Fragebogen zum ausfüllen - Raiffeisen

raiffeisen

Fragebogen zum ausfüllen - Raiffeisen

Vierwaldstättersee-Süd

Ennetbürgerstrasse 1

6374 Buochs

Telefon 041 620 01 10

Telefax 041 624 90 44

E-Mail verwaldstaettersee-sued@raiffeisen.ch

Homepage www.raiffeisen.ch/vierwaldstaetterseesued

Anmeldung / Fragebogen / Laufblatt

1. Eigentümer

1.1. Name; …………………………………………….. Vorname ………………………………………..

1.2. Adresse: ....................................................... PLZ Ort: ..........................................................

1.3. Email: …………………………………………………………..………….

1.4. Tel. P ………………………….. Tel. G……..…..…………………. Mobile ……………………………

.

2. Objekt (nur auszufüllen wenn sich die Adresse unterscheidet)

2.1. Adresse.......................................................... PLZ / Ort:.........................................................

3. Allgemeines

3.1. Wunsch Besuchstermin des Experten Vormittag Nachmittag ___________________

Mo Di Mi Do Fr

4. Allgemeine Gebäudedaten

4.1. Parzellen Nr. …………………. Freistehendes EF - Haus

4.2. Anzahl Geschosse ......... Mehrfamilienhaus

4.3. Baujahr Gebäude ........... Anzahl Wohnungen …….

4.4. Anzahl Bewohner …....... Reihen - Zwischenhaus Reihen – Eckhaus

4.5. Ausrichtung Tageswohnräume: Nach Nord , Süd , Ost , West , ………..………………

5. Eigentümerinformationen

5.1. Eigentümer bewohnt das Gebäude selber ja / Nein

5.2. War im Bewertungszeitraum das ganze Haus bewohnt Ja Nein

6. Jahresenergieverbrauch in einem Kalenderjahre

Energieträger Menge immer in Einheit pro Ware nicht Frankenwerte!!

6.1. Ölheizung ÖL ……...............Liter

6.2. Gasheizung Gas ……………..m3

6.3. Elektroheizung Strom ……….... kWh

6.4. Holzheizung Holz ………..…Ster ………….kg Pellet ………….. m3 Schnitzel

6.5. Fernwärme ………..….kWh

6.6. Wärmepumpe Strom ……..…….kWh

6.7. Andere Strom … ……….kWh

6.8. …………………………………………………………………………………………………………………

7. Gesamtverbrauch Elektrizität im Jahr

Auftragsnummer ………………………….

Eigentümer befragt am …………………….……

Berater Raiffeisen …….……………………

Weiter an CeO-Zwei …….……………………

Aufnahme IR-Bilde …………… ……………

Bericht erstellt ………………………….

7.1. 2012:………….kWh 2011:…………….kWh 2010:…………….kWh

7.2. Verbrauch nicht bekannt

Frageboden Raiffeisen Aktion EVALO 2012.1 MZ CeO-Zwei Gebäudeanalysen Buochs 1


8. Ausmass EBF = Energiebezugsfläche d.h. alle beheizten Räume inkl. den Umfassungsmauern

Die Massangaben für die Energiebezugsfläche (EBF) sind inklusiv der Aussenwanddicke zu messen

8.1. Gebäudelänge in Meter …………………

8.2. Gebäudebreite in Meter …………………

9. Aussenwand/Konstruktion Wählen Sie die Aussenwand aus der Skizze

3.1 Aussenisolation

Innendämmung

3.2 Aussendämmung 3.3 Leichtkonstruktion 3.4 Massivmauerwerk 3.5 Kerndämmung

9.1. Aussenwand flächig glatt normal gegliedert stark gegliedert

9.2. Isoliert Ja Nein Dicke der Isolation aussen……..cm Fläche in %..........%

10. Haustüre/ Konstruktion

Wählen Sie die Art ihrer Haustüre aus der Skizze

4.1 Glatt ohne Glas 4.2 Massiv mit 4.3.Massiv mit

Glaseinsatz Seitenteil

10.1. Anzahl Ausseneingangstüren Stück ………………….

11. Fenster - Konstruktion & Form,

11.1. Verglasung 1-fach 2-fach 3-fach

11.2. Dichtungen vorhanden Ja Nein

11.3. Fenstergrössen, eher … klein normal gross

11.4. Zustand der Fenster Alter ca. ……………… Jahre alt

12. Dachaufbau

Dachform / Dachkonstruktion / Wählen Sie bitte die Art des Daches aus den Skizzen

12.1. Dachformen

Flachdach Pultdach Steildach Walmdach

Satteldach

12.2. Dach renoviert Ja Jahr …………………………. Nein

12.3. Isoliert Ja Nein

12.4. Dachgeschoss wird bewohnt / beheizt Ja Nein

13. Estrichboden

13.1. Art des Estrichbodens Massiv = Beton Leichtbau = Holzbalken

Isoliert? Ja , Nein ,

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14. Keller/ Untergeschoss

14.1. Keller vorhanden Ja Nein

14.2. Kellerbereich bewohnt Ja in %......... Nein

14.3. Keller beheizt Ja Nein ganze Fläche , nur teilweise

15. Technik / Heizung (Art der Hauptheizung)

15.1. Ölheizkessel ohne Abgaskondensation Ölheizkessel mit Abgaskondensation (seit 1995)

