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Ultraschall-geführte Gefäßpunktion und Regionalanästhesie: SOCRATES Buch Online Version

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<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong><br />

<strong>Gefäßpunktion</strong>en <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong><br />

Das <strong>SOCRATES</strong> Konzept (Breitkreutz R, Hrsg.)<br />

ISBN 978-3-96228-075-8


Benutzen Sie die kostenfreie <strong>Online</strong>-Lernplattform<br />

SonoABCD I Wissen & Lernen auf Yumpu<br />

www.yumpu.com/de/SonoABCD<br />

Das Thema Rescue Blocks ist WINFOCUS gewidmet, dem<br />

„World Interactive Network Focused on Critical Ultraso<strong>und</strong>“.<br />

Seit Gründung 2005 / 2007 setzt es sich durch den substanziellen Austausch von<br />

führenden Wissenschaftlern des Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong> für die Fortbildung <strong>und</strong><br />

Verbreitung in den Ländern ein, die erheblich weniger finanzielle Ressourcen für die<br />

Bildgebung mit Großgeräten, wie in die großen Industrienationen, haben.<br />

(www.winfocus.org)<br />

dedicated to


<strong>SOCRATES</strong><br />

Raoul<br />

Alex<br />

<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong>en <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong><br />

Das <strong>SOCRATES</strong> Konzept. R. Breitkreutz (Hrsg.)<br />

Inhalte für den Gr<strong>und</strong>kurs 1 <strong>und</strong> Aufbaukurs Anästhesie (DEGUM)<br />

<strong>und</strong> für das modulare Training AFS 1-3 (DGAI)<br />

4. überarbeitete Auflage 2019<br />

Unter Mitarbeit von J. Schleifer, B. Bailer, M. Zugaj, S. Blum, A. Dinse-Lambracht<br />

Ein Projekt des wissenschaftlichen Netzwerk Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong>, www. SonoABCD.org<br />

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal<br />

ISBN 978-3-96228-075-8


Inhalt<br />

Vorwort zur 4. Auflage ............................................................................................................................. 6<br />

Geleitwort von Sono4students .................................................................................................................. 6<br />

Anleitung von SonoABCD zur 4. Auflage ............................................................................................... 8<br />

1 Gr<strong>und</strong>lagen der Sonographie ........................................................................................................... 10<br />

1.1 Das Funktionsprinzip des <strong>Ultraschall</strong>s: Wir sind nicht alleine… ............................................ 10<br />

1.2 „And the winner is…“ .............................................................................................................. 10<br />

1.3 Ein wenig Physik: Von der Welle zum Bild ............................................................................ 11<br />

1.4 Was hat es mit dem M-Mode auf sich? .................................................................................... 15<br />

1.5 Jetzt wird’s bunt: Die farbkodierte Doppler-Sonographie ....................................................... 17<br />

1.6 Die optimale Bildeinstellung .................................................................................................... 18<br />

1.7 Standard: Schallkopfausrichtung <strong>und</strong> Bildorientierung ........................................................... 21<br />

1.8 Nicht alles glauben was man sieht – Artefakte der <strong>Ultraschall</strong>diagnostik ............................... 24<br />

1.8.1 Dorsale Schallauslöschung ............................................................................................... 25<br />

1.8.2 Dorsale Schallverstärkung ................................................................................................ 25<br />

1.8.3 Das Wiederholungsartefakt / Reverberation / Nachhall ................................................... 27<br />

1.8.4 Das Spiegelartefakt ........................................................................................................... 27<br />

1.8.5 Das Randschattenartefakt ................................................................................................. 28<br />

1.9 Der Akutmediziner <strong>und</strong> die Sonographie: Der Beginn einer großen Fre<strong>und</strong>schaft? ............... 29<br />

2 <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong>, Katheteranlage ...................................................................... 31<br />

2.1 Einführung ................................................................................................................................ 31<br />

2.2 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte Punktion von peripheren Gefäßen .......................................................... 33<br />

2.2.1 Hockey-Stick Schallkopf, Training .................................................................................. 34<br />

2.2.2 Periphere Venen, Mickey-Maus Zeichen ......................................................................... 34<br />

2.2.3 Periphere Arterien ............................................................................................................. 35<br />

2.2.4 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte zentralvenöse Punktionen, Katheteranlage <strong>und</strong> Lagekontrolle ...... 36<br />

2.3 Gefäßdarstellung: Sonoanatomie, Untersuchungsgang ............................................................ 37<br />

2.3.1 Vena jugularis interna (VJI), Arteria carotis communis (ACC)....................................... 37<br />

2.3.2 Anlotung der VJI in der kurzen Achse ............................................................................. 38<br />

2.3.3 Anlotung der VJI in der langen Achse ............................................................................. 42<br />

2.3.4 V. jugularis externa ........................................................................................................... 42<br />

2.3.5 V. subclavia <strong>und</strong> A. subclavia .......................................................................................... 42<br />

2.3.6 Vena femoralis <strong>und</strong> A. femoralis ...................................................................................... 43<br />

2.3.7 Alternative Gefäß- <strong>und</strong> Zugangswege .............................................................................. 44<br />

2.3.8 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte zentralvenöse Punktion bei Risikokonstellationen ......................... 45<br />

2.4 VJI Punktion, Drahtvorschub <strong>und</strong> Katheteranlage schrittweise erklärt ................................... 46<br />

2.4.1 Voruntersuchung 1 („unsteril“) <strong>und</strong> ggf. Lokalanästhesie ............................................... 46<br />

2.4.2 Sterile Schutzhülle für Sonde, Hygiene <strong>und</strong> Ergonomie am Arbeitsplatz ........................ 47<br />

2.4.3 Voruntersuchung 2 nach steriler Abdeckung ................................................................... 48<br />

2.5 Alternative Methoden der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Gefäßpunktion</strong> am Beispiel der V. jugularis<br />

interna ............................................................................................................................... 50<br />

2.5.1 Nadelführungstechniken bei <strong>Gefäßpunktion</strong>en ................................................................ 50<br />

2.5.2 Simultane Freihandpunktion, semi-blinde Punktionstechnik ........................................... 52<br />

2.5.3 Point-of-Care ZVK-Lagebeurteilung mit der <strong>Ultraschall</strong>-gestützten Microbubble-<br />

Injektionstechnik: Eine neue Methode ............................................................................. 55<br />

2.5.4 Hämatom- <strong>und</strong> Thrombosenachweis bei Punktionen von zentralen Venen ..................... 59<br />

2.5.5 Möglichkeiten <strong>und</strong> Vorteile der sonographisch-gesteuerten ZVK-Anlage ...................... 59<br />

3 Gr<strong>und</strong>lagen der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n Regional-anästhesie (UGRA) ............................................. 60<br />

3.1 Ausbildung ............................................................................................................................... 60<br />

3.2 Sondenwahl für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong> .................................................. 61<br />

3.3 Orientierung der Sonde, <strong>Ultraschall</strong>ebene, Bildinterpretation ................................................. 62<br />

3.3.1 Bewegungsmöglichkeiten der <strong>Ultraschall</strong>sonde ............................................................... 62<br />

3.3.2 Anschnitt einer Zielstruktur: Kurze oder lange Achse ..................................................... 62<br />

3.3.3 Definition kurze <strong>und</strong> lange Achse für die Diagnostik ...................................................... 63<br />

3.4 Sonographie peripherer Nerven ................................................................................................ 63<br />

3.5 Begrifflichkeiten: Darstellung Zielstruktur, Nadel sowie Nadelführungstechniken ................ 66<br />

3.5.1 Out-of-plane Nadelführungstechnik (OOP) ..................................................................... 67<br />

3


3.5.2 In-plane Nadelführungstechnik (IP) ................................................................................. 68<br />

3.6 Dokumentation ......................................................................................................................... 72<br />

4 Durchführung einer <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Regionalanästhesie</strong> ....................................................... 74<br />

4.1 Allgemeine Gr<strong>und</strong>sätze ............................................................................................................ 74<br />

4.1.1 Vorbereitungen für <strong>Regionalanästhesie</strong> <strong>und</strong> Katheteranlagen ......................................... 74<br />

4.1.2 Intraoperatives Procedere ................................................................................................. 75<br />

4.1.3 Postoperatives Procedere .................................................................................................. 75<br />

4.2 Material .................................................................................................................................... 76<br />

4.2.1 Single shot ........................................................................................................................ 76<br />

4.2.2 Katheterverfahren, mit vorbereiteten sterilen Sets ........................................................... 76<br />

4.3 Vorbereitung zur Katheteranlage ............................................................................................. 77<br />

4.4 Auswahl des Medikaments, Dosierungsmöglichkeiten <strong>und</strong> Socratisieren ............................... 77<br />

4.4.1 Auswahl des Medikaments ............................................................................................... 77<br />

4.4.2 Dosierungsmöglichkeiten <strong>und</strong> Socratisieren .................................................................... 78<br />

4.5 <strong>Ultraschall</strong>geräte ....................................................................................................................... 80<br />

4.5.1 Erforderliche Gr<strong>und</strong>kenntnisse zu Funktionen, Einweisungen ........................................ 81<br />

4.5.2 Hygiene, Schutzhülle ........................................................................................................ 82<br />

4.5.3 Lagerung <strong>und</strong> Voruntersuchung 1 .................................................................................... 82<br />

4.5.4 Vorbereitende Lokalanästhesie des Punktionsbereiches .................................................. 83<br />

4.5.5 Vorbereitung zur Punktion unter sterilen Kautelen .......................................................... 83<br />

4.5.6 Sondenüberzug, Vorpunktion ........................................................................................... 84<br />

4.5.7 Maßnahmen unmittelbar vor Punktion ............................................................................. 84<br />

4.5.8 <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion ........................................................................................... 84<br />

4.5.9 Sicherheitsaspekte, Rolle des Helfers ............................................................................... 85<br />

5 Blockaden der obere Extremität ....................................................................................................... 88<br />

5.1 Interskalenäre Blockade bzw. Katheter (ISB/ISK) .................................................................. 88<br />

5.1.1 Interskalenäre Blockade (ISB).......................................................................................... 91<br />

5.1.2 Interskalenärer Katheter (ISK) ......................................................................................... 92<br />

5.2 Supraclavikuläre Blockade bzw. Katheter (SCB/SCK) ........................................................... 94<br />

5.2.1 Supraclavikuläre Blockade (SCB).................................................................................... 97<br />

5.2.2 Supraclavikuläre Katheter (SCK) ..................................................................................... 97<br />

5.3 Laterale-infraclavikulär-sagittale Blockade bzw. Katheter (LISB/LISK) ............................... 99<br />

5.3.1 Laterale infraclavikuläre sagittale Blockade (LISB) ...................................................... 102<br />

5.3.2 Laterale infraclavikuläre sagittale Katheter (LISK) ....................................................... 103<br />

5.4 Axilläre Plexusblockade bzw. –Katheter (AXP-B/AXP-K) .................................................. 104<br />

5.4.1 Axilläre Plexusblockade (AXP-B) ................................................................................. 107<br />

5.4.2 Ausbreitung des Lokalanästhetikums ............................................................................. 109<br />

5.4.3 Axillärer Plexuskatheter (AXP-K) ................................................................................. 109<br />

6 Blockaden der unteren Extremität ................................................................................................. 110<br />

6.1 Femoralisblock bzw. –Katheter (FEMB/FEMK)................................................................... 111<br />

6.1.1 Femoralis Block (FEMB) ............................................................................................... 113<br />

6.1.2 N. saphenus Blockade ..................................................................................................... 115<br />

6.1.3 Femoralis Katheter (FEMK)........................................................................................... 116<br />

6.2 Proximaler Ischiadicusblock bzw. –Katheter (PIB/PIK) ....................................................... 117<br />

6.2.1 Proximaler ischiadicus Block (PIB) ............................................................................... 118<br />

6.2.2 Proximaler ischiadicus Katheter (PIK)........................................................................... 119<br />

6.3 Distaler Ischiadicusblock bzw. –Katheter (DIB/DIK) ........................................................... 120<br />

6.3.1 Distaler ischiadicus Block (DIB).................................................................................... 122<br />

6.3.2 Distaler Ischiadicus Katheter (DIK) ............................................................................... 125<br />

7 Postoperative Schmerztherapie mit Schmerzkatheter .................................................................... 126<br />

8 Anwendertipps ............................................................................................................................... 128<br />

8.1 Katheter-Lagekontrolle mittels Beobachtung Hydrodissektion im nativen B-Bild <strong>und</strong> mit<br />

Farbkodierter Dopplersonographie ................................................................................. 128<br />

8.1.1 Ist die Darstellung des Katheters oder der Katheterspitze möglich? .............................. 128<br />

8.1.2 Intravasale Lage .............................................................................................................. 129<br />

8.1.3 Indikationen .................................................................................................................... 129<br />

8.1.4 Katheterlagekontrolle ..................................................................................................... 129<br />

8.1.5 Distale <strong>und</strong> proximale Katheterfehllage ......................................................................... 130<br />

4


8.1.6 Möglichkeiten der Katheterfehllage ............................................................................... 130<br />

8.1.7 Troubleshooting .............................................................................................................. 131<br />

8.2 Rescue-Blöcke: Ein neues Konzept für die Vision schmerzfreies Krankenhaus? ................. 132<br />

8.2.1 Beispielfall 1: Intraoperativer Rescue bei wachem Patienten ........................................ 133<br />

8.2.2 Beispielfall 2: Intraoperativer Rescue bei narkotisierter Patientin ................................. 134<br />

8.2.3 Beispielfall 3: Radialis-Rescue bei wachem Patienten in der zentralen Notaufnahme .. 135<br />

8.2.4 Beispielfall 4: Femoralis-Rescue bei post-operativer, wacher Patientin <strong>und</strong> ambulanter<br />

Operation ........................................................................................................................ 135<br />

9 Home-made Phantome für Simulation <strong>und</strong> Training einer zentral-venösen Punktion <strong>und</strong><br />

Katheterisierung ............................................................................................................ 136<br />

9.1 Das Hähnchenbrustmodell ..................................................................................................... 136<br />

9.1.1 Material ........................................................................................................................... 136<br />

9.1.2 Herstellung ...................................................................................................................... 136<br />

9.1.3 Zeitlicher Aufwand ......................................................................................................... 137<br />

9.1.4 Überprüfbare Methoden .................................................................................................. 137<br />

9.1.5 Vergleichbarkeit mit der Realsituation ........................................................................... 137<br />

9.2 Das Polony („Mortadella“) -Modell....................................................................................... 138<br />

9.2.1 Material ........................................................................................................................... 138<br />

9.2.2 Herstellung ...................................................................................................................... 138<br />

9.2.3 Zeitlicher Aufwand ......................................................................................................... 138<br />

9.2.4 Zeitlicher Aufwand ......................................................................................................... 138<br />

9.2.5 Überprüfbare Methoden .................................................................................................. 138<br />

9.2.6 Vergleichbarkeit mit der Realsituation ........................................................................... 139<br />

9.3 Das Gelatine Modell mit indischen Flohsamen ..................................................................... 140<br />

9.3.1 Material ........................................................................................................................... 140<br />

9.3.2 Herstellung ...................................................................................................................... 140<br />

9.3.3 Zeitlicher Aufwand ......................................................................................................... 141<br />

9.3.4 Überprüfbare Methoden .................................................................................................. 141<br />

9.3.5 Grenzen des Modells ...................................................................................................... 141<br />

9.4 Haltbares, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj ...................................................... 142<br />

9.4.1 Material ........................................................................................................................... 142<br />

9.4.2 Herstellung ...................................................................................................................... 142<br />

9.4.1 Überprüfbare Methoden .................................................................................................. 144<br />

9.5 Zusammenfassung der Stärken <strong>und</strong> Schwächen bisher bekannter <strong>und</strong> publizierter<br />

Punktionsmodelle ................................................................................................................... 147<br />

10 Verzeichnis der Abbildungen ...................................................................................................... 148<br />

11 Literaturverzeichnis ..................................................................................................................... 150<br />

12 Anhang ......................................................................................................................................... 151<br />

5


Vorwort<br />

In der täglichen Ambulanzroutine wird nach der Indikationsstellung zu einer<br />

handchirurgischen Operation regelmäßig vom Patienten erfragt, „ob dieser Eingriff sicher<br />

doch in örtlicher Betäubung möglich ist?“. Kaum ein Patient heutzutage wünscht für einen<br />

Eingriff an einer peripheren Extremität eine Vollnarkose. Aus diesem Gr<strong>und</strong> haben<br />

insbesondere die Abteilungen, die periphere Extremitätenchirurgie anbieten, wie z.B. die<br />

Handchirurgie oder die Fuß- <strong>und</strong> Sprunggelenkchirurgie im Team Anästhesisten, die<br />

hochspezialisiert für ultraschalldiagnostisch durch<strong>geführte</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong> sind. Ohne<br />

eine schnelle <strong>und</strong> zuverlässige <strong>Regionalanästhesie</strong> können Spezialabteilungen wie Fuß- <strong>und</strong><br />

Handchirurgie unter dem heutigen wirtschaftlichen Druck nur schwierig bestehen. Wie alle<br />

Bereiche in der Medizin müssen jedoch auch solche speziellen Techniken erlernt werden.<br />

Hierfür bietet das nun in der 4. Auflage herausgegebene Kompendium „<strong>Ultraschall</strong><strong>geführte</strong><br />

<strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong>“ einen idealen Begleiter, um diese Techniken „von<br />

der Pike auf“ zu erlernen. Idealerweise werden hierbei zunächst die Gr<strong>und</strong>lagen der<br />

Sonografie auf verständlicher Basis dargestellt. Im Anschluss erfolgt die Anwendung zur<br />

<strong>Ultraschall</strong><strong>geführte</strong>n <strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong>. Alle Techniken werden Schritt<br />

für Schritt mit einer hervorragenden Bebilderung dargestellt, aber auch Fehler <strong>und</strong> Gefahren<br />

werden in jedem Kapitel hinreichend erläutert, um eine steile Lernkurve zu ermöglichen.<br />

Dieses Kompendium trägt dazu bei, nicht nur eine hervorragende Ausbildung in diesem<br />

Bereich zu bieten, sondern auch die Anwendung zur Routine werden zu lassen. Ich wünsche<br />

diesem <strong>Buch</strong> eine weite Verbreitung, um schlussendlich dem Patienten eine suffiziente<br />

<strong>Regionalanästhesie</strong> zu ermöglichen.<br />

Im März 2019<br />

Prof. Dr. med. Frank Unglaub<br />

Handchirurgie, Bad Rappenau<br />

6


Geleitwort von<br />

Sono4students<br />

“Ich würde sooo gerne <strong>Ultraschall</strong> lernen; wird<br />

hier an der Uni eigentlich ein Sonographiekurs für<br />

Studenten angeboten?“<br />

„Nein, leider nicht.“<br />

„Hmm…ok, dann mach ich das.“<br />

Dies war die Geburtsst<strong>und</strong>e unseres Do-it-yourself-<br />

Programms am Universitätsklinikum Bonn. Da es noch<br />

keinen <strong>Ultraschall</strong>kurs gab, der für eine größere Anzahl an<br />

Studenten zugänglich war, hatten wir die Möglichkeit uns<br />

unseren eigenen Kurs so zu gestalten, wie wir uns guten<br />

Unterricht vorstellen.<br />

Manche Studierende <strong>und</strong> Ärzte waren der Meinung, ein von<br />

Studierenden entwickeltes <strong>und</strong> getragenes Projekt könne<br />

keine Qualität in der Lehre liefern <strong>und</strong> sei zum Scheitern<br />

verurteilt. Aber genau diese Zweifler haben uns besonders<br />

angespornt. Sono4students haben wir im Sommer 2010 zu<br />

zweit ins Leben gerufen, von der Universität wurde ein<br />

Raum <strong>und</strong> ein eigenes <strong>Ultraschall</strong>gerät zu Verfügung<br />

gestellt. Das Know-how haben wir aus Büchern, dem<br />

Internet <strong>und</strong> Famulaturen zusammengetragen <strong>und</strong> dann nach<br />

dem Motto „see one, do one, teach one“ losgelegt. Innerhalb<br />

von zwei Jahren wurden aus einem einfachen Einsteigerkurs<br />

dreizehn unterschiedliche <strong>Ultraschall</strong>kurse. Mit<br />

zunehmendem Bekanntheitsgrad schlossen sich weitere<br />

Studenten dem Projekt an, sodass ein Team aus 30 Tutoren<br />

entstand. Die schriftlichen Bewertungen der Kurse<br />

offenbarte eine unglaubliche Resonanz. Die Universität<br />

förderte deswegen das Projekt durch Honorierung der<br />

Sonographie-Tutoren. Um das Fortbestehen des<br />

Sono4students Projekt zu gewährleisten, haben wir einen<br />

Generationenvertrag abgeschlossen, wobei die<br />

fortgeschrittenen Tutoren ihr Wissen <strong>und</strong> praktische<br />

Fertigkeiten an die jüngeren Tutoren weitergeben. Unseren<br />

selbst erstellten Homepages haben wir es zu verdanken, auch<br />

außerhalb der Universität Bonn wahrgenommen zu werden.<br />

Wir hatten dadurch Kontakt mit Raoul Breitkreutz<br />

bekommen <strong>und</strong> seit dem Frühjahr 2013 bestand eine<br />

Kooperation zwischen dem Sono4students-Projekt <strong>und</strong> dem<br />

Team von SonoABCD / des Netzwerks <strong>Ultraschall</strong> Notfall<strong>und</strong><br />

Intensivmedizin sowie der Universität Frankfurt.<br />

Am vorliegenden <strong>Buch</strong>, an dem sich Sono4students im<br />

Gr<strong>und</strong>lagenkapitel aktiv mitbeteiligt hat, wird auch für die studentische Lehre den theoretischen<br />

Einstieg in die <strong>Ultraschall</strong>untersuchung erleichtern.<br />

Das Sono4students Team bedankt sich recht herzlich bei PD Dr. Dr. R. Breitkreutz für die<br />

ausgezeichnete Zusammenarbeit <strong>und</strong> die Möglichkeit Teil des vorliegenden Lehrbuches zu sein.<br />

Jessica Schleifer & Bernhard Bailer<br />

für das Sono4students Team 2015<br />

7


Anleitung von SonoABCD zur 4. Auflage<br />

Das vorliegende Lehrbuch mit über 100 Abbildungen soll Ihnen den Einstieg in die<br />

<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktionstechnik erleichtern.<br />

Das <strong>SOCRATES</strong>-Ausbildungskonzept war 2007 als „Blended Learning“ entwickelt worden<br />

<strong>und</strong> wurde den aktuellen Ausbildungscurricula des Gr<strong>und</strong>kurses 1 der DEGUM-Sektion<br />

Anästhesie mit Teilen des DEGUM- Gr<strong>und</strong>kurs 2 <strong>und</strong> DEGUM-Aufbaukurses sowie dem<br />

modularen Fortbildungssystem der DGAI „Anästhesie Fokussierte Sonographie, AFS“<br />

angepasst. Dieses Lehrbuch dient als Ergänzung zu Ihrem <strong>Ultraschall</strong>kurs <strong>und</strong> ist ein Baustein<br />

für Ihren persönlichen Lernweg, den wir für Sie weiter entwickeln wollen. Sie erhalten<br />

zusätzlich freien Content auf der Lernplattform SonoABCD I Wissen&Lernen auf Yumpu<br />

unter www.yumpu.com/de/SonoABCD.<br />

Vorteil eines Lehrbuches ist der strukturierte individuelle Lernweg für die<br />

Gr<strong>und</strong>lagen/Kenntnisse Sonoanatomie <strong>und</strong> Verständnis für die Sonogramme <strong>und</strong> der Einstieg<br />

in die <strong>Gefäßpunktion</strong>. Größter Nachteil eines Lehrbuches ist die begrenzte Anwendbarkeit für<br />

das Erlernen von Interventionen <strong>und</strong> das Nichtabspielenkönnen von Videos. Daher haben wir<br />

versucht den Schwerpunkt auf Standardprozeduren, Hintergr<strong>und</strong>informationen <strong>und</strong><br />

Checklisten/SOP bzw. Standards zu legen. Dies kann einen Ausbilder, der Ihre Intervention<br />

supervdiert demnach nur ergänzen, nicht aber ersetzen.<br />

Wir empfehlen neben einem guten <strong>Ultraschall</strong>kurs als Fortbildung, die Benutzung von<br />

<strong>Ultraschall</strong>phantomen, die zwischenzeitlich „home-made“ mit Fleisch <strong>und</strong> Schlauch oder mit<br />

wenig Aufwand selbst herstellbar oder sogar preiswert zu bekommen sind.<br />

Nach einer prospektiven Studie zum <strong>SOCRATES</strong>-Konzept sind es je nach Art des Blocks <strong>und</strong><br />

individueller Variabilität mindestens 1 Tageskurs notwendig, um die Sonoanatomie der<br />

Gr<strong>und</strong>blöcke <strong>und</strong> zentralen Gefäße richtig einstellen <strong>und</strong> verstanden haben zu können, ca. 25<br />

supervidierte Verfahren erforderlich, um die Prozedur selbstständig durchführen zu können<br />

sowie (nach Brian Sites) ca. 100 Prozeduren, um die UGRA nahezu fehlerfrei anzuwenden.<br />

Zur Unterstützung Ihres Trainings nach den Kursen haben wir ein Kapitel zur Herstellung von<br />

Selbstgemachten <strong>Ultraschall</strong>phantomen für das Training der <strong>Ultraschall</strong>gesteuerten<br />

Punktionen eingefügt.<br />

Wir freuen uns, Sie auf Ihrem Lernweg begleiten zu können!<br />

Für das Team<br />

Ihr Raoul Breitkreutz <strong>und</strong> Alexander Dinse-Lambracht<br />

8


Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong><br />

Pocket Cards<br />

Pocket Cards gibt’s beim www.SonoABCD-Verlag.org oder info@sonoabcd-verlag.org<br />

50% der Umsatzerlöse gehen u.a. an die Bildungsarbeit des Adivasi Tee Projekts /<br />

Südindien (http://www.adivasi-tee-projekt.org/). Dort werden die Ureinwohner des<br />

indischen Subkontinents durch Non-profit Organisationen unterstützt.


1 Gr<strong>und</strong>lagen der Sonographie<br />

Jessica Schleifer <strong>und</strong> Bernhard Bailer (früher Sono4students, Bonn)<br />

Anmerkung des Herausgebers: Um dieses eher „langweilige“ Thema etwas offener zu präsentieren, haben wir<br />

von Sono4students einen innovativen Ansatz erhalten, der für Studenten geschrieben wurde. Daher wurde der<br />

Stil belassen <strong>und</strong> wir danken den Autoren für diesen erfrischenden Ansatz.<br />

1.1 Das Funktionsprinzip des <strong>Ultraschall</strong>s: Wir sind nicht alleine…<br />

Nicht nur die Medizin verwendet den <strong>Ultraschall</strong>, um Zielstrukturen zu lokalisieren, ehrlich<br />

gesagt wurde dieses Prinzip aus dem Tierreich „abgekupfert“. So können sich z.B. Wale <strong>und</strong><br />

Delphine auf ihren langen Reisen in den Ozeanen der Welt mit Hilfe ihrer ausgesendeten<br />

<strong>Ultraschall</strong>wellen orientieren. Ein anderes bekanntes Beispiel ist die Fledermaus. Sie<br />

verlassen ihren Unterschlupf nur bei Nacht, dennoch sind sie in der Lage trotz Dunkelheit<br />

fliegende Insekten zu erbeuten. Hierfür bedienen sich diese geschickten Jäger des<br />

<strong>Ultraschall</strong>s, in der Biologie als Biosonar bekannt, um bewegte Strukturen zu orten. Selbst<br />

eine Fledermaus mit verb<strong>und</strong>enen Augen würde nicht verhungern, zum Jagen braucht sie ihre<br />

Augen nicht!<br />

Abbildung 1 Selbst eine Fledermaus mit Augenbinde würde nicht verhungern.<br />

Durch die Evolution haben einige Beutetiere, wie der Schmetterling, im Gegenzug ein<br />

sogenanntes Tympanalorgan entwickelt, mit dem sie <strong>Ultraschall</strong>wellen wahrnehmen können.<br />

So sind sie in der Lage die Flucht zu ergreifen, sobald sie mittels <strong>Ultraschall</strong> entdeckt wurden.<br />

Schmetterlinge können sich so dem <strong>Ultraschall</strong> entziehen, für einen modernen<br />

Notfallmediziner gibt es jedoch kein Entkommen vor dem <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> dies nicht nur weil<br />

Ärzte kein Typanalorgan besitzen…<br />

1.2 „And the winner is…“<br />

Ja, der Sonographie sollte man eigentlich einen Preis als einer der besten<br />

Untersuchungsmethoden verleihen. Heutzutage ist die Sonographie aus fast keiner<br />

medizinischen Disziplin mehr weg zu denken. Der breite Einsatz der Sonographie erklärt sich<br />

aus den vielen Vorteilen, die dieses Untersuchungsverfahren mit sich bringt. Die Sonographie<br />

ist ein schnelles <strong>und</strong> dynamisches Verfahren, das in Echtzeit die Prozesse im menschlichen<br />

10


Körper darstellt <strong>und</strong> hierfür nicht auf biologisch schädigende Röntgenstrahlen (γ-Strahlen)<br />

zurückgreifen muss. Die <strong>Ultraschall</strong>technik ist nahezu überall verfügbar, da die Geräte auch<br />

sehr mobil sein können <strong>und</strong> verursacht nur geringe Kosten. Die Einsatzgebiete erweitern sich<br />

dementsprechend fortlaufend.<br />

<strong>Ultraschall</strong> bringt uns den Patienten näher! Ein häufig vernachlässigter, aber von den<br />

Patienten sehr geschätzter Vorteil ist der direkte Arzt-Patienten Kontakt, der während einer<br />

<strong>Ultraschall</strong>untersuchung stattfindet. Der Arzt sitzt neben dem Patienten, kann die Anamnese<br />

erheben <strong>und</strong> widmet sich den aktuellen Beschwerden des Patienten <strong>und</strong> kann sogleich nach<br />

Belieben mit dem <strong>Ultraschall</strong> „nachschauen“ <strong>und</strong> dem Patienten sogar bei Bedarf den Körper<br />

oder den Bef<strong>und</strong> erklären. So wird ein intensiveres Vertrauensverhältnis zwischen Arzt <strong>und</strong><br />

Patient geschaffen, das du wohl kaum erreichen wirst, wenn du deinen Patienten „nur“ durch<br />

eine CT-Röhre oder ein MRT schiebst.<br />

1.3 Ein wenig Physik: Von der Welle zum Bild<br />

Um dir zu erklären wie es zu den uns bekannten <strong>Ultraschall</strong>abbildungen kommt, möchten wir<br />

ein Beispiel heranziehen: Stell dir einen ruhigen See mit glatter Oberfläche vor. Wirfst du nun<br />

einen Stein in die Mitte des Sees, so breitet sich in konzentrischen Kreisen eine Wasserwelle<br />

von jener Stelle aus, an der du den Stein hineingeworfen hast. Dieses Phänomen ist jedem<br />

bekannt, doch was geschieht hierbei genau?<br />

Dazu musst du dich an den Energieerhaltungssatz aus dem Physikunterricht erinnern. Der<br />

Stein besitzt durch seine Masse <strong>und</strong> seine Fallhöhe eine gewisse Energie (Lageenergie). Beim<br />

Eintauchen in das Wasser überträgt der Stein diese Energie (zumindest teilweise) an seine<br />

Umgebung, wodurch das Wasser verdrängt wird.<br />

Diese lokale Verdrängung des Wassers breitet sich<br />

konzentrisch in Form einer Welle aus.<br />

Abbildung 2 Ein Stein verdrängt das Wasser, in das er<br />

hineingeworfen wird. Die Energie wird in Form von Wellen<br />

auf das Wasser übertragen.<br />

Nach demselben Prinzip kommt die <strong>Ultraschall</strong>welle<br />

zu Stande: Im Schallkopf befinden sich sogenannte<br />

piezoelektrische Kristalle. Durch das Anlegen einer<br />

Spannung an diese Kristalle erhalten sie<br />

Spannungsenergie (entspricht der Lageenergie des<br />

Steins), die eine Konformationsänderung (ähnlich wie<br />

die Verdrängung des Wassers) bewirkt. Durch diese<br />

Konformationsänderung wird die Spannungsenergie<br />

in eine <strong>Ultraschall</strong>welle umgewandelt, sodass die<br />

Energie erhalten bleibt (Energieerhaltungssatz).<br />

11


Abbildung 3 Die Entstehung der <strong>Ultraschall</strong>welle im Schallkopf. Piezoelektrische Kristalle verändern je<br />

nach Situation ihre Konformität <strong>und</strong> geben dabei eine <strong>Ultraschall</strong>welle ab. Sie erzeugen eine messbare<br />

Spannungsveränderung, wenn eine <strong>Ultraschall</strong>welle eintritt.<br />

Dieser Vorgang kann jedoch auch in umgekehrter Reihenfolge ablaufen: Eine<br />

<strong>Ultraschall</strong>welle, die zu dem Schallkopf bzw. den piezoelektrischen Kristallen zurückkehrt,<br />

kann durch ihre Energie dazu führen, dass die piezoelektrischen Kristalle erneut ihre<br />

Anordnung verändern, wodurch wiederum eine messbare Spannung entsteht. Durch einen<br />

Verstärkermechanismus kann dieses elektrische Signal auf einem Bildschirm sichtbar<br />

gemacht werden. Somit ist ein <strong>Ultraschall</strong>kopf sowohl Sender als auch Empfänger von<br />

<strong>Ultraschall</strong>wellen.<br />

Doch wie kommt es nun dazu, dass aus dieser erzeugten <strong>Ultraschall</strong>welle das uns bekannte<br />

schwarz-weiß Bild auf dem Monitor entsteht? Denke an das Echolot eines U-Boots: Ein U-<br />

Boot sendet <strong>Ultraschall</strong>wellen aus, um die Meerestiefe zu bestimmen bzw. andere Hindernisse<br />

zu orten. Im Wasser weist die <strong>Ultraschall</strong>welle eine konstante Geschwindigkeit von 1540 m/s<br />

auf. Sobald die Schallwelle ausgesendet wird, beginnt eine Stoppuhr die Zeit zu messen, die<br />

von der Schallwelle benötigt wird um vom U-Boot zum Hindernis <strong>und</strong> wieder zurück zu<br />

gelangen. Das ist die sogenannte Latenzzeit. Da die Geschwindigkeit der Schallwelle bekannt<br />

ist <strong>und</strong> die Zeit vom Aussenden bis zum Empfangen gemessen wurde, lässt sich sehr einfach<br />

die zurückgelegte Entfernung mit folgender Formel berechnen:<br />

Entfernung [m] = Geschwindigkeit [m/s] x Zeit [s]<br />

Mit dieser Methode kann man auch die Tiefe des Meeres ausmessen: Je tiefer der<br />

Meeresgr<strong>und</strong>, desto länger ist die <strong>Ultraschall</strong>welle unterwegs. Hierbei ist zu bedenken, dass<br />

für die reine Bestimmung der Meerestiefe die errechnete Strecke noch durch zwei dividiert<br />

werden muss, da diese ja den „Hin- <strong>und</strong> Rückweg“ beinhaltet.<br />

12


Das Prinzip des Echolots von U-Booten wird auch bei der Sonographie im menschlichen<br />

Körper angewendet. Hier wird eine <strong>Ultraschall</strong>welle in den Körper gesendet, an bestimmten<br />

Strukturen reflektiert <strong>und</strong> erreicht nach<br />

einer gewissen Zeit erneut den<br />

Schallkopf. Aus der Latenzzeit vom<br />

Aussenden bis zum Eintreffen am<br />

Schallkopf wird die Tiefe der Struktur<br />

vom Computer errechnet. Leider besteht<br />

der menschliche Körper nicht nur aus<br />

einer homogenen Flüssigkeit, sondern aus<br />

verschiedenen Gewebearten mit jeweils<br />

unterschiedlichen Leitgeschwindigkeiten<br />

für <strong>Ultraschall</strong>wellen.<br />

Abbildung 4 Funktionsprinzip des Echolots in<br />

der Schifffahrt. Die Strecke (s) ist gleich der<br />

Ausbreitungsgeschwindigkeit der <strong>Ultraschall</strong>welle<br />

(v) multipliziert mit der Zeit (t). Im<br />

Wasser beträgt diese Geschwindigkeit (v) 1540<br />

m/s.<br />

Die Leit- oder<br />

Ausbreitungsgeschwindigkeit ist u.a. umso höher, je dichter das Gewebe ist.<br />

Leitgeschwindigkeiten in verschiedenen Gewebearten <strong>und</strong> Medien<br />

Gewebe oder Medium<br />

Leitgeschwindigkeit (m/s)<br />

Luft 331<br />

Wasser 1540<br />

Lebergewebe 1549<br />

Muskel 1568<br />

Knochen 3360<br />

13


Diese Zahlen sind für das Verständnis der Bildentstehung wichtig: Grenzen zwei<br />

Gewebetypen aneinander, die sich in ihren Leitgeschwindigkeiten unterscheiden, so wird ein<br />

Teil der <strong>Ultraschall</strong>welle an der Grenzfläche reflektiert. Dieser Unterschied in den<br />

Leitgeschwindigkeiten wird als Impedanzsprung bezeichnet <strong>und</strong> sorgt für eine Reflektion der<br />

<strong>Ultraschall</strong>wellen. Ist die Impedanz zwischen den Geweben stark ausgeprägt (z.B. der<br />

Übergang von Wasser zu Luft bzw. Wasser zu Knochen), so wird auch ein Großteil der<br />

Energie der <strong>Ultraschall</strong>welle wieder zum Schallkopf zurück geschickt.<br />

Auf dem Monitor entsteht ein starkes <strong>und</strong> dadurch helles Signal, was man bei der<br />

Bildbeurteilung „echoreich“ nennt. Eine homogene Flüssigkeit, wie z.B. Aszites oder der Urin<br />

in der Harnblase weisen keine Impedanzsprünge auf, da an jeder Stelle die<br />

Leitgeschwindigkeit konstant ist. Aus diesem Gr<strong>und</strong> werden hier keine Schallwellen zum<br />

Schallkopf reflektiert. Auf dem Bildschirm erscheint dieser Bereich als schwarz <strong>und</strong> wird in<br />

der Beurteilung „echofrei“ genannt. Gewebebereiche, in denen die Impedanzsprünge geringer<br />

ausgeprägt sind, führen zu einer Teilreflektion der <strong>Ultraschall</strong>wellen, d.h. ein Teil der<br />

Wellenenergie dringt weiter in die Tiefe, während gleichzeitig ein anderer Teil wieder zum<br />

Schallkopf zurückkehrt.<br />

Diese teilreflektierten Wellen werden auf dem Monitor als unterschiedlich abgestufte<br />

Grautöne dargestellt <strong>und</strong> „echoarm“ genannt. Somit setzt sich das Bild auf dem<br />

<strong>Ultraschall</strong>monitor aus Schwarz, Weiß <strong>und</strong> unterschiedlichen Grautönen zusammen.<br />

Deswegen wird die Standarddarstellung der Sonographie „B-Mode“, aus dem Englischen<br />

(„B“ für „brightness“ (=Helligkeit)) genannt.<br />

Abbildung 5 Graduierung der Echogenität („Reflexion“)<br />

In unseren Sono4students Kursen haben wir festgestellt, dass es vielen Studenten schwer fällt,<br />

den Unterschied zwischen einem Röntgenbild <strong>und</strong> dem <strong>Ultraschall</strong>bild zu erklären. Beide<br />

bildgebende Verfahren erzeugen Schwarz-Weiß-Bilder, kommen aber auf ganz<br />

unterschiedliche Art <strong>und</strong> Weise zu Stande: Die Sonographie basiert auf dem Aussenden von<br />

Schallwellen, ihrer Reflektion an Grenzflächen <strong>und</strong> Impedanzsprüngen <strong>und</strong> dem Messen der<br />

Abstände, die durch Computertechnik in einem Bild sichtbar gemacht werden.<br />

Im Gegensatz dazu basiert die Röntgen-Diagnostik auf dem Prinzip der Aussendung von<br />

Röntgenstrahlen <strong>und</strong> der Durchleuchtung. Es werden energiehaltige, ionisierende Strahlen (γ-<br />

Strahlen) durch den Menschen auf einen Röntgenfilm geschossen. Geschwärzt wird der Film<br />

nur dort, wo die Röntgenstrahlen auftreffen, genauso wie bei einem Film in einer<br />

Analogkamera. Dichte Gewebe, wie Knochen oder Metallclips, absorbieren die γ-Strahlen.<br />

Hinter diesen dichten Strukturen wird der Film nicht vollständig geschwärzt <strong>und</strong> bleibt grau<br />

bis weiß. Mit dem Verständnis der Gr<strong>und</strong>lagen der jeweiligen Technik erleichterst du dir die<br />

Interpretation von Bildbef<strong>und</strong>en in der Medizin!<br />

14


1.4 Was hat es mit dem M-Mode auf sich?<br />

Mit dem M-Mode, („M“ im englischen für „motion“ =Bewegung), kannst du eine Bewegung<br />

von Körperstrukturen darstellen. Hierbei wird diese Bewegung über die Zeit graphisch<br />

aufgetragen. Dieses Verfahren wird häufig u.a. in der Lungensonographie <strong>und</strong><br />

Echokardiographie angewendet.<br />

Wie dieses Strecke-Zeit-Diagramm (entspricht dem Prinzip des M-Modes) entsteht <strong>und</strong> wie<br />

du es interpretierst, wollen wir dir an Hand eines einfachen medizinfremden Beispiels<br />

erklären: Hierzu stelle dir einen Wetterfrosch im Glas vor. Nun misst du zu unterschiedlichen<br />

Zeitpunkten auf welcher Höhe sich der Frosch befindet: Bei schlechtem Wetter sitzt der<br />

Frosch ganz unten am Boden des Glases. Solange das schlechte Wetter anhält, bleibt der<br />

Frosch da unten sitzen, die Messwerte ergeben zu jeder Zeit die Höhe „null“. Im Strecke-Zeit-<br />

Diagramm würde dies einer horizontalen Linie auf niedriger Höhe entsprechen. Kommt nun<br />

die Sonne heraus, so klettert der Frosch die kleine Leiter im Glas nach oben. Dafür braucht er<br />

ja auch eine gewisse Zeit. Auf der Graphik zeigt sich dies als Anstieg der horizontalen<br />

Geraden. Ist der Frosch nun an der Spitze der Leiter angekommen <strong>und</strong> erneut in Ruhe, zeigt<br />

das Strecke-Zeit-Diagramm wieder eine horizontale Linie, aber auf einer höheren Ebene.<br />

Abbildung 6 Das Funktionsprinzip des M-Modes am Beispiel eines Wetterfrosches.<br />

Der M-Mode in einem <strong>Ultraschall</strong>gerät beschreibt genau die gleichen Vorgänge: Vom<br />

<strong>Ultraschall</strong>kopf wird nur ein einzelner „Strahl“ (natürlich eine einzelne Welle oder ein<br />

Wellenbündel von wenigen Kristallen) ausgesendet, der beispielsweise das Herz nur in der<br />

gewählten Achse durchdringt <strong>und</strong> von den jeweiligen Grenzflächen reflektiert wird.<br />

In Sek<strong>und</strong>enbruchteilen geschieht dieser Vorgang erneut. Hat sich die vorher gemessene<br />

Position der Zielstruktur in der Zwischenzeit verändert, wird dieser Punkt auch auf dem<br />

Monitor in der entsprechend veränderten Höhe zeitlich versetzt abgebildet. Auf dem Monitor<br />

siehst du dann sich nicht bewegendes Gewebe als durchgehende, horizontale Linie. Eine<br />

bewegte Struktur, wie den Herzmuskel, erkennst du dann im M-Mode an z.B. wellenförmigen<br />

Abweichungen von der horizontalen Linie.<br />

15


Abbildung 7 Anwendungsbeispiel des M-Mode: Herz: Bewegungen <strong>und</strong> Ausdehnungen können zeitlich<br />

aufgelöst dargestellt werden.<br />

Abbildung 8a (oben) Anwendungsbeispiel des M-Mode: Vena cava inferior. Durch Bewegungsmuster<br />

kann man die Größe, Pulsation <strong>und</strong> respiratorische Variabilität analysiert werden. 8b (unten): Am<br />

fiktiven Bild eine hypothetischen Sonos der Echtzeitbildung am Fernseher, möchten wir dir zeigen, wie<br />

das zugehörige Fernsehbild als M-Mode aussehen würde. Es sind also 2 vollkommen unterschiedliche<br />

Bilder des gleichen Vorgangs!<br />

16


1.5 Jetzt wird’s bunt: Die farbkodierte Doppler-Sonographie<br />

Die farbkodierte Dopplersonographie (FKDS) ist eine häufig eingesetzte Methode um die<br />

Blutströmungsrichtung <strong>und</strong> –geschwindigkeit darzustellen. Hierzu musst du dir den Doppler-<br />

Effekt in Erinnerung rufen. Klassisches Beispiel ist das Martinshorn eines Krankenwagens.<br />

Der Signalton des Krankenwagens hört sich anders an, je nachdem, ob der Krankenwagen auf<br />

dich zukommt oder von dir wegfährt. Doch woran liegt das? Dieses physikalische Phänomen<br />

kommt durch den Doppler-Effekt zu Stande: Der Krankenwagen sendet eine Schallwelle mit<br />

einer konstanten Tonhöhe (Frequenz) <strong>und</strong> einer konstanten Geschwindigkeit (v=340 m/s) aus.<br />

Ist dieser Krankenwagen nun in Bewegung, müsstest du theoretisch zur konstanten<br />

Schallgeschwindigkeit noch die Geschwindigkeit des Krankenwagens addieren. Die<br />

Schallgeschwindigkeit ist jedoch konstant. Die zusätzliche Energie, die der Schallwelle durch<br />

die Bewegung des Krankenwagens mitgegeben wird, kann somit nicht in eine höhere<br />

Schallgeschwindigkeit umgesetzt werden, sondern führt dazu, dass die Welle schneller<br />

schwingt. Die Schallwelle bekommt so zu sagen einen „Schubs“ von hinten <strong>und</strong> wird dabei<br />

wie eine Sprungfeder zusammengedrückt. Es erhöht sich somit die Frequenz der Welle <strong>und</strong><br />

damit auch die Tonhöhe.<br />

Entfernt sich der Krankenwagen vom Zuhörer, so bewegt sich das Fahrzeug in die entgegen<br />

gesetzter Richtung wie die sich ausbreitenden Schallwellen. Die Welle verliert Energie <strong>und</strong><br />

müsste eigentlich gebremst werden. Langsamer kann sie aber nicht werden, die<br />

