Ultraschall-geführte Gefäßpunktion und Regionalanästhesie: SOCRATES Buch Online Version
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<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong><br />
<strong>Gefäßpunktion</strong>en <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong><br />
Das <strong>SOCRATES</strong> Konzept (Breitkreutz R, Hrsg.)<br />
ISBN 978-3-96228-075-8
Benutzen Sie die kostenfreie <strong>Online</strong>-Lernplattform<br />
SonoABCD I Wissen & Lernen auf Yumpu<br />
www.yumpu.com/de/SonoABCD<br />
Das Thema Rescue Blocks ist WINFOCUS gewidmet, dem<br />
„World Interactive Network Focused on Critical Ultraso<strong>und</strong>“.<br />
Seit Gründung 2005 / 2007 setzt es sich durch den substanziellen Austausch von<br />
führenden Wissenschaftlern des Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong> für die Fortbildung <strong>und</strong><br />
Verbreitung in den Ländern ein, die erheblich weniger finanzielle Ressourcen für die<br />
Bildgebung mit Großgeräten, wie in die großen Industrienationen, haben.<br />
(www.winfocus.org)<br />
dedicated to
<strong>SOCRATES</strong><br />
Raoul<br />
Alex<br />
<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong>en <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong><br />
Das <strong>SOCRATES</strong> Konzept. R. Breitkreutz (Hrsg.)<br />
Inhalte für den Gr<strong>und</strong>kurs 1 <strong>und</strong> Aufbaukurs Anästhesie (DEGUM)<br />
<strong>und</strong> für das modulare Training AFS 1-3 (DGAI)<br />
4. überarbeitete Auflage 2019<br />
Unter Mitarbeit von J. Schleifer, B. Bailer, M. Zugaj, S. Blum, A. Dinse-Lambracht<br />
Ein Projekt des wissenschaftlichen Netzwerk Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong>, www. SonoABCD.org<br />
Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal<br />
ISBN 978-3-96228-075-8
Inhalt<br />
Vorwort zur 4. Auflage ............................................................................................................................. 6<br />
Geleitwort von Sono4students .................................................................................................................. 6<br />
Anleitung von SonoABCD zur 4. Auflage ............................................................................................... 8<br />
1 Gr<strong>und</strong>lagen der Sonographie ........................................................................................................... 10<br />
1.1 Das Funktionsprinzip des <strong>Ultraschall</strong>s: Wir sind nicht alleine… ............................................ 10<br />
1.2 „And the winner is…“ .............................................................................................................. 10<br />
1.3 Ein wenig Physik: Von der Welle zum Bild ............................................................................ 11<br />
1.4 Was hat es mit dem M-Mode auf sich? .................................................................................... 15<br />
1.5 Jetzt wird’s bunt: Die farbkodierte Doppler-Sonographie ....................................................... 17<br />
1.6 Die optimale Bildeinstellung .................................................................................................... 18<br />
1.7 Standard: Schallkopfausrichtung <strong>und</strong> Bildorientierung ........................................................... 21<br />
1.8 Nicht alles glauben was man sieht – Artefakte der <strong>Ultraschall</strong>diagnostik ............................... 24<br />
1.8.1 Dorsale Schallauslöschung ............................................................................................... 25<br />
1.8.2 Dorsale Schallverstärkung ................................................................................................ 25<br />
1.8.3 Das Wiederholungsartefakt / Reverberation / Nachhall ................................................... 27<br />
1.8.4 Das Spiegelartefakt ........................................................................................................... 27<br />
1.8.5 Das Randschattenartefakt ................................................................................................. 28<br />
1.9 Der Akutmediziner <strong>und</strong> die Sonographie: Der Beginn einer großen Fre<strong>und</strong>schaft? ............... 29<br />
2 <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong>, Katheteranlage ...................................................................... 31<br />
2.1 Einführung ................................................................................................................................ 31<br />
2.2 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte Punktion von peripheren Gefäßen .......................................................... 33<br />
2.2.1 Hockey-Stick Schallkopf, Training .................................................................................. 34<br />
2.2.2 Periphere Venen, Mickey-Maus Zeichen ......................................................................... 34<br />
2.2.3 Periphere Arterien ............................................................................................................. 35<br />
2.2.4 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte zentralvenöse Punktionen, Katheteranlage <strong>und</strong> Lagekontrolle ...... 36<br />
2.3 Gefäßdarstellung: Sonoanatomie, Untersuchungsgang ............................................................ 37<br />
2.3.1 Vena jugularis interna (VJI), Arteria carotis communis (ACC)....................................... 37<br />
2.3.2 Anlotung der VJI in der kurzen Achse ............................................................................. 38<br />
2.3.3 Anlotung der VJI in der langen Achse ............................................................................. 42<br />
2.3.4 V. jugularis externa ........................................................................................................... 42<br />
2.3.5 V. subclavia <strong>und</strong> A. subclavia .......................................................................................... 42<br />
2.3.6 Vena femoralis <strong>und</strong> A. femoralis ...................................................................................... 43<br />
2.3.7 Alternative Gefäß- <strong>und</strong> Zugangswege .............................................................................. 44<br />
2.3.8 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte zentralvenöse Punktion bei Risikokonstellationen ......................... 45<br />
2.4 VJI Punktion, Drahtvorschub <strong>und</strong> Katheteranlage schrittweise erklärt ................................... 46<br />
2.4.1 Voruntersuchung 1 („unsteril“) <strong>und</strong> ggf. Lokalanästhesie ............................................... 46<br />
2.4.2 Sterile Schutzhülle für Sonde, Hygiene <strong>und</strong> Ergonomie am Arbeitsplatz ........................ 47<br />
2.4.3 Voruntersuchung 2 nach steriler Abdeckung ................................................................... 48<br />
2.5 Alternative Methoden der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Gefäßpunktion</strong> am Beispiel der V. jugularis<br />
interna ............................................................................................................................... 50<br />
2.5.1 Nadelführungstechniken bei <strong>Gefäßpunktion</strong>en ................................................................ 50<br />
2.5.2 Simultane Freihandpunktion, semi-blinde Punktionstechnik ........................................... 52<br />
2.5.3 Point-of-Care ZVK-Lagebeurteilung mit der <strong>Ultraschall</strong>-gestützten Microbubble-<br />
Injektionstechnik: Eine neue Methode ............................................................................. 55<br />
2.5.4 Hämatom- <strong>und</strong> Thrombosenachweis bei Punktionen von zentralen Venen ..................... 59<br />
2.5.5 Möglichkeiten <strong>und</strong> Vorteile der sonographisch-gesteuerten ZVK-Anlage ...................... 59<br />
3 Gr<strong>und</strong>lagen der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n Regional-anästhesie (UGRA) ............................................. 60<br />
3.1 Ausbildung ............................................................................................................................... 60<br />
3.2 Sondenwahl für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong> .................................................. 61<br />
3.3 Orientierung der Sonde, <strong>Ultraschall</strong>ebene, Bildinterpretation ................................................. 62<br />
3.3.1 Bewegungsmöglichkeiten der <strong>Ultraschall</strong>sonde ............................................................... 62<br />
3.3.2 Anschnitt einer Zielstruktur: Kurze oder lange Achse ..................................................... 62<br />
3.3.3 Definition kurze <strong>und</strong> lange Achse für die Diagnostik ...................................................... 63<br />
3.4 Sonographie peripherer Nerven ................................................................................................ 63<br />
3.5 Begrifflichkeiten: Darstellung Zielstruktur, Nadel sowie Nadelführungstechniken ................ 66<br />
3.5.1 Out-of-plane Nadelführungstechnik (OOP) ..................................................................... 67<br />
3
3.5.2 In-plane Nadelführungstechnik (IP) ................................................................................. 68<br />
3.6 Dokumentation ......................................................................................................................... 72<br />
4 Durchführung einer <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Regionalanästhesie</strong> ....................................................... 74<br />
4.1 Allgemeine Gr<strong>und</strong>sätze ............................................................................................................ 74<br />
4.1.1 Vorbereitungen für <strong>Regionalanästhesie</strong> <strong>und</strong> Katheteranlagen ......................................... 74<br />
4.1.2 Intraoperatives Procedere ................................................................................................. 75<br />
4.1.3 Postoperatives Procedere .................................................................................................. 75<br />
4.2 Material .................................................................................................................................... 76<br />
4.2.1 Single shot ........................................................................................................................ 76<br />
4.2.2 Katheterverfahren, mit vorbereiteten sterilen Sets ........................................................... 76<br />
4.3 Vorbereitung zur Katheteranlage ............................................................................................. 77<br />
4.4 Auswahl des Medikaments, Dosierungsmöglichkeiten <strong>und</strong> Socratisieren ............................... 77<br />
4.4.1 Auswahl des Medikaments ............................................................................................... 77<br />
4.4.2 Dosierungsmöglichkeiten <strong>und</strong> Socratisieren .................................................................... 78<br />
4.5 <strong>Ultraschall</strong>geräte ....................................................................................................................... 80<br />
4.5.1 Erforderliche Gr<strong>und</strong>kenntnisse zu Funktionen, Einweisungen ........................................ 81<br />
4.5.2 Hygiene, Schutzhülle ........................................................................................................ 82<br />
4.5.3 Lagerung <strong>und</strong> Voruntersuchung 1 .................................................................................... 82<br />
4.5.4 Vorbereitende Lokalanästhesie des Punktionsbereiches .................................................. 83<br />
4.5.5 Vorbereitung zur Punktion unter sterilen Kautelen .......................................................... 83<br />
4.5.6 Sondenüberzug, Vorpunktion ........................................................................................... 84<br />
4.5.7 Maßnahmen unmittelbar vor Punktion ............................................................................. 84<br />
4.5.8 <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion ........................................................................................... 84<br />
4.5.9 Sicherheitsaspekte, Rolle des Helfers ............................................................................... 85<br />
5 Blockaden der obere Extremität ....................................................................................................... 88<br />
5.1 Interskalenäre Blockade bzw. Katheter (ISB/ISK) .................................................................. 88<br />
5.1.1 Interskalenäre Blockade (ISB).......................................................................................... 91<br />
5.1.2 Interskalenärer Katheter (ISK) ......................................................................................... 92<br />
5.2 Supraclavikuläre Blockade bzw. Katheter (SCB/SCK) ........................................................... 94<br />
5.2.1 Supraclavikuläre Blockade (SCB).................................................................................... 97<br />
5.2.2 Supraclavikuläre Katheter (SCK) ..................................................................................... 97<br />
5.3 Laterale-infraclavikulär-sagittale Blockade bzw. Katheter (LISB/LISK) ............................... 99<br />
5.3.1 Laterale infraclavikuläre sagittale Blockade (LISB) ...................................................... 102<br />
5.3.2 Laterale infraclavikuläre sagittale Katheter (LISK) ....................................................... 103<br />
5.4 Axilläre Plexusblockade bzw. –Katheter (AXP-B/AXP-K) .................................................. 104<br />
5.4.1 Axilläre Plexusblockade (AXP-B) ................................................................................. 107<br />
5.4.2 Ausbreitung des Lokalanästhetikums ............................................................................. 109<br />
5.4.3 Axillärer Plexuskatheter (AXP-K) ................................................................................. 109<br />
6 Blockaden der unteren Extremität ................................................................................................. 110<br />
6.1 Femoralisblock bzw. –Katheter (FEMB/FEMK)................................................................... 111<br />
6.1.1 Femoralis Block (FEMB) ............................................................................................... 113<br />
6.1.2 N. saphenus Blockade ..................................................................................................... 115<br />
6.1.3 Femoralis Katheter (FEMK)........................................................................................... 116<br />
6.2 Proximaler Ischiadicusblock bzw. –Katheter (PIB/PIK) ....................................................... 117<br />
6.2.1 Proximaler ischiadicus Block (PIB) ............................................................................... 118<br />
6.2.2 Proximaler ischiadicus Katheter (PIK)........................................................................... 119<br />
6.3 Distaler Ischiadicusblock bzw. –Katheter (DIB/DIK) ........................................................... 120<br />
6.3.1 Distaler ischiadicus Block (DIB).................................................................................... 122<br />
6.3.2 Distaler Ischiadicus Katheter (DIK) ............................................................................... 125<br />
7 Postoperative Schmerztherapie mit Schmerzkatheter .................................................................... 126<br />
8 Anwendertipps ............................................................................................................................... 128<br />
8.1 Katheter-Lagekontrolle mittels Beobachtung Hydrodissektion im nativen B-Bild <strong>und</strong> mit<br />
Farbkodierter Dopplersonographie ................................................................................. 128<br />
8.1.1 Ist die Darstellung des Katheters oder der Katheterspitze möglich? .............................. 128<br />
8.1.2 Intravasale Lage .............................................................................................................. 129<br />
8.1.3 Indikationen .................................................................................................................... 129<br />
8.1.4 Katheterlagekontrolle ..................................................................................................... 129<br />
8.1.5 Distale <strong>und</strong> proximale Katheterfehllage ......................................................................... 130<br />
4
8.1.6 Möglichkeiten der Katheterfehllage ............................................................................... 130<br />
8.1.7 Troubleshooting .............................................................................................................. 131<br />
8.2 Rescue-Blöcke: Ein neues Konzept für die Vision schmerzfreies Krankenhaus? ................. 132<br />
8.2.1 Beispielfall 1: Intraoperativer Rescue bei wachem Patienten ........................................ 133<br />
8.2.2 Beispielfall 2: Intraoperativer Rescue bei narkotisierter Patientin ................................. 134<br />
8.2.3 Beispielfall 3: Radialis-Rescue bei wachem Patienten in der zentralen Notaufnahme .. 135<br />
8.2.4 Beispielfall 4: Femoralis-Rescue bei post-operativer, wacher Patientin <strong>und</strong> ambulanter<br />
Operation ........................................................................................................................ 135<br />
9 Home-made Phantome für Simulation <strong>und</strong> Training einer zentral-venösen Punktion <strong>und</strong><br />
Katheterisierung ............................................................................................................ 136<br />
9.1 Das Hähnchenbrustmodell ..................................................................................................... 136<br />
9.1.1 Material ........................................................................................................................... 136<br />
9.1.2 Herstellung ...................................................................................................................... 136<br />
9.1.3 Zeitlicher Aufwand ......................................................................................................... 137<br />
9.1.4 Überprüfbare Methoden .................................................................................................. 137<br />
9.1.5 Vergleichbarkeit mit der Realsituation ........................................................................... 137<br />
9.2 Das Polony („Mortadella“) -Modell....................................................................................... 138<br />
9.2.1 Material ........................................................................................................................... 138<br />
9.2.2 Herstellung ...................................................................................................................... 138<br />
9.2.3 Zeitlicher Aufwand ......................................................................................................... 138<br />
9.2.4 Zeitlicher Aufwand ......................................................................................................... 138<br />
9.2.5 Überprüfbare Methoden .................................................................................................. 138<br />
9.2.6 Vergleichbarkeit mit der Realsituation ........................................................................... 139<br />
9.3 Das Gelatine Modell mit indischen Flohsamen ..................................................................... 140<br />
9.3.1 Material ........................................................................................................................... 140<br />
9.3.2 Herstellung ...................................................................................................................... 140<br />
9.3.3 Zeitlicher Aufwand ......................................................................................................... 141<br />
9.3.4 Überprüfbare Methoden .................................................................................................. 141<br />
9.3.5 Grenzen des Modells ...................................................................................................... 141<br />
9.4 Haltbares, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj ...................................................... 142<br />
9.4.1 Material ........................................................................................................................... 142<br />
9.4.2 Herstellung ...................................................................................................................... 142<br />
9.4.1 Überprüfbare Methoden .................................................................................................. 144<br />
9.5 Zusammenfassung der Stärken <strong>und</strong> Schwächen bisher bekannter <strong>und</strong> publizierter<br />
Punktionsmodelle ................................................................................................................... 147<br />
10 Verzeichnis der Abbildungen ...................................................................................................... 148<br />
11 Literaturverzeichnis ..................................................................................................................... 150<br />
12 Anhang ......................................................................................................................................... 151<br />
5
Vorwort<br />
In der täglichen Ambulanzroutine wird nach der Indikationsstellung zu einer<br />
handchirurgischen Operation regelmäßig vom Patienten erfragt, „ob dieser Eingriff sicher<br />
doch in örtlicher Betäubung möglich ist?“. Kaum ein Patient heutzutage wünscht für einen<br />
Eingriff an einer peripheren Extremität eine Vollnarkose. Aus diesem Gr<strong>und</strong> haben<br />
insbesondere die Abteilungen, die periphere Extremitätenchirurgie anbieten, wie z.B. die<br />
Handchirurgie oder die Fuß- <strong>und</strong> Sprunggelenkchirurgie im Team Anästhesisten, die<br />
hochspezialisiert für ultraschalldiagnostisch durch<strong>geführte</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong> sind. Ohne<br />
eine schnelle <strong>und</strong> zuverlässige <strong>Regionalanästhesie</strong> können Spezialabteilungen wie Fuß- <strong>und</strong><br />
Handchirurgie unter dem heutigen wirtschaftlichen Druck nur schwierig bestehen. Wie alle<br />
Bereiche in der Medizin müssen jedoch auch solche speziellen Techniken erlernt werden.<br />
Hierfür bietet das nun in der 4. Auflage herausgegebene Kompendium „<strong>Ultraschall</strong><strong>geführte</strong><br />
<strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong>“ einen idealen Begleiter, um diese Techniken „von<br />
der Pike auf“ zu erlernen. Idealerweise werden hierbei zunächst die Gr<strong>und</strong>lagen der<br />
Sonografie auf verständlicher Basis dargestellt. Im Anschluss erfolgt die Anwendung zur<br />
<strong>Ultraschall</strong><strong>geführte</strong>n <strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong>. Alle Techniken werden Schritt<br />
für Schritt mit einer hervorragenden Bebilderung dargestellt, aber auch Fehler <strong>und</strong> Gefahren<br />
werden in jedem Kapitel hinreichend erläutert, um eine steile Lernkurve zu ermöglichen.<br />
Dieses Kompendium trägt dazu bei, nicht nur eine hervorragende Ausbildung in diesem<br />
Bereich zu bieten, sondern auch die Anwendung zur Routine werden zu lassen. Ich wünsche<br />
diesem <strong>Buch</strong> eine weite Verbreitung, um schlussendlich dem Patienten eine suffiziente<br />
<strong>Regionalanästhesie</strong> zu ermöglichen.<br />
Im März 2019<br />
Prof. Dr. med. Frank Unglaub<br />
Handchirurgie, Bad Rappenau<br />
6
Geleitwort von<br />
Sono4students<br />
“Ich würde sooo gerne <strong>Ultraschall</strong> lernen; wird<br />
hier an der Uni eigentlich ein Sonographiekurs für<br />
Studenten angeboten?“<br />
„Nein, leider nicht.“<br />
„Hmm…ok, dann mach ich das.“<br />
Dies war die Geburtsst<strong>und</strong>e unseres Do-it-yourself-<br />
Programms am Universitätsklinikum Bonn. Da es noch<br />
keinen <strong>Ultraschall</strong>kurs gab, der für eine größere Anzahl an<br />
Studenten zugänglich war, hatten wir die Möglichkeit uns<br />
unseren eigenen Kurs so zu gestalten, wie wir uns guten<br />
Unterricht vorstellen.<br />
Manche Studierende <strong>und</strong> Ärzte waren der Meinung, ein von<br />
Studierenden entwickeltes <strong>und</strong> getragenes Projekt könne<br />
keine Qualität in der Lehre liefern <strong>und</strong> sei zum Scheitern<br />
verurteilt. Aber genau diese Zweifler haben uns besonders<br />
angespornt. Sono4students haben wir im Sommer 2010 zu<br />
zweit ins Leben gerufen, von der Universität wurde ein<br />
Raum <strong>und</strong> ein eigenes <strong>Ultraschall</strong>gerät zu Verfügung<br />
gestellt. Das Know-how haben wir aus Büchern, dem<br />
Internet <strong>und</strong> Famulaturen zusammengetragen <strong>und</strong> dann nach<br />
dem Motto „see one, do one, teach one“ losgelegt. Innerhalb<br />
von zwei Jahren wurden aus einem einfachen Einsteigerkurs<br />
dreizehn unterschiedliche <strong>Ultraschall</strong>kurse. Mit<br />
zunehmendem Bekanntheitsgrad schlossen sich weitere<br />
Studenten dem Projekt an, sodass ein Team aus 30 Tutoren<br />
entstand. Die schriftlichen Bewertungen der Kurse<br />
offenbarte eine unglaubliche Resonanz. Die Universität<br />
förderte deswegen das Projekt durch Honorierung der<br />
Sonographie-Tutoren. Um das Fortbestehen des<br />
Sono4students Projekt zu gewährleisten, haben wir einen<br />
Generationenvertrag abgeschlossen, wobei die<br />
fortgeschrittenen Tutoren ihr Wissen <strong>und</strong> praktische<br />
Fertigkeiten an die jüngeren Tutoren weitergeben. Unseren<br />
selbst erstellten Homepages haben wir es zu verdanken, auch<br />
außerhalb der Universität Bonn wahrgenommen zu werden.<br />
Wir hatten dadurch Kontakt mit Raoul Breitkreutz<br />
bekommen <strong>und</strong> seit dem Frühjahr 2013 bestand eine<br />
Kooperation zwischen dem Sono4students-Projekt <strong>und</strong> dem<br />
Team von SonoABCD / des Netzwerks <strong>Ultraschall</strong> Notfall<strong>und</strong><br />
Intensivmedizin sowie der Universität Frankfurt.<br />
Am vorliegenden <strong>Buch</strong>, an dem sich Sono4students im<br />
Gr<strong>und</strong>lagenkapitel aktiv mitbeteiligt hat, wird auch für die studentische Lehre den theoretischen<br />
Einstieg in die <strong>Ultraschall</strong>untersuchung erleichtern.<br />
Das Sono4students Team bedankt sich recht herzlich bei PD Dr. Dr. R. Breitkreutz für die<br />
ausgezeichnete Zusammenarbeit <strong>und</strong> die Möglichkeit Teil des vorliegenden Lehrbuches zu sein.<br />
Jessica Schleifer & Bernhard Bailer<br />
für das Sono4students Team 2015<br />
7
Anleitung von SonoABCD zur 4. Auflage<br />
Das vorliegende Lehrbuch mit über 100 Abbildungen soll Ihnen den Einstieg in die<br />
<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktionstechnik erleichtern.<br />
Das <strong>SOCRATES</strong>-Ausbildungskonzept war 2007 als „Blended Learning“ entwickelt worden<br />
<strong>und</strong> wurde den aktuellen Ausbildungscurricula des Gr<strong>und</strong>kurses 1 der DEGUM-Sektion<br />
Anästhesie mit Teilen des DEGUM- Gr<strong>und</strong>kurs 2 <strong>und</strong> DEGUM-Aufbaukurses sowie dem<br />
modularen Fortbildungssystem der DGAI „Anästhesie Fokussierte Sonographie, AFS“<br />
angepasst. Dieses Lehrbuch dient als Ergänzung zu Ihrem <strong>Ultraschall</strong>kurs <strong>und</strong> ist ein Baustein<br />
für Ihren persönlichen Lernweg, den wir für Sie weiter entwickeln wollen. Sie erhalten<br />
zusätzlich freien Content auf der Lernplattform SonoABCD I Wissen&Lernen auf Yumpu<br />
unter www.yumpu.com/de/SonoABCD.<br />
Vorteil eines Lehrbuches ist der strukturierte individuelle Lernweg für die<br />
Gr<strong>und</strong>lagen/Kenntnisse Sonoanatomie <strong>und</strong> Verständnis für die Sonogramme <strong>und</strong> der Einstieg<br />
in die <strong>Gefäßpunktion</strong>. Größter Nachteil eines Lehrbuches ist die begrenzte Anwendbarkeit für<br />
das Erlernen von Interventionen <strong>und</strong> das Nichtabspielenkönnen von Videos. Daher haben wir<br />
versucht den Schwerpunkt auf Standardprozeduren, Hintergr<strong>und</strong>informationen <strong>und</strong><br />
Checklisten/SOP bzw. Standards zu legen. Dies kann einen Ausbilder, der Ihre Intervention<br />
supervdiert demnach nur ergänzen, nicht aber ersetzen.<br />
Wir empfehlen neben einem guten <strong>Ultraschall</strong>kurs als Fortbildung, die Benutzung von<br />
<strong>Ultraschall</strong>phantomen, die zwischenzeitlich „home-made“ mit Fleisch <strong>und</strong> Schlauch oder mit<br />
wenig Aufwand selbst herstellbar oder sogar preiswert zu bekommen sind.<br />
Nach einer prospektiven Studie zum <strong>SOCRATES</strong>-Konzept sind es je nach Art des Blocks <strong>und</strong><br />
individueller Variabilität mindestens 1 Tageskurs notwendig, um die Sonoanatomie der<br />
Gr<strong>und</strong>blöcke <strong>und</strong> zentralen Gefäße richtig einstellen <strong>und</strong> verstanden haben zu können, ca. 25<br />
supervidierte Verfahren erforderlich, um die Prozedur selbstständig durchführen zu können<br />
sowie (nach Brian Sites) ca. 100 Prozeduren, um die UGRA nahezu fehlerfrei anzuwenden.<br />
Zur Unterstützung Ihres Trainings nach den Kursen haben wir ein Kapitel zur Herstellung von<br />
Selbstgemachten <strong>Ultraschall</strong>phantomen für das Training der <strong>Ultraschall</strong>gesteuerten<br />
Punktionen eingefügt.<br />
Wir freuen uns, Sie auf Ihrem Lernweg begleiten zu können!<br />
Für das Team<br />
Ihr Raoul Breitkreutz <strong>und</strong> Alexander Dinse-Lambracht<br />
8
Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong><br />
Pocket Cards<br />
Pocket Cards gibt’s beim www.SonoABCD-Verlag.org oder info@sonoabcd-verlag.org<br />
50% der Umsatzerlöse gehen u.a. an die Bildungsarbeit des Adivasi Tee Projekts /<br />
Südindien (http://www.adivasi-tee-projekt.org/). Dort werden die Ureinwohner des<br />
indischen Subkontinents durch Non-profit Organisationen unterstützt.
1 Gr<strong>und</strong>lagen der Sonographie<br />
Jessica Schleifer <strong>und</strong> Bernhard Bailer (früher Sono4students, Bonn)<br />
Anmerkung des Herausgebers: Um dieses eher „langweilige“ Thema etwas offener zu präsentieren, haben wir<br />
von Sono4students einen innovativen Ansatz erhalten, der für Studenten geschrieben wurde. Daher wurde der<br />
Stil belassen <strong>und</strong> wir danken den Autoren für diesen erfrischenden Ansatz.<br />
1.1 Das Funktionsprinzip des <strong>Ultraschall</strong>s: Wir sind nicht alleine…<br />
Nicht nur die Medizin verwendet den <strong>Ultraschall</strong>, um Zielstrukturen zu lokalisieren, ehrlich<br />
gesagt wurde dieses Prinzip aus dem Tierreich „abgekupfert“. So können sich z.B. Wale <strong>und</strong><br />
Delphine auf ihren langen Reisen in den Ozeanen der Welt mit Hilfe ihrer ausgesendeten<br />
<strong>Ultraschall</strong>wellen orientieren. Ein anderes bekanntes Beispiel ist die Fledermaus. Sie<br />
verlassen ihren Unterschlupf nur bei Nacht, dennoch sind sie in der Lage trotz Dunkelheit<br />
fliegende Insekten zu erbeuten. Hierfür bedienen sich diese geschickten Jäger des<br />
<strong>Ultraschall</strong>s, in der Biologie als Biosonar bekannt, um bewegte Strukturen zu orten. Selbst<br />
eine Fledermaus mit verb<strong>und</strong>enen Augen würde nicht verhungern, zum Jagen braucht sie ihre<br />
Augen nicht!<br />
Abbildung 1 Selbst eine Fledermaus mit Augenbinde würde nicht verhungern.<br />
Durch die Evolution haben einige Beutetiere, wie der Schmetterling, im Gegenzug ein<br />
sogenanntes Tympanalorgan entwickelt, mit dem sie <strong>Ultraschall</strong>wellen wahrnehmen können.<br />
So sind sie in der Lage die Flucht zu ergreifen, sobald sie mittels <strong>Ultraschall</strong> entdeckt wurden.<br />
Schmetterlinge können sich so dem <strong>Ultraschall</strong> entziehen, für einen modernen<br />
Notfallmediziner gibt es jedoch kein Entkommen vor dem <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> dies nicht nur weil<br />
Ärzte kein Typanalorgan besitzen…<br />
1.2 „And the winner is…“<br />
Ja, der Sonographie sollte man eigentlich einen Preis als einer der besten<br />
Untersuchungsmethoden verleihen. Heutzutage ist die Sonographie aus fast keiner<br />
medizinischen Disziplin mehr weg zu denken. Der breite Einsatz der Sonographie erklärt sich<br />
aus den vielen Vorteilen, die dieses Untersuchungsverfahren mit sich bringt. Die Sonographie<br />
ist ein schnelles <strong>und</strong> dynamisches Verfahren, das in Echtzeit die Prozesse im menschlichen<br />
10
Körper darstellt <strong>und</strong> hierfür nicht auf biologisch schädigende Röntgenstrahlen (γ-Strahlen)<br />
zurückgreifen muss. Die <strong>Ultraschall</strong>technik ist nahezu überall verfügbar, da die Geräte auch<br />
sehr mobil sein können <strong>und</strong> verursacht nur geringe Kosten. Die Einsatzgebiete erweitern sich<br />
dementsprechend fortlaufend.<br />
<strong>Ultraschall</strong> bringt uns den Patienten näher! Ein häufig vernachlässigter, aber von den<br />
Patienten sehr geschätzter Vorteil ist der direkte Arzt-Patienten Kontakt, der während einer<br />
<strong>Ultraschall</strong>untersuchung stattfindet. Der Arzt sitzt neben dem Patienten, kann die Anamnese<br />
erheben <strong>und</strong> widmet sich den aktuellen Beschwerden des Patienten <strong>und</strong> kann sogleich nach<br />
Belieben mit dem <strong>Ultraschall</strong> „nachschauen“ <strong>und</strong> dem Patienten sogar bei Bedarf den Körper<br />
oder den Bef<strong>und</strong> erklären. So wird ein intensiveres Vertrauensverhältnis zwischen Arzt <strong>und</strong><br />
Patient geschaffen, das du wohl kaum erreichen wirst, wenn du deinen Patienten „nur“ durch<br />
eine CT-Röhre oder ein MRT schiebst.<br />
1.3 Ein wenig Physik: Von der Welle zum Bild<br />
Um dir zu erklären wie es zu den uns bekannten <strong>Ultraschall</strong>abbildungen kommt, möchten wir<br />
ein Beispiel heranziehen: Stell dir einen ruhigen See mit glatter Oberfläche vor. Wirfst du nun<br />
einen Stein in die Mitte des Sees, so breitet sich in konzentrischen Kreisen eine Wasserwelle<br />
von jener Stelle aus, an der du den Stein hineingeworfen hast. Dieses Phänomen ist jedem<br />
bekannt, doch was geschieht hierbei genau?<br />
Dazu musst du dich an den Energieerhaltungssatz aus dem Physikunterricht erinnern. Der<br />
Stein besitzt durch seine Masse <strong>und</strong> seine Fallhöhe eine gewisse Energie (Lageenergie). Beim<br />
Eintauchen in das Wasser überträgt der Stein diese Energie (zumindest teilweise) an seine<br />
Umgebung, wodurch das Wasser verdrängt wird.<br />
Diese lokale Verdrängung des Wassers breitet sich<br />
konzentrisch in Form einer Welle aus.<br />
Abbildung 2 Ein Stein verdrängt das Wasser, in das er<br />
hineingeworfen wird. Die Energie wird in Form von Wellen<br />
auf das Wasser übertragen.<br />
Nach demselben Prinzip kommt die <strong>Ultraschall</strong>welle<br />
zu Stande: Im Schallkopf befinden sich sogenannte<br />
piezoelektrische Kristalle. Durch das Anlegen einer<br />
Spannung an diese Kristalle erhalten sie<br />
Spannungsenergie (entspricht der Lageenergie des<br />
Steins), die eine Konformationsänderung (ähnlich wie<br />
die Verdrängung des Wassers) bewirkt. Durch diese<br />
Konformationsänderung wird die Spannungsenergie<br />
in eine <strong>Ultraschall</strong>welle umgewandelt, sodass die<br />
Energie erhalten bleibt (Energieerhaltungssatz).<br />
11
Abbildung 3 Die Entstehung der <strong>Ultraschall</strong>welle im Schallkopf. Piezoelektrische Kristalle verändern je<br />
nach Situation ihre Konformität <strong>und</strong> geben dabei eine <strong>Ultraschall</strong>welle ab. Sie erzeugen eine messbare<br />
Spannungsveränderung, wenn eine <strong>Ultraschall</strong>welle eintritt.<br />
Dieser Vorgang kann jedoch auch in umgekehrter Reihenfolge ablaufen: Eine<br />
<strong>Ultraschall</strong>welle, die zu dem Schallkopf bzw. den piezoelektrischen Kristallen zurückkehrt,<br />
kann durch ihre Energie dazu führen, dass die piezoelektrischen Kristalle erneut ihre<br />
Anordnung verändern, wodurch wiederum eine messbare Spannung entsteht. Durch einen<br />
Verstärkermechanismus kann dieses elektrische Signal auf einem Bildschirm sichtbar<br />
gemacht werden. Somit ist ein <strong>Ultraschall</strong>kopf sowohl Sender als auch Empfänger von<br />
<strong>Ultraschall</strong>wellen.<br />
Doch wie kommt es nun dazu, dass aus dieser erzeugten <strong>Ultraschall</strong>welle das uns bekannte<br />
schwarz-weiß Bild auf dem Monitor entsteht? Denke an das Echolot eines U-Boots: Ein U-<br />
Boot sendet <strong>Ultraschall</strong>wellen aus, um die Meerestiefe zu bestimmen bzw. andere Hindernisse<br />
zu orten. Im Wasser weist die <strong>Ultraschall</strong>welle eine konstante Geschwindigkeit von 1540 m/s<br />
auf. Sobald die Schallwelle ausgesendet wird, beginnt eine Stoppuhr die Zeit zu messen, die<br />
von der Schallwelle benötigt wird um vom U-Boot zum Hindernis <strong>und</strong> wieder zurück zu<br />
gelangen. Das ist die sogenannte Latenzzeit. Da die Geschwindigkeit der Schallwelle bekannt<br />
ist <strong>und</strong> die Zeit vom Aussenden bis zum Empfangen gemessen wurde, lässt sich sehr einfach<br />
die zurückgelegte Entfernung mit folgender Formel berechnen:<br />
Entfernung [m] = Geschwindigkeit [m/s] x Zeit [s]<br />
Mit dieser Methode kann man auch die Tiefe des Meeres ausmessen: Je tiefer der<br />
Meeresgr<strong>und</strong>, desto länger ist die <strong>Ultraschall</strong>welle unterwegs. Hierbei ist zu bedenken, dass<br />
für die reine Bestimmung der Meerestiefe die errechnete Strecke noch durch zwei dividiert<br />
werden muss, da diese ja den „Hin- <strong>und</strong> Rückweg“ beinhaltet.<br />
12
Das Prinzip des Echolots von U-Booten wird auch bei der Sonographie im menschlichen<br />
Körper angewendet. Hier wird eine <strong>Ultraschall</strong>welle in den Körper gesendet, an bestimmten<br />
Strukturen reflektiert <strong>und</strong> erreicht nach<br />
einer gewissen Zeit erneut den<br />
Schallkopf. Aus der Latenzzeit vom<br />
Aussenden bis zum Eintreffen am<br />
Schallkopf wird die Tiefe der Struktur<br />
vom Computer errechnet. Leider besteht<br />
der menschliche Körper nicht nur aus<br />
einer homogenen Flüssigkeit, sondern aus<br />
verschiedenen Gewebearten mit jeweils<br />
unterschiedlichen Leitgeschwindigkeiten<br />
für <strong>Ultraschall</strong>wellen.<br />
Abbildung 4 Funktionsprinzip des Echolots in<br />
der Schifffahrt. Die Strecke (s) ist gleich der<br />
Ausbreitungsgeschwindigkeit der <strong>Ultraschall</strong>welle<br />
(v) multipliziert mit der Zeit (t). Im<br />
Wasser beträgt diese Geschwindigkeit (v) 1540<br />
m/s.<br />
Die Leit- oder<br />
Ausbreitungsgeschwindigkeit ist u.a. umso höher, je dichter das Gewebe ist.<br />
Leitgeschwindigkeiten in verschiedenen Gewebearten <strong>und</strong> Medien<br />
Gewebe oder Medium<br />
Leitgeschwindigkeit (m/s)<br />
Luft 331<br />
Wasser 1540<br />
Lebergewebe 1549<br />
Muskel 1568<br />
Knochen 3360<br />
13
Diese Zahlen sind für das Verständnis der Bildentstehung wichtig: Grenzen zwei<br />
Gewebetypen aneinander, die sich in ihren Leitgeschwindigkeiten unterscheiden, so wird ein<br />
Teil der <strong>Ultraschall</strong>welle an der Grenzfläche reflektiert. Dieser Unterschied in den<br />
Leitgeschwindigkeiten wird als Impedanzsprung bezeichnet <strong>und</strong> sorgt für eine Reflektion der<br />
<strong>Ultraschall</strong>wellen. Ist die Impedanz zwischen den Geweben stark ausgeprägt (z.B. der<br />
Übergang von Wasser zu Luft bzw. Wasser zu Knochen), so wird auch ein Großteil der<br />
Energie der <strong>Ultraschall</strong>welle wieder zum Schallkopf zurück geschickt.<br />
Auf dem Monitor entsteht ein starkes <strong>und</strong> dadurch helles Signal, was man bei der<br />
Bildbeurteilung „echoreich“ nennt. Eine homogene Flüssigkeit, wie z.B. Aszites oder der Urin<br />
in der Harnblase weisen keine Impedanzsprünge auf, da an jeder Stelle die<br />
Leitgeschwindigkeit konstant ist. Aus diesem Gr<strong>und</strong> werden hier keine Schallwellen zum<br />
Schallkopf reflektiert. Auf dem Bildschirm erscheint dieser Bereich als schwarz <strong>und</strong> wird in<br />
der Beurteilung „echofrei“ genannt. Gewebebereiche, in denen die Impedanzsprünge geringer<br />
ausgeprägt sind, führen zu einer Teilreflektion der <strong>Ultraschall</strong>wellen, d.h. ein Teil der<br />
Wellenenergie dringt weiter in die Tiefe, während gleichzeitig ein anderer Teil wieder zum<br />
Schallkopf zurückkehrt.<br />
Diese teilreflektierten Wellen werden auf dem Monitor als unterschiedlich abgestufte<br />
Grautöne dargestellt <strong>und</strong> „echoarm“ genannt. Somit setzt sich das Bild auf dem<br />
<strong>Ultraschall</strong>monitor aus Schwarz, Weiß <strong>und</strong> unterschiedlichen Grautönen zusammen.<br />
Deswegen wird die Standarddarstellung der Sonographie „B-Mode“, aus dem Englischen<br />
(„B“ für „brightness“ (=Helligkeit)) genannt.<br />
