LEBERKOMA Hepatische Enzephalopathie - Gastro Liga

Ratgeber für Patienten
LEBERKOMA
Hepatische Enzephalopathie
Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm
und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung e.V.

LEBERKOMA
Hepathische Enzephalopathie
Unter Leberkoma oder hepatischer Enzephalopathie (HE)
wird ein Spektrum neuropsychiatrischer Störungen verstanden,
das als Komplikation einer schweren akuten oder chronischen
Leberschädigung auftreten kann. Das Bild dieser
Bewusstseinsstörungen ist sehr vielfältig und reicht von neurologischen
und psychiatrischen Störungen bis hin zum
kompletten Bewusstseinsverlust, dem eigentlichen Leberkoma.
Wichtig ist die enge Bindung dieser Veränderungen an
die Leberfunktion: Gelingt es, die Lebererkrankung zu bessern,
so bildet sich die hepatische Enzephalopathie in gleicher
Weise zurück. Manifeste, klinisch offensichtliche Störungen
werden von einer minimalen Beeinträchtigung des
Bewusstseins (latente, minimale oder subklinische HE) unterschieden.
Die hepatische Enzephalopathie kann akut z.B.
beim akuten Leberversagen oder dauerhaft bzw. episodisch
bei einer schweren Leberzirrhose auftreten.
Ursachen und Entstehung
Der Verlust an funktionstüchtigen Leberzellen bei schweren
akuten Lebererkrankungen (durch medikamentös-toxische
Ursachen oder virale Leberentzündungen) oder bei chronischer
Schädigung (z. B. durch Alkohol oder Viren) mit Entwicklung
einer Narbenleber (Leberzirrhose) führt zu einer
mangelhaften Entgiftung von Substanzen, die schädlich für
den normalen Ablauf der Hirnfunktion sind (Abb.1). Die Entgiftungsfunktion
einer Narbenleber wird zusätzlich dadurch
beeinträchtigt, dass das aus dem Darm zur Leber strömende
Blut über Umgehungskreisläufe an der Leber vorbei fließt
und mit den verbliebenen Leberzellen nicht in Kontakt kommen
kann.
Eine Reihe von toxischen Substanzen, die entweder über den
Darm aufgenommen oder von anderen Körperzellen in die
Blutbahn freigesetzt werden, ist an der Entstehung der hepa-
2

Abb. 1: Zusammenhang zwischen Leberzirrhose, hepatischer Enzephalopathie
(Leberkoma) und verschiedenen auslösenden Faktoren.
Bei einer Darmblutung gelangt sehr viel Eiweiß in den
Darm, das zur Ammoniakbildung und HE führt. Für die Auslösung
der hepatischen Enzephalopathie kommen auch Medikamente,
entzündliche Prozesse oder auch eine Verstopfung in
Frage.
tischen Enzephalopathie beteiligt (Abb.1). Hierzu gehört insbesondere
der Ammoniak, der im Darm beim Abbau von
Nahrungseiweißen oder vom Körper selbst beim Abbau von
Muskelmasse freigesetzt wird. Ammoniak führt zu einer Beeinträchtigung
des Zusammenspiels verschiedener Zellarten
des Gehirns mit der Folge einer hepatischen Enzephalopathie.
Weitere mögliche Toxine und Entstehungsmechanismen
werden heute diskutiert, aber noch nicht vollständig
verstanden.
Mehrere Faktoren kommen als Auslöser einer Hepatischen
Enzephalopathie bei einer Leberzirrhose in Frage (Tab.1 siehe
nächste Seite).