Geschwindigkeit ist ja konstant. Der Energieverlust führt dazu, dass die Welle langsamer<br />

schwingt, dadurch sinkt die Frequenz <strong>und</strong> auch die Tonhöhe. Das ist wie bei einer<br />

Sprungfeder an der man zieht. Ein parkender Krankenwagen hört sich dagegen immer gleich<br />

an.<br />

Abbildung 9 Beispiel zum Dopplereffekt. Veränderung des wahrgenommenen Tons <strong>und</strong> der Lautstärke<br />

des Martinshorns in Abhängigkeit der Fahrtrichtung des sich nähernden oder sich entfernenden<br />

Fahrzeuges.<br />

Dieses Wissen um den Doppler-Effekt hat man sich in der Medizin zu Nutze gemacht: Hältst<br />

du den Schallkopf so, dass z.B. das Blut aus der Aorta auf den Schallkopf zu fließt, dann wird<br />

die Schallwelle an den Erythro- Leuko- <strong>und</strong> Thrombozyten reflektiert. Diese reflektierte<br />

17


Schallwelle bekommt nun von der Blutströmung einen „Schubs“ von hinten, da sie sich <strong>und</strong><br />

die Erythrozyten in dieselbe Richtung bewegen. Die Welle wird nicht schneller, sondern<br />

schwingt häufiger. Die reflektierte Welle hat also eine höhere Frequenz, als die ausgesendete<br />

Welle. Aus der Differenz der Aussende- <strong>und</strong> Eingangs-Wellenfrequenzen kann der Computer<br />

errechnen, dass das Blut auf den Schallkopf zugeflossen ist. Dies wird dann in der Farbe<br />

„Rot“ dargestellt. Fließt das Blut dagegen vom Schallkopf weg, so wird dies mit der Farbe<br />

„Blau“ kodiert.<br />

Merke: Der Stier rennt auf das rote Tuch zu!<br />

Abbildung 10 Merke! Der Stier rennt auf das rote Tuch zu! Also im übertragenen Sinne, rennt das Blut<br />

auf den Schallkopf zu.<br />

Abbildung 11 Regio femoralis unterhalb des Leistenbandes, A. <strong>und</strong> V. femoralis im Farbdoppler. Die<br />

Arterie stellt sich in diesem Bild rot dar, die Erythrozyten schwimmen auf den Schallkopf zu. Blau<br />

kodiert, dass die Erythrozyten in der Vene vom Schallkopf sich entfernen.<br />

1.6 Die optimale Bildeinstellung<br />

Viele Sonographie-Greenhorns kennen dieses Phänomen: Du versuchst eine Struktur im<br />

Sonogramm darzustellen, dies gelingt dir dann eher schlecht als recht, du übergibst den<br />

18


Schallkopf dem erfahrenen Oberarzt, er verändert ein paar Einstellungen am Gerät <strong>und</strong><br />

urplötzlich erscheint die gewünschte Schnittebene im vollen Glanze. Nun kannst du entweder<br />

vor Ehrfurcht erstarren oder dir die Frage stellen, was der Oberarzt wohl besser gemacht hat?<br />

Genau hierfür möchten wir dir ein paar Gr<strong>und</strong>regeln erläutern:<br />

Zuerst musst du für optimale Untersuchungsbedingungen sorgen: In einem abgedunkelten<br />

Raum sollte ausreichend Platz sein, um die Untersuchung durchzuführen. Der Arzt sitzt rechts<br />

oder links neben dem Patienten <strong>und</strong> blickt in Richtung des Kopfes des Patienten auf den<br />

Bildschirm.<br />

Auf die zu untersuchende Körperregion sollte nun das <strong>Ultraschall</strong>gel aufgetragen werden. Da<br />

das Gel meist etwas kühl ist, lohnt es sich den Patienten davor darauf hinzuweisen. Das<br />

<strong>Ultraschall</strong>gel erzeugt einen guten Kontakt (Ankopplung) zwischen Schallkopf <strong>und</strong> Haut <strong>und</strong><br />

verhindert, dass sich zwischen der Körperoberfläche <strong>und</strong> dem Schallkopf Luft befindet, die<br />

das Eindringen der <strong>Ultraschall</strong>wellen einschränken würde (Abkopplung). Jetzt solltest du den<br />

richtigen Schallkopf auszuwählen. Hierfür verfügen die meisten Sonographiegeräte über drei<br />

Standard-Schallköpfe: Einen Konvex-, einen Sektor- <strong>und</strong> einen Linearschallkopf. Durch die<br />

Wahl des falschen Schallkopfes kann man sich das Leben bei der Untersuchung deutlich<br />

erschweren. Daher solltest du grob über den Frequenzbereich <strong>und</strong> das Einsatzgebiet der<br />

einzelnen Schallköpfe Bescheid wissen.<br />

Abbildung 12 Standardschallköpfe mit Frequenzen <strong>und</strong> Eindringtiefe. Beachte: Das Schallfenster ist<br />

dreidimensional „Schallkeule“, es gibt als Länge, Tiefe <strong>und</strong> Breite! Die Breite entspricht der Dicke der<br />

Schallkeule. Die Tiefe ist die Eindringtiefe <strong>und</strong> die Länge das links-rechts Maß des Schallkopfes.<br />

Die korrekte Wahl des Schallkopfes hängt von der Tiefenlokalisation der Zielstruktur <strong>und</strong> der<br />

zu untersuchenden Körperregion ab. Hierfür gilt folgende Regel: Umso tiefer du in das<br />

Gewebe hineinschauen möchtest, desto niedriger muss du die Frequenz wählen. So wird, um<br />

z.B. die Leber <strong>und</strong> Niere in der Tiefe der Abdominalhöhle zu erreichen, der<br />

Konvexschallkopf mit einem Frequenzbereich von 2,5 MHz bis 7,5 MHz verwendet. Das auf<br />

dem Monitor erscheinende Bild ist trapezförmig <strong>und</strong> ähnelt der Form eines Kaffeefilters.<br />

Noch niedrigere Frequenzen im Bereich von 2,5 MHz sendet der Sektorschallkopf aus. Dieser<br />

kommt häufig bei Herzuntersuchungen zum Einsatz, kann aber auch für Pleuraergüsse gut<br />

verwendet werden. Die Auflagefläche (engl. „array“) ist kleiner, so dass du auch gut zwischen<br />

19


die Rippen schauen kannst. Die Schallwellen divergieren von dem kleinen Schallkopf <strong>und</strong><br />

erzeugen so ein pyramidenförmiges Bild.<br />

Liegt eine Struktur relativ weit oberflächlich (z.B. bis zu 6 cm), so kannst du einen Schallkopf<br />

mit einem höheren Frequenzbereich wählen. Die Wahl einer höheren Frequenz geht mit dem<br />

Vorteil eines besseren lokalen Auflösungsvermögens einher. Damit kannst du Gefäße <strong>und</strong><br />

Nerven, die Schilddrüse oder Muskeln besser beurteilen. Hierfür bietet sich der<br />

Linearschallkopf an, da er einen Frequenzbereich von 4-10 MHz oder höher aufweist. Er<br />

generiert ein rechteckiges Bild, die Schallwellen werden parallel vom Schallkopf ausgesendet.<br />

Du solltest dir merken, dass du immer eine große Eindringtiefe mit einem Verlust an<br />

Detailschärfe erkaufst.<br />

Merke: Bässe (tiefe Frequenzen) gehen unter die Haut!<br />

Abbildung 13 Bässe gehen unter die Haut! Erinnere dich an deine wilden Party Zeiten.<br />

20


1.7 Standard: Schallkopfausrichtung <strong>und</strong> Bildorientierung: Das Ergebnis<br />

zählt!<br />

Hast du dich für den richtigen Schallkopf entschieden, kann die Untersuchung beginnen.<br />

Hierzu hältst du den Schallkopf ähnlich wie einen Stift, am besten so, dass der Daumen <strong>und</strong><br />

Zeigefinger die jeweiligen Kerben am Schallkopfende nutzen. Um ein stabiles Bild zu<br />

gewährleisten, solltest du dich mit deinem kleinen Finger, der Handaußenkante oder<br />

Ähnlichem auf der Haut des Patienten abstützen. So verrutscht der Schallkopf nicht. Dies<br />

wird auch anglo-amerikanisiert „Tripod-Haltung“ genannt.<br />

Doch wie soll man den Schallkopf ausrichten? Das mit der Markierung, das ist evtl.<br />

kompliziert: Die Markierung auf dem Bildschirm kann bei Geräten verstellt werden.<br />

Merke: Das Einprägen der Konvention der Bildausrichtung <strong>und</strong> wie das Ergebnis<br />

aussehen soll ist besser, als über Markierungen zu diskutieren. Vergleiche Beurteilung<br />

Rö/Thorax Aufnahme: Schonmal da über Markierungen gesprochen?<br />

Somit ist es besser, du prägst dir das Ergebnis eines Standardschnittes ein: Längsschnitte; bei<br />

Draufsicht ist links auf dem Bildschirm immer kranial, Querschnitte; bei Draufsicht ist es<br />

immer so, wie beim CT, also von fusswärts aus betrachtet. Wenn keine oder mehrerer<br />

Markierungen am Schallkopf oder Bildschirm vorhanden ist, so sollte immer diese<br />

Betrachtung des Bildes <strong>und</strong> die Ausrichtung der Bildausrichtung verwendet werden<br />

(Konvention). Der Schallkopf wird also in Bezug zur Körperlängsachse ausgerichtet <strong>und</strong><br />

dieser Bezug wird beschrieben! Dabei kann die Markierung am Schallkopf <strong>und</strong> auf dem<br />

Bildschirm helfen.<br />

Longitudinalschnitt (Längsschnitt): Hier setzt man den Schallkopf in der Längsachse des<br />

Patienten auf, so ist bei Draufsicht links auf dem Bildschirm kranial, rechts auf dem<br />

Bildschirm kaudal, oben <strong>und</strong> unten im Bild entsprechen ventral <strong>und</strong> dorsal beim Patienten.<br />

Transversalschnitt (Querschnitt): Es entspricht bei Draufsicht links auf dem Bildschirm der<br />

rechten Patientenseite, links auf dem Bildschirm der rechten Patientenseite. Für den<br />

Querschnitt kannst du dir gut merken, dass du den Schallkopf so hältst, dass die Schnittebene<br />

immer von fußwärts betrachtet <strong>und</strong> interpretiert werden kann – das ist gleich wie bei einem<br />

Computertomogramm.<br />

Bei allen Anschnitten ist oben im Bild ventral (=Schallkopfnah), <strong>und</strong> unten im Bild dorsal<br />

(=tief).<br />

21


Abbildung 14 Ausrichtung der Sonde <strong>und</strong> topographische Überlegungen. Longitudinal- (Längs-) <strong>und</strong><br />

Transversalschnitt (=Querschnitt). Dies ist die Konvention einer Standardausrichtung des Schallkopfes in Bezug<br />

zur Körperachse.<br />

Abbildung 15 Standardisierte Orientierung des <strong>Ultraschall</strong>bildes in Bezug zum Körper für abdominelle<br />

Längs- <strong>und</strong> Schrägschnitte sowie Querschnitte.<br />

Du musst jedoch beachten, dass es an den meisten Geräten möglich ist, die Einstellung um<br />

180° zu drehen. Mit ein wenig Erfahrung <strong>und</strong> ein paar Standardebenen im Kopf, fällt es dir<br />

sofort auf, wenn du denn Schallkopf verkehrt herum hältst. Du stellst nun die gewünschte<br />

Schnittebene ein, sodass sich die Zielstruktur genau in der Bildmitte befindet. Du solltest sie<br />

22


nicht am Rand halten. Du kannst den Schallkopf entlang seiner Längsachse schieben („vor<br />

<strong>und</strong> zurück). Damit kann man die Zielstruktur horizontal zentrieren. Dies erinnert etwas an<br />

eine Sägebewegung. Mit dem „Depth“-Schalter oder Drehknopf kannst du die Eindringtiefe<br />

bestimmen, <strong>und</strong> die Zielstruktur vertikal zentrieren. Dabei vergrößert sich bei niedriger<br />

Eindringtiefe zumeist die Zielstruktur. Ist das Bild zu dunkel bzw. hell, kannst du die<br />

empfangene Energie über die „Gain“-Funktion erhöhen bzw. drosseln. Dadurch kann die<br />

Intensität der einzelnen Reflexe reguliert werden.<br />

Zusätzlich befinden sich an vielen Geräten mehrere Schieberegler oder Drehknöpfe, mit deren<br />

Hilfe man die Helligkeit in ausgesuchten Bildabschnitten verändern kann. Das Verfahren wird<br />

„Time Gain Compensation“ genannt. Mit einem weiteren Regler, häufig am Bildschirmrand,<br />

kannst du einen „Focus“ festlegen. Damit betonst du jenen Bereich im Bild, auf den du dein<br />

Augenmerk richten möchtest <strong>und</strong> bekommst an dieser Stelle ein schärferes Bild.<br />

Ein hilfreicher Tipp um die Bildqualität zu erhöhen, ist die Variation des Anpressdrucks mit<br />

dem Schallkopf. Erhöhst du den Druck auf das Gewebe wird dieses leicht komprimiert.<br />

Dadurch wird die zu passierende Strecke kürzer <strong>und</strong> du kannst entsprechend eine höhere<br />

Frequenz wählen. Abkopplungsartefakte werden so verhindert <strong>und</strong> ggf. vorhandene Luft im<br />

Körper (z.B. im Darm), kann auf diese Weise aus der Bildmitte nach außen verdrängt werden.<br />

Da es zeitlich sehr aufwendig wäre, für jeden Patienten <strong>und</strong> Körperregion die<br />

Gr<strong>und</strong>einstellungen neu zu definieren, weisen viele Geräte schon für die unterschiedlichen<br />

Körperregionen gewisse Voreinstellungen („Presets“) auf, sodass du vor der Untersuchung<br />

z.B. die „Abdomen-Untersuchung“ auswählen kannst. Der Computer bietet einem dann eine<br />

optimale Einstellung für eine Standard Abdomen-Untersuchung. Manchmal kann es hilfreich<br />

sein, den Patienten umzulagern bzw. Kommandos für das Ein- <strong>und</strong> Ausatmen zu geben.<br />

Bitte den Patienten die Luft anzuhalten, aber bedenke dabei, dass die meisten Patienten<br />

krank <strong>und</strong> keine Apnoe-Taucher sind!<br />

Wenn du nun das Bild optimal eingestellt hast, kannst du die Zielstruktur bzw. das Zielorgan<br />

systematisch durchmustern. Um nichts zu übersehen, gibt es unterschiedliche Möglichkeiten<br />

den Schallkopf zu bewegen: Verschieben, drücken, vorwärts-, rückwärts- <strong>und</strong> seitwärtskippen,<br />

schaukeln sowie drehen. Den Schallkopf längs innerhalb der Ebene kippen =<br />

„schaukeln“ wird auch als „angulieren“ bezeichnet. Drehen wird auch rotieren genannt.<br />

Versuche immer nur eine der Bewegungsarten auf einmal durchzuführen, da sonst jegliche<br />

Systematik verloren geht <strong>und</strong> du dich im Bild nicht mehr orientieren kannst. Fang am besten<br />

damit an, dich zu entspannen, den Schallkopf senkrecht zur Hautoberfläche zu halten, eine<br />

Zielstruktur auszusuchen <strong>und</strong> dann schiebst du zuerst, drückst mal, kippst hin- <strong>und</strong> her,<br />

schaukelst, drehst <strong>und</strong> beobachtest, was dann so passiert. Du kannst auch einmal unsere<br />

Pocket Card „Erste Schritte Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong>, Sonoskopie“ anschauen<br />

(www.SonoABCD-Verlag.org).<br />

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Abbildung 16 Bewegungsmöglichkeiten mit dem Schallkopf<br />

Bitte trainiere „im Trockenen“ auf deinem Unterarm die verschiedenen Bewegungen. Benutze als Zielstruktur<br />

deinen Radiusknochen oder die A. brachialis in der Ellenbeuge. Mach dir dabei klar, wo sich jeweils die<br />

<strong>Ultraschall</strong>ebene unter dem Schallkopf befindet, <strong>und</strong> wie sie sich auf dem Bildschirm verändert, wenn du den<br />

Schallkopf bewegst.<br />

1.8 Nicht alles glauben was man sieht – Artefakte der<br />

<strong>Ultraschall</strong>diagnostik<br />

Abbildung 17 Man darf nicht alles glauben, was man sieht! Das Baby = Der Imperator? (Quelle:<br />

http://cheezburger.com/2751368192)<br />

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Ein Artefakt in der <strong>Ultraschall</strong>untersuchung bezeichnet einen im Bild dargestellten Effekt, der<br />

keiner echten Struktur entspricht. Es wird also im Bild etwas dargestellt das in Wirklichkeit<br />

nicht existiert – ähnlich einer „Fata morgana“. Diese Trugbilder können zu<br />

Fehleinschätzungen <strong>und</strong> Verwirrung führen, jedoch bei deren Kenntnis auch diagnostisch<br />

hilfreich sein. Aus diesem Gr<strong>und</strong> stellen wir dir nun die wichtigsten Artefakte vor:<br />

1.8.1 Dorsale Schallauslöschung<br />

Das bekannteste <strong>und</strong> auch in den Examina häufig abgefragte Artefakt ist die „dorsale<br />

Schallauslöschung“ (sog. „Schallschatten“). Dieses Phänomen kommt durch einen<br />

erheblichen Impedanzsprung zu Stande <strong>und</strong> einer damit verb<strong>und</strong>enen Totalreflektion des<br />

Schalls: Typisches Beispiel ist die Schallauslöschung hinter einer Rippe oder hinter einem<br />

Gallenstein in der Gallenblase. Dorsal dieser Strukturen wird im Bild nur ein schwarzer<br />

Streifen („Schatten“) dargestellt. Das Bild entsteht so, weil der <strong>Ultraschall</strong> komplett reflektiert<br />

wird, so dass die dahinter liegenden Strukturen nicht mehr vom <strong>Ultraschall</strong> erfasst werden.<br />

Abbildung 18 Schallschatten: Ein einzelner Gallenstein in der Gallenblase mit Schallschatten.<br />

1.8.2 Dorsale Schallverstärkung<br />

Der gegenteilige Effekt ist die dorsale Schallverstärkung: Sie tritt immer dann auf, wenn der<br />

<strong>Ultraschall</strong> ein homogenes Gewebe mit nur minimalen Impedanzunterschieden durchläuft<br />

(z.B. die Gallenflüssigkeit in der Gallenblase, den Urin in der Blase, Aszites etc.). Dadurch<br />

verlieren die <strong>Ultraschall</strong>wellen fast keine Energie, wodurch die Strukturen dorsal der<br />

homogenen Flüssigkeit signalintensiver („heller“) dargestellt werden. Dort ist das Gewebe<br />

aber keinesfalls dichter, sondern es handelt sich um ein Artefakt.<br />

25


Abbildung 19 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Gefäß (Vena juglaris interna am Hals rechts)<br />

Abbildung 20 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Pleuraerguss<br />

Abbildung 21 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Fetales Herz<br />

26


1.8.3 Das Wiederholungsartefakt / Reverberation / Nachhall<br />

Ein weiteres sonographisches Trugbild, ist das<br />

Wiederholungsartefakt: Im Abschnitt „Von der Welle<br />

zum Bild“ haben wir für dich beschrieben, auf welche<br />

Weise das Monitorbild entsteht. Dabei sind wir davon<br />

ausgegangen, dass die <strong>Ultraschall</strong>welle von einer<br />

Grenzfläche reflektiert wird <strong>und</strong> dann direkt zum<br />

Schallkopf zurückkehrt. Es ist jedoch möglich, dass die<br />

<strong>Ultraschall</strong>welle auf ihrem „Rückweg“ ein zweites Mal<br />

auf eine Grenzfläche trifft, sodass sich die<br />

<strong>Ultraschall</strong>welle erneut vom Schallkopf entfernt. Noch<br />

weiter in der Tiefe kann es zur dorsalen<br />

Schallauslöschung kommen, da dorthin keine<br />

<strong>Ultraschall</strong>wellen mehr übertragen werden.<br />

Abbildung 22 Reverberation: Pleura Nachhalleffekt (oben<br />

Original, unten mit Beschriftung)<br />

Dieses „Hin- <strong>und</strong> her“ der <strong>Ultraschall</strong>welle im Gewebe<br />

sorgt dafür, dass die Welle zeitlich verspätet am <strong>Ultraschall</strong>kopf ankommt. Welche Umwege<br />

die Schallwelle im Gewebe durchlaufen hat, kann der Computer aber nicht wissen.<br />

Er errechnet nach der oben genannten Formel: „Strecke = Geschwindigkeit x Zeit“ die<br />

Eindringtiefe. Da nun durch das ständige „hin <strong>und</strong> her“ der Wellen zwischen Schallkopf <strong>und</strong><br />

Reflexion die Zeit größer wird, schließt der Computer daraus, dass die Grenzfläche tiefer<br />

liegen muss. Diese Vorgänge im Gewebe führen zu horizontalen Linien in der Tiefe des<br />

Monitorbildes. So können z.B.<br />

diese Wiederholungsartefakte<br />

deutlich bei der Sonographie<br />

der Lunge <strong>und</strong> Pleura erkannt<br />

werden. Grenzflächen der Haut<br />

projizieren sich auf den<br />

Bereich der Lunge <strong>und</strong><br />

täuschen Binnenechos vor.<br />

Durch die Luft in der Lunge<br />

<strong>und</strong> die daraus resultierende<br />

Totalreflexion sind unter<br />

physiologischen Bedingungen<br />

jedoch keine Strukturen in der<br />

Lunge zu erkennen.<br />

Abbildung 23 Reverberation: Luft-Mukosa Übergang an der Tracheavorderwand, nicht immer zu sehen<br />

1.8.4 Das Spiegelartefakt<br />

Spieglein, Spieglein das ist ja aller Hand, Strukturen werden plötzlich doppelt erkannt: Ein<br />

sehr interessantes Artefakt ist das Spiegelartefakt.<br />

Hierbei werden Strukturen an starken Impedanzsprüngen gespiegelt, sodass du den Eindruck<br />

erhältst, dass die gespiegelte Struktur jenseits des Impedanzsprungs doppelt vorhanden ist.<br />

Ein klassisches Beispiel ist das Hämangiom in der Leber. Die Schallwellen werden nicht nur<br />

direkt vom Hämangiom zum Schallkopf zurückgesendet, sondern auch seitlich in Richtung<br />

27


des Zwerchfells abgelenkt (Streuwellen). Da das Zwerchfell eine bogenförmige Struktur ist<br />

<strong>und</strong> einen starken Impedanzsprung aufweist, kann das Zwerchfell die Streuwellen des<br />

Hämangioms wieder zum Schallkopf zurückschicken. Damit kommen die Streuwellen<br />

verspätet <strong>und</strong> aus einer anderen Richtung als der ursprüngliche Sitz des Hämangioms. Das<br />

Spiegelbild erscheint damit tiefer <strong>und</strong> seitlich versetzt im Bild. Aber auch die ganz normalen<br />

Leber Strukturen können sich am Zwerchfell spiegeln <strong>und</strong> erscheinen plötzlich da wo sie<br />

nicht hingehören.<br />

Abbildung 24 Entstehung eines Spiegelartefaktes. Schematisch dargestellt am Beispiel eines stilisierten<br />

Hämangioms in der Leber mit Spiegelung am Zwerchfell.<br />

Abbildung 25 Spiegelartefakt am Zwerchfell<br />

1.8.5 Das Randschattenartefakt<br />

Das letzte Artefakt das wir dir vorstellen möchten, ist das sogenannte<br />

„Randschattenartefakt“: Dieses entsteht, wenn eine r<strong>und</strong> begrenzte<br />

Struktur, z.B. eine Arterie wie die A. carotis, senkrecht getroffen wird. Die<br />

seitlichen Ränder des Gefäßes absorbieren die <strong>Ultraschall</strong>wellen stärker als<br />

die quer getroffenen Gefäßwände in der Mitte. Hieraus resultiert ein<br />

28


Schallschatten an beiden Seiten einer wandstarken r<strong>und</strong>en Struktur. Das Bild eines quer<br />

angeschnittenen Gefäßes mit beidseitigen Randschattenartefakten erinnert an einen<br />

Mädchenkopf mit Zöpfen. Tipp: Dieses Artefakt kann helfen eine Arterie von einer Vene zu<br />

unterscheiden (z.B. die V.jugularis <strong>und</strong> A.carotis), da Venen auf Gr<strong>und</strong> der geringeren<br />

Wanddicke diesen Artefakt meist nicht aufweisen.<br />

Abbildung 26 Das Randschattenphänomen<br />

erinnert an ein Mädchen mit Zöpfen<br />

Abbildung 27 Randschattenphänomen der<br />

A. carotis communis.<br />

1.9 Der Akutmediziner <strong>und</strong><br />

die Sonographie: Der Beginn<br />

einer großen Fre<strong>und</strong>schaft?<br />

Wie die Fledermaus bei Nacht, so kann<br />

<strong>und</strong> sollte der moderne Akutmediziner<br />

nicht auf die Sonographie verzichten.<br />

Eine schnelle <strong>und</strong> zielgerichtete<br />

Untersuchung in einem akuten Notfall<br />

kann sehr hilfreich für die<br />

Entscheidung zu weiteren<br />

therapeutischen Schritten sein. Ein<br />

schon gut bekanntes Beispiel ist die<br />

FAST Untersuchung, die bei<br />

polytraumatisierten Patienten<br />

angewendet wird. Innerhalb von 1-2 Minuten können essentielle Fragestellungen, nämlich ob<br />

sich freie Flüssigkeit intraabdominell, im Herzbeutel oder im Pleuraspalt befindet,<br />

beantwortet werden. Hieraus können unmittelbar therapeutische Konsequenzen (z.B. eine<br />

Notfall-Laparotomie) abgeleitet werden. Die Sonographie nimmt also dann eine wegweisende<br />

Stellung ein.<br />

Abbildung 28 Die Sonographie als Wegweiser <strong>und</strong><br />

Entscheidungshilfe<br />

Damit kann durch die direkte Einleitung der<br />

entsprechenden Therapie wertvolle Zeit gewonnen<br />

werden.<br />

Weitere sonographische Notfalluntersuchungen sind<br />

die echokardiographische Beurteilung des Herzens<br />

in kardialen Notfallsituationen (FEEL) <strong>und</strong> die<br />

sonographische Beurteilung der Pleura <strong>und</strong> Lunge<br />

bei Patienten mit V.a. Lungenödem oder<br />

Pneumothorax oder anderen Ursachen der<br />

respiratorischen Insuffizienz. Diese<br />

Untersuchungen sind Bestandteil von<br />

Notfallalgorithmen, mit denen schnell <strong>und</strong><br />

zielgerichtet Erkrankungen erkannt bzw.<br />

ausgeschlossen werden sollen. Da die<br />

Notfallsonographie häufig eine Weichen-stellende<br />

29


Untersuchungsmethode ist (z.B. Operation, Punktion oder weitere Verlaufsbobachtung), zählt<br />

diese Technik in vielen Bereichen schon zur Standarduntersuchung. Hierfür werden von<br />

einigen Herstellern Sonographiegeräte angeboten, die für den mobilen Einsatz entwickelt<br />

wurden <strong>und</strong> sogar zum Konzept des persönlichen <strong>Ultraschall</strong>geräts, also wie beim Besitz des<br />

Stethoskops, geführt haben.<br />

Abbildung 29 Ein personalisierbares, „ultraportables“<br />

<strong>Ultraschall</strong>gerät „Pocket sized“: Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong><br />

Die Sonographie kann jetzt, <strong>und</strong> wird in Zukunft um so<br />

mehr, dein ständiger Begleiter in der Akut- <strong>und</strong><br />

perioperativen Medizin sein. Unser Konzept des Point-of-<br />

Care <strong>Ultraschall</strong> ist eine personalisierte Form: So wie man<br />

das Stethoskop dabei hat (hatte?), begleitet das<br />

<strong>Ultraschall</strong>gerät den Akutmediziner im Alltag <strong>und</strong> kann<br />

jederzeit für die Beantwortung vieler Fragen <strong>und</strong> auch<br />

interventionell eingesetzt werden.<br />

30


2 <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong>, Katheteranlage<br />

2.1 Einführung<br />

Die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Gefäßdarstellung dient als gute Einführung in die <strong>Ultraschall</strong>technik.<br />

Allerdings ist für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion <strong>und</strong> Nadelführung Training erforderlich<br />

<strong>und</strong> der Faktor Zeit eine der wesentlichen Determinanten für eine erfolgreiche Anwendung.<br />

Man sollte zunächst folgende Differenzierung vornehmen, da sich daraus der<br />

Schwierigkeitsgrad der jeweiligen Technik (s.a. Tabelle) ergibt:<br />

<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktionen in Hinblick auf Zeitdruck, Katheteranlage, Training<br />

Unterscheide<br />

1) Punktion mit Aspiration von Blut, Flüssigkeiten oder Katheterisierungen<br />

2) kein Zeitdruck/etwas Zeitdruck oder hoher Zeitdruck<br />

3) klinisches Szenario: Routine oder Notfall<br />

4) unerfahrener oder erfahrener Anwender von Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong><br />

Grad der<br />

empfohlenen<br />

Erfahrung<br />

Geeignete Ziele<br />

(für die Kombi:<br />

Zeitdruck,<br />

Erfahrung,<br />

Katheteranlage)<br />

ohne Katheteranlage<br />

/ z.B. Blutentnahme<br />

Ohne Zeitdruck Etwas Zeitdruck Hoher Zeitdruck<br />

Anfänger mit fortgeschrittenes fortgeschrittenes Training<br />

Supervision, nichtärztliches<br />

Training<br />

plus ausreichende<br />

Personal<br />

klinische Erfahrungen<br />

Alles Punktierbare Periphere Venen, V. / A. femoralis, Pleuraspalt,<br />

(mit Supervision) Arterien<br />

Perikard<br />

V. jug. externa<br />

Diagnostische <strong>und</strong><br />

therapeutische<br />

Punktionen aller Art<br />

Katheteranlage Katheteranlagen aller<br />

Art, z.B. ZVK, Arterie,<br />

Pleuracath. etc.<br />

Diagnostische <strong>und</strong><br />

therapeutische<br />

Punktionen aller Art<br />

Anlage Venülen,<br />

bedingt ggf. Anlage<br />

ZVK, Arterie, Pleuracath.<br />

Punktionen, z.B. cubital,<br />

femoral, periphere Arterien,<br />

Pleurapunktion, Aszitespunktion<br />

Perikardpunktion mit<br />

Pigtail<br />

Trainingsbedarf:<br />

i.e. Erhöhung der<br />

Erfolgswahrscheinlichkeit<br />

der<br />

Anwendung der<br />

Methode<br />

Basistraining:<br />

theoretische Gr<strong>und</strong>lagen<br />

mit Phantom-training<br />

inkl. Schallkopfführung,<br />

Darstellung<br />

Zielstruktur, Nadelführungstechniken,<br />

>20<br />

Punktionen im Phantom<br />

UND >20 Punktionen<br />

am Patienten unter<br />

Supervision<br />

Basistraining plus<br />

>20 eigene klinische<br />

Punktionen ohne Zeitdruck<br />

>20 Punktionen mit Zeitdruck<br />

Bei „hohem Zeitdruck“ handelt es sich um einen geringen Handlungsspielraum von Sek<strong>und</strong>en<br />

bis wenigen Minuten (


angewendet würde, auch wenn sie im Verlauf der Versorgung durchgeführt wird. Hier spielen<br />

allerdings weitere Kriterien (Teamplay, Erfahrung, klinische Situation) eine Rolle.<br />

Es ist wesentlich, das klinische Ziel der Intervention zu kennen. Trenne daher z.B.<br />

Notwendigkeit der Blutentnahme (z.B. BGA / Notfallwerte bei Schock/Reanimation<br />

/Erstversorgung bzw. im Schockraum) vom Bedarf des venösen oder arteriellen Katheters.<br />

Das Koppeln von beidem, hängt zeitlich von der erfolgreichen Katheterisierung ab. So würde<br />

man bei Zeitdruck erhebliche Zeit verlieren, wenn auf die Freigabe eines Katheters gewartet<br />

würde oder aber über einen peripheren Zugang versucht wird Blut für die Labordiagnostik zu<br />

gewinnen, wenn z.B. die 14G Braunüle nicht ausreichend aspirabel wäre. In allen diesen<br />

Fällen kann es von Vorteil sein, die Blutentnahme <strong>Ultraschall</strong>-unterstützt an anderer Stelle<br />

vorzuehmen <strong>und</strong> sie von Katheterisierung oder Blutaspiration über einen fraglich nutzbaren<br />

Katheter zu trennen!<br />

Wenn man unter Zeitdruck ist, bieten sich Szenarien für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> oder<br />

„unterstützte“ Punktion an. Diese sind innerhalb von Sek<strong>und</strong>en bis wenigen Minuten (


akuter Verlust eines Zugangs bei Katecholamin-pflichtigkeit, Anlage im CT oder Schockraum<br />

bei instabilen Patienten, Narkoseeinleitung in der klinischen Anästhesie „unter dem Tuch“ bei<br />

aortenchirurgischen Eingriffen), insbesondere wenn keine suffizienten peripheren Zugänge<br />

vorhanden sind.<br />

2.2 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte Punktion von peripheren Gefäßen<br />

Die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion von peripheren Gefäßen ist leicht, aber (auf Anhieb) nicht<br />

einfach. Die Katheterisierung („Venüle, Braunüle“) erfordert Training. Zumeist ist in der<br />

Cubitalregion eine gute Vene „versteckt“, die man im <strong>Ultraschall</strong>, oftmals als Begleitvene zur<br />

Arterie erkennen kann. Auf www.yumpu.com/de/SonoABCD gibt es Supplement <strong>und</strong> Filme<br />

dazu!<br />

Kriterien für eine erfolgreiche Punktion peripherer Gefäße sind:<br />

Geeignetes Verhältnis Anpressen des Schallkopfes <strong>und</strong> Kompression der Zielstruktur,<br />

Gefäß epifascial, Tiefe nicht mehr als 10 mm, Durchmesser mindestens 3 mm.<br />

Sichtbarkeit von ca. 3 cm Gefäß ab geplanter Punktionsstelle.<br />

Daher ist es ratsam, die Zielstruktur zunächst in Ruhe quer <strong>und</strong> v.a. längs für den Verlauf <strong>und</strong><br />

für die geplante (schrägen?) Einstichrichtung zu untersuchen.<br />

Indikation sind ist z.B. schlechter Venenstatus für Blutentnahme oder Anlage einer<br />

Venenverweilkanüle bei schlechtem Venenstatus. Am besten primär bei schlecht sichtbaren<br />

Venen, aber spätestens nach dem 2. Fehlversuch ohne <strong>Ultraschall</strong> sollte man <strong>Ultraschall</strong><br />

einsetzten. Dabei wird man bei Vorpunktionen bereits Hämatome erkennen, die ggf. auch zur<br />

inneren Kompression des Gefäßes führen können <strong>und</strong> weitere (auch <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>)<br />

Punktionen unmöglich machen.<br />

Kritische Manöver bei sonographisch-gestützter Anlage eines Venenverweilzugangs sind das<br />

Verhältnis des Anpressens des Schallkopfes <strong>und</strong> die dabei vorgenommene Kompression der<br />

Zielstruktur, die das Navigation der Nadel zur Zielstruktur zumeist in der out-of-plane<br />

Technik, die Retraktion der Gefäßwand <strong>und</strong> Dehnung durch die Nadel, bis sie die Venenwand<br />

durchsticht, das Erkennen des Rückflusses von Blut, da der Blick zumeist auf dem<br />

<strong>Ultraschall</strong>monitor konzentriert ist, das Vermeiden des Durchstechens der Nadel <strong>und</strong> der<br />

Schritt nach erfolgreicher Punktion <strong>und</strong> Ablegen des Schallkopfs aus der Nicht-dominanten<br />

Hand <strong>und</strong> unmittelbar danach reibungslosem Vorschieben der Venüle/Zurückziehen der<br />

Nadel.<br />

Unterscheide Vorhandensein <strong>und</strong> Katheterlänge bei Katherisierung eines Gefäßes.<br />

keine, kurze (Venülen) <strong>und</strong> lange Katheter (ZVK).<br />

Erfolgreiche Kathetersierung <strong>und</strong> die Funktion/Benutzbarkeit des Katheters hängt ab von<br />

Nadelweg, Fasziendurchtritt <strong>und</strong> späterer Beweglichkeit über Faszie oder Muskelschicht<br />

(abknicken „kinking“ der Katheter).<br />

33


2.2.1 Hockey-Stick Schallkopf, Training<br />

Für die Punktion von Gefäßen (sowohl peripher, aber auch zentral) bietet sich der Hockey-<br />

Stick an. Dieser ist schmal <strong>und</strong> hat eine geringere Länge, als normale Linearschallköpfe <strong>und</strong><br />

kann als „handlicher“ empf<strong>und</strong>en werden.<br />

Wir empfehlen ein ausgiebiges Training an Punktionsphantomen<br />

inklusive der Schallkopfbewegungen, Darstellung der<br />

Zielstrukturen <strong>und</strong> danach erst der Nadelführungstechniken.<br />

Trainieren Sie danach unter Anleitung am Patienten in der Routine.<br />

Dieses kombinierte Lernvorgehen verhilft zu höheren Erfolgsraten,<br />

wenn diese Techniken später auch dann unter Zeitdruck eingesetzt<br />

werden sollen.<br />

Daher wäre die Anschaffung von Phantomen für Abteilungen eine<br />

probate Investition, um die Methode schonend in der<br />

Patientenversorgung einzuführen.<br />

Abbildung 30 Vergleich Hockey-Stick (oben) mit Linearschallkopf (unten).<br />

2.2.2 Periphere Venen, Mickey-Maus Zeichen<br />

Eine wichtige Determinante ist das Verhältnis des Anpressdrucks mit dem Schallkopf über<br />

der zu punktierenden Vene <strong>und</strong> aus der Kompression noch vorhandenem Lumen.<br />

Durch geeignete Kompression / Dekompression können bei der Voruntersuchung geeignete<br />

Venen für die Blutaspiration oder Katheterisierung identifiziert werden. In seltenen Fällen<br />

kann so auch ein thrombosiertes Gefäße gef<strong>und</strong>en werden. Periphere Venen sind leicht zu<br />

punktieren, wenn Sie epifasizal <strong>und</strong> oberflächlich verlaufen <strong>und</strong> gut gestaut wurden.<br />

Häufiges Phänomen ist die Beobachtung des Verlaufs einer Arterie mit 2 Begleitvenen.<br />

Ein Problem kann der Vorschub der anterioren Venenwand bei Nadelvorschub sein, da man<br />

zwar die Venen <strong>und</strong> Stichrichtung korrekt etabliert hat, aber noch kein Blut aus dem Lumen<br />

zurückfliesst. Dies hängt auch mit dem Schliff der Nadel <strong>und</strong> dem Querschnitt des Gefäßes<br />

zusammen. Daher sollte bei Katheterisierung peripherer Venen auf ausreichende Stauung mit<br />

einem Tourniquet geachtet werden.<br />

Bei Punktion der V. jug. externa ist eine Stauung nur bedingt möglich. Hier bietet sich zudem<br />

noch an, mit einem Finger (oder dem Finger eines Helfers von proximal zu stauen oder die<br />

Bügel des Stethoskop um den Hals des Patienten zu legen, weil sich die Venen dann<br />

angemessen durch den Anpressdruck des Metalls stauen <strong>und</strong> das Gefäß sich erweitert.<br />

Weiterhin kann an die Punktionskanüle eine Spritze angesteckt werden <strong>und</strong> vorsichtig<br />

aspiriert werden, damit die intravasale Lage auch bei niedrigem Venendruck gut bemerkt<br />

wird.<br />

34


Abbildung 31 Mickey-Maus Zeichen.<br />

Im Bereich der Ellenbeuge wird die A. brachialis häufig von 2 Venen begleitet, so dass das Sonogramm an<br />

die Mickey-Maus erinnert. Dies kann auch in anderen Bereichen des Körpers (z.B. Oberschenkel. distal<br />

der Kniekehle) beobachtet werden. Leider können wegen der tiefen Lage nur die Arterie, nicht aber die<br />

Venen für Katheteranlagen benutzt werden.<br />

2.2.3 Periphere Arterien<br />

Die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion von Arterien ist relativ leicht, da (bei gutem Mitteldruck)<br />

Arterien gut darstellbar sind <strong>und</strong> bei Anstich nicht zusätzlich kollabieren, wie bei Venen zu<br />

beobachten. Dabei können neben der A. radialis auch die A. brachialis auch A. femoralis <strong>und</strong><br />

A. axillaris gut punktiert werden. Kritische Schritte sind die Registrierung des Rückflusses<br />

von Blut, da der Blick auf dem Monitorbild konzentriert ist <strong>und</strong> das Vermeiden des<br />

Durchstechens <strong>und</strong> nach erfolgreicher Punktion des Gefäßes. Daher ist der zeitliche Ablauf<br />

der Punktion eher gekennzeichnet von einem vorsichtigen, behäbigen Vorschieben der Kanüle<br />

<strong>und</strong> in regelmäßigen Abständen „abwartendem Blickwechsel von Monitorbild zu<br />

Kanülenende <strong>und</strong> zurück, um zu bemerken, ob Blut bereits zurückfliesst. Dies kann auch von<br />

dafür genau angewiesenem Helfer erfolge, der z.B. die Bemerkung „Blut“ akkustisch<br />

signalisiert. Dies trifft bei der IP-Technik zu. Bei der out-of-plane Technik ist es nicht ratsam<br />

die Nadelspitze im Sonogramm zu suchen oder abzuwarten, bis man ein Teil der Nadel sehen<br />

würde, sondern das entscheidende Kritierium ist der Rückfluss von Blut.<br />

Hinzu kommt die Koordination des Ablegens des Schallkopfs (meist durch die nichtdominante<br />

Hand) <strong>und</strong> der Griff zum Seldingerdraht bzw. Einführen des Plastikschlauchs, da<br />

in diesen Situationen die Nadel noch unbeabsichtigt verschoben werden kann.<br />

35


Abbildung 32 Darstellung der A. radialis loco typico am distalen Unterarm.<br />

Anlotung in kurzer <strong>und</strong> langer Achse mit Farbdoppler <strong>und</strong> guter Aussteuerung des Signals (Gefäß ist<br />

ausgefüllt. Hierfür wurde ein Hockey-Stick Schallkopf verwendet. Rechts unten: Zn. Platzierung des<br />

Katheters, Sonogramm mit Doppelbrechung <strong>und</strong> Verkleinerung des Lumens gegenüber Ausgangsbild.<br />

2.2.4 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte zentralvenöse<br />

Punktionen, Katheteranlage <strong>und</strong><br />

Lagekontrolle<br />

In den USA werden pro Jahr mehr als 5 Millionen ZVK<br />

angelegt (McGee et al.). Mehreren Metaanalysen (Hind et<br />

al., McGee et al.) zur Folge ist das <strong>Ultraschall</strong> (US)-<br />

gestützte Verfahren im Vergleich zur konventionellen<br />

Anlage nach der Topographie („Landmarken-Technik“) bei<br />

zentralvenösen Punktionen sicherer. Argumente für die<br />

Anwendung von <strong>Ultraschall</strong> sind die erheblich geringeren<br />

Komplikationsraten, besonders bei Hochrisikopatienten<br />

<strong>und</strong> die deutlich schnellere Anlage (Slama et al.)<br />

gleichermaßen für den Anfänger als auch für den<br />

Fortgeschrittenen. Weiterhin wird aufgr<strong>und</strong> der wichtigsten Metaanalyse empfohlen, die USgestützte<br />

Punktion auch bei Kindern <strong>und</strong> Säuglingen z.B. im Schockraum oder im<br />

Operationssaal als Routinemethode einzusetzen (Hind et al.). Darüber hinaus kann sie<br />

36


potentiell hirndrucksteigende Maßnahmen, wie die Trendelenburglagerung oder Beatmung<br />

mit positivem end-expiratorischen Druck vermeiden helfen (Trautner et al.) <strong>und</strong> ist klinisch<br />

auch für Patienten mit Dyspnoe, die nicht flach gelagert werden können von Vorteil. Eine<br />

sonographisch-gestützte Punktion erscheint u.a. aufgr<strong>und</strong> der forensischen Aspekte auch für<br />

den erfahrenen Untersucher eine wichtige Methode zu sein.<br />

Abbildung 33 Schallkopfwahl für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong><br />

2.3 Gefäßdarstellung: Sonoanatomie, Untersuchungsgang<br />

2.3.1 Vena jugularis interna (VJI), Arteria carotis communis (ACC)<br />

Unterscheide Gefäßdarstellung (=Darstellung der Zielstruktur im Sonogramm) <strong>und</strong><br />

Punktionstechnik (i.e. out-of-plane oder in-plane, s. Kapitel <strong>Regionalanästhesie</strong>).<br />

Es gibt erhebliche Variationen der Topographie bzw. Lagebeziehungen von VJI <strong>und</strong> ACC <strong>und</strong><br />

der jeweiligen Größe der VJI im Seitenvergleich (Lichtenstein et al.). Aufgr<strong>und</strong> der günstigen<br />

anatomischen Lage wird die VJI bevorzugt in der rechten Halsseite punktiert, da sie nahezu<br />

gerade in die obere Hohlvene einmündet.<br />

Die Anlotung <strong>und</strong> Darstellung im B-Bild erfolgt mit einer Linearsonde mit einer Eindringtiefe<br />

von ca. 4-6 cm, die für oberflächliche Strukturen (Haut, Subkutis, Muskulatur) eingesetzt<br />

wird. Alternativ kann auch eine konvexe Sonde (Abdomensonographie), wobei dann aber mit<br />

deutlichem Bildqualitätsverlust zu rechnen ist. Dabei ist beim Untersuchungsgang der<br />

intravasale Druck <strong>und</strong> auch die Kompression mit dem Schallkopf für eine geeignete<br />

Darstellung zu berücksichtigen.<br />

37


Abbildung 34 Zielstruktur VJI: Ansicht der Schallkopfhaltung <strong>und</strong> des korrespondierenden Sonogramms<br />

in 2 möglichen Standardebenen, in der kurzen <strong>und</strong> in der langen Achse. Zusätzlich sieht man im jeweils 2.<br />