Abbildung 5 Graduierung der Echogenität („Reflexion“)<br />
In unseren Sono4students Kursen haben wir festgestellt, dass es vielen Studenten schwer fällt,<br />
den Unterschied zwischen einem Röntgenbild <strong>und</strong> dem <strong>Ultraschall</strong>bild zu erklären. Beide<br />
bildgebende Verfahren erzeugen Schwarz-Weiß-Bilder, kommen aber auf ganz<br />
unterschiedliche Art <strong>und</strong> Weise zu Stande: Die Sonographie basiert auf dem Aussenden von<br />
Schallwellen, ihrer Reflektion an Grenzflächen <strong>und</strong> Impedanzsprüngen <strong>und</strong> dem Messen der<br />
Abstände, die durch Computertechnik in einem Bild sichtbar gemacht werden.<br />
Im Gegensatz dazu basiert die Röntgen-Diagnostik auf dem Prinzip der Aussendung von<br />
Röntgenstrahlen <strong>und</strong> der Durchleuchtung. Es werden energiehaltige, ionisierende Strahlen (γ-<br />
Strahlen) durch den Menschen auf einen Röntgenfilm geschossen. Geschwärzt wird der Film<br />
nur dort, wo die Röntgenstrahlen auftreffen, genauso wie bei einem Film in einer<br />
Analogkamera. Dichte Gewebe, wie Knochen oder Metallclips, absorbieren die γ-Strahlen.<br />
Hinter diesen dichten Strukturen wird der Film nicht vollständig geschwärzt <strong>und</strong> bleibt grau<br />
bis weiß. Mit dem Verständnis der Gr<strong>und</strong>lagen der jeweiligen Technik erleichterst du dir die<br />
Interpretation von Bildbef<strong>und</strong>en in der Medizin!<br />
14
1.4 Was hat es mit dem M-Mode auf sich?<br />
Mit dem M-Mode, („M“ im englischen für „motion“ =Bewegung), kannst du eine Bewegung<br />
von Körperstrukturen darstellen. Hierbei wird diese Bewegung über die Zeit graphisch<br />
aufgetragen. Dieses Verfahren wird häufig u.a. in der Lungensonographie <strong>und</strong><br />
Echokardiographie angewendet.<br />
Wie dieses Strecke-Zeit-Diagramm (entspricht dem Prinzip des M-Modes) entsteht <strong>und</strong> wie<br />
du es interpretierst, wollen wir dir an Hand eines einfachen medizinfremden Beispiels<br />
erklären: Hierzu stelle dir einen Wetterfrosch im Glas vor. Nun misst du zu unterschiedlichen<br />
Zeitpunkten auf welcher Höhe sich der Frosch befindet: Bei schlechtem Wetter sitzt der<br />
Frosch ganz unten am Boden des Glases. Solange das schlechte Wetter anhält, bleibt der<br />
Frosch da unten sitzen, die Messwerte ergeben zu jeder Zeit die Höhe „null“. Im Strecke-Zeit-<br />
Diagramm würde dies einer horizontalen Linie auf niedriger Höhe entsprechen. Kommt nun<br />
die Sonne heraus, so klettert der Frosch die kleine Leiter im Glas nach oben. Dafür braucht er<br />
ja auch eine gewisse Zeit. Auf der Graphik zeigt sich dies als Anstieg der horizontalen<br />
Geraden. Ist der Frosch nun an der Spitze der Leiter angekommen <strong>und</strong> erneut in Ruhe, zeigt<br />
das Strecke-Zeit-Diagramm wieder eine horizontale Linie, aber auf einer höheren Ebene.<br />
Abbildung 6 Das Funktionsprinzip des M-Modes am Beispiel eines Wetterfrosches.<br />
Der M-Mode in einem <strong>Ultraschall</strong>gerät beschreibt genau die gleichen Vorgänge: Vom<br />
<strong>Ultraschall</strong>kopf wird nur ein einzelner „Strahl“ (natürlich eine einzelne Welle oder ein<br />
Wellenbündel von wenigen Kristallen) ausgesendet, der beispielsweise das Herz nur in der<br />
gewählten Achse durchdringt <strong>und</strong> von den jeweiligen Grenzflächen reflektiert wird.<br />
In Sek<strong>und</strong>enbruchteilen geschieht dieser Vorgang erneut. Hat sich die vorher gemessene<br />
Position der Zielstruktur in der Zwischenzeit verändert, wird dieser Punkt auch auf dem<br />
Monitor in der entsprechend veränderten Höhe zeitlich versetzt abgebildet. Auf dem Monitor<br />
siehst du dann sich nicht bewegendes Gewebe als durchgehende, horizontale Linie. Eine<br />
bewegte Struktur, wie den Herzmuskel, erkennst du dann im M-Mode an z.B. wellenförmigen<br />
Abweichungen von der horizontalen Linie.<br />
15
Abbildung 7 Anwendungsbeispiel des M-Mode: Herz: Bewegungen <strong>und</strong> Ausdehnungen können zeitlich<br />
aufgelöst dargestellt werden.<br />
Abbildung 8a (oben) Anwendungsbeispiel des M-Mode: Vena cava inferior. Durch Bewegungsmuster<br />
kann man die Größe, Pulsation <strong>und</strong> respiratorische Variabilität analysiert werden. 8b (unten): Am<br />
fiktiven Bild eine hypothetischen Sonos der Echtzeitbildung am Fernseher, möchten wir dir zeigen, wie<br />
das zugehörige Fernsehbild als M-Mode aussehen würde. Es sind also 2 vollkommen unterschiedliche<br />
Bilder des gleichen Vorgangs!<br />
16
1.5 Jetzt wird’s bunt: Die farbkodierte Doppler-Sonographie<br />
Die farbkodierte Dopplersonographie (FKDS) ist eine häufig eingesetzte Methode um die<br />
Blutströmungsrichtung <strong>und</strong> –geschwindigkeit darzustellen. Hierzu musst du dir den Doppler-<br />
Effekt in Erinnerung rufen. Klassisches Beispiel ist das Martinshorn eines Krankenwagens.<br />
Der Signalton des Krankenwagens hört sich anders an, je nachdem, ob der Krankenwagen auf<br />
dich zukommt oder von dir wegfährt. Doch woran liegt das? Dieses physikalische Phänomen<br />
kommt durch den Doppler-Effekt zu Stande: Der Krankenwagen sendet eine Schallwelle mit<br />
einer konstanten Tonhöhe (Frequenz) <strong>und</strong> einer konstanten Geschwindigkeit (v=340 m/s) aus.<br />
Ist dieser Krankenwagen nun in Bewegung, müsstest du theoretisch zur konstanten<br />
Schallgeschwindigkeit noch die Geschwindigkeit des Krankenwagens addieren. Die<br />
Schallgeschwindigkeit ist jedoch konstant. Die zusätzliche Energie, die der Schallwelle durch<br />
die Bewegung des Krankenwagens mitgegeben wird, kann somit nicht in eine höhere<br />
Schallgeschwindigkeit umgesetzt werden, sondern führt dazu, dass die Welle schneller<br />
schwingt. Die Schallwelle bekommt so zu sagen einen „Schubs“ von hinten <strong>und</strong> wird dabei<br />
wie eine Sprungfeder zusammengedrückt. Es erhöht sich somit die Frequenz der Welle <strong>und</strong><br />
damit auch die Tonhöhe.<br />
Entfernt sich der Krankenwagen vom Zuhörer, so bewegt sich das Fahrzeug in die entgegen<br />
gesetzter Richtung wie die sich ausbreitenden Schallwellen. Die Welle verliert Energie <strong>und</strong><br />
müsste eigentlich gebremst werden. Langsamer kann sie aber nicht werden, die<br />
Geschwindigkeit ist ja konstant. Der Energieverlust führt dazu, dass die Welle langsamer<br />
schwingt, dadurch sinkt die Frequenz <strong>und</strong> auch die Tonhöhe. Das ist wie bei einer<br />
Sprungfeder an der man zieht. Ein parkender Krankenwagen hört sich dagegen immer gleich<br />
an.<br />
Abbildung 9 Beispiel zum Dopplereffekt. Veränderung des wahrgenommenen Tons <strong>und</strong> der Lautstärke<br />
des Martinshorns in Abhängigkeit der Fahrtrichtung des sich nähernden oder sich entfernenden<br />
Fahrzeuges.<br />
Dieses Wissen um den Doppler-Effekt hat man sich in der Medizin zu Nutze gemacht: Hältst<br />
du den Schallkopf so, dass z.B. das Blut aus der Aorta auf den Schallkopf zu fließt, dann wird<br />
die Schallwelle an den Erythro- Leuko- <strong>und</strong> Thrombozyten reflektiert. Diese reflektierte<br />
17
Schallwelle bekommt nun von der Blutströmung einen „Schubs“ von hinten, da sie sich <strong>und</strong><br />
die Erythrozyten in dieselbe Richtung bewegen. Die Welle wird nicht schneller, sondern<br />
schwingt häufiger. Die reflektierte Welle hat also eine höhere Frequenz, als die ausgesendete<br />
Welle. Aus der Differenz der Aussende- <strong>und</strong> Eingangs-Wellenfrequenzen kann der Computer<br />
errechnen, dass das Blut auf den Schallkopf zugeflossen ist. Dies wird dann in der Farbe<br />
„Rot“ dargestellt. Fließt das Blut dagegen vom Schallkopf weg, so wird dies mit der Farbe<br />
„Blau“ kodiert.<br />
Merke: Der Stier rennt auf das rote Tuch zu!<br />
Abbildung 10 Merke! Der Stier rennt auf das rote Tuch zu! Also im übertragenen Sinne, rennt das Blut<br />
auf den Schallkopf zu.<br />
Abbildung 11 Regio femoralis unterhalb des Leistenbandes, A. <strong>und</strong> V. femoralis im Farbdoppler. Die<br />
Arterie stellt sich in diesem Bild rot dar, die Erythrozyten schwimmen auf den Schallkopf zu. Blau<br />
kodiert, dass die Erythrozyten in der Vene vom Schallkopf sich entfernen.<br />
1.6 Die optimale Bildeinstellung<br />
Viele Sonographie-Greenhorns kennen dieses Phänomen: Du versuchst eine Struktur im<br />
Sonogramm darzustellen, dies gelingt dir dann eher schlecht als recht, du übergibst den<br />
18
Schallkopf dem erfahrenen Oberarzt, er verändert ein paar Einstellungen am Gerät <strong>und</strong><br />
urplötzlich erscheint die gewünschte Schnittebene im vollen Glanze. Nun kannst du entweder<br />
vor Ehrfurcht erstarren oder dir die Frage stellen, was der Oberarzt wohl besser gemacht hat?<br />
Genau hierfür möchten wir dir ein paar Gr<strong>und</strong>regeln erläutern:<br />
Zuerst musst du für optimale Untersuchungsbedingungen sorgen: In einem abgedunkelten<br />
Raum sollte ausreichend Platz sein, um die Untersuchung durchzuführen. Der Arzt sitzt rechts<br />
oder links neben dem Patienten <strong>und</strong> blickt in Richtung des Kopfes des Patienten auf den<br />
Bildschirm.<br />
Auf die zu untersuchende Körperregion sollte nun das <strong>Ultraschall</strong>gel aufgetragen werden. Da<br />
das Gel meist etwas kühl ist, lohnt es sich den Patienten davor darauf hinzuweisen. Das<br />
<strong>Ultraschall</strong>gel erzeugt einen guten Kontakt (Ankopplung) zwischen Schallkopf <strong>und</strong> Haut <strong>und</strong><br />
verhindert, dass sich zwischen der Körperoberfläche <strong>und</strong> dem Schallkopf Luft befindet, die<br />
das Eindringen der <strong>Ultraschall</strong>wellen einschränken würde (Abkopplung). Jetzt solltest du den<br />
richtigen Schallkopf auszuwählen. Hierfür verfügen die meisten Sonographiegeräte über drei<br />
Standard-Schallköpfe: Einen Konvex-, einen Sektor- <strong>und</strong> einen Linearschallkopf. Durch die<br />
Wahl des falschen Schallkopfes kann man sich das Leben bei der Untersuchung deutlich<br />
erschweren. Daher solltest du grob über den Frequenzbereich <strong>und</strong> das Einsatzgebiet der<br />
einzelnen Schallköpfe Bescheid wissen.<br />
Abbildung 12 Standardschallköpfe mit Frequenzen <strong>und</strong> Eindringtiefe. Beachte: Das Schallfenster ist<br />
dreidimensional „Schallkeule“, es gibt als Länge, Tiefe <strong>und</strong> Breite! Die Breite entspricht der Dicke der<br />
Schallkeule. Die Tiefe ist die Eindringtiefe <strong>und</strong> die Länge das links-rechts Maß des Schallkopfes.<br />
Die korrekte Wahl des Schallkopfes hängt von der Tiefenlokalisation der Zielstruktur <strong>und</strong> der<br />
zu untersuchenden Körperregion ab. Hierfür gilt folgende Regel: Umso tiefer du in das<br />
Gewebe hineinschauen möchtest, desto niedriger muss du die Frequenz wählen. So wird, um<br />
z.B. die Leber <strong>und</strong> Niere in der Tiefe der Abdominalhöhle zu erreichen, der<br />
Konvexschallkopf mit einem Frequenzbereich von 2,5 MHz bis 7,5 MHz verwendet. Das auf<br />
dem Monitor erscheinende Bild ist trapezförmig <strong>und</strong> ähnelt der Form eines Kaffeefilters.<br />
Noch niedrigere Frequenzen im Bereich von 2,5 MHz sendet der Sektorschallkopf aus. Dieser<br />
kommt häufig bei Herzuntersuchungen zum Einsatz, kann aber auch für Pleuraergüsse gut<br />
verwendet werden. Die Auflagefläche (engl. „array“) ist kleiner, so dass du auch gut zwischen<br />
19
die Rippen schauen kannst. Die Schallwellen divergieren von dem kleinen Schallkopf <strong>und</strong><br />
erzeugen so ein pyramidenförmiges Bild.<br />
Liegt eine Struktur relativ weit oberflächlich (z.B. bis zu 6 cm), so kannst du einen Schallkopf<br />
mit einem höheren Frequenzbereich wählen. Die Wahl einer höheren Frequenz geht mit dem<br />
Vorteil eines besseren lokalen Auflösungsvermögens einher. Damit kannst du Gefäße <strong>und</strong><br />
Nerven, die Schilddrüse oder Muskeln besser beurteilen. Hierfür bietet sich der<br />
Linearschallkopf an, da er einen Frequenzbereich von 4-10 MHz oder höher aufweist. Er<br />
generiert ein rechteckiges Bild, die Schallwellen werden parallel vom Schallkopf ausgesendet.<br />
Du solltest dir merken, dass du immer eine große Eindringtiefe mit einem Verlust an<br />
Detailschärfe erkaufst.<br />
Merke: Bässe (tiefe Frequenzen) gehen unter die Haut!<br />
Abbildung 13 Bässe gehen unter die Haut! Erinnere dich an deine wilden Party Zeiten.<br />
20
1.7 Standard: Schallkopfausrichtung <strong>und</strong> Bildorientierung: Das Ergebnis<br />
zählt!<br />
Hast du dich für den richtigen Schallkopf entschieden, kann die Untersuchung beginnen.<br />
Hierzu hältst du den Schallkopf ähnlich wie einen Stift, am besten so, dass der Daumen <strong>und</strong><br />
Zeigefinger die jeweiligen Kerben am Schallkopfende nutzen. Um ein stabiles Bild zu<br />
gewährleisten, solltest du dich mit deinem kleinen Finger, der Handaußenkante oder<br />
Ähnlichem auf der Haut des Patienten abstützen. So verrutscht der Schallkopf nicht. Dies<br />
wird auch anglo-amerikanisiert „Tripod-Haltung“ genannt.<br />
Doch wie soll man den Schallkopf ausrichten? Das mit der Markierung, das ist evtl.<br />
kompliziert: Die Markierung auf dem Bildschirm kann bei Geräten verstellt werden.<br />
Merke: Das Einprägen der Konvention der Bildausrichtung <strong>und</strong> wie das Ergebnis<br />
aussehen soll ist besser, als über Markierungen zu diskutieren. Vergleiche Beurteilung<br />
Rö/Thorax Aufnahme: Schonmal da über Markierungen gesprochen?<br />
Somit ist es besser, du prägst dir das Ergebnis eines Standardschnittes ein: Längsschnitte; bei<br />
Draufsicht ist links auf dem Bildschirm immer kranial, Querschnitte; bei Draufsicht ist es<br />
immer so, wie beim CT, also von fusswärts aus betrachtet. Wenn keine oder mehrerer<br />
Markierungen am Schallkopf oder Bildschirm vorhanden ist, so sollte immer diese<br />
Betrachtung des Bildes <strong>und</strong> die Ausrichtung der Bildausrichtung verwendet werden<br />
(Konvention). Der Schallkopf wird also in Bezug zur Körperlängsachse ausgerichtet <strong>und</strong><br />
dieser Bezug wird beschrieben! Dabei kann die Markierung am Schallkopf <strong>und</strong> auf dem<br />
Bildschirm helfen.<br />
Longitudinalschnitt (Längsschnitt): Hier setzt man den Schallkopf in der Längsachse des<br />
Patienten auf, so ist bei Draufsicht links auf dem Bildschirm kranial, rechts auf dem<br />
Bildschirm kaudal, oben <strong>und</strong> unten im Bild entsprechen ventral <strong>und</strong> dorsal beim Patienten.<br />
Transversalschnitt (Querschnitt): Es entspricht bei Draufsicht links auf dem Bildschirm der<br />
rechten Patientenseite, links auf dem Bildschirm der rechten Patientenseite. Für den<br />
Querschnitt kannst du dir gut merken, dass du den Schallkopf so hältst, dass die Schnittebene<br />
immer von fußwärts betrachtet <strong>und</strong> interpretiert werden kann – das ist gleich wie bei einem<br />
Computertomogramm.<br />
Bei allen Anschnitten ist oben im Bild ventral (=Schallkopfnah), <strong>und</strong> unten im Bild dorsal<br />
(=tief).<br />
21
Abbildung 14 Ausrichtung der Sonde <strong>und</strong> topographische Überlegungen. Longitudinal- (Längs-) <strong>und</strong><br />
Transversalschnitt (=Querschnitt). Dies ist die Konvention einer Standardausrichtung des Schallkopfes in Bezug<br />
zur Körperachse.<br />
Abbildung 15 Standardisierte Orientierung des <strong>Ultraschall</strong>bildes in Bezug zum Körper für abdominelle<br />
Längs- <strong>und</strong> Schrägschnitte sowie Querschnitte.<br />
Du musst jedoch beachten, dass es an den meisten Geräten möglich ist, die Einstellung um<br />
180° zu drehen. Mit ein wenig Erfahrung <strong>und</strong> ein paar Standardebenen im Kopf, fällt es dir<br />
sofort auf, wenn du denn Schallkopf verkehrt herum hältst. Du stellst nun die gewünschte<br />
Schnittebene ein, sodass sich die Zielstruktur genau in der Bildmitte befindet. Du solltest sie<br />
22
nicht am Rand halten. Du kannst den Schallkopf entlang seiner Längsachse schieben („vor<br />
<strong>und</strong> zurück). Damit kann man die Zielstruktur horizontal zentrieren. Dies erinnert etwas an<br />
eine Sägebewegung. Mit dem „Depth“-Schalter oder Drehknopf kannst du die Eindringtiefe<br />
bestimmen, <strong>und</strong> die Zielstruktur vertikal zentrieren. Dabei vergrößert sich bei niedriger<br />
Eindringtiefe zumeist die Zielstruktur. Ist das Bild zu dunkel bzw. hell, kannst du die<br />
empfangene Energie über die „Gain“-Funktion erhöhen bzw. drosseln. Dadurch kann die<br />
Intensität der einzelnen Reflexe reguliert werden.<br />
Zusätzlich befinden sich an vielen Geräten mehrere Schieberegler oder Drehknöpfe, mit deren<br />
Hilfe man die Helligkeit in ausgesuchten Bildabschnitten verändern kann. Das Verfahren wird<br />
„Time Gain Compensation“ genannt. Mit einem weiteren Regler, häufig am Bildschirmrand,<br />
kannst du einen „Focus“ festlegen. Damit betonst du jenen Bereich im Bild, auf den du dein<br />
Augenmerk richten möchtest <strong>und</strong> bekommst an dieser Stelle ein schärferes Bild.<br />
Ein hilfreicher Tipp um die Bildqualität zu erhöhen, ist die Variation des Anpressdrucks mit<br />
dem Schallkopf. Erhöhst du den Druck auf das Gewebe wird dieses leicht komprimiert.<br />
Dadurch wird die zu passierende Strecke kürzer <strong>und</strong> du kannst entsprechend eine höhere<br />
Frequenz wählen. Abkopplungsartefakte werden so verhindert <strong>und</strong> ggf. vorhandene Luft im<br />
Körper (z.B. im Darm), kann auf diese Weise aus der Bildmitte nach außen verdrängt werden.<br />
Da es zeitlich sehr aufwendig wäre, für jeden Patienten <strong>und</strong> Körperregion die<br />
Gr<strong>und</strong>einstellungen neu zu definieren, weisen viele Geräte schon für die unterschiedlichen<br />
Körperregionen gewisse Voreinstellungen („Presets“) auf, sodass du vor der Untersuchung<br />
z.B. die „Abdomen-Untersuchung“ auswählen kannst. Der Computer bietet einem dann eine<br />
optimale Einstellung für eine Standard Abdomen-Untersuchung. Manchmal kann es hilfreich<br />
sein, den Patienten umzulagern bzw. Kommandos für das Ein- <strong>und</strong> Ausatmen zu geben.<br />
Bitte den Patienten die Luft anzuhalten, aber bedenke dabei, dass die meisten Patienten<br />
krank <strong>und</strong> keine Apnoe-Taucher sind!<br />
Wenn du nun das Bild optimal eingestellt hast, kannst du die Zielstruktur bzw. das Zielorgan<br />
systematisch durchmustern. Um nichts zu übersehen, gibt es unterschiedliche Möglichkeiten<br />
den Schallkopf zu bewegen: Verschieben, drücken, vorwärts-, rückwärts- <strong>und</strong> seitwärtskippen,<br />
schaukeln sowie drehen. Den Schallkopf längs innerhalb der Ebene kippen =<br />
„schaukeln“ wird auch als „angulieren“ bezeichnet. Drehen wird auch rotieren genannt.<br />
Versuche immer nur eine der Bewegungsarten auf einmal durchzuführen, da sonst jegliche<br />
Systematik verloren geht <strong>und</strong> du dich im Bild nicht mehr orientieren kannst. Fang am besten<br />
damit an, dich zu entspannen, den Schallkopf senkrecht zur Hautoberfläche zu halten, eine<br />
Zielstruktur auszusuchen <strong>und</strong> dann schiebst du zuerst, drückst mal, kippst hin- <strong>und</strong> her,<br />
schaukelst, drehst <strong>und</strong> beobachtest, was dann so passiert. Du kannst auch einmal unsere<br />
Pocket Card „Erste Schritte Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong>, Sonoskopie“ anschauen<br />
(www.SonoABCD-Verlag.org).<br />
23
Abbildung 16 Bewegungsmöglichkeiten mit dem Schallkopf<br />
Bitte trainiere „im Trockenen“ auf deinem Unterarm die verschiedenen Bewegungen. Benutze als Zielstruktur<br />
deinen Radiusknochen oder die A. brachialis in der Ellenbeuge. Mach dir dabei klar, wo sich jeweils die<br />
<strong>Ultraschall</strong>ebene unter dem Schallkopf befindet, <strong>und</strong> wie sie sich auf dem Bildschirm verändert, wenn du den<br />
Schallkopf bewegst.<br />
1.8 Nicht alles glauben was man sieht – Artefakte der<br />
<strong>Ultraschall</strong>diagnostik<br />
Abbildung 17 Man darf nicht alles glauben, was man sieht! Das Baby = Der Imperator? (Quelle:<br />
http://cheezburger.com/2751368192)<br />
24
Ein Artefakt in der <strong>Ultraschall</strong>untersuchung bezeichnet einen im Bild dargestellten Effekt, der<br />
keiner echten Struktur entspricht. Es wird also im Bild etwas dargestellt das in Wirklichkeit<br />
nicht existiert – ähnlich einer „Fata morgana“. Diese Trugbilder können zu<br />
Fehleinschätzungen <strong>und</strong> Verwirrung führen, jedoch bei deren Kenntnis auch diagnostisch<br />
hilfreich sein. Aus diesem Gr<strong>und</strong> stellen wir dir nun die wichtigsten Artefakte vor:<br />
1.8.1 Dorsale Schallauslöschung<br />
Das bekannteste <strong>und</strong> auch in den Examina häufig abgefragte Artefakt ist die „dorsale<br />
Schallauslöschung“ (sog. „Schallschatten“). Dieses Phänomen kommt durch einen<br />
erheblichen Impedanzsprung zu Stande <strong>und</strong> einer damit verb<strong>und</strong>enen Totalreflektion des<br />
Schalls: Typisches Beispiel ist die Schallauslöschung hinter einer Rippe oder hinter einem<br />
Gallenstein in der Gallenblase. Dorsal dieser Strukturen wird im Bild nur ein schwarzer<br />
Streifen („Schatten“) dargestellt. Das Bild entsteht so, weil der <strong>Ultraschall</strong> komplett reflektiert<br />
wird, so dass die dahinter liegenden Strukturen nicht mehr vom <strong>Ultraschall</strong> erfasst werden.<br />
Abbildung 18 Schallschatten: Ein einzelner Gallenstein in der Gallenblase mit Schallschatten.<br />
1.8.2 Dorsale Schallverstärkung<br />
Der gegenteilige Effekt ist die dorsale Schallverstärkung: Sie tritt immer dann auf, wenn der<br />
<strong>Ultraschall</strong> ein homogenes Gewebe mit nur minimalen Impedanzunterschieden durchläuft<br />
(z.B. die Gallenflüssigkeit in der Gallenblase, den Urin in der Blase, Aszites etc.). Dadurch<br />
verlieren die <strong>Ultraschall</strong>wellen fast keine Energie, wodurch die Strukturen dorsal der<br />
homogenen Flüssigkeit signalintensiver („heller“) dargestellt werden. Dort ist das Gewebe<br />
aber keinesfalls dichter, sondern es handelt sich um ein Artefakt.<br />
25
Abbildung 19 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Gefäß (Vena juglaris interna am Hals rechts)<br />
Abbildung 20 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Pleuraerguss<br />
Abbildung 21 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Fetales Herz<br />
26
1.8.3 Das Wiederholungsartefakt / Reverberation / Nachhall<br />
Ein weiteres sonographisches Trugbild, ist das<br />
Wiederholungsartefakt: Im Abschnitt „Von der Welle<br />
zum Bild“ haben wir für dich beschrieben, auf welche<br />
Weise das Monitorbild entsteht. Dabei sind wir davon<br />
ausgegangen, dass die <strong>Ultraschall</strong>welle von einer<br />
Grenzfläche reflektiert wird <strong>und</strong> dann direkt zum<br />
Schallkopf zurückkehrt. Es ist jedoch möglich, dass die<br />
<strong>Ultraschall</strong>welle auf ihrem „Rückweg“ ein zweites Mal<br />
auf eine Grenzfläche trifft, sodass sich die<br />
<strong>Ultraschall</strong>welle erneut vom Schallkopf entfernt. Noch<br />
weiter in der Tiefe kann es zur dorsalen<br />
Schallauslöschung kommen, da dorthin keine<br />
<strong>Ultraschall</strong>wellen mehr übertragen werden.<br />
Abbildung 22 Reverberation: Pleura Nachhalleffekt (oben<br />
Original, unten mit Beschriftung)<br />
Dieses „Hin- <strong>und</strong> her“ der <strong>Ultraschall</strong>welle im Gewebe<br />
sorgt dafür, dass die Welle zeitlich verspätet am <strong>Ultraschall</strong>kopf ankommt. Welche Umwege<br />
die Schallwelle im Gewebe durchlaufen hat, kann der Computer aber nicht wissen.<br />
Er errechnet nach der oben genannten Formel: „Strecke = Geschwindigkeit x Zeit“ die<br />
Eindringtiefe. Da nun durch das ständige „hin <strong>und</strong> her“ der Wellen zwischen Schallkopf <strong>und</strong><br />
Reflexion die Zeit größer wird, schließt der Computer daraus, dass die Grenzfläche tiefer<br />
liegen muss. Diese Vorgänge im Gewebe führen zu horizontalen Linien in der Tiefe des<br />
Monitorbildes. So können z.B.<br />
diese Wiederholungsartefakte<br />
deutlich bei der Sonographie<br />
der Lunge <strong>und</strong> Pleura erkannt<br />
werden. Grenzflächen der Haut<br />
projizieren sich auf den<br />
Bereich der Lunge <strong>und</strong><br />
täuschen Binnenechos vor.<br />
Durch die Luft in der Lunge<br />
<strong>und</strong> die daraus resultierende<br />
Totalreflexion sind unter<br />
physiologischen Bedingungen<br />
jedoch keine Strukturen in der<br />
Lunge zu erkennen.<br />
Abbildung 23 Reverberation: Luft-Mukosa Übergang an der Tracheavorderwand, nicht immer zu sehen<br />
1.8.4 Das Spiegelartefakt<br />
Spieglein, Spieglein das ist ja aller Hand, Strukturen werden plötzlich doppelt erkannt: Ein<br />
sehr interessantes Artefakt ist das Spiegelartefakt.<br />
Hierbei werden Strukturen an starken Impedanzsprüngen gespiegelt, sodass du den Eindruck<br />
erhältst, dass die gespiegelte Struktur jenseits des Impedanzsprungs doppelt vorhanden ist.<br />
Ein klassisches Beispiel ist das Hämangiom in der Leber. Die Schallwellen werden nicht nur<br />
direkt vom Hämangiom zum Schallkopf zurückgesendet, sondern auch seitlich in Richtung<br />
27
des Zwerchfells abgelenkt (Streuwellen). Da das Zwerchfell eine bogenförmige Struktur ist<br />
<strong>und</strong> einen starken Impedanzsprung aufweist, kann das Zwerchfell die Streuwellen des<br />
Hämangioms wieder zum Schallkopf zurückschicken. Damit kommen die Streuwellen<br />
verspätet <strong>und</strong> aus einer anderen Richtung als der ursprüngliche Sitz des Hämangioms. Das<br />
Spiegelbild erscheint damit tiefer <strong>und</strong> seitlich versetzt im Bild. Aber auch die ganz normalen<br />
Leber Strukturen können sich am Zwerchfell spiegeln <strong>und</strong> erscheinen plötzlich da wo sie<br />
nicht hingehören.<br />
Abbildung 24 Entstehung eines Spiegelartefaktes. Schematisch dargestellt am Beispiel eines stilisierten<br />
Hämangioms in der Leber mit Spiegelung am Zwerchfell.<br />
Abbildung 25 Spiegelartefakt am Zwerchfell<br />
1.8.5 Das Randschattenartefakt<br />
Das letzte Artefakt das wir dir vorstellen möchten, ist das sogenannte<br />
„Randschattenartefakt“: Dieses entsteht, wenn eine r<strong>und</strong> begrenzte<br />
Struktur, z.B. eine Arterie wie die A. carotis, senkrecht getroffen wird. Die<br />
seitlichen Ränder des Gefäßes absorbieren die <strong>Ultraschall</strong>wellen stärker als<br />
die quer getroffenen Gefäßwände in der Mitte. Hieraus resultiert ein<br />
28
Schallschatten an beiden Seiten einer wandstarken r<strong>und</strong>en Struktur. Das Bild eines quer<br />
angeschnittenen Gefäßes mit beidseitigen Randschattenartefakten erinnert an einen<br />
Mädchenkopf mit Zöpfen. Tipp: Dieses Artefakt kann helfen eine Arterie von einer Vene zu<br />
unterscheiden (z.B. die V.jugularis <strong>und</strong> A.carotis), da Venen auf Gr<strong>und</strong> der geringeren<br />
Wanddicke diesen Artefakt meist nicht aufweisen.<br />
Abbildung 26 Das Randschattenphänomen<br />
erinnert an ein Mädchen mit Zöpfen<br />
Abbildung 27 Randschattenphänomen der<br />
A. carotis communis.<br />
1.9 Der Akutmediziner <strong>und</strong><br />
die Sonographie: Der Beginn<br />
einer großen Fre<strong>und</strong>schaft?<br />
Wie die Fledermaus bei Nacht, so kann<br />
<strong>und</strong> sollte der moderne Akutmediziner<br />
nicht auf die Sonographie verzichten.<br />
Eine schnelle <strong>und</strong> zielgerichtete<br />
Untersuchung in einem akuten Notfall<br />
kann sehr hilfreich für die<br />
Entscheidung zu weiteren<br />
therapeutischen Schritten sein. Ein<br />
schon gut bekanntes Beispiel ist die<br />
FAST Untersuchung, die bei<br />
polytraumatisierten Patienten<br />
angewendet wird. Innerhalb von 1-2 Minuten können essentielle Fragestellungen, nämlich ob<br />
sich freie Flüssigkeit intraabdominell, im Herzbeutel oder im Pleuraspalt befindet,<br />
beantwortet werden. Hieraus können unmittelbar therapeutische Konsequenzen (z.B. eine<br />
Notfall-Laparotomie) abgeleitet werden. Die Sonographie nimmt also dann eine wegweisende<br />
Stellung ein.<br />
Abbildung 28 Die Sonographie als Wegweiser <strong>und</strong><br />
Entscheidungshilfe<br />
Damit kann durch die direkte Einleitung der<br />
entsprechenden Therapie wertvolle Zeit gewonnen<br />
werden.<br />
Weitere sonographische Notfalluntersuchungen sind<br />
die echokardiographische Beurteilung des Herzens<br />
in kardialen Notfallsituationen (FEEL) <strong>und</strong> die<br />
sonographische Beurteilung der Pleura <strong>und</strong> Lunge<br />
bei Patienten mit V.a. Lungenödem oder<br />
Pneumothorax oder anderen Ursachen der<br />
respiratorischen Insuffizienz. Diese<br />
Untersuchungen sind Bestandteil von<br />
Notfallalgorithmen, mit denen schnell <strong>und</strong><br />
zielgerichtet Erkrankungen erkannt bzw.<br />
ausgeschlossen werden sollen. Da die<br />
Notfallsonographie häufig eine Weichen-stellende<br />
29
Untersuchungsmethode ist (z.B. Operation, Punktion oder weitere Verlaufsbobachtung), zählt<br />
diese Technik in vielen Bereichen schon zur Standarduntersuchung. Hierfür werden von<br />
einigen Herstellern Sonographiegeräte angeboten, die für den mobilen Einsatz entwickelt<br />
wurden <strong>und</strong> sogar zum Konzept des persönlichen <strong>Ultraschall</strong>geräts, also wie beim Besitz des<br />
Stethoskops, geführt haben.<br />
Abbildung 29 Ein personalisierbares, „ultraportables“<br />
<strong>Ultraschall</strong>gerät „Pocket sized“: Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong><br />
Die Sonographie kann jetzt, <strong>und</strong> wird in Zukunft um so<br />
mehr, dein ständiger Begleiter in der Akut- <strong>und</strong><br />
perioperativen Medizin sein. Unser Konzept des Point-of-<br />
Care <strong>Ultraschall</strong> ist eine personalisierte Form: So wie man<br />
das Stethoskop dabei hat (hatte?), begleitet das<br />
<strong>Ultraschall</strong>gerät den Akutmediziner im Alltag <strong>und</strong> kann<br />
jederzeit für die Beantwortung vieler Fragen <strong>und</strong> auch<br />
interventionell eingesetzt werden.<br />
30
2 <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong>, Katheteranlage<br />
2.1 Einführung<br />
Die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Gefäßdarstellung dient als gute Einführung in die <strong>Ultraschall</strong>technik.<br />
Allerdings ist für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion <strong>und</strong> Nadelführung Training erforderlich<br />
<strong>und</strong> der Faktor Zeit eine der wesentlichen Determinanten für eine erfolgreiche Anwendung.<br />
Man sollte zunächst folgende Differenzierung vornehmen, da sich daraus der<br />
Schwierigkeitsgrad der jeweiligen Technik (s.a. Tabelle) ergibt:<br />
<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktionen in Hinblick auf Zeitdruck, Katheteranlage, Training<br />
Unterscheide<br />
1) Punktion mit Aspiration von Blut, Flüssigkeiten oder Katheterisierungen<br />
2) kein Zeitdruck/etwas Zeitdruck oder hoher Zeitdruck<br />
3) klinisches Szenario: Routine oder Notfall<br />
4) unerfahrener oder erfahrener Anwender von Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong><br />
Grad der<br />
empfohlenen<br />
Erfahrung<br />
Geeignete Ziele<br />
(für die Kombi:<br />
Zeitdruck,<br />
Erfahrung,<br />
Katheteranlage)<br />
ohne Katheteranlage<br />
/ z.B. Blutentnahme<br />
Ohne Zeitdruck Etwas Zeitdruck Hoher Zeitdruck<br />
Anfänger mit fortgeschrittenes fortgeschrittenes Training<br />
Supervision, nichtärztliches<br />
Training<br />
plus ausreichende<br />
Personal<br />
klinische Erfahrungen<br />
Alles Punktierbare Periphere Venen, V. / A. femoralis, Pleuraspalt,<br />
(mit Supervision) Arterien<br />
Perikard<br />
V. jug. externa<br />
Diagnostische <strong>und</strong><br />
therapeutische<br />
Punktionen aller Art<br />
Katheteranlage Katheteranlagen aller<br />
Art, z.B. ZVK, Arterie,<br />
Pleuracath. etc.<br />
Diagnostische <strong>und</strong><br />
therapeutische<br />
Punktionen aller Art<br />
Anlage Venülen,<br />
bedingt ggf. Anlage<br />
ZVK, Arterie, Pleuracath.<br />
Punktionen, z.B. cubital,<br />
femoral, periphere Arterien,<br />
Pleurapunktion, Aszitespunktion<br />
Perikardpunktion mit<br />
Pigtail<br />
Trainingsbedarf:<br />
i.e. Erhöhung der<br />
Erfolgswahrscheinlichkeit<br />
der<br />
Anwendung der<br />
Methode<br />
Basistraining:<br />
theoretische Gr<strong>und</strong>lagen<br />
mit Phantom-training<br />
inkl. Schallkopfführung,<br />
Darstellung<br />
Zielstruktur, Nadelführungstechniken,<br />
>20<br />
Punktionen im Phantom<br />
UND >20 Punktionen<br />
am Patienten unter<br />
Supervision<br />
Basistraining plus<br />
>20 eigene klinische<br />
Punktionen ohne Zeitdruck<br />
>20 Punktionen mit Zeitdruck<br />
Bei „hohem Zeitdruck“ handelt es sich um einen geringen Handlungsspielraum von Sek<strong>und</strong>en<br />
bis wenigen Minuten (
angewendet würde, auch wenn sie im Verlauf der Versorgung durchgeführt wird. Hier spielen<br />
allerdings weitere Kriterien (Teamplay, Erfahrung, klinische Situation) eine Rolle.<br />
Es ist wesentlich, das klinische Ziel der Intervention zu kennen. Trenne daher z.B.<br />
Notwendigkeit der Blutentnahme (z.B. BGA / Notfallwerte bei Schock/Reanimation<br />
/Erstversorgung bzw. im Schockraum) vom Bedarf des venösen oder arteriellen Katheters.<br />
Das Koppeln von beidem, hängt zeitlich von der erfolgreichen Katheterisierung ab. So würde<br />
man bei Zeitdruck erhebliche Zeit verlieren, wenn auf die Freigabe eines Katheters gewartet<br />
würde oder aber über einen peripheren Zugang versucht wird Blut für die Labordiagnostik zu<br />
gewinnen, wenn z.B. die 14G Braunüle nicht ausreichend aspirabel wäre. In allen diesen<br />
Fällen kann es von Vorteil sein, die Blutentnahme <strong>Ultraschall</strong>-unterstützt an anderer Stelle<br />
vorzuehmen <strong>und</strong> sie von Katheterisierung oder Blutaspiration über einen fraglich nutzbaren<br />
Katheter zu trennen!<br />
Wenn man unter Zeitdruck ist, bieten sich Szenarien für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> oder<br />
„unterstützte“ Punktion an. Diese sind innerhalb von Sek<strong>und</strong>en bis wenigen Minuten (
akuter Verlust eines Zugangs bei Katecholamin-pflichtigkeit, Anlage im CT oder Schockraum<br />
bei instabilen Patienten, Narkoseeinleitung in der klinischen Anästhesie „unter dem Tuch“ bei<br />
aortenchirurgischen Eingriffen), insbesondere wenn keine suffizienten peripheren Zugänge<br />
vorhanden sind.<br />
2.2 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte Punktion von peripheren Gefäßen<br />
Die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion von peripheren Gefäßen ist leicht, aber (auf Anhieb) nicht<br />
einfach. Die Katheterisierung („Venüle, Braunüle“) erfordert Training. Zumeist ist in der<br />
Cubitalregion eine gute Vene „versteckt“, die man im <strong>Ultraschall</strong>, oftmals als Begleitvene zur<br />
Arterie erkennen kann. Auf www.yumpu.com/de/SonoABCD gibt es Supplement <strong>und</strong> Filme<br />
dazu!<br />
Kriterien für eine erfolgreiche Punktion peripherer Gefäße sind:<br />
Geeignetes Verhältnis Anpressen des Schallkopfes <strong>und</strong> Kompression der Zielstruktur,<br />
Gefäß epifascial, Tiefe nicht mehr als 10 mm, Durchmesser mindestens 3 mm.<br />
Sichtbarkeit von ca. 3 cm Gefäß ab geplanter Punktionsstelle.<br />
Daher ist es ratsam, die Zielstruktur zunächst in Ruhe quer <strong>und</strong> v.a. längs für den Verlauf <strong>und</strong><br />
für die geplante (schrägen?) Einstichrichtung zu untersuchen.<br />
Indikation sind ist z.B. schlechter Venenstatus für Blutentnahme oder Anlage einer<br />
Venenverweilkanüle bei schlechtem Venenstatus. Am besten primär bei schlecht sichtbaren<br />
Venen, aber spätestens nach dem 2. Fehlversuch ohne <strong>Ultraschall</strong> sollte man <strong>Ultraschall</strong><br />
einsetzten. Dabei wird man bei Vorpunktionen bereits Hämatome erkennen, die ggf. auch zur<br />
inneren Kompression des Gefäßes führen können <strong>und</strong> weitere (auch <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>)<br />
Punktionen unmöglich machen.<br />
Kritische Manöver bei sonographisch-gestützter Anlage eines Venenverweilzugangs sind das<br />
Verhältnis des Anpressens des Schallkopfes <strong>und</strong> die dabei vorgenommene Kompression der<br />
Zielstruktur, die das Navigation der Nadel zur Zielstruktur zumeist in der out-of-plane<br />
Technik, die Retraktion der Gefäßwand <strong>und</strong> Dehnung durch die Nadel, bis sie die Venenwand<br />
durchsticht, das Erkennen des Rückflusses von Blut, da der Blick zumeist auf dem<br />
<strong>Ultraschall</strong>monitor konzentriert ist, das Vermeiden des Durchstechens der Nadel <strong>und</strong> der<br />
Schritt nach erfolgreicher Punktion <strong>und</strong> Ablegen des Schallkopfs aus der Nicht-dominanten<br />
Hand <strong>und</strong> unmittelbar danach reibungslosem Vorschieben der Venüle/Zurückziehen der<br />
Nadel.<br />
Unterscheide Vorhandensein <strong>und</strong> Katheterlänge bei Katherisierung eines Gefäßes.<br />
keine, kurze (Venülen) <strong>und</strong> lange Katheter (ZVK).<br />
Erfolgreiche Kathetersierung <strong>und</strong> die Funktion/Benutzbarkeit des Katheters hängt ab von<br />
Nadelweg, Fasziendurchtritt <strong>und</strong> späterer Beweglichkeit über Faszie oder Muskelschicht<br />
(abknicken „kinking“ der Katheter).<br />
33
2.2.1 Hockey-Stick Schallkopf, Training<br />
Für die Punktion von Gefäßen (sowohl peripher, aber auch zentral) bietet sich der Hockey-<br />
Stick an. Dieser ist schmal <strong>und</strong> hat eine geringere Länge, als normale Linearschallköpfe <strong>und</strong><br />
kann als „handlicher“ empf<strong>und</strong>en werden.<br />
Wir empfehlen ein ausgiebiges Training an Punktionsphantomen<br />
inklusive der Schallkopfbewegungen, Darstellung der<br />
Zielstrukturen <strong>und</strong> danach erst der Nadelführungstechniken.<br />
Trainieren Sie danach unter Anleitung am Patienten in der Routine.<br />
Dieses kombinierte Lernvorgehen verhilft zu höheren Erfolgsraten,<br />
wenn diese Techniken später auch dann unter Zeitdruck eingesetzt<br />
werden sollen.<br />
Daher wäre die Anschaffung von Phantomen für Abteilungen eine<br />
probate Investition, um die Methode schonend in der<br />
Patientenversorgung einzuführen.<br />
Abbildung 30 Vergleich Hockey-Stick (oben) mit Linearschallkopf (unten).<br />
2.2.2 Periphere Venen, Mickey-Maus Zeichen<br />
Eine wichtige Determinante ist das Verhältnis des Anpressdrucks mit dem Schallkopf über<br />
der zu punktierenden Vene <strong>und</strong> aus der Kompression noch vorhandenem Lumen.<br />
Durch geeignete Kompression / Dekompression können bei der Voruntersuchung geeignete<br />
Venen für die Blutaspiration oder Katheterisierung identifiziert werden. In seltenen Fällen<br />
kann so auch ein thrombosiertes Gefäße gef<strong>und</strong>en werden. Periphere Venen sind leicht zu<br />
punktieren, wenn Sie epifasizal <strong>und</strong> oberflächlich verlaufen <strong>und</strong> gut gestaut wurden.<br />
Häufiges Phänomen ist die Beobachtung des Verlaufs einer Arterie mit 2 Begleitvenen.<br />
Ein Problem kann der Vorschub der anterioren Venenwand bei Nadelvorschub sein, da man<br />
zwar die Venen <strong>und</strong> Stichrichtung korrekt etabliert hat, aber noch kein Blut aus dem Lumen<br />
zurückfliesst. Dies hängt auch mit dem Schliff der Nadel <strong>und</strong> dem Querschnitt des Gefäßes<br />
zusammen. Daher sollte bei Katheterisierung peripherer Venen auf ausreichende Stauung mit<br />
einem Tourniquet geachtet werden.<br />
Bei Punktion der V. jug. externa ist eine Stauung nur bedingt möglich. Hier bietet sich zudem<br />
noch an, mit einem Finger (oder dem Finger eines Helfers von proximal zu stauen oder die<br />
Bügel des Stethoskop um den Hals des Patienten zu legen, weil sich die Venen dann<br />
angemessen durch den Anpressdruck des Metalls stauen <strong>und</strong> das Gefäß sich erweitert.<br />
Weiterhin kann an die Punktionskanüle eine Spritze angesteckt werden <strong>und</strong> vorsichtig<br />
aspiriert werden, damit die intravasale Lage auch bei niedrigem Venendruck gut bemerkt<br />
wird.<br />
34
Abbildung 31 Mickey-Maus Zeichen.<br />
Im Bereich der Ellenbeuge wird die A. brachialis häufig von 2 Venen begleitet, so dass das Sonogramm an<br />
die Mickey-Maus erinnert. Dies kann auch in anderen Bereichen des Körpers (z.B. Oberschenkel. distal<br />
der Kniekehle) beobachtet werden. Leider können wegen der tiefen Lage nur die Arterie, nicht aber die<br />
Venen für Katheteranlagen benutzt werden.<br />
2.2.3 Periphere Arterien<br />
Die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion von Arterien ist relativ leicht, da (bei gutem Mitteldruck)<br />
Arterien gut darstellbar sind <strong>und</strong> bei Anstich nicht zusätzlich kollabieren, wie bei Venen zu<br />
beobachten. Dabei können neben der A. radialis auch die A. brachialis auch A. femoralis <strong>und</strong><br />
A. axillaris gut punktiert werden. Kritische Schritte sind die Registrierung des Rückflusses<br />
von Blut, da der Blick auf dem Monitorbild konzentriert ist <strong>und</strong> das Vermeiden des<br />
Durchstechens <strong>und</strong> nach erfolgreicher Punktion des Gefäßes. Daher ist der zeitliche Ablauf<br />
der Punktion eher gekennzeichnet von einem vorsichtigen, behäbigen Vorschieben der Kanüle<br />
<strong>und</strong> in regelmäßigen Abständen „abwartendem Blickwechsel von Monitorbild zu<br />
Kanülenende <strong>und</strong> zurück, um zu bemerken, ob Blut bereits zurückfliesst. Dies kann auch von<br />
dafür genau angewiesenem Helfer erfolge, der z.B. die Bemerkung „Blut“ akkustisch<br />
signalisiert. Dies trifft bei der IP-Technik zu. Bei der out-of-plane Technik ist es nicht ratsam<br />
die Nadelspitze im Sonogramm zu suchen oder abzuwarten, bis man ein Teil der Nadel sehen<br />
würde, sondern das entscheidende Kritierium ist der Rückfluss von Blut.<br />
Hinzu kommt die Koordination des Ablegens des Schallkopfs (meist durch die nichtdominante<br />
Hand) <strong>und</strong> der Griff zum Seldingerdraht bzw. Einführen des Plastikschlauchs, da<br />