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Tab. 1: Auslösende Faktoren für eine HE bei Patienten
mit Leberzirrhose und deren Behandlung
Auslösende Störung Therapie
Infektionen Antibiotika
Verstopfung abführende Maßnahmen
Medikamente Absetzen
Magen-Darmblutungen endoskopische Therapie, Entfernung
des Blutes (Abführen,
Absaugen)
Diätfehler Reduzierung der Eiweißzufuhr,
Zufuhr von verzweigtkettigen
Aminosäuren
Elektrolytstörung Ausgleich der Elektrolyte im Blut
Beschwerdebild und Diagnose
Patienten mit einer hepatischen Enzephalopathie können
unterschiedliche Schweregrade dieser Komplikation aufweisen
(Tab.2). Es finden sich Beeinträchtigungen der Funktion
von Nerven, Muskeln, der Psyche und des Intellekt. Während
die Diagnose der manifesten hepatischen Enzephalopathie
zumeist keine Schwierigkeiten bereitet, ist die Erkennung
minimaler Veränderungen schwierig. Im klinischen Stadium
Grad 0 (Tab.2) kann eine im verbalen Kontakt mit dem
Betroffenen nicht auffallende Leistungsminderung des
Gehirns vorliegen, die als latente oder minimale hepatische
Enzephalopathie bezeichnet wird. Diese Störung ist nur mit
Hilfe spezieller Tests zu erkennen. Hierbei werden unter
anderem die optische Orientierung, die Konzentrationsfähigkeit,
die Aufmerksamkeit und die Reaktionsfähigkeit geprüft.
Neben psychometrischen Untersuchungen in Form von Papier-
und Bleistifttests (z.B. Zahlenverbindungstest oder Liniennachfahrtest;
Abb.2) existieren aufwendige Computertests.
Hilfreich erwies sich die Bestimmung der so genannte
Flimmerfrequenz. Bei diesem Test wird die Frequenz eines
Lichtreizes so lange abgesenkt, bis der Eindruck eines dauer-
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Abb. 2: Der Liniennachfahrtest
ist einer von verschiedenen
psychometrischen Tests
zur Erkennung einer minimalen
hepatischen Enzephalopathie.
Bei diesem
Test muß ein von zwei Linien
begrenzter Raum mit
einem Bleistift nachgefahren
werden, wobei die
äußere Begrenzung nicht
berührt werden darf. Die
benötigte Zeit und die Fehlerquote
gehen in die
Bewertung des Tests ein.
haften Lichtes verloren geht und einzelne Lichtblitze wahrgenommen
werden. Je ausgeprägter die hepatische Enzephalopathie
ist, um so niedriger ist diese Flimmerfrequenz.
Im Gegensatz zu den übrigen erwähnten Tests erlaubt die Ermittlung
der Flimmerfrequenz auch eine Unterscheidung
zwischen Kontrollpersonen, Personen mit latenter hepatischer
Enzephalopathie sowie mit dem Grad I und mit Grad II.
Orientierende Tests sind die Schriftprobe (Abb.3) und der
„Sternchentest“ (Abb.4), bei dem vom Patienten ein fünfzackiger
Stern aus Streichhölzern nach gelegt werden soll.
Abb. 3: Schriftprobe eines Patienten mit HE vor und nach Besserung
des Krankheitsbildes.
Abb. 4: Sternchentest. Aus
Streichhölzern wird ein
fünfzackiger Stern gelegt.
Der Patient hat die Aufgabe,
den Stern in gleicher
Weise nach zu legen. Das
Ergebnis bei HE entspricht
dem rechten Bild.
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Der Nachweis einer minimalen hepatischen Enzephalopathie
korreliert mit dem Schweregrad der Leberzirrhose und
scheint von prognostischer Bedeutung zu sein. Dennoch ergibt
sich derzeit aus dem Nachweis einer minimalen hepatischen
Enzephalopathie keine zwingende Therapieindikation.