B-Bild die Sonoanatomie unter Kompression (Pfeil).<br />

2.3.2 Anlotung der VJI in der kurzen Achse<br />

Bei Darstellung der Zielstruktur<br />

VJI in der „kurzen Achse“<br />

=Transversalebene wird die<br />

Sonde auf Kehlkopfhöhe im<br />

Trigonum caroticum oder der<br />

Fossa jugularis <strong>und</strong> quer zum<br />

mittleren Teil des<br />

M. sternocleidomastoideus<br />

angesetzt. Bei Benutzung einer<br />

Markierung zum besseren Bezug<br />

zeigt diese kongruent zwischen<br />

Schallkopf <strong>und</strong> Sonogramm<br />

nach lateral.<br />

Man erkennt leicht zwei Gefäße.<br />

Abbildung 35 Herstellen eines Bezugs von Schallkopfausrichtung zum Sonogramm (links) bzw.<br />

Bildorientierung des Sonogramms in Bezug zum Schallkopf (rechts).<br />

Beachte, dass in der Regel auf dem Monitor das abgeleitete Sonogramm vergrößert dargestellt wird. Eine<br />

Markierung im Sonogramm entspricht Markierung am Schallkopf. Doch Vorsicht: Diese kann allerdings auch<br />

willkürlich verstellt werden. Daher ist durch Antippen des Schallkopfes im Bereich der Kristalle vor Benutzung<br />

zu klären, wie der Bezug tatsächlich eingestellt ist. Weiterhin können Eindringtiefe <strong>und</strong> ein Piktogramm<br />

eingestellt werden. Die Zielstruktur sollte zentriert sein, was in diesem Bild nicht eindeutig ist.<br />

Diese haben ein meist echofreies (schwarzen) Lumen, welche mit einem echogenen (weißem)<br />

Ring ummantelt sind, wobei Letzterer der Gefäßwand entspricht. Je nach Höhe der Anlotung<br />

oder anatomischen Bedingungen (Länge des Halses) trifft man auf die ACC oder bereits<br />

weiter kranial jenseits des Bulbus <strong>und</strong> der Bifurkation auf die Arteria carotis interna et externa<br />

38


(ACI/ACE). Die ACC sollten kreisr<strong>und</strong> für eine korrekte Darstellung sein. Im Gegensatz dazu<br />

ist die VJI im Querschnitt beim Ges<strong>und</strong>en oft polygonal.<br />

Abbildung 36 Übersicht über echoarme oder echoreiche Gewebe oder Strukturen in einen typischen<br />

Sonogramm der lateralen Halsregion. Zentriert (=Zielstruktur) ist die VJI rechts.<br />

Für die sonographische Identifikation der VJI <strong>und</strong> zur Unterscheidung von der ACC eignen<br />

sich verschiedene Bef<strong>und</strong>e: a) Kaliberunterschied, b) Kompressibilität, c)<br />

Pulsationsphänomene <strong>und</strong>, wenn Zweifel im B-Bild bestehen, d) Merkmale des Flussprofils in<br />

der Dopplersonographie.<br />

39


Abbildung 37 Anlotung <strong>und</strong> sonographische Topographie der rechte Halsseite.<br />

B-Mode, Transversalschnitt VJI links im Bild (=lateral), ACC rechts im Bild (=medial), geteiltes Bild,<br />

ges<strong>und</strong>er Proband. Die Kompression der VJI ist leicht zu erkennen. Die ACC stellt sich kreisr<strong>und</strong> dar.<br />

Sondennah kann man den M. sternocleidomastoideus erkennen. Beachte Piktogramm im Bild unten links.<br />

Eindringtiefe der Skala in 0,5 cm pro Teilstrich.<br />

Ad a) Beim Ges<strong>und</strong>en, wie auch beim beatmeten Patienten kann bei ruhender Sonde die inoder<br />

expiratorische Variabilität der VJI beobachtet werden. Der mittlere Durchmesser der VJI<br />

beträgt 10 mm (Slama et al.). Dabei wird sie im Gewebe in einer Tiefe von 10 mm<br />

vorgef<strong>und</strong>en (Slama et al.). Dennoch unterliegt der Durchmesser der VJI großen<br />

Kaliberunterschieden: So sind die VJI im Seitenvergleich sehr oft unterschiedlich groß.<br />

Abbildung 38 Darstellung der Sonoanatomie der VJI für beide Seiten eines Menschen.<br />

Konturzeichnung der wichtigsten Strukturen. Aufsicht angeordnet, so wie Interventionalist vom<br />

Kopfende her den Schallkopf anlegt <strong>und</strong> den Bildschirm von dort aus betrachtet. Beachte<br />

Größenunterschiede der VJI.<br />

In 2/3 der Fälle einer prospektiven Untersuchung bei Patienten auf einer medizinischen<br />

Intensivstation wurde die größere Vene auf der rechten Seite mit fast doppeltem Umfang im<br />

Vergleich zur linken Seite vorgef<strong>und</strong>en (Lichtenstein et al.). Fast 1/4 aller VJI waren sogar<br />

kleiner als 0,4 cm im Durchmesser (Lichtenstein et al.).<br />

40


Bei Hypovolämie ist die VJI manchmal nur bleistiftartig (


Abbildung 40 Anlotung <strong>und</strong> rechte A. carotis communis (linkes Sonogramm) <strong>und</strong> rechte VJI (rechtes<br />

Sonogramm). Beide in der langen Achse. Unten: Typische Dopplersignale der ACC (pulsatil) <strong>und</strong> VJI<br />

(atemabhängig, Rückfluss).<br />

2.3.3 Anlotung der VJI in der langen Achse<br />

Die Anlotung der VJI in der langen Achse (=longitudinale Anlotung) kann erreicht werden,<br />

wenn man z.B. nach Identifikation der Gefäße aus der Transversalebene die Sonde nun unter<br />

Beobachtung des jeweiligen Gefäßes um 90°dreht <strong>und</strong> dabei ggf. in Richtung Wirbelsäule<br />

neigt. Nur wenn das Gefäß genau median in der Schallkopfebene liegt, kann der echte<br />

Gefäßdurchmesser im Längsschnitt ausgemessen werden. Leichte Abweichungen nach lateral<br />

führen zu Bestimmungen eines falschen Durchmessers. Eine Punktion kann mit Darstellung<br />

der Nadel in der langen Achse in der sog. in-plane Punktionstechnik realisiert werden<br />

Dies geht als Variation aber auch „oblique“, d.h. es wird out-of-plane so eingestochen, dass<br />

die Nadelspitze nahezu horizontal in-plane im Bereich der venenwand zur Darstellung kommt<br />

<strong>und</strong> dann unter Sichtbarkeit <strong>und</strong> visueller Kontrolle der Spitze in das Gefäß eingestochen<br />

wird. Das ist ggf. sogar leichter, als ein strenges permanentes Beobachten <strong>und</strong> Erzwingen der<br />

Sichtbarkeit des Nadelschafts. Bei der obliquen Technik muss die Punktionsrichtung räumlich<br />

erfasst werden.<br />

2.3.4 V. jugularis externa<br />

Die Vena jugularis externa (VJE) ist in der Regel sehr oberflächlich im subkutanen<br />

Fettgewebe darstellbar <strong>und</strong> wird regelhaft durch das alleinige Aufsetzen der Sonde<br />

komprimiert. Zur besseren Darstellung kann sie proximal digital-manuell oder z.B. mit den<br />

Bügeln des Stethoskops komprimiert werden.<br />

2.3.5 V. subclavia <strong>und</strong> A. subclavia<br />

Die V. subclavia ist als nicht selbst-kollabierendes Gefäß der Gefäßzugang der Wahl für<br />

Notfallsituationen bei hämorrhagischem oder hypovolämen Schock. Dennoch sollte beachtet<br />

werden, dass dieses Gefäß sehr wohl kollabieren kann <strong>und</strong> komprimierbar ist. Beides wird<br />

durch die Sonographie nun beobacht- <strong>und</strong> beurteilbar. Je weiter man die Halsgefäße nach<br />

caudal sonographiert, um so mehr kann man auf Höhe der Clavicula sowohl die VJI, als auch<br />

die V. subclavia gleichzeitig einsehen („notch position“).<br />

Im Schockraummanagement wird die Punktion der linken V. subclavia bevorzugt, da auf der<br />

rechten Körperseite der Einmündungswinkel der V. brachiocephalica wahrscheinlich für die<br />

Positionierung des Katheters ungünstig ist, <strong>und</strong> oft der rechte Arm <strong>und</strong> die Schulter nach<br />

caudal gezogen werden müssen, um die Positionierung zu erreichen.<br />

42


Abbildung 41 Sonogramme der V. subclavia.<br />

Als Zielstruktur ist die V.subclavia der langen Achse (oben) <strong>und</strong> kurzen Achse (unten) gezeigt, auf der<br />

linke Seite mit Clavicula <strong>und</strong> Pleura. Auch die V. subclavia ist komprimierbar (s. je rechtes Teilbild der<br />

oberen Sonogramme), dass mit leichtem Druck auf die Clavicula aufgenommen wurde).<br />

Wenn die V. subclavia nicht gut von der A. subclavia im Sonogramm zu unterscheiden ist,<br />

kann die Farbduplex- oder Doppleruntersuchung zur Differenzierung (analog zur VJI <strong>und</strong><br />

ACC) beitragen.<br />

Nota bene: Die Sonographie <strong>und</strong> Punktion der V. vrachiocephalica kann wieder entdeckt<br />

werden (gezeigt im <strong>Online</strong>-Supplement, auf www.yumpu.com/de/SonoABCD mit Filmen<br />

dazu!).<br />

2.3.6 Vena femoralis <strong>und</strong> A. femoralis<br />

Zur Darstellung des Zugangs zur. A. <strong>und</strong> V. femoralis in der Leiste sollte das Bein im Knie<br />

<strong>und</strong> in der Hüfte leicht gebeugt <strong>und</strong> leicht außenrotiert werden. Vorteil der Sonographie ist<br />

auch, dass diese Lagerungen auch umgangen werden können, da das Gefäß sichtbar gemacht<br />

werden kann. Die Gefäße sind median <strong>und</strong> medial im Transversalschnitt gut darstellbar. Der<br />

Anlotung des Transversalschnitts wird durch die Richtung des Leistenbandes vorgegeben. Die<br />

Vene <strong>und</strong> Arterie kann durch die Topographie (von medial VAN), Pulsatilität oder –bei<br />

veränderter Anatomie (z.B. Bypässe)- durch Farbduplex oder Dopplersonographie<br />

unterschieden werden.<br />

43


Abbildung 42 Sonogramm der V. femoralis <strong>und</strong> A. femoralis rechts mit Femurkopf <strong>und</strong> N. femoralis.<br />

Darstellung der Zielstruktur: Die Größe der V. femoralis hängt von der Lagerung des Patienten<br />

(Rückenlage, Oberkörper hoch, Froschbeine / Kombinationen etc.) ab. Nadelführung: Für die arterielle<br />

Kanülierung mit Nadelführung in der OOP-Technik wurde die A. fem. zentriert auf dem Monitorbild<br />

eingestellt. Falls eine Px <strong>und</strong> Katheterisierung der V. fem. erfolgen sollte, müsste dieses Gefäß stattdessen<br />

zentriert werden.<br />

Bei Oberkörperhochlage oder Anti-Trendelenburglagerung füllt sich die Vena femoralis<br />

innerhalb von wenigen Sek<strong>und</strong>en zunehmend <strong>und</strong> kann dadurch leichter dargestellt werden.<br />

Das Ausmessen der A. femoralis communis <strong>und</strong> die <strong>Ultraschall</strong>gestützte Punktion kann bei<br />

Planung <strong>und</strong> Anlage von perkutanen, extrakorporalen Unterstützungsverfahren für die<br />

Kanülierung sehr praktisch sein <strong>und</strong> unnötige Punktionsversuche <strong>und</strong> Materialverbrauch<br />

einsparen.<br />

Die <strong>Ultraschall</strong>-gesteuerte Punktion der A. oder V. femoralis bietet sich im Schockraum als<br />

Primärpunktionsstelle bei zu erwartender schwieriger Punktion für die Blutentnahmen oder<br />

auch art. Blutgasanalyse oder bei Patienten mit schlechtem Venenstatus in der oberen<br />

Extremität aus praktischen Gründen sehr gut an <strong>und</strong> sollte daher durch Anwendung in der<br />

Routine trainiert werden. Weiterhin ist diese Methode z.B. intraoperativ bei Operationen im<br />

Kopf- <strong>und</strong> Halsbereich bedeutsam.<br />

2.3.7 Alternative Gefäß- <strong>und</strong> Zugangswege<br />

Die <strong>Ultraschall</strong><strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> bietet weiterhin die Möglichkeit auch alternative<br />

Gefäße zu katheterisieren <strong>und</strong> dabei auch neue (<strong>Ultraschall</strong>-unterstützte) anatomischtopographische<br />

Zugangswege zu nutzen. So ist beispielsweise die Punktion <strong>und</strong><br />

44


Katherisierung der lateralen V. subclavia aus Richtung der axillären Region mit Stichrichtung<br />

nach medial bei Darstellung der V. subclavia in der langen Achse <strong>und</strong> Nadelführung in der<br />

IP-Technik ein interessantes Verfahren. Die Vorteile sind hierbei, dass die Punktion in der<br />

axillären Region Pleura-fern erfolgt <strong>und</strong> bei versehentlicher arterieller Punktion die<br />

Gefäßperforation besser komprimiert werden kann. Damit unterstützt beides eine höhere<br />

Patientensicherheit.<br />

Abbildung 43 Sonogramme (Technik nach C. Krick, Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg, Jugenheim.<br />

Lateraler Zugang der V. axill./subcl. mit der Darstellung der Zielstruktur in der langen Achse <strong>und</strong> IP-<br />

Nadelführungstechnik. Cave: Verletzung des Pl. brachialis, Parästhesien bei Anlage <strong>und</strong> Schmerzen postinterventionell).<br />

Klinischer Kontext: Der Katheter in der V.subclavia rechts musste ausgetauscht werden,<br />

zuvor war in jedem Gefäß (VJI, V.subclavia bds.) jeweils ein Katheter. Andere zentrale<br />

Positionen <strong>und</strong> Einstichstellen sollten daher geschont werden oder waren bereit durch andere<br />

liegende Katheter belegt. Die Katheterspitze kommt mit 18 cm Katheterlänge immer zentral<br />

zum Liegen. Im Übrigen ist dieser Zugang auch zur Katheterisierung der A. axillaris zum<br />

invasiven Monitoring geeignet.<br />

2.3.8 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte zentralvenöse Punktion bei<br />

Risikokonstellationen<br />

Für Risikokonstellationen ist vor allem eine US-gestützte Punktion indiziert, falls Patienten<br />

eines oder mehrere Risiken aufweisen: Hierzu gehören Patienten mit COPD, HWS-<br />

Erkrankungen-/M.Bechterew, bekannte oder vermutete Stenosen der ACC/ACI, Hypovolämie<br />

(z.B. Sepsis), pathologische Gerinnungsanalyse (Quick-Wert 1,5), bei<br />

Leberzirrhose oder –insuffizienz, Thrombozytopenie oder Therapie mit<br />

Thrombozytenaggregationshemmern, Zustand nach Punktionen/ZVK-Anlagen oder nach<br />

frustraner Punktion der kontralateralen VJI, erhöhtes Risiko für eine Thrombose oder<br />

Teilthrombose nach stattgehabten Katheteranlagen, welche als Punktionsnarben bei der<br />

klinischen Inspektion vor Punktion gesehen werden können.<br />

<strong>Ultraschall</strong> bei Punktion der VJI dient dabei nicht nur zur Punktionshilfe sondern auch zum<br />

Ausschluss einer Thrombose der VJI vor Punktion bei allen extrakorporalen Verfahren,<br />

Patienten mit erhöhtem Risiko für eine zentralvenöse Thromobose wie bei<br />

Polytraumatisierung, bei Karzinompatienten <strong>und</strong> bei Langzeitpatienten. Diese Überlegung<br />

45


trifft auf alle Patienten zu, bei denen eine zentralvenöse Katheterisierung länger als 14 Tagen<br />

(Mellers et al.) zurückliegt, da hier die Thromboserate <strong>und</strong> Infektionsgefahr um ein<br />

Vielfaches ansteigt. Selten ist eine frustrane Punktion auch durch eine aufsteigende<br />

Thrombosierung nach einem Paget v. Schroetterer Syndrom (aufsteigende Thrombose der V.<br />

axillaris über die V. subclavia) begründet, ohne dass diese klinisch bemerkt wurde, das aber<br />

vor Punktion gut diagnostiziert werden könnte.<br />

Aufgr<strong>und</strong> der Technik <strong>und</strong> direkten Beobachtung bei einer US-gestützten Punktion hat man<br />

erkannt, dass die Verletzung der dorsalen Venenwand („durchstechen“) <strong>und</strong> die Punktion der<br />

ACC vermieden werden kann <strong>und</strong> weniger Hämatome entstehen (Scheiermann et al.).<br />

Zuletzt erwähnt sollte es in der klinischen Routinearbeit, insbesondere auf einer<br />

Intensivstation oder vor Entlassung/Verlegung nach ZVK-Anlage zur guten Praxis gehören,<br />

die im Verlauf punktierten Venen auf deren Durchgängigkeit hin zu begutachten <strong>und</strong> diesen<br />

Bef<strong>und</strong> im Arztbrief regelmäßig zu dokumentieren.<br />

2.4 VJI Punktion, Drahtvorschub <strong>und</strong> Katheteranlage schrittweise erklärt<br />

Im Folgenden werden mittels Abbildungen die <strong>Ultraschall</strong>-gestützte, zentral-venöse<br />

Katheterisierung erklärt.<br />

2.4.1 Voruntersuchung 1 („unsteril“) <strong>und</strong> ggf. Lokalanästhesie<br />

Ziel der 1. Voruntersuchung ist der v.a. die Beurteilung von Lagebeziehungen der VJI/ACC,<br />

Durchmesser der Vene <strong>und</strong> Thrombusausschluss. Konsequenz wäre, ggf. das zu punktierende<br />

Gefäß zu wechseln. Bevor der Arbeitsplatz für steriles Arbeiten eingerichtet wird, sollte der<br />

Interventionalist eine Voruntersuchung aller möglichen 4-6 Punktionsstellen (je VJI, V.<br />

subclavia bds., V. femoralis bds.) vornehmen. Die Dauer liegt in geübter Hand lediglich bei<br />

ca. 30 Sek<strong>und</strong>en pro Gefäß. Dem Patienten ist das Vorgehen ggf. zu erklären <strong>und</strong> eine<br />

Lokalanästhesie für den Punktionsbereich kann unmittelbar an die Voruntersuchung<br />

angeschlossen werden.<br />

46


2.4.2 Sterile Schutzhülle für Sonde, Hygiene <strong>und</strong> Ergonomie am<br />

Arbeitsplatz<br />

Abbildung 44 Technik des Überzugs der sterilen Schutzhülle. Pfeil gibt die Richtung des Vorschubs an. Gel<br />

oder Desinfektionsspray ist bereits in der Hülle für die innere Ankopplung platziert worden.<br />

Abbildung 45 Ergonomie für eine optimale Anordnung bei Punktion der VJI.<br />

Regel: “Stichrichtung zum Monitor” mit Blickrichtung in Höhe des Monitors <strong>und</strong> auf das<br />

<strong>Ultraschall</strong>gerät zu. Position des Gerätes diagonal links bei Px auf der rechten Seite (kann aber auch<br />

ipsilateral angeordnet werden). Man erzeugt faktisch ein Verschmelzen des Sonogramms mit dem<br />

Anästhesie-Situs.<br />

Hygiene: Bei Katheteranlage sterile Abdeckung Patient, steriler Kittel, Handschuhe, M<strong>und</strong>schutz (Haube)<br />

(Bild links N. Hedinger, Hamburg, wo ist die Haube? ;-))<br />

47


2.4.3 Voruntersuchung 2 nach steriler Abdeckung<br />

Ziel der 2. Voruntersuchung „steril“ <strong>und</strong> nach steriler Abdeckung ist die optimale<br />

Punktionsstelle zu veri- oder zu identifizieren <strong>und</strong> Handling <strong>und</strong> Bildeinstellungen geprüft zu<br />

haben, um optimale Arbeitsbedingungen zu haben.<br />

Abbildung 46 Arbeitsschritte der Vena jugularis interna Punktion.<br />

Schritt 1: Voruntersuchung, Anlotung <strong>und</strong> Sonoanatomie, Beurteilung der Topographie, Durchmesser<br />

<strong>und</strong> Ausschluss Thrombose<br />

Beachte, dass der eigene Daumen den Schallkopf so umfassen sollte, dass er nicht in<br />

Stichrichtung ist, den Nadelweg blockiert oder die Sicht auf die Punktionsstelle überdeckt.<br />

Idealerweise sollte die Sonde mit Daumen <strong>und</strong> Zeigefinger von den jeweiligen Seiten<br />

gehalten werden. Dies erfordert aber eine Rotationsbewegung im Handgelenk <strong>und</strong> zum<br />

komfortableren Stehen eine Rotation der Körperachse, wobei der Vorteil sein könnte, das die<br />

Achse Blick in Stich- <strong>und</strong> Monitorrichtung sich also für die Ergonomie verbessert. Nach der<br />

Voruntersuchung folgt die Punktion: Ungefähr 1-2 cm vor dem Schallkopf wird die Nadel in<br />

einem Winkel von 30-45° eingestochen <strong>und</strong> zum Gefäß hin vorgeschoben. Bei der OOP-<br />

Nadelführungstechnik muss man dabei die Geduld aufbringen, dass man erst Bewegungen im<br />

<strong>Ultraschall</strong>bild sieht, wenn sich die Nadel in der Nähe des Gefäßes befindet. Dabei muss<br />

abwechselnd auf den Monitor, Nadelvorschub <strong>und</strong> Spritzeninhalt gesehen werden <strong>und</strong> bei<br />

langsamem Vorschub der Nadel bis zum Tasten der VJI Venenwand mit der Nadelspitze auf<br />

die Retraktion der Venenwand <strong>und</strong> Aspiration von Blut abgewartet werden. Kritische Schritte<br />

sind der Anfang, da durch Einstechen der Nadel an der Haut kurz eine Vertiefung erzeugt<br />

wird <strong>und</strong> es dadurch zum Verlust von Ankopplung kommt (daher bei Beginn der Punktion auf<br />

den Situs schauen) sowie das Vorschieben <strong>und</strong> Eindellen der anterioren Venenwand durch<br />

48


den Nadelvorschub, die Retraktion <strong>und</strong> die Gefahr des Durchstechens der Hinterwand bei<br />

unsensibler (steiler) Nadelführung in der OOP-Technik.<br />

Abbildung 47 Arbeitsschritte der V. jug. int. Punktion unter dem Gesichtspunkt der Auswirkungen der<br />

Nadelführung.<br />

Schritt 2: Darstellung VJI in kurzer Achse, Nadelführung in OOP-Technik. Obere Zeile <strong>und</strong> b1:<br />

Kompression der VJI durch die Nadelspitze beim Berühren der anterioren Wand, Nadel wird auch als<br />

echogener Artefakt mit dorsaler Schallauslöschung dargestellt. Bei Berührung der anterioren Wand:<br />

Retraktion (b1) <strong>und</strong> nach Durchstich (b2) Blutaspiration möglich. Beachte, dass bei OOP-<br />

Nadelführungstechnik die Nadelspitze (fast) nicht beobachtet wird oder gesehen werden kann oder soll.<br />

Nach Einführen des Drahtes soll mit dem Schallkopf immer die Lage des Drahtes <strong>und</strong> der<br />

Verlauf „herzwärts“ geprüft werden, BEVOR der Dilatator zum Einsatz kommt. Erst nach<br />

sicherem Bef<strong>und</strong> soll dilatiert werden. Zuletzt wäre (auch z.B. für Abrechnungsfragen <strong>und</strong> aus<br />

medikolegalen Gründen) die Dokumentation des intravasal liegenden Katheters möglich.<br />

49


Abbildung 48 Arbeitsschritte Punktion der V. jug. int. (VJI)<br />

Schritt 3: Obligate Kontrolle der Drahtlage. Sonogramme oben <strong>und</strong> unten. Optionale Möglichkeit vor<br />

Dilatation bereits den Draht (der zumeist leicht vorschiebbar war) intravasal zu dokumentieren <strong>und</strong> dann<br />

mit mehr Sicherheit eine Dilatation im „richtigen“ Gefäß vorzunehmen.<br />

Abbildung 49 Arbeitsschritte Punktion der V. jug. int. (VJI)<br />

Schritt 4: Dokumentation der intravasalen Katheterlage. Hiermit kann die Lage im „richtigen“ Gefäß<br />

nochmal als Sonogramm dokumentiert werden <strong>und</strong> ein Verständnis für die Echogenität von Kathetern<br />

(hier in kurzer Achse) gewonnen werden, z.B. falls ein Katheter nicht aspirierbar ist.<br />

2.5 Alternative Methoden der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Gefäßpunktion</strong> am<br />

Beispiel der V. jugularis interna<br />

Es gibt mehrere Verfahren zur US-gestützten Punktion. Hierbei sollte die Anlotungsform des<br />

Gefäßes (Haltung des Schallkopfes mit Bildorientierung), die Nadelführungstechnik <strong>und</strong> das<br />

Vorgehen (simultan-sehend, zweizeitig „semi-blind“) unterschieden werden.<br />

2.5.1 Nadelführungstechniken bei <strong>Gefäßpunktion</strong>en<br />

Die Nadelführungstechniken werden im Kapitel Gr<strong>und</strong>lagen der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n<br />

<strong>Regionalanästhesie</strong> ausführlich erklärt. Auch bei der <strong>Gefäßpunktion</strong> unterscheidet man die<br />

Out-of-plane Nadelführung <strong>und</strong> die In-plane Nadelführung.<br />

50


Abbildung 50 Nadelführung in der OOP-Technik. VJI in kurzer Achse angelotet (Detailbilder)<br />

1; Ausgangssituation, VJI ist zentriert in der kurzen Achse dargestellt. 2; Vorschub Nadel in der out-ofplane<br />

Technik führt zum Eindellen der Vorderwand der VJI. Beachte, dass für ein gutes Px-Ergebnis die<br />

Px <strong>und</strong> Nadelführung zentriert auf dem Gefäß beginnen soll. Artefakt durch die Nadel (Pfeile). Die<br />

Nadelspitze muss diesem Artefakt nicht entsprechen. 3; Nach vorsichtigem Druck mit der Nadel, wird die<br />

Gefäßwand durchdrungen, es kommt ggf. zum “Plopp” <strong>und</strong> kann Blut aspiriert werden, Die Vorderwand<br />

dehnt sich wieder aus. 4; Ergebnis mit Px-Nadel in situ in der OOP-Nadelführung (s. heller Punkt, Pfeil<br />

<strong>und</strong> Wiederholungsartefakt, gestrichelter Pfeil).<br />

51


Abbildung 51 Punktion <strong>und</strong> Nadelführung in der IP-Technik. VJI in langer Achse angelotet (Detailbilder)<br />

1 Z.n. blinder Vorpunktion, Hämatom bereits vorhanden (Pfeile), Nadelvorschub, beachte Kompression<br />

der Vorderwand; 2, Durchdringen der Vorderwand, noch nicht vollständig abgeschlossen; 3, leichter<br />

Vorschub, jetzt intravasale Lage, Blut kann aspiriert werden; 4 ggf. Einlage einer Siliconführungshülse<br />

(nicht bei jedem Set). 4-6; Vorschub Draht (echogene Pfeile), bis der am distalen Ende gekrümmte Draht<br />

sichtbar wird <strong>und</strong> die Richtung in der Tiefe stimmig ist. Danach Abschliessen der Prozedur (ohne Bilder).<br />

2.5.2 Simultane Freihandpunktion, semi-blinde Punktionstechnik<br />

Man kann die simultane Punktionstechnik, wo unter permanenter sonographischer Sicht direkt<br />

freihändig punktiert wird, von dem zwei-schrittigen, semi-blinden Vorgehen (sonographieren<br />

<strong>und</strong> Markieren der Punktionsstelle, um danach zu Punktieren) unterscheiden. Es bedarf gute<br />

Übung, die lange Achse einzustellen <strong>und</strong> während der Punktion zu halten. Weiterhin muss<br />

man bei Punktion der VJI die transversale Anlotung von der longitudinalen Anlotung<br />

unterscheiden. Dabei ist es wahrscheinlich für den Anfänger bei der freihändigen<br />

Punktionstechnik einfacher, das Gefäß transversal anzuloten, da man hier nur die<br />

Punktionsnadel <strong>und</strong> weniger die <strong>Ultraschall</strong>sonde kontrollieren muss.<br />

2.5.2.1 Simultane Freihandpunktionstechnik<br />

Die simultane sonographische Darstellung der VJI <strong>und</strong> direkte Punktion unter permanenter<br />

<strong>Ultraschall</strong>sicht ist einfach, da sich das Gefäß sehr leicht darstellt. Hinzu kommt bei<br />

Beatmung, dass durch die positiven intrathorakalen Drucke (PEEP) der zentralvenöse Druck<br />

ansteigt <strong>und</strong> dadurch die VJI einen geringer ausgeprägten, inspiratorischen Kollaps aufweist.<br />

Bei der Simultantechnik unterscheidet man die Ein-Personen- oder Zwei-Personenmethode.<br />

In der Ein-Personenmethode wird der <strong>Ultraschall</strong>kopf von einem mechanischen Schwenkarm<br />

fixiert. Idealerweise verwendet man einen fahrbaren Tisch, auf dem das mobile<br />

Sonographiegerät abgestellt ist <strong>und</strong> über einen mechanischen Schwenkarm verfügt, in den die<br />

<strong>Ultraschall</strong>sonde eingespannt wird (Teichgräber et al.). Alternativ kann die Sonde durch einen<br />

Helfer (Zwei-Personenmethode) an der anatomischen Stelle fixiert werden, wo die VJI am<br />

besten zur Darstellung kommt. Die Sonde muss durch einen sterilen Überzug (s. auch<br />

Punktionstechniken der <strong>Regionalanästhesie</strong> in diesem <strong>Buch</strong>), der luftblasenfrei <strong>Ultraschall</strong>gel<br />

enthält, überzogen werden. Die Punktion erfolgt darauf direkt unter Sicht der VJI. Dabei kann<br />

man bei Punktion der Haut sehr gut erkennen, dass der dafür aufgewendete Druck bereits<br />

ausreicht, die VJI vollständig zu komprimieren.<br />

Erst nach Durchtritt der Punktionsnadel, Retraktion der Haut („Ruck“) <strong>und</strong> Lage der Nadel im<br />

subkutanen Gewebe stellt sich die VJI wieder vollständig dar. Dieses Kompressionsphänomen<br />

wird erneut, jedoch weniger ausgeprägt beobachtet, wenn die Venenwand punktiert wurde.<br />

Wahlweise kann nach Anlage des Einführungsdrahtes auch dieser sonographisch dargestellt<br />

werden, was zumeist aber nicht mehr notwendig ist. Wegen der häufigen Verwendung der<br />

US-gestützten Punktion gibt es in den USA hierzu bereits Komplettsysteme auf dem Markt.<br />

52


Abbildung 52 AxoTrack® Technologie von SonoSite. Die OOP Technik wird mit einer virtuellen<br />

Visualislerung der Nadel unterstützt. Dazu wird die Nadel des Verbrauchsmaterials benutzt, <strong>und</strong><br />

der Vorschub der Nadel auf dem <strong>Ultraschall</strong>bildschirm virtuell durch Software des Geräts<br />

sichtbar gemacht, obgleich die Nadel in Wirklichkeit zu keiner Zeit in der <strong>Ultraschall</strong>ebene durch<br />

den Schallkopf direkt von den <strong>Ultraschall</strong>wellen erfasst wurde. Vorteil ist die damit verb<strong>und</strong>ene,<br />

vereinfachte Führung der Nadel in der OOP-Technik bezüglich Richtung <strong>und</strong> Tiefe.<br />

http://www.sonosite.com/de/accessories/axotrack (seit 2013).<br />

Abbildung 53 „Adaptive Nadel Erkennungssoftware“ ist eine neue, innovative Technik der eZono AG,<br />

Jena (2014): eZGuide , jetzt bei Mindray.com Dabei wird die Freihandführung einer Nadel in der OOP<br />

<strong>und</strong> IP Nadelführung erheblich unterstützt, indem die Richtung der Nadel bereits virtuell im<br />

<strong>Ultraschall</strong>bild sichtbar gemacht wird, auch wenn die Nadel noch nicht einmal in den Körper eingeführt<br />

worden ist. Das ist praktisch bei OOP, aber auch für die IP-Technik gleichermaßen sowohl bei<br />

<strong>Gefäßpunktion</strong>en, als auch bei Nervenblockaden.<br />

53


Abbildung 54 Infiniti Nadelführungssystem für die IP-Technik: Zweiteiliges System mit<br />

wiederverwendbarer Halterung <strong>und</strong> aufsteckbarer Einweg-Nadelführung. Gutes Werkzeug für die<br />

ultraschall- <strong>geführte</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong>. Infiniti führt die Nadel während der IP Punktion (meist von<br />

lateral), so dass Punktionskanal <strong>und</strong> Ziel immer im Fokus bleiben.<br />

2.5.2.2 Zwei-Schritte, semi-blinde Punktionstechnik<br />

<strong>Ultraschall</strong>kontaktgel oder Desinfektionsspray wird im Trigonum caroticum aufgetragen<br />

(Cave: Manche <strong>Ultraschall</strong>sonden können durch Desinfektionsspray beschädigt werden, hier<br />

sollte der Gerätehersteller befragt werden), die Sonde transversal aufgesetzt, so dass der<br />

Gefäßquerschnitt wie oben beschrieben zur Darstellung kommt. Danach wir auf die Haut des<br />

Patienten eine Markierung mit einem Holzstift oder einen Kugelschreiber durch Anpressen<br />

erzeugt, die für wenige Minuten erkennbar bleibt. Alternativ kann man mit einem Stift eine<br />

Markierung auftragen, an der die Vene am besten unter der Sonde zum liegen kam. Dabei<br />

kann auch die Stichrichtung vorgegeben werden, da die Kompression mit dem Stift zur<br />

sichtbaren Kompression der Vene führt. Daraufhin erst würde die Hautdesinfektion <strong>und</strong> die<br />

ZVK-Anlage folgen. Diese Technik ist aber ungenauer, da sie eine Punktion <strong>und</strong><br />

Nadelführung unter Sicht, wie bei der Simultantechnik, nicht zulässt. Sie wäre auch nicht bei<br />

Patienten mit Hypovolämie geeignet, denkbar aber bei Stauung.<br />

54


2.5.3 Point-of-Care ZVK-Lagebeurteilung mit der <strong>Ultraschall</strong>gestützten<br />

Microbubble-Injektionstechnik: Eine neue Methode<br />

Eine wichtige Hilfe in der Akut-, perioperativen- <strong>und</strong> Intensivmedizin ist die nicht-invasive,<br />

a) funktionelle Lagebeurteilung <strong>und</strong> b) Überprüfung der venösen Lage <strong>und</strong> zentralen Position<br />

durch einfache Anlotung des Herzens von subcostal sowie Injektion <strong>und</strong> Nachweis von<br />

Microbubbles. Letztere ist ein neues Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong>verfahren für den Akut- <strong>und</strong><br />

Intensivmediziner.<br />

2.5.3.1 Funktionelle Lagebeurteilung<br />

Die funktionelle Lagebeurteilung ist ein deutlicher Vorteil gegenüber der a.-p.<br />

Röntgenthoraxaufnahme, da bei Oberkörperhochlage (30°, z.B. für Aspirationsschutz) der<br />

Katheter sich bis zu 5 cm nach zentral vorschieben kann <strong>und</strong> dies röntgenologisch wegen der<br />

flachen Lagerung für die Aufnahme nicht bemerkt würde. Bei subcostaler Anlotung kann<br />

einerseits der rechte Vorhof (RA) <strong>und</strong> rechte Ventrikel (RV) sehr leicht durchgemustert<br />

werden, um eine zu tiefe Lage des Katheters (<strong>und</strong> bei Oberkörperhochlage) direkt zu sehen.<br />

Dies ginge auch gut mit TEE, falls vorhanden <strong>und</strong> für den Eingriff geplant. Weiterhin ist ein<br />

zu tief liegender Katheter als echogene <strong>und</strong> bewegte (schwingende) Struktur mit<br />

Doppelbrechung (Schiene) im RA/RV nachweisbar. Bei Punktion der V. subclavia sollten<br />

kurz die ipsilaterale <strong>und</strong> kontralaterale VJI für eine etwaige Katheterfehllage nach kranial<br />

durchgemustert werden. Die Untersuchungsdauer beträgt weniger als 2 min <strong>und</strong> könnte gut<br />

die a.p.-Röntgenaufnahme ersetzten, wenn letztere nur für die Lagebeurteilung benötigt<br />

würde.<br />

55


Abbildung 55 Schematischer Arbeitsablauf (Workflow) für die Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels<br />

der Microbubble-Injektionstechnik.<br />

56


Abbildung 56 Anordnung Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels Microbubble-Injektionstechnik nach<br />

Schellknecht, Seeger, Campo dell Orto, Breitkreutz.<br />

Ein Untersucher stellt den subkostalen, apikalen oder parasternalen Blick ein, so dass RV (<strong>und</strong> RA) sicher<br />

beobachtet werden können <strong>und</strong> wählt den M-Mode. Ein Helfer steht z.B. am Kopfende, bereitet die NaCl-<br />

Injektionen vor (standardisiertes Schütteln mit der „Samba-Technik“) <strong>und</strong> injiziert am Dreiwegehahn in<br />

Koordination mit dem Bediener des <strong>Ultraschall</strong>geräts (Start Injektion=Start M-Mode). Das Signal wird<br />

im M-Mode aufgezeichnet <strong>und</strong> die Untersuchung kann bequem mit „Freeze“ unterbrochen <strong>und</strong><br />

ausgewertet werden. Man kann dazu die Zeitskala der X-Achse interpretieren. Es empfehlen sich 2-3<br />

Injektionen <strong>und</strong> Mittelwertbildung. Bei Fehllagen sind in der Regel deutliche mehr als 1 Sek<strong>und</strong>e bis zum<br />

Auftreten der Microbubbles (s. <strong>Ultraschall</strong>bild) zu verzeichnen.<br />

2.5.3.2 Überprüfung der venösen Lage <strong>und</strong> zentralen Position durch<br />

Anlotung des Herzens von subcostal <strong>und</strong> Injektion <strong>und</strong> Nachweis von<br />

Microbubbles<br />

Ad b) Weiterhin kann eine Überprüfung der venösen Lage mit einfachsten Mitteln erfolgen:<br />

Man injiziert im Bolus komplett standardisiert über den distalen Schenkel des Katheters 10 ml<br />

einer NaCl-Lösung, die Microbubbles enthält.<br />

2.5.3.2.1 Herstellung von Microbubbles <strong>und</strong> Alternativen zu NaCl<br />

Microbubbles werden frisch zubereitet <strong>und</strong> wie folgt mit der Samba-Methode hergestellt: 10-<br />

maliges hin- <strong>und</strong> herschütteln einer gefüllten Spritze, die kurz zuvor mit sterilem<br />

Kombiverschlussstopfen (Luer Lock) <strong>und</strong> eine kleine sichtbare Luftblase oder Luftvolumen<br />

(


2.5.3.2.2 Injektion von Microbubbles<br />

Bei simultaner sonographischer Betrachtung des RA/RV von subcostal kann man nach<br />

Injektion das Anfluten von „Microbubbles“ unmittelbar innerhalb von 1 Sek<strong>und</strong>e beobachten,<br />

die sonographisch als deutlich sichtbare, echogene Strukturen den rechten Ventrikel plötzlich<br />

vollständig ausfüllen. Solche “Microbubbles“ lassen sich nicht im RV in diesem Zeitraum von<br />

einem peripheren Zugang oder bei arterieller Lage nachweisen.<br />

Es kommt zu einer verzögerten Darstellung <strong>und</strong> weniger starken Darstellung von<br />

“Microbubbles“ bei intravasaler Fehllage, wenn der Katheter nach kranial umgeschlagen ist.<br />

Alternativ kann das (teurere) <strong>Ultraschall</strong>kontrastmittel eingesetzt werden. Die sonographische<br />

Lagebeurteilung <strong>und</strong> die Verfahren der EKG-getriggerten-, druckkurven-assoziierten- <strong>und</strong><br />

röntgenologischen Lagenbeurteilung sowie der Blutaspiration <strong>und</strong> Blutgasanalyse ergänzen<br />

sich hier, jedoch ist die Stärke der Sonographie der schnellere Informationsgewinn, die<br />

geringere Invasivität <strong>und</strong> der geringere Personalaufwand.<br />

Abbildung 57 Ergebnis Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels Microbubble-Injektionstechnik.<br />

Vergleich von zentral liegendem Katheter (oberes M-Mode Sonogramm) <strong>und</strong> nicht herznah liegendem<br />

Shaldon Katheter in der V. femoralis. Beachte die offensichtliche zeitliche Verzögerung des Signals<br />

(=Auftreten von Microbubbles im RV) beim Shaldon in der V. fem.. Dies zeigt das Potential der Methode<br />

für den Nachweis von Fehllagen auf. Blauer Pfeil links: Zeitpunkt des Beginn der Injektion von 10ml<br />

NaCl, schwarzer Pfeil rechts, erstmaliges Auftreten von Microbubbles.<br />

Alternativ bietet sich auch die TEE zur Lagebeurteilung in Analogie an. Im sog. bikavalen<br />

Blick, also der Anlotung auf Vorhofebene, Drehung der Sonde nach rechts <strong>und</strong> ohne<br />

Angulation kann der Katheter direkt eingesehen <strong>und</strong> die funktionelle Lagebeurteilung<br />

angewendet werden. Dabei kann auch ein pathologischer Bef<strong>und</strong> (Katheter-assoziierte<br />

Thrombose) identifiziert werden.<br />

58


2.5.4 Thrombosenachweis vor Punktionen von zentralen Venen<br />

Sehr häufig sind klinische Probleme („Blut war aspirierbar, konnte Draht aber nicht<br />

vorschieben“). Dies sind Hinweise auf eine Thrombosierung der Gefäße. Bei wiederholten<br />

ZVK-Anlagen oder anamnestischen Aufenthalt auf einer Intensivstation sollte daher ein<br />

Gefäß spätestens dann, vor weiteren Punktionsversuchen sonographiert werden. Dabei kann<br />

der Thrombus frisch, alt <strong>und</strong> organisiert, wandständig, flottierend – beweglich <strong>und</strong> die<br />

Thrombose das Gefäß teilweise verschliessen (häufig, dann ggf.noch Blut aspierierbar) oder<br />

vollständig (dann nicht). Die Ausdehnung kann langstreckig sein, daher sollte nicht nur ein<br />

Schnittbild (SAX), sondern mehrere angefertigt werden <strong>und</strong> noch besser, das Gefäß in der<br />

LAX dargestellt <strong>und</strong> komprimiert werden.<br />

Bei Vorliegen eines Thrombus gelten die Therapieregeln für eine TVT, müssen allerdings der<br />

klinischen Situation angepasst werden.<br />

Abbildung 58 VJI, Echogener, wandständiger, teilumflossener Thrombus, der organisiert wirkt <strong>und</strong><br />

vermutlich älter ist. Die Tiefenausdehnung kann nach „Herzwärts“ nicht in der SAX beurteilt werden, sondern<br />

muss mit LAX ergänzt werden. Hier würde Blut aspirabel sein, aber ggf. Drahtanlage <strong>und</strong> - Vorschub erschwert<br />

oder unmöglich.<br />

2.5.5 Möglichkeiten <strong>und</strong> Vorteile der sonographisch-gesteuerten ZVK-<br />

Anlage<br />

Zusammengefasst kann also die sonographisch-gesteuerte ZVK-Anlage durch<br />

Voruntersuchung des Gefäßes (Thrombus?, Hämatom?, Lage, Größe <strong>und</strong> Füllungsstatus?)<br />

sowie durch funktionelle Beurteilung während der Prozedur (Lage des Drahts?, des<br />

Katheters?, Microbubble-Auftreten?, direkter Nachweis eines „umgeschlagenen Katheters“?)<br />

<strong>und</strong> Kombination mit dem post-interventionellen sonographischen Pneumothoraxausschluss<br />

(Lungengleiten?) ein höheres Maß an Patientensicherheit darstellen <strong>und</strong> auch zur<br />

Verminderung der ap-Röntgenuntersuchungen führen.<br />

Eine SOP ZVK Anlage mit sonographischem Pneumothoraxausschluss finden Sie im Anhang<br />

<strong>und</strong> online unter www.yumpu.com/de/SonoABCD<br />

59


3 Gr<strong>und</strong>lagen der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Regionalanästhesie</strong><br />

(UGRA)<br />

In den Abschnitten werden Standardabläufe der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Regionalanästhesie</strong><br />

beschrieben.<br />

<strong>Regionalanästhesie</strong> besteht aus folgenden Elementen<br />

i) Identifikation eines Nervens oder Nervengeflechtes<br />

ii) Nadelführungstechnik mit „Auge-Hand-Koordination“<br />

iii) Hydrolokalisation: Finden von Nerven oder Nervengeflechtes, da Flüssigkeit hilft den<br />

Nerven besser sichtbar zu machen (Flüssigkeit als Schallfenster)<br />

iv) Hydrodissektion: Gezielte Verdrängung von Gewebe mit Flüssigkeit, um Nerven<br />

freizulegen<br />

v) Blockade mit Lokalanästhetika = z.B. Auflegen von LA, vollständiges Umspülen oder<br />

Verbringen unterhalb des Nervens<br />

Die UGRA stellt sich als die neue <strong>und</strong> innovativste Technik dar: Nach LaGrange (1978) mit<br />

indirekter Darstellung (Doppler der A. subclavia) gelang es Fornage 1988 zum ersten Mal,<br />

periphere Nerven mittels <strong>Ultraschall</strong>gerätetechnik darzustellen sowie pathologische<br />

Veränderungen zu erkennen. Ting et al identifizierten sonographisch 1989 den peripheren,<br />

axillären Anteil des Plexus brachialis, positionierten die Nadel mittels <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

<strong>und</strong> beobachteten die Lokalanästhetika-Ausbreitung während der Blockade [1].<br />