in diesen Situationen die Nadel noch unbeabsichtigt verschoben werden kann.<br />
35
Abbildung 32 Darstellung der A. radialis loco typico am distalen Unterarm.<br />
Anlotung in kurzer <strong>und</strong> langer Achse mit Farbdoppler <strong>und</strong> guter Aussteuerung des Signals (Gefäß ist<br />
ausgefüllt. Hierfür wurde ein Hockey-Stick Schallkopf verwendet. Rechts unten: Zn. Platzierung des<br />
Katheters, Sonogramm mit Doppelbrechung <strong>und</strong> Verkleinerung des Lumens gegenüber Ausgangsbild.<br />
2.2.4 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte zentralvenöse<br />
Punktionen, Katheteranlage <strong>und</strong><br />
Lagekontrolle<br />
In den USA werden pro Jahr mehr als 5 Millionen ZVK<br />
angelegt (McGee et al.). Mehreren Metaanalysen (Hind et<br />
al., McGee et al.) zur Folge ist das <strong>Ultraschall</strong> (US)-<br />
gestützte Verfahren im Vergleich zur konventionellen<br />
Anlage nach der Topographie („Landmarken-Technik“) bei<br />
zentralvenösen Punktionen sicherer. Argumente für die<br />
Anwendung von <strong>Ultraschall</strong> sind die erheblich geringeren<br />
Komplikationsraten, besonders bei Hochrisikopatienten<br />
<strong>und</strong> die deutlich schnellere Anlage (Slama et al.)<br />
gleichermaßen für den Anfänger als auch für den<br />
Fortgeschrittenen. Weiterhin wird aufgr<strong>und</strong> der wichtigsten Metaanalyse empfohlen, die USgestützte<br />
Punktion auch bei Kindern <strong>und</strong> Säuglingen z.B. im Schockraum oder im<br />
Operationssaal als Routinemethode einzusetzen (Hind et al.). Darüber hinaus kann sie<br />
36
potentiell hirndrucksteigende Maßnahmen, wie die Trendelenburglagerung oder Beatmung<br />
mit positivem end-expiratorischen Druck vermeiden helfen (Trautner et al.) <strong>und</strong> ist klinisch<br />
auch für Patienten mit Dyspnoe, die nicht flach gelagert werden können von Vorteil. Eine<br />
sonographisch-gestützte Punktion erscheint u.a. aufgr<strong>und</strong> der forensischen Aspekte auch für<br />
den erfahrenen Untersucher eine wichtige Methode zu sein.<br />
Abbildung 33 Schallkopfwahl für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong><br />
2.3 Gefäßdarstellung: Sonoanatomie, Untersuchungsgang<br />
2.3.1 Vena jugularis interna (VJI), Arteria carotis communis (ACC)<br />
Unterscheide Gefäßdarstellung (=Darstellung der Zielstruktur im Sonogramm) <strong>und</strong><br />
Punktionstechnik (i.e. out-of-plane oder in-plane, s. Kapitel <strong>Regionalanästhesie</strong>).<br />
Es gibt erhebliche Variationen der Topographie bzw. Lagebeziehungen von VJI <strong>und</strong> ACC <strong>und</strong><br />
der jeweiligen Größe der VJI im Seitenvergleich (Lichtenstein et al.). Aufgr<strong>und</strong> der günstigen<br />
anatomischen Lage wird die VJI bevorzugt in der rechten Halsseite punktiert, da sie nahezu<br />
gerade in die obere Hohlvene einmündet.<br />
Die Anlotung <strong>und</strong> Darstellung im B-Bild erfolgt mit einer Linearsonde mit einer Eindringtiefe<br />
von ca. 4-6 cm, die für oberflächliche Strukturen (Haut, Subkutis, Muskulatur) eingesetzt<br />
wird. Alternativ kann auch eine konvexe Sonde (Abdomensonographie), wobei dann aber mit<br />
deutlichem Bildqualitätsverlust zu rechnen ist. Dabei ist beim Untersuchungsgang der<br />
intravasale Druck <strong>und</strong> auch die Kompression mit dem Schallkopf für eine geeignete<br />
Darstellung zu berücksichtigen.<br />
37
Abbildung 34 Zielstruktur VJI: Ansicht der Schallkopfhaltung <strong>und</strong> des korrespondierenden Sonogramms<br />
in 2 möglichen Standardebenen, in der kurzen <strong>und</strong> in der langen Achse. Zusätzlich sieht man im jeweils 2.<br />
B-Bild die Sonoanatomie unter Kompression (Pfeil).<br />
2.3.2 Anlotung der VJI in der kurzen Achse<br />
Bei Darstellung der Zielstruktur<br />
VJI in der „kurzen Achse“<br />
=Transversalebene wird die<br />
Sonde auf Kehlkopfhöhe im<br />
Trigonum caroticum oder der<br />
Fossa jugularis <strong>und</strong> quer zum<br />
mittleren Teil des<br />
M. sternocleidomastoideus<br />
angesetzt. Bei Benutzung einer<br />
Markierung zum besseren Bezug<br />
zeigt diese kongruent zwischen<br />
Schallkopf <strong>und</strong> Sonogramm<br />
nach lateral.<br />
Man erkennt leicht zwei Gefäße.<br />
Abbildung 35 Herstellen eines Bezugs von Schallkopfausrichtung zum Sonogramm (links) bzw.<br />
Bildorientierung des Sonogramms in Bezug zum Schallkopf (rechts).<br />
Beachte, dass in der Regel auf dem Monitor das abgeleitete Sonogramm vergrößert dargestellt wird. Eine<br />
Markierung im Sonogramm entspricht Markierung am Schallkopf. Doch Vorsicht: Diese kann allerdings auch<br />
willkürlich verstellt werden. Daher ist durch Antippen des Schallkopfes im Bereich der Kristalle vor Benutzung<br />
zu klären, wie der Bezug tatsächlich eingestellt ist. Weiterhin können Eindringtiefe <strong>und</strong> ein Piktogramm<br />
eingestellt werden. Die Zielstruktur sollte zentriert sein, was in diesem Bild nicht eindeutig ist.<br />
Diese haben ein meist echofreies (schwarzen) Lumen, welche mit einem echogenen (weißem)<br />
Ring ummantelt sind, wobei Letzterer der Gefäßwand entspricht. Je nach Höhe der Anlotung<br />
oder anatomischen Bedingungen (Länge des Halses) trifft man auf die ACC oder bereits<br />
weiter kranial jenseits des Bulbus <strong>und</strong> der Bifurkation auf die Arteria carotis interna et externa<br />
38
(ACI/ACE). Die ACC sollten kreisr<strong>und</strong> für eine korrekte Darstellung sein. Im Gegensatz dazu<br />
ist die VJI im Querschnitt beim Ges<strong>und</strong>en oft polygonal.<br />
Abbildung 36 Übersicht über echoarme oder echoreiche Gewebe oder Strukturen in einen typischen<br />
Sonogramm der lateralen Halsregion. Zentriert (=Zielstruktur) ist die VJI rechts.<br />
Für die sonographische Identifikation der VJI <strong>und</strong> zur Unterscheidung von der ACC eignen<br />
sich verschiedene Bef<strong>und</strong>e: a) Kaliberunterschied, b) Kompressibilität, c)<br />
Pulsationsphänomene <strong>und</strong>, wenn Zweifel im B-Bild bestehen, d) Merkmale des Flussprofils in<br />
der Dopplersonographie.<br />
39
Abbildung 37 Anlotung <strong>und</strong> sonographische Topographie der rechte Halsseite.<br />
B-Mode, Transversalschnitt VJI links im Bild (=lateral), ACC rechts im Bild (=medial), geteiltes Bild,<br />
ges<strong>und</strong>er Proband. Die Kompression der VJI ist leicht zu erkennen. Die ACC stellt sich kreisr<strong>und</strong> dar.<br />
Sondennah kann man den M. sternocleidomastoideus erkennen. Beachte Piktogramm im Bild unten links.<br />
Eindringtiefe der Skala in 0,5 cm pro Teilstrich.<br />
Ad a) Beim Ges<strong>und</strong>en, wie auch beim beatmeten Patienten kann bei ruhender Sonde die inoder<br />
expiratorische Variabilität der VJI beobachtet werden. Der mittlere Durchmesser der VJI<br />
beträgt 10 mm (Slama et al.). Dabei wird sie im Gewebe in einer Tiefe von 10 mm<br />
vorgef<strong>und</strong>en (Slama et al.). Dennoch unterliegt der Durchmesser der VJI großen<br />
Kaliberunterschieden: So sind die VJI im Seitenvergleich sehr oft unterschiedlich groß.<br />
Abbildung 38 Darstellung der Sonoanatomie der VJI für beide Seiten eines Menschen.<br />
Konturzeichnung der wichtigsten Strukturen. Aufsicht angeordnet, so wie Interventionalist vom<br />
Kopfende her den Schallkopf anlegt <strong>und</strong> den Bildschirm von dort aus betrachtet. Beachte<br />
Größenunterschiede der VJI.<br />
In 2/3 der Fälle einer prospektiven Untersuchung bei Patienten auf einer medizinischen<br />
Intensivstation wurde die größere Vene auf der rechten Seite mit fast doppeltem Umfang im<br />
Vergleich zur linken Seite vorgef<strong>und</strong>en (Lichtenstein et al.). Fast 1/4 aller VJI waren sogar<br />
kleiner als 0,4 cm im Durchmesser (Lichtenstein et al.).<br />
40
Bei Hypovolämie ist die VJI manchmal nur bleistiftartig (
Abbildung 40 Anlotung <strong>und</strong> rechte A. carotis communis (linkes Sonogramm) <strong>und</strong> rechte VJI (rechtes<br />
Sonogramm). Beide in der langen Achse. Unten: Typische Dopplersignale der ACC (pulsatil) <strong>und</strong> VJI<br />
(atemabhängig, Rückfluss).<br />
2.3.3 Anlotung der VJI in der langen Achse<br />
Die Anlotung der VJI in der langen Achse (=longitudinale Anlotung) kann erreicht werden,<br />
wenn man z.B. nach Identifikation der Gefäße aus der Transversalebene die Sonde nun unter<br />
Beobachtung des jeweiligen Gefäßes um 90°dreht <strong>und</strong> dabei ggf. in Richtung Wirbelsäule<br />
neigt. Nur wenn das Gefäß genau median in der Schallkopfebene liegt, kann der echte<br />
Gefäßdurchmesser im Längsschnitt ausgemessen werden. Leichte Abweichungen nach lateral<br />
führen zu Bestimmungen eines falschen Durchmessers. Eine Punktion kann mit Darstellung<br />
der Nadel in der langen Achse in der sog. in-plane Punktionstechnik realisiert werden<br />
Dies geht als Variation aber auch „oblique“, d.h. es wird out-of-plane so eingestochen, dass<br />
die Nadelspitze nahezu horizontal in-plane im Bereich der venenwand zur Darstellung kommt<br />
<strong>und</strong> dann unter Sichtbarkeit <strong>und</strong> visueller Kontrolle der Spitze in das Gefäß eingestochen<br />
wird. Das ist ggf. sogar leichter, als ein strenges permanentes Beobachten <strong>und</strong> Erzwingen der<br />
Sichtbarkeit des Nadelschafts. Bei der obliquen Technik muss die Punktionsrichtung räumlich<br />
erfasst werden.<br />
2.3.4 V. jugularis externa<br />
Die Vena jugularis externa (VJE) ist in der Regel sehr oberflächlich im subkutanen<br />
Fettgewebe darstellbar <strong>und</strong> wird regelhaft durch das alleinige Aufsetzen der Sonde<br />
komprimiert. Zur besseren Darstellung kann sie proximal digital-manuell oder z.B. mit den<br />
Bügeln des Stethoskops komprimiert werden.<br />
2.3.5 V. subclavia <strong>und</strong> A. subclavia<br />
Die V. subclavia ist als nicht selbst-kollabierendes Gefäß der Gefäßzugang der Wahl für<br />
Notfallsituationen bei hämorrhagischem oder hypovolämen Schock. Dennoch sollte beachtet<br />
werden, dass dieses Gefäß sehr wohl kollabieren kann <strong>und</strong> komprimierbar ist. Beides wird<br />
durch die Sonographie nun beobacht- <strong>und</strong> beurteilbar. Je weiter man die Halsgefäße nach<br />
caudal sonographiert, um so mehr kann man auf Höhe der Clavicula sowohl die VJI, als auch<br />
die V. subclavia gleichzeitig einsehen („notch position“).<br />
Im Schockraummanagement wird die Punktion der linken V. subclavia bevorzugt, da auf der<br />
rechten Körperseite der Einmündungswinkel der V. brachiocephalica wahrscheinlich für die<br />
Positionierung des Katheters ungünstig ist, <strong>und</strong> oft der rechte Arm <strong>und</strong> die Schulter nach<br />
caudal gezogen werden müssen, um die Positionierung zu erreichen.<br />
42
Abbildung 41 Sonogramme der V. subclavia.<br />
Als Zielstruktur ist die V.subclavia der langen Achse (oben) <strong>und</strong> kurzen Achse (unten) gezeigt, auf der<br />
linke Seite mit Clavicula <strong>und</strong> Pleura. Auch die V. subclavia ist komprimierbar (s. je rechtes Teilbild der<br />
oberen Sonogramme), dass mit leichtem Druck auf die Clavicula aufgenommen wurde).<br />
Wenn die V. subclavia nicht gut von der A. subclavia im Sonogramm zu unterscheiden ist,<br />
kann die Farbduplex- oder Doppleruntersuchung zur Differenzierung (analog zur VJI <strong>und</strong><br />
ACC) beitragen.<br />
Nota bene: Die Sonographie <strong>und</strong> Punktion der V. vrachiocephalica kann wieder entdeckt<br />
werden (gezeigt im <strong>Online</strong>-Supplement, auf www.yumpu.com/de/SonoABCD mit Filmen<br />
dazu!).<br />
2.3.6 Vena femoralis <strong>und</strong> A. femoralis<br />
Zur Darstellung des Zugangs zur. A. <strong>und</strong> V. femoralis in der Leiste sollte das Bein im Knie<br />
<strong>und</strong> in der Hüfte leicht gebeugt <strong>und</strong> leicht außenrotiert werden. Vorteil der Sonographie ist<br />
auch, dass diese Lagerungen auch umgangen werden können, da das Gefäß sichtbar gemacht<br />
werden kann. Die Gefäße sind median <strong>und</strong> medial im Transversalschnitt gut darstellbar. Der<br />
Anlotung des Transversalschnitts wird durch die Richtung des Leistenbandes vorgegeben. Die<br />
Vene <strong>und</strong> Arterie kann durch die Topographie (von medial VAN), Pulsatilität oder –bei<br />
veränderter Anatomie (z.B. Bypässe)- durch Farbduplex oder Dopplersonographie<br />
unterschieden werden.<br />
43
Abbildung 42 Sonogramm der V. femoralis <strong>und</strong> A. femoralis rechts mit Femurkopf <strong>und</strong> N. femoralis.<br />
Darstellung der Zielstruktur: Die Größe der V. femoralis hängt von der Lagerung des Patienten<br />
(Rückenlage, Oberkörper hoch, Froschbeine / Kombinationen etc.) ab. Nadelführung: Für die arterielle<br />
Kanülierung mit Nadelführung in der OOP-Technik wurde die A. fem. zentriert auf dem Monitorbild<br />
eingestellt. Falls eine Px <strong>und</strong> Katheterisierung der V. fem. erfolgen sollte, müsste dieses Gefäß stattdessen<br />
zentriert werden.<br />
Bei Oberkörperhochlage oder Anti-Trendelenburglagerung füllt sich die Vena femoralis<br />
innerhalb von wenigen Sek<strong>und</strong>en zunehmend <strong>und</strong> kann dadurch leichter dargestellt werden.<br />
Das Ausmessen der A. femoralis communis <strong>und</strong> die <strong>Ultraschall</strong>gestützte Punktion kann bei<br />
Planung <strong>und</strong> Anlage von perkutanen, extrakorporalen Unterstützungsverfahren für die<br />
Kanülierung sehr praktisch sein <strong>und</strong> unnötige Punktionsversuche <strong>und</strong> Materialverbrauch<br />
einsparen.<br />
Die <strong>Ultraschall</strong>-gesteuerte Punktion der A. oder V. femoralis bietet sich im Schockraum als<br />
Primärpunktionsstelle bei zu erwartender schwieriger Punktion für die Blutentnahmen oder<br />
auch art. Blutgasanalyse oder bei Patienten mit schlechtem Venenstatus in der oberen<br />
Extremität aus praktischen Gründen sehr gut an <strong>und</strong> sollte daher durch Anwendung in der<br />
Routine trainiert werden. Weiterhin ist diese Methode z.B. intraoperativ bei Operationen im<br />
Kopf- <strong>und</strong> Halsbereich bedeutsam.<br />
2.3.7 Alternative Gefäß- <strong>und</strong> Zugangswege<br />
Die <strong>Ultraschall</strong><strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> bietet weiterhin die Möglichkeit auch alternative<br />
Gefäße zu katheterisieren <strong>und</strong> dabei auch neue (<strong>Ultraschall</strong>-unterstützte) anatomischtopographische<br />
Zugangswege zu nutzen. So ist beispielsweise die Punktion <strong>und</strong><br />
44
Katherisierung der lateralen V. subclavia aus Richtung der axillären Region mit Stichrichtung<br />
nach medial bei Darstellung der V. subclavia in der langen Achse <strong>und</strong> Nadelführung in der<br />
IP-Technik ein interessantes Verfahren. Die Vorteile sind hierbei, dass die Punktion in der<br />
axillären Region Pleura-fern erfolgt <strong>und</strong> bei versehentlicher arterieller Punktion die<br />
Gefäßperforation besser komprimiert werden kann. Damit unterstützt beides eine höhere<br />
Patientensicherheit.<br />
Abbildung 43 Sonogramme (Technik nach C. Krick, Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg, Jugenheim.<br />
Lateraler Zugang der V. axill./subcl. mit der Darstellung der Zielstruktur in der langen Achse <strong>und</strong> IP-<br />
Nadelführungstechnik. Cave: Verletzung des Pl. brachialis, Parästhesien bei Anlage <strong>und</strong> Schmerzen postinterventionell).<br />
Klinischer Kontext: Der Katheter in der V.subclavia rechts musste ausgetauscht werden,<br />
zuvor war in jedem Gefäß (VJI, V.subclavia bds.) jeweils ein Katheter. Andere zentrale<br />
Positionen <strong>und</strong> Einstichstellen sollten daher geschont werden oder waren bereit durch andere<br />
liegende Katheter belegt. Die Katheterspitze kommt mit 18 cm Katheterlänge immer zentral<br />
zum Liegen. Im Übrigen ist dieser Zugang auch zur Katheterisierung der A. axillaris zum<br />
invasiven Monitoring geeignet.<br />
2.3.8 <strong>Ultraschall</strong>-gestützte zentralvenöse Punktion bei<br />
Risikokonstellationen<br />
Für Risikokonstellationen ist vor allem eine US-gestützte Punktion indiziert, falls Patienten<br />
eines oder mehrere Risiken aufweisen: Hierzu gehören Patienten mit COPD, HWS-<br />
Erkrankungen-/M.Bechterew, bekannte oder vermutete Stenosen der ACC/ACI, Hypovolämie<br />
(z.B. Sepsis), pathologische Gerinnungsanalyse (Quick-Wert 1,5), bei<br />
Leberzirrhose oder –insuffizienz, Thrombozytopenie oder Therapie mit<br />
Thrombozytenaggregationshemmern, Zustand nach Punktionen/ZVK-Anlagen oder nach<br />
frustraner Punktion der kontralateralen VJI, erhöhtes Risiko für eine Thrombose oder<br />
Teilthrombose nach stattgehabten Katheteranlagen, welche als Punktionsnarben bei der<br />
klinischen Inspektion vor Punktion gesehen werden können.<br />
<strong>Ultraschall</strong> bei Punktion der VJI dient dabei nicht nur zur Punktionshilfe sondern auch zum<br />
Ausschluss einer Thrombose der VJI vor Punktion bei allen extrakorporalen Verfahren,<br />
Patienten mit erhöhtem Risiko für eine zentralvenöse Thromobose wie bei<br />
Polytraumatisierung, bei Karzinompatienten <strong>und</strong> bei Langzeitpatienten. Diese Überlegung<br />
45
trifft auf alle Patienten zu, bei denen eine zentralvenöse Katheterisierung länger als 14 Tagen<br />
(Mellers et al.) zurückliegt, da hier die Thromboserate <strong>und</strong> Infektionsgefahr um ein<br />
Vielfaches ansteigt. Selten ist eine frustrane Punktion auch durch eine aufsteigende<br />
Thrombosierung nach einem Paget v. Schroetterer Syndrom (aufsteigende Thrombose der V.<br />
axillaris über die V. subclavia) begründet, ohne dass diese klinisch bemerkt wurde, das aber<br />
vor Punktion gut diagnostiziert werden könnte.<br />
Aufgr<strong>und</strong> der Technik <strong>und</strong> direkten Beobachtung bei einer US-gestützten Punktion hat man<br />
erkannt, dass die Verletzung der dorsalen Venenwand („durchstechen“) <strong>und</strong> die Punktion der<br />
ACC vermieden werden kann <strong>und</strong> weniger Hämatome entstehen (Scheiermann et al.).<br />
Zuletzt erwähnt sollte es in der klinischen Routinearbeit, insbesondere auf einer<br />
Intensivstation oder vor Entlassung/Verlegung nach ZVK-Anlage zur guten Praxis gehören,<br />
die im Verlauf punktierten Venen auf deren Durchgängigkeit hin zu begutachten <strong>und</strong> diesen<br />
Bef<strong>und</strong> im Arztbrief regelmäßig zu dokumentieren.<br />
2.4 VJI Punktion, Drahtvorschub <strong>und</strong> Katheteranlage schrittweise erklärt<br />
Im Folgenden werden mittels Abbildungen die <strong>Ultraschall</strong>-gestützte, zentral-venöse<br />
Katheterisierung erklärt.<br />
2.4.1 Voruntersuchung 1 („unsteril“) <strong>und</strong> ggf. Lokalanästhesie<br />
Ziel der 1. Voruntersuchung ist der v.a. die Beurteilung von Lagebeziehungen der VJI/ACC,<br />
Durchmesser der Vene <strong>und</strong> Thrombusausschluss. Konsequenz wäre, ggf. das zu punktierende<br />
Gefäß zu wechseln. Bevor der Arbeitsplatz für steriles Arbeiten eingerichtet wird, sollte der<br />
Interventionalist eine Voruntersuchung aller möglichen 4-6 Punktionsstellen (je VJI, V.<br />
subclavia bds., V. femoralis bds.) vornehmen. Die Dauer liegt in geübter Hand lediglich bei<br />
ca. 30 Sek<strong>und</strong>en pro Gefäß. Dem Patienten ist das Vorgehen ggf. zu erklären <strong>und</strong> eine<br />
Lokalanästhesie für den Punktionsbereich kann unmittelbar an die Voruntersuchung<br />
angeschlossen werden.<br />
46
2.4.2 Sterile Schutzhülle für Sonde, Hygiene <strong>und</strong> Ergonomie am<br />
Arbeitsplatz<br />
Abbildung 44 Technik des Überzugs der sterilen Schutzhülle. Pfeil gibt die Richtung des Vorschubs an. Gel<br />
oder Desinfektionsspray ist bereits in der Hülle für die innere Ankopplung platziert worden.<br />
Abbildung 45 Ergonomie für eine optimale Anordnung bei Punktion der VJI.<br />
Regel: “Stichrichtung zum Monitor” mit Blickrichtung in Höhe des Monitors <strong>und</strong> auf das<br />
<strong>Ultraschall</strong>gerät zu. Position des Gerätes diagonal links bei Px auf der rechten Seite (kann aber auch<br />
ipsilateral angeordnet werden). Man erzeugt faktisch ein Verschmelzen des Sonogramms mit dem<br />
Anästhesie-Situs.<br />
Hygiene: Bei Katheteranlage sterile Abdeckung Patient, steriler Kittel, Handschuhe, M<strong>und</strong>schutz (Haube)<br />
(Bild links N. Hedinger, Hamburg, wo ist die Haube? ;-))<br />
47
2.4.3 Voruntersuchung 2 nach steriler Abdeckung<br />
Ziel der 2. Voruntersuchung „steril“ <strong>und</strong> nach steriler Abdeckung ist die optimale<br />
Punktionsstelle zu veri- oder zu identifizieren <strong>und</strong> Handling <strong>und</strong> Bildeinstellungen geprüft zu<br />
haben, um optimale Arbeitsbedingungen zu haben.<br />
Abbildung 46 Arbeitsschritte der Vena jugularis interna Punktion.<br />
Schritt 1: Voruntersuchung, Anlotung <strong>und</strong> Sonoanatomie, Beurteilung der Topographie, Durchmesser<br />
<strong>und</strong> Ausschluss Thrombose<br />
Beachte, dass der eigene Daumen den Schallkopf so umfassen sollte, dass er nicht in<br />
Stichrichtung ist, den Nadelweg blockiert oder die Sicht auf die Punktionsstelle überdeckt.<br />
Idealerweise sollte die Sonde mit Daumen <strong>und</strong> Zeigefinger von den jeweiligen Seiten<br />
gehalten werden. Dies erfordert aber eine Rotationsbewegung im Handgelenk <strong>und</strong> zum<br />
komfortableren Stehen eine Rotation der Körperachse, wobei der Vorteil sein könnte, das die<br />
Achse Blick in Stich- <strong>und</strong> Monitorrichtung sich also für die Ergonomie verbessert. Nach der<br />
Voruntersuchung folgt die Punktion: Ungefähr 1-2 cm vor dem Schallkopf wird die Nadel in<br />
einem Winkel von 30-45° eingestochen <strong>und</strong> zum Gefäß hin vorgeschoben. Bei der OOP-<br />
Nadelführungstechnik muss man dabei die Geduld aufbringen, dass man erst Bewegungen im<br />
<strong>Ultraschall</strong>bild sieht, wenn sich die Nadel in der Nähe des Gefäßes befindet. Dabei muss<br />
abwechselnd auf den Monitor, Nadelvorschub <strong>und</strong> Spritzeninhalt gesehen werden <strong>und</strong> bei<br />
langsamem Vorschub der Nadel bis zum Tasten der VJI Venenwand mit der Nadelspitze auf<br />
die Retraktion der Venenwand <strong>und</strong> Aspiration von Blut abgewartet werden. Kritische Schritte<br />
sind der Anfang, da durch Einstechen der Nadel an der Haut kurz eine Vertiefung erzeugt<br />
wird <strong>und</strong> es dadurch zum Verlust von Ankopplung kommt (daher bei Beginn der Punktion auf<br />
den Situs schauen) sowie das Vorschieben <strong>und</strong> Eindellen der anterioren Venenwand durch<br />
48
den Nadelvorschub, die Retraktion <strong>und</strong> die Gefahr des Durchstechens der Hinterwand bei<br />
unsensibler (steiler) Nadelführung in der OOP-Technik.<br />
Abbildung 47 Arbeitsschritte der V. jug. int. Punktion unter dem Gesichtspunkt der Auswirkungen der<br />
Nadelführung.<br />
Schritt 2: Darstellung VJI in kurzer Achse, Nadelführung in OOP-Technik. Obere Zeile <strong>und</strong> b1:<br />
Kompression der VJI durch die Nadelspitze beim Berühren der anterioren Wand, Nadel wird auch als<br />
echogener Artefakt mit dorsaler Schallauslöschung dargestellt. Bei Berührung der anterioren Wand:<br />
Retraktion (b1) <strong>und</strong> nach Durchstich (b2) Blutaspiration möglich. Beachte, dass bei OOP-<br />
Nadelführungstechnik die Nadelspitze (fast) nicht beobachtet wird oder gesehen werden kann oder soll.<br />
Nach Einführen des Drahtes soll mit dem Schallkopf immer die Lage des Drahtes <strong>und</strong> der<br />
Verlauf „herzwärts“ geprüft werden, BEVOR der Dilatator zum Einsatz kommt. Erst nach<br />
sicherem Bef<strong>und</strong> soll dilatiert werden. Zuletzt wäre (auch z.B. für Abrechnungsfragen <strong>und</strong> aus<br />
medikolegalen Gründen) die Dokumentation des intravasal liegenden Katheters möglich.<br />
49
Abbildung 48 Arbeitsschritte Punktion der V. jug. int. (VJI)<br />
Schritt 3: Obligate Kontrolle der Drahtlage. Sonogramme oben <strong>und</strong> unten. Optionale Möglichkeit vor<br />
Dilatation bereits den Draht (der zumeist leicht vorschiebbar war) intravasal zu dokumentieren <strong>und</strong> dann<br />
mit mehr Sicherheit eine Dilatation im „richtigen“ Gefäß vorzunehmen.<br />
Abbildung 49 Arbeitsschritte Punktion der V. jug. int. (VJI)<br />
Schritt 4: Dokumentation der intravasalen Katheterlage. Hiermit kann die Lage im „richtigen“ Gefäß<br />
nochmal als Sonogramm dokumentiert werden <strong>und</strong> ein Verständnis für die Echogenität von Kathetern<br />
(hier in kurzer Achse) gewonnen werden, z.B. falls ein Katheter nicht aspirierbar ist.<br />
2.5 Alternative Methoden der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Gefäßpunktion</strong> am<br />
Beispiel der V. jugularis interna<br />
Es gibt mehrere Verfahren zur US-gestützten Punktion. Hierbei sollte die Anlotungsform des<br />
Gefäßes (Haltung des Schallkopfes mit Bildorientierung), die Nadelführungstechnik <strong>und</strong> das<br />
Vorgehen (simultan-sehend, zweizeitig „semi-blind“) unterschieden werden.<br />
2.5.1 Nadelführungstechniken bei <strong>Gefäßpunktion</strong>en<br />
Die Nadelführungstechniken werden im Kapitel Gr<strong>und</strong>lagen der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n<br />
<strong>Regionalanästhesie</strong> ausführlich erklärt. Auch bei der <strong>Gefäßpunktion</strong> unterscheidet man die<br />
Out-of-plane Nadelführung <strong>und</strong> die In-plane Nadelführung.<br />
50
Abbildung 50 Nadelführung in der OOP-Technik. VJI in kurzer Achse angelotet (Detailbilder)<br />
1; Ausgangssituation, VJI ist zentriert in der kurzen Achse dargestellt. 2; Vorschub Nadel in der out-ofplane<br />
Technik führt zum Eindellen der Vorderwand der VJI. Beachte, dass für ein gutes Px-Ergebnis die<br />
Px <strong>und</strong> Nadelführung zentriert auf dem Gefäß beginnen soll. Artefakt durch die Nadel (Pfeile). Die<br />
Nadelspitze muss diesem Artefakt nicht entsprechen. 3; Nach vorsichtigem Druck mit der Nadel, wird die<br />
Gefäßwand durchdrungen, es kommt ggf. zum “Plopp” <strong>und</strong> kann Blut aspiriert werden, Die Vorderwand<br />
dehnt sich wieder aus. 4; Ergebnis mit Px-Nadel in situ in der OOP-Nadelführung (s. heller Punkt, Pfeil<br />
<strong>und</strong> Wiederholungsartefakt, gestrichelter Pfeil).<br />
51
Abbildung 51 Punktion <strong>und</strong> Nadelführung in der IP-Technik. VJI in langer Achse angelotet (Detailbilder)<br />
1 Z.n. blinder Vorpunktion, Hämatom bereits vorhanden (Pfeile), Nadelvorschub, beachte Kompression<br />
der Vorderwand; 2, Durchdringen der Vorderwand, noch nicht vollständig abgeschlossen; 3, leichter<br />
Vorschub, jetzt intravasale Lage, Blut kann aspiriert werden; 4 ggf. Einlage einer Siliconführungshülse<br />
(nicht bei jedem Set). 4-6; Vorschub Draht (echogene Pfeile), bis der am distalen Ende gekrümmte Draht<br />
sichtbar wird <strong>und</strong> die Richtung in der Tiefe stimmig ist. Danach Abschliessen der Prozedur (ohne Bilder).<br />
2.5.2 Simultane Freihandpunktion, semi-blinde Punktionstechnik<br />
Man kann die simultane Punktionstechnik, wo unter permanenter sonographischer Sicht direkt<br />
freihändig punktiert wird, von dem zwei-schrittigen, semi-blinden Vorgehen (sonographieren<br />
<strong>und</strong> Markieren der Punktionsstelle, um danach zu Punktieren) unterscheiden. Es bedarf gute<br />
Übung, die lange Achse einzustellen <strong>und</strong> während der Punktion zu halten. Weiterhin muss<br />
man bei Punktion der VJI die transversale Anlotung von der longitudinalen Anlotung<br />
unterscheiden. Dabei ist es wahrscheinlich für den Anfänger bei der freihändigen<br />
Punktionstechnik einfacher, das Gefäß transversal anzuloten, da man hier nur die<br />
Punktionsnadel <strong>und</strong> weniger die <strong>Ultraschall</strong>sonde kontrollieren muss.<br />
2.5.2.1 Simultane Freihandpunktionstechnik<br />
Die simultane sonographische Darstellung der VJI <strong>und</strong> direkte Punktion unter permanenter<br />
<strong>Ultraschall</strong>sicht ist einfach, da sich das Gefäß sehr leicht darstellt. Hinzu kommt bei<br />
Beatmung, dass durch die positiven intrathorakalen Drucke (PEEP) der zentralvenöse Druck<br />
ansteigt <strong>und</strong> dadurch die VJI einen geringer ausgeprägten, inspiratorischen Kollaps aufweist.<br />
Bei der Simultantechnik unterscheidet man die Ein-Personen- oder Zwei-Personenmethode.<br />
In der Ein-Personenmethode wird der <strong>Ultraschall</strong>kopf von einem mechanischen Schwenkarm<br />
fixiert. Idealerweise verwendet man einen fahrbaren Tisch, auf dem das mobile<br />
Sonographiegerät abgestellt ist <strong>und</strong> über einen mechanischen Schwenkarm verfügt, in den die<br />
<strong>Ultraschall</strong>sonde eingespannt wird (Teichgräber et al.). Alternativ kann die Sonde durch einen<br />
Helfer (Zwei-Personenmethode) an der anatomischen Stelle fixiert werden, wo die VJI am<br />
besten zur Darstellung kommt. Die Sonde muss durch einen sterilen Überzug (s. auch<br />
Punktionstechniken der <strong>Regionalanästhesie</strong> in diesem <strong>Buch</strong>), der luftblasenfrei <strong>Ultraschall</strong>gel<br />
enthält, überzogen werden. Die Punktion erfolgt darauf direkt unter Sicht der VJI. Dabei kann<br />
man bei Punktion der Haut sehr gut erkennen, dass der dafür aufgewendete Druck bereits<br />
ausreicht, die VJI vollständig zu komprimieren.<br />
Erst nach Durchtritt der Punktionsnadel, Retraktion der Haut („Ruck“) <strong>und</strong> Lage der Nadel im<br />
subkutanen Gewebe stellt sich die VJI wieder vollständig dar. Dieses Kompressionsphänomen<br />
wird erneut, jedoch weniger ausgeprägt beobachtet, wenn die Venenwand punktiert wurde.<br />
Wahlweise kann nach Anlage des Einführungsdrahtes auch dieser sonographisch dargestellt<br />
werden, was zumeist aber nicht mehr notwendig ist. Wegen der häufigen Verwendung der<br />
US-gestützten Punktion gibt es in den USA hierzu bereits Komplettsysteme auf dem Markt.<br />
52
Abbildung 52 AxoTrack® Technologie von SonoSite. Die OOP Technik wird mit einer virtuellen<br />
Visualislerung der Nadel unterstützt. Dazu wird die Nadel des Verbrauchsmaterials benutzt, <strong>und</strong><br />
der Vorschub der Nadel auf dem <strong>Ultraschall</strong>bildschirm virtuell durch Software des Geräts<br />
sichtbar gemacht, obgleich die Nadel in Wirklichkeit zu keiner Zeit in der <strong>Ultraschall</strong>ebene durch<br />
den Schallkopf direkt von den <strong>Ultraschall</strong>wellen erfasst wurde. Vorteil ist die damit verb<strong>und</strong>ene,<br />
vereinfachte Führung der Nadel in der OOP-Technik bezüglich Richtung <strong>und</strong> Tiefe.<br />
http://www.sonosite.com/de/accessories/axotrack (seit 2013).<br />
Abbildung 53 „Adaptive Nadel Erkennungssoftware“ ist eine neue, innovative Technik der eZono AG,<br />
Jena (2014): eZGuide , jetzt bei Mindray.com Dabei wird die Freihandführung einer Nadel in der OOP<br />
<strong>und</strong> IP Nadelführung erheblich unterstützt, indem die Richtung der Nadel bereits virtuell im<br />
<strong>Ultraschall</strong>bild sichtbar gemacht wird, auch wenn die Nadel noch nicht einmal in den Körper eingeführt<br />
worden ist. Das ist praktisch bei OOP, aber auch für die IP-Technik gleichermaßen sowohl bei<br />
<strong>Gefäßpunktion</strong>en, als auch bei Nervenblockaden.<br />
53
Abbildung 54 Infiniti Nadelführungssystem für die IP-Technik: Zweiteiliges System mit<br />
wiederverwendbarer Halterung <strong>und</strong> aufsteckbarer Einweg-Nadelführung. Gutes Werkzeug für die<br />
ultraschall- <strong>geführte</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong>. Infiniti führt die Nadel während der IP Punktion (meist von<br />
lateral), so dass Punktionskanal <strong>und</strong> Ziel immer im Fokus bleiben.<br />
2.5.2.2 Zwei-Schritte, semi-blinde Punktionstechnik<br />
<strong>Ultraschall</strong>kontaktgel oder Desinfektionsspray wird im Trigonum caroticum aufgetragen<br />
(Cave: Manche <strong>Ultraschall</strong>sonden können durch Desinfektionsspray beschädigt werden, hier<br />
sollte der Gerätehersteller befragt werden), die Sonde transversal aufgesetzt, so dass der<br />
Gefäßquerschnitt wie oben beschrieben zur Darstellung kommt. Danach wir auf die Haut des<br />
Patienten eine Markierung mit einem Holzstift oder einen Kugelschreiber durch Anpressen<br />
erzeugt, die für wenige Minuten erkennbar bleibt. Alternativ kann man mit einem Stift eine<br />
Markierung auftragen, an der die Vene am besten unter der Sonde zum liegen kam. Dabei<br />
kann auch die Stichrichtung vorgegeben werden, da die Kompression mit dem Stift zur<br />
sichtbaren Kompression der Vene führt. Daraufhin erst würde die Hautdesinfektion <strong>und</strong> die<br />
ZVK-Anlage folgen. Diese Technik ist aber ungenauer, da sie eine Punktion <strong>und</strong><br />
Nadelführung unter Sicht, wie bei der Simultantechnik, nicht zulässt. Sie wäre auch nicht bei<br />
Patienten mit Hypovolämie geeignet, denkbar aber bei Stauung.<br />
54
2.5.3 Point-of-Care ZVK-Lagebeurteilung mit der <strong>Ultraschall</strong>gestützten<br />
Microbubble-Injektionstechnik: Eine neue Methode<br />
Eine wichtige Hilfe in der Akut-, perioperativen- <strong>und</strong> Intensivmedizin ist die nicht-invasive,<br />
a) funktionelle Lagebeurteilung <strong>und</strong> b) Überprüfung der venösen Lage <strong>und</strong> zentralen Position<br />
durch einfache Anlotung des Herzens von subcostal sowie Injektion <strong>und</strong> Nachweis von<br />
Microbubbles. Letztere ist ein neues Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong>verfahren für den Akut- <strong>und</strong><br />
Intensivmediziner.<br />
2.5.3.1 Funktionelle Lagebeurteilung<br />
Die funktionelle Lagebeurteilung ist ein deutlicher Vorteil gegenüber der a.-p.<br />
Röntgenthoraxaufnahme, da bei Oberkörperhochlage (30°, z.B. für Aspirationsschutz) der<br />
Katheter sich bis zu 5 cm nach zentral vorschieben kann <strong>und</strong> dies röntgenologisch wegen der<br />
flachen Lagerung für die Aufnahme nicht bemerkt würde. Bei subcostaler Anlotung kann<br />
einerseits der rechte Vorhof (RA) <strong>und</strong> rechte Ventrikel (RV) sehr leicht durchgemustert<br />
werden, um eine zu tiefe Lage des Katheters (<strong>und</strong> bei Oberkörperhochlage) direkt zu sehen.<br />
Dies ginge auch gut mit TEE, falls vorhanden <strong>und</strong> für den Eingriff geplant. Weiterhin ist ein<br />
zu tief liegender Katheter als echogene <strong>und</strong> bewegte (schwingende) Struktur mit<br />
Doppelbrechung (Schiene) im RA/RV nachweisbar. Bei Punktion der V. subclavia sollten<br />
kurz die ipsilaterale <strong>und</strong> kontralaterale VJI für eine etwaige Katheterfehllage nach kranial<br />
durchgemustert werden. Die Untersuchungsdauer beträgt weniger als 2 min <strong>und</strong> könnte gut<br />
die a.p.-Röntgenaufnahme ersetzten, wenn letztere nur für die Lagebeurteilung benötigt<br />
würde.<br />
55
Abbildung 55 Schematischer Arbeitsablauf (Workflow) für die Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels<br />
der Microbubble-Injektionstechnik.<br />
56
Abbildung 56 Anordnung Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels Microbubble-Injektionstechnik nach<br />
Schellknecht, Seeger, Campo dell Orto, Breitkreutz.<br />
Ein Untersucher stellt den subkostalen, apikalen oder parasternalen Blick ein, so dass RV (<strong>und</strong> RA) sicher<br />
beobachtet werden können <strong>und</strong> wählt den M-Mode. Ein Helfer steht z.B. am Kopfende, bereitet die NaCl-<br />
Injektionen vor (standardisiertes Schütteln mit der „Samba-Technik“) <strong>und</strong> injiziert am Dreiwegehahn in<br />
Koordination mit dem Bediener des <strong>Ultraschall</strong>geräts (Start Injektion=Start M-Mode). Das Signal wird<br />
im M-Mode aufgezeichnet <strong>und</strong> die Untersuchung kann bequem mit „Freeze“ unterbrochen <strong>und</strong><br />
ausgewertet werden. Man kann dazu die Zeitskala der X-Achse interpretieren. Es empfehlen sich 2-3<br />
Injektionen <strong>und</strong> Mittelwertbildung. Bei Fehllagen sind in der Regel deutliche mehr als 1 Sek<strong>und</strong>e bis zum<br />
Auftreten der Microbubbles (s. <strong>Ultraschall</strong>bild) zu verzeichnen.<br />
2.5.3.2 Überprüfung der venösen Lage <strong>und</strong> zentralen Position durch<br />
Anlotung des Herzens von subcostal <strong>und</strong> Injektion <strong>und</strong> Nachweis von<br />
Microbubbles<br />
Ad b) Weiterhin kann eine Überprüfung der venösen Lage mit einfachsten Mitteln erfolgen:<br />
Man injiziert im Bolus komplett standardisiert über den distalen Schenkel des Katheters 10 ml<br />
einer NaCl-Lösung, die Microbubbles enthält.<br />
2.5.3.2.1 Herstellung von Microbubbles <strong>und</strong> Alternativen zu NaCl<br />
Microbubbles werden frisch zubereitet <strong>und</strong> wie folgt mit der Samba-Methode hergestellt: 10-<br />
maliges hin- <strong>und</strong> herschütteln einer gefüllten Spritze, die kurz zuvor mit sterilem<br />
Kombiverschlussstopfen (Luer Lock) <strong>und</strong> eine kleine sichtbare Luftblase oder Luftvolumen<br />
(
2.5.3.2.2 Injektion von Microbubbles<br />
Bei simultaner sonographischer Betrachtung des RA/RV von subcostal kann man nach<br />
Injektion das Anfluten von „Microbubbles“ unmittelbar innerhalb von 1 Sek<strong>und</strong>e beobachten,<br />
die sonographisch als deutlich sichtbare, echogene Strukturen den rechten Ventrikel plötzlich<br />
vollständig ausfüllen. Solche “Microbubbles“ lassen sich nicht im RV in diesem Zeitraum von<br />
einem peripheren Zugang oder bei arterieller Lage nachweisen.<br />
Es kommt zu einer verzögerten Darstellung <strong>und</strong> weniger starken Darstellung von<br />
“Microbubbles“ bei intravasaler Fehllage, wenn der Katheter nach kranial umgeschlagen ist.<br />
Alternativ kann das (teurere) <strong>Ultraschall</strong>kontrastmittel eingesetzt werden. Die sonographische<br />
Lagebeurteilung <strong>und</strong> die Verfahren der EKG-getriggerten-, druckkurven-assoziierten- <strong>und</strong><br />
röntgenologischen Lagenbeurteilung sowie der Blutaspiration <strong>und</strong> Blutgasanalyse ergänzen<br />
sich hier, jedoch ist die Stärke der Sonographie der schnellere Informationsgewinn, die<br />
geringere Invasivität <strong>und</strong> der geringere Personalaufwand.<br />
Abbildung 57 Ergebnis Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels Microbubble-Injektionstechnik.<br />
Vergleich von zentral liegendem Katheter (oberes M-Mode Sonogramm) <strong>und</strong> nicht herznah liegendem<br />
Shaldon Katheter in der V. femoralis. Beachte die offensichtliche zeitliche Verzögerung des Signals<br />
(=Auftreten von Microbubbles im RV) beim Shaldon in der V. fem.. Dies zeigt das Potential der Methode<br />
für den Nachweis von Fehllagen auf. Blauer Pfeil links: Zeitpunkt des Beginn der Injektion von 10ml<br />
NaCl, schwarzer Pfeil rechts, erstmaliges Auftreten von Microbubbles.<br />
Alternativ bietet sich auch die TEE zur Lagebeurteilung in Analogie an. Im sog. bikavalen<br />
Blick, also der Anlotung auf Vorhofebene, Drehung der Sonde nach rechts <strong>und</strong> ohne<br />
Angulation kann der Katheter direkt eingesehen <strong>und</strong> die funktionelle Lagebeurteilung<br />
angewendet werden. Dabei kann auch ein pathologischer Bef<strong>und</strong> (Katheter-assoziierte<br />
Thrombose) identifiziert werden.<br />
58
2.5.4 Thrombosenachweis vor Punktionen von zentralen Venen<br />
Sehr häufig sind klinische Probleme („Blut war aspirierbar, konnte Draht aber nicht<br />
vorschieben“). Dies sind Hinweise auf eine Thrombosierung der Gefäße. Bei wiederholten<br />
ZVK-Anlagen oder anamnestischen Aufenthalt auf einer Intensivstation sollte daher ein<br />
Gefäß spätestens dann, vor weiteren Punktionsversuchen sonographiert werden. Dabei kann<br />
der Thrombus frisch, alt <strong>und</strong> organisiert, wandständig, flottierend – beweglich <strong>und</strong> die<br />
Thrombose das Gefäß teilweise verschliessen (häufig, dann ggf.noch Blut aspierierbar) oder<br />
vollständig (dann nicht). Die Ausdehnung kann langstreckig sein, daher sollte nicht nur ein<br />
Schnittbild (SAX), sondern mehrere angefertigt werden <strong>und</strong> noch besser, das Gefäß in der<br />
LAX dargestellt <strong>und</strong> komprimiert werden.<br />
Bei Vorliegen eines Thrombus gelten die Therapieregeln für eine TVT, müssen allerdings der<br />
klinischen Situation angepasst werden.<br />
Abbildung 58 VJI, Echogener, wandständiger, teilumflossener Thrombus, der organisiert wirkt <strong>und</strong><br />
vermutlich älter ist. Die Tiefenausdehnung kann nach „Herzwärts“ nicht in der SAX beurteilt werden, sondern<br />
muss mit LAX ergänzt werden. Hier würde Blut aspirabel sein, aber ggf. Drahtanlage <strong>und</strong> - Vorschub erschwert<br />
oder unmöglich.<br />
2.5.5 Möglichkeiten <strong>und</strong> Vorteile der sonographisch-gesteuerten ZVK-<br />
Anlage<br />
Zusammengefasst kann also die sonographisch-gesteuerte ZVK-Anlage durch<br />
Voruntersuchung des Gefäßes (Thrombus?, Hämatom?, Lage, Größe <strong>und</strong> Füllungsstatus?)<br />
sowie durch funktionelle Beurteilung während der Prozedur (Lage des Drahts?, des<br />
Katheters?, Microbubble-Auftreten?, direkter Nachweis eines „umgeschlagenen Katheters“?)<br />
<strong>und</strong> Kombination mit dem post-interventionellen sonographischen Pneumothoraxausschluss<br />
(Lungengleiten?) ein höheres Maß an Patientensicherheit darstellen <strong>und</strong> auch zur<br />
Verminderung der ap-Röntgenuntersuchungen führen.<br />
Eine SOP ZVK Anlage mit sonographischem Pneumothoraxausschluss finden Sie im Anhang<br />
<strong>und</strong> online unter www.yumpu.com/de/SonoABCD<br />
59
3 Gr<strong>und</strong>lagen der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Regionalanästhesie</strong><br />
(UGRA)<br />
In den Abschnitten werden Standardabläufe der <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Regionalanästhesie</strong><br />
beschrieben.<br />