Tab. 2: Schweregrade der HE
Schwe- Bewußt- Intellekt Verhalten neuromuskuläre
regrad seinslage Störungen
0 unauffällig unauffällig unauffällig nicht
nachweisbar
I Schlafstörung verminderte reizbar, Ge- gestörte Fein-
Konzentration schwätzigkeit motorik
verminderte Stimmungs- Fingerzittern
Aufmerksamkeit schwankungen Schriftänderung
abnehmende
Reaktionsge-
schwindigkeit
II Verlangsamung kein Zeitgefühl Enthemmung verwaschene
Lethargie Rechnen Angst Sprache
beeinträchtigt Persönlichkeits- verminderte
Erinnerungs- änderung Reflexe
lücken verstärkte Muskeltonusanspannung
III desorientiert deutliche Be- Aggressionen verstärkte
verwirrt einträchtigung Wahnvorstel- Reflexe
erstarrt des Erinnerungs-lungen Muskelkrämpfe
eingetrübt vermögens Unfähigkeit zu Augenzittern
Rechnen
IV bewußtlos keine Funktion erloschen Nackensteife
Streckkrämpfe
Pupillenerweiterung
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Weitere diagnostische Verfahren wie die Ableitung der Hirnströme
(Elektroenzephalogramm, EEG; Abb. 5 siehe Seite 8
und 9), Computertomographie, Kernspintomographie oder
Magnetresonanzspektroskopie dienen in erster Linie dem
Ausschluss anderer Erkrankungen des Gehirns oder werden
bei wissenschaftlichen Fragestellungen eingesetzt.
Laborchemische Untersuchungen sind im Allgemeinen nicht
sehr hilfreich. Die Bestimmung der Blutammoniakspiegel ist
sehr störanfällig und der klinischen Beurteilung der hepatischen
Enzephalopathie unterlegen.
Behandlung der hepatischen
Enzephalopathie
Bei einem Patienten mit hepatischer Enzephalopathie müssen
zunächst die auslösenden Faktoren gesucht und gegebenenfalls
behandelt werden (Tab.1 auf Seite 4).
Die Ernährung spielt bei Patienten mit Leberzirrhose und
hepatischer Enzephalopathie eine wichtige Rolle. Häufig
liegt eine Mangelernährung mit zu geringer Kalorienaufnahme
und Abbau der Muskulatur vor. Eine gezielte Ernährungstherapie
verbessert die Prognose der Patienten. Während
einer akuten hepatischen Enzephalopathie kann die
Eiweißzufuhr vorübergehend auf 20g täglich reduziert werden.
Nach der Akutphase sollte dann eine Steigerung jeden
3.Tag um 10 g auf ein toleriertes Maximum erfolgen, wobei
pflanzliches Eiweiß besser vertragen wird als tierisches.
Bei chronischer hepatischer Enzephalopathie muss die Eiweißzufuhr
an den Ernährungszustand angepaßt werden.
Die Verabreichung von speziellen, so genannten verzweigtkettigen
Aminosäuren (Vorstufen für die Eiweißbildung im
Körper) bessert das Überleben von Patienten mit fortgeschrittener
Leberzirrhose. Eine bestehende HE wird allerdings
hierdurch nicht beeinflusst, obwohl die verzweigtkettigen
Aminosäuren als Gegenspieler der schädlichen, aromati-
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schen Aminosäuren eine mögliche Rolle bei der Entstehung
der hepatischen Enzephalopathie spielen. Eine generelle
Therapieempfehlung von verzweigtkettigen Aminosäuren
bei akuter oder chronischer hepatischer Enzephalopathie ist
auf Grund der derzeitigen Studienlage daher nicht zu geben.
Vom Darm nicht aufgenommene Zucker wie Laktulose und
Abb. 5: Elektroenzephalogramm bei Patienten ohne (links) und mit (rechts)
HE (Prof.Dr. Thoden, Dr. Doerr, Neurologische Klinik, Klinikum Landshut.)
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Laktitol haben eine abführende Wirkung mit Umstellung der
Darmflora und verminderter Aufnahme von Ammoniak in
die Blutbahn. Während die Wirkung von Laktuloseeinläufen
gesichert ist, ist der therapeutische Effekt oraler Gaben weniger
gut durch Studien belegt. Bei chronischer hepatischer
Enzephalopathie wird die Dosierung so gewählt werden,
dass täglich 2 bis 3 weiche Stühle abgesetzt werden.
Die von den am Kopf angebrachten Elektroden aufgezeichneten Ausschläge
sind weniger grob bei Fehlen einer HE.