UGRA bedeutet v.a. eine erheblich höhere Erfolgsrate in der Leitungsanästhesie <strong>und</strong> wird<br />

ungefähr seit 2000 zunehmend in Anästhesieabteilungen systematisch eingeführt. Allerdings<br />

kann auch die Kombination der Stimulationstechnik mit der UGRA-Technik (sog. Dual<br />

guidance) z.B. bei Unsicherheiten in der Differenzialdiagnose eines peripheren Nervs (Sehne<br />

oder Nerv?) oder zu Lehrzwecken nützlich sein.<br />

Alternative Verfahren sind (oder waren) Parästhesietechnik, Nervenstimulatortechnik sowie<br />

die Kombination von Nervenstimulatortechnik mit UGRA.<br />

3.1 Ausbildung<br />

Um eine strukturierte Fort- <strong>und</strong> Weiterbildung aufzubauen <strong>und</strong> aufrecht zu erhalten, solle eine<br />

Abteilungs-wirksame Ausbildungsstruktur bestehen. Zur Vereinfachung sollten für die UGRA<br />

3 Schwierigkeitsgrade der Blöcke <strong>und</strong> damit 3 Stufen der Weiterbildung des Anwenders<br />

unterschieden werden [16].<br />

Bei den Schwierigkeitsgraden der Blöcke (u.a. bedingt durch Sonoanatomie, praktischem<br />

Erfahrungsstand) werden Anfängergrad (geeignet für Anfänger ohne Vorerfahrung),<br />

Intermediategrad (mindestens 100 Blöcke Erfahrung) <strong>und</strong> Fortgeschrittenengrad (mehr 200<br />

Blöcke Erfahrung) unterschieden [5].<br />

Es werden 3 Ausbildungsstufen der UGRA Anwender unterschieden:<br />

Stufe 1: der UGRA-Provider (selbständiges Arbeiten ohne die Ausbildung anderer/Lehre),<br />

Stufe 2: der UGRA-Instruktor (aktive Ausbildung von Providern/Lehre, Mindestqualifikation<br />

Überprüfung der Kenntnisse durch den UGRA-Leiter, DEGUM Ausbilderstatus erwünscht),<br />

Stufe 3: der UGRA-Leiter/Beauftragter/Kursleiter (Mindestqualifikation: über 500 dokumentierte<br />

Verfahren, höherer Ausbilderstatus bei DGAI oder DEGUM, z.B. als Kursleiter)<br />

unterschieden werden.<br />

60


Nur wenn ein Ausbildungssystem mit der UGRA Technik für eine Abteilung so aufgebaut ist,<br />

dass erst ab einem höheren Erfahrungsstand auch die Genehmigung zur Ausbildung anderer<br />

angeboten wird, erreicht die Ausbildung <strong>und</strong> Verbreitung innerhalb der Abteilung genügend<br />

hohe Qualität <strong>und</strong> Nachhaltigkeit.<br />

Zum Schwierigkeitsgrad 1 gehören die oberflächlichen Strukturen, wie der Femoralis- <strong>und</strong><br />

der distale Ischiadicusblock, sowie die interskalenäre <strong>und</strong> axilläre Plexusblockade,<br />

Cervikalblock, periphere Ulnaris, Medianus <strong>und</strong> Radialis-, TAP <strong>und</strong> Saphenusblockade.<br />

Rescueblockaden mit einfachen ID 0,7/0,8 mm Nadeln <strong>und</strong> Spritze sind auch sehr leicht<br />

umsetzbar. Sie helfen sehr gut bei peripheren Ellenbogen <strong>und</strong> Unterarmblockaden, u.a. die<br />

fehlende Wirkung zu ergänzen. Das Konzept ist jedoch umfassender.<br />

Zu Schwierigkeitsgrad 2 (intermediär) gehören die infraklaviculäre Plexusblockade oder<br />

differenzielle Blockade peripherer Nerven nach Teilung (z.B. Fibularis- oder<br />

Tibialisblockade) bzw. tiefer gelegene Strukturen. Hierzu gehören die prozessualen<br />

Kenntnisse der Rescue-Verfahren <strong>und</strong> z.B. von peripheren Blockaden als Supplement in der<br />

Akutschmerztherapie.<br />

Dem Schwierigkeitsgrad 3 ist die supraclaviculäre Plexusblockade <strong>und</strong> der transgluteale,<br />

anteriore oder subgluteale Zugang des N. ischiadicus, der Psoaskompartment <strong>und</strong> die UGRA<br />

bei Kindern zuzuordnen. Allerdings ist oftmals die „technische Sicht“ bei Kindern wesentlich<br />

leichter, aber der Kontext vielschichtiger <strong>und</strong> ggf. wird die UGRA auch in Narkose<br />

vorgenommen.<br />

In der UGRA Leitlinie [16] gibt es weitere Informationen. Das hier vorliegende Lehrbuch<br />

basiert auch auf dem Ausbildungskonzept „Sonographische Kontrolle in der<br />

<strong>Regionalanästhesie</strong> (<strong>SOCRATES</strong>)“ (Albert M et al. Minerva Anestesiol 2009) <strong>und</strong> hat<br />

Bildmaterial daraus mit Genehmigung der Urheber entnommen.<br />

3.2 Sondenwahl für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong><br />

In der Medizin sind Schallwellen im Frequenzbereich von 0,5 – 20 MHz gebräuchlich, wobei<br />

hohe Frequenzen eine hohe Auflösung mit Einbuße in der Eindringtiefe haben (z.B. f > 7MHz<br />

entsprechen Eindringtiefen von weniger als 5cm). Niedrige Frequenzen ermöglichen hohe<br />

Eindringtiefen, aber bieten schlechtere Auflösungen. Für periphere Nervenblockaden wird ein<br />

sog. hochauflösender <strong>Ultraschall</strong> mit über 7MHz (bis 20MHz) verwendet. Diese Frequenzen<br />

werden vorwiegend von Linearschallsonden erzeugt.<br />

Linearschallsonden senden <strong>Ultraschall</strong>wellen parallel aus. Folglich ist das <strong>Ultraschall</strong>bild<br />

rechteckig, vergrößert <strong>und</strong> limitiert in der Breite durch die Länge des Schallkopfes. Konvexe<br />

Sonden oder Sektorsonden strahlen die Schallwellen radiär aus <strong>und</strong> haben eine niedrige<br />

Schallfrequenz (ca. 2 – 10 Mhz). Das <strong>Ultraschall</strong>bild ist ein abger<strong>und</strong>etes Trapez oder<br />

abger<strong>und</strong>etes Dreieck.<br />

Sie finden vorwiegend Verwendung in der Abdomensonographie (z.B. Leber-, Milz- <strong>und</strong><br />

Nierensono oder Echokardiographie), aber auch im Rahmen der UGRA bei tiefer liegenden<br />

Nerven wie dem N. ischiadicus oder für die Durchführung des Psoaskompartment-Blocks [2].<br />

61


3.3 Orientierung der Sonde, <strong>Ultraschall</strong>ebene, Bildinterpretation<br />

3.3.1 Bewegungsmöglichkeiten der <strong>Ultraschall</strong>sonde<br />

Um die gewünschte Schnittebene für die UGRA zu finden, kann die Position der Sonde<br />

verändert werden. Damit wird aber die unsichtbare Schallebene (der Schallkegel) unterhalb<br />

der Sonde bewegt. Das sollte man sich immer bewußt machen <strong>und</strong> von der Bewegung dieses<br />

unsichtbaren Anteils zu interpretieren lernen (ähnlich wie im Dunkeln beim Autofahren: Dort<br />

schaut man nicht auf Windschutzscheibe oder das Amaturenbrett, sondern über das<br />

Scheinwerferlicht auf die Straße).<br />

Die wichtigsten Bewegungsmöglichkeiten des Schallkopfes sind:<br />

1: Gleiten (Erzeugen von parallelen Ebenen), 2: Kippen, 3: Rotieren, 4: Drücken <strong>und</strong> 5:<br />

Angulieren (Schieben in der Längsachse der <strong>Ultraschall</strong>ebene), verändert werden [2]. Hinzu<br />

kommt die Möglichkeit weniger komplexe Manöver mit etwas Erfahrung, wie das Wischen<br />

oder Schwenken, welches an eine schwungvolle Bewegung wie dem Wegschieben von<br />

Material mit der Handkante erinnert.<br />

Abbildung 59 Bewegungsmöglichkeiten der Schallsonde [3] <strong>und</strong> die sonst unsichtbare Schallkopfebene<br />

unten schematisch eingezeichnet. Beachten Sie, dass Schieben/Gleiten, Komprimieren <strong>und</strong> ggf. Rotieren<br />

für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Gefäß- <strong>und</strong> Nervendarstellung sowie Punktionen ausreichende Optionen<br />

wären, <strong>und</strong> damit Standardbewegungen wären.<br />

Kippen, ob mit der <strong>Ultraschall</strong>ebene (4.) oder Angulieren (=Kippen innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene) (5.)<br />

sollte vermieden werden, da die räumliche Interpretation des Schnittbildes <strong>und</strong> auch die Nadelführung<br />

erheblich erschwert werden kann. 1., 2. <strong>und</strong> 5. dienen der horizontalen <strong>und</strong> vertikalen Zentrierung einer<br />

Zielstruktur). Abbildung modifiziert nach Hillmann, R. <strong>und</strong> Döffert, J.; Praxis der anästhesiologischen<br />

Sonografie Elsevier-Verlag 2009<br />

3.3.2 Anschnitt einer Zielstruktur: Kurze oder lange Achse<br />

Die Sonde steuert die <strong>Ultraschall</strong>ebene, die durch die Anordnung der Kristalle vorgegeben<br />

wird, <strong>und</strong> virtuell unter dem Schallkopf beginnt. Sie bildet Schallkopf-nah zuerst die Haut ab.<br />

62


Weitere Strukturen wie Nerven, Gefäße, Sehnen oder Lymphknoten werden in der Tiefe<br />

„angeschnitten“. Für die Orientierung einer Zielstruktur im Anschnitt durch die<br />

<strong>Ultraschall</strong>ebene werden zwei Achsen unterschieden: Bei der Anlotung in der kurzen Achse<br />

(short axis od. Transversalachse) werden Zielstrukturen im Querschnitt dargestellt. Diese<br />

Orientierung wird unabhängig von den Körperachsen interpretiert. In der langen Achse (long<br />

axis oder Longitudinalachse) werden die Zielstrukturen in ihrer eigenen Längsachse parallel<br />

zur Längsausrichtung der <strong>Ultraschall</strong>ebene dargestellt.<br />

3.3.3 Definition kurze <strong>und</strong> lange Achse für die Diagnostik<br />

Der Bezug der Sonde/<strong>Ultraschall</strong>ebene zur Zielstruktur definiert die kurze oder lange Achse.<br />

Dabei definiert das Ergebnis des Anschnittes im <strong>Ultraschall</strong>bild den Terminus kurze oder<br />

lange Achse (international: short axis, long axis, i.e. SAX oder LAX). Beachte, dass es bei<br />

LAX mehrere Möglichkeiten geben könnte!<br />

Abbildung 60 Anschnitte der Banane, um mögliche Schnittführungen der kurzen <strong>und</strong> langen Achse zu<br />

visualisieren.<br />

Es handelt sich um Standardschnitte, die übertragen gesehen, für anatomische Zielstrukturen in der<br />

Schnittführung mit <strong>Ultraschall</strong> gelten. Bilder von Gabriele Via, Locarno <strong>und</strong> WINFOCUS.<br />

Verwirren kann, dass die Nadel selbst ja auch in der kurzen <strong>und</strong> langen Achse angelotet<br />

werden kann. Daher wird die Führung der Nadel in den Nadelführungstechniken beschrieben,<br />

in dem die Bewegung der Nadel in Bezug zur <strong>Ultraschall</strong>ebene definiert wird.<br />

3.4 Sonographie peripherer Nerven<br />

Histologisch bestehen Nerven aus Nervenfasern <strong>und</strong> Bindegewebe. Silvestri zeigte 1995 eine<br />

Korrelation zwischen histologischem Erscheinungsbild <strong>und</strong> sonographischer Morphologie. Es<br />

wurde dargestellt, dass Axone aufgr<strong>und</strong> des höheren Wassergehalts echoarm, das umgebende<br />

63


Bindegewebe echoreich sind. Im sonographischen Querschnitt ähnelt das Muster Honigwaben<br />

[7].<br />

Abbildung 61 Korrelation zwischen sonographischem Erscheinungsbild <strong>und</strong> Histologie<br />

Abhängig vom Verhältnis der jeweiligen Gewebstypen können Nerven als echoarme oder<br />

echoreiche Struktur imponieren. Der interskalenäre Plexus brachialis ist bindegewebsarm <strong>und</strong><br />

stellt sich echoarm dar. Der distale N. ischiadicus kommt wegen dem hohen Anteil an<br />

Bindegewebsfasern echoreich zur Darstellung [7].<br />

Abbildung 62 Sonographisch „helle“ <strong>und</strong> „dunkle“ Nerven<br />

In der Neurosonographie ist die<br />

Anisotropie ein Artefakt, das durch periphere Nerven verursacht wird. Senkrecht eintreffende<br />

Schallwellen werden in alle Richtungen reflektiert. Durch variierendes Kippen des<br />

Schallkopfes können mehr reflektierte Schallwellen aufgefangen werden, die in einem<br />

individuellen Winkel von Schallebene zur Zielstruktur zu einer besseren Darstellung des<br />

Nervens führen [6]<br />

64


.<br />

Beste Darstellung:<br />

Schallwellen treffen<br />

orthograd auf die<br />

Nervenfasern<br />

Schlechte Anlotung:<br />

90 Grad<br />

z. Hautoberfläche<br />

Abbildung 63 Anisotropie beim dist. N. ischiadicus [8]<br />

Optimale Anlotung:<br />

60-80 Grad z. Hautoberfläche<br />

Schallkopfebene nach kaudal<br />

geneigt<br />

Eine andere Besonderheit ist die sonographische Ähnlichkeit von peripheren Nerven <strong>und</strong><br />

Sehnen. Dennoch können sie durch folgende Charakteristika Unterschieden werden.<br />

Abbildung 64 Vergleich peripherer Nerv <strong>und</strong> Sehne im Sonogramm [7]<br />

Peripherer Nerv<br />

• Im Longitudinalschnitt<br />

schlauch-förmig, mit<br />

echoreichen <strong>und</strong><br />

echoarmen Arealen<br />

parallel nebeneinander<br />

• Im Querschnitt<br />

Mosaik- bzw.<br />

Honigwabenmuster<br />

Sehne<br />

• Flächige<br />

Darstellung<br />

Quer-<br />

Längsschnitt<br />

• Häufig<br />

Übergang<br />

im<br />

<strong>und</strong><br />

zum<br />

Muskel darstellbar<br />

65


3.5 Begrifflichkeiten: Darstellung Zielstruktur, Nadel sowie<br />

Nadelführungstechniken<br />

Eine Zielstruktur kann im Sonogramm in der kurzen oder langen Achse dargestellt werden.<br />

Auch die Nadel kann als Zielstruktur betrachtet werden <strong>und</strong> sowohl in der kurzen oder langen<br />

Achse dargestellt werden. Beides sind statische Beschreibungen. Der Begriff „Nadelführung“<br />

beschreibt hingegen den Nadelvorschub zum Ziel <strong>und</strong> umfasst die Funktion.<br />

Die Darstellung der Zielstruktur darf nicht mit der Nadelführungstechnik oder der<br />

Nadeldarstellung verwechselt werden. Die Begriffe sind nicht synonym. Verwirrend kann der<br />

Gebrauch „Kurz- <strong>und</strong> Langachsentechnik“ sein, da diese Begriffe „Darstellung der<br />

Zielstruktur“ (=diagnostische Qualität) <strong>und</strong> „Darstellung der Nadel innerhalb der Ebene“<br />

(=Beschreibung der Nadel im Sonogramm) unklar vermischen. Die Verwirrung kann dadurch<br />

erklärt werden, dass die Nadel selbst, im engeren Sinne keine Zielstruktur ist, aber ebenso in<br />

der kurzen <strong>und</strong> langen Achse dargestellt wird. Darstellung der Nadel geht oft parallel mit der<br />

Art <strong>und</strong> Weise, wie die Nadelführung stattfindet (meist Nadeldarstellung in kurzer Achse zu<br />

<strong>und</strong> die Nadelführung OOP). Die Nadeldarstellung ist aber klinisch v.a. in der In-plane<br />

Technik von Bedeutung.<br />

Die UGRA-Technik unterscheidet als Nadelführungstechniken die Out-of-plane Technik<br />

(OOP), als auch die sogenannte In-plane Technik (IP). Beschrieben wird bei Betrachtung <strong>und</strong><br />

Interpretation der <strong>Ultraschall</strong>-Live-Bilder, der Bezug der Nadelführung zur <strong>Ultraschall</strong>ebene<br />

(= oder zur Schallkopfhaltung, wenn vom Situs aus betrachtet). Schlüsselfertigkeite, die<br />

trainiert werden kann, ist die sog. Auge-Hand-Koordination. Sie beinhaltet das Bewegen der<br />

Hände, das gleichzeitige Beobachten <strong>und</strong> Bewerten der Ereignisse im Sonogramm auf dem<br />

Bildschirm in Echtzeit (vergleiche ein Instrument spielen, wobei beim Spielen nicht auf die<br />

Tasten, sondern auf die Noten geschaut wird).<br />

66


3.5.1 Out-of-plane Nadelführungstechnik (OOP)<br />

Ziel der OOP-Technik ist die Hydrolokalisation <strong>und</strong> –dissektion sowie Beobachtung der<br />

Ausbreitung des LA-Depot sowie Umspülung der Zielstruktur. Daher muss bei dieser Art<br />

der Nadelführung die Nadel oder Nadelspitze für eine funktionierende UGRA nicht<br />

sichtbar gemacht werden. Bei der OOP-Technik wird die Nadel nach Durchdringen der<br />

Haut von der Seite des Schallkopfes in Richtung <strong>Ultraschall</strong>ebene geführt. Eine Möglichkeit<br />

ist, dass der Schallkopf bzw. die Schallebene die Zielstruktur vertikal <strong>und</strong> horizontal im<br />

Monitorbild zentriert hat <strong>und</strong> ruht <strong>und</strong> dann ausschliesslich Nadelführung durchgeführt wird.<br />

Dieses Vorgehen vereinfacht<br />

zumindest die Führung der Nadel zur<br />

Zielstruktur <strong>und</strong> das haptische<br />

Vorstellungsvermögen. Die jeweiligen<br />

Zielstrukturen werden dabei zumeist<br />

im Querschnitt (in der kurzen Achse)<br />

dargestellt. Je näher man am<br />

Schallkopf einsticht, desto steiler sollte<br />

der Einstichwinkel sein, um das Ziel<br />

nicht zu verfehlen. Hierbei ist aber<br />

nicht das Ziel die Nadelspitze zu<br />

sehen. Da die Nadel bzw. auch die<br />

Nadelspitze die <strong>Ultraschall</strong>ebene<br />

passieren kann, kann diese aber auch<br />

zur Darstellung kommen. Kommt Sie vor Erreichen des Ziels zur Darstellung, hat sie die<br />

Schallkopfebene bereits passiert „durchstochen“ <strong>und</strong> kommt als Doppelecho (double dot, s.<br />

Abbildung), ggf. mit Schallschatten zur Darstellung. Dies sollte vermieden werden.<br />

Idealerweise kommt die Nadelspitze in die Ebene, parallel zur Beobachtung der Ausbreitung<br />

des Depots. Es kann die Nadel in der OOP-Technik auch so geführt werden, dass die Lage der<br />

Nadel indirekt (z.B. durch kurze Wackelbewegungen) <strong>und</strong> vor allem wegen der Ausbreitung<br />

des Depots bzw. die Hydrodissektion direkt beobachtet werden kann. Je nach Nadel kann<br />

diese ggf. direkt gesehen werden. Interessant ist, dass die Farbdopplertechnik „C-Mode“leicht<br />

die Lage der Nadelspitze bei Injektion erkennbar machen kann. Kennzeichnend bei dieser<br />

Technik ist, dass zwar die Nadelführung nur indirekt gesteuert wird, aber als Vorteil genutzt<br />

werden kann, dass der Weg zur Zielstruktur zumeist viel kürzer ist. Erfahrungsgemäß ist diese<br />

Technik leichter für den Anfänger umsetzbar.<br />

Bei der OOP-Technik besteht die Gefahr, dass der Nerv direkt „punktiert“ wird. Dies kann<br />

verhindert werden, wenn man zwar Schallebene <strong>und</strong> Nadel zueinander führt, aber zunächst<br />

„windschief“ die Nadel nicht direkt auf die Zielstruktur zielt. So kann es zwar sein, dass man<br />

zunächst nicht in die gewünschte Richtung vordringt, aber kann durch kleinere<br />

Korrekturbewegungen dann angemessen zur Zielstruktur hin navigieren. Weiterhin besteht<br />

die Gefahr, dass bei Einstich durch die Haut die Nadel unkontrolliert in die Tiefe gesetzt wird.<br />

Dies kann verhindert werden, wenn die Nadel nahe an der Spitze bei Einstich z.B. mit<br />

Daumen <strong>und</strong> Zeigefinger fixiert wird <strong>und</strong> so Daumen <strong>und</strong> Zeigefinger als natürlicher<br />

„Stopper“ fungieren. Weiterhin kann man ggf. auch kürzere Nadeln verwenden, als der<br />

geschätzte Stichweg umfassen würde. Dabei nutzt man aus, dass Haut <strong>und</strong> Subkutis<br />

Spielraum für eine Kompression selbst mit dem Konus der Nadel zulassen <strong>und</strong> so in der Tiefe<br />

dennoch die Zielstruktur erreicht würde.<br />

67


Abbildung 65 a, b Vor- <strong>und</strong> Nachteile (oben) sowie Pitfalls (unten) der Out-of-plane Nadelführungstechnik<br />

Artefakt durch die Nadel, wenn sie in die <strong>Ultraschall</strong>ebene eindringt (Pfeil), r<strong>und</strong>lich, Doppelecho mit dorsaler<br />

Schallauslöschung.<br />

3.5.2 In-plane Nadelführungstechnik (IP)<br />

Im Gegensatz zur OOP-Technik<br />

wird bei der IP-<br />

Nadelführungstechnik die Nadel<br />

kontinuierlich innerhalb der<br />

<strong>Ultraschall</strong>ebene <strong>und</strong> in der Regel<br />

von Schallkopf-lateral unter<br />

kontinuierlicher Beobachtung des<br />

Vorschubs der Nadelspitze<br />

vorgeschoben. Die Nadel wird<br />

hierbei idealerweise vollständig in<br />

der Längsachse der<br />

<strong>Ultraschall</strong>ebene dargestellt <strong>und</strong><br />

die Kontrolle der Führung<br />

orientiert sich an der Sichtbarkeit<br />

<strong>und</strong> Vorschub des Nadelschafts<br />

<strong>und</strong> der Nadelspitze. Dabei kann der Schallkopf unter Beobachtung der Zielstruktur ruhen,<br />

aber auch in parallelen Schiebe- <strong>und</strong> Kippbewegungen dynamisch die Nadel darstellen <strong>und</strong><br />

den Vorschub beobachten. Die Nadel soll nur innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene vorgeschoben<br />

werden. Dies erfordert aber of die Bewegung beider Hände, d.h. sowohl der Nadel als auch<br />

des Schallkopfes [6], wobei die Zielstruktur in der Ebene <strong>und</strong> Position, idealerweise im<br />

Sonogramm zentriert gehalten werden muss. Diese Technik ist erfahrungsgemäß für den<br />

Anfänger schwerer umsetzbar, als die OOP-Technik weil die Koordination der Bewegung des<br />

Schallkopfes, um die Nadel in der Ebene zu halten <strong>und</strong> das Halten der Zielstruktur zusammen<br />

mit dem Handling der Nadelführung schwer fallen kann.<br />

Für die IP-Technik können spezielle Nadelhalterungen an der <strong>Ultraschall</strong>sonde, die eine<br />

exakte Führung innerhalb der Ebene ermöglichen, angewendet werden [2]. Zwischenzeitlich<br />

gibt es von <strong>Ultraschall</strong>geräteherstellern auch eine virtuelle Nadelführung, sowohl für OOPals<br />

auch für IP-Techniken.<br />

68


Abbildung 66 a, b Vor- <strong>und</strong> Nachteile sowie Pitfalls der In-plane Nadelführungstechnik<br />

Artefakt durch die Nadel, wenn sie zentriert in der <strong>Ultraschall</strong>ebene geführt wird (Pfeile). Häufig mit vielen<br />

Reverberationen (hier keine vorhanden, da Nadel vergleichsweise geringen Durchmesser hat). Die<br />

Beschaffenheit der Nadel kann bei Herstellung durch Einkerbungen („Cornerstone“) eine Verstärkung der<br />

Reflexion erzeugen. Dies kann bei der IP-Nadelführungstechnik vorteilhaft sein.<br />

3.5.2.1 Modifikationen: Die vertikale IP-Technik<br />

In der klinischen Realität kann aber manchmal vom erfahrenen Untersucher von der formalen<br />

Trennung zwischen OOP <strong>und</strong> IP abgewichen werden.<br />

Vertikale IP-Technik, Nadelführung beginnt aus OOP<br />

Falls die Nadel in der OOP-Technik (z.B. für axilläre, interskalenäre oder femorale<br />

Blockaden) in einem Winkel von 70-90° zur Hautoberfläche eingeführt wird, so kann bei<br />

Annäherung oder Eindringen der Nadel in die <strong>Ultraschall</strong>ebene auch zeitweise oder gänzlich<br />

das Eindringen der Nadelspitze in die Ebene beobachtet werden. Daher zeigt die „vertikale<br />

IP-Technik“, die in die Tiefe führende Nadel in einem Längenabschnitt bis hin zur<br />

Nadelspitze an, wenn die Nadel nahezu vertikal <strong>und</strong> parallel innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene<br />

vorgeschoben wird. Es ginge auch umgekehrt: die <strong>Ultraschall</strong>ebene wird in der Tiefe in<br />

Richtung Nadelvorschub, z.B. durch leichte Kippbewegungen gelenkt, so dass der<br />

Nadelvorschub im Sonogramm vertikal nach unten beobachtet werden kann. Man kann auch<br />

das Eindringen der Nadelspitze in die Ebene des Sonogramms gut beobachten. Dies kann z.B.<br />

bei lateral-infraclaviculär sagittalen Block (LISB) nützlich sein.<br />

Ausscheren der geplanten Nadelführung aus der Ebene bei der IP-Technik<br />

Weiterhin ist es möglich (am Anfang des Erlernens der IP-Technik beinahe unweigerlich), die<br />

Nadelführung innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene zu verlieren <strong>und</strong> dann die Führung der Spitze<br />

nicht mehr kontrollieren zu können. Damit ist man Out-of-plane <strong>und</strong> könnte bei Erfahrung<br />

auch weitermachen, was aber für den Anfänger nicht zu empfehlen ist.<br />

69


Abbildung 67 Darstellung Zielstruktur <strong>und</strong> Nadelführungstechniken<br />

Die Zielstruktur (Nerv) ist in der kurzen Achse angelotet worden <strong>und</strong> erscheint daher im Querschnitt. Die<br />

Nadelführung (untere Bilder) kann in der In-plane (links) - <strong>und</strong> Out-of-plane Technik (rechts) [4, 5] erfolgen<br />

(<strong>Ultraschall</strong>ebene ist zusätzlich dargestellt). Bei der IP-Technik wird die Nadel <strong>und</strong> Nadelspitze im gesamten<br />

Verlauf des Vorschubs beobachtet. Bei der OOP-Technik wird der Nadelvorschub nur beachtet, wenn die Nadel<br />

in die Ebene eintritt oder die <strong>Ultraschall</strong>ebene durchtritt (rechts). Dabei kann nicht sicher unterschieden werden,<br />

an welcher Stelle die Nadel gerade angeschnitten wird (rechts unten). Die Nadelspitze kann nur in dem<br />

Augenblick beobachtet werden, wenn man in die Ebene eintritt.<br />

70


Durch Kombinationen der Darstellung der Zielstruktur <strong>und</strong> Nadelführungstechnik ergeben<br />

sich 4 Kombinationsmöglichkeiten:<br />

1) Zielstruktur in der kurzen Achse <strong>und</strong> Nadelführung OOP (Kürzel SAX/OOP)<br />

2) Zielstruktur in der kurzen Achse <strong>und</strong> Nadelführung IP (Kürzel SAX/IP)<br />

3) Zielstruktur in der langen Achse <strong>und</strong> Nadelführung OOP (Kürzel LAX/OOP)<br />

4) Zielstruktur in der langen Achse <strong>und</strong> Nadelführung IP (Kürzel LAX/IP).<br />

Für die UGRA werden wahrscheinlich am Häufigsten die Kombinationen 1) <strong>und</strong> 2)<br />

angewendet, da die Darstellung von Nerven in der langen Achse eher weniger üblich ist.<br />

Kombination 4 ist für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> von großem Interesse.<br />

Merke: Man beschreibt immer getrennt voneinander a) Anlotung / Darstellung der<br />

Zielstruktur <strong>und</strong> b) die Nadelführung zum Ziel innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene.<br />

Hiervon ist die Darstellung der Nadel selbst (die ja formal auch als Zielstruktur betrachtet<br />

werden kann) abzugrenzen. Sie entspricht zumeist der Nadelführungstechnik.<br />

3.5.2.2 Praktische Hinweise zur Nadelführung bei Katheteranlage<br />

Die Art der Nadelführung sollte der klinischen Situation angepasst werden. So kann es zwar<br />

sicherer sein, sich dem N. femoralis von lateral nach medial mit der IP-Technik anzunähern,<br />

um die Punktion von Gefäßen zu vermeiden, was in der OOP-Technik eher möglich sein<br />

kann, obgleich dort über das Führen der Nadel in ihrer Achse nach lateral ebenso die<br />

akzidentelle <strong>Gefäßpunktion</strong> vermieden werden kann. Allerdings ist bei einer Katheteranlage<br />

am Beispiel des N. femoralis mit Anlotung in der kurzen Achse <strong>und</strong> Nadelführung in der IP<br />

Technik die Richtungsgebung des Katheters, selbst bei Einsatz einer Nadel mit Tuohy-Schliff,<br />

in Richtung kranial in der Lacuna vasorum, so dass die Spitze proximal des Leistenbandes zu<br />

liegen kommt kaum möglich. Hier eignet sich besser die OOP-Technik, da der Nadelvorschub<br />

dann eher flach (30°), bei Einsatz einer 50mm Nadel die Stichführung durch die Haut eher<br />

2,5cm distal der Schallkopfebene beginnt, um den Katheter ohne Knick (in der vertikalen oder<br />

in der horizontalen Ebene) nach kranial vorzuschieben. Gleiches gilt auch für den DIK <strong>und</strong><br />

AxPlexK.<br />

Praxistipp<br />

Besonders zu beachten ist dabei, dass bei Vorschub der Nadel auf den Durchtritt dieser Nadel<br />

durch die <strong>Ultraschall</strong>ebene immer sehr genau geachtet werden sollte, da sonst die Nadelspitze<br />

unbeabsichtigt immer tiefer weiter vorgeschoben wird <strong>und</strong> Strukturen (beim Ax. Plexus z.B.<br />

der N.radialis) verletzt werden können. Daher bei Parästhesien den Nadelvorschub immer<br />

unterbrechen <strong>und</strong> die Nadel so zurückziehen, dass man die aktuelle Eindringtiefe sicher<br />

beurteilen kann.<br />

Theoretisch könnte tatsächlich z.B. beim N. fem. <strong>und</strong> distalen N. Ischiadicus der Nerv auch in<br />

nach Kurzachsenansicht mit einer 90° Drehung in der langen Achse dargestellt werden <strong>und</strong><br />

die Nadelführung IP erfolgen, mit dem gleichen Ergebnis, wie in der Kombination SAX/OOP.<br />

3.5.2.3 Injektion <strong>und</strong> Beobachtung der Ausbreitung des Injektats (=LA-<br />

Depots)<br />

Da luftfreie Flüssigkeiten im <strong>Ultraschall</strong>bild homogen echoarm dargestellt werden kann die<br />

Ausbreitung des Lokalanästhetikums in Echtzeit beobachtet werden. Praktikabel ist die<br />

indirekte Darstellung der Nadelspitze durch fraktionierte Gabe von Lokalanästhetikaboli oder<br />

NaCl von 0,5 bis 1 ml, bis die Zielstruktur erreicht wurde (sog. Hydrodissektion von<br />

Gewebe).<br />

71


Wird die Verteilung der Flüssigkeit nicht im <strong>Ultraschall</strong>bild beobachtet, befindet sich die<br />

Nadelspitze vor oder hinter der <strong>Ultraschall</strong>ebene <strong>und</strong> sollte neu positioniert werden. Durch<br />

leichtes Kippen der Sonde oder Bewegung der Nadel kann die Nadelspitze <strong>und</strong> die<br />

<strong>Ultraschall</strong>ebene zur Deckung gebracht werden. Da beide Elemente freihändig geführt<br />

werden, können Korrekturen ohne erneute Punktion des Patienten vorgenommen werden. Die<br />

Nadel wird wieder in die Subcutis zurückgezogen <strong>und</strong> in einem anderen Winkel unter<br />

indirekter Kontrolle vorgeschoben [6].<br />

3.5.2.4 Zusammenfassung wichtiger Faktoren für eine hohe Qualität bei der<br />

Anwendung der UGRA-Technik<br />

Ø Verwenden von Linearschallköpfen mit hoher Nennfrequenz für eine gute Auflösung<br />

Ø Optimierung der Eindringtiefe<br />

Ø Optimale Schallverstärkung einstellen, um zu helles oder zu dunkles Bild zu<br />

vermeiden<br />

Ø Verwenden von Tiefenausgleichregler, um isoechogene Strukturen gleich hell auf dem<br />

Bildschirm darzustellen<br />

Ø Zentrieren der Leitstrukturen in der <strong>Ultraschall</strong>ebene/auf dem Bildschirm<br />

Ø Gleichzeitige Darstellung der Nachbarstrukturen für eine optimale Orientierung, um<br />

sicher die Zielstruktur zu finden <strong>und</strong> Punktionsschäden zu vermeiden<br />

Ø Verwenden der Kurzachsentechnik, mit steiler Punktion von 60–80° zur Hautebene<br />

Ø Lokalanästhetikaboli werden frakttioniert gegeben<br />

Ø Vorschieben der Nadel nur Beobachtung der Ausbreitung der Lokalanästhetikaboli<br />

(Hydrodissektion) <strong>und</strong> unter indirekter Nadelkontrolle<br />

Ø Entweder Positionieren des Schallkopfes oder der Nadel bewegen. Beide Bewegungen<br />

gleichzeitig durchführen erscheint nicht praktikabel zu sein.<br />

3.6 Dokumentation<br />

Mittels moderner Schallgeräte lassen sich RA <strong>und</strong> Form von Bildern <strong>und</strong> Filmen<br />

dokumentieren. Folgende Parameter sollten immer erfasst werden.<br />

Patientenbezogene Daten (obligat)<br />

Patientenname, Vorname, Geburtsdatum<br />

Untersucher, Piktogramm der Region <strong>und</strong> ggf. Freitext/Pfeil<br />

Datum <strong>und</strong> Zeit der Untersuchung erfasst das Gerät automatisch<br />

Voruntersuchung (obligat)<br />

o von jeder Region die untersucht wird<br />

o Bilddokumentation oder besser Clip<br />

während Punktion oder Injektion (fakultativ)<br />

o Bilddokumentation oder besser Clip<br />

o Nerven/Gefäße oder Leitstrukturen sollten sichtbar sein<br />

Nachuntersuchung (obligat)<br />

o Bilddokumentation oder besser Clip der Ausbreitung des LA Depots<br />

72


o ggf. Katheterinjektion <strong>und</strong> Dokumentation der LA-Ausbreitung mittelsfarbkodierter<br />

Dopplersonographie<br />

Handschriftlich ins Narkoseprotokoll oder mittels Standardtextbaustein innerhalb der<br />

elektronischen Patientenakte<br />

o Sonde, Gerät, Untersuchungsbedingungen, Sicht, Nadeltyp<br />

o Zielstrukturen, Menge des verabreichten LA, Konzentration<br />

o Hinweise über besondere Ereignisse<br />

o bei Pathologien: Dokumentation in 2 Ebenen (SAX, LAX)<br />

o ohne Pathologien schriftlicher Bef<strong>und</strong> ausreichend<br />

o Ggf. weitere Anordnungen: (z. B. Konsil Neurologie/Angiologie)<br />

Für Zentren mit hohen Anwendungszahlen <strong>und</strong> kurzen Anästhesiezeiten/Wechselzeiten bietet<br />

sich die Definition eines Standards an, der durch Ankreuzen oder Umkreisen schneller<br />

dokumentieren hilft. Falls eine PC-unterstützte Dokumentation etabliert ist, könnten<br />

Blocktexte vorgehalten werden, die mit Checkboxen aktiviert werden <strong>und</strong> ggf. dann auch<br />

modifiziert werden. Alles sollte dann in die elektronische Patientenakte bzw. zum<br />

Anästhesieprotokoll übertragen werden.<br />

Beispiel Mindestdokumentation im Anhang.<br />

Abbildung 68 Piktogramme oder Bodymarker<br />

Dokumentation des Bezugs der Sonde <strong>und</strong> Schnittführung zum Körper oder sonoanatomischen<br />

Zielstruktur mit einem Balken <strong>und</strong> ggf. der Sondenorientierung mittels farblichem Punkt oder<br />

Verdickungen (Zeichnungen von Claudia Franz, Frankfurt), Türschild: Quelle www.wandtasie.com<br />

73


4 Durchführung einer <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Regionalanästhesie</strong><br />

4.1 Allgemeine Gr<strong>und</strong>sätze<br />

4.1.1 Vorbereitungen für <strong>Regionalanästhesie</strong> <strong>und</strong> Katheteranlagen<br />

• Der Saal, Einleitung <strong>und</strong> die in ihnen vorhandenen Geräte <strong>und</strong> Materialien sind nach<br />

MPG/ MPBetreibV, allen gültigen Gesetzesvorgaben <strong>und</strong> abteilungsinternen Standards<br />

auf Funktion <strong>und</strong> Vollständigkeit zu prüfen.<br />

• <strong>Regionalanästhesie</strong>verfahren finden gr<strong>und</strong>sätzlich unter Narkose- <strong>und</strong><br />

Beatmungsbereitschaft statt.<br />

• Es bieten sich getrennte Räume/Bereiche z.B. in ambulanten OP-Zentren mit mindestens<br />

2 Plätzen an, wo die Patienten bereits nacheinander eine <strong>Regionalanästhesie</strong> erhalten<br />

können, <strong>und</strong> auf die Operation warten „Regional Room“, hier müssen die Patienten aber<br />

per Monitor-überwacht werden können.<br />

• Atropin© 0,5mg sowie Akrinor© oder Ephedrin© sind bereitzuhalten.<br />

• Patienten sind vor Analgosedierung über post-operative Bewegungseinschränkungen,<br />

deren Dauer <strong>und</strong> Verhalten (z.B. KFZ-Verkehrsuntüchtigkeit) zu informieren.<br />

• Die technische Mindestüberwachung der Vitalfunktionen (Monitoring) beinhaltet, wie bei<br />

der Allgemeinanästhesie, die Messung der peripheren Sauerstoffsättigung, EKG <strong>und</strong><br />

Blutdruck.<br />

• Alle Patienten werden mit einem venösen Zugang <strong>und</strong> laufender Infusion vorbereitet.<br />

• Jeder Patient, der eine <strong>Regionalanästhesie</strong> erhält, sollte auch eine Sauerstoffmaske mit<br />

einer CO2- Messung über einen Filterhalm, zur Messung der AF <strong>und</strong> CO2 erhalten<br />

• Ggf. werden Fentanyl© 0,05-0,1 mg oder Remifentanil (20-40µg) <strong>und</strong> Midazolam 0,5-<br />

2,5 mg zur Analgosedierung vor der Punktion gegeben („Patientenkomfort“ <strong>und</strong> für<br />

Anxiolyse der nachfolgenden OP)<br />

• Auf besondere Befürfnisse von Kinder- <strong>und</strong> Jugendlichen sollte vom Raum <strong>und</strong><br />

Personalbedarf eingegangen werden.<br />

• Bei Supplementation mit Sedativum oder Opiat ist auf eine kontinuierliche<br />

Sauerstoffzufuhr (nasal) zu achten (Sicherheitsaspekt) oder vorzuhalten.<br />

• Bei der Durchführung der UGRA ist für eine ausreichende Wärmezufuhr durch<br />

Deckenwärmer, Warmtouch oder vorgewärmte Decken zu achten.<br />

• Es können Musikabspielgerät mit Kopfhörer sowie Fernseher für den Patientenkomfort<br />

vorgehalten werden.<br />

• Die Verfügbarkeit einer Fettlösung, z.B. 250 ml Lipof<strong>und</strong>in (20%ig) sollte für die akute<br />

Behandlung systemischer (i.e. cerebrale <strong>und</strong> cardiale) Komplikationen vorgehalten<br />

werden <strong>und</strong> der Ort <strong>und</strong> die Verabreichungsmenge jedem Mitarbeiter bekannt sein.<br />

• Antidotarium <strong>und</strong> Notfallmedikamente sind obligat.<br />

• Die Ergonomie sollte berücksichtigen, dass Arzt <strong>und</strong> Helfer gut zusammenarbeiten, die<br />

Überwachungsfunktion während der Injektionen von beiden wahrgenommen werden<br />

kann <strong>und</strong> idealerweise das <strong>Ultraschall</strong>gerät so positioniert wird, dass Arzt, Helfer <strong>und</strong><br />

Patient auf den Monitor schauen können.<br />

74


4.1.2 Intraoperatives Procedere<br />

• Intraoperativ wird ebenfalls mit oder ohne Allgemeinanästhesie das Monitoring sowie die<br />

CO2- Messung <strong>und</strong> das Wärmemanagement fortgeführt.<br />

• Supplementation, Option 1: Zur zusätzlichen Abschirmung des Patienten kann eine<br />

Analgosedierung mit Remifentanil (Ultiva©) oder Propofol© / Midazolam (Dormicum©)<br />

durchgeführt werden<br />

• Supplementation, Option 2: Es gibt manchmal (lustige) Namen für stringente<br />

Kombinationsverfahren (Ultiplex, Ketoplex, Fentaplex, Propoplex, Lamoplex, Tuboplex,<br />

Sevoplex, Desmoplex oder Midaketoplex, Ultipropo.... ;-)<br />

4.1.3 Postoperatives Procedere<br />

Das Ziel der postoperativen Schmerztherapie ist die vollständige oder nahevollständige<br />

Analgesie mit einer NRS (VAS) von bis zu 3 <strong>und</strong> geringer motorischen Blockade (z.B. bei<br />

FAST-Track Chirurgie).<br />

• Nach einer unauffälligen <strong>Regionalanästhesie</strong> können Patienten direkt aus dem OP auf<br />

Station verlegt werden. Dies sollte prozessual zwischen den Abteilungen abgestimmt sein.<br />

• Extremitäten sollten im Aufwachraum oder vor Verlegung geschützt am Körper gelagert<br />

werden, um unkontrollierte Bewegungen, Druckstellen <strong>und</strong> Verbrennungen zu vermeiden.<br />

Sie müssen aktiv angeschaut <strong>und</strong> geeignet gelagert werden (Durchführung Pflege,<br />

Supervision Ärzte)<br />

• RA-Verfahren können mit Einschränkungen der Motorik für einen längeren postoperativen<br />

Zeitraum einhergehen. Darüber sollte der Patient vor Verlegung noch mal informiert<br />

werden.<br />

• Rechtzeitige Gabe systemischer Analgetika bei rückläufigen Blockaden oder<br />

Rescueblockaden, bevor die Analgesie nachlässt. Dies kann über eine feste Anordnung (ob<br />

Schmerz oder nicht) zuvor angeordnet werden oder bei ambulanten Eingriffen dem<br />

Patienten erklärt werden.<br />

• Bei Katheterverfahren besteht regelmäßig die Möglichkeit der Nachinjektion von kurz<br />

wirksamen LA (Prilocain (Xylonest©) 1% / Mepivacain (Mepivacain©) 0,5-1%) oder<br />

langwirksamen LA (Ropivacain (Ropivacain©) 0,2 bzw. 0,375% oder höher) oder die<br />

kontinuierliche Infusion über den Katheter.<br />

• Katheter müssen eindeutig gekennzeichnet sein <strong>und</strong> farblich so auffallen (z.B.<br />

andersfarbiger Filter oder Ansatz), so dass keine anderen Medikamente als das LA darüber<br />

gegeben werden können. Beachte, dass die Konnektivität mit Luer-Lock hier zumeist<br />

gleich ist.<br />

• CADD – bzw. PCA – Pumpen sollten ebenfalls frühzeitig nach Überprüfung der Motorik<br />

eingesetzt werden oder bereits nach einem festen Schema angeschlossen werden. CAVE:<br />

Es muss vermieden werden, dass dem Patienten die Infusionspumpe erst wieder<br />

angeschlossen wird, wenn er sich bei Schmerzen meldet. Hauptnachteil dieser „on<br />

demand“ Therapie ist, dass über die zumeist niedrigere Konzentration im<br />

Medikamentenbeutel der Pumpe (z.B. 0,2%iges Ropivacain) die analgetische Wirkung, je<br />

nach Operation erst verzögert vollständig ist oder gar nicht mehr erreicht wird bzw. in der<br />

Nacht die Schmerzen auftreten.<br />

75


4.2 Material<br />

4.2.1 „Single Shot“<br />

• 1 x sterile Kompressen<br />

• Blocknadel (50mm, Sprotte-, Facet- oder Tuohyschliff)<br />

• Ggf. Kanüle zum Vorpunktieren<br />

• ungefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche)<br />

• ggf. gefärbtes Desinfektionsmittel<br />

• sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>geräte: Linear- oder Abdomenschallkopf<br />

• Steriler Überzug für <strong>Ultraschall</strong>kopf. Keine sterilen Handschuhe, da als<br />

Sondenüberzug unpraktikabel <strong>und</strong> bei Katheteranlagen kein hygienischer Schutz für<br />

das Sondenkabel<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• bei Bedarf Lagerungsmittel<br />

• 1 Molltex/unsterile Kompressen als Unterlage zur Vermeidung von feuchten Stellen<br />

der Patientenauflage<br />

• 2ml Spritze Xylocain oder Mepivacain, 1%ig mit Kanüle für subkutane Injektionen<br />

(0,5 mm ID) zur lokalen Betäubung der geplanten Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika nach Standardliste<br />