<strong>Regionalanästhesie</strong> besteht aus folgenden Elementen<br />
i) Identifikation eines Nervens oder Nervengeflechtes<br />
ii) Nadelführungstechnik mit „Auge-Hand-Koordination“<br />
iii) Hydrolokalisation: Finden von Nerven oder Nervengeflechtes, da Flüssigkeit hilft den<br />
Nerven besser sichtbar zu machen (Flüssigkeit als Schallfenster)<br />
iv) Hydrodissektion: Gezielte Verdrängung von Gewebe mit Flüssigkeit, um Nerven<br />
freizulegen<br />
v) Blockade mit Lokalanästhetika = z.B. Auflegen von LA, vollständiges Umspülen oder<br />
Verbringen unterhalb des Nervens<br />
Die UGRA stellt sich als die neue <strong>und</strong> innovativste Technik dar: Nach LaGrange (1978) mit<br />
indirekter Darstellung (Doppler der A. subclavia) gelang es Fornage 1988 zum ersten Mal,<br />
periphere Nerven mittels <strong>Ultraschall</strong>gerätetechnik darzustellen sowie pathologische<br />
Veränderungen zu erkennen. Ting et al identifizierten sonographisch 1989 den peripheren,<br />
axillären Anteil des Plexus brachialis, positionierten die Nadel mittels <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
<strong>und</strong> beobachteten die Lokalanästhetika-Ausbreitung während der Blockade [1].<br />
UGRA bedeutet v.a. eine erheblich höhere Erfolgsrate in der Leitungsanästhesie <strong>und</strong> wird<br />
ungefähr seit 2000 zunehmend in Anästhesieabteilungen systematisch eingeführt. Allerdings<br />
kann auch die Kombination der Stimulationstechnik mit der UGRA-Technik (sog. Dual<br />
guidance) z.B. bei Unsicherheiten in der Differenzialdiagnose eines peripheren Nervs (Sehne<br />
oder Nerv?) oder zu Lehrzwecken nützlich sein.<br />
Alternative Verfahren sind (oder waren) Parästhesietechnik, Nervenstimulatortechnik sowie<br />
die Kombination von Nervenstimulatortechnik mit UGRA.<br />
3.1 Ausbildung<br />
Um eine strukturierte Fort- <strong>und</strong> Weiterbildung aufzubauen <strong>und</strong> aufrecht zu erhalten, solle eine<br />
Abteilungs-wirksame Ausbildungsstruktur bestehen. Zur Vereinfachung sollten für die UGRA<br />
3 Schwierigkeitsgrade der Blöcke <strong>und</strong> damit 3 Stufen der Weiterbildung des Anwenders<br />
unterschieden werden [16].<br />
Bei den Schwierigkeitsgraden der Blöcke (u.a. bedingt durch Sonoanatomie, praktischem<br />
Erfahrungsstand) werden Anfängergrad (geeignet für Anfänger ohne Vorerfahrung),<br />
Intermediategrad (mindestens 100 Blöcke Erfahrung) <strong>und</strong> Fortgeschrittenengrad (mehr 200<br />
Blöcke Erfahrung) unterschieden [5].<br />
Es werden 3 Ausbildungsstufen der UGRA Anwender unterschieden:<br />
Stufe 1: der UGRA-Provider (selbständiges Arbeiten ohne die Ausbildung anderer/Lehre),<br />
Stufe 2: der UGRA-Instruktor (aktive Ausbildung von Providern/Lehre, Mindestqualifikation<br />
Überprüfung der Kenntnisse durch den UGRA-Leiter, DEGUM Ausbilderstatus erwünscht),<br />
Stufe 3: der UGRA-Leiter/Beauftragter/Kursleiter (Mindestqualifikation: über 500 dokumentierte<br />
Verfahren, höherer Ausbilderstatus bei DGAI oder DEGUM, z.B. als Kursleiter)<br />
unterschieden werden.<br />
60
Nur wenn ein Ausbildungssystem mit der UGRA Technik für eine Abteilung so aufgebaut ist,<br />
dass erst ab einem höheren Erfahrungsstand auch die Genehmigung zur Ausbildung anderer<br />
angeboten wird, erreicht die Ausbildung <strong>und</strong> Verbreitung innerhalb der Abteilung genügend<br />
hohe Qualität <strong>und</strong> Nachhaltigkeit.<br />
Zum Schwierigkeitsgrad 1 gehören die oberflächlichen Strukturen, wie der Femoralis- <strong>und</strong><br />
der distale Ischiadicusblock, sowie die interskalenäre <strong>und</strong> axilläre Plexusblockade,<br />
Cervikalblock, periphere Ulnaris, Medianus <strong>und</strong> Radialis-, TAP <strong>und</strong> Saphenusblockade.<br />
Rescueblockaden mit einfachen ID 0,7/0,8 mm Nadeln <strong>und</strong> Spritze sind auch sehr leicht<br />
umsetzbar. Sie helfen sehr gut bei peripheren Ellenbogen <strong>und</strong> Unterarmblockaden, u.a. die<br />
fehlende Wirkung zu ergänzen. Das Konzept ist jedoch umfassender.<br />
Zu Schwierigkeitsgrad 2 (intermediär) gehören die infraklaviculäre Plexusblockade oder<br />
differenzielle Blockade peripherer Nerven nach Teilung (z.B. Fibularis- oder<br />
Tibialisblockade) bzw. tiefer gelegene Strukturen. Hierzu gehören die prozessualen<br />
Kenntnisse der Rescue-Verfahren <strong>und</strong> z.B. von peripheren Blockaden als Supplement in der<br />
Akutschmerztherapie.<br />
Dem Schwierigkeitsgrad 3 ist die supraclaviculäre Plexusblockade <strong>und</strong> der transgluteale,<br />
anteriore oder subgluteale Zugang des N. ischiadicus, der Psoaskompartment <strong>und</strong> die UGRA<br />
bei Kindern zuzuordnen. Allerdings ist oftmals die „technische Sicht“ bei Kindern wesentlich<br />
leichter, aber der Kontext vielschichtiger <strong>und</strong> ggf. wird die UGRA auch in Narkose<br />
vorgenommen.<br />
In der UGRA Leitlinie [16] gibt es weitere Informationen. Das hier vorliegende Lehrbuch<br />
basiert auch auf dem Ausbildungskonzept „Sonographische Kontrolle in der<br />
<strong>Regionalanästhesie</strong> (<strong>SOCRATES</strong>)“ (Albert M et al. Minerva Anestesiol 2009) <strong>und</strong> hat<br />
Bildmaterial daraus mit Genehmigung der Urheber entnommen.<br />
3.2 Sondenwahl für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Regionalanästhesie</strong><br />
In der Medizin sind Schallwellen im Frequenzbereich von 0,5 – 20 MHz gebräuchlich, wobei<br />
hohe Frequenzen eine hohe Auflösung mit Einbuße in der Eindringtiefe haben (z.B. f > 7MHz<br />
entsprechen Eindringtiefen von weniger als 5cm). Niedrige Frequenzen ermöglichen hohe<br />
Eindringtiefen, aber bieten schlechtere Auflösungen. Für periphere Nervenblockaden wird ein<br />
sog. hochauflösender <strong>Ultraschall</strong> mit über 7MHz (bis 20MHz) verwendet. Diese Frequenzen<br />
werden vorwiegend von Linearschallsonden erzeugt.<br />
Linearschallsonden senden <strong>Ultraschall</strong>wellen parallel aus. Folglich ist das <strong>Ultraschall</strong>bild<br />
rechteckig, vergrößert <strong>und</strong> limitiert in der Breite durch die Länge des Schallkopfes. Konvexe<br />
Sonden oder Sektorsonden strahlen die Schallwellen radiär aus <strong>und</strong> haben eine niedrige<br />
Schallfrequenz (ca. 2 – 10 Mhz). Das <strong>Ultraschall</strong>bild ist ein abger<strong>und</strong>etes Trapez oder<br />
abger<strong>und</strong>etes Dreieck.<br />
Sie finden vorwiegend Verwendung in der Abdomensonographie (z.B. Leber-, Milz- <strong>und</strong><br />
Nierensono oder Echokardiographie), aber auch im Rahmen der UGRA bei tiefer liegenden<br />
Nerven wie dem N. ischiadicus oder für die Durchführung des Psoaskompartment-Blocks [2].<br />
61
3.3 Orientierung der Sonde, <strong>Ultraschall</strong>ebene, Bildinterpretation<br />
3.3.1 Bewegungsmöglichkeiten der <strong>Ultraschall</strong>sonde<br />
Um die gewünschte Schnittebene für die UGRA zu finden, kann die Position der Sonde<br />
verändert werden. Damit wird aber die unsichtbare Schallebene (der Schallkegel) unterhalb<br />
der Sonde bewegt. Das sollte man sich immer bewußt machen <strong>und</strong> von der Bewegung dieses<br />
unsichtbaren Anteils zu interpretieren lernen (ähnlich wie im Dunkeln beim Autofahren: Dort<br />
schaut man nicht auf Windschutzscheibe oder das Amaturenbrett, sondern über das<br />
Scheinwerferlicht auf die Straße).<br />
Die wichtigsten Bewegungsmöglichkeiten des Schallkopfes sind:<br />
1: Gleiten (Erzeugen von parallelen Ebenen), 2: Kippen, 3: Rotieren, 4: Drücken <strong>und</strong> 5:<br />
Angulieren (Schieben in der Längsachse der <strong>Ultraschall</strong>ebene), verändert werden [2]. Hinzu<br />
kommt die Möglichkeit weniger komplexe Manöver mit etwas Erfahrung, wie das Wischen<br />
oder Schwenken, welches an eine schwungvolle Bewegung wie dem Wegschieben von<br />
Material mit der Handkante erinnert.<br />
Abbildung 59 Bewegungsmöglichkeiten der Schallsonde [3] <strong>und</strong> die sonst unsichtbare Schallkopfebene<br />
unten schematisch eingezeichnet. Beachten Sie, dass Schieben/Gleiten, Komprimieren <strong>und</strong> ggf. Rotieren<br />
für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Gefäß- <strong>und</strong> Nervendarstellung sowie Punktionen ausreichende Optionen<br />
wären, <strong>und</strong> damit Standardbewegungen wären.<br />
Kippen, ob mit der <strong>Ultraschall</strong>ebene (4.) oder Angulieren (=Kippen innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene) (5.)<br />
sollte vermieden werden, da die räumliche Interpretation des Schnittbildes <strong>und</strong> auch die Nadelführung<br />
erheblich erschwert werden kann. 1., 2. <strong>und</strong> 5. dienen der horizontalen <strong>und</strong> vertikalen Zentrierung einer<br />
Zielstruktur). Abbildung modifiziert nach Hillmann, R. <strong>und</strong> Döffert, J.; Praxis der anästhesiologischen<br />
Sonografie Elsevier-Verlag 2009<br />
3.3.2 Anschnitt einer Zielstruktur: Kurze oder lange Achse<br />
Die Sonde steuert die <strong>Ultraschall</strong>ebene, die durch die Anordnung der Kristalle vorgegeben<br />
wird, <strong>und</strong> virtuell unter dem Schallkopf beginnt. Sie bildet Schallkopf-nah zuerst die Haut ab.<br />
62
Weitere Strukturen wie Nerven, Gefäße, Sehnen oder Lymphknoten werden in der Tiefe<br />
„angeschnitten“. Für die Orientierung einer Zielstruktur im Anschnitt durch die<br />
<strong>Ultraschall</strong>ebene werden zwei Achsen unterschieden: Bei der Anlotung in der kurzen Achse<br />
(short axis od. Transversalachse) werden Zielstrukturen im Querschnitt dargestellt. Diese<br />
Orientierung wird unabhängig von den Körperachsen interpretiert. In der langen Achse (long<br />
axis oder Longitudinalachse) werden die Zielstrukturen in ihrer eigenen Längsachse parallel<br />
zur Längsausrichtung der <strong>Ultraschall</strong>ebene dargestellt.<br />
3.3.3 Definition kurze <strong>und</strong> lange Achse für die Diagnostik<br />
Der Bezug der Sonde/<strong>Ultraschall</strong>ebene zur Zielstruktur definiert die kurze oder lange Achse.<br />
Dabei definiert das Ergebnis des Anschnittes im <strong>Ultraschall</strong>bild den Terminus kurze oder<br />
lange Achse (international: short axis, long axis, i.e. SAX oder LAX). Beachte, dass es bei<br />
LAX mehrere Möglichkeiten geben könnte!<br />
Abbildung 60 Anschnitte der Banane, um mögliche Schnittführungen der kurzen <strong>und</strong> langen Achse zu<br />
visualisieren.<br />
Es handelt sich um Standardschnitte, die übertragen gesehen, für anatomische Zielstrukturen in der<br />
Schnittführung mit <strong>Ultraschall</strong> gelten. Bilder von Gabriele Via, Locarno <strong>und</strong> WINFOCUS.<br />
Verwirren kann, dass die Nadel selbst ja auch in der kurzen <strong>und</strong> langen Achse angelotet<br />
werden kann. Daher wird die Führung der Nadel in den Nadelführungstechniken beschrieben,<br />
in dem die Bewegung der Nadel in Bezug zur <strong>Ultraschall</strong>ebene definiert wird.<br />
3.4 Sonographie peripherer Nerven<br />
Histologisch bestehen Nerven aus Nervenfasern <strong>und</strong> Bindegewebe. Silvestri zeigte 1995 eine<br />
Korrelation zwischen histologischem Erscheinungsbild <strong>und</strong> sonographischer Morphologie. Es<br />
wurde dargestellt, dass Axone aufgr<strong>und</strong> des höheren Wassergehalts echoarm, das umgebende<br />
63
Bindegewebe echoreich sind. Im sonographischen Querschnitt ähnelt das Muster Honigwaben<br />
[7].<br />
Abbildung 61 Korrelation zwischen sonographischem Erscheinungsbild <strong>und</strong> Histologie<br />
Abhängig vom Verhältnis der jeweiligen Gewebstypen können Nerven als echoarme oder<br />
echoreiche Struktur imponieren. Der interskalenäre Plexus brachialis ist bindegewebsarm <strong>und</strong><br />
stellt sich echoarm dar. Der distale N. ischiadicus kommt wegen dem hohen Anteil an<br />
Bindegewebsfasern echoreich zur Darstellung [7].<br />
Abbildung 62 Sonographisch „helle“ <strong>und</strong> „dunkle“ Nerven<br />
In der Neurosonographie ist die<br />
Anisotropie ein Artefakt, das durch periphere Nerven verursacht wird. Senkrecht eintreffende<br />
Schallwellen werden in alle Richtungen reflektiert. Durch variierendes Kippen des<br />
Schallkopfes können mehr reflektierte Schallwellen aufgefangen werden, die in einem<br />
individuellen Winkel von Schallebene zur Zielstruktur zu einer besseren Darstellung des<br />
Nervens führen [6]<br />
64
.<br />
Beste Darstellung:<br />
Schallwellen treffen<br />
orthograd auf die<br />
Nervenfasern<br />
Schlechte Anlotung:<br />
90 Grad<br />
z. Hautoberfläche<br />
Abbildung 63 Anisotropie beim dist. N. ischiadicus [8]<br />
Optimale Anlotung:<br />
60-80 Grad z. Hautoberfläche<br />
Schallkopfebene nach kaudal<br />
geneigt<br />
Eine andere Besonderheit ist die sonographische Ähnlichkeit von peripheren Nerven <strong>und</strong><br />
Sehnen. Dennoch können sie durch folgende Charakteristika Unterschieden werden.<br />
Abbildung 64 Vergleich peripherer Nerv <strong>und</strong> Sehne im Sonogramm [7]<br />
Peripherer Nerv<br />
• Im Longitudinalschnitt<br />
schlauch-förmig, mit<br />
echoreichen <strong>und</strong><br />
echoarmen Arealen<br />
parallel nebeneinander<br />
• Im Querschnitt<br />
Mosaik- bzw.<br />
Honigwabenmuster<br />
Sehne<br />
• Flächige<br />
Darstellung<br />
Quer-<br />
Längsschnitt<br />
• Häufig<br />
Übergang<br />
im<br />
<strong>und</strong><br />
zum<br />
Muskel darstellbar<br />
65
3.5 Begrifflichkeiten: Darstellung Zielstruktur, Nadel sowie<br />
Nadelführungstechniken<br />
Eine Zielstruktur kann im Sonogramm in der kurzen oder langen Achse dargestellt werden.<br />
Auch die Nadel kann als Zielstruktur betrachtet werden <strong>und</strong> sowohl in der kurzen oder langen<br />
Achse dargestellt werden. Beides sind statische Beschreibungen. Der Begriff „Nadelführung“<br />
beschreibt hingegen den Nadelvorschub zum Ziel <strong>und</strong> umfasst die Funktion.<br />
Die Darstellung der Zielstruktur darf nicht mit der Nadelführungstechnik oder der<br />
Nadeldarstellung verwechselt werden. Die Begriffe sind nicht synonym. Verwirrend kann der<br />
Gebrauch „Kurz- <strong>und</strong> Langachsentechnik“ sein, da diese Begriffe „Darstellung der<br />
Zielstruktur“ (=diagnostische Qualität) <strong>und</strong> „Darstellung der Nadel innerhalb der Ebene“<br />
(=Beschreibung der Nadel im Sonogramm) unklar vermischen. Die Verwirrung kann dadurch<br />
erklärt werden, dass die Nadel selbst, im engeren Sinne keine Zielstruktur ist, aber ebenso in<br />
der kurzen <strong>und</strong> langen Achse dargestellt wird. Darstellung der Nadel geht oft parallel mit der<br />
Art <strong>und</strong> Weise, wie die Nadelführung stattfindet (meist Nadeldarstellung in kurzer Achse zu<br />
<strong>und</strong> die Nadelführung OOP). Die Nadeldarstellung ist aber klinisch v.a. in der In-plane<br />
Technik von Bedeutung.<br />
Die UGRA-Technik unterscheidet als Nadelführungstechniken die Out-of-plane Technik<br />
(OOP), als auch die sogenannte In-plane Technik (IP). Beschrieben wird bei Betrachtung <strong>und</strong><br />
Interpretation der <strong>Ultraschall</strong>-Live-Bilder, der Bezug der Nadelführung zur <strong>Ultraschall</strong>ebene<br />
(= oder zur Schallkopfhaltung, wenn vom Situs aus betrachtet). Schlüsselfertigkeite, die<br />
trainiert werden kann, ist die sog. Auge-Hand-Koordination. Sie beinhaltet das Bewegen der<br />
Hände, das gleichzeitige Beobachten <strong>und</strong> Bewerten der Ereignisse im Sonogramm auf dem<br />
Bildschirm in Echtzeit (vergleiche ein Instrument spielen, wobei beim Spielen nicht auf die<br />
Tasten, sondern auf die Noten geschaut wird).<br />
66
3.5.1 Out-of-plane Nadelführungstechnik (OOP)<br />
Ziel der OOP-Technik ist die Hydrolokalisation <strong>und</strong> –dissektion sowie Beobachtung der<br />
Ausbreitung des LA-Depot sowie Umspülung der Zielstruktur. Daher muss bei dieser Art<br />
der Nadelführung die Nadel oder Nadelspitze für eine funktionierende UGRA nicht<br />
sichtbar gemacht werden. Bei der OOP-Technik wird die Nadel nach Durchdringen der<br />
Haut von der Seite des Schallkopfes in Richtung <strong>Ultraschall</strong>ebene geführt. Eine Möglichkeit<br />
ist, dass der Schallkopf bzw. die Schallebene die Zielstruktur vertikal <strong>und</strong> horizontal im<br />
Monitorbild zentriert hat <strong>und</strong> ruht <strong>und</strong> dann ausschliesslich Nadelführung durchgeführt wird.<br />
Dieses Vorgehen vereinfacht<br />
zumindest die Führung der Nadel zur<br />
Zielstruktur <strong>und</strong> das haptische<br />
Vorstellungsvermögen. Die jeweiligen<br />
Zielstrukturen werden dabei zumeist<br />
im Querschnitt (in der kurzen Achse)<br />
dargestellt. Je näher man am<br />
Schallkopf einsticht, desto steiler sollte<br />
der Einstichwinkel sein, um das Ziel<br />
nicht zu verfehlen. Hierbei ist aber<br />
nicht das Ziel die Nadelspitze zu<br />
sehen. Da die Nadel bzw. auch die<br />
Nadelspitze die <strong>Ultraschall</strong>ebene<br />
passieren kann, kann diese aber auch<br />
zur Darstellung kommen. Kommt Sie vor Erreichen des Ziels zur Darstellung, hat sie die<br />
Schallkopfebene bereits passiert „durchstochen“ <strong>und</strong> kommt als Doppelecho (double dot, s.<br />
Abbildung), ggf. mit Schallschatten zur Darstellung. Dies sollte vermieden werden.<br />
Idealerweise kommt die Nadelspitze in die Ebene, parallel zur Beobachtung der Ausbreitung<br />
des Depots. Es kann die Nadel in der OOP-Technik auch so geführt werden, dass die Lage der<br />
Nadel indirekt (z.B. durch kurze Wackelbewegungen) <strong>und</strong> vor allem wegen der Ausbreitung<br />
des Depots bzw. die Hydrodissektion direkt beobachtet werden kann. Je nach Nadel kann<br />
diese ggf. direkt gesehen werden. Interessant ist, dass die Farbdopplertechnik „C-Mode“leicht<br />
die Lage der Nadelspitze bei Injektion erkennbar machen kann. Kennzeichnend bei dieser<br />
Technik ist, dass zwar die Nadelführung nur indirekt gesteuert wird, aber als Vorteil genutzt<br />
werden kann, dass der Weg zur Zielstruktur zumeist viel kürzer ist. Erfahrungsgemäß ist diese<br />
Technik leichter für den Anfänger umsetzbar.<br />
Bei der OOP-Technik besteht die Gefahr, dass der Nerv direkt „punktiert“ wird. Dies kann<br />
verhindert werden, wenn man zwar Schallebene <strong>und</strong> Nadel zueinander führt, aber zunächst<br />
„windschief“ die Nadel nicht direkt auf die Zielstruktur zielt. So kann es zwar sein, dass man<br />
zunächst nicht in die gewünschte Richtung vordringt, aber kann durch kleinere<br />
Korrekturbewegungen dann angemessen zur Zielstruktur hin navigieren. Weiterhin besteht<br />
die Gefahr, dass bei Einstich durch die Haut die Nadel unkontrolliert in die Tiefe gesetzt wird.<br />
Dies kann verhindert werden, wenn die Nadel nahe an der Spitze bei Einstich z.B. mit<br />
Daumen <strong>und</strong> Zeigefinger fixiert wird <strong>und</strong> so Daumen <strong>und</strong> Zeigefinger als natürlicher<br />
„Stopper“ fungieren. Weiterhin kann man ggf. auch kürzere Nadeln verwenden, als der<br />
geschätzte Stichweg umfassen würde. Dabei nutzt man aus, dass Haut <strong>und</strong> Subkutis<br />
Spielraum für eine Kompression selbst mit dem Konus der Nadel zulassen <strong>und</strong> so in der Tiefe<br />
dennoch die Zielstruktur erreicht würde.<br />
67
Abbildung 65 a, b Vor- <strong>und</strong> Nachteile (oben) sowie Pitfalls (unten) der Out-of-plane Nadelführungstechnik<br />
Artefakt durch die Nadel, wenn sie in die <strong>Ultraschall</strong>ebene eindringt (Pfeil), r<strong>und</strong>lich, Doppelecho mit dorsaler<br />
Schallauslöschung.<br />
3.5.2 In-plane Nadelführungstechnik (IP)<br />
Im Gegensatz zur OOP-Technik<br />
wird bei der IP-<br />
Nadelführungstechnik die Nadel<br />
kontinuierlich innerhalb der<br />
<strong>Ultraschall</strong>ebene <strong>und</strong> in der Regel<br />
von Schallkopf-lateral unter<br />
kontinuierlicher Beobachtung des<br />
Vorschubs der Nadelspitze<br />
vorgeschoben. Die Nadel wird<br />
hierbei idealerweise vollständig in<br />
der Längsachse der<br />
<strong>Ultraschall</strong>ebene dargestellt <strong>und</strong><br />
die Kontrolle der Führung<br />
orientiert sich an der Sichtbarkeit<br />
<strong>und</strong> Vorschub des Nadelschafts<br />
<strong>und</strong> der Nadelspitze. Dabei kann der Schallkopf unter Beobachtung der Zielstruktur ruhen,<br />
aber auch in parallelen Schiebe- <strong>und</strong> Kippbewegungen dynamisch die Nadel darstellen <strong>und</strong><br />
den Vorschub beobachten. Die Nadel soll nur innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene vorgeschoben<br />
werden. Dies erfordert aber of die Bewegung beider Hände, d.h. sowohl der Nadel als auch<br />
des Schallkopfes [6], wobei die Zielstruktur in der Ebene <strong>und</strong> Position, idealerweise im<br />
Sonogramm zentriert gehalten werden muss. Diese Technik ist erfahrungsgemäß für den<br />
Anfänger schwerer umsetzbar, als die OOP-Technik weil die Koordination der Bewegung des<br />
Schallkopfes, um die Nadel in der Ebene zu halten <strong>und</strong> das Halten der Zielstruktur zusammen<br />
mit dem Handling der Nadelführung schwer fallen kann.<br />
Für die IP-Technik können spezielle Nadelhalterungen an der <strong>Ultraschall</strong>sonde, die eine<br />
exakte Führung innerhalb der Ebene ermöglichen, angewendet werden [2]. Zwischenzeitlich<br />
gibt es von <strong>Ultraschall</strong>geräteherstellern auch eine virtuelle Nadelführung, sowohl für OOPals<br />
auch für IP-Techniken.<br />
68
Abbildung 66 a, b Vor- <strong>und</strong> Nachteile sowie Pitfalls der In-plane Nadelführungstechnik<br />
Artefakt durch die Nadel, wenn sie zentriert in der <strong>Ultraschall</strong>ebene geführt wird (Pfeile). Häufig mit vielen<br />
Reverberationen (hier keine vorhanden, da Nadel vergleichsweise geringen Durchmesser hat). Die<br />
Beschaffenheit der Nadel kann bei Herstellung durch Einkerbungen („Cornerstone“) eine Verstärkung der<br />
Reflexion erzeugen. Dies kann bei der IP-Nadelführungstechnik vorteilhaft sein.<br />
3.5.2.1 Modifikationen: Die vertikale IP-Technik<br />
In der klinischen Realität kann aber manchmal vom erfahrenen Untersucher von der formalen<br />
Trennung zwischen OOP <strong>und</strong> IP abgewichen werden.<br />
Vertikale IP-Technik, Nadelführung beginnt aus OOP<br />
Falls die Nadel in der OOP-Technik (z.B. für axilläre, interskalenäre oder femorale<br />
Blockaden) in einem Winkel von 70-90° zur Hautoberfläche eingeführt wird, so kann bei<br />
Annäherung oder Eindringen der Nadel in die <strong>Ultraschall</strong>ebene auch zeitweise oder gänzlich<br />
das Eindringen der Nadelspitze in die Ebene beobachtet werden. Daher zeigt die „vertikale<br />
IP-Technik“, die in die Tiefe führende Nadel in einem Längenabschnitt bis hin zur<br />
Nadelspitze an, wenn die Nadel nahezu vertikal <strong>und</strong> parallel innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene<br />
vorgeschoben wird. Es ginge auch umgekehrt: die <strong>Ultraschall</strong>ebene wird in der Tiefe in<br />
Richtung Nadelvorschub, z.B. durch leichte Kippbewegungen gelenkt, so dass der<br />
Nadelvorschub im Sonogramm vertikal nach unten beobachtet werden kann. Man kann auch<br />
das Eindringen der Nadelspitze in die Ebene des Sonogramms gut beobachten. Dies kann z.B.<br />
bei lateral-infraclaviculär sagittalen Block (LISB) nützlich sein.<br />
Ausscheren der geplanten Nadelführung aus der Ebene bei der IP-Technik<br />
Weiterhin ist es möglich (am Anfang des Erlernens der IP-Technik beinahe unweigerlich), die<br />
Nadelführung innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene zu verlieren <strong>und</strong> dann die Führung der Spitze<br />
nicht mehr kontrollieren zu können. Damit ist man Out-of-plane <strong>und</strong> könnte bei Erfahrung<br />
auch weitermachen, was aber für den Anfänger nicht zu empfehlen ist.<br />
69
Abbildung 67 Darstellung Zielstruktur <strong>und</strong> Nadelführungstechniken<br />
Die Zielstruktur (Nerv) ist in der kurzen Achse angelotet worden <strong>und</strong> erscheint daher im Querschnitt. Die<br />
Nadelführung (untere Bilder) kann in der In-plane (links) - <strong>und</strong> Out-of-plane Technik (rechts) [4, 5] erfolgen<br />
(<strong>Ultraschall</strong>ebene ist zusätzlich dargestellt). Bei der IP-Technik wird die Nadel <strong>und</strong> Nadelspitze im gesamten<br />
Verlauf des Vorschubs beobachtet. Bei der OOP-Technik wird der Nadelvorschub nur beachtet, wenn die Nadel<br />
in die Ebene eintritt oder die <strong>Ultraschall</strong>ebene durchtritt (rechts). Dabei kann nicht sicher unterschieden werden,<br />
an welcher Stelle die Nadel gerade angeschnitten wird (rechts unten). Die Nadelspitze kann nur in dem<br />
Augenblick beobachtet werden, wenn man in die Ebene eintritt.<br />
70
Durch Kombinationen der Darstellung der Zielstruktur <strong>und</strong> Nadelführungstechnik ergeben<br />
sich 4 Kombinationsmöglichkeiten:<br />
1) Zielstruktur in der kurzen Achse <strong>und</strong> Nadelführung OOP (Kürzel SAX/OOP)<br />
2) Zielstruktur in der kurzen Achse <strong>und</strong> Nadelführung IP (Kürzel SAX/IP)<br />
3) Zielstruktur in der langen Achse <strong>und</strong> Nadelführung OOP (Kürzel LAX/OOP)<br />
4) Zielstruktur in der langen Achse <strong>und</strong> Nadelführung IP (Kürzel LAX/IP).<br />
Für die UGRA werden wahrscheinlich am Häufigsten die Kombinationen 1) <strong>und</strong> 2)<br />
angewendet, da die Darstellung von Nerven in der langen Achse eher weniger üblich ist.<br />
Kombination 4 ist für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> von großem Interesse.<br />
Merke: Man beschreibt immer getrennt voneinander a) Anlotung / Darstellung der<br />
Zielstruktur <strong>und</strong> b) die Nadelführung zum Ziel innerhalb der <strong>Ultraschall</strong>ebene.<br />
Hiervon ist die Darstellung der Nadel selbst (die ja formal auch als Zielstruktur betrachtet<br />
werden kann) abzugrenzen. Sie entspricht zumeist der Nadelführungstechnik.<br />
3.5.2.2 Praktische Hinweise zur Nadelführung bei Katheteranlage<br />
Die Art der Nadelführung sollte der klinischen Situation angepasst werden. So kann es zwar<br />
sicherer sein, sich dem N. femoralis von lateral nach medial mit der IP-Technik anzunähern,<br />
um die Punktion von Gefäßen zu vermeiden, was in der OOP-Technik eher möglich sein<br />
kann, obgleich dort über das Führen der Nadel in ihrer Achse nach lateral ebenso die<br />
akzidentelle <strong>Gefäßpunktion</strong> vermieden werden kann. Allerdings ist bei einer Katheteranlage<br />
am Beispiel des N. femoralis mit Anlotung in der kurzen Achse <strong>und</strong> Nadelführung in der IP<br />
Technik die Richtungsgebung des Katheters, selbst bei Einsatz einer Nadel mit Tuohy-Schliff,<br />
in Richtung kranial in der Lacuna vasorum, so dass die Spitze proximal des Leistenbandes zu<br />
liegen kommt kaum möglich. Hier eignet sich besser die OOP-Technik, da der Nadelvorschub<br />
dann eher flach (30°), bei Einsatz einer 50mm Nadel die Stichführung durch die Haut eher<br />
2,5cm distal der Schallkopfebene beginnt, um den Katheter ohne Knick (in der vertikalen oder<br />
in der horizontalen Ebene) nach kranial vorzuschieben. Gleiches gilt auch für den DIK <strong>und</strong><br />
AxPlexK.<br />
Praxistipp<br />
Besonders zu beachten ist dabei, dass bei Vorschub der Nadel auf den Durchtritt dieser Nadel<br />
durch die <strong>Ultraschall</strong>ebene immer sehr genau geachtet werden sollte, da sonst die Nadelspitze<br />
unbeabsichtigt immer tiefer weiter vorgeschoben wird <strong>und</strong> Strukturen (beim Ax. Plexus z.B.<br />
der N.radialis) verletzt werden können. Daher bei Parästhesien den Nadelvorschub immer<br />
unterbrechen <strong>und</strong> die Nadel so zurückziehen, dass man die aktuelle Eindringtiefe sicher<br />
beurteilen kann.<br />
Theoretisch könnte tatsächlich z.B. beim N. fem. <strong>und</strong> distalen N. Ischiadicus der Nerv auch in<br />
nach Kurzachsenansicht mit einer 90° Drehung in der langen Achse dargestellt werden <strong>und</strong><br />
die Nadelführung IP erfolgen, mit dem gleichen Ergebnis, wie in der Kombination SAX/OOP.<br />
3.5.2.3 Injektion <strong>und</strong> Beobachtung der Ausbreitung des Injektats (=LA-<br />
Depots)<br />
Da luftfreie Flüssigkeiten im <strong>Ultraschall</strong>bild homogen echoarm dargestellt werden kann die<br />
Ausbreitung des Lokalanästhetikums in Echtzeit beobachtet werden. Praktikabel ist die<br />
indirekte Darstellung der Nadelspitze durch fraktionierte Gabe von Lokalanästhetikaboli oder<br />
NaCl von 0,5 bis 1 ml, bis die Zielstruktur erreicht wurde (sog. Hydrodissektion von<br />
Gewebe).<br />
71
Wird die Verteilung der Flüssigkeit nicht im <strong>Ultraschall</strong>bild beobachtet, befindet sich die<br />
Nadelspitze vor oder hinter der <strong>Ultraschall</strong>ebene <strong>und</strong> sollte neu positioniert werden. Durch<br />
leichtes Kippen der Sonde oder Bewegung der Nadel kann die Nadelspitze <strong>und</strong> die<br />
<strong>Ultraschall</strong>ebene zur Deckung gebracht werden. Da beide Elemente freihändig geführt<br />
werden, können Korrekturen ohne erneute Punktion des Patienten vorgenommen werden. Die<br />
Nadel wird wieder in die Subcutis zurückgezogen <strong>und</strong> in einem anderen Winkel unter<br />
indirekter Kontrolle vorgeschoben [6].<br />
3.5.2.4 Zusammenfassung wichtiger Faktoren für eine hohe Qualität bei der<br />
Anwendung der UGRA-Technik<br />
Ø Verwenden von Linearschallköpfen mit hoher Nennfrequenz für eine gute Auflösung<br />
Ø Optimierung der Eindringtiefe<br />
Ø Optimale Schallverstärkung einstellen, um zu helles oder zu dunkles Bild zu<br />
vermeiden<br />
Ø Verwenden von Tiefenausgleichregler, um isoechogene Strukturen gleich hell auf dem<br />
Bildschirm darzustellen<br />
Ø Zentrieren der Leitstrukturen in der <strong>Ultraschall</strong>ebene/auf dem Bildschirm<br />
Ø Gleichzeitige Darstellung der Nachbarstrukturen für eine optimale Orientierung, um<br />
sicher die Zielstruktur zu finden <strong>und</strong> Punktionsschäden zu vermeiden<br />
Ø Verwenden der Kurzachsentechnik, mit steiler Punktion von 60–80° zur Hautebene<br />
Ø Lokalanästhetikaboli werden frakttioniert gegeben<br />
Ø Vorschieben der Nadel nur Beobachtung der Ausbreitung der Lokalanästhetikaboli<br />
(Hydrodissektion) <strong>und</strong> unter indirekter Nadelkontrolle<br />
Ø Entweder Positionieren des Schallkopfes oder der Nadel bewegen. Beide Bewegungen<br />
gleichzeitig durchführen erscheint nicht praktikabel zu sein.<br />
3.6 Dokumentation<br />
Mittels moderner Schallgeräte lassen sich RA <strong>und</strong> Form von Bildern <strong>und</strong> Filmen<br />
dokumentieren. Folgende Parameter sollten immer erfasst werden.<br />
Patientenbezogene Daten (obligat)<br />
Patientenname, Vorname, Geburtsdatum<br />
Untersucher, Piktogramm der Region <strong>und</strong> ggf. Freitext/Pfeil<br />
Datum <strong>und</strong> Zeit der Untersuchung erfasst das Gerät automatisch<br />
Voruntersuchung (obligat)<br />
o von jeder Region die untersucht wird<br />
o Bilddokumentation oder besser Clip<br />
während Punktion oder Injektion (fakultativ)<br />
o Bilddokumentation oder besser Clip<br />
o Nerven/Gefäße oder Leitstrukturen sollten sichtbar sein<br />
Nachuntersuchung (obligat)<br />
o Bilddokumentation oder besser Clip der Ausbreitung des LA Depots<br />
72
o ggf. Katheterinjektion <strong>und</strong> Dokumentation der LA-Ausbreitung mittelsfarbkodierter<br />
Dopplersonographie<br />
Handschriftlich ins Narkoseprotokoll oder mittels Standardtextbaustein innerhalb der<br />
elektronischen Patientenakte<br />
o Sonde, Gerät, Untersuchungsbedingungen, Sicht, Nadeltyp<br />
o Zielstrukturen, Menge des verabreichten LA, Konzentration<br />
o Hinweise über besondere Ereignisse<br />
o bei Pathologien: Dokumentation in 2 Ebenen (SAX, LAX)<br />
o ohne Pathologien schriftlicher Bef<strong>und</strong> ausreichend<br />
o Ggf. weitere Anordnungen: (z. B. Konsil Neurologie/Angiologie)<br />
Für Zentren mit hohen Anwendungszahlen <strong>und</strong> kurzen Anästhesiezeiten/Wechselzeiten bietet<br />
sich die Definition eines Standards an, der durch Ankreuzen oder Umkreisen schneller<br />
dokumentieren hilft. Falls eine PC-unterstützte Dokumentation etabliert ist, könnten<br />
Blocktexte vorgehalten werden, die mit Checkboxen aktiviert werden <strong>und</strong> ggf. dann auch<br />
modifiziert werden. Alles sollte dann in die elektronische Patientenakte bzw. zum<br />
Anästhesieprotokoll übertragen werden.<br />
Beispiel Mindestdokumentation im Anhang.<br />
Abbildung 68 Piktogramme oder Bodymarker<br />
Dokumentation des Bezugs der Sonde <strong>und</strong> Schnittführung zum Körper oder sonoanatomischen<br />
Zielstruktur mit einem Balken <strong>und</strong> ggf. der Sondenorientierung mittels farblichem Punkt oder<br />
Verdickungen (Zeichnungen von Claudia Franz, Frankfurt), Türschild: Quelle www.wandtasie.com<br />
73
4 Durchführung einer <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n <strong>Regionalanästhesie</strong><br />
4.1 Allgemeine Gr<strong>und</strong>sätze<br />
4.1.1 Vorbereitungen für <strong>Regionalanästhesie</strong> <strong>und</strong> Katheteranlagen<br />
• Der Saal, Einleitung <strong>und</strong> die in ihnen vorhandenen Geräte <strong>und</strong> Materialien sind nach<br />
MPG/ MPBetreibV, allen gültigen Gesetzesvorgaben <strong>und</strong> abteilungsinternen Standards<br />
auf Funktion <strong>und</strong> Vollständigkeit zu prüfen.<br />
• <strong>Regionalanästhesie</strong>verfahren finden gr<strong>und</strong>sätzlich unter Narkose- <strong>und</strong><br />
Beatmungsbereitschaft statt.<br />
• Es bieten sich getrennte Räume/Bereiche z.B. in ambulanten OP-Zentren mit mindestens<br />
2 Plätzen an, wo die Patienten bereits nacheinander eine <strong>Regionalanästhesie</strong> erhalten<br />
können, <strong>und</strong> auf die Operation warten „Regional Room“, hier müssen die Patienten aber<br />
per Monitor-überwacht werden können.<br />
• Atropin© 0,5mg sowie Akrinor© oder Ephedrin© sind bereitzuhalten.<br />
• Patienten sind vor Analgosedierung über post-operative Bewegungseinschränkungen,<br />
deren Dauer <strong>und</strong> Verhalten (z.B. KFZ-Verkehrsuntüchtigkeit) zu informieren.<br />
• Die technische Mindestüberwachung der Vitalfunktionen (Monitoring) beinhaltet, wie bei<br />
der Allgemeinanästhesie, die Messung der peripheren Sauerstoffsättigung, EKG <strong>und</strong><br />
Blutdruck.<br />
• Alle Patienten werden mit einem venösen Zugang <strong>und</strong> laufender Infusion vorbereitet.<br />
• Jeder Patient, der eine <strong>Regionalanästhesie</strong> erhält, sollte auch eine Sauerstoffmaske mit<br />
einer CO2- Messung über einen Filterhalm, zur Messung der AF <strong>und</strong> CO2 erhalten<br />
• Ggf. werden Fentanyl© 0,05-0,1 mg oder Remifentanil (20-40µg) <strong>und</strong> Midazolam 0,5-<br />
2,5 mg zur Analgosedierung vor der Punktion gegeben („Patientenkomfort“ <strong>und</strong> für<br />
Anxiolyse der nachfolgenden OP)<br />
• Auf besondere Befürfnisse von Kinder- <strong>und</strong> Jugendlichen sollte vom Raum <strong>und</strong><br />
Personalbedarf eingegangen werden.<br />
• Bei Supplementation mit Sedativum oder Opiat ist auf eine kontinuierliche<br />
Sauerstoffzufuhr (nasal) zu achten (Sicherheitsaspekt) oder vorzuhalten.<br />
• Bei der Durchführung der UGRA ist für eine ausreichende Wärmezufuhr durch<br />
Deckenwärmer, Warmtouch oder vorgewärmte Decken zu achten.<br />
• Es können Musikabspielgerät mit Kopfhörer sowie Fernseher für den Patientenkomfort<br />
vorgehalten werden.<br />
• Die Verfügbarkeit einer Fettlösung, z.B. 250 ml Lipof<strong>und</strong>in (20%ig) sollte für die akute<br />
Behandlung systemischer (i.e. cerebrale <strong>und</strong> cardiale) Komplikationen vorgehalten<br />
werden <strong>und</strong> der Ort <strong>und</strong> die Verabreichungsmenge jedem Mitarbeiter bekannt sein.<br />
• Antidotarium <strong>und</strong> Notfallmedikamente sind obligat.<br />
• Die Ergonomie sollte berücksichtigen, dass Arzt <strong>und</strong> Helfer gut zusammenarbeiten, die<br />
Überwachungsfunktion während der Injektionen von beiden wahrgenommen werden<br />
kann <strong>und</strong> idealerweise das <strong>Ultraschall</strong>gerät so positioniert wird, dass Arzt, Helfer <strong>und</strong><br />
Patient auf den Monitor schauen können.<br />
74
4.1.2 Intraoperatives Procedere<br />
• Intraoperativ wird ebenfalls mit oder ohne Allgemeinanästhesie das Monitoring sowie die<br />
CO2- Messung <strong>und</strong> das Wärmemanagement fortgeführt.<br />
• Supplementation, Option 1: Zur zusätzlichen Abschirmung des Patienten kann eine<br />
Analgosedierung mit Remifentanil (Ultiva©) oder Propofol© / Midazolam (Dormicum©)<br />
durchgeführt werden<br />
• Supplementation, Option 2: Es gibt manchmal (lustige) Namen für stringente<br />
Kombinationsverfahren (Ultiplex, Ketoplex, Fentaplex, Propoplex, Lamoplex, Tuboplex,<br />
Sevoplex, Desmoplex oder Midaketoplex, Ultipropo.... ;-)<br />
4.1.3 Postoperatives Procedere<br />
Das Ziel der postoperativen Schmerztherapie ist die vollständige oder nahevollständige<br />
Analgesie mit einer NRS (VAS) von bis zu 3 <strong>und</strong> geringer motorischen Blockade (z.B. bei<br />
FAST-Track Chirurgie).<br />
• Nach einer unauffälligen <strong>Regionalanästhesie</strong> können Patienten direkt aus dem OP auf<br />
Station verlegt werden. Dies sollte prozessual zwischen den Abteilungen abgestimmt sein.<br />
• Extremitäten sollten im Aufwachraum oder vor Verlegung geschützt am Körper gelagert<br />
werden, um unkontrollierte Bewegungen, Druckstellen <strong>und</strong> Verbrennungen zu vermeiden.<br />
Sie müssen aktiv angeschaut <strong>und</strong> geeignet gelagert werden (Durchführung Pflege,<br />
Supervision Ärzte)<br />
• RA-Verfahren können mit Einschränkungen der Motorik für einen längeren postoperativen<br />
Zeitraum einhergehen. Darüber sollte der Patient vor Verlegung noch mal informiert<br />
werden.<br />
• Rechtzeitige Gabe systemischer Analgetika bei rückläufigen Blockaden oder<br />
Rescueblockaden, bevor die Analgesie nachlässt. Dies kann über eine feste Anordnung (ob<br />
Schmerz oder nicht) zuvor angeordnet werden oder bei ambulanten Eingriffen dem<br />
Patienten erklärt werden.<br />
• Bei Katheterverfahren besteht regelmäßig die Möglichkeit der Nachinjektion von kurz<br />
wirksamen LA (Prilocain (Xylonest©) 1% / Mepivacain (Mepivacain©) 0,5-1%) oder<br />
langwirksamen LA (Ropivacain (Ropivacain©) 0,2 bzw. 0,375% oder höher) oder die<br />
kontinuierliche Infusion über den Katheter.<br />
• Katheter müssen eindeutig gekennzeichnet sein <strong>und</strong> farblich so auffallen (z.B.<br />
andersfarbiger Filter oder Ansatz), so dass keine anderen Medikamente als das LA darüber<br />
gegeben werden können. Beachte, dass die Konnektivität mit Luer-Lock hier zumeist<br />
gleich ist.<br />
• CADD – bzw. PCA – Pumpen sollten ebenfalls frühzeitig nach Überprüfung der Motorik<br />
eingesetzt werden oder bereits nach einem festen Schema angeschlossen werden. CAVE:<br />
Es muss vermieden werden, dass dem Patienten die Infusionspumpe erst wieder<br />
angeschlossen wird, wenn er sich bei Schmerzen meldet. Hauptnachteil dieser „on<br />
demand“ Therapie ist, dass über die zumeist niedrigere Konzentration im<br />
Medikamentenbeutel der Pumpe (z.B. 0,2%iges Ropivacain) die analgetische Wirkung, je<br />
nach Operation erst verzögert vollständig ist oder gar nicht mehr erreicht wird bzw. in der<br />
Nacht die Schmerzen auftreten.<br />
75
4.2 Material<br />
4.2.1 „Single Shot“<br />
• 1 x sterile Kompressen<br />
• Blocknadel (50mm, Sprotte-, Facet- oder Tuohyschliff)<br />
• Ggf. Kanüle zum Vorpunktieren<br />
• ungefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche)<br />
• ggf. gefärbtes Desinfektionsmittel<br />
• sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>geräte: Linear- oder Abdomenschallkopf<br />
• Steriler Überzug für <strong>Ultraschall</strong>kopf. Keine sterilen Handschuhe, da als<br />
Sondenüberzug unpraktikabel <strong>und</strong> bei Katheteranlagen kein hygienischer Schutz für<br />
das Sondenkabel<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• bei Bedarf Lagerungsmittel<br />
• 1 Molltex/unsterile Kompressen als Unterlage zur Vermeidung von feuchten Stellen<br />
der Patientenauflage<br />
• 2ml Spritze Xylocain oder Mepivacain, 1%ig mit Kanüle für subkutane Injektionen<br />
(0,5 mm ID) zur lokalen Betäubung der geplanten Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika nach Standardliste<br />
• Steriles Pflaster 7,2x5cm für die post-punktionelle Überdeckung der Einstichstelle<br />
(Leukomed steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />
Abbildung 69 Plaster Sorte „Briefmarke“<br />
4.2.2 Katheterverfahren, mit vorbereiteten sterilen Sets<br />
Zusätzlich zu dem vorgenannten Material wird benötigt:<br />
• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />
• Transparentes Lochtuch (Patientenkomfort!)<br />
• sterile Kompressen<br />
• Katheterset (50mm oder größer, Sprotte-, Facet- oder Tuohyschliff)<br />
• vor dem Öffnen des Kathetersets immer Rücksprache mit dem Anästhesisten (Preis!)<br />
76
• Ggf. Blocknadel, um vor Katheteranlage mit der bekannten Nadel den Block<br />
vorzunehmen, <strong>und</strong> anschließend mit der Katheternadel, die einen größeren<br />
Innendurchmesser hat <strong>und</strong> traumatischer sein kann, den Katheter anzulegen<br />
• sterile Handschuhe, steriler Kittel, Haube, M<strong>und</strong>schutz. Beachte, dass der sterile Kittel<br />
nur dann nützlich ist, wenn der Kontakt zu Liege <strong>und</strong> Lochtuch definierbar ist<br />
(Kontinuität der Sterilität) <strong>und</strong> die Umgebung einen Bewegungspielraum mit sterilem<br />
Kittelzulässt (beachte Größe der Einleitung <strong>und</strong> Inventar, Durchgangswege)<br />
• <strong>Ultraschall</strong>geräte: Linear- oder Abdomenschallkopf<br />
• Leukomed steriler W<strong>und</strong>verband<br />
• Steri oder Urgostrips ® <strong>und</strong> Papierpflaster zum Fixieren des Katheters<br />
• Schere, Klemme, Faden, falls Annaht geplant<br />
