32Seiten_Mach Mit Programmheft 02-2018
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Anmeldeformular:<br />
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Vor– und Nachname<br />
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Geburtsdatum<br />
E-Mail<br />
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Adresse<br />
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Telefon:<br />
Handy der Angehörigen<br />
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Name des Angehörigen mit Behinderung<br />
Geburtsdatum<br />
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Art der Behinderung<br />
Pflegegrad<br />
Ich / mein Kind möchte an folgenden Veranstaltungen teilnehmen:<br />
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Im Rahmen der Veranstaltungen werden Foto-/Videoaufnahmen gemacht.<br />
Einzelne Aufnahmen werden im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit<br />
verwendet (Homepage, Internet, Flyer, Presse). Der Teilnehmer erklärt<br />
sich mit der Veröffentlichung zum genannten Zweck einverstanden.<br />
O Ich habe Beratungsbedarf! Bitte rufen Sie mich an.<br />
Ich möchte die Betreuungskosten folgendermaßen begleichen:<br />
O Verhinderungspflege (1.612,00 € /Jahr)<br />
O Entlastungsbetrag (125 ,00 € /Monat)<br />
O Privat<br />
O Eingliederungshilfe<br />
Datum<br />
Unterschrift<br />
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