• Steriles Pflaster 7,2x5cm für die post-punktionelle Überdeckung der Einstichstelle<br />

(Leukomed steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />

Abbildung 69 Plaster Sorte „Briefmarke“<br />

4.2.2 Katheterverfahren, mit vorbereiteten sterilen Sets<br />

Zusätzlich zu dem vorgenannten Material wird benötigt:<br />

• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />

• Transparentes Lochtuch (Patientenkomfort!)<br />

• sterile Kompressen<br />

• Katheterset (50mm oder größer, Sprotte-, Facet- oder Tuohyschliff)<br />

• vor dem Öffnen des Kathetersets immer Rücksprache mit dem Anästhesisten (Preis!)<br />

76


• Ggf. Blocknadel, um vor Katheteranlage mit der bekannten Nadel den Block<br />

vorzunehmen, <strong>und</strong> anschließend mit der Katheternadel, die einen größeren<br />

Innendurchmesser hat <strong>und</strong> traumatischer sein kann, den Katheter anzulegen<br />

• sterile Handschuhe, steriler Kittel, Haube, M<strong>und</strong>schutz. Beachte, dass der sterile Kittel<br />

nur dann nützlich ist, wenn der Kontakt zu Liege <strong>und</strong> Lochtuch definierbar ist<br />

(Kontinuität der Sterilität) <strong>und</strong> die Umgebung einen Bewegungspielraum mit sterilem<br />

Kittelzulässt (beachte Größe der Einleitung <strong>und</strong> Inventar, Durchgangswege)<br />

• <strong>Ultraschall</strong>geräte: Linear- oder Abdomenschallkopf<br />

• Leukomed steriler W<strong>und</strong>verband<br />

• Steri oder Urgostrips ® <strong>und</strong> Papierpflaster zum Fixieren des Katheters<br />

• Schere, Klemme, Faden, falls Annaht geplant<br />

4.3 Vorbereitung zur Katheteranlage<br />

Ein steriler Tisch kann von einem Helfer vorbereitet werden. Das sterile Abdecktuch wird mit<br />

sterilen Handschuhen ausgepackt <strong>und</strong> auf einen Beistelltisch gelegt. Anschließend werden die<br />

benötigten Materialien unter sterilen Kautelen aus ihrer Umverpackung auf dem Tisch<br />

abgelegt. Nach Vorbereitung kann dieser auch mit einem sterilen Abdecktuch bis zum<br />

Gebrauch überdeckt werden.<br />

4.4 Auswahl des Medikaments, Dosierungsmöglichkeiten <strong>und</strong><br />

Socratisieren<br />

4.4.1 Auswahl des Medikaments<br />

Es gibt verschiedene „Hausrezepte“, die zumeist die LA mit kurzer Anschlagzeit<br />

(Mepivacain, Xylocain) mit den LA mit längerer Wirkzeit (Ropivacain, Bupivacain) sowie<br />

Wirkverstärkern (z.B. Clonidin) kombinieren.<br />

LA können vor Verabreichung gemischt werden, so dass man von Endkonzentrationen<br />

sprechen muss. Hierzu empfiehlt es sich die Etablierung <strong>und</strong> interne QM-Veröffentlichung<br />

eines eigenen Standards. Bei vielen individuellen Zubereitungen ist das Verwechslungsrisiko<br />

erhöht.<br />

77


4.4.2 Dosierungsmöglichkeiten <strong>und</strong> Socratisieren<br />

Dosierungsmöglichkeiten sind in der folgenden Übersicht als Beispiel eines Standards<br />

zusammengefasst. Genannt sind Endkonzentrationen des Injektats. Die Dosierungen <strong>und</strong><br />

Medikamente können aufgr<strong>und</strong> vieler Einflüsse, Überlegungen <strong>und</strong> Prozessablauf sehr<br />

variieren. Die Übersicht dient Ihnen zum Vergleich mit Ihrem Abteilungsstandard.<br />

Beachten Sie bitte für Lokalanästhetika die individuellen Höchstdosen (ca. 2mg/kg<br />

Körpergewicht), Zubereitung <strong>und</strong> Volumina, den zeitlich gewünschten Wirkeintritt (Dauer bis<br />

zum Schnitt), Frage der Notwendigkeit einer chirurgischen Anästhesie oder Analgesie, ggf.<br />

der motorischen Blockade, Prozesse für ambulante Eingriffe (mit einer möglichst frühen, aber<br />

danach aus Sicht des Patienten möglichst kurzen motorischen Blockade aber guten post-op.<br />

Analgesie, beispielsweise in ambulanten OP-Zentren auch wichtigen Prozessablauf <strong>und</strong><br />

dennoch mit ausreichender postoperativer Analgesie) vs. Prozesse für stationäre Eingriffe,<br />

sowie Rescue-Verfahren mit geforderter chirurgischer Anästhesie oder vielleicht doch nur<br />

noch post-operativer Analgesie, UGRA in Kombination mit einer geplanten<br />

Allgemeinanästhesie. All diese Einflüsse bestimmen die Wahl des Lokalanästhetikums, die<br />

optimale Dosierung, das Volumen <strong>und</strong> den Zeitpunkt der Applikation.<br />

Beispiel: Bei „flacher“ UGRA mit geringen Mengen pro Nerv (z.B. 3-5ml pro Nerv beim<br />

AxPlex) können die zu operierende Hand bzw. die Finger noch beweglich sein <strong>und</strong> aus<br />

unklaren Gründen ist es häufig, dass der Patient für den Hautschnitt eine i.v. Supplementation<br />

(Opiat, Sedativum) benötigt.<br />

Viele Patienten sind dann verunsichert, wenn man noch etwas „spürt“ sowie die Bewegung<br />

noch vorhanden ist, auch wenn es nicht weh tut. Dies ist zumeist verbal kaum zu ordnen.<br />

Interessant ist dabei, dass intra-op. nach dem Hautschnitt keine Schmerzen mehr zu<br />

verzeichnen sind <strong>und</strong> auch danach keine Supplementation mehr erforderlich wurde.<br />

Im Gegensatz dazu kann die Applikation von mehr als 10ml pro Nerv eine vollständige<br />

motorische Blockade auslösen, <strong>und</strong> der Patient nicht mehr supplementiert werden muss. Oft<br />

wird kann bei „tiefer“ UGRA auch beobachtet werden, dass der Patient die Lage der<br />

Extremität im Raum nicht mehr zuordnen kann.<br />

Damit weisen wir auch auf die unterschiedlichen Philosophien („Socratisieren“) in<br />

verschiedenen Anästhesieabteilungen hin <strong>und</strong> bitten Sie, die für sich die beste Lösung<br />

herauszuarbeiten. Im Anhang finden Sie ein Beispiel der Universität Ulm aus 2014.<br />

In der folgenden Tabelle sind die Nennkonzentrationen (nicht die Endkonzentrationen) der<br />

Lokalanästhetika nach UGRA-Region, Single-shot bzw. Katheterverfahren <strong>und</strong> für standalone<br />

UGRA oder Kombination mit einer Allgemeinanästhesie aufgeführt. Beachten Sie, dass<br />

die Analgosedierung zumeist als Patientenkomfort gedacht ist, da nach Erfahrung der Autoren<br />

die meisten Menschen im Wachzustand bei UGRA ohne Analgosedierung emotional zu erregt<br />

sind. Die Erörterung der Frage inwieweit die UGRA auch ohne Analgosedierung wirksam ist,<br />

sollte nicht den Patientenkomfort einschränken.<br />

Im Folgenden finden Sie eine Tabelle des Universitätsklinikums Ulm. Es empfiehlt sich eine<br />

SOP mit einheitlicher Dosierung <strong>und</strong> Menge für „alle Blockaden <strong>und</strong> alle Ärzte“ einer<br />

Abteilung.<br />

78


Nerv Verfahren RA +<br />

Analgosedierung<br />

Interscalenärer Single Ropivacain<br />

Plexus<br />

shot 0,375%<br />

20ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Supraclaviculär/<br />

Lat. infraclaviculär<br />

sagittal<br />

Axillärer<br />

Plexus<br />

Katheter<br />

Single<br />

shot<br />

Körpergewicht<br />

Ropivacain<br />

0,375%<br />

20ml<br />

Mepivacain 1%<br />

20 ml +<br />

Ropivacain<br />

0,375%<br />

10ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Körpergewicht<br />

Katheter Mepivacain 1%<br />

20 ml +<br />

Ropivacain<br />

0,375%<br />

10ml<br />

Single<br />

shot<br />

Mepivacain 1%<br />

20 ml +<br />

Ropivacain<br />

0,375%<br />

10ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Körpergewicht<br />

Katheter Mepivacain 1%<br />

20 ml +<br />

Ropivacain<br />

0,375%<br />

10ml<br />

RA +<br />

Allgemeinanästhesie<br />

Ropivacain 0,375%<br />

20ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Körpergewicht<br />

Ropivacain 0,375%<br />

20ml<br />

Ropivacain 0,375%<br />

20 – 30ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Körpergewicht<br />

Ropivacain 0,375%<br />

20 – 30ml<br />

Ropivacain 0,375%<br />

20 – 30ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Körpergewicht<br />

Ropivacain 0,375%<br />

20 – 30ml<br />

Dosis postop<br />

Ropivacain<br />

0,2%<br />

3ml/h, 7ml<br />

Bolus<br />

Ropivacain<br />

0,2%<br />

3ml/h, 7ml<br />

Bolus<br />

Ropivacain<br />

0,2%<br />

3ml/h, 7ml<br />

Bolus<br />

Set (Facet oder<br />

Tuohy Schliff)<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

22Gx50mm,<br />

Einzelnadel<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

18Gx50mm,<br />

Katheterset<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

22Gx50mm,<br />

Einzelnadel<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

18Gx50mm,<br />

Katheterset<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

22Gx50mm,<br />

Einzelnadel<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

18Gx50mm,<br />

Katheterset<br />

N. femoralis Single<br />

shot<br />

N. ischiadicus<br />

proximal <strong>und</strong><br />

distal<br />

- Ropivacain 0,375%<br />

20ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Körpergewicht<br />

Katheter - Ropivacain 0,375%<br />

20ml<br />

Single<br />

shot<br />

Mepivacain 1%<br />

20 ml +<br />

Ropivacain<br />

0,375%<br />

20ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Körpergewicht<br />

Mepivacain 1%<br />

10 ml +<br />

Ropivacain 0,375%<br />

20ml, Clonidin<br />

1ug/kg<br />

Körpergewicht<br />

Ropivacain<br />

0,2%<br />

3ml/h, 7ml<br />

Bolus<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

22Gx50mm,<br />

Einzelnadel<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

18Gx50mm,<br />

Katheterset<br />

Pajunk Plexilong<br />

oder Braun<br />

Stimuplex D<br />

22Gx50mm,<br />

Einzelnadel<br />

Für proximalen<br />

Ischiadikusblock<br />

79


4.5 <strong>Ultraschall</strong>geräte<br />

Hier Beispiele für Point-of-Care Geräte: Taschen-, Stand- <strong>und</strong> Laptopgerät.<br />

Abbildung 70 Frontansicht mit Bedienelementen SonoSite-Nerve S-Series (ca. 2010)<br />

<strong>und</strong> Mindray TE7 aus 2018. Die Technologie hat sich „knobless“ hygienefre<strong>und</strong>lich<br />

zum Volltouch weiterentwickelt [10]<br />

Anwendung in der Praxis (Beispiel S-Series)<br />

1. Einschalten des Geräts mittels Ein-/Aus- Taste, <strong>und</strong> Eingabe der<br />

Patientenbezogenen Daten, möglichst vor der Lagerung des Patienten<br />

2. Eingabe Piktogramm nach Körperregion, Justieren der Sondenposition (Balken)<br />

3. Sonde mit Desinfektionsspray ansprühen <strong>und</strong> anloten.<br />

4. Über Tiefenknopf (äußerer Drehknopf, links) Eindringtiefe so einstellen, dass die<br />

Leitstrukturen in Bildmitte <strong>und</strong> komplett auf dem Bildschirm erscheinen.<br />

Absinken der Zielstrukturen bei Injektion beachten.<br />

5. Die optimale Bildverstärkung einstellen mit Tiefenausgleichregler (innerer<br />

Drehknopf, rechts) ggf. manuell nachjustieren.<br />

6. ausgewählte Ebene fixieren <strong>und</strong> Bild speichern (Regelfall) durch Helfer<br />

7. ggf. speichern eines Clips durch Auswählen der Clip- Taste <strong>und</strong> fortsetzen der<br />

Untersuchung durch Helfer<br />

80


Abbildung 71 Bedienelemente M-Turbo [10]<br />

Für einen reibungslosen Ablauf müssen nur maximal 7 Tasten bedient werden (nach P. Scheiermann, LMU<br />

München). Es ist nun klar, dass diese Tasten <strong>und</strong> Bedienelemente für einen OP nicht mehr Norm sein können, da<br />

nicht hygienisch zu reinigen, selbst, wenn eine Schützhülle "aufgelegt oder gar aufgeklebt würde“, da zu viele<br />

Ritzen vorliegen würden.<br />

Abbildung 72 Bedienelemente ViSiQ (Philips) <strong>und</strong> Vscan (GE Healthcare Ultraso<strong>und</strong>)<br />

Ultraportable Geräte mit Abdomen- oder Linearschallkopf (<strong>und</strong> Sektorschallkopf). Einfache Bedienung, gut<br />

geeignet für ausgewählte Rescue-Blöcke (z.B. axillär, lateral- infraclaviculär-sagittal, interskalenär, femoral,<br />

periphere Armnerven, Überprüfung der Katheteranlage mit Farbdoppler, <strong>Gefäßpunktion</strong> großer Gefäße).<br />

Es gibt weitere <strong>Ultraschall</strong>gerätehersteller (Esaote, Zonare, BK-Medical), die für die klinische<br />

Anästhesie Geräte <strong>und</strong> Funktionsphilosophien entwickelt haben.<br />

4.5.1 Erforderliche Gr<strong>und</strong>kenntnisse zu Funktionen, Einweisungen<br />

Sie benötigen für den ersten Einsatz jeden Gerätes Gr<strong>und</strong>kenntnisse zu wenigen Funktionen:<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

Stromzufuhr/Netzstecker, Verbindung zum Gerät<br />

Ein- <strong>und</strong> Ausschalter<br />

Maske/Eingabe von Patienten- <strong>und</strong> Nutzerdaten<br />

Freeze-Taste<br />

Auswahl Schallkopfart, Adapter Sondenanschluss<br />

Auswahl B-Bild (falls mehrere Modi zur Auswahl)<br />

Veränderung der Eindringtiefe<br />

Gain-Funktion<br />

81


o<br />

Speicherfunktionen<br />

Eine Einweisung nach MedGV ist anzustreben (Hersteller- <strong>und</strong> wiederholende<br />

Anwendereinweisungen).<br />

4.5.2 Hygiene, Schutzhülle<br />

Abbildung 73 Materialien für die Vorbereitung: Hygiene <strong>und</strong> Schutzhüllen für den Schallkopf<br />

Wischtücher, Desinfektionsspray, <strong>Ultraschall</strong>gel (Öffnungsdatum?, Haltbarkeit?), lange Programmierkopfhülle.<br />

Lange Schützhüllen dienen vor allem Katheteranlagen. Sehr wichtig ist das Wischdesinfizieren des Schallkopfes<br />

<strong>und</strong> der Geräteoberfläche vor Einsatz bzw. folgend in Pausen zum<br />

jeweils nächsten Patienten. Selbstverständlich sollte die jeweilige<br />

prä-interventionelle Händedesinfektion sein.<br />

Es gibt auch andere, kürzere (<strong>und</strong> preiswerte)<br />

Schutzhüllen, mit denen ein Schallkopf auch für Blöcke<br />

abgedeckt werden kann.<br />

Abbildung 74 Schutzhülle, hergestellt für die Vulpiusklinik,<br />

Bad Rappenau.<br />

4.5.3 Lagerung / Ergonomie <strong>und</strong> Erste<br />

Voruntersuchung<br />

Erster Schritt ist die Lagerung des Patienten <strong>und</strong><br />

Herstellen einer geeigneten Ergonomie (s. Schleifer et<br />

al. Erste Schritte Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong>, Kitteltasche<br />

für die Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin, beziehbar über<br />

www.SonoABCD.org). Nach Inspektion der<br />

Punktionsstelle auf pathologische Veränderungen wie<br />

z.B. Infektion/Pilzinfektion, Hämatome, wird ein<br />

82


ausreichender Bereich dieser Körperregion sonographisch („unsteril“) voruntersucht<br />

(„Durchmustern“) <strong>und</strong> die Leitstrukturen sowie Zielnerven identifiziert, lokalisiert sowie<br />

pathologische Veränderungen dokumentiert. Die Punktionsebene <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />

kann dabei festgelegt werden.<br />

Abbildung 75 Schutzhülle, lang. Sie kann über den kompletten<br />

Bereich ausgezogen werden, Zentrum für Akute <strong>und</strong> Postakute<br />

Intensivmedizin (ZAPI), Dr. P. Schmenger, Dr. C. Krick,<br />

Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg, Standort Jugenheim<br />

4.5.4 Vorbereitende Lokalanästhesie des Punktionsbereiches<br />

Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle werden mehrfach gründlich mit (farbloser)<br />

Desinfektionslösung nach geltenden Hygieneempfehlungen benetzt. Zur Durchführung der<br />

Lokalanästhesie kann die Punktionsebene mit den Zielstrukturen erneut dargestellt werden,<br />

wobei das farblosem Desinfektionsmittel auch als Kopplungsmedium dienen kann.<br />

An der geplanten Einstichstelle wird eine LA-Quaddel gesetzt <strong>und</strong> damit die Haut <strong>und</strong><br />

Subkutis <strong>und</strong> ggf. Teile des Stichkanals für den späteren Einstich mit der Block- oder<br />

Katheternadel infiltriert. Hierbei kann bereits auch die Ausbreitung des LA beobachtet<br />

werden, um ein Gefühl für die jeweilige Nadelführungstechnik zu erhalten.<br />

NB: Für den Trainingseffekt ist dieses Vorgehen, die „Vorbetäubung“ unter Beobachtung des<br />

Sonogrammes durchzuführen sehr hilfreich, da man faktisch 2xUGRA macht.<br />

4.5.5 Vorbereitung zur Punktion unter sterilen Kautelen<br />

Das <strong>Ultraschall</strong>gerät sollte vor jeder Punktion im Bereich der Bedienflächen/Schalter oder des<br />

Touchscreenmonitors <strong>und</strong> der Schallkopf/Sondenkabel wischdesinfiziert werden.<br />

Anästhesist/in <strong>und</strong> Helfer/in können eine Händedesinfektion nach Arbeitsteilung machen. Im<br />

engeren Sinne ist dies allerdings Verantwortung des Arztes. Daher sollte er dies selbst<br />

vornehmen. Prozessual kann bei Vorhalten von Wischtüchern, unmittelbar nach Beendigung<br />

des Blocks vor dem Weglegen <strong>und</strong> Einhängen der Sonde dieser Arbeitsschritt addiert werden.<br />

Der Vorteil ist, dass dann die Einwirkzeit längtsmöglich andauern kann.<br />

Ohne Katheteranlage: Zunächst wird die geplante Punktionsstelle, die sich aus der<br />

Voruntersuchung ergeben hat, durch Wischdesinfektion gründlich nach internem<br />

Qualitätsstandard des Qualitätsmanagements desinfiziert [9, 11]. Spätestens während der<br />

Einwirkzeit führt der Anästhesist eine hygienische Händedesinfektion durch <strong>und</strong> zieht sich<br />

sterile Handschuhe an.<br />

83


Bei Katheteranlage müssen weitere Massnahmen erfolgen (Haube, M<strong>und</strong>schutz, je nach<br />

räumlichen Bedingungen auch ein steriler Kittel). Alle Materialien werden zunächst am<br />

sterilen Tisch geordnet <strong>und</strong> in der Reihenfolge des Gebrauchs z.B. von links nach rechts<br />

angeordnet sowie eine Region für die spitzen/scharfen Materialien vordefiniert. Die trockene<br />

Punktionsstelle wird steril mit einem Lochtuch abgedeckt <strong>und</strong> z.B. vor Beginn der Punktion<br />

der Filter mit der Katheterkupplung verb<strong>und</strong>en <strong>und</strong> mit Lokalanästhetikum aufgefüllt. Ggf.<br />

wird zusätzlich die Nadel mit der Injektionsleitung, je nach Herstellerset verb<strong>und</strong>en.<br />

Danach wird die US-Sonde steril bezogen. Hierfür trägt der Helfer auf der Sonde ungefärbtes<br />

Desinfektionsmittel oder Gel auf <strong>und</strong> führt die Sonde von oben in die US-Sondenhülle. Von<br />

unten greift der Anästhesist die Hülle mit der Sonde <strong>und</strong> stülpt die Hülle weiter von unten<br />

über Sonde <strong>und</strong> Kabel. Dann kann die Hülle mit Hilfe des Helfers über das Sondenkabel<br />

weiter ausgezogen werden (s. Abbildung im Kapitel <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong><br />

Katheteranlage). Es kann auch steriles Gel, z.B. Instillagel, wie für Blasendauerkatheteranlage<br />

verwendet werden.<br />

4.5.6 Sondenüberzug, Vorpunktion<br />

Für Blöcke ohne Katheteranlage wären zur Vermeidung der regelmäßigen Blutkontamination<br />

der Schallkopfoberfläche auch schallbarer Tegaderm-Pflasterüberzug geeignet. Es könnten<br />

auch EVA-Handschuhe oder sterile Gummihandschuhe verwendet werden. Die Handhabung<br />

ist erheblich umständlicher, als bei sterilen Hüllen <strong>und</strong> nicht zu empfehlen.<br />

Die Haut ist an viele Stellen des Körpers derb <strong>und</strong> fest (insbesondere Halsregion <strong>und</strong><br />

Oberarm/Axilla). Daher kann bei Benutzung den feinen, stumpfen Nadeln (z.B. Facet- oder<br />

Sprotte-Schliff) eine Vor-Punktion mit einer Kanüle 1-1,2 mm <strong>und</strong> Aufdehnen der<br />

Punktionsstelle der Haut zum besseren Eindringen <strong>und</strong> Vermeidung der Verbiegung der<br />

Nadel erfolgen. Nach Perforation der Haut erzeugt man die Aufdehnung an der gewünschten<br />

Stelle durch kreisförmige Bewegungen der Nadel in der Cutis. Ziel der Vorpunktion ist die<br />

Anästhesie der noch zu punktierenden Stelle mit einer Plexusnadel, was sonst schmerzhafter<br />

wäre.<br />

4.5.7 Maßnahmen unmittelbar vor Punktion<br />

Nachdem der Anästhesist die beste (Rücken-schonende) Arbeitsposition eingenommen hat,<br />

wird die Punktionsstelle mit Desinfektionsmittel desinfiziert.<br />

Die Stelle wird vor Auflage der Sonde durch den Helfer regelmäßig durch Sprühen mit dem<br />

Desinfektionsspray befeuchtet (Hilfe bei Ankopplung). Danach wird die ursprüngliche<br />

<strong>Ultraschall</strong>ebene <strong>und</strong> Zielstruktur, wie geplant zentriert eingestellt („Voruntersuchung 2“).<br />

Unmittelbar vor der Punktion werden die Punktionskanüle <strong>und</strong> das Schlauchsystem ebenfalls<br />

mit LA gefüllt. Der Helfer überprüft die Injektionsspritze <strong>und</strong> klopft ggf. so dass Luftblasen<br />

entfernt werden können. Das System muss luftblasenfrei sein. Es bietet sich an, die Nadel<br />

bereits in Punktionsrichtung zu halten, so dass der Flush des Durchspülens in Richtung der<br />

Haut der Punktionsstelle geht (<strong>und</strong> damit auch die Ankopplung unterstützt).<br />

4.5.8 <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion<br />

Die Punktionsnadel ist zumeist vorne aufgr<strong>und</strong> des Schliffs stumpfer <strong>und</strong> man kann Mühe<br />

haben, die Haut zu perforieren. Praktisch kann bei Vollzug der UGRA-Prozedur daher sein,<br />

die Punktionsnadel bereits dort einzustechen, wo die Lokalanästhesie (mit der feinen Nadel)<br />

erfolgte oder sogar zuvor aufgedehnt wurde, so dass die Punktionsnadel bereits in der<br />

Subkutis platziert ist. Erst danach wird der Schallkopf auf die Haut gestellt <strong>und</strong> die Prozedur<br />

84


vorgenommen. Technisch helfen kann dabei, dass man die Lokalanästhesie bereits mit<br />

<strong>Ultraschall</strong> durchführt <strong>und</strong> die Ausbreitung in der Subkutis beobachtet. Vorteil dabei ist, dass<br />

man sich a) die Nadelführung vorher vor Augen führen <strong>und</strong> damit auch „trainieren“ kann <strong>und</strong><br />

sich b) die letzte „beste“ Schallkopfposition <strong>und</strong> Nadelführung visuell merkt <strong>und</strong> so beim<br />

sterilen Arbeiten nach der Voruntersuchung bereits zügig die Einstellungen vornehmen kann<br />

<strong>und</strong> damit die Prozedur zeiteffektiver gelingt.<br />

Nach dem die Leitstrukturen im Bildschirm zentriert eingestellt worden sind, ruht der<br />

Schallkopf <strong>und</strong> die Punktionsnadel wird z.B. in der Mitte des Schallkopfes ca. 0,5cm entfernt<br />

angesetzt <strong>und</strong> in einem Winkel von 60–80° zur Hautoberfläche in die Subcutis vorgeschoben.<br />

Der Vorschub der Punktionsnadel kann in verschiedenen Nadelführungstechniken erfolgen.<br />

Wenn die Nadel sich in der US-Ebene befindet, werden ggf. durch die Nadel verursachte<br />

Reverberationsartefakte sowie Schallschatten sichtbar.<br />

Für die Katheteranlage empfiehlt es sich je nach Lokalisation z.B. beim axillären Zugang ein<br />

flacher Punktionswinkel (30°), so dass der Katheter leichter vorgeschoben werden kann.<br />

Sonst entsteht ein Knick <strong>und</strong> der Vorschub könnte bei zu steiler Führung auch eine fasziale<br />

Perforation erzeugen, so dass eine Fehllage entstünde.<br />

4.5.9 Sicherheitsaspekte, Rolle des Helfers<br />

4.5.9.1 Aspirationsmanöver durch Helfer<br />

Nach Durchdringen der Haut wird vom Helfer ein geringer Sog durch vorsichtige Aspiration<br />

der LA-Spritze, vor allem immer unmittelbar vor Injektionen <strong>und</strong> mit Konzentration während<br />

der gesamten Punktionsphase aufgebaut. Dadurch können akzidentelle Punktionen von<br />

Blutgefäßen frühzeitig erkannt werden, falls es sich um eine Arterie oder größere Vene<br />

handelt. Kleinere Venen könnten kollabieren, so dass diese Technik nicht 100% Sicherheit<br />

umfasst. Erhöht wird die Sicherheit, nicht in ein Gefäß größere Mengen LA zu injizieren,<br />

wenn regelmäßig auch das Sonogramm beobachtet wird <strong>und</strong> erkannt wird, ob ein Gefäß<br />

„plötzlich“ einen hellen Inhalt hat, also LA mit Microbubbles injiziert wurden.<br />

Bei Aspiration darf aber keine Luft in das Injektionsystem gelangen, weil sonst bei<br />

Reinjektion dieser Luft die Sicht im Sonogramm nachläßt oder keine Sicht auf die<br />

Zielstrukturen mehr möglich ist.<br />

Die ungewollte Aspiration von Luft kommt aus 2 Gründen zu Stande: 1) Mangelnde<br />

Konnektion von Nadel <strong>und</strong> Schlauchverbindung (meist Herstellerseitig so geliefert). Abhilfe:<br />

Festdrehen vor Benutzung. 2) zu hoher (negativer) Aspirationsdruck des Helfers <strong>und</strong><br />

Ansaugen von Luft über den Stichkanal. Dies ist aus Gewohnheit bei Erfahrungen aus der<br />

früher angewendeten blinden Stimulationstechnik heraus noch verbreitet. Abhilfe: Nur noch<br />

leichte Aspirationsdrucke <strong>und</strong> direkte Sicht bei Aspiration auf den Beginn des Schlauches ab<br />

Nadelende (Blut?) <strong>und</strong> höhere Kompression des Schallkopfes in der Hoffnung dadurch den<br />

Gegendruck im Geweben derart zu erhöhen, so dass die Microbläschen, die sich gebildet<br />

haben sich auflösen bzw. eingeschlossene Luft im Zielgebiet „trapped air“ derart verdrängt<br />

wird, dass die Injektionen weiter unter Kontrolle im Zielgebiet erfolgen können.<br />

4.5.9.2 Injektion, Nadelvorschub, Kommunikation<br />

In diesem Arbeitsschritt ist volle Konzentration des Teams erforderlich, so dass keine<br />

Ablenkung durch Dritte (Gespräche, Telefonate) erfolgen, da die permanente Gefahr der<br />

unbeabsichtigten Injektion des LA in die Blutbahn oder von Verwechslungen von<br />

Medikamenten oder Mengen vorliegt.<br />

Die Injektion sollte immer langsam, d.h. fraktioniert, in Miniboli von 0,5-1ml Volumen<br />

erfolgen, so dass auch Microbubbles in Gefäßen als Hinweis für Nadelfehllage rechtzeitig von<br />

85


Anästhesisten <strong>und</strong> Helfer erkannt werden <strong>und</strong> die Injektion unterbrochen bzw. die<br />

Nadelposition korrigiert wird. Während des Nadelvorschubs sollte die Injektion unterbrochen<br />

werden, so dass bei akzidenteller <strong>Gefäßpunktion</strong> LA nicht in die Blutbahn gelangt. Richtiges<br />

Vorgehen: Nadelvorschub, Aspiration, Injektion, Nadelvorschub/Positionsänderung usw..<br />

Auch sollte nach spätestens 5ml fraktionierter Injektionen aus Sicherheitsgründen<br />

abwechselnd zur Injektion immer eine leichte Probeaspiration erfolgen. Eine indirekte<br />

Darstellung der Nadelspitze erfolgt mittels fraktionierter Gabe (zu 0,5 oder 1ml Volumen)<br />

kleiner Lokalanästhetikaboli (Technik der Hydrolokalisation von Nerven <strong>und</strong><br />

Hydrodissektion von Gewebe nach Bloc S). Das Injizieren des LA erfolgt während<br />

ungestörter Kommunikation <strong>und</strong> Interaktion mit dem Helfer (ähnlich wie bei Piloten <strong>und</strong><br />

Copiloten im Cockpit!).<br />

Ein weiterer Sicherheitsaspekt ist bei Nachweis von Begleitvenen bei der Voruntersuchung<br />

(z.B. bei axillärer Plexusblockade meist im Bereich des N. ulnaris), da dies während der<br />

UGRA-Prozedur oft nicht erkannt wird, weil die Kompression dabei hoch ist. Während der<br />

Injektionen ist das Erkennen eines Durchstichs durch eine Vene daher sehr erschwert.<br />

Bedenke auch die Gefahr einer Katheteranlage durch eine Vene hindurch!<br />

4.5.9.3 Rolle des Helfers<br />

4.5.9.3.1 Auf was sollte der Helfer achten?<br />

Das Augenmerk des Helfers sollte abwechselnd auf der transparenten Zuspritzleitung (Luft?<br />

oder Blut?) <strong>und</strong> am <strong>Ultraschall</strong>monitor sein: Bei Injektion sollte auf den Bildschirm des<br />

<strong>Ultraschall</strong>gerätes beobachtet werden, ob Microbubbles in Gefäßen auftreten („plötzlich“ von<br />

hypoechogen-dunkel nach hyperechogen-weiss?). Weiterhin sollte abwechselnd zum<br />

Verbrauch des Volumens des Injektats gerichtet sein. Der Helfer muss jederzeit sicher wissen,<br />

wieviel Volumen bereits verbraucht wurde <strong>und</strong> genauso, wie der Anästhesist das Monitoring<br />

der Vitalwerte hören <strong>und</strong> sehen. Daher ist die ergonomische Positionierung beider Personen in<br />

Bezug zum Arbeitstisch, Patienten, <strong>Ultraschall</strong>gerät <strong>und</strong> Überwachungsmonitor von<br />

essentieller Bedeutung!<br />

Ggf. kann ein Wechseln zwischen NaCl <strong>und</strong> Mepivacain oder Ropivacain oder anderen<br />

vorbereiteten Medikamenten notwendig werden, so dass die Aufmerksamkeit auch auf der<br />

Sorte des aktuell verwendeten Medikaments liegen muss (Art, Konzentration), um<br />

Verwechslungen (oder falsche Medikamente) zu vermeiden.<br />

4.5.9.3.2 Sicherheitsaspirationen <strong>und</strong> Vermeidung von Luftinjektion<br />

Sicherheitsaspirationen: Der Helfer sollte auch (anders als bei Stimulationstechniken) die aus<br />

Sicherheitsgründen durch<strong>geführte</strong> intermittierende Probeaspiration zur Identifikation einer<br />

intravasalen Lage eher langsam <strong>und</strong> sensibel durchführen, da bei zu intensiver Aspiration das<br />

Vakuum in der Spritze <strong>und</strong> Schlauchsystem dazu führt, dass Luft aus dem Stichkanal<br />

angesogen wird.<br />

Vermeidung von Luftinjektionen: Diese angesaugte Luft wird dann folglich re-injiziert <strong>und</strong><br />

führt zu einer Totalreflexion im Untersuchungsgebiet, so dass die Zielstrukturen ggf. nicht<br />

mehr erkannt werden.<br />

Wenn es passiert ist: Falls diese Situation während der Prozedur entsteht ist eine gute Abhilfe<br />

manchmal die stärkere Kompression, weil durch den erhöhten Druck Microbläschen aufgelöst<br />

werden können) oder ein luftblasenfreies Folgeinjektat, dass zur Verdrängung der Luft führt,<br />

sodass die Zielstrukturen wiedergesehen werden könnten. Allerdings ist Luft im subkutanen<br />

Gewebe manchmal kaum durch Kompression zu korrigieren, so dass die Anlotung <strong>und</strong> der<br />

Zugangsweg zur Zielstruktur ggf. neu definiert werden muss.<br />

Gr<strong>und</strong>sätzlich sollte der Nadelvorschub nie direkt auf einen Nerven hinzu erfolgen, da bei<br />

der <strong>Regionalanästhesie</strong> sich den Nerven angenähert <strong>und</strong> diese umspült werden sollen<br />

(Unterschied zur <strong>Gefäßpunktion</strong>).<br />

86


Nach Blockade <strong>und</strong> Bilddokumentation wird die Nadel entfernt, die Punktionsstelle gesäubert<br />

<strong>und</strong> mit einem W<strong>und</strong>pflaster versehen.<br />

4.5.9.3.3 Verhalten bei akzidenteller <strong>Gefäßpunktion</strong><br />

Bei venöser Punktion sollte die Nadel gezogen werden <strong>und</strong> der Inhalt des Nadel-<br />

Schlauchsystems von Blut/LA-Gemisch in eine Kompresse entleert (Cave: Koagelbildung!,<br />

gilt insbesondere für Katheteranlagen) werden. Bei arterieller Punktion gleiches Vorgehen,<br />

wie bei venöser Punktion <strong>und</strong> zusätzlich Kompression der Punktionsstelle für bis zu 5<br />

Minuten, um die Größenbildung des Hämatoms einzudämmen.<br />

4.5.9.4 Fortführen der Prozedur bei Katheteranlage<br />

Im Falle einer Katheteranlage wird die <strong>Ultraschall</strong>sonde im sterilen Bereich steril abgelegt. Je<br />

nach Set wird die Zuleitung entfernt <strong>und</strong> der Katheter über die noch liegende Kanüle oder<br />

Führungshülse ca. 3–5cm über die Nadelspitze hinausgeschoben. Bei Kathetern mit<br />

Drahtseelen kann die Härte der Spitze verändert werden, indem der innere Draht des<br />

Katheters etwas zurückgezogen wird <strong>und</strong> damit den Kathetervorschub erleichtert. Vorschub<br />

sollte immer unter Beobachtung der Markierungen am Katheter bis zum gewünschten<br />

Hautniveau erfolgen. Unter antiparalleler Verschiebung der Kanüle/Führungshülse, bei<br />

gleichzeitigem Fixieren des Katheters, kann die Kanüle/Führungshülse entfernt werden.<br />

Die Lage der Katheterspitze kann mit der sterilen bezogenen US-Sonde überprüft werden, in<br />

dem unter US-Sicht sowohl die Hydrodissektion als auch die Bewegung der Flüssigkeit mit<br />

Farbdoppler beobachtet wird. Dazu wird fraktioniert, stoßweise 1-2ml des agitierten<br />

Volumens <strong>und</strong> bis zu 10ml NaCl Gesamtmenge über den Katheter injiziert (s. Anwendertipps<br />

am Ende).<br />

Zuletzt wird der Katheter in einer Schleife mit Pflasterstreifen/Steristrips aus der<br />

Katheterfixierung/Klebepflaser auf der Haut fixiert, <strong>und</strong> mit transparentem Pflasterverband<br />

überklebt.<br />

4.5.10 Nachuntersuchung nach der Blockade<br />

Es bietet sich an, nachdem die Blockade erfolgt ist, ähnlich wie bei der Voruntersuchung auch<br />

den Blockadeerfolg an den Zielnerven direkt zu beobachten (wurde mein Zielnerv umspült?)<br />

<strong>und</strong> ggf. im Bild oder Film zu dokumentieren. Die ist mittels Durchmustern des<br />

Injektionsgebietes möglich. Beachten Sie aber, dass dies lediglich ein Sonogramm ist <strong>und</strong> nur<br />

über die Zeit der Blockadeerfolg klinisch überprüft werden kann.<br />

87


5 Blockaden der oberen Extremität<br />

Abbildung 76 Anatomie <strong>und</strong> Anlotungsebenen der oberen Extremität [12], [13]<br />

5.1 Interskalenäre Blockade bzw. Katheter (ISB/ISK)<br />

Der Plexus brachialis entspringt aus den Wurzeln C5 – TH1 (variabel C4 bis TH2), verläuft<br />

durch die Skalenuslücke <strong>und</strong> setzt sich unter der Clavicula zur Axilla hin fort. Er versorgt<br />

sensibel <strong>und</strong> motorisch Arm <strong>und</strong> Schulter [14].<br />

Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />

Anlotung<br />

Sonoanatomie<br />

Darstellung der Zielstruktur<br />

Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />

Lokalanästhesie<br />

Einstich mit Plexusnadel<br />

Indikationen (meistens in Kombination mit Allgemeinanästhesie)<br />

Eingriffen im Bereich des Schultergürtels, proximalen Drittel des Oberarms [14]<br />

Mögliche Wachoperationen: Eingriffe am Ellenbogen in Rücken- oder Seitenlage oder auch<br />

Schulter-Arthroskopie<br />

Blockaden: Arthroskopie (ASK) der Schulter, kleinere Knochen- oder Weichteileingriffe,<br />

Luxationen<br />

Schmerzkatheteranlagen: ASK-Schulter mit subacromialer Dekompression (SAD),<br />

Orthopädische Eingriffe mit Anbohrungen oder Fräsen, Schulter-TEP (obligat),<br />

Humerusfrakturen (obligat), Exartikulationen, Mobilisierungen <strong>und</strong> Physiotherapie.<br />

Kontraindikation: Kontralaterale Phrenicus- bzw. Rekurrenzparese, hochgradige COPD<br />

Komplikationen: Rekurrenzparese, Phrenicusparese <strong>und</strong> Hornersyndrom [14].<br />

Die Punktion wird auf Höhe des Cricoids bzw. HWK 6 vorgenommen, wo die Nervenwurzeln<br />

zwischen den Mm. scaleni anterior <strong>und</strong> medius zu liegen kommen.<br />

88


Abbildung 77 Lagerung, Landmarken <strong>und</strong> Schnittbild Punktionsebene interscalenäre RA<br />

Arbeitsorganisation<br />

• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />

• Lagerung des Patienten: Rückenlage des Patienten, möglichst ohne Kopfkissen, Kopf<br />

leicht zur kontralateralen Seite gedreht.<br />

• Anästhesist: am Kopf des Patienten oder leicht seitlich, praktikabel ist eine<br />

Ausrichtung des Blicks parallel zur Stichrichtung auf den Bildschirm zu.<br />

• Helfer: auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite <strong>und</strong> sollte das <strong>Ultraschall</strong>bild <strong>und</strong><br />

die Zuspritzleitung bei Aspiration sehen können<br />

• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />

• Position <strong>Ultraschall</strong>gerät: auf Höhe Oberarm in Stichrichtung<br />

Lokalisation, Sonoanatomie<br />

Supraclavikulärer Zugang (Regelfall)<br />

1. Tasten des kranialen Randes des medialen Clavikuladrittels<br />

2. Anlotung des Schallkopfes in die obere Thoraxapertur<br />

3. Identifikation der A. subclavia, kreisr<strong>und</strong>e Darstellung <strong>und</strong> der Pleura<br />

4. Darstellen der Faszikel<br />

5. Kippen bzw. langsames Führen der Anlotungsebene nach cranial<br />

(Verlaufsbeobachtung nach kranial)<br />

6. Identifikation der Mm. Scaleni anterior <strong>und</strong> medius<br />

7. Darstellung der Nervenwurzeln perlschnurartig in der Skalenuslücke<br />

Jugulärer Zugang (Ausnahme, ggf. etwas schwerer)<br />

1. Tasten des Cricoids (HWK6)<br />

2. Anlotung des Schallkopfes im vorderen Halsdreieck, 90° zur Hautoberfläche<br />

3. Identifikation der Trachea <strong>und</strong> Schilddrüsenlappen<br />

4. Darstellen der A. carotis communis <strong>und</strong> V. jugularis interna<br />

5. Identifikation des oberflächlichen M. sternocleidomastoideus<br />

6. Führen der Sonde nach lateral: der M. sternocleidomastoideus wird im Verlauf der<br />

Sondenführung schmaler<br />

89


7. Identifikation der Mm. scaleni anterior <strong>und</strong> medius<br />

8. Darstellung der Nervenwurzeln perlschnurartig in der Skalenuslücke<br />

Tipp: Der Daumen an der Sonden-führenden Hand sollte nicht an der Vorderseite der<br />

<strong>Ultraschall</strong>sonde ruhen, da er dann ein „steiles“ Führen der Punktionsnadel verhindert. So wie<br />

im Bild gezeigt, sieht man oft keine Halsstrukturen, wohl aber ein gutes Sonogramm.<br />

Ausläufer des M. sternocleidomastoideus (oben)<br />

M. scalenus anterior et medius (grüne Umrandung)<br />

Nervenwurzeln des Plexus brachialis (gelbe Ovale)<br />

Abbildung 78 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation des interskalenären Plexus brachialis (Idealfall)<br />

90


5.1.1 Interskalenäre Blockade (ISB)<br />

Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />

Anlotung<br />

Sonoanatomie<br />

Darstellung der Zielstruktur<br />

Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />

Lokalanästhesie<br />

Einstich mit Plexusnadel<br />

Material<br />

• 1 x sterile Kompressen<br />

• Blocknadel (s. Tabelle)<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />

Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

CAVE: V. jug. ext., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />

• Intercover® nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit <strong>Ultraschall</strong>gel<br />

präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />

• rechte Schulter: Markierung nach oben (=links im Bild entspricht ventral), linke<br />

Schulter: Markierung nach unten (=links im Bild entspricht ventral)<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze lateral entlang der<br />

Nervenwurzeln<br />

• Ggf. in die Subcutis zurückziehen <strong>und</strong> Wurzeln von dorsal umspülen<br />

• Injektion von ca. 15- 20 ml Ropivacain 0,375% auf Höhe der 2. bis 3. Wurzel <strong>und</strong><br />

unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Dokumentation Ausbreitung des Depots<br />

• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

91


c)<br />

Abbildung 79 Oben: Situs sterile Punktion bei ISK (Katheteranlage), Sonogramme b) Pfeil: Richtung<br />

Nadelvorschub, c) nach Blockade. Das rechte Ohr <strong>und</strong> der Kopf befinden sich links neben der rechten<br />

Nadel-führenden Hand. Beachte die Schonung der VJE bei Einstich. Die Stichrichtung kann variieren,<br />

geht aber oft Richtung Kinn.<br />

5.1.2 Interskalenärer Katheter (ISK)<br />

Material<br />

• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />

• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />

• Katheterset<br />

• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen <strong>und</strong> Aufdehnen<br />

• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />

• Urgostrips ®<br />

92


• Papierpflaster von der Rolle<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

CAVE: V. jug. ext., Sonde anpressen, Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />

• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />

• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />

• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />

• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />

Sondenzuleitung<br />

• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />

• rechte Schulter: Markierung nach oben (=links im Bild entspricht ventral), linke<br />

Schulter: Markierung nach unten (=links im Bild entspricht ventral)<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze lateral entlang der<br />

Nervenwurzeln<br />

• Injektion von ca. 15- 20 ml Ropivacain 0,375% auf Höhe der 2. bis 3. Wurzel <strong>und</strong><br />

unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Ggf. in die Subcutis Zurückziehen <strong>und</strong> Wurzeln von dorsal umspülen<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Katheteranlage<br />

• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />

Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />

Verwirbelung von Microbubbles an<br />

• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />

93


5.2 Supraclavikuläre Blockade bzw. Katheter (SCB/SCK)<br />

Die supraclaviculäre Blockade der inferioren Plexus brachialis gilt als „Spinalanästhesie des<br />

Armes“ (B. Sites).<br />

Für diese Blockade sollte der Anästhesist am Besten mindestens 100 UGRA Verfahren<br />

an anderen Lokalisationen durchgeführt haben. Zwar ist der SCP oberflächennah <strong>und</strong><br />

damit leicht zugänglich, es handelt sich aber dennoch um eine Technik mit höherem<br />

Risiko (Pneumothorax).<br />

Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />

Anlotung<br />

Der Schallkopf wird in der oberen Thoraxapertur aufgesetzt <strong>und</strong> die A. subclavia zentriert im<br />

Bild positioniert. Dabei ist die Ebene eher nach ventral in Richtung Stermum ausgerichtet, als<br />

nach dorsal in die Tiefe. Nur so kommt die A. subclavia am Ehesten ins Monitorbild.<br />

Sonoanatomie<br />

Danach wird der hyperechogene ihr umliegende Plexus brachialis identifiziert, der laterale<br />