4.3 Vorbereitung zur Katheteranlage<br />
Ein steriler Tisch kann von einem Helfer vorbereitet werden. Das sterile Abdecktuch wird mit<br />
sterilen Handschuhen ausgepackt <strong>und</strong> auf einen Beistelltisch gelegt. Anschließend werden die<br />
benötigten Materialien unter sterilen Kautelen aus ihrer Umverpackung auf dem Tisch<br />
abgelegt. Nach Vorbereitung kann dieser auch mit einem sterilen Abdecktuch bis zum<br />
Gebrauch überdeckt werden.<br />
4.4 Auswahl des Medikaments, Dosierungsmöglichkeiten <strong>und</strong><br />
Socratisieren<br />
4.4.1 Auswahl des Medikaments<br />
Es gibt verschiedene „Hausrezepte“, die zumeist die LA mit kurzer Anschlagzeit<br />
(Mepivacain, Xylocain) mit den LA mit längerer Wirkzeit (Ropivacain, Bupivacain) sowie<br />
Wirkverstärkern (z.B. Clonidin) kombinieren.<br />
LA können vor Verabreichung gemischt werden, so dass man von Endkonzentrationen<br />
sprechen muss. Hierzu empfiehlt es sich die Etablierung <strong>und</strong> interne QM-Veröffentlichung<br />
eines eigenen Standards. Bei vielen individuellen Zubereitungen ist das Verwechslungsrisiko<br />
erhöht.<br />
77
4.4.2 Dosierungsmöglichkeiten <strong>und</strong> Socratisieren<br />
Dosierungsmöglichkeiten sind in der folgenden Übersicht als Beispiel eines Standards<br />
zusammengefasst. Genannt sind Endkonzentrationen des Injektats. Die Dosierungen <strong>und</strong><br />
Medikamente können aufgr<strong>und</strong> vieler Einflüsse, Überlegungen <strong>und</strong> Prozessablauf sehr<br />
variieren. Die Übersicht dient Ihnen zum Vergleich mit Ihrem Abteilungsstandard.<br />
Beachten Sie bitte für Lokalanästhetika die individuellen Höchstdosen (ca. 2mg/kg<br />
Körpergewicht), Zubereitung <strong>und</strong> Volumina, den zeitlich gewünschten Wirkeintritt (Dauer bis<br />
zum Schnitt), Frage der Notwendigkeit einer chirurgischen Anästhesie oder Analgesie, ggf.<br />
der motorischen Blockade, Prozesse für ambulante Eingriffe (mit einer möglichst frühen, aber<br />
danach aus Sicht des Patienten möglichst kurzen motorischen Blockade aber guten post-op.<br />
Analgesie, beispielsweise in ambulanten OP-Zentren auch wichtigen Prozessablauf <strong>und</strong><br />
dennoch mit ausreichender postoperativer Analgesie) vs. Prozesse für stationäre Eingriffe,<br />
sowie Rescue-Verfahren mit geforderter chirurgischer Anästhesie oder vielleicht doch nur<br />
noch post-operativer Analgesie, UGRA in Kombination mit einer geplanten<br />
Allgemeinanästhesie. All diese Einflüsse bestimmen die Wahl des Lokalanästhetikums, die<br />
optimale Dosierung, das Volumen <strong>und</strong> den Zeitpunkt der Applikation.<br />
Beispiel: Bei „flacher“ UGRA mit geringen Mengen pro Nerv (z.B. 3-5ml pro Nerv beim<br />
AxPlex) können die zu operierende Hand bzw. die Finger noch beweglich sein <strong>und</strong> aus<br />
unklaren Gründen ist es häufig, dass der Patient für den Hautschnitt eine i.v. Supplementation<br />
(Opiat, Sedativum) benötigt.<br />
Viele Patienten sind dann verunsichert, wenn man noch etwas „spürt“ sowie die Bewegung<br />
noch vorhanden ist, auch wenn es nicht weh tut. Dies ist zumeist verbal kaum zu ordnen.<br />
Interessant ist dabei, dass intra-op. nach dem Hautschnitt keine Schmerzen mehr zu<br />
verzeichnen sind <strong>und</strong> auch danach keine Supplementation mehr erforderlich wurde.<br />
Im Gegensatz dazu kann die Applikation von mehr als 10ml pro Nerv eine vollständige<br />
motorische Blockade auslösen, <strong>und</strong> der Patient nicht mehr supplementiert werden muss. Oft<br />
wird kann bei „tiefer“ UGRA auch beobachtet werden, dass der Patient die Lage der<br />
Extremität im Raum nicht mehr zuordnen kann.<br />
Damit weisen wir auch auf die unterschiedlichen Philosophien („Socratisieren“) in<br />
verschiedenen Anästhesieabteilungen hin <strong>und</strong> bitten Sie, die für sich die beste Lösung<br />
herauszuarbeiten. Im Anhang finden Sie ein Beispiel der Universität Ulm aus 2014.<br />
In der folgenden Tabelle sind die Nennkonzentrationen (nicht die Endkonzentrationen) der<br />
Lokalanästhetika nach UGRA-Region, Single-shot bzw. Katheterverfahren <strong>und</strong> für standalone<br />
UGRA oder Kombination mit einer Allgemeinanästhesie aufgeführt. Beachten Sie, dass<br />
die Analgosedierung zumeist als Patientenkomfort gedacht ist, da nach Erfahrung der Autoren<br />
die meisten Menschen im Wachzustand bei UGRA ohne Analgosedierung emotional zu erregt<br />
sind. Die Erörterung der Frage inwieweit die UGRA auch ohne Analgosedierung wirksam ist,<br />
sollte nicht den Patientenkomfort einschränken.<br />
Im Folgenden finden Sie eine Tabelle des Universitätsklinikums Ulm. Es empfiehlt sich eine<br />
SOP mit einheitlicher Dosierung <strong>und</strong> Menge für „alle Blockaden <strong>und</strong> alle Ärzte“ einer<br />
Abteilung.<br />
78
Nerv Verfahren RA +<br />
Analgosedierung<br />
Interscalenärer Single Ropivacain<br />
Plexus<br />
shot 0,375%<br />
20ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Supraclaviculär/<br />
Lat. infraclaviculär<br />
sagittal<br />
Axillärer<br />
Plexus<br />
Katheter<br />
Single<br />
shot<br />
Körpergewicht<br />
Ropivacain<br />
0,375%<br />
20ml<br />
Mepivacain 1%<br />
20 ml +<br />
Ropivacain<br />
0,375%<br />
10ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Körpergewicht<br />
Katheter Mepivacain 1%<br />
20 ml +<br />
Ropivacain<br />
0,375%<br />
10ml<br />
Single<br />
shot<br />
Mepivacain 1%<br />
20 ml +<br />
Ropivacain<br />
0,375%<br />
10ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Körpergewicht<br />
Katheter Mepivacain 1%<br />
20 ml +<br />
Ropivacain<br />
0,375%<br />
10ml<br />
RA +<br />
Allgemeinanästhesie<br />
Ropivacain 0,375%<br />
20ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Körpergewicht<br />
Ropivacain 0,375%<br />
20ml<br />
Ropivacain 0,375%<br />
20 – 30ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Körpergewicht<br />
Ropivacain 0,375%<br />
20 – 30ml<br />
Ropivacain 0,375%<br />
20 – 30ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Körpergewicht<br />
Ropivacain 0,375%<br />
20 – 30ml<br />
Dosis postop<br />
Ropivacain<br />
0,2%<br />
3ml/h, 7ml<br />
Bolus<br />
Ropivacain<br />
0,2%<br />
3ml/h, 7ml<br />
Bolus<br />
Ropivacain<br />
0,2%<br />
3ml/h, 7ml<br />
Bolus<br />
Set (Facet oder<br />
Tuohy Schliff)<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
22Gx50mm,<br />
Einzelnadel<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
18Gx50mm,<br />
Katheterset<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
22Gx50mm,<br />
Einzelnadel<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
18Gx50mm,<br />
Katheterset<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
22Gx50mm,<br />
Einzelnadel<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
18Gx50mm,<br />
Katheterset<br />
N. femoralis Single<br />
shot<br />
N. ischiadicus<br />
proximal <strong>und</strong><br />
distal<br />
- Ropivacain 0,375%<br />
20ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Körpergewicht<br />
Katheter - Ropivacain 0,375%<br />
20ml<br />
Single<br />
shot<br />
Mepivacain 1%<br />
20 ml +<br />
Ropivacain<br />
0,375%<br />
20ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Körpergewicht<br />
Mepivacain 1%<br />
10 ml +<br />
Ropivacain 0,375%<br />
20ml, Clonidin<br />
1ug/kg<br />
Körpergewicht<br />
Ropivacain<br />
0,2%<br />
3ml/h, 7ml<br />
Bolus<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
22Gx50mm,<br />
Einzelnadel<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
18Gx50mm,<br />
Katheterset<br />
Pajunk Plexilong<br />
oder Braun<br />
Stimuplex D<br />
22Gx50mm,<br />
Einzelnadel<br />
Für proximalen<br />
Ischiadikusblock<br />
79
4.5 <strong>Ultraschall</strong>geräte<br />
Hier Beispiele für Point-of-Care Geräte: Taschen-, Stand- <strong>und</strong> Laptopgerät.<br />
Abbildung 70 Frontansicht mit Bedienelementen SonoSite-Nerve S-Series (ca. 2010)<br />
<strong>und</strong> Mindray TE7 aus 2018. Die Technologie hat sich „knobless“ hygienefre<strong>und</strong>lich<br />
zum Volltouch weiterentwickelt [10]<br />
Anwendung in der Praxis (Beispiel S-Series)<br />
1. Einschalten des Geräts mittels Ein-/Aus- Taste, <strong>und</strong> Eingabe der<br />
Patientenbezogenen Daten, möglichst vor der Lagerung des Patienten<br />
2. Eingabe Piktogramm nach Körperregion, Justieren der Sondenposition (Balken)<br />
3. Sonde mit Desinfektionsspray ansprühen <strong>und</strong> anloten.<br />
4. Über Tiefenknopf (äußerer Drehknopf, links) Eindringtiefe so einstellen, dass die<br />
Leitstrukturen in Bildmitte <strong>und</strong> komplett auf dem Bildschirm erscheinen.<br />
Absinken der Zielstrukturen bei Injektion beachten.<br />
5. Die optimale Bildverstärkung einstellen mit Tiefenausgleichregler (innerer<br />
Drehknopf, rechts) ggf. manuell nachjustieren.<br />
6. ausgewählte Ebene fixieren <strong>und</strong> Bild speichern (Regelfall) durch Helfer<br />
7. ggf. speichern eines Clips durch Auswählen der Clip- Taste <strong>und</strong> fortsetzen der<br />
Untersuchung durch Helfer<br />
80
Abbildung 71 Bedienelemente M-Turbo [10]<br />
Für einen reibungslosen Ablauf müssen nur maximal 7 Tasten bedient werden (nach P. Scheiermann, LMU<br />
München). Es ist nun klar, dass diese Tasten <strong>und</strong> Bedienelemente für einen OP nicht mehr Norm sein können, da<br />
nicht hygienisch zu reinigen, selbst, wenn eine Schützhülle "aufgelegt oder gar aufgeklebt würde“, da zu viele<br />
Ritzen vorliegen würden.<br />
Abbildung 72 Bedienelemente ViSiQ (Philips) <strong>und</strong> Vscan (GE Healthcare Ultraso<strong>und</strong>)<br />
Ultraportable Geräte mit Abdomen- oder Linearschallkopf (<strong>und</strong> Sektorschallkopf). Einfache Bedienung, gut<br />
geeignet für ausgewählte Rescue-Blöcke (z.B. axillär, lateral- infraclaviculär-sagittal, interskalenär, femoral,<br />
periphere Armnerven, Überprüfung der Katheteranlage mit Farbdoppler, <strong>Gefäßpunktion</strong> großer Gefäße).<br />
Es gibt weitere <strong>Ultraschall</strong>gerätehersteller (Esaote, Zonare, BK-Medical), die für die klinische<br />
Anästhesie Geräte <strong>und</strong> Funktionsphilosophien entwickelt haben.<br />
4.5.1 Erforderliche Gr<strong>und</strong>kenntnisse zu Funktionen, Einweisungen<br />
Sie benötigen für den ersten Einsatz jeden Gerätes Gr<strong>und</strong>kenntnisse zu wenigen Funktionen:<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
o<br />
Stromzufuhr/Netzstecker, Verbindung zum Gerät<br />
Ein- <strong>und</strong> Ausschalter<br />
Maske/Eingabe von Patienten- <strong>und</strong> Nutzerdaten<br />
Freeze-Taste<br />
Auswahl Schallkopfart, Adapter Sondenanschluss<br />
Auswahl B-Bild (falls mehrere Modi zur Auswahl)<br />
Veränderung der Eindringtiefe<br />
Gain-Funktion<br />
81
o<br />
Speicherfunktionen<br />
Eine Einweisung nach MedGV ist anzustreben (Hersteller- <strong>und</strong> wiederholende<br />
Anwendereinweisungen).<br />
4.5.2 Hygiene, Schutzhülle<br />
Abbildung 73 Materialien für die Vorbereitung: Hygiene <strong>und</strong> Schutzhüllen für den Schallkopf<br />
Wischtücher, Desinfektionsspray, <strong>Ultraschall</strong>gel (Öffnungsdatum?, Haltbarkeit?), lange Programmierkopfhülle.<br />
Lange Schützhüllen dienen vor allem Katheteranlagen. Sehr wichtig ist das Wischdesinfizieren des Schallkopfes<br />
<strong>und</strong> der Geräteoberfläche vor Einsatz bzw. folgend in Pausen zum<br />
jeweils nächsten Patienten. Selbstverständlich sollte die jeweilige<br />
prä-interventionelle Händedesinfektion sein.<br />
Es gibt auch andere, kürzere (<strong>und</strong> preiswerte)<br />
Schutzhüllen, mit denen ein Schallkopf auch für Blöcke<br />
abgedeckt werden kann.<br />
Abbildung 74 Schutzhülle, hergestellt für die Vulpiusklinik,<br />
Bad Rappenau.<br />
4.5.3 Lagerung / Ergonomie <strong>und</strong> Erste<br />
Voruntersuchung<br />
Erster Schritt ist die Lagerung des Patienten <strong>und</strong><br />
Herstellen einer geeigneten Ergonomie (s. Schleifer et<br />
al. Erste Schritte Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong>, Kitteltasche<br />
für die Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin, beziehbar über<br />
www.SonoABCD.org). Nach Inspektion der<br />
Punktionsstelle auf pathologische Veränderungen wie<br />
z.B. Infektion/Pilzinfektion, Hämatome, wird ein<br />
82
ausreichender Bereich dieser Körperregion sonographisch („unsteril“) voruntersucht<br />
(„Durchmustern“) <strong>und</strong> die Leitstrukturen sowie Zielnerven identifiziert, lokalisiert sowie<br />
pathologische Veränderungen dokumentiert. Die Punktionsebene <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />
kann dabei festgelegt werden.<br />
Abbildung 75 Schutzhülle, lang. Sie kann über den kompletten<br />
Bereich ausgezogen werden, Zentrum für Akute <strong>und</strong> Postakute<br />
Intensivmedizin (ZAPI), Dr. P. Schmenger, Dr. C. Krick,<br />
Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg, Standort Jugenheim<br />
4.5.4 Vorbereitende Lokalanästhesie des Punktionsbereiches<br />
Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle werden mehrfach gründlich mit (farbloser)<br />
Desinfektionslösung nach geltenden Hygieneempfehlungen benetzt. Zur Durchführung der<br />
Lokalanästhesie kann die Punktionsebene mit den Zielstrukturen erneut dargestellt werden,<br />
wobei das farblosem Desinfektionsmittel auch als Kopplungsmedium dienen kann.<br />
An der geplanten Einstichstelle wird eine LA-Quaddel gesetzt <strong>und</strong> damit die Haut <strong>und</strong><br />
Subkutis <strong>und</strong> ggf. Teile des Stichkanals für den späteren Einstich mit der Block- oder<br />
Katheternadel infiltriert. Hierbei kann bereits auch die Ausbreitung des LA beobachtet<br />
werden, um ein Gefühl für die jeweilige Nadelführungstechnik zu erhalten.<br />
NB: Für den Trainingseffekt ist dieses Vorgehen, die „Vorbetäubung“ unter Beobachtung des<br />
Sonogrammes durchzuführen sehr hilfreich, da man faktisch 2xUGRA macht.<br />
4.5.5 Vorbereitung zur Punktion unter sterilen Kautelen<br />
Das <strong>Ultraschall</strong>gerät sollte vor jeder Punktion im Bereich der Bedienflächen/Schalter oder des<br />
Touchscreenmonitors <strong>und</strong> der Schallkopf/Sondenkabel wischdesinfiziert werden.<br />
Anästhesist/in <strong>und</strong> Helfer/in können eine Händedesinfektion nach Arbeitsteilung machen. Im<br />
engeren Sinne ist dies allerdings Verantwortung des Arztes. Daher sollte er dies selbst<br />
vornehmen. Prozessual kann bei Vorhalten von Wischtüchern, unmittelbar nach Beendigung<br />
des Blocks vor dem Weglegen <strong>und</strong> Einhängen der Sonde dieser Arbeitsschritt addiert werden.<br />
Der Vorteil ist, dass dann die Einwirkzeit längtsmöglich andauern kann.<br />
Ohne Katheteranlage: Zunächst wird die geplante Punktionsstelle, die sich aus der<br />
Voruntersuchung ergeben hat, durch Wischdesinfektion gründlich nach internem<br />
Qualitätsstandard des Qualitätsmanagements desinfiziert [9, 11]. Spätestens während der<br />
Einwirkzeit führt der Anästhesist eine hygienische Händedesinfektion durch <strong>und</strong> zieht sich<br />
sterile Handschuhe an.<br />
83
Bei Katheteranlage müssen weitere Massnahmen erfolgen (Haube, M<strong>und</strong>schutz, je nach<br />
räumlichen Bedingungen auch ein steriler Kittel). Alle Materialien werden zunächst am<br />
sterilen Tisch geordnet <strong>und</strong> in der Reihenfolge des Gebrauchs z.B. von links nach rechts<br />
angeordnet sowie eine Region für die spitzen/scharfen Materialien vordefiniert. Die trockene<br />
Punktionsstelle wird steril mit einem Lochtuch abgedeckt <strong>und</strong> z.B. vor Beginn der Punktion<br />
der Filter mit der Katheterkupplung verb<strong>und</strong>en <strong>und</strong> mit Lokalanästhetikum aufgefüllt. Ggf.<br />
wird zusätzlich die Nadel mit der Injektionsleitung, je nach Herstellerset verb<strong>und</strong>en.<br />
Danach wird die US-Sonde steril bezogen. Hierfür trägt der Helfer auf der Sonde ungefärbtes<br />
Desinfektionsmittel oder Gel auf <strong>und</strong> führt die Sonde von oben in die US-Sondenhülle. Von<br />
unten greift der Anästhesist die Hülle mit der Sonde <strong>und</strong> stülpt die Hülle weiter von unten<br />
über Sonde <strong>und</strong> Kabel. Dann kann die Hülle mit Hilfe des Helfers über das Sondenkabel<br />
weiter ausgezogen werden (s. Abbildung im Kapitel <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong><br />
Katheteranlage). Es kann auch steriles Gel, z.B. Instillagel, wie für Blasendauerkatheteranlage<br />
verwendet werden.<br />
4.5.6 Sondenüberzug, Vorpunktion<br />
Für Blöcke ohne Katheteranlage wären zur Vermeidung der regelmäßigen Blutkontamination<br />
der Schallkopfoberfläche auch schallbarer Tegaderm-Pflasterüberzug geeignet. Es könnten<br />
auch EVA-Handschuhe oder sterile Gummihandschuhe verwendet werden. Die Handhabung<br />
ist erheblich umständlicher, als bei sterilen Hüllen <strong>und</strong> nicht zu empfehlen.<br />
Die Haut ist an viele Stellen des Körpers derb <strong>und</strong> fest (insbesondere Halsregion <strong>und</strong><br />
Oberarm/Axilla). Daher kann bei Benutzung den feinen, stumpfen Nadeln (z.B. Facet- oder<br />
Sprotte-Schliff) eine Vor-Punktion mit einer Kanüle 1-1,2 mm <strong>und</strong> Aufdehnen der<br />
Punktionsstelle der Haut zum besseren Eindringen <strong>und</strong> Vermeidung der Verbiegung der<br />
Nadel erfolgen. Nach Perforation der Haut erzeugt man die Aufdehnung an der gewünschten<br />
Stelle durch kreisförmige Bewegungen der Nadel in der Cutis. Ziel der Vorpunktion ist die<br />
Anästhesie der noch zu punktierenden Stelle mit einer Plexusnadel, was sonst schmerzhafter<br />
wäre.<br />
4.5.7 Maßnahmen unmittelbar vor Punktion<br />
Nachdem der Anästhesist die beste (Rücken-schonende) Arbeitsposition eingenommen hat,<br />
wird die Punktionsstelle mit Desinfektionsmittel desinfiziert.<br />
Die Stelle wird vor Auflage der Sonde durch den Helfer regelmäßig durch Sprühen mit dem<br />
Desinfektionsspray befeuchtet (Hilfe bei Ankopplung). Danach wird die ursprüngliche<br />
<strong>Ultraschall</strong>ebene <strong>und</strong> Zielstruktur, wie geplant zentriert eingestellt („Voruntersuchung 2“).<br />
Unmittelbar vor der Punktion werden die Punktionskanüle <strong>und</strong> das Schlauchsystem ebenfalls<br />
mit LA gefüllt. Der Helfer überprüft die Injektionsspritze <strong>und</strong> klopft ggf. so dass Luftblasen<br />
entfernt werden können. Das System muss luftblasenfrei sein. Es bietet sich an, die Nadel<br />
bereits in Punktionsrichtung zu halten, so dass der Flush des Durchspülens in Richtung der<br />
Haut der Punktionsstelle geht (<strong>und</strong> damit auch die Ankopplung unterstützt).<br />
4.5.8 <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Punktion<br />
Die Punktionsnadel ist zumeist vorne aufgr<strong>und</strong> des Schliffs stumpfer <strong>und</strong> man kann Mühe<br />
haben, die Haut zu perforieren. Praktisch kann bei Vollzug der UGRA-Prozedur daher sein,<br />
die Punktionsnadel bereits dort einzustechen, wo die Lokalanästhesie (mit der feinen Nadel)<br />
erfolgte oder sogar zuvor aufgedehnt wurde, so dass die Punktionsnadel bereits in der<br />
Subkutis platziert ist. Erst danach wird der Schallkopf auf die Haut gestellt <strong>und</strong> die Prozedur<br />
84
vorgenommen. Technisch helfen kann dabei, dass man die Lokalanästhesie bereits mit<br />
<strong>Ultraschall</strong> durchführt <strong>und</strong> die Ausbreitung in der Subkutis beobachtet. Vorteil dabei ist, dass<br />
man sich a) die Nadelführung vorher vor Augen führen <strong>und</strong> damit auch „trainieren“ kann <strong>und</strong><br />
sich b) die letzte „beste“ Schallkopfposition <strong>und</strong> Nadelführung visuell merkt <strong>und</strong> so beim<br />
sterilen Arbeiten nach der Voruntersuchung bereits zügig die Einstellungen vornehmen kann<br />
<strong>und</strong> damit die Prozedur zeiteffektiver gelingt.<br />
Nach dem die Leitstrukturen im Bildschirm zentriert eingestellt worden sind, ruht der<br />
Schallkopf <strong>und</strong> die Punktionsnadel wird z.B. in der Mitte des Schallkopfes ca. 0,5cm entfernt<br />
angesetzt <strong>und</strong> in einem Winkel von 60–80° zur Hautoberfläche in die Subcutis vorgeschoben.<br />
Der Vorschub der Punktionsnadel kann in verschiedenen Nadelführungstechniken erfolgen.<br />
Wenn die Nadel sich in der US-Ebene befindet, werden ggf. durch die Nadel verursachte<br />
Reverberationsartefakte sowie Schallschatten sichtbar.<br />
Für die Katheteranlage empfiehlt es sich je nach Lokalisation z.B. beim axillären Zugang ein<br />
flacher Punktionswinkel (30°), so dass der Katheter leichter vorgeschoben werden kann.<br />
Sonst entsteht ein Knick <strong>und</strong> der Vorschub könnte bei zu steiler Führung auch eine fasziale<br />
Perforation erzeugen, so dass eine Fehllage entstünde.<br />
4.5.9 Sicherheitsaspekte, Rolle des Helfers<br />
4.5.9.1 Aspirationsmanöver durch Helfer<br />
Nach Durchdringen der Haut wird vom Helfer ein geringer Sog durch vorsichtige Aspiration<br />
der LA-Spritze, vor allem immer unmittelbar vor Injektionen <strong>und</strong> mit Konzentration während<br />
der gesamten Punktionsphase aufgebaut. Dadurch können akzidentelle Punktionen von<br />
Blutgefäßen frühzeitig erkannt werden, falls es sich um eine Arterie oder größere Vene<br />
handelt. Kleinere Venen könnten kollabieren, so dass diese Technik nicht 100% Sicherheit<br />
umfasst. Erhöht wird die Sicherheit, nicht in ein Gefäß größere Mengen LA zu injizieren,<br />
wenn regelmäßig auch das Sonogramm beobachtet wird <strong>und</strong> erkannt wird, ob ein Gefäß<br />
„plötzlich“ einen hellen Inhalt hat, also LA mit Microbubbles injiziert wurden.<br />
Bei Aspiration darf aber keine Luft in das Injektionsystem gelangen, weil sonst bei<br />
Reinjektion dieser Luft die Sicht im Sonogramm nachläßt oder keine Sicht auf die<br />
Zielstrukturen mehr möglich ist.<br />
Die ungewollte Aspiration von Luft kommt aus 2 Gründen zu Stande: 1) Mangelnde<br />
Konnektion von Nadel <strong>und</strong> Schlauchverbindung (meist Herstellerseitig so geliefert). Abhilfe:<br />
Festdrehen vor Benutzung. 2) zu hoher (negativer) Aspirationsdruck des Helfers <strong>und</strong><br />
Ansaugen von Luft über den Stichkanal. Dies ist aus Gewohnheit bei Erfahrungen aus der<br />
früher angewendeten blinden Stimulationstechnik heraus noch verbreitet. Abhilfe: Nur noch<br />
leichte Aspirationsdrucke <strong>und</strong> direkte Sicht bei Aspiration auf den Beginn des Schlauches ab<br />
Nadelende (Blut?) <strong>und</strong> höhere Kompression des Schallkopfes in der Hoffnung dadurch den<br />
Gegendruck im Geweben derart zu erhöhen, so dass die Microbläschen, die sich gebildet<br />
haben sich auflösen bzw. eingeschlossene Luft im Zielgebiet „trapped air“ derart verdrängt<br />
wird, dass die Injektionen weiter unter Kontrolle im Zielgebiet erfolgen können.<br />
4.5.9.2 Injektion, Nadelvorschub, Kommunikation<br />
In diesem Arbeitsschritt ist volle Konzentration des Teams erforderlich, so dass keine<br />
Ablenkung durch Dritte (Gespräche, Telefonate) erfolgen, da die permanente Gefahr der<br />
unbeabsichtigten Injektion des LA in die Blutbahn oder von Verwechslungen von<br />
Medikamenten oder Mengen vorliegt.<br />
Die Injektion sollte immer langsam, d.h. fraktioniert, in Miniboli von 0,5-1ml Volumen<br />
erfolgen, so dass auch Microbubbles in Gefäßen als Hinweis für Nadelfehllage rechtzeitig von<br />
85
Anästhesisten <strong>und</strong> Helfer erkannt werden <strong>und</strong> die Injektion unterbrochen bzw. die<br />
Nadelposition korrigiert wird. Während des Nadelvorschubs sollte die Injektion unterbrochen<br />
werden, so dass bei akzidenteller <strong>Gefäßpunktion</strong> LA nicht in die Blutbahn gelangt. Richtiges<br />
Vorgehen: Nadelvorschub, Aspiration, Injektion, Nadelvorschub/Positionsänderung usw..<br />
Auch sollte nach spätestens 5ml fraktionierter Injektionen aus Sicherheitsgründen<br />
abwechselnd zur Injektion immer eine leichte Probeaspiration erfolgen. Eine indirekte<br />
Darstellung der Nadelspitze erfolgt mittels fraktionierter Gabe (zu 0,5 oder 1ml Volumen)<br />
kleiner Lokalanästhetikaboli (Technik der Hydrolokalisation von Nerven <strong>und</strong><br />
Hydrodissektion von Gewebe nach Bloc S). Das Injizieren des LA erfolgt während<br />
ungestörter Kommunikation <strong>und</strong> Interaktion mit dem Helfer (ähnlich wie bei Piloten <strong>und</strong><br />
Copiloten im Cockpit!).<br />
Ein weiterer Sicherheitsaspekt ist bei Nachweis von Begleitvenen bei der Voruntersuchung<br />
(z.B. bei axillärer Plexusblockade meist im Bereich des N. ulnaris), da dies während der<br />
UGRA-Prozedur oft nicht erkannt wird, weil die Kompression dabei hoch ist. Während der<br />
Injektionen ist das Erkennen eines Durchstichs durch eine Vene daher sehr erschwert.<br />
Bedenke auch die Gefahr einer Katheteranlage durch eine Vene hindurch!<br />
4.5.9.3 Rolle des Helfers<br />
4.5.9.3.1 Auf was sollte der Helfer achten?<br />
Das Augenmerk des Helfers sollte abwechselnd auf der transparenten Zuspritzleitung (Luft?<br />
oder Blut?) <strong>und</strong> am <strong>Ultraschall</strong>monitor sein: Bei Injektion sollte auf den Bildschirm des<br />
<strong>Ultraschall</strong>gerätes beobachtet werden, ob Microbubbles in Gefäßen auftreten („plötzlich“ von<br />
hypoechogen-dunkel nach hyperechogen-weiss?). Weiterhin sollte abwechselnd zum<br />
Verbrauch des Volumens des Injektats gerichtet sein. Der Helfer muss jederzeit sicher wissen,<br />
wieviel Volumen bereits verbraucht wurde <strong>und</strong> genauso, wie der Anästhesist das Monitoring<br />
der Vitalwerte hören <strong>und</strong> sehen. Daher ist die ergonomische Positionierung beider Personen in<br />
Bezug zum Arbeitstisch, Patienten, <strong>Ultraschall</strong>gerät <strong>und</strong> Überwachungsmonitor von<br />
essentieller Bedeutung!<br />
Ggf. kann ein Wechseln zwischen NaCl <strong>und</strong> Mepivacain oder Ropivacain oder anderen<br />
vorbereiteten Medikamenten notwendig werden, so dass die Aufmerksamkeit auch auf der<br />
Sorte des aktuell verwendeten Medikaments liegen muss (Art, Konzentration), um<br />
Verwechslungen (oder falsche Medikamente) zu vermeiden.<br />
4.5.9.3.2 Sicherheitsaspirationen <strong>und</strong> Vermeidung von Luftinjektion<br />
Sicherheitsaspirationen: Der Helfer sollte auch (anders als bei Stimulationstechniken) die aus<br />
Sicherheitsgründen durch<strong>geführte</strong> intermittierende Probeaspiration zur Identifikation einer<br />
intravasalen Lage eher langsam <strong>und</strong> sensibel durchführen, da bei zu intensiver Aspiration das<br />
Vakuum in der Spritze <strong>und</strong> Schlauchsystem dazu führt, dass Luft aus dem Stichkanal<br />
angesogen wird.<br />
Vermeidung von Luftinjektionen: Diese angesaugte Luft wird dann folglich re-injiziert <strong>und</strong><br />
führt zu einer Totalreflexion im Untersuchungsgebiet, so dass die Zielstrukturen ggf. nicht<br />
mehr erkannt werden.<br />
Wenn es passiert ist: Falls diese Situation während der Prozedur entsteht ist eine gute Abhilfe<br />
manchmal die stärkere Kompression, weil durch den erhöhten Druck Microbläschen aufgelöst<br />
werden können) oder ein luftblasenfreies Folgeinjektat, dass zur Verdrängung der Luft führt,<br />
sodass die Zielstrukturen wiedergesehen werden könnten. Allerdings ist Luft im subkutanen<br />
Gewebe manchmal kaum durch Kompression zu korrigieren, so dass die Anlotung <strong>und</strong> der<br />
Zugangsweg zur Zielstruktur ggf. neu definiert werden muss.<br />
Gr<strong>und</strong>sätzlich sollte der Nadelvorschub nie direkt auf einen Nerven hinzu erfolgen, da bei<br />
der <strong>Regionalanästhesie</strong> sich den Nerven angenähert <strong>und</strong> diese umspült werden sollen<br />
(Unterschied zur <strong>Gefäßpunktion</strong>).<br />
86
Nach Blockade <strong>und</strong> Bilddokumentation wird die Nadel entfernt, die Punktionsstelle gesäubert<br />
<strong>und</strong> mit einem W<strong>und</strong>pflaster versehen.<br />
4.5.9.3.3 Verhalten bei akzidenteller <strong>Gefäßpunktion</strong><br />
Bei venöser Punktion sollte die Nadel gezogen werden <strong>und</strong> der Inhalt des Nadel-<br />
Schlauchsystems von Blut/LA-Gemisch in eine Kompresse entleert (Cave: Koagelbildung!,<br />
gilt insbesondere für Katheteranlagen) werden. Bei arterieller Punktion gleiches Vorgehen,<br />
wie bei venöser Punktion <strong>und</strong> zusätzlich Kompression der Punktionsstelle für bis zu 5<br />
Minuten, um die Größenbildung des Hämatoms einzudämmen.<br />
4.5.9.4 Fortführen der Prozedur bei Katheteranlage<br />
Im Falle einer Katheteranlage wird die <strong>Ultraschall</strong>sonde im sterilen Bereich steril abgelegt. Je<br />
nach Set wird die Zuleitung entfernt <strong>und</strong> der Katheter über die noch liegende Kanüle oder<br />
Führungshülse ca. 3–5cm über die Nadelspitze hinausgeschoben. Bei Kathetern mit<br />
Drahtseelen kann die Härte der Spitze verändert werden, indem der innere Draht des<br />
Katheters etwas zurückgezogen wird <strong>und</strong> damit den Kathetervorschub erleichtert. Vorschub<br />
sollte immer unter Beobachtung der Markierungen am Katheter bis zum gewünschten<br />
Hautniveau erfolgen. Unter antiparalleler Verschiebung der Kanüle/Führungshülse, bei<br />
gleichzeitigem Fixieren des Katheters, kann die Kanüle/Führungshülse entfernt werden.<br />
Die Lage der Katheterspitze kann mit der sterilen bezogenen US-Sonde überprüft werden, in<br />
dem unter US-Sicht sowohl die Hydrodissektion als auch die Bewegung der Flüssigkeit mit<br />
Farbdoppler beobachtet wird. Dazu wird fraktioniert, stoßweise 1-2ml des agitierten<br />
Volumens <strong>und</strong> bis zu 10ml NaCl Gesamtmenge über den Katheter injiziert (s. Anwendertipps<br />
am Ende).<br />
Zuletzt wird der Katheter in einer Schleife mit Pflasterstreifen/Steristrips aus der<br />
Katheterfixierung/Klebepflaser auf der Haut fixiert, <strong>und</strong> mit transparentem Pflasterverband<br />
überklebt.<br />
4.5.10 Nachuntersuchung nach der Blockade<br />
Es bietet sich an, nachdem die Blockade erfolgt ist, ähnlich wie bei der Voruntersuchung auch<br />
den Blockadeerfolg an den Zielnerven direkt zu beobachten (wurde mein Zielnerv umspült?)<br />
<strong>und</strong> ggf. im Bild oder Film zu dokumentieren. Die ist mittels Durchmustern des<br />
Injektionsgebietes möglich. Beachten Sie aber, dass dies lediglich ein Sonogramm ist <strong>und</strong> nur<br />
über die Zeit der Blockadeerfolg klinisch überprüft werden kann.<br />
87
5 Blockaden der oberen Extremität<br />
Abbildung 76 Anatomie <strong>und</strong> Anlotungsebenen der oberen Extremität [12], [13]<br />
5.1 Interskalenäre Blockade bzw. Katheter (ISB/ISK)<br />
Der Plexus brachialis entspringt aus den Wurzeln C5 – TH1 (variabel C4 bis TH2), verläuft<br />
durch die Skalenuslücke <strong>und</strong> setzt sich unter der Clavicula zur Axilla hin fort. Er versorgt<br />
sensibel <strong>und</strong> motorisch Arm <strong>und</strong> Schulter [14].<br />
Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />
Anlotung<br />
Sonoanatomie<br />
Darstellung der Zielstruktur<br />
Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />
Lokalanästhesie<br />
Einstich mit Plexusnadel<br />
Indikationen (meistens in Kombination mit Allgemeinanästhesie)<br />
Eingriffen im Bereich des Schultergürtels, proximalen Drittel des Oberarms [14]<br />
Mögliche Wachoperationen: Eingriffe am Ellenbogen in Rücken- oder Seitenlage oder auch<br />
Schulter-Arthroskopie<br />
Blockaden: Arthroskopie (ASK) der Schulter, kleinere Knochen- oder Weichteileingriffe,<br />
Luxationen<br />
Schmerzkatheteranlagen: ASK-Schulter mit subacromialer Dekompression (SAD),<br />
Orthopädische Eingriffe mit Anbohrungen oder Fräsen, Schulter-TEP (obligat),<br />
Humerusfrakturen (obligat), Exartikulationen, Mobilisierungen <strong>und</strong> Physiotherapie.<br />
Kontraindikation: Kontralaterale Phrenicus- bzw. Rekurrenzparese, hochgradige COPD<br />
Komplikationen: Rekurrenzparese, Phrenicusparese <strong>und</strong> Hornersyndrom [14].<br />
Die Punktion wird auf Höhe des Cricoids bzw. HWK 6 vorgenommen, wo die Nervenwurzeln<br />
zwischen den Mm. scaleni anterior <strong>und</strong> medius zu liegen kommen.<br />
88
Abbildung 77 Lagerung, Landmarken <strong>und</strong> Schnittbild Punktionsebene interscalenäre RA<br />
Arbeitsorganisation<br />
• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />
• Lagerung des Patienten: Rückenlage des Patienten, möglichst ohne Kopfkissen, Kopf<br />
leicht zur kontralateralen Seite gedreht.<br />
• Anästhesist: am Kopf des Patienten oder leicht seitlich, praktikabel ist eine<br />
Ausrichtung des Blicks parallel zur Stichrichtung auf den Bildschirm zu.<br />
• Helfer: auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite <strong>und</strong> sollte das <strong>Ultraschall</strong>bild <strong>und</strong><br />
die Zuspritzleitung bei Aspiration sehen können<br />
• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />
• Position <strong>Ultraschall</strong>gerät: auf Höhe Oberarm in Stichrichtung<br />
Lokalisation, Sonoanatomie<br />
Supraclavikulärer Zugang (Regelfall)<br />
1. Tasten des kranialen Randes des medialen Clavikuladrittels<br />
2. Anlotung des Schallkopfes in die obere Thoraxapertur<br />
3. Identifikation der A. subclavia, kreisr<strong>und</strong>e Darstellung <strong>und</strong> der Pleura<br />
4. Darstellen der Faszikel<br />
5. Kippen bzw. langsames Führen der Anlotungsebene nach cranial<br />
(Verlaufsbeobachtung nach kranial)<br />
6. Identifikation der Mm. Scaleni anterior <strong>und</strong> medius<br />
7. Darstellung der Nervenwurzeln perlschnurartig in der Skalenuslücke<br />
Jugulärer Zugang (Ausnahme, ggf. etwas schwerer)<br />
1. Tasten des Cricoids (HWK6)<br />
2. Anlotung des Schallkopfes im vorderen Halsdreieck, 90° zur Hautoberfläche<br />
3. Identifikation der Trachea <strong>und</strong> Schilddrüsenlappen<br />
4. Darstellen der A. carotis communis <strong>und</strong> V. jugularis interna<br />
5. Identifikation des oberflächlichen M. sternocleidomastoideus<br />
6. Führen der Sonde nach lateral: der M. sternocleidomastoideus wird im Verlauf der<br />
Sondenführung schmaler<br />
89
7. Identifikation der Mm. scaleni anterior <strong>und</strong> medius<br />
8. Darstellung der Nervenwurzeln perlschnurartig in der Skalenuslücke<br />
Tipp: Der Daumen an der Sonden-führenden Hand sollte nicht an der Vorderseite der<br />
<strong>Ultraschall</strong>sonde ruhen, da er dann ein „steiles“ Führen der Punktionsnadel verhindert. So wie<br />
im Bild gezeigt, sieht man oft keine Halsstrukturen, wohl aber ein gutes Sonogramm.<br />
Ausläufer des M. sternocleidomastoideus (oben)<br />
M. scalenus anterior et medius (grüne Umrandung)<br />
Nervenwurzeln des Plexus brachialis (gelbe Ovale)<br />
Abbildung 78 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation des interskalenären Plexus brachialis (Idealfall)<br />
90
5.1.1 Interskalenäre Blockade (ISB)<br />
Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />
Anlotung<br />
Sonoanatomie<br />
Darstellung der Zielstruktur<br />
Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />
Lokalanästhesie<br />
Einstich mit Plexusnadel<br />
Material<br />
• 1 x sterile Kompressen<br />
• Blocknadel (s. Tabelle)<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />
Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
CAVE: V. jug. ext., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />
• Intercover® nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit <strong>Ultraschall</strong>gel<br />
präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />
• rechte Schulter: Markierung nach oben (=links im Bild entspricht ventral), linke<br />
Schulter: Markierung nach unten (=links im Bild entspricht ventral)<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze lateral entlang der<br />
Nervenwurzeln<br />
• Ggf. in die Subcutis zurückziehen <strong>und</strong> Wurzeln von dorsal umspülen<br />
• Injektion von ca. 15- 20 ml Ropivacain 0,375% auf Höhe der 2. bis 3. Wurzel <strong>und</strong><br />
unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Dokumentation Ausbreitung des Depots<br />
• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
91
c)<br />
Abbildung 79 Oben: Situs sterile Punktion bei ISK (Katheteranlage), Sonogramme b) Pfeil: Richtung<br />
Nadelvorschub, c) nach Blockade. Das rechte Ohr <strong>und</strong> der Kopf befinden sich links neben der rechten<br />
Nadel-führenden Hand. Beachte die Schonung der VJE bei Einstich. Die Stichrichtung kann variieren,<br />
geht aber oft Richtung Kinn.<br />
5.1.2 Interskalenärer Katheter (ISK)<br />
Material<br />
• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />
• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />
• Katheterset<br />
• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen <strong>und</strong> Aufdehnen<br />
• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />
• Urgostrips ®<br />
92
• Papierpflaster von der Rolle<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
CAVE: V. jug. ext., Sonde anpressen, Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />
• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />
• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />
• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />
• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />
Sondenzuleitung<br />
• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />
• rechte Schulter: Markierung nach oben (=links im Bild entspricht ventral), linke<br />
Schulter: Markierung nach unten (=links im Bild entspricht ventral)<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze lateral entlang der<br />
Nervenwurzeln<br />
• Injektion von ca. 15- 20 ml Ropivacain 0,375% auf Höhe der 2. bis 3. Wurzel <strong>und</strong><br />
unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Ggf. in die Subcutis Zurückziehen <strong>und</strong> Wurzeln von dorsal umspülen<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Katheteranlage<br />
• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />
Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />
Verwirbelung von Microbubbles an<br />
• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />
93
5.2 Supraclavikuläre Blockade bzw. Katheter (SCB/SCK)<br />
Die supraclaviculäre Blockade der inferioren Plexus brachialis gilt als „Spinalanästhesie des<br />
Armes“ (B. Sites).<br />
Für diese Blockade sollte der Anästhesist am Besten mindestens 100 UGRA Verfahren<br />
an anderen Lokalisationen durchgeführt haben. Zwar ist der SCP oberflächennah <strong>und</strong><br />
damit leicht zugänglich, es handelt sich aber dennoch um eine Technik mit höherem<br />
Risiko (Pneumothorax).<br />
Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />
Anlotung<br />
Der Schallkopf wird in der oberen Thoraxapertur aufgesetzt <strong>und</strong> die A. subclavia zentriert im<br />
Bild positioniert. Dabei ist die Ebene eher nach ventral in Richtung Stermum ausgerichtet, als<br />
nach dorsal in die Tiefe. Nur so kommt die A. subclavia am Ehesten ins Monitorbild.<br />
Sonoanatomie<br />
Danach wird der hyperechogene ihr umliegende Plexus brachialis identifiziert, der laterale<br />
<strong>und</strong> mediale Anteile umfassen kann <strong>und</strong> nahe an die Pleura heranreicht. Meistens ist er sehr<br />
leicht zu erkennen. Für eine gute sonoanatomische Orientierung ist es wichtig, sowohl die 1.<br />
Rippe zu erkennen, als auch die Lunge mit dem typischen Lungengleiten davon abgrenzen zu<br />
können.<br />
Darstellung der Zielstruktur<br />
Der Plexus wird eher in der kurzen Achse angeschnitten, wobei wegen des Verlaufs nicht<br />
direkt eine Unterscheidung in SAX <strong>und</strong> LAX erforderlich ist.<br />
Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />
Lokalanästhesie<br />
Die Punktion wird supraclavikulär auf Höhe des mittleren Drittel der Clavikula<br />
vorgenommen, wo die Nervenwurzeln lateral der A. subclavia zu liegen kommen.<br />
Das Gebiet, wo die Plexusnadel eingeführt wird, sollte zunächst mit 2ml LA infiltriert<br />
werden. Bei Verwendung einer dünnen, kurzen Nadel kann bereits unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
neben der Subkutis auch schon in der Tiefe der Plexus umspült werden. Vorteil hier ist, dass<br />
er sich für die eigentliche Anästhesie schon besser darstellt.<br />
Einstich mit Plexusnadel<br />
Vorsicht beim Stich mit einer stumpfen Nadel durch die Haut! Bei unkontrolliertem Einstich<br />
kann das Durchdringen der (derben) Haut mit der zunächst hohen Kraft, darauffolgendem<br />
Widerstandsverlust <strong>und</strong> Fortleiten der initialen Kraft in die Tiefe zu einem plötzlichen<br />
unkontrollierten Nadelvorschub führen. Dies gilt sowohl für die OOP-, als IP-<br />
Nadelführungstechnik. Abhilfe schafft entweder die Vorpunktion mit einer großlumigen<br />
Nadel <strong>und</strong> anschliessendem „kreisenden“ Vordehnen der Haut <strong>und</strong> Nutzen des temporären<br />
Hautlücke für das Eindringen/Einschieben der Punktionsandel. Alternativ kann die Nadel sehr<br />
weit distal mit dem sterilen Handschuh mit Daumen <strong>und</strong> Zeigefinger für die Punktion fixiert<br />
werden <strong>und</strong> dadurch der Einstich kontrolliert werden, so dass die Finger eine Art „Stopper“<br />
darstellen <strong>und</strong> die Nadel nur so weit eindringen kann, wie es die Fingerkuppen zulassen.<br />
Die Stichrichtung geht zur 1. Rippe. Diese schützt quasi vor der Verletzung der Pleura. Gut<br />
gelingt die Kontrolle der Nadelführung <strong>und</strong> des Nadelvorschubs mit der in-plane<br />
94
Nadelführungstechnik. Allerdings ist die OOP-Technik genauso möglich, wobei die<br />
Erfahrung <strong>und</strong> das Gefühl für die Nadelführung in der Oberfläche/Tiefe vorhanden sein muss<br />
<strong>und</strong> während der Prozedur permanent hinterfragt werden sollte. Durch die<br />
Hydrolokalisation/Hydrodissektionstechnik kann auch gut das Verdrängen der Pleura<br />
beobachtet werden.<br />
Sehr wichtig ist auch, dass man alle Anteile des Plexus brachialis umspült, so auch den<br />
