A, Mayet A (1993): Anatomie des Menschen. Walter de Gruyter
Verlag Berlin, New York, 16. Auflage: 490-497
14 Whiffler K (1981): Coracoid block-a safe and easy technique. Br J Anaesth 53: 845-848
Abb. 1: Palpation des Sulcus deltoideopectoralis mit dem Zeigefinger, Unterrand der
Clavicula ist schwarz markiert
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