<strong>und</strong> mediale Anteile umfassen kann <strong>und</strong> nahe an die Pleura heranreicht. Meistens ist er sehr<br />

leicht zu erkennen. Für eine gute sonoanatomische Orientierung ist es wichtig, sowohl die 1.<br />

Rippe zu erkennen, als auch die Lunge mit dem typischen Lungengleiten davon abgrenzen zu<br />

können.<br />

Darstellung der Zielstruktur<br />

Der Plexus wird eher in der kurzen Achse angeschnitten, wobei wegen des Verlaufs nicht<br />

direkt eine Unterscheidung in SAX <strong>und</strong> LAX erforderlich ist.<br />

Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />

Lokalanästhesie<br />

Die Punktion wird supraclavikulär auf Höhe des mittleren Drittel der Clavikula<br />

vorgenommen, wo die Nervenwurzeln lateral der A. subclavia zu liegen kommen.<br />

Das Gebiet, wo die Plexusnadel eingeführt wird, sollte zunächst mit 2ml LA infiltriert<br />

werden. Bei Verwendung einer dünnen, kurzen Nadel kann bereits unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

neben der Subkutis auch schon in der Tiefe der Plexus umspült werden. Vorteil hier ist, dass<br />

er sich für die eigentliche Anästhesie schon besser darstellt.<br />

Einstich mit Plexusnadel<br />

Vorsicht beim Stich mit einer stumpfen Nadel durch die Haut! Bei unkontrolliertem Einstich<br />

kann das Durchdringen der (derben) Haut mit der zunächst hohen Kraft, darauffolgendem<br />

Widerstandsverlust <strong>und</strong> Fortleiten der initialen Kraft in die Tiefe zu einem plötzlichen<br />

unkontrollierten Nadelvorschub führen. Dies gilt sowohl für die OOP-, als IP-<br />

Nadelführungstechnik. Abhilfe schafft entweder die Vorpunktion mit einer großlumigen<br />

Nadel <strong>und</strong> anschliessendem „kreisenden“ Vordehnen der Haut <strong>und</strong> Nutzen des temporären<br />

Hautlücke für das Eindringen/Einschieben der Punktionsandel. Alternativ kann die Nadel sehr<br />

weit distal mit dem sterilen Handschuh mit Daumen <strong>und</strong> Zeigefinger für die Punktion fixiert<br />

werden <strong>und</strong> dadurch der Einstich kontrolliert werden, so dass die Finger eine Art „Stopper“<br />

darstellen <strong>und</strong> die Nadel nur so weit eindringen kann, wie es die Fingerkuppen zulassen.<br />

Die Stichrichtung geht zur 1. Rippe. Diese schützt quasi vor der Verletzung der Pleura. Gut<br />

gelingt die Kontrolle der Nadelführung <strong>und</strong> des Nadelvorschubs mit der in-plane<br />

94


Nadelführungstechnik. Allerdings ist die OOP-Technik genauso möglich, wobei die<br />

Erfahrung <strong>und</strong> das Gefühl für die Nadelführung in der Oberfläche/Tiefe vorhanden sein muss<br />

<strong>und</strong> während der Prozedur permanent hinterfragt werden sollte. Durch die<br />

Hydrolokalisation/Hydrodissektionstechnik kann auch gut das Verdrängen der Pleura<br />

beobachtet werden.<br />

Sehr wichtig ist auch, dass man alle Anteile des Plexus brachialis umspült, so auch den<br />

lateralen Anteil <strong>und</strong> das Gebiet um die sog. Corner-Pocket.<br />

Indikation: Alle Eingriffe distal des mittleren Oberarms [14]<br />

Blockaden: ASK-Ellenbogen <strong>und</strong> – Handgelenk, kleine Weichteileingriffe<br />

Schmerzkatheteranlagen: Osteosynthesen, Endoprothesen, distale Humerusfrakturen,<br />

Amputation distal des Ellenbogens, Mobilisierung, Physiotherapie<br />

Kontraindikation: Kontralaterale Phrenicus- bzw. Rekurrenzparese, hochgrad. COPD [14].<br />

Komplikationen: Rekurrenzparese, Phrenicusparese <strong>und</strong> Hornersyndrom [14].<br />

Abbildung 80 Lagerung <strong>und</strong> anatomische Landmarken<br />

Arbeitsorganisation<br />

• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />

• Lagerung des Patienten: Rückenlage des Patienten, möglichst ohne Kopfkissen, Kopf<br />

leicht zur kontralateralen Seite gedreht.<br />

• Anästhesist: am Kopf des Patienten<br />

• Helfer: auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite <strong>und</strong> sollte das <strong>Ultraschall</strong>bild<br />

sehen können<br />

• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät: auf Höhe Oberarm in Stichrichtung<br />

95


1. Rechts im Sonogramm 1. Rippe <strong>und</strong> weiter links /nach der Stufe die Pleura, beides Schall auslöschend<br />

2. V. subclavia<br />

3. A. subclavia<br />

4. Anteile des Plexus brachialis<br />

Der Pfeil markiert eine mögliche Stichrichtung (auf die 1. Rippe zu), wie sie oben im Bild angedeutet wird. Beachte, dass<br />

unter der A. subclavia sowohl die 1. Rippe als auch weiter lateral die Pleura zu sehen ist. Selbstverständlich kann der<br />

Untersucher auch am Kopf stehen <strong>und</strong> nach caudal stechen.<br />

Abbildung 81 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation Plexus brachialis in der supraclaviculären Region.<br />

Beachte, dass dies eine Demonstration ist <strong>und</strong> bei echter Punktion die<br />

Hygienevorschriften eingehalten werden müssen.<br />

Lokalisation, Sonoanatomie<br />

1. Tasten der medialen Clavikula<br />

2. Anlotung des Schallkopfes in die Thoraxapertur (kann in einer Frontalebene, oblique<br />

oder sagittal erfolgen)<br />

3. Identifikation der A. subclavia <strong>und</strong> der Pleura<br />

4. Darstellen der echoarmen Faszikel<br />

96


5.2.1 Supraclavikuläre Blockade (SCB)<br />

Material<br />

• 1 x sterile Kompressen<br />

• Blocknadel (s. Tabelle)<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />

Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

CAVE: V. jug. ext., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />

• Intercover® oder Copolymer Handschuh nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die<br />

mit <strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• anloten <strong>und</strong> vorherige Ebene erneut einstellen<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze lateral entlang der<br />

Nervenwurzeln<br />

• Ggf. in die Subcutis Zurückziehen <strong>und</strong> Wurzeln von dorsal umspülen<br />

• Injektion von ca. 15- 20 ml Ropivacain 0,375% unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle (Erlernen<br />

der Technik obligat), die Bündel werden teilweise disseziert.<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

5.2.2 Supraclavikuläre Katheter (SCK)<br />

Material<br />

• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />

• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />

• Katheterset<br />

• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />

• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />

97


• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />

• Urgostrips ®<br />

• Papierpflaster von der Rolle<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

CAVE: Gefäße, für Kompression der Venen Sonde anpressen, Kontrolle durch<br />

<strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />

• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />

• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />

• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten<br />

• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />

Sondenzuleitung<br />

• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> die Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze lateral entlang der<br />

Nervenwurzeln<br />

• Injektion von ca. 15- 20 ml Ropivacain 0,375% unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Ggf. in die Subcutis zurückziehen <strong>und</strong> Wurzeln von dorsal umspülen<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Katheteranlage<br />

• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />

Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />

Verwirbelung von Microbubbles an<br />

• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />

98


5.3 Laterale-infraclavikulär-sagittale Blockade bzw. Katheter<br />

(LISB/LISK)<br />

Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />

Anlotung<br />

Sonoanatomie<br />

Darstellung der Zielstruktur<br />

Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />

Lokalanästhesie<br />

Einstich mit Plexusnadel<br />

Plexus brachialis verläuft unter der Clavicula zur Axilla [14] <strong>und</strong> kann medial des Akromions<br />

in der Tiefe von ca. 4-6 cm zirkular angeordnet verlaufen. In diesem Bereich formieren sich<br />

die Fasciculi.<br />

Fasciculus posterior: N. axillaris (C5–C6) <strong>und</strong> N. radialis (C5–TH1),<br />

Fasciculus lateralis: N. musculocutaneus (C5–C7) <strong>und</strong> N. medianus (Radix lateralis C5–C7),<br />

Fasciculus medialis: N. medianus (Radix medialis C8–Th1), N. ulnaris (C8–Th1), N. cutaneus<br />

brachii medialis (C8–Th1) <strong>und</strong> N. cutaneus antebrachii medialis (C8–Th1) (I. Reuter, Lexikon<br />

Orthopädie, http://www.lexikon-orthopaedie.com).<br />

Im <strong>Ultraschall</strong>bild sind diese sehr einfach in einer Tiefe von ca. 3-6cm darstellbar: Die<br />

Fasciculi werden in Ihrer Position gegenüber der A. <strong>und</strong> V. subclavia nach medialem<br />

lateralem Fasciculus (9 Uhr Position) posteriorem Fasciculus (6 Uhr Position) <strong>und</strong> Fasciculus<br />

(3 Uhr Position) geordnet. Die A. subclavia sollte Mittelpunkt des Bildes (sowohl von a.p., als<br />

auch medial-lateral) im <strong>Ultraschall</strong>bild sein. Oberflächliche Leitstrukturen sind der M.<br />

pectoralis major <strong>und</strong> minor. Distal findet sich die 3. Rippe. Falls die Pleura zur Darstellung<br />

kommt, ist man bereits zu weit medial. Es gibt aber verschiedene alternative Anlotungen <strong>und</strong><br />

auch für die In-plane Technik. Unterhalb der Fascicel <strong>und</strong> A. subclavia befindet sich der M.<br />

subscapularis.<br />

Die Technik gilt wegen der höheren Eindringtiefe <strong>und</strong> damit verb<strong>und</strong>enen<br />

Nadelführungstechnik als intermediärer Schwierigkeitsgrad. Geeignet sind „schlanke“<br />

Menschen, allerdings muss bei Übergwichtigen von Fall zu Fall durch die Vor-Untersuchung<br />

entschieden werden, ob die A. subclavia/axillaris einstellbar ist. Man sollte ca. 25-50 Blöcke<br />

bereits mit <strong>Ultraschall</strong>kontrolle gemacht haben <strong>und</strong> angeleitet werden, um die<br />

Nadelführungstechnik sicher durchzuführen. Beachten Sie, dass die Nadel in der Tiefe zum<br />

M. subscapularis geführt wird. Man sollte dort die Blockade durchführen, wo man die A.<br />

axillaris am besten einstellen kann. Dazu mustert man ca. 2-3cm durch Schieben des<br />

Schallkopfes von medial nach lateral oder umgekehrt die laterale infraclaviculäre Region<br />

derart durch, dass die A. axillaris immer im Bild zentriert bleibt. Die A. axillaris kommt aus<br />

der Tiefe der Achselhöhle nach ventral, meist ca. bei 4cm Eindringtiefe, um danach wieder<br />

weiter medial, ca. ab der Medioclavicularlinie unter der Clavicula nach dorsal zu<br />

verschwinden.<br />

Eine Rippe, zumeist Costa 3 oder 4, sowie die Pleura sind ca. 2 cm weiter medial gelegen. Die<br />

Pleura kann am typischen Lungengleiten erkannt werden (Gain „auf sehr dunkel stellen“, da<br />

man Lungengleiten so besser erkennt. Sollte Lungengleiten gesehen werden, muss der<br />

Schallkopf mehr als 1cm weiter lateral geführt werden. Die Positionen für Anlotung <strong>und</strong><br />

Einstich sind beides völlig verschieden vom sog. VIP-Punkt <strong>und</strong> mit diesem nicht zu<br />

verwechseln! Im Gegensatz zur VIP-Methode, die für das blinde Stimulationsverfahren<br />

standardisiert entwickelt wurde, wird beim LISB die individuale Sonden- <strong>und</strong> Nadelführung<br />

von Patient zu Patient etwas variieren, da man sehend mit <strong>Ultraschall</strong> sich alle Strukturen<br />

99


sichtbar machen kann. Eine äußerst laterale Position des Schallkopfes kann auch für die<br />

Katheterlagekontrolle interessant sein, weil man bei tiefer Katheterlage von der LISB-Position<br />

auch die Ausbreitung beobachten kann <strong>und</strong> den Schallkopf von einem Helfer „unsteril“<br />

während der Prozedur halten lassen kann.<br />

Die Nadelführung in der OOP-Technik beginnt mit einem steilen Einstich (ca. 70-80°) <strong>und</strong><br />

ungefähr 1cm entfernt vom Schallkopf ins epifasziale Gewebe der Subcutis, um per<br />

Hautquaddel den Folgestich mit der „Plexusnadel“ vorzubereiten. Ein Einstich mit der<br />

Nadelspitze lateral vom Schallkopf in Richtung Cricoid ist genauso wie ein Einstich von<br />

medial des Schallkopfes nach lateral möglich. Wichtig ist dabei nur, dass der Schallkopf<br />

lotrecht gehalten wird <strong>und</strong> die A. axillaris vertikal <strong>und</strong> horizontal zentriert oder leicht mit der<br />

<strong>Ultraschall</strong>ebene zur Nadelspitze hin gekippt wird. Die IP-Punktion ist ebenso möglich.<br />

Indikation: Alle Eingriffe distal des mittleren Oberarms [14]<br />

Blockaden: Ellenbogen, Radius Unterarm <strong>und</strong> Hand<br />

Schmerzkatheteranlagen: Radius- <strong>und</strong> Ulnafrakturen, Osteosynthesen, Endoprothesen, dist.<br />

Humerusfrakturen, Amputation distal des Ellenbogens, Mobilisierungen, Physiotherapie<br />

Kontraindikation: keine speziellen, rel.: COPD<br />

Komplikationen: keine speziellen<br />

Die Punktion wird infraclavikulär lateral des VIP-Punktes in der OOP-Technik<br />

vorgenommen, wo die Faszikel um die A. subclavia herum zu liegen kommen.<br />

Abbildung 82 Lagerung <strong>und</strong> Landmarken des VIP. Hier zur Orientierung. Für den LISB/LISK werden<br />

der <strong>Ultraschall</strong>kopf <strong>und</strong> die Nadel weiter lateral angesetzt.<br />

100


Arbeitsorganisation<br />

• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />

• Lagerung des Patienten: Rückenlage des Patienten, möglichst ohne Kopfkissen, Kopf<br />

leicht zur kontralateralen Seite gedreht.<br />

• Anästhesist: am Kopf des Patienten<br />

• Helfer: auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite <strong>und</strong> sollte das <strong>Ultraschall</strong>bild<br />

sehen können<br />

• Beistelltisch: auf der Seite der Nadel-führenden Hand<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät: auf Höhe Oberarm in Stichrichtung<br />

Lokalisation, Sonoanatomie<br />

Abbildung 83 Unten: Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation Plexus brachialis sowie der Fascikel. Oben links<br />

Ansicht während Lokalanästhesie vor UGRA. Demonstration der Nadelführung IP. Smiley:<br />

Nadelvorschub in der sog. OOP-Technik oder In-plane Technik, s. rechter Pfeil ohne Smiley.<br />

Oben rechts Nadelführung in die Tiefe mit Neigung in Richtung Kinn: Bei der OOP-Technik sollte das<br />

Gerät auf der nicht zu anästhesierenden / also gegenüberliegenden Seite stehen, um Blick in Stichrichtung<br />

kongruent zu halten.<br />

101


5.3.1 Laterale infraclavikuläre sagittale Blockade (LISB)<br />

Material<br />

• 1 x sterile Kompressen<br />

• Blocknadel (s. Tabelle)<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />

Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

Subkutane <strong>und</strong> intramuskuläre Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er<br />

Kanüle, CAVE: oberflächliche Venen., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />

• Intercover® oder Handschuh nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

<strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen, A. subclavia zentral im Bild<br />

Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze sehr steil (ca. 80<br />

Grad) in Richtung 9 Uhr Position. Nach Injektion von 10 ml LA, Verdrängung der A.<br />

subclavia <strong>und</strong> des posterioren Truncus nach dorsal. Ein weiteres Vorschieben der<br />

Nadel zur 6 Uhr Position. Bei Richtiger Lage hebt sich die A. subclavia bei Injektion<br />

wieder an. Injektion von 20ml LA. Es entsteht eine Ausbreitung vergleichbar mit<br />

einem U, dessen R<strong>und</strong>ung nach 9 Uhr zeigt. Der mediale Truncus muss nie umspült<br />

werden (passiert parallel mit der Umspülung des lateralen <strong>und</strong> posterioren Bündels).<br />

• Widerstand in der Tiefe ist zumeist die 3. Rippe <strong>und</strong> sollte durch Tiefenregelung<br />

immer beobachtet werden<br />

• Injektion des LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

102


5.3.2 Laterale infraclavikuläre sagittale Katheter (LISK)<br />

Material<br />

• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />

• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />

• Katheterset<br />

• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />

• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic oder Intercover<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />

• Urgostrips ®<br />

• Papierpflaster von der Rolle<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane <strong>und</strong> intramuskuläre Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er<br />

Kanüle, CAVE: oberflächliche Venen., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />

• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />

• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />

• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />

• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />

Sondenzuleitung<br />

• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen, A. subclavia zentral im Bild<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze sehr steil (ca. 80<br />

Grad) in Richtung 9 Uhr Position. Nach Injektion von 10 ml LA, Verdrängung der A.<br />

subclavia <strong>und</strong> des posterioren Truncus nach dorsal. Ein weiteres Vorschieben der<br />

Nadel zur 6 Uhr Position. Bei Richtiger Lage hebt sich die A. subclavia bei Injektion<br />

wieder an. Injektion von 20ml LA. Es entsteht eine Ausbreitung vergleichbar mit<br />

einem U, dessen R<strong>und</strong>ung nach 9 Uhr zeigt. Der mediale Truncus muss nie umspült<br />

werden (passiert parallel mit der Umspülung des lateralen <strong>und</strong> posterioren Bündels).<br />

• Widerstand in der Tiefe ist zumeist die 3. Rippe <strong>und</strong> sollte durch Tiefenregelung<br />

immer beobachtet werden<br />

• Injektion von des LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

103


• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Katheteranlage<br />

• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />

Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />

Verwirbelung von Microbubbles an<br />

• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />

5.4 Axilläre Plexusblockade bzw. –Katheter (AXP-B/AXP-K)<br />

Die Nn. medianus, radialis, ulnaris <strong>und</strong> musculocutaneus entstehen aus dem infraclavikulärem<br />

Bereich des Plexus brachialis <strong>und</strong> werden aus den ventralen Ästen der Spinalnerven C5 bis<br />

TH 1 gebildet. Sie versorgen den distalen Unterarm bis einschließlich der Hand motorisch<br />

<strong>und</strong> sensibel [14].<br />

Indikation: Eingriffen im Bereich des distalen Drittels des Oberarms bis zu den Fingern<br />

Blockaden: ASK-Ellenbogen, - Handgelenk, kleine Weichteileingriffen, komplette<br />

Handchirurgie, distaler Radius<br />

Schmerzkatheteranlagen: bei Bewegungstherapie, Endoprothesen, Amputation distal des<br />

Ellenbogens, Mobilisierung, Physiotherapie.<br />

Kontraindikation: keine spezielle Kontraindikation<br />

Komplikationen: keine speziellen Komplikationen<br />

Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />

Anlotung<br />

Sonoanatomie<br />

Darstellung der Zielstruktur<br />

Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />

Lokalanästhesie<br />

Einstich mit Plexusnadel<br />

Die Punktion wird ca. 2cm distal der Axilla in der Out-of-plane Technik vorgenommen, wo<br />

die Nervenwurzeln zirkulär zur A. axillaris angeordnet sind.<br />

104


Abbildung 84 Landmarken Plexus brachialis<br />

Arbeitsorganisation<br />

• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />

• Lagerung des Patienten: Rückenlage des Patienten<br />

Arm ist 90° abduziert, 90° außenrotiert, im Ellenbogen 90° flektiert<br />

AXP-K rechts:<br />

• Anästhesist rechtshändig: steht am Rumpf<br />

• Helfer: auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite mit Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>bild<br />

• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe des Kopfes der ipsilateralen Seite<br />

• Anästhesist linkshändig: siehe AXP-K links<br />

AXP-K links:<br />

• Anästhesist rechtshändig: Auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite<br />

• Helfer: steht mit Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />

• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe der Schulter/Kopf der kontralateralen Seite<br />

• Anästhesist linkshändig: siehe AXP-K rechts<br />

Lokalisation, Sonoanatomie<br />

1. Puls der A. axillaris im Sulcus bicipitalis tasten (humerusnah)<br />

2. Sonde transversal 2 cm distal der Axilla aufsetzen, strikt senkrecht zur Hautoberfläche<br />

105


3. Durchmustern <strong>und</strong> Darstellen der echogenen Armfaszie <strong>und</strong> A. axillaris<br />

4. leichte Kompression um Begleitvenen der A. brachialis zu unterscheiden<br />

5. A. brachialis in Bildmitte positionieren<br />

6. Sonoanatomie: Darstellung des M. coracobrachialis, Humeruskopf, M. biceps humeri<br />

7. Identifikation: hohe Variabilität!!, häufiger: im Uhrzeigersinn: N. medianus bei 9 bis 12<br />

Uhr, N. ulnaris bei 3 Uhr <strong>und</strong> N. radialis bei 6 Uhr<br />

8. Schallkopf bei Anisotropie leicht kippen<br />

9. Schallkopf danach in Parallelebenen ca. 1-2 cm nach lateral <strong>und</strong> 1-2 cm nach distal zur<br />

Identifikation des N. musculocutaneus schieben<br />

Abbildung 85 Anlotung für die Lokalisation des N. musculocutaneus (links) <strong>und</strong> für Regio axillaris<br />

(Mitte). Der N. msc. ist zumeist weiter distal <strong>und</strong> Biceps-wärts (also nach cranial) besser einstellbar.<br />

Sonoanatomie jewweils unten. Variabilität des axillären Plexus brachialis (rechts oben n. Retzl).<br />

106


5.4.1 Axilläre Plexusblockade (AXP-B)<br />

Material<br />

• 1 x sterile Kompressen<br />

• Blocknadel (s. Tabelle)<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />

Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

CAVE: Vv. axillares., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />

• Intercover® nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit <strong>Ultraschall</strong>gel<br />

präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> vorherige Ebene wiedereinstellen<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze Richtung N.<br />

medianus <strong>und</strong> N. radialis.<br />

• Bei Injektion zum N. radialis sollte sich die A. axillaris aufsteigen <strong>und</strong> der N. radialis<br />

zur Darstellung kommen (=entscheidend für das Blockadeergebnis bei Radiusfraktur<br />

<strong>und</strong> Osteosynthese)<br />

• Ggf. in die Subcutis zurückziehen <strong>und</strong> in die Nähe zur A. axillaris neu positionieren<br />

• Injektion von ca. 6-7 ml unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle pro Nerv ausreichend! Wechsel<br />

von Mepivacain <strong>und</strong> Ropivacain pro Nerv, Hydrolokalisation mit NaCl 0,9%<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

107


•<br />

V<br />

Hum<br />

Abbildung 86 a Sonoanatomie <strong>und</strong> Nadelvorschub OOP (Pfeile rechts im Bild) <strong>und</strong> IP (unten) für die<br />

Blockade des Plexus brachialis, M. cb; coracobrachialis, msc. musculocutaneus.<br />

Die IP-Punktionstechnik ist exemplarisch unten dargestellt. Die Nadel ist unterhalb d. N.<br />

medianus mit typ. Reverberationsartefakten zu sehen, passiert oberhalb der A. brachialis (aktuell<br />

wegen der Reverberationen nicht zu sehen mit Richtung nach rechts zum N. ulnaris, der gerade<br />

umspült wurde. Das untere Bild unterstreicht die Notwendigkeit einer guten Ergonomie (sitzend,<br />

Blick in Stichrichtung, Unterarme aufgelegt.<br />

108


5.4.2 Ausbreitung des Lokalanästhetikums<br />

Abbildung 87 Sonoanatomie <strong>und</strong> Blockade axilläre Region<br />

Gezeigt sind N. med. N. uln., N. rad. in der axillären Region, die sich hier optimal um die A. axillaris reihen, N.<br />

musculocutaneus (msc) zwischen M. biceps <strong>und</strong> M. coracobrachialis. Nerven mit Pfeilen markiert. Oben ohne-,<br />

unten mit Beschriftungen. Rechts Ergebnis nach Punktion: Nerven mit Umspülung des Lokalanästhetikums<br />

(hypoechogene Umrandung= Halo-Effekt). Nadelführung war IP, Nadel hier nicht gezeigt. Die OOP<br />

Nadelführung ist genauso möglich, (Gr<strong>und</strong>bildmaterial von A. Dinse-Lambracht, Uniklinik Ulm)<br />

5.4.3 Axillärer Plexuskatheter (AXP-K)<br />

Material<br />

• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />

• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />

• Katheterset<br />

• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />

• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />

• Urgostrips ®<br />

• Papierpflaster von der Rolle<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

109


• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

CAVE: V. axillares, Sonde anpressen, Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />

• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />

• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />

• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit farblosem<br />

Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />

• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />

Sondenzuleitung<br />

• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze Richtung N. medianus <strong>und</strong><br />

N. radialis.<br />

• Bei Injektion zum N. radialis sollte sich die A. axillaris aufsteigen <strong>und</strong> der N. radialis zur<br />

Darstellung kommen (=entscheidend für das Blockadeergebnis bei Radiusfraktur <strong>und</strong><br />

Osteosynthese)<br />

• Ggf. in die Subcutis zurückziehen <strong>und</strong> in die Nähe zur A. axillaris neu positionieren<br />

• Injektion von ca. 6-7 ml unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle pro Nerv ausreichend!, Hydrolokalisation<br />

mit NaCl 0,9%<br />

• Wechsel von Mepivacain <strong>und</strong> Ropivacain pro Nerv<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Katheteranlage<br />

• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler Schallebene<br />

kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt Verwirbelung von<br />

Microbubbles an<br />

• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />

Bei Katheteranlage ist es einfacher, den Einstichwinkel flacher zu halten, um Knick für den<br />

Katheterverlauf zu vermeiden. Die Nadelführung für den Block davor in OOP-<br />

Nadelführungstechnik kann zuvor steil aber auch flach unternommen werden.<br />

110


6 Blockaden der unteren Extremität<br />

6.1 Femoralisblock bzw. –Katheter (FEMB/FEMK)<br />

Der N. femoralis entspringt aus dem Plexus lumbalis aus den ventralen Ästen der<br />

Spinalnerven L1 bis L4. Er versorgt sensibel den ventralen Oberschenkel <strong>und</strong> die<br />

ventromediale Seite am Unterschenkel entlang der V. saphena magna als N. saphenus bis zum<br />

Malleolus medialis. Motorisch wird der M. quadrizeps innerviert [14].<br />

(Wichtigste Ausparungen sind der posteriore Anteil des Tibiakopfes (Tibiakopfosteosynthese<br />

oder Operationen am hinteren Kreuzband)).<br />

Es handelt sich wahrscheinlich um die einfachste <strong>und</strong> sicherste Blockadetechnik bei UGRA<br />

<strong>und</strong> sollte vom Einsteiger gewählt werden.<br />

Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />

Anlotung<br />

Sonoanatomie<br />

Darstellung der Zielstruktur<br />

Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />

Lokalanästhesie<br />

Einstich mit Plexusnadel<br />

Indikation: Eingriffen im Bereich des ventralen Oberschenkels bis zur ventralen proximalen<br />

Tibia, Hüfteingriffe, medialer Zugang bei Sprungelenkseingriffen<br />

Blockaden: kleinen Weichteileingriffen, Metallentfernungen, Anbohrungen<br />

Schmerzkatheteranlagen: Hüft- <strong>und</strong> Knie-TEP´s, Femurfrakturen,<br />

Kreuzbandplastiken (VKB), Mobilisierung <strong>und</strong> Physiotherapie<br />

Kontraindikation: Abwägen bei Zustand nach Bypassoperationen oder großen Lymphomen<br />

in der Leistengegend<br />

Komplikationen: keine speziellen Komplikationen, cave bei ambulanten OP wegen<br />

motorischer Einschränkung des M. quadrizeps<br />

Abbildung 88 Landmarken <strong>und</strong> topographische Anatomie N. femoralis<br />

111


Arbeitsorganisation<br />

• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />

• Lagerung des Patienten: Rückenlage<br />

• Anästhesist rechtshändig: steht rechts, Höhe Trochanter major des Patienten bei<br />

beiden Blöcken<br />

• Anästhesist linkshändig: steht links, Höhe Trochanter major des Patienten bei beiden<br />

Blöcken<br />

• Helfer: Auf Höhe Trochanter major der gegenüberliegenden Seite vom Anästhesisten,<br />

Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />

• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe des Beckens auf der gegenüberliegenden Seite vom<br />

Anästhesisten<br />

• Einlegen des Molltex/unsterile Kompressen unter dem Becken<br />

Lokalisation, Sonoanatomie <strong>und</strong> Punktion<br />

1. A. femoralis tasten<br />

2. Schallkopf leicht schräg (<strong>und</strong> streng) im Verlauf der Leistenfalte aufsetzen<br />

3. A. <strong>und</strong> V. femoralis identifizieren<br />

4. Kompression zur Identifikation der V. femoralis<br />

5. Echogenen Fascia lata <strong>und</strong> -iliaca im Verlauf darstellen<br />

6. Sonoanatomie: Dreieck zwischen A. femoralis (mediale Begrenzung), Fascia lata<br />

(obere Begrenzung) <strong>und</strong> M. iliopsoas (untere Begrenzung) identifizieren.<br />

7. im lateralen Winkel liegt der N. femoralis hyperechogen (dreieckig bis flach)<br />

8. ggf. durch leichtes Kippen / Neigen des Schallkopfes <strong>und</strong> Rotation den Nerven<br />

bestmöglich darstellen <strong>und</strong> auf Anisotropie achten<br />

9. Sollte die A. femoralis bereits in die A. fem. superficialis <strong>und</strong> –prof<strong>und</strong>a geteilt sein,<br />

dann ist der Schallkopf bereits zu weit distal. Ein Zurückschieben in die Leistenfalte<br />

ist notwendig<br />

Abbildung 89a Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. femoralis rechte Leistenregion.<br />

112


Abbildung 89b Mögliche Px-Richtung in der rechten Leistenregion (hier mit Hilfe der Nadelrichtung bei<br />

der Vorbetäubung exemplarisch gezeigt, Hygiene ist bei Blocknadel einzuhalten. Sonogramme zur<br />

Sonoanatomie der linken Leistenregion.<br />

6.1.1 Femoralis Block (FEMB)<br />

Material<br />

• 1 x sterile Kompressen<br />

• Blocknadel (s. Tabelle)<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />

Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

113


• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />

• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />

• Intercover® / Taumedit nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

<strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze in Richtung lateral<br />

• Klickphänomen bei Durchtritt durch F. lata <strong>und</strong> iliaca mit der Nadel tastbar <strong>und</strong> im<br />

<strong>Ultraschall</strong>bild sichtbar<br />

• Fraktionierte Gabe von NaCl (Hydrodissektion <strong>und</strong> Hydrolokalisation). Cave: A.<br />

femoralis kann in OOP Technik akzidentell punktiert werden, Aspiration vor Injektion<br />

obligat<br />

• Injektion von 20 ml unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

Abbildung 90 Nadelvorschub (Pfeile) bei Blockade des N. femoralis<br />

114


Abbildung 91 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. femoralis rechte Leistenregion, Nadelführung OOP-<br />

Technik Blockade des Nervus femoralis (Pfeil), links Ausgangsbild, rechts mit Umspülung (hypoechogene<br />

Umrandung= Halo-Effekt). Bei OOP keine Darstellung der Nadel (Gr<strong>und</strong>bildmaterial von A. Dinse-Lambracht,<br />

Uniklinik Ulm)<br />

Abbildung 92 Blockade des Nervus femoralis (Pfeil) linke Leistenregion, Nadelführung IP-Technik<br />

Links Ausgangsbild, Mitte mit Umspülung (hypoechogene Umrandung= Halo-Effekt). Nadelführung (schwarze<br />

Pfeile), rechts Umspülung ohne Markierungen, (Gr<strong>und</strong>bildmaterial von A. Dinse-Lambracht, Uniklinik Ulm)<br />

6.1.2 N. saphenus Blockade<br />

Der N. saphenus kann distal an mehreren Stellen des Beines blockiert werden. Wichtigste<br />

Indikationen sind Operationen am Unterschenkel <strong>und</strong> Fuss, die den medialen Bereich inkl.<br />

Malleolus medialis betreffen. Die Blockade des N. saphenus wird gut mit der Blockade des<br />

distalen N. ischiadicus kombiniert (Sprungegelenkseingriffe), wenn keine<br />

Oberschenkelblutsperre benötigt wird. Bei Oberschenkelblutsperre ist immer die Blockade<br />

des N. femoralis empfehlenswert, die weiterhin auch den N. saphenus mit abdeckt. Eine<br />

einfache Stelle ist medial, entlang der V. saphena magna, ca. 2 Querfinger oberhalb der<br />

Kniescheibe oder unterhalb der Kniescheibe, entweder unter Sicht der V. saphena magna oder<br />

im Bereich der Tuberositas tibiae. Elegant <strong>und</strong> wirkungsvoll, allerdings in der Tiefe des<br />

Oberschenkels ist die folgende Darstellung <strong>und</strong> Blockade unterhalb des M. sartorius.<br />

Alternative: Die Blockade des N. saphenus kann auch weiter distal erfolgen, indem man am<br />

distalen Oberschenkel medial die V. saphena magna umspült (s.<br />

www.yumpu.com/de/SonoABCD).<br />

115


Abbildung 93 Blockade des N. saphenus<br />

a) Ausgangsbild, Bereich des Anfangs des unteren Drittels am medialen Oberschenkel (Leitstruktur A. fem.<br />

superficialis, Abgang A. descendens genus. kreisr<strong>und</strong>, hypoechogen in kurzer Achse angeschnitten). Der Raum<br />

unterhalb des. M. sartorius ist mit Pfeilen markiert; b), Einführung der Nadel in den Raum unterhalb des M.<br />

sartorius, Nadelführung IP. c) Umspülung des N. saphenus (Pfeil, hypoechogene Umrandung= Halo-Effekt),<br />

MS. M. sartorius, BG subkutanes Bindegewebe/Fett, (Gr<strong>und</strong>bildmaterial von A. Dinse-Lambracht, Uniklinik<br />

Ulm)<br />

6.1.3 Femoralis Katheter (FEMK)<br />

Material<br />

• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />

• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />

• Katheterset<br />

• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />

• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />

• Urgostrips ®<br />

• Papierpflaster von der Rolle<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

116


• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />

• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />

• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />

• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />

• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />

Sondenzuleitung<br />

• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />

• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze in Richtung lateral<br />

• Klickphänomen bei Durchtritt durch F. lata <strong>und</strong> iliaca mit der Nadel tastbar <strong>und</strong> im<br />

<strong>Ultraschall</strong>bild sichtbar<br />

• Fraktionierte Gabe von NaCl (Hydrodissektion <strong>und</strong> Hydrolokalisation). Cave: A.<br />

femoralis kann in OOP Technik akzidentell punktiert werden, Aspiration vor Injektion<br />

obligat<br />

• Injektion von 20 ml unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Katheteranlage<br />

• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />

Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />

Verwirbelung von Microbubbles an<br />

• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />

6.2 Proximaler Ischiadicusblock bzw. –Katheter (PIB/PIK)<br />

N. ischiadicus entspringt aus dem Plexus sacralis L4 – S3 <strong>und</strong> tritt durch das Foramen<br />

ischiadicum aus dem Becken. Er verläuft dabei unterhalb des M. gluteaus maximus bis zur<br />

subglutealen Falte, danach dorsal des Femur in der Muskelloge der Flexoren <strong>und</strong> teilt sich im<br />

unteren Drittel des Oberschenkels in den N. tibialis <strong>und</strong> N. fibularis communis auf [14].<br />

Indikation: Eingriffen im Bereich des gesamten Beines, auch für Oberschenkelblutsperre bei<br />

Wach-OP<br />

Blockaden: Operationen am proximalen Unterschenkel, Knie, distalem Oberschenkel (meist<br />

alle in Kombination mit einem FEMB/K), obligat bei OP am hinteren Kreuzband<br />

Schmerzkatheteranlagen: Tibiakopffraktur oder für eine Knie-TEP. Knie-TEP kann in mit<br />

einem PIK in Kombination mit einem Psoaskompartmentblock auch als Wach-OP mit<br />

Analgosedierung durchgeführt werden.<br />

117


Kontraindikation: relativ: Antikoagulation des Patienten beachten<br />

Komplikationen: Nervenschaden, Punktion der A. glutea inferior<br />

Die Punktion wird ca. an der Streckfalte subgluteal durchgeführt. Oberflächliche<br />

Leitstrukturen sind die typische Verbindungslinie zwischen Trochanter major <strong>und</strong> Crista<br />

iliaca, wobei in der Mitte dieser Linie das Lot gefällt wird <strong>und</strong> 3cm lotrecht der N. ischiadicus<br />

vermutet werden kann.<br />

Sonoanatomisch sind dem Lot folgend nach caudal der Trochanter major <strong>und</strong> die Tuberositas<br />

ischii. Genau in der Mitte dieser beiden Strukturen findet sich direkt unterhalb des M.<br />

gluteaus maximus der echoreiche, flache N. ischiadicus.<br />

Arbeitsorganisation<br />

• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />

• Lagerung des Patienten: 90 zur kontralateralen Seite, Knie <strong>und</strong> Hüfte können gebeugt<br />

sein, das Knie der Gegenseite ca. 90° gebeugt, ähnlich einer stabilen Seitenlage,<br />

• Anästhesist rechtshändig: steht rechts, Höhe Hüfte des Patienten bei beiden Blöcken,<br />

Stichrichtung am besten immer Richtung <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />

• Anästhesist linkshändig: steht links, Höhe Hüfte des Patienten<br />

• Helfer: Auf Höhe Unterschenkel der gegenüberliegenden Seite vom Anästhesisten mit<br />

Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />

• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe Hüfte der gegenüberliegenden Seite vom Anästhesisten<br />

• Einlegen des Mollton/unsterile Kompressen unter den proximalen Oberschenkel<br />

Lokalisation, Sonoanatomie <strong>und</strong> Punktion:<br />

1. Schallkopf wird subgluteal aufgesetzt<br />

2. Markierung nach oben, Darstellung des Femurs/Trochanter minors links im Bild <strong>und</strong><br />

der Tuberositas ischii/Os ischii rechts im Bild<br />

3. Bildebene etwas nach kaudal neigen (Anisotropie) <strong>und</strong> Tiefeneinstellung optimieren<br />

4. Ggf. Nervenstimulator für „dual guidance“<br />

5. M. glutaeus maximus <strong>und</strong> subgluteal N. ischiadicus identifizieren<br />

6.2.1 Proximaler ischiadicus Block (PIB)<br />

Material<br />

• 1 x sterile Kompressen<br />

• Blocknadel (s. Tabelle)<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Abdomenschallkopf (konvex)<br />

• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />

Einstichstelle<br />

118


• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Darstellung knöcherner Leitstrukturen, Bilddokumentation<br />

• Subkutane <strong>und</strong> intramuskuläre Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er<br />

Kanüle<br />

• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />

• Intercover® oder Einmalhandschuh nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

<strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />

• Punktion in Richtung lateralem Rand des. N. ischiadicus <strong>und</strong> fraktionierte Gabe von<br />

NaCl durch die Muskeln hindurch, bis Nerv erreicht wird<br />

• Durch Umspülen entsteht ein sog. Haloeffekt (innen hell, außen ringförmig dunkel)<br />

durch das Depot im umliegenden Gewebe <strong>und</strong> Hydrodissektion des Nervens<br />

• Injektion von bis zu 40 ml LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

6.2.2 Proximaler ischiadicus Katheter (PIK)<br />

Material<br />

• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />

• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />

• Katheterset<br />

• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />

• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />

• Urgostrips ®<br />

• Papierpflaster von der Rolle<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

119


Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane <strong>und</strong> intramuskuläre Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er<br />

Kanüle<br />

• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />

• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />

• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />

• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />

• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />

Sondenzuleitung<br />

• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />

• Punktion in Richtung lateralem Rand des. N. ischiadicus <strong>und</strong> fraktionierte Gabe von<br />

NaCl durch die Muskeln hindurch, bis Nerv erreicht wird<br />

• Durch Umspülen entsteht ein sog. Haloeffekt (innen hell, außen ringförmig dunkel)<br />

durch das Depot im umliegenden Gewebe <strong>und</strong> Hydrodissektion des Nervens<br />

• Injektion von bis zu 40 ml LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Katheteranlage<br />

• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />

Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />

Verwirbelung von Microbubbles an<br />

• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />

6.3 Distaler Ischiadicusblock bzw. –Katheter (DIB/DIK)<br />

Indikation: Eingriffen im Bereich des dorsalen Unterschenkels sowie am Sprunggelenk <strong>und</strong><br />

Fußoperationen<br />

Blockaden: kleine Weichteileingriffe z.B. Achillessehnenrupturen, Metallentfernungen,<br />

ASK-OSG<br />

Schmerzkatheteranlagen: Halluxoperationen, Arthrodesen im Unterschenkel, Vorfuß-,<br />

Unterschenkelamputationen, Mobilisierung <strong>und</strong> Physiotherapie<br />

Kontraindikation: keine speziellen Kontraindikationen<br />

Komplikationen: keine speziellen Komplikationen<br />

Die Punktion wird ca. 5 – 10 cm cranial der Kniekehle proximal der Teilungsstelle des N.<br />

ischiadicus in den N. tibialis <strong>und</strong> N. fibularis communis in Seitenlage durchgeführt.<br />

120


a) N. tibialis<br />

b) N. fibularis communis<br />

c) M. biceps femoris (BF)<br />

M. semitendinosus (ST)<br />

M. semimembranosus (SM)<br />

Abbildung 94 Landmarken <strong>und</strong> topographische Anatomie N. ischiadicus [15] in Bauchlage.<br />

Arbeitsorganisation<br />

• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />

• Lagerung des Patienten: 90-135° zur kontralateralen Seite, Knie <strong>und</strong> Unterschenkel<br />

der zu punktierenden Seite auf einem Lagerungskissen fast gestreckt, das Knie der<br />

Gegenseite ca. 90° gebeugt, ähnlich einer stabilen Seitenlage, Bauchlagerung<br />

gr<strong>und</strong>sätzlich auch möglich<br />

• Anästhesist rechtshändig: steht rechts, Höhe Kniekehle des Patienten bei beiden<br />

Blöcken, Stichrichtung am besten immer Richtung <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />

• Anästhesist linkshändig: steht links, Höhe Kniekehle des Patienten<br />

• Helfer: Auf Höhe Unterschenkel der gegenüberliegenden Seite vom Anästhesisten mit<br />

Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />

• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe Kniekehle auf der gegenüberliegenden Seite vom<br />

Anästhesisten<br />

• Einlegen des Molltex/unsterile Kompressen unter den distalen Oberschenkel<br />

Lokalisation, Sonoanatomie <strong>und</strong> Punktion<br />

• Schallkopf wird in der Kniekehle aufgesetzt, lateral liegt die Sehne des M. biceps<br />

femoris<br />

• A. <strong>und</strong> V. poplitea im Sonogramm identifizieren, Kompression mit der Sonde,<br />

Pulsation der Arterie beobachten<br />

121


• Bildebene etwas nach kaudal neigen<br />

• lateral der Arterie liegt der N. tibialis<br />

• 5- 10 cm nach kranial gleiten, Anisotropie beobachten <strong>und</strong> Sonde jeweils anpassen<br />

• Der N. fibularis kommt von lateral <strong>und</strong> fusioniert mit dem N. tibialis („Herzform“)<br />

• Ggf. Schaukelzeichen durch Dorsal – <strong>und</strong> Plantarflexion demonstrieren (falls kein<br />

Trauma)<br />

• M. biceps femoris lateral <strong>und</strong> M. semimembranosus <strong>und</strong> semitendinosus identifizieren<br />

Abbildung 95 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. ischiadicus mit tibialem <strong>und</strong> peronealem Anteil<br />

6.3.1 Distaler ischiadicus Block (DIB)<br />

Material<br />

• 1 x sterile Kompressen<br />

• Blocknadel (s. Tabelle)<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />

122


• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />

Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />

• Intercover® oder Einmalhandschuh nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

<strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />

• Punktion in Richtung lateralem Rand des. N. ischiadicus <strong>und</strong> fraktionierte Gabe von<br />

NaCl durch die Muskeln hindurch, bis Nerv erreicht wird<br />

• Umspülen imponiert als „Ausschälen“ <strong>und</strong> scharfe Abgrenzung des Nervens vom<br />

Depot <strong>und</strong> umliegenden Gewebe<br />

• Injektion von bis zu 40 ml LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Ggf. Rückziehen der Nadel in die Subcutis <strong>und</strong> Orientierung an die kontralaterale<br />

Seite des N. ischiadicus, um von beiden Seiten her LA zu umspülen<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

Abbildung 96 Nadelvorschub (Pfeile) für die Blockade des N. ischiadicus in der Out-of-plane Technik,<br />

tibialer <strong>und</strong> peronealer Anteil des N. ischiadicus bereits erkennbar. A. poplitea [rot], V. poplitea [blau]<br />

123


Abbildung 97 Blockade des distalen Nervus ischiadicus, In-plane Nadelführung<br />

a) Ausgangsbild, a’) wie a) mit Pfeilen, die die Begrenzung markieren. N. ischiadicus bei ungünstiger<br />

Anisotropie nicht optimal abgrenzbar. b) während Px: Demarkiert aber gut mit Umspülung<br />

(hypoechogene Umrandung= Halo-Effekt). Beachte, dass sich nach Injektion der tibiale <strong>und</strong> peroneale<br />

Anteil absetzen, so dass es zu einer Art Erdnussstruktur kommt. Nadelführung IP (gepunktete Pfeile).<br />

c), Ergebnis nach Beendigung der Injektion. Anlotungen des Patienten in Rückenlage im Bereich der<br />