lateralen Anteil <strong>und</strong> das Gebiet um die sog. Corner-Pocket.<br />
Indikation: Alle Eingriffe distal des mittleren Oberarms [14]<br />
Blockaden: ASK-Ellenbogen <strong>und</strong> – Handgelenk, kleine Weichteileingriffe<br />
Schmerzkatheteranlagen: Osteosynthesen, Endoprothesen, distale Humerusfrakturen,<br />
Amputation distal des Ellenbogens, Mobilisierung, Physiotherapie<br />
Kontraindikation: Kontralaterale Phrenicus- bzw. Rekurrenzparese, hochgrad. COPD [14].<br />
Komplikationen: Rekurrenzparese, Phrenicusparese <strong>und</strong> Hornersyndrom [14].<br />
Abbildung 80 Lagerung <strong>und</strong> anatomische Landmarken<br />
Arbeitsorganisation<br />
• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />
• Lagerung des Patienten: Rückenlage des Patienten, möglichst ohne Kopfkissen, Kopf<br />
leicht zur kontralateralen Seite gedreht.<br />
• Anästhesist: am Kopf des Patienten<br />
• Helfer: auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite <strong>und</strong> sollte das <strong>Ultraschall</strong>bild<br />
sehen können<br />
• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät: auf Höhe Oberarm in Stichrichtung<br />
95
1. Rechts im Sonogramm 1. Rippe <strong>und</strong> weiter links /nach der Stufe die Pleura, beides Schall auslöschend<br />
2. V. subclavia<br />
3. A. subclavia<br />
4. Anteile des Plexus brachialis<br />
Der Pfeil markiert eine mögliche Stichrichtung (auf die 1. Rippe zu), wie sie oben im Bild angedeutet wird. Beachte, dass<br />
unter der A. subclavia sowohl die 1. Rippe als auch weiter lateral die Pleura zu sehen ist. Selbstverständlich kann der<br />
Untersucher auch am Kopf stehen <strong>und</strong> nach caudal stechen.<br />
Abbildung 81 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation Plexus brachialis in der supraclaviculären Region.<br />
Beachte, dass dies eine Demonstration ist <strong>und</strong> bei echter Punktion die<br />
Hygienevorschriften eingehalten werden müssen.<br />
Lokalisation, Sonoanatomie<br />
1. Tasten der medialen Clavikula<br />
2. Anlotung des Schallkopfes in die Thoraxapertur (kann in einer Frontalebene, oblique<br />
oder sagittal erfolgen)<br />
3. Identifikation der A. subclavia <strong>und</strong> der Pleura<br />
4. Darstellen der echoarmen Faszikel<br />
96
5.2.1 Supraclavikuläre Blockade (SCB)<br />
Material<br />
• 1 x sterile Kompressen<br />
• Blocknadel (s. Tabelle)<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />
Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
CAVE: V. jug. ext., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />
• Intercover® oder Copolymer Handschuh nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die<br />
mit <strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• anloten <strong>und</strong> vorherige Ebene erneut einstellen<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze lateral entlang der<br />
Nervenwurzeln<br />
• Ggf. in die Subcutis Zurückziehen <strong>und</strong> Wurzeln von dorsal umspülen<br />
• Injektion von ca. 15- 20 ml Ropivacain 0,375% unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle (Erlernen<br />
der Technik obligat), die Bündel werden teilweise disseziert.<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
5.2.2 Supraclavikuläre Katheter (SCK)<br />
Material<br />
• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />
• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />
• Katheterset<br />
• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />
• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />
97
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />
• Urgostrips ®<br />
• Papierpflaster von der Rolle<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
CAVE: Gefäße, für Kompression der Venen Sonde anpressen, Kontrolle durch<br />
<strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />
• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />
• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />
• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten<br />
• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />
Sondenzuleitung<br />
• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> die Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze lateral entlang der<br />
Nervenwurzeln<br />
• Injektion von ca. 15- 20 ml Ropivacain 0,375% unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Ggf. in die Subcutis zurückziehen <strong>und</strong> Wurzeln von dorsal umspülen<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Katheteranlage<br />
• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />
Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />
Verwirbelung von Microbubbles an<br />
• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />
98
5.3 Laterale-infraclavikulär-sagittale Blockade bzw. Katheter<br />
(LISB/LISK)<br />
Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />
Anlotung<br />
Sonoanatomie<br />
Darstellung der Zielstruktur<br />
Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />
Lokalanästhesie<br />
Einstich mit Plexusnadel<br />
Plexus brachialis verläuft unter der Clavicula zur Axilla [14] <strong>und</strong> kann medial des Akromions<br />
in der Tiefe von ca. 4-6 cm zirkular angeordnet verlaufen. In diesem Bereich formieren sich<br />
die Fasciculi.<br />
Fasciculus posterior: N. axillaris (C5–C6) <strong>und</strong> N. radialis (C5–TH1),<br />
Fasciculus lateralis: N. musculocutaneus (C5–C7) <strong>und</strong> N. medianus (Radix lateralis C5–C7),<br />
Fasciculus medialis: N. medianus (Radix medialis C8–Th1), N. ulnaris (C8–Th1), N. cutaneus<br />
brachii medialis (C8–Th1) <strong>und</strong> N. cutaneus antebrachii medialis (C8–Th1) (I. Reuter, Lexikon<br />
Orthopädie, http://www.lexikon-orthopaedie.com).<br />
Im <strong>Ultraschall</strong>bild sind diese sehr einfach in einer Tiefe von ca. 3-6cm darstellbar: Die<br />
Fasciculi werden in Ihrer Position gegenüber der A. <strong>und</strong> V. subclavia nach medialem<br />
lateralem Fasciculus (9 Uhr Position) posteriorem Fasciculus (6 Uhr Position) <strong>und</strong> Fasciculus<br />
(3 Uhr Position) geordnet. Die A. subclavia sollte Mittelpunkt des Bildes (sowohl von a.p., als<br />
auch medial-lateral) im <strong>Ultraschall</strong>bild sein. Oberflächliche Leitstrukturen sind der M.<br />
pectoralis major <strong>und</strong> minor. Distal findet sich die 3. Rippe. Falls die Pleura zur Darstellung<br />
kommt, ist man bereits zu weit medial. Es gibt aber verschiedene alternative Anlotungen <strong>und</strong><br />
auch für die In-plane Technik. Unterhalb der Fascicel <strong>und</strong> A. subclavia befindet sich der M.<br />
subscapularis.<br />
Die Technik gilt wegen der höheren Eindringtiefe <strong>und</strong> damit verb<strong>und</strong>enen<br />
Nadelführungstechnik als intermediärer Schwierigkeitsgrad. Geeignet sind „schlanke“<br />
Menschen, allerdings muss bei Übergwichtigen von Fall zu Fall durch die Vor-Untersuchung<br />
entschieden werden, ob die A. subclavia/axillaris einstellbar ist. Man sollte ca. 25-50 Blöcke<br />
bereits mit <strong>Ultraschall</strong>kontrolle gemacht haben <strong>und</strong> angeleitet werden, um die<br />
Nadelführungstechnik sicher durchzuführen. Beachten Sie, dass die Nadel in der Tiefe zum<br />
M. subscapularis geführt wird. Man sollte dort die Blockade durchführen, wo man die A.<br />
axillaris am besten einstellen kann. Dazu mustert man ca. 2-3cm durch Schieben des<br />
Schallkopfes von medial nach lateral oder umgekehrt die laterale infraclaviculäre Region<br />
derart durch, dass die A. axillaris immer im Bild zentriert bleibt. Die A. axillaris kommt aus<br />
der Tiefe der Achselhöhle nach ventral, meist ca. bei 4cm Eindringtiefe, um danach wieder<br />
weiter medial, ca. ab der Medioclavicularlinie unter der Clavicula nach dorsal zu<br />
verschwinden.<br />
Eine Rippe, zumeist Costa 3 oder 4, sowie die Pleura sind ca. 2 cm weiter medial gelegen. Die<br />
Pleura kann am typischen Lungengleiten erkannt werden (Gain „auf sehr dunkel stellen“, da<br />
man Lungengleiten so besser erkennt. Sollte Lungengleiten gesehen werden, muss der<br />
Schallkopf mehr als 1cm weiter lateral geführt werden. Die Positionen für Anlotung <strong>und</strong><br />
Einstich sind beides völlig verschieden vom sog. VIP-Punkt <strong>und</strong> mit diesem nicht zu<br />
verwechseln! Im Gegensatz zur VIP-Methode, die für das blinde Stimulationsverfahren<br />
standardisiert entwickelt wurde, wird beim LISB die individuale Sonden- <strong>und</strong> Nadelführung<br />
von Patient zu Patient etwas variieren, da man sehend mit <strong>Ultraschall</strong> sich alle Strukturen<br />
99
sichtbar machen kann. Eine äußerst laterale Position des Schallkopfes kann auch für die<br />
Katheterlagekontrolle interessant sein, weil man bei tiefer Katheterlage von der LISB-Position<br />
auch die Ausbreitung beobachten kann <strong>und</strong> den Schallkopf von einem Helfer „unsteril“<br />
während der Prozedur halten lassen kann.<br />
Die Nadelführung in der OOP-Technik beginnt mit einem steilen Einstich (ca. 70-80°) <strong>und</strong><br />
ungefähr 1cm entfernt vom Schallkopf ins epifasziale Gewebe der Subcutis, um per<br />
Hautquaddel den Folgestich mit der „Plexusnadel“ vorzubereiten. Ein Einstich mit der<br />
Nadelspitze lateral vom Schallkopf in Richtung Cricoid ist genauso wie ein Einstich von<br />
medial des Schallkopfes nach lateral möglich. Wichtig ist dabei nur, dass der Schallkopf<br />
lotrecht gehalten wird <strong>und</strong> die A. axillaris vertikal <strong>und</strong> horizontal zentriert oder leicht mit der<br />
<strong>Ultraschall</strong>ebene zur Nadelspitze hin gekippt wird. Die IP-Punktion ist ebenso möglich.<br />
Indikation: Alle Eingriffe distal des mittleren Oberarms [14]<br />
Blockaden: Ellenbogen, Radius Unterarm <strong>und</strong> Hand<br />
Schmerzkatheteranlagen: Radius- <strong>und</strong> Ulnafrakturen, Osteosynthesen, Endoprothesen, dist.<br />
Humerusfrakturen, Amputation distal des Ellenbogens, Mobilisierungen, Physiotherapie<br />
Kontraindikation: keine speziellen, rel.: COPD<br />
Komplikationen: keine speziellen<br />
Die Punktion wird infraclavikulär lateral des VIP-Punktes in der OOP-Technik<br />
vorgenommen, wo die Faszikel um die A. subclavia herum zu liegen kommen.<br />
Abbildung 82 Lagerung <strong>und</strong> Landmarken des VIP. Hier zur Orientierung. Für den LISB/LISK werden<br />
der <strong>Ultraschall</strong>kopf <strong>und</strong> die Nadel weiter lateral angesetzt.<br />
100
Arbeitsorganisation<br />
• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />
• Lagerung des Patienten: Rückenlage des Patienten, möglichst ohne Kopfkissen, Kopf<br />
leicht zur kontralateralen Seite gedreht.<br />
• Anästhesist: am Kopf des Patienten<br />
• Helfer: auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite <strong>und</strong> sollte das <strong>Ultraschall</strong>bild<br />
sehen können<br />
• Beistelltisch: auf der Seite der Nadel-führenden Hand<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät: auf Höhe Oberarm in Stichrichtung<br />
Lokalisation, Sonoanatomie<br />
Abbildung 83 Unten: Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation Plexus brachialis sowie der Fascikel. Oben links<br />
Ansicht während Lokalanästhesie vor UGRA. Demonstration der Nadelführung IP. Smiley:<br />
Nadelvorschub in der sog. OOP-Technik oder In-plane Technik, s. rechter Pfeil ohne Smiley.<br />
Oben rechts Nadelführung in die Tiefe mit Neigung in Richtung Kinn: Bei der OOP-Technik sollte das<br />
Gerät auf der nicht zu anästhesierenden / also gegenüberliegenden Seite stehen, um Blick in Stichrichtung<br />
kongruent zu halten.<br />
101
5.3.1 Laterale infraclavikuläre sagittale Blockade (LISB)<br />
Material<br />
• 1 x sterile Kompressen<br />
• Blocknadel (s. Tabelle)<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />
Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
Subkutane <strong>und</strong> intramuskuläre Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er<br />
Kanüle, CAVE: oberflächliche Venen., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />
• Intercover® oder Handschuh nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
<strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen, A. subclavia zentral im Bild<br />
Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze sehr steil (ca. 80<br />
Grad) in Richtung 9 Uhr Position. Nach Injektion von 10 ml LA, Verdrängung der A.<br />
subclavia <strong>und</strong> des posterioren Truncus nach dorsal. Ein weiteres Vorschieben der<br />
Nadel zur 6 Uhr Position. Bei Richtiger Lage hebt sich die A. subclavia bei Injektion<br />
wieder an. Injektion von 20ml LA. Es entsteht eine Ausbreitung vergleichbar mit<br />
einem U, dessen R<strong>und</strong>ung nach 9 Uhr zeigt. Der mediale Truncus muss nie umspült<br />
werden (passiert parallel mit der Umspülung des lateralen <strong>und</strong> posterioren Bündels).<br />
• Widerstand in der Tiefe ist zumeist die 3. Rippe <strong>und</strong> sollte durch Tiefenregelung<br />
immer beobachtet werden<br />
• Injektion des LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
102
5.3.2 Laterale infraclavikuläre sagittale Katheter (LISK)<br />
Material<br />
• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />
• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />
• Katheterset<br />
• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />
• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic oder Intercover<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />
• Urgostrips ®<br />
• Papierpflaster von der Rolle<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane <strong>und</strong> intramuskuläre Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er<br />
Kanüle, CAVE: oberflächliche Venen., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />
• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />
• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />
• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />
• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />
Sondenzuleitung<br />
• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen, A. subclavia zentral im Bild<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze sehr steil (ca. 80<br />
Grad) in Richtung 9 Uhr Position. Nach Injektion von 10 ml LA, Verdrängung der A.<br />
subclavia <strong>und</strong> des posterioren Truncus nach dorsal. Ein weiteres Vorschieben der<br />
Nadel zur 6 Uhr Position. Bei Richtiger Lage hebt sich die A. subclavia bei Injektion<br />
wieder an. Injektion von 20ml LA. Es entsteht eine Ausbreitung vergleichbar mit<br />
einem U, dessen R<strong>und</strong>ung nach 9 Uhr zeigt. Der mediale Truncus muss nie umspült<br />
werden (passiert parallel mit der Umspülung des lateralen <strong>und</strong> posterioren Bündels).<br />
• Widerstand in der Tiefe ist zumeist die 3. Rippe <strong>und</strong> sollte durch Tiefenregelung<br />
immer beobachtet werden<br />
• Injektion von des LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
103
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Katheteranlage<br />
• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />
Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />
Verwirbelung von Microbubbles an<br />
• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />
5.4 Axilläre Plexusblockade bzw. –Katheter (AXP-B/AXP-K)<br />
Die Nn. medianus, radialis, ulnaris <strong>und</strong> musculocutaneus entstehen aus dem infraclavikulärem<br />
Bereich des Plexus brachialis <strong>und</strong> werden aus den ventralen Ästen der Spinalnerven C5 bis<br />
TH 1 gebildet. Sie versorgen den distalen Unterarm bis einschließlich der Hand motorisch<br />
<strong>und</strong> sensibel [14].<br />
Indikation: Eingriffen im Bereich des distalen Drittels des Oberarms bis zu den Fingern<br />
Blockaden: ASK-Ellenbogen, - Handgelenk, kleine Weichteileingriffen, komplette<br />
Handchirurgie, distaler Radius<br />
Schmerzkatheteranlagen: bei Bewegungstherapie, Endoprothesen, Amputation distal des<br />
Ellenbogens, Mobilisierung, Physiotherapie.<br />
Kontraindikation: keine spezielle Kontraindikation<br />
Komplikationen: keine speziellen Komplikationen<br />
Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />
Anlotung<br />
Sonoanatomie<br />
Darstellung der Zielstruktur<br />
Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />
Lokalanästhesie<br />
Einstich mit Plexusnadel<br />
Die Punktion wird ca. 2cm distal der Axilla in der Out-of-plane Technik vorgenommen, wo<br />
die Nervenwurzeln zirkulär zur A. axillaris angeordnet sind.<br />
104
Abbildung 84 Landmarken Plexus brachialis<br />
Arbeitsorganisation<br />
• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />
• Lagerung des Patienten: Rückenlage des Patienten<br />
Arm ist 90° abduziert, 90° außenrotiert, im Ellenbogen 90° flektiert<br />
AXP-K rechts:<br />
• Anästhesist rechtshändig: steht am Rumpf<br />
• Helfer: auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite mit Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>bild<br />
• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe des Kopfes der ipsilateralen Seite<br />
• Anästhesist linkshändig: siehe AXP-K links<br />
AXP-K links:<br />
• Anästhesist rechtshändig: Auf Höhe der Schulter der ipsilateralen Seite<br />
• Helfer: steht mit Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />
• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe der Schulter/Kopf der kontralateralen Seite<br />
• Anästhesist linkshändig: siehe AXP-K rechts<br />
Lokalisation, Sonoanatomie<br />
1. Puls der A. axillaris im Sulcus bicipitalis tasten (humerusnah)<br />
2. Sonde transversal 2 cm distal der Axilla aufsetzen, strikt senkrecht zur Hautoberfläche<br />
105
3. Durchmustern <strong>und</strong> Darstellen der echogenen Armfaszie <strong>und</strong> A. axillaris<br />
4. leichte Kompression um Begleitvenen der A. brachialis zu unterscheiden<br />
5. A. brachialis in Bildmitte positionieren<br />
6. Sonoanatomie: Darstellung des M. coracobrachialis, Humeruskopf, M. biceps humeri<br />
7. Identifikation: hohe Variabilität!!, häufiger: im Uhrzeigersinn: N. medianus bei 9 bis 12<br />
Uhr, N. ulnaris bei 3 Uhr <strong>und</strong> N. radialis bei 6 Uhr<br />
8. Schallkopf bei Anisotropie leicht kippen<br />
9. Schallkopf danach in Parallelebenen ca. 1-2 cm nach lateral <strong>und</strong> 1-2 cm nach distal zur<br />
Identifikation des N. musculocutaneus schieben<br />
Abbildung 85 Anlotung für die Lokalisation des N. musculocutaneus (links) <strong>und</strong> für Regio axillaris<br />
(Mitte). Der N. msc. ist zumeist weiter distal <strong>und</strong> Biceps-wärts (also nach cranial) besser einstellbar.<br />
Sonoanatomie jewweils unten. Variabilität des axillären Plexus brachialis (rechts oben n. Retzl).<br />
106
5.4.1 Axilläre Plexusblockade (AXP-B)<br />
Material<br />
• 1 x sterile Kompressen<br />
• Blocknadel (s. Tabelle)<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />
Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
CAVE: Vv. axillares., Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />
• Intercover® nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit <strong>Ultraschall</strong>gel<br />
präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> vorherige Ebene wiedereinstellen<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze Richtung N.<br />
medianus <strong>und</strong> N. radialis.<br />
• Bei Injektion zum N. radialis sollte sich die A. axillaris aufsteigen <strong>und</strong> der N. radialis<br />
zur Darstellung kommen (=entscheidend für das Blockadeergebnis bei Radiusfraktur<br />
<strong>und</strong> Osteosynthese)<br />
• Ggf. in die Subcutis zurückziehen <strong>und</strong> in die Nähe zur A. axillaris neu positionieren<br />
• Injektion von ca. 6-7 ml unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle pro Nerv ausreichend! Wechsel<br />
von Mepivacain <strong>und</strong> Ropivacain pro Nerv, Hydrolokalisation mit NaCl 0,9%<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
107
•<br />
V<br />
Hum<br />
Abbildung 86 a Sonoanatomie <strong>und</strong> Nadelvorschub OOP (Pfeile rechts im Bild) <strong>und</strong> IP (unten) für die<br />
Blockade des Plexus brachialis, M. cb; coracobrachialis, msc. musculocutaneus.<br />
Die IP-Punktionstechnik ist exemplarisch unten dargestellt. Die Nadel ist unterhalb d. N.<br />
medianus mit typ. Reverberationsartefakten zu sehen, passiert oberhalb der A. brachialis (aktuell<br />
wegen der Reverberationen nicht zu sehen mit Richtung nach rechts zum N. ulnaris, der gerade<br />
umspült wurde. Das untere Bild unterstreicht die Notwendigkeit einer guten Ergonomie (sitzend,<br />
Blick in Stichrichtung, Unterarme aufgelegt.<br />
108
5.4.2 Ausbreitung des Lokalanästhetikums<br />
Abbildung 87 Sonoanatomie <strong>und</strong> Blockade axilläre Region<br />
Gezeigt sind N. med. N. uln., N. rad. in der axillären Region, die sich hier optimal um die A. axillaris reihen, N.<br />
musculocutaneus (msc) zwischen M. biceps <strong>und</strong> M. coracobrachialis. Nerven mit Pfeilen markiert. Oben ohne-,<br />
unten mit Beschriftungen. Rechts Ergebnis nach Punktion: Nerven mit Umspülung des Lokalanästhetikums<br />
(hypoechogene Umrandung= Halo-Effekt). Nadelführung war IP, Nadel hier nicht gezeigt. Die OOP<br />
Nadelführung ist genauso möglich, (Gr<strong>und</strong>bildmaterial von A. Dinse-Lambracht, Uniklinik Ulm)<br />
5.4.3 Axillärer Plexuskatheter (AXP-K)<br />
Material<br />
• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />
• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />
• Katheterset<br />
• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />
• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />
• Urgostrips ®<br />
• Papierpflaster von der Rolle<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
109
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
CAVE: V. axillares, Sonde anpressen, Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />
• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />
• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />
• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit farblosem<br />
Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />
• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />
Sondenzuleitung<br />
• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze Richtung N. medianus <strong>und</strong><br />
N. radialis.<br />
• Bei Injektion zum N. radialis sollte sich die A. axillaris aufsteigen <strong>und</strong> der N. radialis zur<br />
Darstellung kommen (=entscheidend für das Blockadeergebnis bei Radiusfraktur <strong>und</strong><br />
Osteosynthese)<br />
• Ggf. in die Subcutis zurückziehen <strong>und</strong> in die Nähe zur A. axillaris neu positionieren<br />
• Injektion von ca. 6-7 ml unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle pro Nerv ausreichend!, Hydrolokalisation<br />
mit NaCl 0,9%<br />
• Wechsel von Mepivacain <strong>und</strong> Ropivacain pro Nerv<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Katheteranlage<br />
• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler Schallebene<br />
kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt Verwirbelung von<br />
Microbubbles an<br />
• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />
Bei Katheteranlage ist es einfacher, den Einstichwinkel flacher zu halten, um Knick für den<br />
Katheterverlauf zu vermeiden. Die Nadelführung für den Block davor in OOP-<br />
Nadelführungstechnik kann zuvor steil aber auch flach unternommen werden.<br />
110
6 Blockaden der unteren Extremität<br />
6.1 Femoralisblock bzw. –Katheter (FEMB/FEMK)<br />
Der N. femoralis entspringt aus dem Plexus lumbalis aus den ventralen Ästen der<br />
Spinalnerven L1 bis L4. Er versorgt sensibel den ventralen Oberschenkel <strong>und</strong> die<br />
ventromediale Seite am Unterschenkel entlang der V. saphena magna als N. saphenus bis zum<br />
Malleolus medialis. Motorisch wird der M. quadrizeps innerviert [14].<br />
(Wichtigste Ausparungen sind der posteriore Anteil des Tibiakopfes (Tibiakopfosteosynthese<br />
oder Operationen am hinteren Kreuzband)).<br />
Es handelt sich wahrscheinlich um die einfachste <strong>und</strong> sicherste Blockadetechnik bei UGRA<br />
<strong>und</strong> sollte vom Einsteiger gewählt werden.<br />
Voruntersuchung, Sonoanatomie <strong>und</strong> Darstellung der Zielstruktur<br />
Anlotung<br />
Sonoanatomie<br />
Darstellung der Zielstruktur<br />
Punktion <strong>und</strong> Nadelführungstechnik<br />
Lokalanästhesie<br />
Einstich mit Plexusnadel<br />
Indikation: Eingriffen im Bereich des ventralen Oberschenkels bis zur ventralen proximalen<br />
Tibia, Hüfteingriffe, medialer Zugang bei Sprungelenkseingriffen<br />
Blockaden: kleinen Weichteileingriffen, Metallentfernungen, Anbohrungen<br />
Schmerzkatheteranlagen: Hüft- <strong>und</strong> Knie-TEP´s, Femurfrakturen,<br />
Kreuzbandplastiken (VKB), Mobilisierung <strong>und</strong> Physiotherapie<br />
Kontraindikation: Abwägen bei Zustand nach Bypassoperationen oder großen Lymphomen<br />
in der Leistengegend<br />
Komplikationen: keine speziellen Komplikationen, cave bei ambulanten OP wegen<br />
motorischer Einschränkung des M. quadrizeps<br />
Abbildung 88 Landmarken <strong>und</strong> topographische Anatomie N. femoralis<br />
111
Arbeitsorganisation<br />
• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />
• Lagerung des Patienten: Rückenlage<br />
• Anästhesist rechtshändig: steht rechts, Höhe Trochanter major des Patienten bei<br />
beiden Blöcken<br />
• Anästhesist linkshändig: steht links, Höhe Trochanter major des Patienten bei beiden<br />
Blöcken<br />
• Helfer: Auf Höhe Trochanter major der gegenüberliegenden Seite vom Anästhesisten,<br />
Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />
• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe des Beckens auf der gegenüberliegenden Seite vom<br />
Anästhesisten<br />
• Einlegen des Molltex/unsterile Kompressen unter dem Becken<br />
Lokalisation, Sonoanatomie <strong>und</strong> Punktion<br />
1. A. femoralis tasten<br />
2. Schallkopf leicht schräg (<strong>und</strong> streng) im Verlauf der Leistenfalte aufsetzen<br />
3. A. <strong>und</strong> V. femoralis identifizieren<br />
4. Kompression zur Identifikation der V. femoralis<br />
5. Echogenen Fascia lata <strong>und</strong> -iliaca im Verlauf darstellen<br />
6. Sonoanatomie: Dreieck zwischen A. femoralis (mediale Begrenzung), Fascia lata<br />
(obere Begrenzung) <strong>und</strong> M. iliopsoas (untere Begrenzung) identifizieren.<br />
7. im lateralen Winkel liegt der N. femoralis hyperechogen (dreieckig bis flach)<br />
8. ggf. durch leichtes Kippen / Neigen des Schallkopfes <strong>und</strong> Rotation den Nerven<br />
bestmöglich darstellen <strong>und</strong> auf Anisotropie achten<br />
9. Sollte die A. femoralis bereits in die A. fem. superficialis <strong>und</strong> –prof<strong>und</strong>a geteilt sein,<br />
dann ist der Schallkopf bereits zu weit distal. Ein Zurückschieben in die Leistenfalte<br />
ist notwendig<br />
Abbildung 89a Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. femoralis rechte Leistenregion.<br />
112
Abbildung 89b Mögliche Px-Richtung in der rechten Leistenregion (hier mit Hilfe der Nadelrichtung bei<br />
der Vorbetäubung exemplarisch gezeigt, Hygiene ist bei Blocknadel einzuhalten. Sonogramme zur<br />
Sonoanatomie der linken Leistenregion.<br />
6.1.1 Femoralis Block (FEMB)<br />
Material<br />
• 1 x sterile Kompressen<br />
• Blocknadel (s. Tabelle)<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />
Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
113
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
Kontrolle durch <strong>Ultraschall</strong> <strong>und</strong> Aspiration<br />
• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />
• Intercover® / Taumedit nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
<strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze in Richtung lateral<br />
• Klickphänomen bei Durchtritt durch F. lata <strong>und</strong> iliaca mit der Nadel tastbar <strong>und</strong> im<br />
<strong>Ultraschall</strong>bild sichtbar<br />
• Fraktionierte Gabe von NaCl (Hydrodissektion <strong>und</strong> Hydrolokalisation). Cave: A.<br />
femoralis kann in OOP Technik akzidentell punktiert werden, Aspiration vor Injektion<br />
obligat<br />
• Injektion von 20 ml unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
Abbildung 90 Nadelvorschub (Pfeile) bei Blockade des N. femoralis<br />
114
Abbildung 91 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. femoralis rechte Leistenregion, Nadelführung OOP-<br />
Technik Blockade des Nervus femoralis (Pfeil), links Ausgangsbild, rechts mit Umspülung (hypoechogene<br />
Umrandung= Halo-Effekt). Bei OOP keine Darstellung der Nadel (Gr<strong>und</strong>bildmaterial von A. Dinse-Lambracht,<br />
Uniklinik Ulm)<br />
Abbildung 92 Blockade des Nervus femoralis (Pfeil) linke Leistenregion, Nadelführung IP-Technik<br />
Links Ausgangsbild, Mitte mit Umspülung (hypoechogene Umrandung= Halo-Effekt). Nadelführung (schwarze<br />
Pfeile), rechts Umspülung ohne Markierungen, (Gr<strong>und</strong>bildmaterial von A. Dinse-Lambracht, Uniklinik Ulm)<br />
6.1.2 N. saphenus Blockade<br />
Der N. saphenus kann distal an mehreren Stellen des Beines blockiert werden. Wichtigste<br />
Indikationen sind Operationen am Unterschenkel <strong>und</strong> Fuss, die den medialen Bereich inkl.<br />
Malleolus medialis betreffen. Die Blockade des N. saphenus wird gut mit der Blockade des<br />
distalen N. ischiadicus kombiniert (Sprungegelenkseingriffe), wenn keine<br />
Oberschenkelblutsperre benötigt wird. Bei Oberschenkelblutsperre ist immer die Blockade<br />
des N. femoralis empfehlenswert, die weiterhin auch den N. saphenus mit abdeckt. Eine<br />
einfache Stelle ist medial, entlang der V. saphena magna, ca. 2 Querfinger oberhalb der<br />
Kniescheibe oder unterhalb der Kniescheibe, entweder unter Sicht der V. saphena magna oder<br />
im Bereich der Tuberositas tibiae. Elegant <strong>und</strong> wirkungsvoll, allerdings in der Tiefe des<br />
Oberschenkels ist die folgende Darstellung <strong>und</strong> Blockade unterhalb des M. sartorius.<br />
Alternative: Die Blockade des N. saphenus kann auch weiter distal erfolgen, indem man am<br />
distalen Oberschenkel medial die V. saphena magna umspült (s.<br />
www.yumpu.com/de/SonoABCD).<br />
115
Abbildung 93 Blockade des N. saphenus<br />
a) Ausgangsbild, Bereich des Anfangs des unteren Drittels am medialen Oberschenkel (Leitstruktur A. fem.<br />
superficialis, Abgang A. descendens genus. kreisr<strong>und</strong>, hypoechogen in kurzer Achse angeschnitten). Der Raum<br />
unterhalb des. M. sartorius ist mit Pfeilen markiert; b), Einführung der Nadel in den Raum unterhalb des M.<br />
sartorius, Nadelführung IP. c) Umspülung des N. saphenus (Pfeil, hypoechogene Umrandung= Halo-Effekt),<br />
MS. M. sartorius, BG subkutanes Bindegewebe/Fett, (Gr<strong>und</strong>bildmaterial von A. Dinse-Lambracht, Uniklinik<br />
Ulm)<br />
6.1.3 Femoralis Katheter (FEMK)<br />
Material<br />
• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />
• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />
• Katheterset<br />
• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />
• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />
• Urgostrips ®<br />
• Papierpflaster von der Rolle<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
116
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />
• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />
• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />
• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />
• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />
Sondenzuleitung<br />
• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />
• Punktion unter Aspiration <strong>und</strong> indirekter Kontrolle der Nadelspitze in Richtung lateral<br />
• Klickphänomen bei Durchtritt durch F. lata <strong>und</strong> iliaca mit der Nadel tastbar <strong>und</strong> im<br />
<strong>Ultraschall</strong>bild sichtbar<br />
• Fraktionierte Gabe von NaCl (Hydrodissektion <strong>und</strong> Hydrolokalisation). Cave: A.<br />
femoralis kann in OOP Technik akzidentell punktiert werden, Aspiration vor Injektion<br />
obligat<br />
• Injektion von 20 ml unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Katheteranlage<br />
• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />
Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />
Verwirbelung von Microbubbles an<br />
• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />
6.2 Proximaler Ischiadicusblock bzw. –Katheter (PIB/PIK)<br />
N. ischiadicus entspringt aus dem Plexus sacralis L4 – S3 <strong>und</strong> tritt durch das Foramen<br />
ischiadicum aus dem Becken. Er verläuft dabei unterhalb des M. gluteaus maximus bis zur<br />
subglutealen Falte, danach dorsal des Femur in der Muskelloge der Flexoren <strong>und</strong> teilt sich im<br />
unteren Drittel des Oberschenkels in den N. tibialis <strong>und</strong> N. fibularis communis auf [14].<br />
Indikation: Eingriffen im Bereich des gesamten Beines, auch für Oberschenkelblutsperre bei<br />
Wach-OP<br />
Blockaden: Operationen am proximalen Unterschenkel, Knie, distalem Oberschenkel (meist<br />
alle in Kombination mit einem FEMB/K), obligat bei OP am hinteren Kreuzband<br />
Schmerzkatheteranlagen: Tibiakopffraktur oder für eine Knie-TEP. Knie-TEP kann in mit<br />
einem PIK in Kombination mit einem Psoaskompartmentblock auch als Wach-OP mit<br />
Analgosedierung durchgeführt werden.<br />
117
Kontraindikation: relativ: Antikoagulation des Patienten beachten<br />
Komplikationen: Nervenschaden, Punktion der A. glutea inferior<br />
Die Punktion wird ca. an der Streckfalte subgluteal durchgeführt. Oberflächliche<br />
Leitstrukturen sind die typische Verbindungslinie zwischen Trochanter major <strong>und</strong> Crista<br />
iliaca, wobei in der Mitte dieser Linie das Lot gefällt wird <strong>und</strong> 3cm lotrecht der N. ischiadicus<br />
vermutet werden kann.<br />
Sonoanatomisch sind dem Lot folgend nach caudal der Trochanter major <strong>und</strong> die Tuberositas<br />
ischii. Genau in der Mitte dieser beiden Strukturen findet sich direkt unterhalb des M.<br />
gluteaus maximus der echoreiche, flache N. ischiadicus.<br />
Arbeitsorganisation<br />
• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />
• Lagerung des Patienten: 90 zur kontralateralen Seite, Knie <strong>und</strong> Hüfte können gebeugt<br />
sein, das Knie der Gegenseite ca. 90° gebeugt, ähnlich einer stabilen Seitenlage,<br />
• Anästhesist rechtshändig: steht rechts, Höhe Hüfte des Patienten bei beiden Blöcken,<br />
Stichrichtung am besten immer Richtung <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />
• Anästhesist linkshändig: steht links, Höhe Hüfte des Patienten<br />
• Helfer: Auf Höhe Unterschenkel der gegenüberliegenden Seite vom Anästhesisten mit<br />
Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />
• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe Hüfte der gegenüberliegenden Seite vom Anästhesisten<br />
• Einlegen des Mollton/unsterile Kompressen unter den proximalen Oberschenkel<br />
Lokalisation, Sonoanatomie <strong>und</strong> Punktion:<br />
1. Schallkopf wird subgluteal aufgesetzt<br />
2. Markierung nach oben, Darstellung des Femurs/Trochanter minors links im Bild <strong>und</strong><br />
der Tuberositas ischii/Os ischii rechts im Bild<br />
3. Bildebene etwas nach kaudal neigen (Anisotropie) <strong>und</strong> Tiefeneinstellung optimieren<br />
4. Ggf. Nervenstimulator für „dual guidance“<br />
5. M. glutaeus maximus <strong>und</strong> subgluteal N. ischiadicus identifizieren<br />
6.2.1 Proximaler ischiadicus Block (PIB)<br />
Material<br />
• 1 x sterile Kompressen<br />
• Blocknadel (s. Tabelle)<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Abdomenschallkopf (konvex)<br />
• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />
Einstichstelle<br />
118
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Darstellung knöcherner Leitstrukturen, Bilddokumentation<br />
• Subkutane <strong>und</strong> intramuskuläre Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er<br />
Kanüle<br />
• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />
• Intercover® oder Einmalhandschuh nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
<strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />
• Punktion in Richtung lateralem Rand des. N. ischiadicus <strong>und</strong> fraktionierte Gabe von<br />
NaCl durch die Muskeln hindurch, bis Nerv erreicht wird<br />
• Durch Umspülen entsteht ein sog. Haloeffekt (innen hell, außen ringförmig dunkel)<br />
durch das Depot im umliegenden Gewebe <strong>und</strong> Hydrodissektion des Nervens<br />
• Injektion von bis zu 40 ml LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
6.2.2 Proximaler ischiadicus Katheter (PIK)<br />
Material<br />
• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />
• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />
• Katheterset<br />
• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />
• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />
• Urgostrips ®<br />
• Papierpflaster von der Rolle<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
119
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane <strong>und</strong> intramuskuläre Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er<br />
Kanüle<br />
• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />
• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />
• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />
• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />
• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />
Sondenzuleitung<br />
• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />
• Punktion in Richtung lateralem Rand des. N. ischiadicus <strong>und</strong> fraktionierte Gabe von<br />
NaCl durch die Muskeln hindurch, bis Nerv erreicht wird<br />
• Durch Umspülen entsteht ein sog. Haloeffekt (innen hell, außen ringförmig dunkel)<br />
durch das Depot im umliegenden Gewebe <strong>und</strong> Hydrodissektion des Nervens<br />
• Injektion von bis zu 40 ml LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Katheteranlage<br />
• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />
Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />
Verwirbelung von Microbubbles an<br />
• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />
6.3 Distaler Ischiadicusblock bzw. –Katheter (DIB/DIK)<br />
Indikation: Eingriffen im Bereich des dorsalen Unterschenkels sowie am Sprunggelenk <strong>und</strong><br />
Fußoperationen<br />
Blockaden: kleine Weichteileingriffe z.B. Achillessehnenrupturen, Metallentfernungen,<br />
ASK-OSG<br />
Schmerzkatheteranlagen: Halluxoperationen, Arthrodesen im Unterschenkel, Vorfuß-,<br />
Unterschenkelamputationen, Mobilisierung <strong>und</strong> Physiotherapie<br />
Kontraindikation: keine speziellen Kontraindikationen<br />
Komplikationen: keine speziellen Komplikationen<br />
Die Punktion wird ca. 5 – 10 cm cranial der Kniekehle proximal der Teilungsstelle des N.<br />
ischiadicus in den N. tibialis <strong>und</strong> N. fibularis communis in Seitenlage durchgeführt.<br />
120
a) N. tibialis<br />
b) N. fibularis communis<br />
c) M. biceps femoris (BF)<br />
M. semitendinosus (ST)<br />
M. semimembranosus (SM)<br />
Abbildung 94 Landmarken <strong>und</strong> topographische Anatomie N. ischiadicus [15] in Bauchlage.<br />
Arbeitsorganisation<br />
• Einschalten des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> Dokumentation<br />
• Lagerung des Patienten: 90-135° zur kontralateralen Seite, Knie <strong>und</strong> Unterschenkel<br />
der zu punktierenden Seite auf einem Lagerungskissen fast gestreckt, das Knie der<br />
Gegenseite ca. 90° gebeugt, ähnlich einer stabilen Seitenlage, Bauchlagerung<br />
gr<strong>und</strong>sätzlich auch möglich<br />
• Anästhesist rechtshändig: steht rechts, Höhe Kniekehle des Patienten bei beiden<br />
Blöcken, Stichrichtung am besten immer Richtung <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />
• Anästhesist linkshändig: steht links, Höhe Kniekehle des Patienten<br />
• Helfer: Auf Höhe Unterschenkel der gegenüberliegenden Seite vom Anästhesisten mit<br />
Sicht auf das <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />
• Beistelltisch: auf der Seite der nadelführenden Hand<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät: Auf Höhe Kniekehle auf der gegenüberliegenden Seite vom<br />
Anästhesisten<br />
• Einlegen des Molltex/unsterile Kompressen unter den distalen Oberschenkel<br />
Lokalisation, Sonoanatomie <strong>und</strong> Punktion<br />
• Schallkopf wird in der Kniekehle aufgesetzt, lateral liegt die Sehne des M. biceps<br />
femoris<br />
• A. <strong>und</strong> V. poplitea im Sonogramm identifizieren, Kompression mit der Sonde,<br />
Pulsation der Arterie beobachten<br />
121
• Bildebene etwas nach kaudal neigen<br />
• lateral der Arterie liegt der N. tibialis<br />
• 5- 10 cm nach kranial gleiten, Anisotropie beobachten <strong>und</strong> Sonde jeweils anpassen<br />
• Der N. fibularis kommt von lateral <strong>und</strong> fusioniert mit dem N. tibialis („Herzform“)<br />
• Ggf. Schaukelzeichen durch Dorsal – <strong>und</strong> Plantarflexion demonstrieren (falls kein<br />
Trauma)<br />
• M. biceps femoris lateral <strong>und</strong> M. semimembranosus <strong>und</strong> semitendinosus identifizieren<br />
Abbildung 95 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. ischiadicus mit tibialem <strong>und</strong> peronealem Anteil<br />
6.3.1 Distaler ischiadicus Block (DIB)<br />
Material<br />
• 1 x sterile Kompressen<br />
• Blocknadel (s. Tabelle)<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Intercover® oder Winmed, Copolymer, Ethiparat Einmalhandschuh<br />
122
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die lokale Betäubung der<br />
Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
• Händedesinfektion <strong>und</strong> sterile Handschuhe anziehen<br />
• Intercover® oder Einmalhandschuh nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