15.2. Gasheizung

15.3. Wärmepumpe Sole-Wasser,

15.4. Wärmepumpe Luft-Wasser

15.5. Elektro – Einzelspeicheröfen

15.6. Elektroheizung Zentrale im Keller mit Wärmeverteilsystem

15.7. Stückgutholzheizung

15.8. Holzheizung Pellet …………………………………….

16. Warmwasseraufbereitung

das Warmwasseraufbereitung wird heute erzeugt mit

16.1. Über den Heizkessel

16.2. Als Elektroboiler

16.3. Aufbereitung ganzjährig nur Sommerbetrieb nicht bekannt

16.4. Baujahr der Boiler …………… / …………… / ………………

17. Solartechnik (Thermie / Warmwasseraufbereitung)

17.1. Sonnenkollektoren , Typ ……………………………………….……… Fläche …………………

17.2. Montageart; aufs Dach montiert an Fassade montiert

17.3. Einbaujahr der thermischen Solaranlage …………….. Jahr

18. Solartechnik (Photovoltaik)

18.1. Leistung Einspeisung Netz ……….kWh im Jahr

18.2. Inbetriebnahme der PV Anlage ……………… Jahr

19. Renovationsangaben

19.1. Wurden Renovationen durchgeführt Ja Nein Jahr ……..

19.2. Nassräume, Bad / WC Ja Nein Jahr ……..

19.3. Küche Ja Nein Jahr ……..

19.4. Gebäudehülle Ja Nein Jahr ……..

19.5. Fenster Ja Nein Jahr ……..

19.6. Dach Ja Nein Jahr ……..

19.7. Estrichboden Ja Nein Jahr ……..

19.8. Kellerdecke Ja Nein Jahr ……..

19.9. …………………………………………………………………………………………………

20. Ihre Absichten und Zielsetzung / Interesse

20.1. Welches sind Ihre Ziele & Ideen mit der Analyse / GEAK vom angemeldeten Objekt zu erreichen?

20.2. Optimale Nutzung der Energie Ja Nein

20.3. Einsparung von Kosten erkennen Ja Nein

20.4. Steigerung meiner Lebensqualität Ja Nein

20.5. Optimierung meines Wohnraumes Ja Nein

20.6. Feuchtigkeitsprobleme Ja Nein

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20.7. Digitale Massaufnahme für CAD Ja Nein

20.8. Thema 2000 Watt Gesellschaft Ja Nein

20.9. Thema Graue Energie im Bau Ja Nein

20.10. Regenwassernutzung Ja Nein

20.11. Sonnenenergie nutzen können

20.11.1.1. Thermische Energie Ja Nein

20.11.1.2. Photovoltaik Ja Nein

20.12. Planen Sie einen Umbau Ja Nein

20.12.1.1. Aufstockung

20.12.1.2. Grundriss Erweiterung

21. Anmerkungen / Spezielles

21.1. ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Ort/Datum:……………………………….. Unterschrift:………………………………

Beilagenverzeichnis

Planbeilage aktueller Feuerungsrapport

Grundbuchplan / Situation Fotos

Baubeschrieb Schema der Heizung

……………………………. …………………………….

Informationsblatt zum Fragebogen resp. Anmeldung Analyse oder Gebäudeenergieausweis (GEA/GEAK)

o Ein Satz vermasste Baupläne und Bauzeichnungen, wie Grundrisse, Ansichten, Schnitte, Baubeschreibung etc.

o Die Heizkostenabrechnung oder der detaillierte Energieverbrauch der letzten dreiHeizperioden.

o Die Rechnungen / Ablesung vom Stromverbrauch in kWh über die letzten drei Jahre.

o Aktueller amtlicher Feuerungsrapport / Kaminfegerprotokoll / Zustandsbericht vom Kamin.

o Allfällige Mieter- / Eigentümerliste mit Angabe der beheizten und unbeheizten Wohn- oder Nutzungsfläche.

o Spezielles zum Objekt, z.B. die Bau- oder Renovationsgeschichte, Wand- oder Dachaufbauschichten, Photos aus der

Bauzeit.

o Allenfalls Offerten, Baubeschrieb, Baueingabeakten und Dokumentationen.

o Schriftwechsel mit der Baubehörde in Bezug auf ein Bauvorhaben für das genannte Objekt.

o Grundbuchauszug.

o Aktueller Katasterplan der Parzelle, im Mst. 1:500 / 1:2000.

Nach Eingang der Unterlagen werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen, damit ein Termin mit dem Experten

abgestimmt werden kann.

Sollten sich noch weitere Fragen ergeben oder sollten Sie Hilfe benötigen, so steht Ihnen die Firma CeO-Zwei in

Buochs unter der Hotline 041 620 01 10 selbstverständlich jederzeit gerne zu Ihrer Verfügung.

Wir bestätigen Ihnen, dass der Fragebogen streng vertraulich behandelt wird.

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