Kniekehle von unten, daher ist die Auflagefläche von unten nach oben dargestellt (Gr<strong>und</strong>bildmaterial<br />

von A. Dinse-Lambracht, Uniklinik Ulm)<br />

b) Zum Vergleich unten: Blockade des distalen N. ischiadicus in Seitlage. Nadelführung OOP. Beachte<br />

optimale Ergonomie mit Blick in Stichrichtung.<br />

124


6.3.2 Distaler Ischiadicus Katheter (DIK)<br />

Material<br />

• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />

• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />

• Katheterset<br />

• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />

• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />

• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Händedesinfektionsmittel<br />

• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />

• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />

• Urgostrips ®<br />

• Papierpflaster von der Rolle<br />

• Ggf. Einmalrasierer<br />

• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />

• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />

• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />

Methode<br />

• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />

(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />

• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />

• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />

• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />

• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />

• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />

• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />

farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />

• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />

• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />

Sondenzuleitung<br />

• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />

• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />

• Punktion in Richtung lateralem Rand des. N. ischiadicus <strong>und</strong> fraktionierte Gabe von<br />

NaCl durch die Muskeln hindurch, bis Nerv erreicht wird<br />

• Umspülen imponiert als „Ausschälen“ <strong>und</strong> scharfe Abgrenzung des Nervens vom<br />

Depot <strong>und</strong> umliegenden Gewebe<br />

• Injektion von bis zu 40 ml LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />

• Ggf. Rückziehen der Nadel in die Subcutis <strong>und</strong> Orientierung an die kontralaterale<br />

Seite des N. ischiadicus, um von beiden Seiten her LA zu umspülen<br />

• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />

• Katheteranlage<br />

125


• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />

Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />

Verwirbelung von Microbubbles an<br />

• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />

• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />

• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />

7 Postoperative Schmerztherapie mit Schmerzkatheter<br />

Nach OP, noch im OP <strong>und</strong> Aufwachraum, auch bei peripheren Blockaden<br />

• Überprüfung der Motorik (Bromage Score)<br />

• Ggf. Spritzenpumpe (z.B. CADD- Legacy PCA mit Ropivacain 0,2%, 200ml<br />

anschließen)<br />

• Laufrate 3ml/h, Bolus 7ml, Log out: 1h (Beispieleinstellung)<br />

Tägliche post-operative Visite<br />

• Mindestens 1 x tägl.<br />

• Inspektion Einstichstelle<br />

• Überprüfung der Motorik <strong>und</strong> Sensibilität: ggf. Rate anpassen<br />

• Schmerzskala VAS: Ziel: 0- 3: ggf. Rate anpassen<br />

• Bei unzureichender Wirkung: Katheter disloziert? Bolus 20mml Ropivacain 0,375%<br />

über Katheter, nach 30 min Wirkung eruieren => wenn Schmerzreduktion, höhere<br />

Dosis wählen z.B. Ropivacain 0,375% => wenn keine Schmerzreduktion sollte damit<br />

gerechnet werden, dass der Katheter disloziert ist <strong>und</strong> der Katheter gezogen werden<br />

• Ggf. mit oralen bzw. i.v. Analgetika supplementieren<br />

• Liegedauer: im Mittel 3 bis 5 Tage, Katheter ziehen nach Dosisreduktion <strong>und</strong><br />

Auslassversuch<br />

• Bei guter Pflege <strong>und</strong> Monitoring durch geschultes Personal kann der Katheter auch<br />

länger (10 Tage) belassen werden<br />

• Falls eine längere Kathetertherapie notwendig wird, regelmäßige W<strong>und</strong>inspektion<br />

(2xpro Tag) <strong>und</strong> Pflegevisite<br />

• Dokumentation: siehe Beispiel Schmerzkatheterprotokoll<br />

126


Abbildung 98 Beispiel für ein Schmerzprotokoll nach UGRA-Anlage (Quelle: Universität des Saarlandes)<br />

127


8 Anwendertipps<br />

8.1 Katheter-Lagekontrolle mittels Beobachtung Hydrodissektion im<br />

nativen B-Bild <strong>und</strong> mit Farbkodierter Dopplersonographie<br />

Die Lagekontrolle eines Katheters kann mittels Beobachtung der Ausdehnung eines NaCl-<br />

Bolus <strong>und</strong> Injektion <strong>und</strong> Nachweis des topographischen Auftretens von Microbubbles mittels<br />

Farbkodierter Doppler-Sonographie (CFM) erfolgen (Dhir S at al. Acta Anaesthesiol Scand<br />

2008; 52: 338–342).<br />

Das Ziel ist dabei die direkte Beobachtung <strong>und</strong> Beurteilung der Ausbreitung einer<br />

wiederholten Bolus-Injektion (der Ausbreitung des Injektats/Depots) <strong>und</strong> die damit<br />

verb<strong>und</strong>ene Darstellung der Bewegung der applizierten Flüssigkeit mittels B-Bild<br />

Sonographie in Bezug zur Zielstruktur <strong>und</strong> anschliessender Verwendung von Microbubbles<br />

<strong>und</strong> der direkte Nachweis eines positiven Signals im Zielgebiet mit Hilfe der Farbkodierten<br />

Doppler-Sonographie <strong>und</strong> der Ausschluss bzw. Diagnose einer intravasalen (venös, arteriell)<br />

Lage.<br />

Microbubbles werden mit der Samba-Methode (Aufziehen von NaCl, Aspiration von etwas<br />

sichtbarer Luft (1/20zigstel des Volumens), Aufsetzen eines Verschlusses auf die Spritze <strong>und</strong><br />

10-maligem hin- <strong>und</strong> her Schütteln erzeugt (vgl. auch Microbubble-Injektionstechnik im<br />

Kapitel ZVK-Lagekontrolle).<br />

8.1.1 Ist die Darstellung des Katheters oder der Katheterspitze<br />

möglich?<br />

Inwieweit tatsächlich sogar eine Katheterspitze im Gewebe dargestellt werden kann, ist nicht<br />

eindeutig zu beantworten, da hierzu ausreichende Untersuchungszeit <strong>und</strong> Erfahrung sollte<br />

vorliegen müsste sowie das Material auch echogen sein. Durch leichte Bewegung/leichtes<br />

federndes Ziehen <strong>und</strong> retrahieren lassen, ohne den Katheter wirksam zurückzuziehen kann ein<br />

Katheter durch die Bewegung des umliegenden Gewebes ggf. identifiziert werden. Diese<br />

Option wird im Bereich von Arterien, bedingt durch deren Pulsation des umliegenden<br />

Gewebes (axilläre Region) eingeschränkt.<br />

8.1.1.1 Injektion von Luft?<br />

Eine weitere Möglichkeit besteht in der Injektion von einem geringen Volumen von ca. 1-2ml<br />

an Luft (Technik nach P. Schwarzkopf, Leipzig). Da Luft im Gewebe sehr gut nachweisbar<br />

ist, weil sie hyperechogen ist, könnte bei Darstellung der Zielstruktur in der kurzen Achse ggf.<br />

auch die Lage der Katheterspitze „markiert“ werden. Vorher muss eine intravasale Lage<br />

ausgeschlossen worden sein. Bei Kathetern, die längs der Zielstruktur angelegt wurden (z.B.<br />

N. femoralis), kann die Zielstruktur auch in der langen Achse dargestellt werden. Damit<br />

könnte man bei Luftinjektion den vermuteten Verlauf des Katheters <strong>und</strong> den Luftaustritt an<br />

der Katheterspitze besser erfassen. Im Gegensatz zum Querschnittsbild kann damit mehr<br />

Gewebe der Zielstruktur auf einmal beobachtet werden.<br />

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Injektion von geringen Volumina mit Luft mit der<br />

Farbdoppler-Methode zu kombinieren (wie bei Injektion von MB). Luft verwirbelt sich dann<br />

in dem bereits vorhandenen Depot <strong>und</strong> führt zu einer deutlichen Signalgebung, so dass die<br />

Verteilung von Luft beobachtet werden kann.<br />

Die Technik ist relativ einfach: Platzieren sie den Schallkopf an die Stelle, wo sie nach<br />

Berücksichtigung des Kathetervorschubs in etwa die Katheterspitze erwarten würden. Dann<br />

aktivieren sie die Colorbox <strong>und</strong> justieren diese in das vermutete Zielgebiet <strong>und</strong> injizieren<br />

ruckartig 1ml Luft in den Konus am Katheter. Ein positives Signal wird kurzlebig <strong>und</strong><br />

„ruckartig“ flächig sichtbar, falls die Luft im Bereich des Schallkopfs ins Gewebe eindringt.<br />

128


Dann vergleichen sie das Gebiet, wo das Signal zu sehen war mit dem gewünschten<br />

sonoanatomischen Ausbreitungsgebiet. Wenn dies übereinstimmt, können sie von einer<br />

korrekten Lage ausgehen. Ebenfalls führt der hohe Druck innerhalb des Depots auch hier<br />

schnell zum Verschwinden der im Gewebe erzeugten MB <strong>und</strong> zum Verschwinden des<br />

positiven Farbdopplersignals, so dass repetitive Injektionen abnehmende oder keine Signale<br />

erbringen.<br />

8.1.2 Intravasale Lage<br />

Eine venöse oder arterielle Lage kann mit dem Auftreten intravasaler Mikrobubbles erfolgen,<br />

die das „dunkle“ Lumen bei Injektion „hell“ ausfüllen. Eine Anwendung kommt in Frage,<br />

falls Blut nicht sicher aspiriert war <strong>und</strong> Zweifel an der korrekten Lage besteht.<br />

Die Anwendung der Farbkodierter Doppler-Sonographie <strong>und</strong> Darstellung der Ausbreitung<br />

oder Abgrenzung einer intravasalen Lage ist leicht umsetzbar. Da der Untersucher unter<br />

sterilen Kautelen arbeiten muss, sollte er von einem Helfer, der das <strong>Ultraschall</strong>gerät bedienen<br />

kann, unterstützt werden.<br />

8.1.3 Indikationen<br />

• Lagekontrolle unmittelbar nach Neu-Anlage eines Katheters (Wo Ausbreitung des<br />

Depots?). Bei Neu-Anlage wird zumeist bereits das LA für eine chir. Anästhesie<br />

injiziert <strong>und</strong> der Katheter abschließend angelegt. Dabei wird nicht regelhaft die<br />

Ausbreitung des Depots zusätzlich geprüft.<br />

• Lagekontrolle bei disloziertem oder nicht ausreichend funktionierendem postoperativen<br />

Verfahren, bevor eine Neuanlage in Betracht gezogen würde. Der Patient wird<br />

typischerweise wieder vorgestellt <strong>und</strong> zumeist im Aufwachraum untersucht. Durch<br />

mobile Sonographie kann aber auch der Patient vor Ort untersucht werden (Ausbreitung<br />

des Depots?), ohne Monitoring=NaCl benutzen<br />

• Lagekontrolle bei blutiger Punktion <strong>und</strong> Aspiration von Blut oder Blut/LA-Gemisch<br />

(intravasale Lage?).<br />

• Diagnostische Anlage von Kathetern (selten), wobei der periphere Nerv noch nicht<br />

mittels LA blockiert werden soll.<br />

8.1.4 Katheterlagekontrolle<br />

• Lagerung, Entfernen W<strong>und</strong>verband, Freilegung der Kathetereintrittsstelle<br />

• Inspektion, Desinfektion <strong>und</strong> Säuberung der Kathetereintrittsstelle<br />

• Überprüfen der aktuellen Markierung der Kathetertiefe ab Hautniveau<br />

• Oberflächendesinfektion (3x)<br />

• Sterile Handschuhe<br />

• Sterile Umhüllung der <strong>Ultraschall</strong>sonde<br />

• Überprüfung der Qualität der Injektion mit 1ml NaCl (typisch?, blockiert? oder sehr<br />

leicht?)<br />

• Herstellen von Mircobubbles: Eine vorbereitete 2 oder 5ml Spritze mit NaCl, wird<br />

durch Helfer „agitiert“, d.h. stark geschüttelt, so dass sich Mikrobläschen entwickeln,<br />

die optisch sichtbaren Restluftbläschen werden weggeklopft <strong>und</strong> aus der Spritze<br />

evakuiert<br />

• Spritze wird fest am Konus vor dem Filter (Luer-Lock) angeschlossen, da der Filter die<br />

Microbubbles absorbieren würde <strong>und</strong> sollte für den Test temporär umgangen werden)<br />

• Aufsetzen des Schallkopfs unter Beachtung der longitudinalen Eindringtiefe des<br />

Katheters entlang der Zielstruktur ab Hautniveau<br />

• Identifikation der Zielgewebe, wo die Hydrodissektion erwartet wird<br />

• Injektion von kleinen Volumina<br />

129


• Durchmustern mit dem Schallkopf (sicheres Erkennen der Ausbreitung des Injektats?)<br />

• Aktivierung der Color-Box für die Farbkodierte Doppler-Sonographie (meist<br />

Knopfdruck, Taste tippen, kann notfalls auch mit Ellenbogen erfolgen)<br />

• Einstellung der Signalstärke, am besten anhand des Blutflusses eines im<br />

Untersuchungsgebiet liegenden Gefäßes<br />

• Positionierung der Color-Box in das gewünschte Gebiet<br />

• Patient bitten die zu untersuchende Stelle ruhig zu halten<br />

• Schallkopf ruhig halten<br />

• Beobachtung von Farbdoppler-Signalen (meist Gefäße im Bereich)<br />

• Bolus-Injektionen von je 1ml, bzw. kurzes Abwechseln von auf den Stempel der Spritze<br />

drücken <strong>und</strong> unterbrechen (kein großer kontinuierlicher Bolus!)<br />

• Simultane Beobachtung der Color-Box (positives Signal?)<br />

• falls kein Signal oder Unsicherheit, da der Schallkopf bewegt wurde: Wiederholungen<br />

der Bolus-Injektionen bis Rückschlüsse gezogen werden können<br />

• ggf. Darstellung der Zielstruktur in der langen Achse, falls möglich, sonst in der kurzen<br />

Achse <strong>und</strong> maximal 1-2ml Luftinjektion zur Markierung der Lage der Katheterspitze<br />

In jedem Fall sollte direkt die weitere Aufdehnung im gewünschten Gebiet beobachtet<br />

werden, so dass der Katheter in topographischer Nähe zum gewünschten Nerv liegt. Dazu<br />

muss man ggf. je nach Region (z.B. AxPlexK) den Schallkopf weiter proximal anlegen. Dazu<br />

berechnet man die aktuelle Eindringtiefe des Katheters (z.B. 8 cm Hautniveau) <strong>und</strong> geht dann<br />

ca. 7 cm weiter proximal in der axillären Region, um die Aufdehnung zu beobachten. Für<br />

einem positiven Farbdoppler-Nachweis, wenn agitierte Flüssigkeit injiziert wird<br />

(Beobachtung in Echtzeit während Injektion), sieht man die übliche Aufdehnung <strong>und</strong> ein in<br />

der Color-Box flächiges, unruhiges, sehr tubulentes (blau, gelb, grün-gemischtes) Signal, dass<br />

durch die Color-Box im Hydrodissektat darstellt <strong>und</strong> durch die umliegende Gewebe (Muskel,<br />

Faszie, Gefäß, Knochen) abgegrenzt wird. Dann kann entschieden werden, ob sich das<br />

Injektat im richtigen Gebiet ausbreitet, oder der Katheter ggf. zurückgezogen werden muss, so<br />

dass die Prozedur (Injektion <strong>und</strong> Beobachtung in der Color-Box) erneut angewendet werden<br />

muss.<br />

8.1.5 Distale <strong>und</strong> proximale Katheterfehllage<br />

Bei Verdacht auf Katheterfehllage empfiehlt sich folgendes zweizeitiges Vorgehen: Zunächst<br />

wird der Patient befragt, <strong>und</strong> die mögliche Ausbreitung untersucht. Bei niedrig-dosierter<br />

kontinuierlicher Therapie, die nicht mehr wirksam sein soll, kann ggf. ein Versuch einer<br />

Bolusinjektion mit z.B. 1% Xylocain erfolgen „Aufspritzen“. Dies kann ohne Aufwand<br />

zunächst ohne <strong>Ultraschall</strong> getestet werden. Falls nach 10min keine oder nur eine<br />

unzureichende Wirkung eingetreten war, so liegt eine Katheterfehllage vor.<br />

Berichtet der Patient, dass nach Anlage die Funktion zunächst sehr gut war, aber plötzlich<br />

nicht mehr, trotz höherer kontinuierlicher Zufuhr, ist auch eine Katheterfehllage<br />

wahrscheinlich.<br />

Dann sollte die Einstichstelle behutsam freigelegt werden <strong>und</strong> unter sterilen Bedingungen mit<br />

steriler Kompresse gereinigt werden. Danach wird der Filter entfernt <strong>und</strong> der Injektionskonus<br />

dem Helfer übergeben. Unter Einsatz des Desinfektionssprays <strong>und</strong> steril verpackter Sonde<br />

wird die Kathetereintrittstelle durchgemustert <strong>und</strong> für den Lagetest vorbereitet.<br />

8.1.6 Möglichkeiten der Katheterfehllage<br />

Eine Katheterfehllage kann a) entweder die aus Sicht der Zielstruktur zu weit proximal<br />

Position sein („zu tief“), so dass ggf. eine Muskelfaszie perforiert wurde <strong>und</strong> der Katheter<br />

intramuskulär Volumen abgibt oder b) zu weit distal sein, so dass die gewünschte Lage in der<br />

Nähe des Zielnerven oder -gewebes nicht mehr möglich ist. Seltener kann c) der Katheter<br />

130


auch nach distal umschlagen, insbesondere bei Anlagen in IP-Technik <strong>und</strong> stumpfem Winkel<br />

von Nadel zur Zielstruktur.<br />

Die Fälle a) <strong>und</strong> b) können mit der oben beschriebenen Lagebeurteilung gut (Beobachtung<br />

Hydrodissektion im B-Bild <strong>und</strong> Colordoppler mit agitiertem NaCl) eingeschätzt werden. Im<br />

Fall a) sieht man eine muskuläre Ausbreitung, <strong>und</strong> nicht Ortsgerechte Darstellung im<br />

Farbdoppler, die eher schmal <strong>und</strong> umschrieben ist. Nach Diagnose der proximalen Fehllage<br />

kann der Katheter zurückgezogen werden <strong>und</strong> damit die Funktionalität wiederhergestellt<br />

werden.<br />

Im Fall b) sieht man insbesondere im Farbdoppler eine typische nach unten scharf begrenzte<br />

„breite“ Ausdehnung des Injektats, die oberflächlicher ist (Muskelschichten oder Subcutis)<br />

<strong>und</strong> mehr oberhalb, als die Zielstruktur. Hier ist keine Korrektur mehr möglich, der Katheter<br />

muss gezogen werden. Dazu muss eine Entscheidung für eine neue Stelle oder Region für den<br />

Einstich getroffen werden, der sodann untersucht wird.<br />

Für ein im Gewebe nach distal umgeschlagenenen Katheter gilt, dass nach erfolglosem<br />

Darstellungsversuch in der vermuteten Region, die Lage die Zielstruktur nach distal<br />

durchgemustert wird <strong>und</strong> die Lagebeurteilung mit Hydrodissektion <strong>und</strong> Colordoppler dort<br />

erneut vorgenommen wird). Ebenso muss bei mangelnder Wirkung der Katheter neu angelegt<br />

werden.<br />

8.1.7 Troubleshooting<br />

Wenn Microbubbles (MB) im Colordoppler nicht zu sehen sind, kann dies folgende Ursachen<br />

haben: 1) keine MB im Injektat hergestellt (nicht geschüttelt), 2) falsche oder suboptimale<br />

Position des Schallkopfes, 3) Katheter nicht an der richtigen Position oder<br />

disloziert/umgeschlagen <strong>und</strong> 4) bereits zu viel Depot <strong>und</strong> Druck in der Flüssigkeitshöhle zu<br />

hoch, so dass MB zwar anfluten, aber durch den Druck derart komprimiert, so dass sie nicht<br />

sichtbar werden. Erfahrungsgemäß funktionieren nur die ersten zwei bis drei Injektionsboli<br />

bei korrekter Anlotung zur Überprüfung der Katheteranlage. Der Erfolg sinkt daher, je höher<br />

das verwendete NaCl Volumen steigt <strong>und</strong> der Druck in der präformierten Höhle zu groß wird,<br />

so dass die MB adsorbiert werden (ab 10ml).<br />

131


Abbildung 99 Nachweis Injektat mit Hydrodissektion im nativen B-Bild <strong>und</strong> Farbdopplersonographie<br />

Indikation z.B. zur Einschätzung, Nachweis <strong>und</strong> Dokumentation einer korrekten Katheterplatzierung. Im<br />

Beispielblock hier ein LISB. Gerät: Vscan Dual Probe, Linearschallkopf<br />

1a, b B-Bild Sonoanatomie, 1a nativ, 1b mit Beschriftungen; MPMa, MPMi; Mm. pectoralis maj. et min., FL,<br />

FP, FM; Fasciuli lateralis, posterior, medius, AS; A. subclavia, dsV, dorsale Schallverstärkung (cave! nicht FP!),<br />

M. s.c., M. subscapularis<br />

2a, b Umspülung des lateralen <strong>und</strong> posterioren Faszikels nach Injektion von NaCl; 2a natives B-Bild, 2b mit<br />

Markierung der Ausbreitung des Injektats, vgl. auch mit 1<br />

3a-c; Anwendung Farbdoppler, 3a 1ml Bolus-Injektion, 3b Maximum der Verwirbelung durch die Injektion,<br />

vergleiche mit 2, 3c ohne aktive Bolus-Injektion ist nur das pulsatile Signal der A. subclavia zu sehen <strong>und</strong><br />

beweist vorheriges extravasales Signal als Bewegungsartefakt (i.e. des Injektats während der Injektion),<br />

4 Ergebnis (nativ, ohne Markierung): Ausbreitung Lokalanästhetikum, vgl. mit 1, 2b <strong>und</strong> 3b (Technik nach<br />

Krengel L, Bad Rappenau). Jetzt auch „U“-förmige Ausbreitung des Lokalanästhetikums.<br />

Erfahrungsgemäß werden bei korrekter Lage des Katheters nur bis zu 10ml NaCl benötigt,<br />

wenn die Zusammenarbeit mit dem Helfer optimal klappt. Ansonsten wird mehr Volumen<br />

benötigt. Daher ist ein Verwenden von LA zu vermeiden.<br />

Bei Nicht-Erfassen der Ausbreitung, ist entweder die Color-Box nicht im richtigen Gebiet<br />

positioniert oder die Ausbreitung ist sich nicht im untersuchten Gebiet. Daher sollte proximal<br />

<strong>und</strong> distal der mutmaßlich gewünschten Ausbreitung nach Standard-Sonoanatomie ggf. an<br />

mehreren Stellen untersucht werden.<br />

Ein Sonderfall stellt die Frage nach intravasaler Lage dar, die bei Aspirat von Blut oder<br />

Blut/LA Gemisch gestellt werden muss. Das erste Vorgehen wäre innerhalb der Neu-Anlage<br />

eines Katheters das schrittweise Zurückziehen, bis kein Blut oder Blut/LA Gemisch mehr<br />

aspiriert wird. Unter der Annahme, dass während der Nervenblockade auch vielleicht nur ein<br />

Gefäß perforiert wurde, <strong>und</strong> sich Blut in das LA Depot mit ausbreitet, aber kein Gefäß<br />

katheterisiert wurde, kann hier früher <strong>und</strong> eleganter agitiertes Kochsalz injiziert werden.<br />

Dabei wird zunächst die Colorbox auf eine proximale Vene oder Arterie gelenkt <strong>und</strong> dann<br />

eine Bolusinjektion vorgenommen. Wird ein turbulentes Farbdoppler Signal aufgenommen,<br />

so wäre die intravasale Lage wahrscheinlich, ansonsten kann sie ausgeschlossen werden.<br />

8.2 Rescue-Blöcke: Ein neues Konzept für die Vision schmerzfreies<br />

Krankenhaus?<br />

Soll man bei Notfalleingriffen oder „misslungenen“ oder nicht angewendeten, aber vielleicht<br />

geplanten <strong>Regionalanästhesie</strong>n dem Patienten dieses Verfahren verweigern? Soll man<br />

intraoperativ eine Allgemeinanästhesie einleiten, wenn der Block unvollständig ist <strong>und</strong> der<br />

Patient Schmerzen hat oder gibt es die Möglichkeit „akut“ die <strong>Regionalanästhesie</strong> wirksam zu<br />

machen?<br />

Die moderne Anästhesie <strong>und</strong> Schmerztherapie hat sich durch die Etablierung der <strong>Ultraschall</strong><strong>geführte</strong>n<br />

<strong>Regionalanästhesie</strong> erheblich gewandelt. Sie ist in trainierter Hand ein verläßliches<br />

Verfahren geworden. Wenn man der Vision Schmerzfreies Krankenhaus folgt, so sollte diese<br />

Technik immer auch dann eingesetzt werden, wenn z.B. primär ein Verfahren misslungen war<br />

<strong>und</strong> ein „Nachblocken“ in der klinischen Situation möglich wäre. Das Thema Rescue-Blöcke<br />

selbst ist wesentlich umfassender <strong>und</strong> kann hier aus Platzgründen nicht weiter erläutert<br />

werden. Finden Sie im Anhang eine SOP, die für alle akutmedizinischen Bereiche geeignet<br />

sein kann. Sie erhalten auf der Lernplattform SonoABCD I Wissen&Lernen auf Yumpu unter<br />

www.yumpu.com/de/SonoABCD dazu weitere Informationen <strong>und</strong> Filme.<br />

Mit den folgenden Fallbeispielen möchten wir daher den Eindruck der Anwendung eines<br />

Rescue-Verfahrens illustrieren.<br />

132


8.2.1 Beispielfall 1: Intraoperativer Rescue bei wachem Patienten<br />

Bei operativer Behandlung einer Rhizarthrose erhält ein 58-jähriger Mann einen axillären<br />

Plexusblock. Er hat im Ergebnis eine vollständige Motorblockade mit Fallhand. Bei palmarthenarer<br />

Hautschnittführung <strong>und</strong> ersten Präparation hat er unerträgliches Brennen, so dass die<br />

Operation unterbrochen werden musste. Im Konsens mit dem Operateur wird vereinbart, dass<br />

ein LISB-Rescue-Block durchgeführt <strong>und</strong> die Wirkung abgewartet wird. Dazu wird im<br />

Anästhesiesitus (Arm bereits für die Operation ausgelagert, steriler Vorhang begrenzt<br />

ungefähr aber Oberarmblutsperre den Bereich zum OP-Tisch. Die Schulter <strong>und</strong> Clavicula<br />

liegen frei zugänglich). Ein Vscan wird (ausnahmsweise) auf dem Brustkorb des Patienten<br />

positioniert, mit dem Linearschallkopf die typische infraclaviculäre Position mit Zentrierung<br />

der lateralen Übergangs der A. subclavia/A. axillaris eingestellt <strong>und</strong> der LISB mit 10ml 1%<br />

Xylocain in typischer Weise mit Helfer unter Ausbreitung des Depots im Bereich des<br />

lateralen <strong>und</strong> posterioren Faszikels durchgeführt. Eine Minute nach Entfernen der<br />

Punktionsnadel <strong>und</strong> insgesamt 5 min Wartezeit wird die Operation wieder freigegeben <strong>und</strong><br />

der Patient ist schmerzfrei.<br />

Zeiten: ca. 1 min nach Unterbrechung bis gemeinsame Entscheidung durch<br />

Anästhesist/Operateur zum Rescue-Verfahren, 2 min Vorbereitung der benötigten Materialien<br />

durch Helfer <strong>und</strong> Arzt inkl. Hochfahren des Vscan, 1 min Zeit für Sonographie <strong>und</strong> Injektion,<br />

1 min Wartezeit nach Entfernen der Nadel <strong>und</strong> Wiederaufnahme der Operation.<br />

133


8.2.2 Beispielfall 2: Intraoperativer Rescue bei narkotisierter Patientin<br />

Abbildung 100 Beispielfall 2 intra-op. Rescue-Block, Rescueverfahren: LISB, intra-op. Anordnung<br />

H<strong>und</strong>ebissverletzung, Intraop. Anästhesieseitiger Situs<br />

Linke Hand wird operiert <strong>und</strong> ist intraop in chir. Behandlung (links hinter dem Tuch), Arm 90° abduziert<br />

Beachte Position des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> des Linearschallkopfes. Gerät wurde nach Intervention noch einmal<br />

beispielhaft positioniert. Pfeil zeigt die Nadelführung in der Out-of-plane Technik.<br />

Klinischer Kontext: Schmerzen bereits beim dorsalen Präparieren des prox. Dig. II, geplante Nervennaht volarer,<br />

prä-op. axillärer Plexusblockade unvollständig, daher intra-op. Einleitung einer Allgemeinanästhesie mit<br />

Larynxmaske bei nicht mehr führbarer Patientin.<br />

Unmittelbar nach Einleitung wird ein LISB für die intra- <strong>und</strong> post-op. Schmerztherapie addiert. Dieser war<br />

methodisch intra-op. leicht umzusetzen. Narkoseführung mit Sevofluran „mono“, 0,6 MAC, ausreichend unter<br />

PSV Beatmung. Kein weiterer intra- <strong>und</strong> post-op. Bedarf von Opiaten mehr, Patientin wachte bei Hautnaht<br />

schmerzfrei auf.<br />

134


8.2.3 Beispielfall 3: Radialis-Rescue bei wachem Patienten in der<br />

zentralen Notaufnahme (s. a. www.yumpu.com/de/SonoABCD)<br />

Abbildung 101 Beispielfall 3 Radialis-Rescue Block (Szene nachgestellt)<br />

Radiuslux#, geplantes Repositionsmanöver, Mädchenfinger, „Bruchspaltanästhesie“ fehlgeschlagen. Beim<br />

liegenden Patienten wird der periphere, midhumerale N. radialis (Pfeile) im Bereich des Humerusschaftes<br />

eingestellt. Dabei wird der Humerus transversal angelotet, der N. radialis erscheint echogen <strong>und</strong> wird zumeist<br />

längs-ovalär angeschnitten, da er dort den Humerus kreuzt. Die Nadelführung kann in OOP-Technik unter<br />

Beobachtung der Ausbreitung des Depots. Es reichen 5ml Lokalanästhetikum aus, um nach einer kurzen<br />

Anschlagzeit chir. Anästhesie oder eine potente Analgesie zu erzeugen. Dies war ausreichend für die<br />

schmerzfreie (<strong>und</strong> leise) Reposition nach insgesamt 5min Wartezeit. Dieses Verfahren eignet sich sowohl als<br />

post-operatives Rescue-Verfahren bei unvollständiger Blockade, prä-operativ (zum Nachblocken vor Schnitt),<br />

als Supplement bei Kindern <strong>und</strong> Kleinkindern, denen sonst keine <strong>Regionalanästhesie</strong> gegeben würde sowie für<br />

die post-operative Schmerztherapie, falls keine <strong>Regionalanästhesie</strong> angelegt wurde (z.B. chron.<br />

Schmerzpatienten, bds. Radiusfrakturen). Kann auch unter Beachtung der Sicherheitsaspekte vom Chirurgen für<br />

Repositionen in der Notaufnahme wirksam angewendet werden.<br />

8.2.4 Beispielfall 4: Femoralis-Rescue<br />

bei post-operativer, wacher Patientin <strong>und</strong><br />

ambulanter Operation<br />

Abbildung 102 Beispielfall 4 Femoralis-Rescue Block<br />

Arthroskopie Knie rechts in Allgemeinanästhesie. Meniskusläsion<br />

mit Excision plus Fräsen. Postoperative Schmerztherapie:<br />

präemptiv: Diclofenac 100mg, intraop. 2,5 g Novalgin, Dynastat.<br />

Geplante supportive Therapie mir Gehilfen. Vor Entlassung<br />

trotzdem Angabe von deutlichem Ruheschmerz (VAS 5). Daraufhin<br />

nach Abwägung mit der Patientin Aufklärung <strong>und</strong> Femoralis-<br />

Rescue Block mit pocket-sized <strong>Ultraschall</strong> (Vscan, 2. Generation<br />

mit dual probe), 10ml Spritze, Nadel 0,9 mm ID, Dosis 50mg<br />

Xylocain unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle in OOP-Technik. Bereits 1 min nach Injektion lässt der Schmerz nach, nach<br />

10min vollkommen beschwerdefrei <strong>und</strong> nach insgesamt 30min Überwachung folgte die Entlassung. Patientin<br />

beklagte allerdings ein „Kribbeln“ <strong>und</strong> Taubheit am ventralen Oberschenkel, dass sie nicht erwartete, freut sich<br />

aber nach Erklärung über die Schmerzfreiheit. Aufwand mit personalisiertem, mobilem <strong>Ultraschall</strong>: 5 Minuten,<br />

inkl. Aufklärung <strong>und</strong> Nachvisite. Die UGRA-Prozedur selbst dauerte 1 min. (Selbstkritik: Handschuhe, Überzug<br />

fehlen, nach aktuellen Hygieneempfehlungen Handschuhe, keimarm <strong>und</strong> Schallkopfüberzug).<br />

135


9 Home-made Phantome für Simulation <strong>und</strong> Training<br />

einer zentral-venösen Punktion <strong>und</strong> Katheterisierung<br />

Autoren des Kapitels: Stefanie Blum, Marco Zugaj, Raoul Breitkreutz<br />

Es gibt kommerziell verfügbare (sehr gute) Modelle. Diese sind allerdings mehr als 100€<br />

teuer, haben aber den Vorteil, dass sie nicht verderblich <strong>und</strong> häufig wieder verwendbar sind.<br />

Daher gibt es gute Publikationen von zumeist biologischen Modellen, die leicht herstellbar<br />

sind <strong>und</strong> wesentlich weniger Materialkosten (aber Personalkosten!) erzeugen.<br />

Die jeweiligen „Gefäße“, also Luftballons können auch mit länglichen Spaghetti, die zuvor<br />

mit Holzleim verklebt wurden, gefüllt werden <strong>und</strong> ergeben so einen sehr guten „Nerven“, den<br />

man umspülen könnte (Zugaj M, Med. Dissertation 2012, Goethe Universität, Frankfurt am<br />

Main). Schauen Sie sich auch auf der Titelseite dieses Lehrbuchs die beiden unteren<br />

Abbildungen an.<br />

9.1 Das Hähnchenbrustmodell<br />

von Dr. James Rippey (www.ultraso<strong>und</strong>village.com)<br />

9.1.1 Material<br />

- 2 Hähnchenbrust<br />

- 2 längliche Modellballons<br />

- Spritze<br />

- Rote Lebensmittelfarbe<br />

- Wasser<br />

- Klarsichtfolie<br />

Abbildung 103 Hähnchenbrustmodell:<br />

Übersicht Materialbedarf<br />

9.1.2 Herstellung<br />

1. „Blut“: Wasser mit wenigen Tropfen roter Lebensmittelfarbe mischen <strong>und</strong> eine Spritze<br />

(20ml, besser 50ml) aufziehen.<br />

2. „Gefäße“: Modellballons mit „Blut“ füllen. Darauf achten, dass keine Luft im Ballon<br />

verbleibt. Der Füllungszustand bzw. der Druck den man beim Verknoten herstellt entscheidet<br />

über das Erscheinungsbild <strong>und</strong> die Handhabung im <strong>Ultraschall</strong>. Eine Arterie sollte viel „Blut“<br />

enthalten <strong>und</strong> der Ballon prall gefüllt sein. Bei einer Vene den Ballon weniger füllen, damit er<br />

komprimierbar bleibt.<br />

3. Modell zusammenbauen: Klarsichtfolie in ausreichender Größe ausbreiten (doppelt so<br />

groß wie die Hähnchenbrust). Eine Hähnchenbrust auf die Folie legen, dann beide mit „Blut“<br />

gefüllten Ballons („Gefäße“) nebeneinander darauf platzieren. Die zweite Hähnchenbrust<br />

obendrauf legen <strong>und</strong> alles zusammen in Klarsichtfolie einwickeln. Darauf achten, dass<br />

möglichst keine Lufteinschlüsse zwischen Folie <strong>und</strong> Hähnchenbrust sind.<br />

136


Abbildung 104 Zusammenbau des Modells <strong>und</strong> fertiges Produkt<br />

9.1.3 Zeitlicher Aufwand<br />

Die Herstellung kann in ca. 5 Minuten erfolgen.<br />

9.1.4 Überprüfbare Methoden<br />

Darstellung der Gefäße in SAX, LAX, Kompressionstest, Punktion OOP/IP<br />

9.1.5 Vergleichbarkeit mit der Realsituation<br />

Die Vergleichbarkeit ist enorm hoch. Das Hähnchenfleisch fühlt sich nahezu identisch wie<br />

menschliches Gewebe an <strong>und</strong> die Sonogramme ähneln den humanen Sonogrammen. Die<br />

Ballons „Gefäße“ zu durchstechen ist ein klein wenig „schwerer“ als menschliche Gefäße,<br />

weil sie nicht so elastisch sind. Das Sonogramm ist sehr gut, wenn die Ballons „Gefäße“<br />

richtig gefüllt sind, dann läßt sich die Arterie nicht komprimieren, die Vene hingegen schon,<br />

was eine Unterscheidung möglich macht. Das Modell ist bedingt wiederverwendbar, hält für<br />

etwa 20 bis 50 Punktionen <strong>und</strong> vielleicht (mit Kühlschrank) für einen 2. Kurstag, wobei man<br />

möglichst wenig Flüssigkeit abpunktieren sollte bzw. die Flüssigkeit re-injizieren könnte oder<br />

nach einigen Versuchen die Luftballons auswechseln.<br />

Abbildung 105 Sonogramme des Hähnchenbrustmodells (links) <strong>und</strong> human (rechts).<br />

Quelle<br />

http://ultraso<strong>und</strong>village.com/<br />

137


9.2 Das Polony („Mortadella“) -Modell<br />

9.2.1 Material<br />

- 500g Rolle Wurst (Mortadella, wichtig ist eine feine Struktur!)<br />

- Bohrmaschine mit einem 12mm-Holzbohraufsatz<br />

- i.v.-Infusionsset (Infusion plus Schlauch)<br />

- rote Lebensmittelfarbe (Spritze plus Nadel)<br />

- Klebeband<br />

9.2.2 Herstellung<br />

1. Rote Lebensmittelfarbe mit einer Spritze in die Infusion geben um „Blut“ herzustellen.<br />

Infusionssystem anschließen <strong>und</strong> entlüften.<br />

2. Mit der Bohrmaschine an einem Ende der Wurstrolle vorsichtig ein möglichst langes<br />

Loch in die Wurst bohren. Dabei immer wieder die Reste der Wurst rausholen <strong>und</strong> vom<br />

Bohraufsatz entfernen.<br />

3. Das gebohrte Loch mit Wasser gründlich ausspülen.<br />

4. Das Loch mit Wasser füllen. Darauf achten, dass keine Luftbläschen entstehen <strong>und</strong> das<br />

Infusionssystem hineingeben bis es am Ende des Lochs anschlägt.<br />

5. Das Infusionssystem mit Klebeband fixieren. Dabei auch das Loch verschließen.<br />

Abbildung 106<br />

Verschiedene Wurst-Sorten <strong>und</strong> ihre Strukturgebung im <strong>Ultraschall</strong>bild, links Mortadella (Polony),<br />

Mitte grober Schinken, rechts ist homogener Schinken, der nicht gut nutzbar erscheint. Rechtes Bild:<br />

Bohrung der Vertiefung für die Befüllung mit Flüssigkeit.<br />

9.2.3 Zeitlicher Aufwand<br />

9.2.4 Zeitlicher Aufwand<br />

ca. 5 Minuten<br />

9.2.5 Überprüfbare Methoden<br />

Darstellung eines Gefäßes in SAX, LAX, Punktion OOP/IP<br />

138


Abbildung 107 Handhabung des Mortadellamodells<br />

9.2.6 Vergleichbarkeit mit der Realsituation<br />

Das Polony-Modell produziert passende <strong>Ultraschall</strong>bilder für Unterricht <strong>und</strong> praktische<br />

Ausbildung. Die „Vene“ kann gut dargestellt werden, sowohl in transversaler als auch<br />

longitudinaler Ausrichtung. Der Nadeleinstich kann anhand der Gewebebewegung verfolgt<br />

werden oder durch den Schallschatten der Nadel selbst, je nach Einstellung. Beide<br />

Nadelführungstechniken Out-of-plane <strong>und</strong> In-plane können trainiert werden. Die Penetration<br />

der „Vene“ wurde durch das Rücklaufen des „Blutes“, aus der Infusion, bestätigt.<br />

Abbildung 108 Sonogramme des Mortadellamodells<br />

Links: Transversaler Anschnitt, Nadelspitze im Kanal sichtbar, Rechts: longitudinale Ansicht. Die<br />

Nadel ist echogen im Lumen sichtbar <strong>und</strong> erzeugt einen Schallschatten.<br />

Quelle<br />

Wells M, Goldstein L (2010)<br />

The polony phantom: a cost-effective aid for teaching emergency ultraso<strong>und</strong> procedures.<br />

Int J Emerg Med (2010) 3:115-118<br />

139


9.3 Das Gelatine Modell mit indischen Flohsamen<br />

9.3.1 Material<br />

- Galatine (am besten Pulver)<br />

- Indisches Flohsamenschalenpulver<br />

- Glasbox/Aufbewahrungsgefäß (z.B. 17x27x5cm)<br />

- ca. 12 cm langer Latexschlauch (z.B. Blasendauerkatheter, Penrose-Drainage)<br />

9.3.2 Herstellung<br />

1. Volumen zur Füllung der ausgewählten Box berechnen. Für je 250ml Volumen<br />

werden 20g (=3 Päckchen) Gelatine benötigt sowie 1 TL Flohsamenschalenpulver.<br />

2. 1/3 des Volumens an Wasser aufkochen.<br />

3. In je 250ml Wasser jeweils 20g Gelatine einrühren bis diese sich vollständig aufgelöst<br />

hat.<br />

4. In je 250ml Wasser jeweils 1 TL Flohsamenschalenpulver einrühren bis die<br />

Flüssigkeit homogen ist.<br />

5. Die Masse in die Glasbox füllen <strong>und</strong> zur Aushärtung für 1-2h in ein Tiefkühlfach<br />

stellen.<br />

6. Gefäße: Latexschläuche auswählen, die die gewünschten Gefäße darstellen sollen. Für<br />

größere Gefäße, wie Femoral- oder Nackengefäße hat sich ein Durchmesser von 0,5<br />

inch (ca. 13mm) als sinnvoll erwiesen. Kleinere Gefäße wie z.B. die A. brachialis<br />

lassen sich gut mit einem Durchmesser von 0,25 inch (ca. 6mm) nachbilden.<br />

Benötigt wird ein etwa 12cm langer Schlauch.<br />

7. Ein Ende des Schlauches zuknoten <strong>und</strong> den Schlauch mit Wasser füllen. Darauf<br />

achten, dass keine Luftblasen entstehen oder eingeschlossen werden.<br />

Die Wassermenge entscheidet über das Aussehen <strong>und</strong> Verhalten des „Gefäßes“.<br />

Viel Wasser -> eher Arterie<br />

Wenig Wasser -> Vene<br />

8. Das andere Ende nun auch verknoten.<br />

9. Gr<strong>und</strong>substanz aus dem Gefrierfach holen <strong>und</strong> Gefäße darauf platzieren.<br />

10. Erneut 1/3 des Volumens an Gelatine-Flohsamen-Substanz (wie oben beschrieben)<br />

herstellen <strong>und</strong> über die Gr<strong>und</strong>substanz mit den Gefäßnachbildungen schütten. Die<br />

Gefäßnachbildungen sollten von der Substanz vollständig bedeckt sein.<br />

11. Aushärtung in einem Tiefkühlfach für 1-2h<br />

12. Das letzte Mal 1/3 des Volumens an Gelatine-Flohsamen-Substanz herstellen (wie<br />

oben beschrieben).<br />

13. Die Box aus dem Tiefkühlfach nehmen <strong>und</strong> das letzte Drittel der Flüssigkeit darauf<br />

ausgießen. Die Gefäßnachbildungen sollten nun nicht mehr sichtbar sein.<br />

14. Aushärtung in einem Tiefkühlfach für 1-2h<br />

15. Das Phantom aus der Box lösen, nun ist es für den Einsatz fertig.<br />

140


Abbildung 109 Vergleich der Sonogramme der V. jug. interna <strong>und</strong> & A. carotis comm. vom<br />

Menschen (links) <strong>und</strong> im Gelatine-Flohsamen Phantom (rechts)<br />

9.3.3 Zeitlicher Aufwand<br />

Handarbeit 30 min, bedingt durch das Aushärten 6,5h<br />

9.3.4 Überprüfbare Methoden<br />

Darstellung der Gefäße in SAX, LAX, Kompressionstest, Punktion OOP/IP<br />

9.3.5 Grenzen des Modells<br />

Das Phantom hält etwa 5-10 Punktionen aus. Je mehr Flüssigkeit aspiriert wird, desto eher<br />

fällt der Latexschlauch in sich zusammen.<br />

Anstelle von Gelatine könnte auch Agar verwendet werden, die Verarbeitung hat sich aber als<br />

schwieriger herausgestellt.<br />

Die Flohsamenschalen enthalten Psyllium hydophillic musilloid Fasern <strong>und</strong> verschleiern die<br />

Gelatine, zudem lässt sich damit sehr gut subcutanes Gewebe simulieren. Eine im Handel<br />

erhältliche Variante mit Zuckerzusatz kann auch verwendet werden, allerdings benötigt man<br />

davon die 3-fache Menge.<br />

Tiefgefroren ist das Phantom mehrere Wochen „haltbar“ bevor ein signifikanter<br />

mikrobakterieller Zerfall eintritt.<br />

Nachteil: Die Gelatine kann bei mechanischer Einwirkung relativ leicht reißen.<br />

Quelle<br />

Kendall JL, Faragher JP<br />

Ultraso<strong>und</strong>-guided central venous access: a homemade phantom for simulation<br />

Can J Emerg Med 2007;9 (5):371-3<br />

141


9.4 Haltbares, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj<br />

9.4.1 Material<br />

- Holzleim (z.B. Ponal) 110g<br />

- Di-Natriumtetraborat 8g<br />

- 5 Luftballons (260er Modellierballons solid, Sempertex, Barranquilla, Colombia),<br />

- 1 ausgehöhltes Telefonkabel ca. 3cm<br />

- 4 Spaghetti<br />

- Plexiglasbox 4x10x12cm, dicke 0,6cm<br />

(diese Größe entspricht etwa der menschlichen Leistenregion)<br />

- Stretchband (Physio Tape 15 x 240 cm, Schmidt Sport, Solingen, Deutschland)<br />