<strong>Ultraschall</strong>gel präparierte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene erneut einstellen<br />
• Punktion in Richtung lateralem Rand des. N. ischiadicus <strong>und</strong> fraktionierte Gabe von<br />
NaCl durch die Muskeln hindurch, bis Nerv erreicht wird<br />
• Umspülen imponiert als „Ausschälen“ <strong>und</strong> scharfe Abgrenzung des Nervens vom<br />
Depot <strong>und</strong> umliegenden Gewebe<br />
• Injektion von bis zu 40 ml LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Ggf. Rückziehen der Nadel in die Subcutis <strong>und</strong> Orientierung an die kontralaterale<br />
Seite des N. ischiadicus, um von beiden Seiten her LA zu umspülen<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Entfernen der Blocknadel <strong>und</strong> Punktionsstelle, trocknen mit der sterilen Kompresse<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
Abbildung 96 Nadelvorschub (Pfeile) für die Blockade des N. ischiadicus in der Out-of-plane Technik,<br />
tibialer <strong>und</strong> peronealer Anteil des N. ischiadicus bereits erkennbar. A. poplitea [rot], V. poplitea [blau]<br />
123
Abbildung 97 Blockade des distalen Nervus ischiadicus, In-plane Nadelführung<br />
a) Ausgangsbild, a’) wie a) mit Pfeilen, die die Begrenzung markieren. N. ischiadicus bei ungünstiger<br />
Anisotropie nicht optimal abgrenzbar. b) während Px: Demarkiert aber gut mit Umspülung<br />
(hypoechogene Umrandung= Halo-Effekt). Beachte, dass sich nach Injektion der tibiale <strong>und</strong> peroneale<br />
Anteil absetzen, so dass es zu einer Art Erdnussstruktur kommt. Nadelführung IP (gepunktete Pfeile).<br />
c), Ergebnis nach Beendigung der Injektion. Anlotungen des Patienten in Rückenlage im Bereich der<br />
Kniekehle von unten, daher ist die Auflagefläche von unten nach oben dargestellt (Gr<strong>und</strong>bildmaterial<br />
von A. Dinse-Lambracht, Uniklinik Ulm)<br />
b) Zum Vergleich unten: Blockade des distalen N. ischiadicus in Seitlage. Nadelführung OOP. Beachte<br />
optimale Ergonomie mit Blick in Stichrichtung.<br />
124
6.3.2 Distaler Ischiadicus Katheter (DIK)<br />
Material<br />
• 1 x Abdecktuch steril 75 x 75 cm<br />
• „Set“ mit Lochtuch, Kittel, Kompressen, Schere, Nadelhalter<br />
• Katheterset<br />
• Ggf. 1er Kanüle zum Vorpunktieren <strong>und</strong> Px-Kanal aufdehnen<br />
• Gefärbtes Desinfektionsmittel (Sprühflasche) Cutasept ® oder vergleichbar<br />
• Klares Desinfektionsmittel Cutasept ® F oder vergleichbar<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Händedesinfektionsmittel<br />
• <strong>Ultraschall</strong>gerät mit Linearschallsonde 10MHz<br />
• Sterile Programmierkopfhülle Fa. Medtronic<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband, „Briefmarke“)<br />
• Urgostrips ®<br />
• Papierpflaster von der Rolle<br />
• Ggf. Einmalrasierer<br />
• 1 Mollton/unsterile Kompressen<br />
• 2ml Spritze Mepivacain 1% mit 20 er Kanüle für die LA der Einstichstelle<br />
• Lokalanästhetika (s. Tabelle)<br />
Methode<br />
• Sprühdesinfektion mit klarem Desinfektionsmittel Schallkopf <strong>und</strong> Punktionsstelle<br />
(Desinfektionsmittel dient als Kopplungsmedium)<br />
• Einstellen der Ebene, Bilddokumentation<br />
• Subkutane Lokalanästhesie mit Mepivacain 1% 1-2 ml mit 20er Kanüle,<br />
• Händedesinfektion, sterile Handschuhe <strong>und</strong> sterile Kittel anziehen [11]<br />
• Desinfektion mit braunem Desinfektionsmittel<br />
• Punktionsstelle mit Lochtuch abdecken<br />
• Sterile Programmierkopfhülle nehmen <strong>und</strong> aufhalten, so dass der Helfer die mit<br />
farblosem Desinfektionsspray benetzte <strong>Ultraschall</strong>sonde von oben einführen kann<br />
• steril übernehmen <strong>und</strong> die Programmierkopfhülle unten einfalten.<br />
• Der Helfer übernimmt die Laschen <strong>und</strong> stülpt Programmierkopfhülle über die<br />
Sondenzuleitung<br />
• Steril überzogene Sonde <strong>und</strong> Haut mit klarem Desinfektionsmittel einsprühen<br />
• Anloten <strong>und</strong> Ebene mit Zielstrukturen einstellen<br />
• Punktion in Richtung lateralem Rand des. N. ischiadicus <strong>und</strong> fraktionierte Gabe von<br />
NaCl durch die Muskeln hindurch, bis Nerv erreicht wird<br />
• Umspülen imponiert als „Ausschälen“ <strong>und</strong> scharfe Abgrenzung des Nervens vom<br />
Depot <strong>und</strong> umliegenden Gewebe<br />
• Injektion von bis zu 40 ml LA unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle<br />
• Ggf. Rückziehen der Nadel in die Subcutis <strong>und</strong> Orientierung an die kontralaterale<br />
Seite des N. ischiadicus, um von beiden Seiten her LA zu umspülen<br />
• Dokumentation der Ausbreitung des Depots<br />
• Katheteranlage<br />
125
• Ggf. unter <strong>Ultraschall</strong>sicht 10ml NaCl über den Katheter injizieren, bei optimaler<br />
Schallebene kann man die Vergrößerung des Depots beobachten, Farbdoppler zeigt<br />
Verwirbelung von Microbubbles an<br />
• Katheter fixieren (Annaht oder Stripes)<br />
• Leukomed (steriler W<strong>und</strong>verband) aufkleben<br />
• Ankleben des distalen Katheters jenseits des Pflasters mit Papierpflaster von der Rolle<br />
7 Postoperative Schmerztherapie mit Schmerzkatheter<br />
Nach OP, noch im OP <strong>und</strong> Aufwachraum, auch bei peripheren Blockaden<br />
• Überprüfung der Motorik (Bromage Score)<br />
• Ggf. Spritzenpumpe (z.B. CADD- Legacy PCA mit Ropivacain 0,2%, 200ml<br />
anschließen)<br />
• Laufrate 3ml/h, Bolus 7ml, Log out: 1h (Beispieleinstellung)<br />
Tägliche post-operative Visite<br />
• Mindestens 1 x tägl.<br />
• Inspektion Einstichstelle<br />
• Überprüfung der Motorik <strong>und</strong> Sensibilität: ggf. Rate anpassen<br />
• Schmerzskala VAS: Ziel: 0- 3: ggf. Rate anpassen<br />
• Bei unzureichender Wirkung: Katheter disloziert? Bolus 20mml Ropivacain 0,375%<br />
über Katheter, nach 30 min Wirkung eruieren => wenn Schmerzreduktion, höhere<br />
Dosis wählen z.B. Ropivacain 0,375% => wenn keine Schmerzreduktion sollte damit<br />
gerechnet werden, dass der Katheter disloziert ist <strong>und</strong> der Katheter gezogen werden<br />
• Ggf. mit oralen bzw. i.v. Analgetika supplementieren<br />
• Liegedauer: im Mittel 3 bis 5 Tage, Katheter ziehen nach Dosisreduktion <strong>und</strong><br />
Auslassversuch<br />
• Bei guter Pflege <strong>und</strong> Monitoring durch geschultes Personal kann der Katheter auch<br />
länger (10 Tage) belassen werden<br />
• Falls eine längere Kathetertherapie notwendig wird, regelmäßige W<strong>und</strong>inspektion<br />
(2xpro Tag) <strong>und</strong> Pflegevisite<br />
• Dokumentation: siehe Beispiel Schmerzkatheterprotokoll<br />
126
Abbildung 98 Beispiel für ein Schmerzprotokoll nach UGRA-Anlage (Quelle: Universität des Saarlandes)<br />
127
8 Anwendertipps<br />
8.1 Katheter-Lagekontrolle mittels Beobachtung Hydrodissektion im<br />
nativen B-Bild <strong>und</strong> mit Farbkodierter Dopplersonographie<br />
Die Lagekontrolle eines Katheters kann mittels Beobachtung der Ausdehnung eines NaCl-<br />
Bolus <strong>und</strong> Injektion <strong>und</strong> Nachweis des topographischen Auftretens von Microbubbles mittels<br />
Farbkodierter Doppler-Sonographie (CFM) erfolgen (Dhir S at al. Acta Anaesthesiol Scand<br />
2008; 52: 338–342).<br />
Das Ziel ist dabei die direkte Beobachtung <strong>und</strong> Beurteilung der Ausbreitung einer<br />
wiederholten Bolus-Injektion (der Ausbreitung des Injektats/Depots) <strong>und</strong> die damit<br />
verb<strong>und</strong>ene Darstellung der Bewegung der applizierten Flüssigkeit mittels B-Bild<br />
Sonographie in Bezug zur Zielstruktur <strong>und</strong> anschliessender Verwendung von Microbubbles<br />
<strong>und</strong> der direkte Nachweis eines positiven Signals im Zielgebiet mit Hilfe der Farbkodierten<br />
Doppler-Sonographie <strong>und</strong> der Ausschluss bzw. Diagnose einer intravasalen (venös, arteriell)<br />
Lage.<br />
Microbubbles werden mit der Samba-Methode (Aufziehen von NaCl, Aspiration von etwas<br />
sichtbarer Luft (1/20zigstel des Volumens), Aufsetzen eines Verschlusses auf die Spritze <strong>und</strong><br />
10-maligem hin- <strong>und</strong> her Schütteln erzeugt (vgl. auch Microbubble-Injektionstechnik im<br />
Kapitel ZVK-Lagekontrolle).<br />
8.1.1 Ist die Darstellung des Katheters oder der Katheterspitze<br />
möglich?<br />
Inwieweit tatsächlich sogar eine Katheterspitze im Gewebe dargestellt werden kann, ist nicht<br />
eindeutig zu beantworten, da hierzu ausreichende Untersuchungszeit <strong>und</strong> Erfahrung sollte<br />
vorliegen müsste sowie das Material auch echogen sein. Durch leichte Bewegung/leichtes<br />
federndes Ziehen <strong>und</strong> retrahieren lassen, ohne den Katheter wirksam zurückzuziehen kann ein<br />
Katheter durch die Bewegung des umliegenden Gewebes ggf. identifiziert werden. Diese<br />
Option wird im Bereich von Arterien, bedingt durch deren Pulsation des umliegenden<br />
Gewebes (axilläre Region) eingeschränkt.<br />
8.1.1.1 Injektion von Luft?<br />
Eine weitere Möglichkeit besteht in der Injektion von einem geringen Volumen von ca. 1-2ml<br />
an Luft (Technik nach P. Schwarzkopf, Leipzig). Da Luft im Gewebe sehr gut nachweisbar<br />
ist, weil sie hyperechogen ist, könnte bei Darstellung der Zielstruktur in der kurzen Achse ggf.<br />
auch die Lage der Katheterspitze „markiert“ werden. Vorher muss eine intravasale Lage<br />
ausgeschlossen worden sein. Bei Kathetern, die längs der Zielstruktur angelegt wurden (z.B.<br />
N. femoralis), kann die Zielstruktur auch in der langen Achse dargestellt werden. Damit<br />
könnte man bei Luftinjektion den vermuteten Verlauf des Katheters <strong>und</strong> den Luftaustritt an<br />
der Katheterspitze besser erfassen. Im Gegensatz zum Querschnittsbild kann damit mehr<br />
Gewebe der Zielstruktur auf einmal beobachtet werden.<br />
Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Injektion von geringen Volumina mit Luft mit der<br />
Farbdoppler-Methode zu kombinieren (wie bei Injektion von MB). Luft verwirbelt sich dann<br />
in dem bereits vorhandenen Depot <strong>und</strong> führt zu einer deutlichen Signalgebung, so dass die<br />
Verteilung von Luft beobachtet werden kann.<br />
Die Technik ist relativ einfach: Platzieren sie den Schallkopf an die Stelle, wo sie nach<br />
Berücksichtigung des Kathetervorschubs in etwa die Katheterspitze erwarten würden. Dann<br />
aktivieren sie die Colorbox <strong>und</strong> justieren diese in das vermutete Zielgebiet <strong>und</strong> injizieren<br />
ruckartig 1ml Luft in den Konus am Katheter. Ein positives Signal wird kurzlebig <strong>und</strong><br />
„ruckartig“ flächig sichtbar, falls die Luft im Bereich des Schallkopfs ins Gewebe eindringt.<br />
128
Dann vergleichen sie das Gebiet, wo das Signal zu sehen war mit dem gewünschten<br />
sonoanatomischen Ausbreitungsgebiet. Wenn dies übereinstimmt, können sie von einer<br />
korrekten Lage ausgehen. Ebenfalls führt der hohe Druck innerhalb des Depots auch hier<br />
schnell zum Verschwinden der im Gewebe erzeugten MB <strong>und</strong> zum Verschwinden des<br />
positiven Farbdopplersignals, so dass repetitive Injektionen abnehmende oder keine Signale<br />
erbringen.<br />
8.1.2 Intravasale Lage<br />
Eine venöse oder arterielle Lage kann mit dem Auftreten intravasaler Mikrobubbles erfolgen,<br />
die das „dunkle“ Lumen bei Injektion „hell“ ausfüllen. Eine Anwendung kommt in Frage,<br />
falls Blut nicht sicher aspiriert war <strong>und</strong> Zweifel an der korrekten Lage besteht.<br />
Die Anwendung der Farbkodierter Doppler-Sonographie <strong>und</strong> Darstellung der Ausbreitung<br />
oder Abgrenzung einer intravasalen Lage ist leicht umsetzbar. Da der Untersucher unter<br />
sterilen Kautelen arbeiten muss, sollte er von einem Helfer, der das <strong>Ultraschall</strong>gerät bedienen<br />
kann, unterstützt werden.<br />
8.1.3 Indikationen<br />
• Lagekontrolle unmittelbar nach Neu-Anlage eines Katheters (Wo Ausbreitung des<br />
Depots?). Bei Neu-Anlage wird zumeist bereits das LA für eine chir. Anästhesie<br />
injiziert <strong>und</strong> der Katheter abschließend angelegt. Dabei wird nicht regelhaft die<br />
Ausbreitung des Depots zusätzlich geprüft.<br />
• Lagekontrolle bei disloziertem oder nicht ausreichend funktionierendem postoperativen<br />
Verfahren, bevor eine Neuanlage in Betracht gezogen würde. Der Patient wird<br />
typischerweise wieder vorgestellt <strong>und</strong> zumeist im Aufwachraum untersucht. Durch<br />
mobile Sonographie kann aber auch der Patient vor Ort untersucht werden (Ausbreitung<br />
des Depots?), ohne Monitoring=NaCl benutzen<br />
• Lagekontrolle bei blutiger Punktion <strong>und</strong> Aspiration von Blut oder Blut/LA-Gemisch<br />
(intravasale Lage?).<br />
• Diagnostische Anlage von Kathetern (selten), wobei der periphere Nerv noch nicht<br />
mittels LA blockiert werden soll.<br />
8.1.4 Katheterlagekontrolle<br />
• Lagerung, Entfernen W<strong>und</strong>verband, Freilegung der Kathetereintrittsstelle<br />
• Inspektion, Desinfektion <strong>und</strong> Säuberung der Kathetereintrittsstelle<br />
• Überprüfen der aktuellen Markierung der Kathetertiefe ab Hautniveau<br />
• Oberflächendesinfektion (3x)<br />
• Sterile Handschuhe<br />
• Sterile Umhüllung der <strong>Ultraschall</strong>sonde<br />
• Überprüfung der Qualität der Injektion mit 1ml NaCl (typisch?, blockiert? oder sehr<br />
leicht?)<br />
• Herstellen von Mircobubbles: Eine vorbereitete 2 oder 5ml Spritze mit NaCl, wird<br />
durch Helfer „agitiert“, d.h. stark geschüttelt, so dass sich Mikrobläschen entwickeln,<br />
die optisch sichtbaren Restluftbläschen werden weggeklopft <strong>und</strong> aus der Spritze<br />
evakuiert<br />
• Spritze wird fest am Konus vor dem Filter (Luer-Lock) angeschlossen, da der Filter die<br />
Microbubbles absorbieren würde <strong>und</strong> sollte für den Test temporär umgangen werden)<br />
• Aufsetzen des Schallkopfs unter Beachtung der longitudinalen Eindringtiefe des<br />
Katheters entlang der Zielstruktur ab Hautniveau<br />
• Identifikation der Zielgewebe, wo die Hydrodissektion erwartet wird<br />
• Injektion von kleinen Volumina<br />
129
• Durchmustern mit dem Schallkopf (sicheres Erkennen der Ausbreitung des Injektats?)<br />
• Aktivierung der Color-Box für die Farbkodierte Doppler-Sonographie (meist<br />
Knopfdruck, Taste tippen, kann notfalls auch mit Ellenbogen erfolgen)<br />
• Einstellung der Signalstärke, am besten anhand des Blutflusses eines im<br />
Untersuchungsgebiet liegenden Gefäßes<br />
• Positionierung der Color-Box in das gewünschte Gebiet<br />
• Patient bitten die zu untersuchende Stelle ruhig zu halten<br />
• Schallkopf ruhig halten<br />
• Beobachtung von Farbdoppler-Signalen (meist Gefäße im Bereich)<br />
• Bolus-Injektionen von je 1ml, bzw. kurzes Abwechseln von auf den Stempel der Spritze<br />
drücken <strong>und</strong> unterbrechen (kein großer kontinuierlicher Bolus!)<br />
• Simultane Beobachtung der Color-Box (positives Signal?)<br />
• falls kein Signal oder Unsicherheit, da der Schallkopf bewegt wurde: Wiederholungen<br />
der Bolus-Injektionen bis Rückschlüsse gezogen werden können<br />
• ggf. Darstellung der Zielstruktur in der langen Achse, falls möglich, sonst in der kurzen<br />
Achse <strong>und</strong> maximal 1-2ml Luftinjektion zur Markierung der Lage der Katheterspitze<br />
In jedem Fall sollte direkt die weitere Aufdehnung im gewünschten Gebiet beobachtet<br />
werden, so dass der Katheter in topographischer Nähe zum gewünschten Nerv liegt. Dazu<br />
muss man ggf. je nach Region (z.B. AxPlexK) den Schallkopf weiter proximal anlegen. Dazu<br />
berechnet man die aktuelle Eindringtiefe des Katheters (z.B. 8 cm Hautniveau) <strong>und</strong> geht dann<br />
ca. 7 cm weiter proximal in der axillären Region, um die Aufdehnung zu beobachten. Für<br />
einem positiven Farbdoppler-Nachweis, wenn agitierte Flüssigkeit injiziert wird<br />
(Beobachtung in Echtzeit während Injektion), sieht man die übliche Aufdehnung <strong>und</strong> ein in<br />
der Color-Box flächiges, unruhiges, sehr tubulentes (blau, gelb, grün-gemischtes) Signal, dass<br />
durch die Color-Box im Hydrodissektat darstellt <strong>und</strong> durch die umliegende Gewebe (Muskel,<br />
Faszie, Gefäß, Knochen) abgegrenzt wird. Dann kann entschieden werden, ob sich das<br />
Injektat im richtigen Gebiet ausbreitet, oder der Katheter ggf. zurückgezogen werden muss, so<br />
dass die Prozedur (Injektion <strong>und</strong> Beobachtung in der Color-Box) erneut angewendet werden<br />
muss.<br />
8.1.5 Distale <strong>und</strong> proximale Katheterfehllage<br />
Bei Verdacht auf Katheterfehllage empfiehlt sich folgendes zweizeitiges Vorgehen: Zunächst<br />
wird der Patient befragt, <strong>und</strong> die mögliche Ausbreitung untersucht. Bei niedrig-dosierter<br />
kontinuierlicher Therapie, die nicht mehr wirksam sein soll, kann ggf. ein Versuch einer<br />
Bolusinjektion mit z.B. 1% Xylocain erfolgen „Aufspritzen“. Dies kann ohne Aufwand<br />
zunächst ohne <strong>Ultraschall</strong> getestet werden. Falls nach 10min keine oder nur eine<br />
unzureichende Wirkung eingetreten war, so liegt eine Katheterfehllage vor.<br />
Berichtet der Patient, dass nach Anlage die Funktion zunächst sehr gut war, aber plötzlich<br />
nicht mehr, trotz höherer kontinuierlicher Zufuhr, ist auch eine Katheterfehllage<br />
wahrscheinlich.<br />
Dann sollte die Einstichstelle behutsam freigelegt werden <strong>und</strong> unter sterilen Bedingungen mit<br />
steriler Kompresse gereinigt werden. Danach wird der Filter entfernt <strong>und</strong> der Injektionskonus<br />
dem Helfer übergeben. Unter Einsatz des Desinfektionssprays <strong>und</strong> steril verpackter Sonde<br />
wird die Kathetereintrittstelle durchgemustert <strong>und</strong> für den Lagetest vorbereitet.<br />
8.1.6 Möglichkeiten der Katheterfehllage<br />
Eine Katheterfehllage kann a) entweder die aus Sicht der Zielstruktur zu weit proximal<br />
Position sein („zu tief“), so dass ggf. eine Muskelfaszie perforiert wurde <strong>und</strong> der Katheter<br />
intramuskulär Volumen abgibt oder b) zu weit distal sein, so dass die gewünschte Lage in der<br />
Nähe des Zielnerven oder -gewebes nicht mehr möglich ist. Seltener kann c) der Katheter<br />
130
auch nach distal umschlagen, insbesondere bei Anlagen in IP-Technik <strong>und</strong> stumpfem Winkel<br />
von Nadel zur Zielstruktur.<br />
Die Fälle a) <strong>und</strong> b) können mit der oben beschriebenen Lagebeurteilung gut (Beobachtung<br />
Hydrodissektion im B-Bild <strong>und</strong> Colordoppler mit agitiertem NaCl) eingeschätzt werden. Im<br />
Fall a) sieht man eine muskuläre Ausbreitung, <strong>und</strong> nicht Ortsgerechte Darstellung im<br />
Farbdoppler, die eher schmal <strong>und</strong> umschrieben ist. Nach Diagnose der proximalen Fehllage<br />
kann der Katheter zurückgezogen werden <strong>und</strong> damit die Funktionalität wiederhergestellt<br />
werden.<br />
Im Fall b) sieht man insbesondere im Farbdoppler eine typische nach unten scharf begrenzte<br />
„breite“ Ausdehnung des Injektats, die oberflächlicher ist (Muskelschichten oder Subcutis)<br />
<strong>und</strong> mehr oberhalb, als die Zielstruktur. Hier ist keine Korrektur mehr möglich, der Katheter<br />
muss gezogen werden. Dazu muss eine Entscheidung für eine neue Stelle oder Region für den<br />
Einstich getroffen werden, der sodann untersucht wird.<br />
Für ein im Gewebe nach distal umgeschlagenenen Katheter gilt, dass nach erfolglosem<br />
Darstellungsversuch in der vermuteten Region, die Lage die Zielstruktur nach distal<br />
durchgemustert wird <strong>und</strong> die Lagebeurteilung mit Hydrodissektion <strong>und</strong> Colordoppler dort<br />
erneut vorgenommen wird). Ebenso muss bei mangelnder Wirkung der Katheter neu angelegt<br />
werden.<br />
8.1.7 Troubleshooting<br />
Wenn Microbubbles (MB) im Colordoppler nicht zu sehen sind, kann dies folgende Ursachen<br />
haben: 1) keine MB im Injektat hergestellt (nicht geschüttelt), 2) falsche oder suboptimale<br />
Position des Schallkopfes, 3) Katheter nicht an der richtigen Position oder<br />
disloziert/umgeschlagen <strong>und</strong> 4) bereits zu viel Depot <strong>und</strong> Druck in der Flüssigkeitshöhle zu<br />
hoch, so dass MB zwar anfluten, aber durch den Druck derart komprimiert, so dass sie nicht<br />
sichtbar werden. Erfahrungsgemäß funktionieren nur die ersten zwei bis drei Injektionsboli<br />
bei korrekter Anlotung zur Überprüfung der Katheteranlage. Der Erfolg sinkt daher, je höher<br />
das verwendete NaCl Volumen steigt <strong>und</strong> der Druck in der präformierten Höhle zu groß wird,<br />
so dass die MB adsorbiert werden (ab 10ml).<br />
131
Abbildung 99 Nachweis Injektat mit Hydrodissektion im nativen B-Bild <strong>und</strong> Farbdopplersonographie<br />
Indikation z.B. zur Einschätzung, Nachweis <strong>und</strong> Dokumentation einer korrekten Katheterplatzierung. Im<br />
Beispielblock hier ein LISB. Gerät: Vscan Dual Probe, Linearschallkopf<br />
1a, b B-Bild Sonoanatomie, 1a nativ, 1b mit Beschriftungen; MPMa, MPMi; Mm. pectoralis maj. et min., FL,<br />
FP, FM; Fasciuli lateralis, posterior, medius, AS; A. subclavia, dsV, dorsale Schallverstärkung (cave! nicht FP!),<br />
M. s.c., M. subscapularis<br />
2a, b Umspülung des lateralen <strong>und</strong> posterioren Faszikels nach Injektion von NaCl; 2a natives B-Bild, 2b mit<br />
Markierung der Ausbreitung des Injektats, vgl. auch mit 1<br />
3a-c; Anwendung Farbdoppler, 3a 1ml Bolus-Injektion, 3b Maximum der Verwirbelung durch die Injektion,<br />
vergleiche mit 2, 3c ohne aktive Bolus-Injektion ist nur das pulsatile Signal der A. subclavia zu sehen <strong>und</strong><br />
beweist vorheriges extravasales Signal als Bewegungsartefakt (i.e. des Injektats während der Injektion),<br />
4 Ergebnis (nativ, ohne Markierung): Ausbreitung Lokalanästhetikum, vgl. mit 1, 2b <strong>und</strong> 3b (Technik nach<br />
Krengel L, Bad Rappenau). Jetzt auch „U“-förmige Ausbreitung des Lokalanästhetikums.<br />
Erfahrungsgemäß werden bei korrekter Lage des Katheters nur bis zu 10ml NaCl benötigt,<br />
wenn die Zusammenarbeit mit dem Helfer optimal klappt. Ansonsten wird mehr Volumen<br />
benötigt. Daher ist ein Verwenden von LA zu vermeiden.<br />
Bei Nicht-Erfassen der Ausbreitung, ist entweder die Color-Box nicht im richtigen Gebiet<br />
positioniert oder die Ausbreitung ist sich nicht im untersuchten Gebiet. Daher sollte proximal<br />
<strong>und</strong> distal der mutmaßlich gewünschten Ausbreitung nach Standard-Sonoanatomie ggf. an<br />
mehreren Stellen untersucht werden.<br />
Ein Sonderfall stellt die Frage nach intravasaler Lage dar, die bei Aspirat von Blut oder<br />
Blut/LA Gemisch gestellt werden muss. Das erste Vorgehen wäre innerhalb der Neu-Anlage<br />
eines Katheters das schrittweise Zurückziehen, bis kein Blut oder Blut/LA Gemisch mehr<br />
aspiriert wird. Unter der Annahme, dass während der Nervenblockade auch vielleicht nur ein<br />
Gefäß perforiert wurde, <strong>und</strong> sich Blut in das LA Depot mit ausbreitet, aber kein Gefäß<br />
katheterisiert wurde, kann hier früher <strong>und</strong> eleganter agitiertes Kochsalz injiziert werden.<br />
Dabei wird zunächst die Colorbox auf eine proximale Vene oder Arterie gelenkt <strong>und</strong> dann<br />
eine Bolusinjektion vorgenommen. Wird ein turbulentes Farbdoppler Signal aufgenommen,<br />
so wäre die intravasale Lage wahrscheinlich, ansonsten kann sie ausgeschlossen werden.<br />
8.2 Rescue-Blöcke: Ein neues Konzept für die Vision schmerzfreies<br />
Krankenhaus?<br />
Soll man bei Notfalleingriffen oder „misslungenen“ oder nicht angewendeten, aber vielleicht<br />
geplanten <strong>Regionalanästhesie</strong>n dem Patienten dieses Verfahren verweigern? Soll man<br />
intraoperativ eine Allgemeinanästhesie einleiten, wenn der Block unvollständig ist <strong>und</strong> der<br />
Patient Schmerzen hat oder gibt es die Möglichkeit „akut“ die <strong>Regionalanästhesie</strong> wirksam zu<br />
machen?<br />
Die moderne Anästhesie <strong>und</strong> Schmerztherapie hat sich durch die Etablierung der <strong>Ultraschall</strong><strong>geführte</strong>n<br />
<strong>Regionalanästhesie</strong> erheblich gewandelt. Sie ist in trainierter Hand ein verläßliches<br />
Verfahren geworden. Wenn man der Vision Schmerzfreies Krankenhaus folgt, so sollte diese<br />
Technik immer auch dann eingesetzt werden, wenn z.B. primär ein Verfahren misslungen war<br />
<strong>und</strong> ein „Nachblocken“ in der klinischen Situation möglich wäre. Das Thema Rescue-Blöcke<br />
selbst ist wesentlich umfassender <strong>und</strong> kann hier aus Platzgründen nicht weiter erläutert<br />
werden. Finden Sie im Anhang eine SOP, die für alle akutmedizinischen Bereiche geeignet<br />
sein kann. Sie erhalten auf der Lernplattform SonoABCD I Wissen&Lernen auf Yumpu unter<br />
www.yumpu.com/de/SonoABCD dazu weitere Informationen <strong>und</strong> Filme.<br />
Mit den folgenden Fallbeispielen möchten wir daher den Eindruck der Anwendung eines<br />
Rescue-Verfahrens illustrieren.<br />
132
8.2.1 Beispielfall 1: Intraoperativer Rescue bei wachem Patienten<br />
Bei operativer Behandlung einer Rhizarthrose erhält ein 58-jähriger Mann einen axillären<br />
Plexusblock. Er hat im Ergebnis eine vollständige Motorblockade mit Fallhand. Bei palmarthenarer<br />
Hautschnittführung <strong>und</strong> ersten Präparation hat er unerträgliches Brennen, so dass die<br />
Operation unterbrochen werden musste. Im Konsens mit dem Operateur wird vereinbart, dass<br />
ein LISB-Rescue-Block durchgeführt <strong>und</strong> die Wirkung abgewartet wird. Dazu wird im<br />
Anästhesiesitus (Arm bereits für die Operation ausgelagert, steriler Vorhang begrenzt<br />
ungefähr aber Oberarmblutsperre den Bereich zum OP-Tisch. Die Schulter <strong>und</strong> Clavicula<br />
liegen frei zugänglich). Ein Vscan wird (ausnahmsweise) auf dem Brustkorb des Patienten<br />
positioniert, mit dem Linearschallkopf die typische infraclaviculäre Position mit Zentrierung<br />
der lateralen Übergangs der A. subclavia/A. axillaris eingestellt <strong>und</strong> der LISB mit 10ml 1%<br />
Xylocain in typischer Weise mit Helfer unter Ausbreitung des Depots im Bereich des<br />
lateralen <strong>und</strong> posterioren Faszikels durchgeführt. Eine Minute nach Entfernen der<br />
Punktionsnadel <strong>und</strong> insgesamt 5 min Wartezeit wird die Operation wieder freigegeben <strong>und</strong><br />
der Patient ist schmerzfrei.<br />
Zeiten: ca. 1 min nach Unterbrechung bis gemeinsame Entscheidung durch<br />
Anästhesist/Operateur zum Rescue-Verfahren, 2 min Vorbereitung der benötigten Materialien<br />
durch Helfer <strong>und</strong> Arzt inkl. Hochfahren des Vscan, 1 min Zeit für Sonographie <strong>und</strong> Injektion,<br />
1 min Wartezeit nach Entfernen der Nadel <strong>und</strong> Wiederaufnahme der Operation.<br />
133
8.2.2 Beispielfall 2: Intraoperativer Rescue bei narkotisierter Patientin<br />
Abbildung 100 Beispielfall 2 intra-op. Rescue-Block, Rescueverfahren: LISB, intra-op. Anordnung<br />
H<strong>und</strong>ebissverletzung, Intraop. Anästhesieseitiger Situs<br />
Linke Hand wird operiert <strong>und</strong> ist intraop in chir. Behandlung (links hinter dem Tuch), Arm 90° abduziert<br />
Beachte Position des <strong>Ultraschall</strong>geräts <strong>und</strong> des Linearschallkopfes. Gerät wurde nach Intervention noch einmal<br />
beispielhaft positioniert. Pfeil zeigt die Nadelführung in der Out-of-plane Technik.<br />
Klinischer Kontext: Schmerzen bereits beim dorsalen Präparieren des prox. Dig. II, geplante Nervennaht volarer,<br />
prä-op. axillärer Plexusblockade unvollständig, daher intra-op. Einleitung einer Allgemeinanästhesie mit<br />
Larynxmaske bei nicht mehr führbarer Patientin.<br />
Unmittelbar nach Einleitung wird ein LISB für die intra- <strong>und</strong> post-op. Schmerztherapie addiert. Dieser war<br />
methodisch intra-op. leicht umzusetzen. Narkoseführung mit Sevofluran „mono“, 0,6 MAC, ausreichend unter<br />
PSV Beatmung. Kein weiterer intra- <strong>und</strong> post-op. Bedarf von Opiaten mehr, Patientin wachte bei Hautnaht<br />
schmerzfrei auf.<br />
134
8.2.3 Beispielfall 3: Radialis-Rescue bei wachem Patienten in der<br />
zentralen Notaufnahme (s. a. www.yumpu.com/de/SonoABCD)<br />
Abbildung 101 Beispielfall 3 Radialis-Rescue Block (Szene nachgestellt)<br />
Radiuslux#, geplantes Repositionsmanöver, Mädchenfinger, „Bruchspaltanästhesie“ fehlgeschlagen. Beim<br />
liegenden Patienten wird der periphere, midhumerale N. radialis (Pfeile) im Bereich des Humerusschaftes<br />
eingestellt. Dabei wird der Humerus transversal angelotet, der N. radialis erscheint echogen <strong>und</strong> wird zumeist<br />
längs-ovalär angeschnitten, da er dort den Humerus kreuzt. Die Nadelführung kann in OOP-Technik unter<br />
Beobachtung der Ausbreitung des Depots. Es reichen 5ml Lokalanästhetikum aus, um nach einer kurzen<br />
Anschlagzeit chir. Anästhesie oder eine potente Analgesie zu erzeugen. Dies war ausreichend für die<br />
schmerzfreie (<strong>und</strong> leise) Reposition nach insgesamt 5min Wartezeit. Dieses Verfahren eignet sich sowohl als<br />
post-operatives Rescue-Verfahren bei unvollständiger Blockade, prä-operativ (zum Nachblocken vor Schnitt),<br />
als Supplement bei Kindern <strong>und</strong> Kleinkindern, denen sonst keine <strong>Regionalanästhesie</strong> gegeben würde sowie für<br />
die post-operative Schmerztherapie, falls keine <strong>Regionalanästhesie</strong> angelegt wurde (z.B. chron.<br />
Schmerzpatienten, bds. Radiusfrakturen). Kann auch unter Beachtung der Sicherheitsaspekte vom Chirurgen für<br />
Repositionen in der Notaufnahme wirksam angewendet werden.<br />
8.2.4 Beispielfall 4: Femoralis-Rescue<br />
bei post-operativer, wacher Patientin <strong>und</strong><br />
ambulanter Operation<br />
Abbildung 102 Beispielfall 4 Femoralis-Rescue Block<br />
Arthroskopie Knie rechts in Allgemeinanästhesie. Meniskusläsion<br />
mit Excision plus Fräsen. Postoperative Schmerztherapie:<br />
präemptiv: Diclofenac 100mg, intraop. 2,5 g Novalgin, Dynastat.<br />
Geplante supportive Therapie mir Gehilfen. Vor Entlassung<br />
trotzdem Angabe von deutlichem Ruheschmerz (VAS 5). Daraufhin<br />
nach Abwägung mit der Patientin Aufklärung <strong>und</strong> Femoralis-<br />
Rescue Block mit pocket-sized <strong>Ultraschall</strong> (Vscan, 2. Generation<br />
mit dual probe), 10ml Spritze, Nadel 0,9 mm ID, Dosis 50mg<br />
Xylocain unter <strong>Ultraschall</strong>kontrolle in OOP-Technik. Bereits 1 min nach Injektion lässt der Schmerz nach, nach<br />
10min vollkommen beschwerdefrei <strong>und</strong> nach insgesamt 30min Überwachung folgte die Entlassung. Patientin<br />
beklagte allerdings ein „Kribbeln“ <strong>und</strong> Taubheit am ventralen Oberschenkel, dass sie nicht erwartete, freut sich<br />
aber nach Erklärung über die Schmerzfreiheit. Aufwand mit personalisiertem, mobilem <strong>Ultraschall</strong>: 5 Minuten,<br />
inkl. Aufklärung <strong>und</strong> Nachvisite. Die UGRA-Prozedur selbst dauerte 1 min. (Selbstkritik: Handschuhe, Überzug<br />
fehlen, nach aktuellen Hygieneempfehlungen Handschuhe, keimarm <strong>und</strong> Schallkopfüberzug).<br />
135
9 Home-made Phantome für Simulation <strong>und</strong> Training<br />
einer zentral-venösen Punktion <strong>und</strong> Katheterisierung<br />
Autoren des Kapitels: Stefanie Blum, Marco Zugaj, Raoul Breitkreutz<br />
Es gibt kommerziell verfügbare (sehr gute) Modelle. Diese sind allerdings mehr als 100€<br />
teuer, haben aber den Vorteil, dass sie nicht verderblich <strong>und</strong> häufig wieder verwendbar sind.<br />
Daher gibt es gute Publikationen von zumeist biologischen Modellen, die leicht herstellbar<br />
sind <strong>und</strong> wesentlich weniger Materialkosten (aber Personalkosten!) erzeugen.<br />
Die jeweiligen „Gefäße“, also Luftballons können auch mit länglichen Spaghetti, die zuvor<br />
mit Holzleim verklebt wurden, gefüllt werden <strong>und</strong> ergeben so einen sehr guten „Nerven“, den<br />
man umspülen könnte (Zugaj M, Med. Dissertation 2012, Goethe Universität, Frankfurt am<br />
Main). Schauen Sie sich auch auf der Titelseite dieses Lehrbuchs die beiden unteren<br />
Abbildungen an.<br />
9.1 Das Hähnchenbrustmodell<br />
von Dr. James Rippey (www.ultraso<strong>und</strong>village.com)<br />
9.1.1 Material<br />
- 2 Hähnchenbrust<br />
- 2 längliche Modellballons<br />
- Spritze<br />
- Rote Lebensmittelfarbe<br />
- Wasser<br />
- Klarsichtfolie<br />
Abbildung 103 Hähnchenbrustmodell:<br />
Übersicht Materialbedarf<br />
9.1.2 Herstellung<br />
1. „Blut“: Wasser mit wenigen Tropfen roter Lebensmittelfarbe mischen <strong>und</strong> eine Spritze<br />
(20ml, besser 50ml) aufziehen.<br />
2. „Gefäße“: Modellballons mit „Blut“ füllen. Darauf achten, dass keine Luft im Ballon<br />
verbleibt. Der Füllungszustand bzw. der Druck den man beim Verknoten herstellt entscheidet<br />
über das Erscheinungsbild <strong>und</strong> die Handhabung im <strong>Ultraschall</strong>. Eine Arterie sollte viel „Blut“<br />
enthalten <strong>und</strong> der Ballon prall gefüllt sein. Bei einer Vene den Ballon weniger füllen, damit er<br />
komprimierbar bleibt.<br />
3. Modell zusammenbauen: Klarsichtfolie in ausreichender Größe ausbreiten (doppelt so<br />
groß wie die Hähnchenbrust). Eine Hähnchenbrust auf die Folie legen, dann beide mit „Blut“<br />
gefüllten Ballons („Gefäße“) nebeneinander darauf platzieren. Die zweite Hähnchenbrust<br />
obendrauf legen <strong>und</strong> alles zusammen in Klarsichtfolie einwickeln. Darauf achten, dass<br />
möglichst keine Lufteinschlüsse zwischen Folie <strong>und</strong> Hähnchenbrust sind.<br />
136
Abbildung 104 Zusammenbau des Modells <strong>und</strong> fertiges Produkt<br />
9.1.3 Zeitlicher Aufwand<br />
Die Herstellung kann in ca. 5 Minuten erfolgen.<br />
9.1.4 Überprüfbare Methoden<br />
Darstellung der Gefäße in SAX, LAX, Kompressionstest, Punktion OOP/IP<br />
9.1.5 Vergleichbarkeit mit der Realsituation<br />
Die Vergleichbarkeit ist enorm hoch. Das Hähnchenfleisch fühlt sich nahezu identisch wie<br />
menschliches Gewebe an <strong>und</strong> die Sonogramme ähneln den humanen Sonogrammen. Die<br />
Ballons „Gefäße“ zu durchstechen ist ein klein wenig „schwerer“ als menschliche Gefäße,<br />
weil sie nicht so elastisch sind. Das Sonogramm ist sehr gut, wenn die Ballons „Gefäße“<br />
richtig gefüllt sind, dann läßt sich die Arterie nicht komprimieren, die Vene hingegen schon,<br />
was eine Unterscheidung möglich macht. Das Modell ist bedingt wiederverwendbar, hält für<br />
etwa 20 bis 50 Punktionen <strong>und</strong> vielleicht (mit Kühlschrank) für einen 2. Kurstag, wobei man<br />
möglichst wenig Flüssigkeit abpunktieren sollte bzw. die Flüssigkeit re-injizieren könnte oder<br />
nach einigen Versuchen die Luftballons auswechseln.<br />
Abbildung 105 Sonogramme des Hähnchenbrustmodells (links) <strong>und</strong> human (rechts).<br />
Quelle<br />
http://ultraso<strong>und</strong>village.com/<br />
137
9.2 Das Polony („Mortadella“) -Modell<br />
9.2.1 Material<br />
- 500g Rolle Wurst (Mortadella, wichtig ist eine feine Struktur!)<br />
- Bohrmaschine mit einem 12mm-Holzbohraufsatz<br />
- i.v.-Infusionsset (Infusion plus Schlauch)<br />
- rote Lebensmittelfarbe (Spritze plus Nadel)<br />
- Klebeband<br />
9.2.2 Herstellung<br />
1. Rote Lebensmittelfarbe mit einer Spritze in die Infusion geben um „Blut“ herzustellen.<br />
Infusionssystem anschließen <strong>und</strong> entlüften.<br />
2. Mit der Bohrmaschine an einem Ende der Wurstrolle vorsichtig ein möglichst langes<br />
Loch in die Wurst bohren. Dabei immer wieder die Reste der Wurst rausholen <strong>und</strong> vom<br />
Bohraufsatz entfernen.<br />
3. Das gebohrte Loch mit Wasser gründlich ausspülen.<br />
4. Das Loch mit Wasser füllen. Darauf achten, dass keine Luftbläschen entstehen <strong>und</strong> das<br />
Infusionssystem hineingeben bis es am Ende des Lochs anschlägt.<br />
5. Das Infusionssystem mit Klebeband fixieren. Dabei auch das Loch verschließen.<br />
Abbildung 106<br />
Verschiedene Wurst-Sorten <strong>und</strong> ihre Strukturgebung im <strong>Ultraschall</strong>bild, links Mortadella (Polony),<br />
Mitte grober Schinken, rechts ist homogener Schinken, der nicht gut nutzbar erscheint. Rechtes Bild:<br />
Bohrung der Vertiefung für die Befüllung mit Flüssigkeit.<br />
9.2.3 Zeitlicher Aufwand<br />
9.2.4 Zeitlicher Aufwand<br />
ca. 5 Minuten<br />
9.2.5 Überprüfbare Methoden<br />
Darstellung eines Gefäßes in SAX, LAX, Punktion OOP/IP<br />
138
Abbildung 107 Handhabung des Mortadellamodells<br />
9.2.6 Vergleichbarkeit mit der Realsituation<br />
Das Polony-Modell produziert passende <strong>Ultraschall</strong>bilder für Unterricht <strong>und</strong> praktische<br />
Ausbildung. Die „Vene“ kann gut dargestellt werden, sowohl in transversaler als auch<br />
longitudinaler Ausrichtung. Der Nadeleinstich kann anhand der Gewebebewegung verfolgt<br />
werden oder durch den Schallschatten der Nadel selbst, je nach Einstellung. Beide<br />
Nadelführungstechniken Out-of-plane <strong>und</strong> In-plane können trainiert werden. Die Penetration<br />
der „Vene“ wurde durch das Rücklaufen des „Blutes“, aus der Infusion, bestätigt.<br />
Abbildung 108 Sonogramme des Mortadellamodells<br />
Links: Transversaler Anschnitt, Nadelspitze im Kanal sichtbar, Rechts: longitudinale Ansicht. Die<br />
Nadel ist echogen im Lumen sichtbar <strong>und</strong> erzeugt einen Schallschatten.<br />
Quelle<br />
Wells M, Goldstein L (2010)<br />
The polony phantom: a cost-effective aid for teaching emergency ultraso<strong>und</strong> procedures.<br />
Int J Emerg Med (2010) 3:115-118<br />
139
9.3 Das Gelatine Modell mit indischen Flohsamen<br />
9.3.1 Material<br />
- Galatine (am besten Pulver)<br />
- Indisches Flohsamenschalenpulver<br />
- Glasbox/Aufbewahrungsgefäß (z.B. 17x27x5cm)<br />
- ca. 12 cm langer Latexschlauch (z.B. Blasendauerkatheter, Penrose-Drainage)<br />
9.3.2 Herstellung<br />
1. Volumen zur Füllung der ausgewählten Box berechnen. Für je 250ml Volumen<br />
werden 20g (=3 Päckchen) Gelatine benötigt sowie 1 TL Flohsamenschalenpulver.<br />
2. 1/3 des Volumens an Wasser aufkochen.<br />
3. In je 250ml Wasser jeweils 20g Gelatine einrühren bis diese sich vollständig aufgelöst<br />
hat.<br />
4. In je 250ml Wasser jeweils 1 TL Flohsamenschalenpulver einrühren bis die<br />
Flüssigkeit homogen ist.<br />
5. Die Masse in die Glasbox füllen <strong>und</strong> zur Aushärtung für 1-2h in ein Tiefkühlfach<br />
stellen.<br />
6. Gefäße: Latexschläuche auswählen, die die gewünschten Gefäße darstellen sollen. Für<br />
größere Gefäße, wie Femoral- oder Nackengefäße hat sich ein Durchmesser von 0,5<br />
inch (ca. 13mm) als sinnvoll erwiesen. Kleinere Gefäße wie z.B. die A. brachialis<br />
lassen sich gut mit einem Durchmesser von 0,25 inch (ca. 6mm) nachbilden.<br />
Benötigt wird ein etwa 12cm langer Schlauch.<br />
7. Ein Ende des Schlauches zuknoten <strong>und</strong> den Schlauch mit Wasser füllen. Darauf<br />
achten, dass keine Luftblasen entstehen oder eingeschlossen werden.<br />
Die Wassermenge entscheidet über das Aussehen <strong>und</strong> Verhalten des „Gefäßes“.<br />
Viel Wasser -> eher Arterie<br />
Wenig Wasser -> Vene<br />
8. Das andere Ende nun auch verknoten.<br />
9. Gr<strong>und</strong>substanz aus dem Gefrierfach holen <strong>und</strong> Gefäße darauf platzieren.<br />
10. Erneut 1/3 des Volumens an Gelatine-Flohsamen-Substanz (wie oben beschrieben)<br />
herstellen <strong>und</strong> über die Gr<strong>und</strong>substanz mit den Gefäßnachbildungen schütten. Die<br />
Gefäßnachbildungen sollten von der Substanz vollständig bedeckt sein.<br />
11. Aushärtung in einem Tiefkühlfach für 1-2h<br />
12. Das letzte Mal 1/3 des Volumens an Gelatine-Flohsamen-Substanz herstellen (wie<br />
oben beschrieben).<br />
13. Die Box aus dem Tiefkühlfach nehmen <strong>und</strong> das letzte Drittel der Flüssigkeit darauf<br />
ausgießen. Die Gefäßnachbildungen sollten nun nicht mehr sichtbar sein.<br />
14. Aushärtung in einem Tiefkühlfach für 1-2h<br />
15. Das Phantom aus der Box lösen, nun ist es für den Einsatz fertig.<br />
140
Abbildung 109 Vergleich der Sonogramme der V. jug. interna <strong>und</strong> & A. carotis comm. vom<br />
Menschen (links) <strong>und</strong> im Gelatine-Flohsamen Phantom (rechts)<br />
9.3.3 Zeitlicher Aufwand<br />
Handarbeit 30 min, bedingt durch das Aushärten 6,5h<br />
9.3.4 Überprüfbare Methoden<br />
Darstellung der Gefäße in SAX, LAX, Kompressionstest, Punktion OOP/IP<br />
9.3.5 Grenzen des Modells<br />
Das Phantom hält etwa 5-10 Punktionen aus. Je mehr Flüssigkeit aspiriert wird, desto eher<br />
fällt der Latexschlauch in sich zusammen.<br />
Anstelle von Gelatine könnte auch Agar verwendet werden, die Verarbeitung hat sich aber als<br />
schwieriger herausgestellt.<br />
Die Flohsamenschalen enthalten Psyllium hydophillic musilloid Fasern <strong>und</strong> verschleiern die<br />
Gelatine, zudem lässt sich damit sehr gut subcutanes Gewebe simulieren. Eine im Handel<br />
erhältliche Variante mit Zuckerzusatz kann auch verwendet werden, allerdings benötigt man<br />
davon die 3-fache Menge.<br />
Tiefgefroren ist das Phantom mehrere Wochen „haltbar“ bevor ein signifikanter<br />
mikrobakterieller Zerfall eintritt.<br />
Nachteil: Die Gelatine kann bei mechanischer Einwirkung relativ leicht reißen.<br />
Quelle<br />
Kendall JL, Faragher JP<br />
Ultraso<strong>und</strong>-guided central venous access: a homemade phantom for simulation<br />
Can J Emerg Med 2007;9 (5):371-3<br />
141
9.4 Haltbares, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj<br />
9.4.1 Material<br />
- Holzleim (z.B. Ponal) 110g<br />
- Di-Natriumtetraborat 8g<br />
- 5 Luftballons (260er Modellierballons solid, Sempertex, Barranquilla, Colombia),<br />
- 1 ausgehöhltes Telefonkabel ca. 3cm<br />
- 4 Spaghetti<br />
- Plexiglasbox 4x10x12cm, dicke 0,6cm<br />
(diese Größe entspricht etwa der menschlichen Leistenregion)<br />