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Antibiotika, die vom Darm nicht oder nur schwer aufgenommen
werden, beseitigen die Ammoniak bildende Darmflora.
Bei akuter hepatischer Enzephalopathie ist ihre Wirksamkeit
bewiesen, während dies bei chronischen Zuständen nicht
belegt ist. Zudem wurden bei längerer Anwendung dieser
Antibiotika (Neomycin oder Paromomycin) Nebenwirkungen
an den Nieren und Hörverluste beobachtet.
Eine Substanz (L-Ornithin-L-Aspartat), die die Entgiftung von
Ammoniak in der Leber fördert, erwies sich in einer kontrollierten
Studie bei Patienten mit Leberzirrhose und HE (minimale
HE, Grad I und Grad II) als günstig auf das Ergebnis psychometrischer
Tests, den Ammoniakgehalt im Blut und den
HE-Schweregrad. Weitere Studien sind jedoch erforderlich,
um eine generelle Empfehlung zu dieser Therapie insbesondere
bei höheren HE-Graden geben zu können.
Die Vorstellung, dass im Blut vorhandene Substanzen im
Gehirn an Benzodiazepin-Rezeptoren angreifen und mit verantwortlich
für die Entstehung der HE sind, haben zu Studien
geführt, die entsprechende Gegenspieler, so genannte Benzodiazepin-Rezeptor
Antagonisten (Flumazenil) in der Therapie
der HE einsetzten. Diese Substanz führte allerdings nur zu
einer vorübergehenden Beeinflussung der neuropsychiatrischen
Störungen und blieb ohne Wirkung auf das Überleben
der Patienten. Bei Versagen anderer Therapiemöglichkeiten
kann auf dieses Medikament bei akuter hepatischer Enzephalopathie
zurückgegriffen werden.
In schweren Fällen eines Leberkomas muß die Indikation zu
einem vollständigen Leberersatz (Lebertransplantation) geprüft
werden.
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RATGEBER FÜR PATIENTEN
In dieser Reihe sind bisher erschienen:
MAGEN
● Der Magen
Aufgaben und Erkrankungen – ein Überblick
● Entzündungen (Gastritis) und Geschwüre des Magens und
Zwölffingerdarms
● Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) – ein häufiges Krankheitsbild
● Kampf dem Magenkrebs
Auch Sie können selbst dazu beitragen
● Schmerzmittel und Magen
LEBER
● Fettleber
● Funktion der Leber / Galle
● Was Sie schon immer über Gelbsucht wissen wollten und
sollten!
● Was Sie über Leberzirrhose wissen sollten!
● Leberkoma – Hepatische Enzephalopathie
DARM
● Obstipation (Verstopfung)
● Kampf dem Darmkrebs
Auch Sie können selbst dazu beitragen
● Blähsucht – Meteorismus
Was Sie selbst zur Behebung Ihrer Beschwerden beitragen
können
● Pilze im Stuhl
● Chronisch entzündliche Darmerkrankungen –
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
● Was Sie schon immer zum Reizdarmsyndrom wissen wollten
● Divertikelkrankheit des Dickdarms
● Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz)
BAUCHSPEICHELDRÜSE
● Die Bauchspeicheldrüse und ihre Erkrankungen
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DIAGNOSTISCHE VERFAHREN
● Die Computertomographie des Bauchraumes (Abdomen-CT)
● Magnetresonanztomographie in der Gastroenterologie
● Ultraschall (Sonographie)
● Färbeverfahren und Laserdiagnostik in der Gastroenterologie
WEITERE THEMEN
● Schutzimpfungen im Erwachsenenalter
● Probiotika
● Was Sie schon immer über Operationsverfahren wissen
wollten und sollten
● Verdauung – Über den Aufbau und die Funktion des
Magen-Darm-Kanals
● Der Stoffwechsel – Was in unserem Körper passiert
● Gesunde Ernährung
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Für Notizen:
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Verfasser:
Prof. Dr. med. Axel Holstege
Medizinische Klinik 1
Klinikum Landshut
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84034 Landshut
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