- Silikon (z.B. OBI Classic Sanitär Silikon)<br />

- Heißkleber<br />

- Klebestreifen<br />

- Topf, Rührlöffel,<br />

- 2 Schüsselchen zum Anrühren der Kunststoffmasse<br />

- <strong>Ultraschall</strong>bad<br />

9.4.2 Herstellung<br />

9.4.2.1 Bau einer Plexiglasbox<br />

Im Baumarkt Plexiglas der Starke 0,6cm zuschneiden lassen. Zwei Scheiben von 4x13,2 cm,<br />

die die langen Seitenwände bilden. 2 Plexiglasscheiben von 10x4cm für die kurzen<br />

Seitenwände. Den Boden bildet eine Plexiglasplatte mit 12x10cm Kantenlänge.<br />

Scheiben mit Heißkleber zu einer Box zusammensetzen. Von Innen die Kanten mit Silikon<br />

abdichten <strong>und</strong> aushärten lassen.<br />

9.4.2.2 Zielstrukturen<br />

Für die Strukturen im Inneren des Modells benötigt man lange dünne Luftballons,<br />

Wasser, Spaghetti, Holzleim, ein Telefonkabel <strong>und</strong> Gymnastikband.<br />

Die Arterie besteht aus zwei Ballons, die übereinander gestülpt werden. Den inneren Ballon<br />

mit Wasser füllen <strong>und</strong> auf 10 cm zurechtknoten. Danach die Enden jeweils 1 cm distal der<br />

Knoten abschneiden.<br />

Die Vene besteht aus einem wassergefüllten Luftballon. Auch dieser wird mit zwei Knoten<br />

auf 10 cm Länge gekürzt <strong>und</strong> 1 cm hinter den Knoten abgeschnitten.<br />

Der Nerv besteht aus einem Luftballon, der mit 4 Spaghetti <strong>und</strong> Wasser gefüllt wurde. Die<br />

Spaghetti vor dem Einfügen in den Luftballon, mit Holzleim bestreichen um ein aufquellen zu<br />

verhindern. Den Luftballon mit zwei Knoten auf 10 cm kürzen <strong>und</strong> die Enden 1 cm hinter den<br />

Knoten abschneiden.<br />

9.4.2.3 Drainage<br />

Einen Modellierballon mit acht Löchern mit jeweils ca. 5mm Durchmesser präparieren.<br />

Diesen an einem 3 cm langen, ausgehöhlten Telefonkabel befestigen, welches durch ein 7 mm<br />

großes Loch in der kurzen Seite des Plexiglaskastens nach außen führt.<br />

142


Das Gymnastikband zurechtschneiden, mit den Zielstrukturen zu einer Röhre<br />

zusammenrollen, <strong>und</strong> mit Heißkleber an den Rändern fixieren.<br />

Den Kunststoff, wie unter Gewebemasse beschrieben, herstellen <strong>und</strong> in die Faszienstruktur<br />

einfüllen. Danach die Zielstrukturen in der Plexiglasbox fixieren <strong>und</strong> den Rest des<br />

Kunststoffes einfüllen.<br />

An der Außenseite, zur späteren Orientierung, ggf. eine Markierung anbringen, die anzeigt,<br />

wo sich Nerv, Vene <strong>und</strong> Arterie befinden. Außerdem festgelegen, welche<br />

der langen Seiten die Front oder die Rückseite des Modells bilden.<br />

9.4.2.4 Gewebemasse<br />

100 ml Wasser mit 8 g kristallinem Natriumborat vermischen <strong>und</strong> bei 80 °C für 5 Minuten<br />

erhitzen. 80 ml Wasser mit 200 g Holzleim vermischen. Beide Lösungen miteinander<br />

vermengen. Der entstehende Kunststoff muss bei 150 °C 5 Minuten unter ständigem Rühren<br />

weiter kochen, bis eine homogene Masse entsteht. Den entstandenen Kunststoff noch warm in<br />

die vorbereitete Plexiglasbox schütten.<br />

Um die vorhandenen Luftblasen zu zerstreuen die Plexiglasbox für 10 Minuten in ein<br />

<strong>Ultraschall</strong>bad stellen.<br />

9.4.2.5 Die Haut<br />

Die Oberkante der Plexiglasbox mit einer Schicht Silikon präparieren. Auf den Kunststoff<br />

muss vorher ein dünner Film Wasser geträufelt werden. Dann ein auf 13cm x 15cm<br />

zurechtgeschnittenes Gymnastikband als Haut auf das Modell legen. Das Gymnastikband mit<br />

Klebestreifen an der Außenwand des Modells fixieren.<br />

9.4.2.6 Die Umrandung<br />

Zum besseren Arbeiten kann das Injektionsmodell in ein 4cm starkes Holzbrett eingepasst<br />

werden, so dass eine feste Unterlage zum Arbeiten vorhanden ist <strong>und</strong> die Hände des<br />

Untersuchers auf Höhe der Modelloberfläche zum Liegen kommen.<br />

9.4.2.7 Ergebnis<br />

Die Plexiglasbox ist stabil <strong>und</strong> praktisch. Das Modell ist gut schallbar <strong>und</strong> die Zielstrukturen<br />

können gut diskriminiert werden. Die Ausbreitung des Injektats kann gut mittels <strong>Ultraschall</strong><br />

abgebildet werden.<br />

Das Modell ist einfach in der Herstellung <strong>und</strong> gibt einen guten Eindruck der menschlichen<br />

Leistenregion wieder.<br />

Abbildung 110 Foto des Modells bei In-plane-Nadelführungsübung<br />

143


9.4.2.7.1 Vorteile<br />

Realistische Darstellung der Ausbreitung des Depots ohne Rückfluss, elastische<br />

Gewebsstruktur für realistische Nadelführung ähnlich Fleisch.<br />

Verdirbt nicht, kann bei luftdichter Lagerung über Jahre genutzt <strong>und</strong> wiederverwendet<br />

werden. Preiswert (


Abbildung 111 Herstellung <strong>und</strong> Sonogramme des haltbaren, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj<br />

a: Plexiglasbox. b: Drainage, c: Zielstrukturen. d: Innere Membran mit Drainage, c, d: <strong>Ultraschall</strong>bild<br />

Zielstrukturen in kurzer Achse, g, h: <strong>Ultraschall</strong>bild Vene in langer Achse.<br />

145


Abbildung 112 Sonogramme des haltbaren, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj<br />

i, j: Nerv in der langen Achse. Gelbes Viereck: Nervenmodell, k, l: Injektion von Lokalanästhetikum.<br />

Zielstrukturen in der kurzen Achse. Türkise Fläche: Lokalanästhetikum. m, n: Injektion von<br />

Lokalanästhetikum. Einstellung des Nervs in der langen Achse. Türkise Fläche: Lokalanästhetikum<br />

Quelle<br />

Zugaj, Marco Richard: Ein neues Trainingsmodell für <strong>Ultraschall</strong>-gestützte<br />

<strong>Regionalanästhesie</strong>. Dissertation, Frankfurt am Main, 2012<br />

146


9.5 Zusammenfassung der Stärken <strong>und</strong> Schwächen bisher bekannter <strong>und</strong><br />

publizierter Punktionsmodelle<br />

Modell Stärken Schwächen<br />

Neues <strong>Ultraschall</strong>modell<br />

(Zugaj 2012)<br />

Biologisches Modell<br />

(Xu et al. 2005)<br />

lange Haltbarkeit,<br />

viele anatomische Details,<br />

Injektion möglich,<br />

geringe Kosten<br />

Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />

ähnelt stark dem menschlichen<br />

Gewebe.<br />

Kosten gering<br />

Einfache Herstellung<br />

Injektion möglich<br />

Gebrauch limitiert,<br />

relativ aufwendige Herstellung<br />

Sehr kurze Haltbarkeit<br />

Wenig anatomische Details<br />

Gebrauch limitiert<br />

Blue Phantom Sehr lange Haltbarkeit Hohe Kosten<br />

Wenig anatomische Details<br />

Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />

ähneln dem menschlichen<br />

Gewebe kaum.<br />

R<strong>und</strong>e Form<br />

Whitfield <strong>Ultraschall</strong>modell<br />

(Niazi et al. 2010)<br />

<strong>Ultraschall</strong>modelle aus Tofu<br />

(Pollard 2008)<br />

Handgefertigte synthetische<br />

Modelle nach Liu<br />

(Liu et al. 2010)<br />

Handgefertigte synthetische<br />

Modelle nach Eastwood<br />

(Eastwood & Moore 2010)<br />

Sehr lange Haltbarkeit<br />

Kann ein Lichtsignal<br />

produzieren, wenn man das<br />

Nervenmodell berührt.<br />

Kann Blutfluss simulieren<br />

Geringe Kosten.<br />

Einfache Herstellung<br />

Geringe Kosten.<br />

Einfache Herstellung<br />

Geringe Kosten<br />

Kann ein Lichtsignal<br />

produzieren, wenn man das<br />

Nervenmodell berührt<br />

Hohe Kosten<br />

Anatomisch nicht korrekte<br />

Darstellung.<br />

R<strong>und</strong>e Form<br />

Injektion nicht möglich<br />

Anatomisch nicht korrekte<br />

Darstellung.<br />

Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />

ähneln dem menschlichen<br />

Gewebe kaum.<br />

Injektion nicht möglich<br />

Anatomisch nicht genaue<br />

Darstellung.<br />

Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />

ähneln dem menschlichen<br />

Gewebe kaum.<br />

Injektion nicht möglich<br />

Anatomisch nicht genaue<br />

Darstellung.<br />

Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />

ähneln dem menschlichen<br />

Gewebe kaum.<br />

Injektion nicht möglich<br />

147


10 Verzeichnis der Abbildungen<br />

Abbildung 1 Selbst eine Fledermaus mit Augenbinde würde nicht verhungern. ..................... 10<br />

Abbildung 2 Ein Stein verdrängt das Wasser, in das er hineingeworfen wird. ....................... 11<br />

Abbildung 3 Die Entstehung der <strong>Ultraschall</strong>welle im Schallkopf. ......................................... 12<br />

Abbildung 4 Funktionsprinzip des Echolots in der Schifffahrt. ............................................... 13<br />

Abbildung 5 Graduierung der Echogenität („Reflexion“) ....................................................... 14<br />

Abbildung 6 Das Funktionsprinzip des M-Modes am Beispiel eines Wetterfrosches. ............ 15<br />

Abbildung 7 Anwendungsbeispiel des M-Mode: Herz: Bewegungen <strong>und</strong> Ausdehnungen<br />

können zeitlich aufgelöst dargestellt werden. ..................................................... 16<br />

Abbildung 8a (oben) Anwendungsbeispiel des M-Mode: Vena cava inferior. ........................ 16<br />

Abbildung 9 Beispiel zum Dopplereffekt. ............................................................................... 17<br />

Abbildung 10 Merke! Der Stier rennt auf das rote Tuch zu! ................................................... 18<br />

Abbildung 11 Regio femoralis unterhalb des Leistenbandes ................................................... 18<br />

Abbildung 12 Standardschallköpfe mit Frequenzen <strong>und</strong> Eindringtiefe ................................... 19<br />

Abbildung 13 Bässe gehen unter die Haut! Erinnere dich an deine wilden Party Zeiten. ....... 20<br />

Abbildung 14 Ausrichtung der Sonde <strong>und</strong> topographische Überlegungen. ............................ 22<br />

Abbildung 15 Standardisierte Orientierung des <strong>Ultraschall</strong>bildes. .......................................... 22<br />

Abbildung 16 Bewegungsmöglichkeiten mit dem Schallkopf ................................................. 24<br />

Abbildung 17 Man darf nicht alles glauben, was man sieht! Das Baby = Der Imperator? ..... 24<br />

Abbildung 18 Schallschatten: Ein einzelner Gallenstein. ........................................................ 25<br />

Abbildung 19 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung ........................................................... 26<br />

Abbildung 20 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Pleuraerguss ..................................... 26<br />

Abbildung 21 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Fetales Herz ..................................... 26<br />

Abbildung 22 Reverberation: Pleura Nachhalleffekt ............................................................... 27<br />

Abbildung 23 Reverberation: Luft-Mukosa Übergang an der Tracheavorderwand ................ 27<br />

Abbildung 24 Entstehung eines Spiegelartefaktes. ................................................................. 28<br />

Abbildung 25 Spiegelartefakt am Zwerchfell .......................................................................... 28<br />

Abbildung 26 Das Randschattenphänomen erinnert an ein Mädchen mit Zöpfen .................. 29<br />

Abbildung 27 Randschattenphänomen der A. carotis communis. ........................................... 29<br />

Abbildung 28 Die Sonographie als Wegweiser <strong>und</strong> Entscheidungshilfe ................................. 29<br />

Abbildung 29 Ein personalisierbares, „ultraportables“ <strong>Ultraschall</strong>gerät für die Kitteltasche:<br />

Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong> .................................................................................. 30<br />

Abbildung 30 Vergleich Hockey-Stick (oben) mit Linearschallkopf (unten). ......................... 34<br />

Abbildung 31 Mickey-Maus Zeichen. ..................................................................................... 35<br />

Abbildung 32 Darstellung der A. radialis loco typico am distalen Unterarm. ......................... 36<br />

Abbildung 33 Schallkopfwahl für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong><br />

<strong>Regionalanästhesie</strong> ........................................................................................... 37<br />

Abbildung 34 Zielstruktur VJI ................................................................................................. 38<br />

Abbildung 35 Herstellen eines Bezugs von Schallkopfausrichtung ........................................ 38<br />

Abbildung 36 Übersicht über echoarme oder echoreiche Gewebe oder Strukturen in einen<br />

typischen Sonogramm der lateralen Halsregion. ............................................. 39<br />

Abbildung 37 Anlotung <strong>und</strong> sonographische Topographie der rechte Halsseite. .................... 40<br />

Abbildung 38 Darstellung der Sonoanatomie der VJI für beide Seiten eines Menschen. ....... 40<br />

Abbildung 39 Kompressibilität der VJI. .................................................................................. 41<br />

Abbildung 40 Anlotung <strong>und</strong> rechte A. carotis communis ....................................................... 42<br />

Abbildung 41 Sonogramme der V. subclavia. ......................................................................... 43<br />

Abbildung 42 Sonogramm der V. femoralis <strong>und</strong> A. femoralis ................................................ 44<br />

Abbildung 43 Sonogramme der V. axill./subcl.. ...................................................................... 45<br />

Abbildung 44 Technik des Überzugs der sterilen Schutzhülle. 47<br />

Abbildung 45 Ergonomie für eine optimale Anordnung bei Punktion der VJI. ...................... 47<br />

Abbildung 46 Arbeitsschritte der Vena jugularis interna Punktion. ........................................ 48<br />

148


Abbildung 47 Arbeitsschritte der V. jug. int. Punktion unter dem Gesichtspunkt der<br />

Auswirkungen der Nadelführung. .................................................................... 49<br />

Abbildung 48 Arbeitsschritte Punktion der V. jug. int. (VJI) .................................................. 50<br />

Abbildung 49 Arbeitsschritte Punktion der V. jug. int. (VJI) .................................................. 50<br />

Abbildung 50 Nadelführung in der OOP-Technik. VJI in kurzer Achse angelotet ................. 51<br />

Abbildung 51 Punktion <strong>und</strong> Nadelführung in der IP-Technik. ............................................... 52<br />

Abbildung 52 AxoTrack® Technologie ................................................................................... 53<br />

Abbildung 53 „Adaptive Nadel Erkennungssoftware“ ............................................................ 53<br />

Abbildung 54 Infiniti Nadelführungssystem für die IP-Technik ......................................... 54<br />

Abbildung 55 Schematischer Arbeitsablauf (Workflow) für die Point-of-Care ZVK-<br />

Lagekontrolle mittels der Microbubble-Injektionstechnik. .............................. 56<br />

Abbildung 56 Anordnung Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels Microbubble-<br />

Injektionstechnik nach Schellknecht, Seeger, Campo dell Orto, Breitkreutz. ......................... 57<br />

Abbildung 57 Ergebnis Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels Microbubble-<br />

Injektionstechnik. ............................................................................................. 58<br />

Abbildung 58 VJI, Echogener, wandständiger, teilumflossener Thrombus ............................ 59<br />

Abbildung 59 Bewegungsmöglichkeiten der Schallsonde ....................................................... 62<br />

Abbildung 60 Anschnitte der Banane, um mögliche Schnittführungen ................................... 63<br />

Abbildung 61 Korrelation zwischen sonographischem Erscheinungsbild <strong>und</strong> Histologie ...... 64<br />

Abbildung 62 Sonographisch „helle“ <strong>und</strong> „dunkle“ Nerven ................................................... 64<br />

Abbildung 63 Anisotropie beim dist. N. ischiadicus [8] .......................................................... 65<br />

Abbildung 64 Vergleich peripherer Nerv <strong>und</strong> Sehne im Sonogramm [7] ............................... 65<br />

Abbildung 65 a, b Vor- <strong>und</strong> Nachteile (oben) sowie Pitfalls (unten) der Out-of-plane<br />

Nadelführungstechnik ....................................................................................... 68<br />

Abbildung 66 a, b Vor- <strong>und</strong> Nachteile sowie Pitfalls der In-plane Nadelführungstechnik ..... 69<br />

Abbildung 67 Darstellung Zielstruktur <strong>und</strong> Nadelführungstechniken ..................................... 70<br />

Abbildung 68 Piktogramme oder Bodymarker ........................................................................ 73<br />

Abbildung 69 Plaster Sorte „Briefmarke“ ................................................................................ 76<br />

Abbildung 70 Frontansicht mit Bedienelementen SonoSite-Nerve S-Series (ca. 2010) .......... 80<br />

Abbildung 71 Bedienelemente M-Turbo [10] .......................................................................... 81<br />

Abbildung 72 Bedienelemente ViSiQ (Philips) <strong>und</strong> Vscan (GE Healthcare Ultraso<strong>und</strong>) ....... 81<br />

Abbildung 73 Materialien für die Vorbereitung: Hygiene <strong>und</strong> Schutzhüllen .......................... 82<br />

Abbildung 74 Schutzhülle, hergestellt für die Vulpiusklinik, Bad Rappenau. ........................ 82<br />

Abbildung 75 Schutzhülle, lang ............................................................................................... 83<br />

Abbildung 76 Anatomie <strong>und</strong> Anlotungsebenen der oberen Extremität [12], [13] .................. 88<br />

Abbildung 77 Lagerung, Landmarken <strong>und</strong> Schnittbild Punktionsebene interscalenäre RA .... 89<br />

Abbildung 78 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation des interskalenären Plexus brachialis ......... 90<br />

Abbildung 79 sterile Punktion, b) Pfeil: Richtung Nadelvorschub, c) nach Blockade ............ 92<br />

Abbildung 80 Lagerung <strong>und</strong> anatomische Landmarken .......................................................... 95<br />

Abbildung 81 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation Plexus brachialis .......................................... 96<br />

Abbildung 82 Lagerung <strong>und</strong> Landmarken des VIP. .............................................................. 100<br />

Abbildung 83 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation Plexus brachialis. ....................................... 101<br />

Abbildung 84 Landmarken Plexus brachialis ........................................................................ 105<br />

Abbildung 85 Lokalisation, Sonoanatomie, Variabilität des axillären Plexus brachialis ...... 106<br />

Abbildung 86 Sonoanatomie <strong>und</strong> Nadelvorschub Blockade des Plexus brachialis. .............. 108<br />

Abbildung 87 Sonoanatomie <strong>und</strong> Blockade axilläre Region ................................................. 109<br />

Abbildung 88 Landmarken <strong>und</strong> topographische Anatomie N. femoralis .............................. 111<br />

Abbildung 89 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. femoralis linke Leistenregion ................. 112<br />

Abbildung 90 Nadelvorschub (Pfeile) bei Blockade des N. femoralis .................................. 114<br />

Abbildung 91 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. femoralis rechte Leistenregion .............. 115<br />

Abbildung 92 Blockade des Nervus femoralis ....................................................................... 115<br />

Abbildung 93 Blockade des N. saphenus ............................................................................... 116<br />

Abbildung 94 Landmarken <strong>und</strong> topographische Anatomie N. ischiadicus [15] .................... 121<br />

149


Abbildung 95 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. ischiadicus mit tibialem <strong>und</strong> peronealem<br />

Anteil .............................................................................................................. 122<br />

Abbildung 96 Nadelvorschub (Pfeile) für die Blockade des N. ischiadicus .......................... 123<br />

Abbildung 97 Blockade des distalen Nervus ischiadicus, In-plane Nadelführung ................ 124<br />

Abbildung 99 Nachweis Injektat mit Hydrodissektion im nativen B-Bild <strong>und</strong><br />

Farbdopplersonographie ................................................................................. 132<br />

Abbildung 100 Beispielfall 2 intra-op. Rescue-Block, Rescueverfahren: LISB .................... 134<br />

Abbildung 101 Beispielfall 3 Radialis-Rescue Block (Szene nachgestellt) .......................... 135<br />

Abbildung 102 Beispielfall 4 Femoralis-Rescue Block ......................................................... 135<br />

Abbildung 103 Hähnchenbrustmodell: Übersicht Materialbedarf ......................................... 136<br />

Abbildung 104 Zusammenbau des Modells <strong>und</strong> fertiges Produkt ......................................... 137<br />

Abbildung 105 Sonogramme des Hähnchenbrustmodells (links) <strong>und</strong> human (rechts). ......... 137<br />

Abbildung 106 Verschiedene Wurst-Sorten <strong>und</strong> ihre Strukturgebung ................................. 138<br />

Abbildung 107 Handhabung des Mortadellamodells ............................................................. 139<br />

Abbildung 108 Sonogramme des Mortadellamodells ............................................................ 139<br />

Abbildung 109 Vergleich der Sonogramme der V. jug. interna <strong>und</strong> & A. carotis comm. ... 141<br />

Abbildung 110 Foto des Modells bei In-plane-Nadelführungsübung ................................... 143<br />

Abbildung 111 Herstellung <strong>und</strong> Sonogramme des haltbaren, low-cost<br />

Nervenpunktionsmodell nach Zugaj ............................................................... 145<br />

Abbildung 112 Sonogramme des haltbaren, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj . 146<br />

Danksagung. SonoABCD bedankt sich für die Beiträge der Autoren Stefanie Blum,<br />

Studentin am Universitätsklinikum Frankfurt, Dr. med. Marco Zugaj, Anästhesie,<br />

Universitätsklinikum Heidelberg sowie Bernhard Bailer (jetzt Stuttgart/Tübingen) <strong>und</strong> Jessica<br />

Jahns, Universitätsklinikum Bonn.<br />

11 Literaturverzeichnis<br />

1. Ting PL, Sivagnanaratnam V: Ultrasonographic study of the spread of local<br />

anaesthetic during axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 1989, 63(3):326-9<br />

2. Keßler J: Anästhesist 2007, 56:642-655.<br />

3. www.echoincontext.com.<br />

4. Courtesy of Nicchols B, Donovan and Blanco, UK<br />

5. Chan V: Zuers Ultraso<strong>und</strong> Experts Regional Anaesthesia Statement 2007.<br />

6. Grau T et al: <strong>Ultraschall</strong> in der Anästhesie <strong>und</strong> Intensivmedizin. 2007.<br />

7. Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, Bertolotto M, Chiaramondia M, Rosenberg I:<br />

Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings<br />

and criteria to differentiate tendons. Radiology 1995, 197(1):291-296.<br />

8. Kefalianakis F: Sonografie in der Anästhesie. 2004.<br />

9. Reimer et al.: <strong>Regionalanästhesie</strong> kompakt. Standard Arbeitsanweisung<br />

<strong>Regionalanästhesie</strong>, Orthopädische Universitätsklinik Frankfurt.<br />

10. Fujifilm Sonosite GmbH, Deutschland über www.sonosite.com<br />

11. A.M. Morin, J. Büttner, R.J. Litz, T. Koch, R. Mutters, M. Lohoff, G. Geldner, Wulf H:<br />

Hygieneempfehlungen für die Anlage <strong>und</strong> weiterführende<br />

Versorgung von <strong>Regionalanästhesie</strong>-Verfahren. Anästh Intensivmed 2006, 47:372-379.<br />

12. http://www.internetregionalexpress.de/tech_neu/plexus_brachialis/anatomie/start.html.<br />

13. Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S: The sensitivity of motor<br />

response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by<br />

ultraso<strong>und</strong>. Reg Anesth Pain Med 2006, 31(5):445-450.<br />

150


14. Meier G: Kompendium <strong>Regionalanästhesie</strong>, Periphere Blockaden. 2008.<br />

15. Courtesy and Copyright of B. Nicchols, UK.<br />

16. Sites BD et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and<br />

the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee<br />

Recommendations for Education and Training in Ultraso<strong>und</strong>-Guided Regional<br />

Anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2010;35: S74-S80<br />

17. Dhir S at al. Use of ultraso<strong>und</strong> guidance and contrast enhancement: a study of<br />

continuous infraclavicular brachial plexus approach. Acta Anaesthesiol Scand 2008;<br />

52: 338–342<br />

18. SonoABCD I Wissen & Lernen, www.yumpu.com/de/SonoABCD<br />

DANKSAGUNG<br />

Wir danken Dr. J. Souquet, Dr. D. Meisenzahl <strong>und</strong> Prof. Dr. P. Kessler, Orthopädische<br />

Universitätsklinik Friedrichsheim, Frankfurt für die Bereitstellung einiger Materialien.<br />

Weiterhin Herrn Lindemann, Verlag Lindemann, Offenbach für die Bearbeitung des Drucks<br />

<strong>und</strong> der Mithilfe bei der Erstellung des <strong>Buch</strong>umschlags.<br />

Anhang<br />

Beispieldokumentation Periphere Nervenblockade<br />

Mindestanforderungen Dokumentation UGRA/Neurosonographie <strong>und</strong> Blockaden<br />

Checkliste ZVK Anlage<br />

SOP Fok. Sonographisch-gestützte Punktion zentraler Venen mit Pneumothoraxausschluss<br />

Checkliste Axilläre Region<br />

Checkliste Interscalenär, supraclaviculärer Zugang<br />

Checkliste Interscalenäre Region<br />

Checkliste N. femoralis<br />

Checkliste Distaler N. ischiadikus<br />

SOP <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Rescue-Blöcke<br />

Quiz <strong>SOCRATES</strong><br />

151


Dosierungen*bei*<strong>Regionalanästhesie</strong>n,*Universitätsklinikum*Ulm*<br />

A.#Dinse)Lambracht#et#al.#(2014)#


<strong>SOCRATES</strong> Kursunterlagen, Dr. R. Breitkreutz<br />

Mindestanforderungen Dokumentation<br />

Neurosonographie<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

in das Gerät eingeben<br />

Patientenname, Vorname, Geburtsdatum<br />

Untersucher, inkl. Piktogramm der Region <strong>und</strong> ggf. Freitext/Pfeil<br />

Datum <strong>und</strong> Zeit der Untersuchung erfasst das Gerät automatisch<br />

Voruntersuchung<br />

o von jeder Region die untersucht wird<br />

o Bilddokumentation oder besser Clip<br />

während Punktion oder Injektion<br />

o Bilddokumentation oder besser Clip<br />

o Nerven/Gefäße oder Leitstrukturen sollten sichtbar sein<br />

Nachuntersuchung<br />

o Bilddokumentation oder besser Clip des LA Depots oder Katheters<br />

5<br />

6<br />

Handschriftlich ins Narkoseprotokoll<br />

o Sonde, Gerät, Untersuchungsbedingungen, Sicht<br />

o Zielstrukturen, Menge des verabreichten LA, Konzentration<br />

o Hinweise über besondere Ereignisse<br />

o bei Pathologien: Dokumentation in 2 Ebenen (SAX, LAX)<br />

o ohne Pathologien schriftlicher Bef<strong>und</strong> ausreichend<br />

o Ggf. Anordnungen: (z. B. Konsil Neurologie/Angiologie)<br />

Unterschrift<br />

Anmerkungen: Eine Integration der Dokumentation in bestehende EDV Systeme<br />

(z.B. in PACS, Orbis) ist anzustreben. Die Abspeicherung per USB-Stick ist nicht<br />

ausreichend, wird aber als Zwischenlösung genutzt. Backups des<br />

Datenbestandes sollten vom organisatorischen Leiter regelmäßig erfolgen. Eine<br />

Bilddokumentation muss im Schadensfall dem Gutachter auf Verlangen<br />

nachgewiesen werden (entlastendes Material) <strong>und</strong> auch erklärt werden können<br />

(Sorgfalt bei Ihrer Bilddokumentation). Beachten Sie ggf. Software in Ihrem<br />

eigenen Netzwerk.


Elemente für die Dokumentation der<br />

<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n peripheren<br />

Nervenblockade<br />

Vorbemerkung: Es besteht großer Nutzen einer „guten“ Dokumentation für Aus- <strong>und</strong><br />

Weiterbildung (Nachweis DEGUM/DGAI/KBV), ggf. auch als medikolegaler Gr<strong>und</strong> falls<br />

Nervenschaden. Siehe auch §10 usw. der <strong>Ultraschall</strong>vereinbarung von DEGUM mit KBV<br />

(http://www.kbv.de/media/sp/<strong>Ultraschall</strong>vereinbarung.pdf)<br />

Eingaben in <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />

Einscannen des Patientenbarcodes des Etiketts oder KIS-Fallnummer/Patienten-bezogene<br />

Daten, Angabe eines Piktogrammes mit Kennzeichnen der RA-Region, Bildspeicherung<br />

Handschriftlich in Narkoseprotokoll als besser Textbaustein für das KIS (mit Kodierung<br />

der OPS, beachte auch GOÄ), es bestehen Parallelen zu OP-Berichten<br />

Textbausteine UGRA (hier am Beispiel einer axillären Plexusblockade)<br />

Durch<strong>geführte</strong> Prozedur<br />

Interskalenäre, supraclaviculäre, lateral-infraclaviculär-sagittale oder axilläre Plexusblockade,<br />

N. rad. oder N. ulnaris am medialen oder distalen Oberarm, peripherer N. med., rad. oder<br />

ulnaris Block am Unterarm, Handblock, distaler Ischiadicusblock, N. fem. Block, TAP-<br />

Blockade, proximaler Ischiadicus (subgluteal), Psoas-Compartment…….<br />

Vorbereitung Analgosedierung, Händedesinfektion, <strong>Ultraschall</strong>gerät, sterile Kautelen, Nadel<br />

(z.B. Pajunk 50mm Facet Schliff)<br />

Beschreibung der Darstellung der Zielstruktur oder Region (z.B. Darstellung N. radialis,<br />

ulnaris, medianus et musculocutaneus, A. axillaris, Mm. biceps, triceps, coracobrachialis in<br />

kurzer Achse), LA für Px-Stelle z.B. 2ml Mepivacain 1%<br />

Bilddokumentation (Einzelbild vor UGRA), Filmclip kann erzeugt werden<br />

Prozedur Out-of-plane Technik, fraktionierte Injektionen von 20 ml Mepivacain 1% <strong>und</strong> 10 ml<br />

Ropivacain 0,375% unter regelm. Aspiration <strong>und</strong> kontinuierlicher Beobachtung der<br />

Ausbreitung des Depots, Bilddokumentation (Einzelbild nach UGRA), Filmclip, keine<br />

Aspiration von Blut, keine Parästhesien, keine Gefäß- oder Nervenpunktion/-injektion<br />

Prozedur IP Technik, fraktionierte Injektionen von 20 ml Mepivacain 1% <strong>und</strong> 10 ml<br />

Ropivacain 0,375% unter regelm. Aspiration <strong>und</strong> unter kontinuierlicher Beobachtung des<br />

Nadelvorschubs <strong>und</strong> der Ausbreitung des Depots, Bilddokumentation (Einzelbild nach<br />

UGRA), Filmclip, keine Aspiration von Blut, keine Parästhesien, keine Gefäß- oder<br />

Nervenpunktion/-injektion<br />

Die Nachuntersuchung zeigte die Umspülung aller Zielnerven.<br />

(falls zutreffend) Katheteranlage (Tiefe der Zielstruktur, Länge der Kathetertiefe ab<br />

Hautniveau, ggf. Information über Lagekontrolle)<br />

Datensicherung Die Daten aus dem <strong>Ultraschall</strong>gerät sollten dann an die Klinik-EDV<br />

übergeben werden, so dass diese der elektronischen Patientenakte zur Verfügung stehen.


Checkliste ZVK Anlage<br />

O Geräteeinstellung (Tiefe, Gain, Fokus)<br />

O Voruntersuchung 6 Regionen: Vv. jug. int., Vv. subcl., Vv.<br />

brachiocephalica, jeweils bds.<br />

O Beginn: Vene vertikal <strong>und</strong> horizontal im Sonogramm zentrieren<br />

O Untersuchung nach cranial bis zur Bifurkation der ACC<br />

O Kompressionstest, Ausschluss Thromben, ACC Plaques?<br />

O Untersuchung nach kaudal bis zum „notch-point“*<br />

O Planung Px: Darstellung (SAX oder LAX) <strong>und</strong><br />

Nadelführungstechnik (OOP oder IP)<br />

O Steriles Arbeiten: Überzug für Schallkopf <strong>und</strong> Kabel<br />

O Kontakt mit Desinfektionsspray/sterilem Gel<br />

O Vene im Monitorbild zentrieren, Schallkopf-führende Hand ruht<br />

O Punktion, Nadel-führende Hand ist beweglich<br />

O Beobachtung Nadelvorschub <strong>und</strong> Eindellen der Venenvorderwand<br />

O Durchstechen <strong>und</strong> Retraktion beobachten<br />

O sobald Blut aspirabel: Schallkopf steril ablegen, Drahtvorschub<br />

O nach Drahtanlage sonographie: intravasale Lage?<br />

O Stitch, Dilatation, Katheteranlage<br />

O Bilddokumentation der intravasalen Lage des Katheters<br />

O Lagekontrolle (ipsilateral craniokaudale Gefäße durchmustern),<br />

ggf. funktionelle Lagekontrolle mit Microbubble-Injektionstechnik<br />

O Pneumothoraxausschluss durch Nachweis <strong>und</strong> Dokumentation<br />

Lungengleiten/Lungenpuls oder B-Linien im B-Mode ipsilateral<br />

Beachte gute klinische Praxis: nach jeder ZVK-Entfernung oder vor Neu-Anlage<br />

bei Intensivpatienten: Sonographie Ausschluss/Nachweis Thrombus<br />

*Notch-point: Zusammenfluss VJI <strong>und</strong> V. subclavia in V. brachiocephalica<br />

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, www.SonoABCD.org (2018)


SOP Fokussierte Sonographie für die ZVK-Anlage<br />

mit Integration Ausschluss PTX<br />

Klinischer Kontext?<br />

Linearschallkopf<br />

Darstellung SAX, LAX<br />

V. jugularis interna<br />

V. subclavia<br />

V. brachiocephalica<br />

kompressibel?<br />

kein Thrombus?<br />

trifft zu<br />

trifft nicht zu<br />

Darstellung SAX, LAX<br />

Px OOP oder IP<br />

Blut aspirieren<br />

Draht vorschieben<br />

Sterile Bedingungen!<br />

Untersucher, Assistenz<br />

steriler Überzug<br />

für Schallkopf<br />

anderes Gefäß<br />

Sonogramm:<br />

Draht im Gefäß?<br />

Verlauf Richtung<br />

Herz<br />

nein<br />

Dokumentation<br />

• bei pathologischem Bef<strong>und</strong><br />

• ggf. Situs vor Punktion<br />

ja<br />

Dilatation <strong>und</strong><br />

Katheteranlage<br />

ggf. Überprüfung<br />

der Katheterlage<br />

(intravasal?, richtiges<br />

Gefäß?)<br />

ja<br />

Lungensonographie<br />

zum Ausschluss PTX (Regel)<br />

sofort & z.B. nach 3h<br />

Breitkreutz R, www.SonoABCD.org<br />

nein<br />

Lungengleiten,<br />

Lungenpuls<br />

oder B-Linien?<br />

(B-Mode)<br />

Kein Lungengleiten<br />

Lungenpuls<br />

oder B-Linien?<br />

(B-Mode)<br />

Neue Punktion<br />

ipsilateral<br />

kontralateral nur,<br />

falls PTX ausgeschlossen<br />

wurde<br />

Dokumentation,<br />

kein Röntgen<br />

V.a. PTX?<br />

Rö/Th, falls kein<br />

Zeitdruck<br />

Entlastung,<br />

Thoraxdrainage<br />

erwägen


Checkliste Interskalenäre Region<br />

(Alternative 1, supraclaviculärer Zugang)<br />

O Tasten der medialen Clavicula<br />

O Anlotung des Schallkopfs längs des Claviculaverlaufs<br />

O Anlotung des Schallkopfs in die Thoraxapertur (fast<br />

senkrecht), sehr ventral<br />

O Identifikation der A. subclavia<br />

O Darstellen der echogenen Faszikel<br />

O Kippen/ langsames Führen / Schieben-Schwenken<br />

„Wischen“ des Schallkopfs <strong>und</strong> der Anlotungsebene<br />

nach cranial<br />

O Identifikation der Mm. scaleni anterior <strong>und</strong> medius<br />

O Darstellung der Nervenwurzeln („Ballons, Perlschnur“)<br />

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, www.SonoABCD.org (2018)


Checkliste Interskalenäre Region (Alternative 2)<br />

O Tasten des Krikoids (---> HWK 6)<br />

O Anlotung des Schallkopfs im vorderen Halsdreieck<br />

O Identifikation der Trachea <strong>und</strong> Schilddrüsenlappen<br />

O Darstellen der A. carotis communis <strong>und</strong> V. jugularis<br />

interna<br />

O Identifikation oberflächlicher M. sternocleidomastoideus<br />

O Schieben der Sonde nach lateral:<br />

der M. sternocleidomastoideus wird im Verlauf der<br />

Sondenführung schmaler<br />

O Identifikation der Mm. scaleni anterior <strong>und</strong> medius<br />

O Kippen der Schallkopfebene nach kaudal (ca. 10-20°)<br />

O Zwischen dem M. scalenus anterior <strong>und</strong> dem<br />

M. scalenus medius liegen die Nervenwurzeln („Ballons,<br />

Perlschnur“)<br />

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Checkliste Axilläre Region<br />

O Rückenlage des Probanden/Patienten<br />

O Arm nach außen rotieren <strong>und</strong> zu 90° im Ellenbogen<br />

beugen, Hand nach cranial<br />

O Ggf. Puls der A. axillaris im Sulcus bicipitalis tasten<br />

O Sonde transversal proximal der Axillarfalte aufsetzen,<br />

strikt senkrecht zur Hautoberfläche<br />

O Darstellung der echogenen Armfaszie<br />

O leichte Kompression: Venen von A. brachialis<br />

unterscheiden<br />

O A. brachialis in Bildmitte positionieren<br />

O Darstellung des M. coracobrachialis, Humerus,<br />

M. biceps humeri<br />

O Nerven um die A. brachialis im Uhrzeigersinn<br />

identifizieren:<br />

N. medianus lateral (bei „10-12 Uhr“), N. ulnaris medial<br />

(bei „1-3 Uhr“), N. radialis („bei 4-7 Uhr“)<br />

O Gefäßnervenbündel am prox. Oberarm nach cranial<br />

<strong>und</strong> caudal ca. 3 cm durchmustern<br />

O Schallkopf bei Anisotropie leicht kippen<br />

O Schallkopf ggf. in Parallelebenen ca. 2 cm nach distal<br />

u. 2 cm n. cranial: Identifik. des N. musculocutaneus<br />

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, www.SonoABCD.org (2018)


Checkliste distaler N. ischiadikus, Region Kniekehle<br />

O Seitenlagerung das zu punktierende Bein liegt leicht<br />

gestreckt auf dem anderen (ggf. Lagerungskissen).<br />

Unteres Knie ist stärker gebeugt = stabile Lage<br />

O Bauch- oder Rückenlagerung alternativ<br />

O in Kniekehle Schallkopf aufsetzten, lateral liegt die<br />

Sehne des M. biceps femoris<br />

O Die A. <strong>und</strong> V. poplitea im Sonogramm identifizieren,<br />

Kompression mit der Sonde, Pulsationen der Arterie<br />

beobachten, Bildeinstellungen optimieren (Gain <strong>und</strong><br />

Zentrieren)<br />

O Sonde ca. 5-10 cm langsam nach kranial bewegen<br />

O Anisotropie beachten: Sondenebene ggf. etwas nach<br />

kaudal oder cranial kippen<br />

O Lateral der Arterie liegt der N. ischiadicus, falls distal<br />

getroffen Bifurkation oder weiter distal der N. tibialis<br />

<strong>und</strong> oberflächlich der N. peroneaus<br />

O Schaukelzeichen („see-saw“) durch abwechselnde<br />

Dorsal- u. Plantarflexion demonstrieren (eindeutige<br />

Identifizierung), falls Bewegung möglich<br />

O nach kaudal die Teilung des Nervens beobachten<br />

O M. biceps femoris (lateral) <strong>und</strong> M. semimembranosus<br />

<strong>und</strong> M. semitendinosus identifizieren<br />

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, www.SonoABCD.org (2018)


Checkliste N. femoralis mit Leistenregion<br />

O ggf. A. femoralis tasten<br />

O Schallkopf leicht schräg im Verlauf des Leistenbandes<br />

aufsetzen, lateraler Schallkopfrand ist nach cranial<br />

rotiert<br />

O A. fem. <strong>und</strong> V. fem. identifizieren (sehr leicht)<br />

O Faszia lata <strong>und</strong> F. iliaca darstellen<br />

O Dreieck zwischen A. femoralis (mediale Begrenzung)<br />

-Fascia lata (obere Begrenzung) <strong>und</strong><br />

-M. iliopsoas (untere Begrenzung) identifizieren<br />

O im lateralen Winkel liegt der N. femoralis, meist<br />

dreieckig vor Infiltration (hyperechogen)<br />

O Anisotropie beachten<br />

O Kippen des Schallfenster in Richtung Nadelführung<br />

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, www.SonoABCD.org (2018)


SOP Rescue-Blöcke<br />

Geplanter Eingriff Prox. Humerus, Ellenbogen,<br />

Radius/Hand, Clavicula, Femur, OSG, Calcaneus<br />

klinischer Kontext:<br />

intra-op?, OP?, AWR?<br />

IMC/ICU?, ZNA?<br />

ja<br />

Schmerztherapie<br />

wirksam? Primäre<br />

UGRA wirkungsvoll<br />

angewendet?<br />

Risikofaktoren<br />

(Gerinnung, Blutung)?<br />

-Schock/Hypotonie<br />

-Repositionsmanöver<br />

problemlos?<br />

nein<br />

Aufklärung,<br />

Einwilligung<br />

Dokumentation<br />

Kein<br />

Rescue-<br />

Block<br />

LA der Px-Stelle z.B. mit Mepivacain 1%<br />

<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>r Block (s. SOP Teil 2)<br />

je nach gewünschter Therapiedauer mit z.B. Mepivacain<br />

1-5ml Ropivacain oder Bupivacain bis 0,5%<br />

Rescue-Block vorbereiten, keine<br />

Katheteranlage, Hautdesinfektion<br />

Chir. Anästhesie?<br />

oder Analgesie?<br />

N. radialis<br />

(mittlerer Oberarm)<br />

Reposition/Spicken<br />

distaler Radius<br />

Lateral-infraclaviculäre,<br />

sagittale<br />

Plexusblockade:<br />

nach allen<br />

Eingriffen distal<br />

mittlerem Oberarms<br />

Interskalenäre<br />

Plexusblockade<br />

OP an Clavicula,<br />

Humerus, Ellenbogen<br />

Film/Bilddokumentation<br />

N. femoralis Blockade<br />

Schenkelhalsfraktur<br />

prox. Femurfraktur<br />

N. ischiadicus<br />

(distal)<br />

Blockade<br />

Calcaneus#<br />

OSG Repos.<br />

Verletzungen<br />

ggf. N. saphenus<br />

TAP nach Beckenkammentnahme<br />

im AWR, falls keine Infiltration<br />

Anordnung klinischer<br />

Kontrolluntersuchungen<br />

(VAS, Motorik in 6h)<br />

Breitkreutz R, www.SonoABCD.org


SOP Rescue-Blöcke bei stärksten Schmerzen (VAS >5)<br />

Akutschmerztherapie nach Verletzungen (in der Notaufnahme)<br />

Trauma: Prox. Humerus, Ellenbogen,<br />

Radius, Clavicula, Femur, OSG, Calcaneus<br />

Klinischer Kontext?<br />

ja<br />

Konservative<br />

Schmerztherapie<br />

wirksam?<br />

-Risikofaktoren<br />

-(Gerinnung, Blutung)?<br />

-Schock/Hypotonie<br />

-Repositionsmanöver<br />

problemlos?<br />

nein<br />

Aufklärung,<br />

Einwilligung<br />

Dokumentation<br />

Kein<br />

Rescue-<br />

Block<br />

LA der Px-Stelle z.B. mit Mepivacain 1%<br />

<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>r Block (s. SOP Teil 2)<br />

je nach gewünschter Therapiedauer mit z.B. Mepivacain,<br />

1-5ml Ropivacain o. Bupivacain bis 0,5%, Ziel: Analgesie<br />

Rescue-Block vorbereiten, keine<br />

Katheteranlage, Hautdesinfektion<br />

N. radialis<br />

(mittlerer Oberarm)<br />

Reposition/Spicken<br />

distaler Radius<br />

Interskalenäre<br />

Plexusblockade<br />

-Schulterlux vor Repos.<br />

-Clavicula, Humerus, -<br />

Ellenbogen (Lateral infraclaviculär-sagittaler<br />

Block)<br />

N. femoralis Blockade<br />

Schenkelhalsfraktur<br />

prox. Femurfraktur<br />

N. ischiadicus,<br />

distal, Blockade<br />

Bei Calcaneus#<br />

OSG –Verletzungen,<br />

ggf. N.<br />

saphenus Block<br />

Film/Bilddokumentation<br />

Anordnung klinischer<br />

Kontrolluntersuchungen<br />

(VAS, Motorik in 6h)<br />

Breitkreutz R, www.SonoABCD.org


QUIZ<br />

Kennen Sie die Sonoanatomie?<br />

Ergänzen Sie bitte….<br />

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Faculty of Medical Science<br />

Hospital of the<br />

Goethe-University<br />

Frankfurt am Main!<br />

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C<br />

B


ISBN 978-3-96228-075-8

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