- Stretchband (Physio Tape 15 x 240 cm, Schmidt Sport, Solingen, Deutschland)<br />
- Silikon (z.B. OBI Classic Sanitär Silikon)<br />
- Heißkleber<br />
- Klebestreifen<br />
- Topf, Rührlöffel,<br />
- 2 Schüsselchen zum Anrühren der Kunststoffmasse<br />
- <strong>Ultraschall</strong>bad<br />
9.4.2 Herstellung<br />
9.4.2.1 Bau einer Plexiglasbox<br />
Im Baumarkt Plexiglas der Starke 0,6cm zuschneiden lassen. Zwei Scheiben von 4x13,2 cm,<br />
die die langen Seitenwände bilden. 2 Plexiglasscheiben von 10x4cm für die kurzen<br />
Seitenwände. Den Boden bildet eine Plexiglasplatte mit 12x10cm Kantenlänge.<br />
Scheiben mit Heißkleber zu einer Box zusammensetzen. Von Innen die Kanten mit Silikon<br />
abdichten <strong>und</strong> aushärten lassen.<br />
9.4.2.2 Zielstrukturen<br />
Für die Strukturen im Inneren des Modells benötigt man lange dünne Luftballons,<br />
Wasser, Spaghetti, Holzleim, ein Telefonkabel <strong>und</strong> Gymnastikband.<br />
Die Arterie besteht aus zwei Ballons, die übereinander gestülpt werden. Den inneren Ballon<br />
mit Wasser füllen <strong>und</strong> auf 10 cm zurechtknoten. Danach die Enden jeweils 1 cm distal der<br />
Knoten abschneiden.<br />
Die Vene besteht aus einem wassergefüllten Luftballon. Auch dieser wird mit zwei Knoten<br />
auf 10 cm Länge gekürzt <strong>und</strong> 1 cm hinter den Knoten abgeschnitten.<br />
Der Nerv besteht aus einem Luftballon, der mit 4 Spaghetti <strong>und</strong> Wasser gefüllt wurde. Die<br />
Spaghetti vor dem Einfügen in den Luftballon, mit Holzleim bestreichen um ein aufquellen zu<br />
verhindern. Den Luftballon mit zwei Knoten auf 10 cm kürzen <strong>und</strong> die Enden 1 cm hinter den<br />
Knoten abschneiden.<br />
9.4.2.3 Drainage<br />
Einen Modellierballon mit acht Löchern mit jeweils ca. 5mm Durchmesser präparieren.<br />
Diesen an einem 3 cm langen, ausgehöhlten Telefonkabel befestigen, welches durch ein 7 mm<br />
großes Loch in der kurzen Seite des Plexiglaskastens nach außen führt.<br />
142
Das Gymnastikband zurechtschneiden, mit den Zielstrukturen zu einer Röhre<br />
zusammenrollen, <strong>und</strong> mit Heißkleber an den Rändern fixieren.<br />
Den Kunststoff, wie unter Gewebemasse beschrieben, herstellen <strong>und</strong> in die Faszienstruktur<br />
einfüllen. Danach die Zielstrukturen in der Plexiglasbox fixieren <strong>und</strong> den Rest des<br />
Kunststoffes einfüllen.<br />
An der Außenseite, zur späteren Orientierung, ggf. eine Markierung anbringen, die anzeigt,<br />
wo sich Nerv, Vene <strong>und</strong> Arterie befinden. Außerdem festgelegen, welche<br />
der langen Seiten die Front oder die Rückseite des Modells bilden.<br />
9.4.2.4 Gewebemasse<br />
100 ml Wasser mit 8 g kristallinem Natriumborat vermischen <strong>und</strong> bei 80 °C für 5 Minuten<br />
erhitzen. 80 ml Wasser mit 200 g Holzleim vermischen. Beide Lösungen miteinander<br />
vermengen. Der entstehende Kunststoff muss bei 150 °C 5 Minuten unter ständigem Rühren<br />
weiter kochen, bis eine homogene Masse entsteht. Den entstandenen Kunststoff noch warm in<br />
die vorbereitete Plexiglasbox schütten.<br />
Um die vorhandenen Luftblasen zu zerstreuen die Plexiglasbox für 10 Minuten in ein<br />
<strong>Ultraschall</strong>bad stellen.<br />
9.4.2.5 Die Haut<br />
Die Oberkante der Plexiglasbox mit einer Schicht Silikon präparieren. Auf den Kunststoff<br />
muss vorher ein dünner Film Wasser geträufelt werden. Dann ein auf 13cm x 15cm<br />
zurechtgeschnittenes Gymnastikband als Haut auf das Modell legen. Das Gymnastikband mit<br />
Klebestreifen an der Außenwand des Modells fixieren.<br />
9.4.2.6 Die Umrandung<br />
Zum besseren Arbeiten kann das Injektionsmodell in ein 4cm starkes Holzbrett eingepasst<br />
werden, so dass eine feste Unterlage zum Arbeiten vorhanden ist <strong>und</strong> die Hände des<br />
Untersuchers auf Höhe der Modelloberfläche zum Liegen kommen.<br />
9.4.2.7 Ergebnis<br />
Die Plexiglasbox ist stabil <strong>und</strong> praktisch. Das Modell ist gut schallbar <strong>und</strong> die Zielstrukturen<br />
können gut diskriminiert werden. Die Ausbreitung des Injektats kann gut mittels <strong>Ultraschall</strong><br />
abgebildet werden.<br />
Das Modell ist einfach in der Herstellung <strong>und</strong> gibt einen guten Eindruck der menschlichen<br />
Leistenregion wieder.<br />
Abbildung 110 Foto des Modells bei In-plane-Nadelführungsübung<br />
143
9.4.2.7.1 Vorteile<br />
Realistische Darstellung der Ausbreitung des Depots ohne Rückfluss, elastische<br />
Gewebsstruktur für realistische Nadelführung ähnlich Fleisch.<br />
Verdirbt nicht, kann bei luftdichter Lagerung über Jahre genutzt <strong>und</strong> wiederverwendet<br />
werden. Preiswert (
Abbildung 111 Herstellung <strong>und</strong> Sonogramme des haltbaren, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj<br />
a: Plexiglasbox. b: Drainage, c: Zielstrukturen. d: Innere Membran mit Drainage, c, d: <strong>Ultraschall</strong>bild<br />
Zielstrukturen in kurzer Achse, g, h: <strong>Ultraschall</strong>bild Vene in langer Achse.<br />
145
Abbildung 112 Sonogramme des haltbaren, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj<br />
i, j: Nerv in der langen Achse. Gelbes Viereck: Nervenmodell, k, l: Injektion von Lokalanästhetikum.<br />
Zielstrukturen in der kurzen Achse. Türkise Fläche: Lokalanästhetikum. m, n: Injektion von<br />
Lokalanästhetikum. Einstellung des Nervs in der langen Achse. Türkise Fläche: Lokalanästhetikum<br />
Quelle<br />
Zugaj, Marco Richard: Ein neues Trainingsmodell für <strong>Ultraschall</strong>-gestützte<br />
<strong>Regionalanästhesie</strong>. Dissertation, Frankfurt am Main, 2012<br />
146
9.5 Zusammenfassung der Stärken <strong>und</strong> Schwächen bisher bekannter <strong>und</strong><br />
publizierter Punktionsmodelle<br />
Modell Stärken Schwächen<br />
Neues <strong>Ultraschall</strong>modell<br />
(Zugaj 2012)<br />
Biologisches Modell<br />
(Xu et al. 2005)<br />
lange Haltbarkeit,<br />
viele anatomische Details,<br />
Injektion möglich,<br />
geringe Kosten<br />
Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />
ähnelt stark dem menschlichen<br />
Gewebe.<br />
Kosten gering<br />
Einfache Herstellung<br />
Injektion möglich<br />
Gebrauch limitiert,<br />
relativ aufwendige Herstellung<br />
Sehr kurze Haltbarkeit<br />
Wenig anatomische Details<br />
Gebrauch limitiert<br />
Blue Phantom Sehr lange Haltbarkeit Hohe Kosten<br />
Wenig anatomische Details<br />
Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />
ähneln dem menschlichen<br />
Gewebe kaum.<br />
R<strong>und</strong>e Form<br />
Whitfield <strong>Ultraschall</strong>modell<br />
(Niazi et al. 2010)<br />
<strong>Ultraschall</strong>modelle aus Tofu<br />
(Pollard 2008)<br />
Handgefertigte synthetische<br />
Modelle nach Liu<br />
(Liu et al. 2010)<br />
Handgefertigte synthetische<br />
Modelle nach Eastwood<br />
(Eastwood & Moore 2010)<br />
Sehr lange Haltbarkeit<br />
Kann ein Lichtsignal<br />
produzieren, wenn man das<br />
Nervenmodell berührt.<br />
Kann Blutfluss simulieren<br />
Geringe Kosten.<br />
Einfache Herstellung<br />
Geringe Kosten.<br />
Einfache Herstellung<br />
Geringe Kosten<br />
Kann ein Lichtsignal<br />
produzieren, wenn man das<br />
Nervenmodell berührt<br />
Hohe Kosten<br />
Anatomisch nicht korrekte<br />
Darstellung.<br />
R<strong>und</strong>e Form<br />
Injektion nicht möglich<br />
Anatomisch nicht korrekte<br />
Darstellung.<br />
Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />
ähneln dem menschlichen<br />
Gewebe kaum.<br />
Injektion nicht möglich<br />
Anatomisch nicht genaue<br />
Darstellung.<br />
Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />
ähneln dem menschlichen<br />
Gewebe kaum.<br />
Injektion nicht möglich<br />
Anatomisch nicht genaue<br />
Darstellung.<br />
Nervenmodell <strong>und</strong> Gewebe<br />
ähneln dem menschlichen<br />
Gewebe kaum.<br />
Injektion nicht möglich<br />
147
10 Verzeichnis der Abbildungen<br />
Abbildung 1 Selbst eine Fledermaus mit Augenbinde würde nicht verhungern. ..................... 10<br />
Abbildung 2 Ein Stein verdrängt das Wasser, in das er hineingeworfen wird. ....................... 11<br />
Abbildung 3 Die Entstehung der <strong>Ultraschall</strong>welle im Schallkopf. ......................................... 12<br />
Abbildung 4 Funktionsprinzip des Echolots in der Schifffahrt. ............................................... 13<br />
Abbildung 5 Graduierung der Echogenität („Reflexion“) ....................................................... 14<br />
Abbildung 6 Das Funktionsprinzip des M-Modes am Beispiel eines Wetterfrosches. ............ 15<br />
Abbildung 7 Anwendungsbeispiel des M-Mode: Herz: Bewegungen <strong>und</strong> Ausdehnungen<br />
können zeitlich aufgelöst dargestellt werden. ..................................................... 16<br />
Abbildung 8a (oben) Anwendungsbeispiel des M-Mode: Vena cava inferior. ........................ 16<br />
Abbildung 9 Beispiel zum Dopplereffekt. ............................................................................... 17<br />
Abbildung 10 Merke! Der Stier rennt auf das rote Tuch zu! ................................................... 18<br />
Abbildung 11 Regio femoralis unterhalb des Leistenbandes ................................................... 18<br />
Abbildung 12 Standardschallköpfe mit Frequenzen <strong>und</strong> Eindringtiefe ................................... 19<br />
Abbildung 13 Bässe gehen unter die Haut! Erinnere dich an deine wilden Party Zeiten. ....... 20<br />
Abbildung 14 Ausrichtung der Sonde <strong>und</strong> topographische Überlegungen. ............................ 22<br />
Abbildung 15 Standardisierte Orientierung des <strong>Ultraschall</strong>bildes. .......................................... 22<br />
Abbildung 16 Bewegungsmöglichkeiten mit dem Schallkopf ................................................. 24<br />
Abbildung 17 Man darf nicht alles glauben, was man sieht! Das Baby = Der Imperator? ..... 24<br />
Abbildung 18 Schallschatten: Ein einzelner Gallenstein. ........................................................ 25<br />
Abbildung 19 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung ........................................................... 26<br />
Abbildung 20 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Pleuraerguss ..................................... 26<br />
Abbildung 21 Beispiel zur dorsalen Schallverstärkung: Fetales Herz ..................................... 26<br />
Abbildung 22 Reverberation: Pleura Nachhalleffekt ............................................................... 27<br />
Abbildung 23 Reverberation: Luft-Mukosa Übergang an der Tracheavorderwand ................ 27<br />
Abbildung 24 Entstehung eines Spiegelartefaktes. ................................................................. 28<br />
Abbildung 25 Spiegelartefakt am Zwerchfell .......................................................................... 28<br />
Abbildung 26 Das Randschattenphänomen erinnert an ein Mädchen mit Zöpfen .................. 29<br />
Abbildung 27 Randschattenphänomen der A. carotis communis. ........................................... 29<br />
Abbildung 28 Die Sonographie als Wegweiser <strong>und</strong> Entscheidungshilfe ................................. 29<br />
Abbildung 29 Ein personalisierbares, „ultraportables“ <strong>Ultraschall</strong>gerät für die Kitteltasche:<br />
Point-of-Care <strong>Ultraschall</strong> .................................................................................. 30<br />
Abbildung 30 Vergleich Hockey-Stick (oben) mit Linearschallkopf (unten). ......................... 34<br />
Abbildung 31 Mickey-Maus Zeichen. ..................................................................................... 35<br />
Abbildung 32 Darstellung der A. radialis loco typico am distalen Unterarm. ......................... 36<br />
Abbildung 33 Schallkopfwahl für die <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> <strong>Gefäßpunktion</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Regionalanästhesie</strong> ........................................................................................... 37<br />
Abbildung 34 Zielstruktur VJI ................................................................................................. 38<br />
Abbildung 35 Herstellen eines Bezugs von Schallkopfausrichtung ........................................ 38<br />
Abbildung 36 Übersicht über echoarme oder echoreiche Gewebe oder Strukturen in einen<br />
typischen Sonogramm der lateralen Halsregion. ............................................. 39<br />
Abbildung 37 Anlotung <strong>und</strong> sonographische Topographie der rechte Halsseite. .................... 40<br />
Abbildung 38 Darstellung der Sonoanatomie der VJI für beide Seiten eines Menschen. ....... 40<br />
Abbildung 39 Kompressibilität der VJI. .................................................................................. 41<br />
Abbildung 40 Anlotung <strong>und</strong> rechte A. carotis communis ....................................................... 42<br />
Abbildung 41 Sonogramme der V. subclavia. ......................................................................... 43<br />
Abbildung 42 Sonogramm der V. femoralis <strong>und</strong> A. femoralis ................................................ 44<br />
Abbildung 43 Sonogramme der V. axill./subcl.. ...................................................................... 45<br />
Abbildung 44 Technik des Überzugs der sterilen Schutzhülle. 47<br />
Abbildung 45 Ergonomie für eine optimale Anordnung bei Punktion der VJI. ...................... 47<br />
Abbildung 46 Arbeitsschritte der Vena jugularis interna Punktion. ........................................ 48<br />
148
Abbildung 47 Arbeitsschritte der V. jug. int. Punktion unter dem Gesichtspunkt der<br />
Auswirkungen der Nadelführung. .................................................................... 49<br />
Abbildung 48 Arbeitsschritte Punktion der V. jug. int. (VJI) .................................................. 50<br />
Abbildung 49 Arbeitsschritte Punktion der V. jug. int. (VJI) .................................................. 50<br />
Abbildung 50 Nadelführung in der OOP-Technik. VJI in kurzer Achse angelotet ................. 51<br />
Abbildung 51 Punktion <strong>und</strong> Nadelführung in der IP-Technik. ............................................... 52<br />
Abbildung 52 AxoTrack® Technologie ................................................................................... 53<br />
Abbildung 53 „Adaptive Nadel Erkennungssoftware“ ............................................................ 53<br />
Abbildung 54 Infiniti Nadelführungssystem für die IP-Technik ......................................... 54<br />
Abbildung 55 Schematischer Arbeitsablauf (Workflow) für die Point-of-Care ZVK-<br />
Lagekontrolle mittels der Microbubble-Injektionstechnik. .............................. 56<br />
Abbildung 56 Anordnung Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels Microbubble-<br />
Injektionstechnik nach Schellknecht, Seeger, Campo dell Orto, Breitkreutz. ......................... 57<br />
Abbildung 57 Ergebnis Point-of-Care ZVK-Lagekontrolle mittels Microbubble-<br />
Injektionstechnik. ............................................................................................. 58<br />
Abbildung 58 VJI, Echogener, wandständiger, teilumflossener Thrombus ............................ 59<br />
Abbildung 59 Bewegungsmöglichkeiten der Schallsonde ....................................................... 62<br />
Abbildung 60 Anschnitte der Banane, um mögliche Schnittführungen ................................... 63<br />
Abbildung 61 Korrelation zwischen sonographischem Erscheinungsbild <strong>und</strong> Histologie ...... 64<br />
Abbildung 62 Sonographisch „helle“ <strong>und</strong> „dunkle“ Nerven ................................................... 64<br />
Abbildung 63 Anisotropie beim dist. N. ischiadicus [8] .......................................................... 65<br />
Abbildung 64 Vergleich peripherer Nerv <strong>und</strong> Sehne im Sonogramm [7] ............................... 65<br />
Abbildung 65 a, b Vor- <strong>und</strong> Nachteile (oben) sowie Pitfalls (unten) der Out-of-plane<br />
Nadelführungstechnik ....................................................................................... 68<br />
Abbildung 66 a, b Vor- <strong>und</strong> Nachteile sowie Pitfalls der In-plane Nadelführungstechnik ..... 69<br />
Abbildung 67 Darstellung Zielstruktur <strong>und</strong> Nadelführungstechniken ..................................... 70<br />
Abbildung 68 Piktogramme oder Bodymarker ........................................................................ 73<br />
Abbildung 69 Plaster Sorte „Briefmarke“ ................................................................................ 76<br />
Abbildung 70 Frontansicht mit Bedienelementen SonoSite-Nerve S-Series (ca. 2010) .......... 80<br />
Abbildung 71 Bedienelemente M-Turbo [10] .......................................................................... 81<br />
Abbildung 72 Bedienelemente ViSiQ (Philips) <strong>und</strong> Vscan (GE Healthcare Ultraso<strong>und</strong>) ....... 81<br />
Abbildung 73 Materialien für die Vorbereitung: Hygiene <strong>und</strong> Schutzhüllen .......................... 82<br />
Abbildung 74 Schutzhülle, hergestellt für die Vulpiusklinik, Bad Rappenau. ........................ 82<br />
Abbildung 75 Schutzhülle, lang ............................................................................................... 83<br />
Abbildung 76 Anatomie <strong>und</strong> Anlotungsebenen der oberen Extremität [12], [13] .................. 88<br />
Abbildung 77 Lagerung, Landmarken <strong>und</strong> Schnittbild Punktionsebene interscalenäre RA .... 89<br />
Abbildung 78 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation des interskalenären Plexus brachialis ......... 90<br />
Abbildung 79 sterile Punktion, b) Pfeil: Richtung Nadelvorschub, c) nach Blockade ............ 92<br />
Abbildung 80 Lagerung <strong>und</strong> anatomische Landmarken .......................................................... 95<br />
Abbildung 81 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation Plexus brachialis .......................................... 96<br />
Abbildung 82 Lagerung <strong>und</strong> Landmarken des VIP. .............................................................. 100<br />
Abbildung 83 Sonoanatomie <strong>und</strong> Identifikation Plexus brachialis. ....................................... 101<br />
Abbildung 84 Landmarken Plexus brachialis ........................................................................ 105<br />
Abbildung 85 Lokalisation, Sonoanatomie, Variabilität des axillären Plexus brachialis ...... 106<br />
Abbildung 86 Sonoanatomie <strong>und</strong> Nadelvorschub Blockade des Plexus brachialis. .............. 108<br />
Abbildung 87 Sonoanatomie <strong>und</strong> Blockade axilläre Region ................................................. 109<br />
Abbildung 88 Landmarken <strong>und</strong> topographische Anatomie N. femoralis .............................. 111<br />
Abbildung 89 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. femoralis linke Leistenregion ................. 112<br />
Abbildung 90 Nadelvorschub (Pfeile) bei Blockade des N. femoralis .................................. 114<br />
Abbildung 91 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. femoralis rechte Leistenregion .............. 115<br />
Abbildung 92 Blockade des Nervus femoralis ....................................................................... 115<br />
Abbildung 93 Blockade des N. saphenus ............................................................................... 116<br />
Abbildung 94 Landmarken <strong>und</strong> topographische Anatomie N. ischiadicus [15] .................... 121<br />
149
Abbildung 95 Lokalisation <strong>und</strong> Sonoanatomie N. ischiadicus mit tibialem <strong>und</strong> peronealem<br />
Anteil .............................................................................................................. 122<br />
Abbildung 96 Nadelvorschub (Pfeile) für die Blockade des N. ischiadicus .......................... 123<br />
Abbildung 97 Blockade des distalen Nervus ischiadicus, In-plane Nadelführung ................ 124<br />
Abbildung 99 Nachweis Injektat mit Hydrodissektion im nativen B-Bild <strong>und</strong><br />
Farbdopplersonographie ................................................................................. 132<br />
Abbildung 100 Beispielfall 2 intra-op. Rescue-Block, Rescueverfahren: LISB .................... 134<br />
Abbildung 101 Beispielfall 3 Radialis-Rescue Block (Szene nachgestellt) .......................... 135<br />
Abbildung 102 Beispielfall 4 Femoralis-Rescue Block ......................................................... 135<br />
Abbildung 103 Hähnchenbrustmodell: Übersicht Materialbedarf ......................................... 136<br />
Abbildung 104 Zusammenbau des Modells <strong>und</strong> fertiges Produkt ......................................... 137<br />
Abbildung 105 Sonogramme des Hähnchenbrustmodells (links) <strong>und</strong> human (rechts). ......... 137<br />
Abbildung 106 Verschiedene Wurst-Sorten <strong>und</strong> ihre Strukturgebung ................................. 138<br />
Abbildung 107 Handhabung des Mortadellamodells ............................................................. 139<br />
Abbildung 108 Sonogramme des Mortadellamodells ............................................................ 139<br />
Abbildung 109 Vergleich der Sonogramme der V. jug. interna <strong>und</strong> & A. carotis comm. ... 141<br />
Abbildung 110 Foto des Modells bei In-plane-Nadelführungsübung ................................... 143<br />
Abbildung 111 Herstellung <strong>und</strong> Sonogramme des haltbaren, low-cost<br />
Nervenpunktionsmodell nach Zugaj ............................................................... 145<br />
Abbildung 112 Sonogramme des haltbaren, low-cost Nervenpunktionsmodell nach Zugaj . 146<br />
Danksagung. SonoABCD bedankt sich für die Beiträge der Autoren Stefanie Blum,<br />
Studentin am Universitätsklinikum Frankfurt, Dr. med. Marco Zugaj, Anästhesie,<br />
Universitätsklinikum Heidelberg sowie Bernhard Bailer (jetzt Stuttgart/Tübingen) <strong>und</strong> Jessica<br />
Jahns, Universitätsklinikum Bonn.<br />
11 Literaturverzeichnis<br />
1. Ting PL, Sivagnanaratnam V: Ultrasonographic study of the spread of local<br />
anaesthetic during axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 1989, 63(3):326-9<br />
2. Keßler J: Anästhesist 2007, 56:642-655.<br />
3. www.echoincontext.com.<br />
4. Courtesy of Nicchols B, Donovan and Blanco, UK<br />
5. Chan V: Zuers Ultraso<strong>und</strong> Experts Regional Anaesthesia Statement 2007.<br />
6. Grau T et al: <strong>Ultraschall</strong> in der Anästhesie <strong>und</strong> Intensivmedizin. 2007.<br />
7. Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, Bertolotto M, Chiaramondia M, Rosenberg I:<br />
Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings<br />
and criteria to differentiate tendons. Radiology 1995, 197(1):291-296.<br />
8. Kefalianakis F: Sonografie in der Anästhesie. 2004.<br />
9. Reimer et al.: <strong>Regionalanästhesie</strong> kompakt. Standard Arbeitsanweisung<br />
<strong>Regionalanästhesie</strong>, Orthopädische Universitätsklinik Frankfurt.<br />
10. Fujifilm Sonosite GmbH, Deutschland über www.sonosite.com<br />
11. A.M. Morin, J. Büttner, R.J. Litz, T. Koch, R. Mutters, M. Lohoff, G. Geldner, Wulf H:<br />
Hygieneempfehlungen für die Anlage <strong>und</strong> weiterführende<br />
Versorgung von <strong>Regionalanästhesie</strong>-Verfahren. Anästh Intensivmed 2006, 47:372-379.<br />
12. http://www.internetregionalexpress.de/tech_neu/plexus_brachialis/anatomie/start.html.<br />
13. Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S: The sensitivity of motor<br />
response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by<br />
ultraso<strong>und</strong>. Reg Anesth Pain Med 2006, 31(5):445-450.<br />
150
14. Meier G: Kompendium <strong>Regionalanästhesie</strong>, Periphere Blockaden. 2008.<br />
15. Courtesy and Copyright of B. Nicchols, UK.<br />
16. Sites BD et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and<br />
the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee<br />
Recommendations for Education and Training in Ultraso<strong>und</strong>-Guided Regional<br />
Anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2010;35: S74-S80<br />
17. Dhir S at al. Use of ultraso<strong>und</strong> guidance and contrast enhancement: a study of<br />
continuous infraclavicular brachial plexus approach. Acta Anaesthesiol Scand 2008;<br />
52: 338–342<br />
18. SonoABCD I Wissen & Lernen, www.yumpu.com/de/SonoABCD<br />
DANKSAGUNG<br />
Wir danken Dr. J. Souquet, Dr. D. Meisenzahl <strong>und</strong> Prof. Dr. P. Kessler, Orthopädische<br />
Universitätsklinik Friedrichsheim, Frankfurt für die Bereitstellung einiger Materialien.<br />
Weiterhin Herrn Lindemann, Verlag Lindemann, Offenbach für die Bearbeitung des Drucks<br />
<strong>und</strong> der Mithilfe bei der Erstellung des <strong>Buch</strong>umschlags.<br />
Anhang<br />
Beispieldokumentation Periphere Nervenblockade<br />
Mindestanforderungen Dokumentation UGRA/Neurosonographie <strong>und</strong> Blockaden<br />
Checkliste ZVK Anlage<br />
SOP Fok. Sonographisch-gestützte Punktion zentraler Venen mit Pneumothoraxausschluss<br />
Checkliste Axilläre Region<br />
Checkliste Interscalenär, supraclaviculärer Zugang<br />
Checkliste Interscalenäre Region<br />
Checkliste N. femoralis<br />
Checkliste Distaler N. ischiadikus<br />
SOP <strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong> Rescue-Blöcke<br />
Quiz <strong>SOCRATES</strong><br />
151
Dosierungen*bei*<strong>Regionalanästhesie</strong>n,*Universitätsklinikum*Ulm*<br />
A.#Dinse)Lambracht#et#al.#(2014)#
<strong>SOCRATES</strong> Kursunterlagen, Dr. R. Breitkreutz<br />
Mindestanforderungen Dokumentation<br />
Neurosonographie<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
in das Gerät eingeben<br />
Patientenname, Vorname, Geburtsdatum<br />
Untersucher, inkl. Piktogramm der Region <strong>und</strong> ggf. Freitext/Pfeil<br />
Datum <strong>und</strong> Zeit der Untersuchung erfasst das Gerät automatisch<br />
Voruntersuchung<br />
o von jeder Region die untersucht wird<br />
o Bilddokumentation oder besser Clip<br />
während Punktion oder Injektion<br />
o Bilddokumentation oder besser Clip<br />
o Nerven/Gefäße oder Leitstrukturen sollten sichtbar sein<br />
Nachuntersuchung<br />
o Bilddokumentation oder besser Clip des LA Depots oder Katheters<br />
5<br />
6<br />
Handschriftlich ins Narkoseprotokoll<br />
o Sonde, Gerät, Untersuchungsbedingungen, Sicht<br />
o Zielstrukturen, Menge des verabreichten LA, Konzentration<br />
o Hinweise über besondere Ereignisse<br />
o bei Pathologien: Dokumentation in 2 Ebenen (SAX, LAX)<br />
o ohne Pathologien schriftlicher Bef<strong>und</strong> ausreichend<br />
o Ggf. Anordnungen: (z. B. Konsil Neurologie/Angiologie)<br />
Unterschrift<br />
Anmerkungen: Eine Integration der Dokumentation in bestehende EDV Systeme<br />
(z.B. in PACS, Orbis) ist anzustreben. Die Abspeicherung per USB-Stick ist nicht<br />
ausreichend, wird aber als Zwischenlösung genutzt. Backups des<br />
Datenbestandes sollten vom organisatorischen Leiter regelmäßig erfolgen. Eine<br />
Bilddokumentation muss im Schadensfall dem Gutachter auf Verlangen<br />
nachgewiesen werden (entlastendes Material) <strong>und</strong> auch erklärt werden können<br />
(Sorgfalt bei Ihrer Bilddokumentation). Beachten Sie ggf. Software in Ihrem<br />
eigenen Netzwerk.
Elemente für die Dokumentation der<br />
<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>n peripheren<br />
Nervenblockade<br />
Vorbemerkung: Es besteht großer Nutzen einer „guten“ Dokumentation für Aus- <strong>und</strong><br />
Weiterbildung (Nachweis DEGUM/DGAI/KBV), ggf. auch als medikolegaler Gr<strong>und</strong> falls<br />
Nervenschaden. Siehe auch §10 usw. der <strong>Ultraschall</strong>vereinbarung von DEGUM mit KBV<br />
(http://www.kbv.de/media/sp/<strong>Ultraschall</strong>vereinbarung.pdf)<br />
Eingaben in <strong>Ultraschall</strong>gerät<br />
Einscannen des Patientenbarcodes des Etiketts oder KIS-Fallnummer/Patienten-bezogene<br />
Daten, Angabe eines Piktogrammes mit Kennzeichnen der RA-Region, Bildspeicherung<br />
Handschriftlich in Narkoseprotokoll als besser Textbaustein für das KIS (mit Kodierung<br />
der OPS, beachte auch GOÄ), es bestehen Parallelen zu OP-Berichten<br />
Textbausteine UGRA (hier am Beispiel einer axillären Plexusblockade)<br />
Durch<strong>geführte</strong> Prozedur<br />
Interskalenäre, supraclaviculäre, lateral-infraclaviculär-sagittale oder axilläre Plexusblockade,<br />
N. rad. oder N. ulnaris am medialen oder distalen Oberarm, peripherer N. med., rad. oder<br />
ulnaris Block am Unterarm, Handblock, distaler Ischiadicusblock, N. fem. Block, TAP-<br />
Blockade, proximaler Ischiadicus (subgluteal), Psoas-Compartment…….<br />
Vorbereitung Analgosedierung, Händedesinfektion, <strong>Ultraschall</strong>gerät, sterile Kautelen, Nadel<br />
(z.B. Pajunk 50mm Facet Schliff)<br />
Beschreibung der Darstellung der Zielstruktur oder Region (z.B. Darstellung N. radialis,<br />
ulnaris, medianus et musculocutaneus, A. axillaris, Mm. biceps, triceps, coracobrachialis in<br />
kurzer Achse), LA für Px-Stelle z.B. 2ml Mepivacain 1%<br />
Bilddokumentation (Einzelbild vor UGRA), Filmclip kann erzeugt werden<br />
Prozedur Out-of-plane Technik, fraktionierte Injektionen von 20 ml Mepivacain 1% <strong>und</strong> 10 ml<br />
Ropivacain 0,375% unter regelm. Aspiration <strong>und</strong> kontinuierlicher Beobachtung der<br />
Ausbreitung des Depots, Bilddokumentation (Einzelbild nach UGRA), Filmclip, keine<br />
Aspiration von Blut, keine Parästhesien, keine Gefäß- oder Nervenpunktion/-injektion<br />
Prozedur IP Technik, fraktionierte Injektionen von 20 ml Mepivacain 1% <strong>und</strong> 10 ml<br />
Ropivacain 0,375% unter regelm. Aspiration <strong>und</strong> unter kontinuierlicher Beobachtung des<br />
Nadelvorschubs <strong>und</strong> der Ausbreitung des Depots, Bilddokumentation (Einzelbild nach<br />
UGRA), Filmclip, keine Aspiration von Blut, keine Parästhesien, keine Gefäß- oder<br />
Nervenpunktion/-injektion<br />
Die Nachuntersuchung zeigte die Umspülung aller Zielnerven.<br />
(falls zutreffend) Katheteranlage (Tiefe der Zielstruktur, Länge der Kathetertiefe ab<br />
Hautniveau, ggf. Information über Lagekontrolle)<br />
Datensicherung Die Daten aus dem <strong>Ultraschall</strong>gerät sollten dann an die Klinik-EDV<br />
übergeben werden, so dass diese der elektronischen Patientenakte zur Verfügung stehen.
Checkliste ZVK Anlage<br />
O Geräteeinstellung (Tiefe, Gain, Fokus)<br />
O Voruntersuchung 6 Regionen: Vv. jug. int., Vv. subcl., Vv.<br />
brachiocephalica, jeweils bds.<br />
O Beginn: Vene vertikal <strong>und</strong> horizontal im Sonogramm zentrieren<br />
O Untersuchung nach cranial bis zur Bifurkation der ACC<br />
O Kompressionstest, Ausschluss Thromben, ACC Plaques?<br />
O Untersuchung nach kaudal bis zum „notch-point“*<br />
O Planung Px: Darstellung (SAX oder LAX) <strong>und</strong><br />
Nadelführungstechnik (OOP oder IP)<br />
O Steriles Arbeiten: Überzug für Schallkopf <strong>und</strong> Kabel<br />
O Kontakt mit Desinfektionsspray/sterilem Gel<br />
O Vene im Monitorbild zentrieren, Schallkopf-führende Hand ruht<br />
O Punktion, Nadel-führende Hand ist beweglich<br />
O Beobachtung Nadelvorschub <strong>und</strong> Eindellen der Venenvorderwand<br />
O Durchstechen <strong>und</strong> Retraktion beobachten<br />
O sobald Blut aspirabel: Schallkopf steril ablegen, Drahtvorschub<br />
O nach Drahtanlage sonographie: intravasale Lage?<br />
O Stitch, Dilatation, Katheteranlage<br />
O Bilddokumentation der intravasalen Lage des Katheters<br />
O Lagekontrolle (ipsilateral craniokaudale Gefäße durchmustern),<br />
ggf. funktionelle Lagekontrolle mit Microbubble-Injektionstechnik<br />
O Pneumothoraxausschluss durch Nachweis <strong>und</strong> Dokumentation<br />
Lungengleiten/Lungenpuls oder B-Linien im B-Mode ipsilateral<br />
Beachte gute klinische Praxis: nach jeder ZVK-Entfernung oder vor Neu-Anlage<br />
bei Intensivpatienten: Sonographie Ausschluss/Nachweis Thrombus<br />
*Notch-point: Zusammenfluss VJI <strong>und</strong> V. subclavia in V. brachiocephalica<br />
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SOP Fokussierte Sonographie für die ZVK-Anlage<br />
mit Integration Ausschluss PTX<br />
Klinischer Kontext?<br />
Linearschallkopf<br />
Darstellung SAX, LAX<br />
V. jugularis interna<br />
V. subclavia<br />
V. brachiocephalica<br />
kompressibel?<br />
kein Thrombus?<br />
trifft zu<br />
trifft nicht zu<br />
Darstellung SAX, LAX<br />
Px OOP oder IP<br />
Blut aspirieren<br />
Draht vorschieben<br />
Sterile Bedingungen!<br />
Untersucher, Assistenz<br />
steriler Überzug<br />
für Schallkopf<br />
anderes Gefäß<br />
Sonogramm:<br />
Draht im Gefäß?<br />
Verlauf Richtung<br />
Herz<br />
nein<br />
Dokumentation<br />
• bei pathologischem Bef<strong>und</strong><br />
• ggf. Situs vor Punktion<br />
ja<br />
Dilatation <strong>und</strong><br />
Katheteranlage<br />
ggf. Überprüfung<br />
der Katheterlage<br />
(intravasal?, richtiges<br />
Gefäß?)<br />
ja<br />
Lungensonographie<br />
zum Ausschluss PTX (Regel)<br />
sofort & z.B. nach 3h<br />
Breitkreutz R, www.SonoABCD.org<br />
nein<br />
Lungengleiten,<br />
Lungenpuls<br />
oder B-Linien?<br />
(B-Mode)<br />
Kein Lungengleiten<br />
Lungenpuls<br />
oder B-Linien?<br />
(B-Mode)<br />
Neue Punktion<br />
ipsilateral<br />
kontralateral nur,<br />
falls PTX ausgeschlossen<br />
wurde<br />
Dokumentation,<br />
kein Röntgen<br />
V.a. PTX?<br />
Rö/Th, falls kein<br />
Zeitdruck<br />
Entlastung,<br />
Thoraxdrainage<br />
erwägen
Checkliste Interskalenäre Region<br />
(Alternative 1, supraclaviculärer Zugang)<br />
O Tasten der medialen Clavicula<br />
O Anlotung des Schallkopfs längs des Claviculaverlaufs<br />
O Anlotung des Schallkopfs in die Thoraxapertur (fast<br />
senkrecht), sehr ventral<br />
O Identifikation der A. subclavia<br />
O Darstellen der echogenen Faszikel<br />
O Kippen/ langsames Führen / Schieben-Schwenken<br />
„Wischen“ des Schallkopfs <strong>und</strong> der Anlotungsebene<br />
nach cranial<br />
O Identifikation der Mm. scaleni anterior <strong>und</strong> medius<br />
O Darstellung der Nervenwurzeln („Ballons, Perlschnur“)<br />
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Checkliste Interskalenäre Region (Alternative 2)<br />
O Tasten des Krikoids (---> HWK 6)<br />
O Anlotung des Schallkopfs im vorderen Halsdreieck<br />
O Identifikation der Trachea <strong>und</strong> Schilddrüsenlappen<br />
O Darstellen der A. carotis communis <strong>und</strong> V. jugularis<br />
interna<br />
O Identifikation oberflächlicher M. sternocleidomastoideus<br />
O Schieben der Sonde nach lateral:<br />
der M. sternocleidomastoideus wird im Verlauf der<br />
Sondenführung schmaler<br />
O Identifikation der Mm. scaleni anterior <strong>und</strong> medius<br />
O Kippen der Schallkopfebene nach kaudal (ca. 10-20°)<br />
O Zwischen dem M. scalenus anterior <strong>und</strong> dem<br />
M. scalenus medius liegen die Nervenwurzeln („Ballons,<br />
Perlschnur“)<br />
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Checkliste Axilläre Region<br />
O Rückenlage des Probanden/Patienten<br />
O Arm nach außen rotieren <strong>und</strong> zu 90° im Ellenbogen<br />
beugen, Hand nach cranial<br />
O Ggf. Puls der A. axillaris im Sulcus bicipitalis tasten<br />
O Sonde transversal proximal der Axillarfalte aufsetzen,<br />
strikt senkrecht zur Hautoberfläche<br />
O Darstellung der echogenen Armfaszie<br />
O leichte Kompression: Venen von A. brachialis<br />
unterscheiden<br />
O A. brachialis in Bildmitte positionieren<br />
O Darstellung des M. coracobrachialis, Humerus,<br />
M. biceps humeri<br />
O Nerven um die A. brachialis im Uhrzeigersinn<br />
identifizieren:<br />
N. medianus lateral (bei „10-12 Uhr“), N. ulnaris medial<br />
(bei „1-3 Uhr“), N. radialis („bei 4-7 Uhr“)<br />
O Gefäßnervenbündel am prox. Oberarm nach cranial<br />
<strong>und</strong> caudal ca. 3 cm durchmustern<br />
O Schallkopf bei Anisotropie leicht kippen<br />
O Schallkopf ggf. in Parallelebenen ca. 2 cm nach distal<br />
u. 2 cm n. cranial: Identifik. des N. musculocutaneus<br />
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Checkliste distaler N. ischiadikus, Region Kniekehle<br />
O Seitenlagerung das zu punktierende Bein liegt leicht<br />
gestreckt auf dem anderen (ggf. Lagerungskissen).<br />
Unteres Knie ist stärker gebeugt = stabile Lage<br />
O Bauch- oder Rückenlagerung alternativ<br />
O in Kniekehle Schallkopf aufsetzten, lateral liegt die<br />
Sehne des M. biceps femoris<br />
O Die A. <strong>und</strong> V. poplitea im Sonogramm identifizieren,<br />
Kompression mit der Sonde, Pulsationen der Arterie<br />
beobachten, Bildeinstellungen optimieren (Gain <strong>und</strong><br />
Zentrieren)<br />
O Sonde ca. 5-10 cm langsam nach kranial bewegen<br />
O Anisotropie beachten: Sondenebene ggf. etwas nach<br />
kaudal oder cranial kippen<br />
O Lateral der Arterie liegt der N. ischiadicus, falls distal<br />
getroffen Bifurkation oder weiter distal der N. tibialis<br />
<strong>und</strong> oberflächlich der N. peroneaus<br />
O Schaukelzeichen („see-saw“) durch abwechselnde<br />
Dorsal- u. Plantarflexion demonstrieren (eindeutige<br />
Identifizierung), falls Bewegung möglich<br />
O nach kaudal die Teilung des Nervens beobachten<br />
O M. biceps femoris (lateral) <strong>und</strong> M. semimembranosus<br />
<strong>und</strong> M. semitendinosus identifizieren<br />
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Checkliste N. femoralis mit Leistenregion<br />
O ggf. A. femoralis tasten<br />
O Schallkopf leicht schräg im Verlauf des Leistenbandes<br />
aufsetzen, lateraler Schallkopfrand ist nach cranial<br />
rotiert<br />
O A. fem. <strong>und</strong> V. fem. identifizieren (sehr leicht)<br />
O Faszia lata <strong>und</strong> F. iliaca darstellen<br />
O Dreieck zwischen A. femoralis (mediale Begrenzung)<br />
-Fascia lata (obere Begrenzung) <strong>und</strong><br />
-M. iliopsoas (untere Begrenzung) identifizieren<br />
O im lateralen Winkel liegt der N. femoralis, meist<br />
dreieckig vor Infiltration (hyperechogen)<br />
O Anisotropie beachten<br />
O Kippen des Schallfenster in Richtung Nadelführung<br />
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SOP Rescue-Blöcke<br />
Geplanter Eingriff Prox. Humerus, Ellenbogen,<br />
Radius/Hand, Clavicula, Femur, OSG, Calcaneus<br />
klinischer Kontext:<br />
intra-op?, OP?, AWR?<br />
IMC/ICU?, ZNA?<br />
ja<br />
Schmerztherapie<br />
wirksam? Primäre<br />
UGRA wirkungsvoll<br />
angewendet?<br />
Risikofaktoren<br />
(Gerinnung, Blutung)?<br />
-Schock/Hypotonie<br />
-Repositionsmanöver<br />
problemlos?<br />
nein<br />
Aufklärung,<br />
Einwilligung<br />
Dokumentation<br />
Kein<br />
Rescue-<br />
Block<br />
LA der Px-Stelle z.B. mit Mepivacain 1%<br />
<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>r Block (s. SOP Teil 2)<br />
je nach gewünschter Therapiedauer mit z.B. Mepivacain<br />
1-5ml Ropivacain oder Bupivacain bis 0,5%<br />
Rescue-Block vorbereiten, keine<br />
Katheteranlage, Hautdesinfektion<br />
Chir. Anästhesie?<br />
oder Analgesie?<br />
N. radialis<br />
(mittlerer Oberarm)<br />
Reposition/Spicken<br />
distaler Radius<br />
Lateral-infraclaviculäre,<br />
sagittale<br />
Plexusblockade:<br />
nach allen<br />
Eingriffen distal<br />
mittlerem Oberarms<br />
Interskalenäre<br />
Plexusblockade<br />
OP an Clavicula,<br />
Humerus, Ellenbogen<br />
Film/Bilddokumentation<br />
N. femoralis Blockade<br />
Schenkelhalsfraktur<br />
prox. Femurfraktur<br />
N. ischiadicus<br />
(distal)<br />
Blockade<br />
Calcaneus#<br />
OSG Repos.<br />
Verletzungen<br />
ggf. N. saphenus<br />
TAP nach Beckenkammentnahme<br />
im AWR, falls keine Infiltration<br />
Anordnung klinischer<br />
Kontrolluntersuchungen<br />
(VAS, Motorik in 6h)<br />
Breitkreutz R, www.SonoABCD.org
SOP Rescue-Blöcke bei stärksten Schmerzen (VAS >5)<br />
Akutschmerztherapie nach Verletzungen (in der Notaufnahme)<br />
Trauma: Prox. Humerus, Ellenbogen,<br />
Radius, Clavicula, Femur, OSG, Calcaneus<br />
Klinischer Kontext?<br />
ja<br />
Konservative<br />
Schmerztherapie<br />
wirksam?<br />
-Risikofaktoren<br />
-(Gerinnung, Blutung)?<br />
-Schock/Hypotonie<br />
-Repositionsmanöver<br />
problemlos?<br />
nein<br />
Aufklärung,<br />
Einwilligung<br />
Dokumentation<br />
Kein<br />
Rescue-<br />
Block<br />
LA der Px-Stelle z.B. mit Mepivacain 1%<br />
<strong>Ultraschall</strong>-<strong>geführte</strong>r Block (s. SOP Teil 2)<br />
je nach gewünschter Therapiedauer mit z.B. Mepivacain,<br />
1-5ml Ropivacain o. Bupivacain bis 0,5%, Ziel: Analgesie<br />
Rescue-Block vorbereiten, keine<br />
Katheteranlage, Hautdesinfektion<br />
N. radialis<br />
(mittlerer Oberarm)<br />
Reposition/Spicken<br />
distaler Radius<br />
Interskalenäre<br />
Plexusblockade<br />
-Schulterlux vor Repos.<br />
-Clavicula, Humerus, -<br />
Ellenbogen (Lateral infraclaviculär-sagittaler<br />
Block)<br />
N. femoralis Blockade<br />
Schenkelhalsfraktur<br />
prox. Femurfraktur<br />
N. ischiadicus,<br />
distal, Blockade<br />
Bei Calcaneus#<br />
OSG –Verletzungen,<br />
ggf. N.<br />
saphenus Block<br />
Film/Bilddokumentation<br />
Anordnung klinischer<br />
Kontrolluntersuchungen<br />
(VAS, Motorik in 6h)<br />
Breitkreutz R, www.SonoABCD.org
QUIZ<br />
Kennen Sie die Sonoanatomie?<br />
Ergänzen Sie bitte….<br />
Besuchen Sie uns! www.SonoABCD.org
Faculty of Medical Science<br />
Hospital of the<br />
Goethe-University<br />
Frankfurt am Main!<br />
Faculty of Medical Science<br />
Hospital of the<br />
Goethe-University<br />
Frankfurt am Main!
C<br />
B
ISBN 978-3-96228-075-8